SLUTRAPPORT Samverkansprojekt äldre med stimulansmedel Rehabenheten och distriktsvården, Tranås Vårdcentrum Hemtjänsten, Tranås Kommun

Relevanta dokument
Kompetensutvecklingsdag för rehabpersonal inom den kommunala äldreomsorgen

PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering

Bild 1. Presentation SVPL-teamet projekt 4 juni

Verksamhetsberättelse Esther 2011

Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket

SLUTRAPPORT. Utveckling av vårdkedjan för personer med nutritionsproblem - ett gemensamt projekt för Solna stad och Stockholms läns landsting

Delprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå.

Utvärderingen av kommunaliseringen av hemsjukvården i Dalarna - Projektplan. Projektledare Åsa Bruhn, Högskolan Dalarna

Tryggt mottagande i hemmet Lena Carling Projektledare

Stiftelsen Josephinahemmet

Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedning för äldre och multisjuka.

Välkommen till Esther Strategidag

Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling

Slutrapport av projekt DIABETES

Tre grupper: Barn/Unga Psykiatri/Missbruk Äldre/Övriga vuxna

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Kost- och nutritionsprojekt Projektavslutsrapport

STATUSRAPPORT för Samordnad vårdplanerings implementationsprojekt i Västra Götaland

EN STUDIERESA TILL ESTHER OCH EDVINS NÄTVERK 2 JUNI

PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE. Slutrapport för förbättringsarbete

Förstärkt rehabilitering. Projektplan. Upprättad

Habilitering och rehabilitering

Handlingsplan. För att minska fallskador hos brukare av hemtjänst och äldreboende i stadsdelen Centrum

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde

INSTRUKTION ARBETSMATERIAL

Utvärdering bemanning hemsjukvård i Västerås stad

Standardiserad utskrivningsprocess. - startar på akutmottagningen

Senior alert - plan för att arbeta med vårdprevention

Projektplan STIL-Lindeprojektet

Vårdsamordnare Vo Internmedicin

Hantering i Viva och TES för Korttid i hemmet Trygg hemgång

Samordnad va rdplanering - rutin

Närvårdsutveckling som utgår från medborgarna

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

Område Rehabilitering

Trygghetsteam i Linköpings kommun. En biståndsbedömd insats

Handlingsplan för fallprevention Svedala kommun

1. Syfte 2. Omfattning 3. Ansvar 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning

Höglandet + Ydre. 7 kommuner 7 primärvårdsområden

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats

Hilmaprojektet samverkan i vården eller att bygga broar

Förebyggande arbete kring brukaren

Direktiv för utredning av och förberedelse för införande av vårdval i Landstinget i Jönköpings län

Utveckling av hemtjänsten

Länsövergripande överenskommelse om palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun

Utvärdering av Delprojekt-Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar

Teamarbete med patienten i centrum 3863

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Patientsäkerhetsberättelse

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Trygg och effektiv utskrivning förslag om trygg hemgång

Projekt: Fallprevention Svedala kommun

Uppföljning av uppdrag, Utmarksgatans bostad med särskild service enligt LSS, Västerås stad Vård och Omsorg

Samordnad individuell plan. Sävsjö Eva Karlsson Iréne Josephson

Uppdrag för sjuksköterska i Leanlinks Hälso- och sjukvårdsorganisation

RUTIN. Dokumentnamn Riktlinje för att förebygga och behandla undernäring. Gemensam med Regionen: Ja Nej

Äldre med sammansatta vårdbehov i grän s- snittet mellan landsting och kommun

HANDLINGSPLAN/AKTIVITETSPLAN TILL VERKSAMHETSPLAN 2014 NÄRVÅRDSOMRÅDE ULRICEHAMN REV. DATUM:

Esther ledningsgrupp

Trygghet och bästa tänkbara livskvalitet för personer med diagnosen hjärtsvikt i Dalarna

Patientsäkerhetsberättelse

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Multi7 bättre liv för sjuka äldre. Multi7. Sammanhållen vård och omsorg för äldre. Ett samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.

Hur ett team kan använda palliativa registret för att hitta förbättringsområden

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

Samordnad Individuell Plan

BILAGA 1: FÖRSLAG PÅ ARBETSSÄTT VID PLANERING INFÖR UTSKRIVNING, UT- SKRIVNING OCH MOTTAGANDE I HEM- MET UNDER STORHELG

Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Rapport: Avtalsuppföljning

Så här jobbar vi med SIP i Haninge och Nynäshamn

Chefsdag 20 mars på Träcentrum i Nässjö

Kulturförändring med Senior alert

Aktivitet och status Röd text = prioriterat O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Patientkontrakt Resultat: Vad ska vi åstadkomma, för vem och till när?

Erbjudande: Stöd i förbättringsarbete 2020

Checklista för processen när hälso-och sjukvård åtgärd övergår till egenvård

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting

Patientsäkerhetsberättelse Ångaren

Bättre liv för sjuka äldre

Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, lokal rutin Håbo kommun

Samverkan runt barn och unga för psykisk hälsa. Rapport från ett projekt genomfört 2015

Vem är Linnea? Linnea ett samarbetsprojekt

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Område Aktivitet Genomförande Mål Lokal Styrgrupp i Borlänge

Hemsjukvård delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient. Gunnel Rohlin. Ann Johansson HEMSJUKVÅRD

Projekt implementering av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten i Spånga -Tensta December 2013

Äldrenämnden Bilaga 3

Handlingsplan för kunskapsutveckling inom äldreområdet

Hjärtstopp hos patient inskriven i kommunal hälso- och sjukvård

Utifrån överenskommelse om den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder

Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning Äldreomsorgsavdelningen Gudrun Sjödin tfn Remissvar Revisionsrapport Styckevis och delt

Transkript:

1 SLUTRAPPORT Samverkansprojekt äldre med stimulansmedel 2008-2009 Rehabenheten och distriktsvården, Tranås Vårdcentrum Hemtjänsten, Tranås Kommun Bakgrund Landstinget och kommunen upplever att samverkan kan förbättras kring Esther inom följande områden: kommunikation/informationsöverföring, samsyn i rehabiliteringsärenden och kunskap i omvårdnad. Projektets målsättning Förbättrad omvårdnad för den multisjuke och vårdprevention för äldre. Implementering av länsövergripande vårdprogram för fall-nutrition-tryck. Ökad samverkan med gemensam värdegrund. Tidsplan 6 månader x 3. Ansökan om nya stimulansmedel görs efter sex månader. Omgång 1 - Sen vår/höst 2008, 4 hemtjänstgrupper på Berget. Omgång 2 - Våren 2009, 3 hemtjänstgrupper distrikt Sydväst. Omgång 3 - Hösten 2009, 6 hemtjänstgrupper distrikt Norr/Sydöst. Projektets storlek 133 hemtjänstpersonal varav 95 undersköterskor, Tranås kommun. Ca 40 personal från distriktsvården och rehabenheten, Tranås Vårdcentrum. Ca 300 patienter/månad inskrivna i hemsjukvård. 403 patienter, varav 131 män, med hemtjänst under projekttiden Rehabenheten och distriktsvården har vardera haft 30% ersättning med projektmedel. 6 coacher, varav 4 är från landstinget. Projektorgansisation Övergripande projektansvar: primärvårdschef respektive socialchef/äldreomsorgschef. Styrgrupp: enhetschefer från distriktsvård respektive rehabiliteringsenhet från landstinget och enhetschefer för biståndshandläggare och nattpersonal, MAS från kommunen. Projektgrupp: projektledare från landstinget och kontaktpersoner från distriktsvård, rehabiliteringsenhet och från aktuella hemtjänstgrupper, biståndshandläggare (ej i delprojekt I), arbetsledare för hemtjänstpersonalen. Projektets planeringsfas HPR-metod (Health care process reengineering) används för att ge verktyg åt projektets planering. Workshopar ingår i projektets planeringsfas. Delprojekt I 3 workshopar halvdagar Delprojekt II 2 workshopar halvdagar

2 Delprojekt III 1 workshop heldag I tvärprofessionella grupper kartläggs patientvärden, samarbetspartners, problemområden, mål och åtgärdsförslag. Resultatet blir en konkret handlingsplan som blir grunden till projektets genomförandefas. Chefer deltar när handlingsplanen upprättas. Handlingsplanen är grupperad i följande målområden: Dessa områden visar sig vara aktuella för samtliga hemtjänstgrupper. - Kontaktmannaskap/kontinuitet - Rörelsebehov/prevention - Omvårdnad - Vårdplanering - Informationsöverföring Projektets genomförandefas/aktiviteter Aktiviteter som har anordnats inom handlingsplanens målområden är: - 6 workshopar för fallprevention, halvdagar - 6 halvdagar med stationsträning för nutrition, kompressionslindning, trycksårsprevention och förstoppning. - Utbildning i palliativ vård av palliativa teamet, halvdag för samtliga hemtjänstgrupper - Delegering av insulinpatienter. Utbildning av diabetessköterska och praktisk handledning. Projektets resultat Kontinuitet Alla tre distrikten på distriktsvården har infört kontinuitetstavlor för att skapa en översyn över hur varje vecka ser ut. Tavlorna har tillkommit efter denna mätning och idag finns en ökad sammanhängande kontinuitet flera dagar i sträck. En patientansvarig distriktssköterska för Esther har ej uppnåtts. Vid distriktsvårdens omorganisering hösten 2010 ingår detta i planeringen. Den totala upplevelsen av kontinuitet är ändå att den efter projektet är bättre. Rörelsebehov/prevention Hemtjänsten har upplevt genomförande av fallpreventionsworkshopar och uppföljningar övervägande positivt. Handlingsplaner och material som checklista och informationsbroschyr finns tillgängligt för att underlätta fortsatt arbete. Flera av hemtjänstgrupperna har börjat använda resultattavlor och kan på ett enkelt sätt uppmärksamma arbete kring Esthers fallolyckor. Riktlinjer för samverkan finns för hantering av fallrapporter i Cosmic. En ny mall/nytt dokument, rehabplan, har skapats för att förtydliga information och skapa kontinuitet med hemtjänsten vid uppföljningar. Se bifogad mätning antal fallrapporter.

3 Fallrapporter 70 60 50 Antal 40 30 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20 10 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Månader Omvårdnad Fallregistrering på vårdcentralen Tranås Stationsdagarna för hemtjänsten har upplevts positiva av hemtjänstpersonalen. Ett önskemål från alla är repetitionsdagar. Hemtjänstgrupper har fått informationspärmar innehållande material om nutrition, kompressionsbehandling, trycksårsprevention och förstoppning. Utbildning i palliativ vård pågår fortfarande. I samband med denna utbildning får personalen vårdprogram till grupplokalen. Ett samarbetsavtal har tagits fram mellan kommun och primärvård gällande insulindelegering. Esther som har insulinbehandlad diabetes och får hjälp av hemtjänsten har i alla hemtjänstgrupper utom två, kunnat få sitt insulin av hemtjänstpersonal. I dessa två undantagsgrupper saknas till stor del kompetensen undersköterska, vilket är ett minimum för delegering. Idag är tio patienter aktuella för delegering. Några av dessa har insulin vid flera tillfällen/dag. Om vi gör en grov kalkylering, så är det vid drygt 4500 tillfällen under ett år som dessa patienter slipper dubbelbesök. Alla hemtjänstgrupper har fått utbildning i diabetesvård oavsett om man tar över insulingivning eller inte. Vårdplanering En ny mall/nytt dokument, en s k checklista har skapats för att förbättra information och planering vid hemgångar från slutenvården. Den används av biståndshandläggare och distriktssköterskor med syfte att säkerställa vårdkedjan. Den används idag, saknar en slutlig utvärdering. Uppfräschning av rutiner för synergirapportering har genomförts. Pågående arbete med revideringar av landstingets material i Esthers patientpärm.

4 Informationsöverföring Mötesrutiner mellan samtliga distrikt och hemtjänstgrupper är infört. Rehabpersonal kan närvara vid behov. Träffarna skiljer sig mellan de olika områdena beroende på hemtjänstens behov. Det är korta planerade vardagsmöten, besök av hemtjänstrepresentanter på distriktssköterskemottagningen varannan vecka, eller besök av distriktssköterska hos hemtjänsten varje vecka. Rutin för revidering av telefonlistor mellan huvudorganisationerna är införd. Röstbrevlådor har installerats hos alla distrikten. I samtliga hemtjänstgrupper utom en, har fax installerats. Detta har lett till minskad belastning på distriktssköterskemottagningens akuttelefon och rätt information kommer via rätt kanaler. Tillgängligheten för hemtjänsten har på så vis också ökat. Landstinget har deltagit vid utformande av rutiner gällande informationsöverföring av ickeakut karaktär, som kan gå via kontaktman. Reflektioner Projektet utgör en grund för samverkan runt Esther och för fortsatt långsiktigt kvalitetsarbete. Vi har skapat en baslinje för mätningar, som löper över tid. Vi planerar att bl a jobba vidare med fallpreventivt arbete, t ex åtgärdsregistrering i Cosmic för statistikmöjlighet genom Diver. Senior Alert startar 100601. Önskvärt vore en samlad databas för antal riskbedömningar - antal fallrapporter och antal åtgärder. Arbetet skulle bli mer lättöverskådligt och underlättas vid resultatuppföljningar. Samverkan planeras mellan distriktsvården och rehab för förtydliganden av flöden för åtgärder vid riskbedömning, DFRI, i vårdpreventionsarbetet. Det har varit svårt att hitta en enkel metod för mätning av antal utförda rehabplaner. Vi arbetar vidare med statistikmöjligheter i Cosmic, utseende på dokumentet och implementering hos övriga kollegor. Det finns en osäkerhet inför framtiden p g a vårdval och medförda organisationsförändringar. Det är stora skillnader mellan HSL och SoL och kulturskillnader mellan huvudorganisationerna. I planeringsfasen är det viktigt att träffas och tillsammans skapa ett kontrakt för hur vi ska samarbeta, hur mötena i projektet ska se ut, struktur och vilken teknik som används. Egenansvar och stöttning av chefer är avgörande för att projektet ska kunna utvecklas. Det har varit svårt att få en jämn ansvarsfördelning. Landstinget har saknat en och samma koordinator från kommunen under hela projekttiden. Det har varit en övervägande positiv inställning till att träffas och utbyta erfarenheter för ökad förståelse och här fyller hospiteringen sin funktion. Ca 15 personal på landstinget har hospiterat hos kommunen under projekttiden, vice versa betydligt fler. Under sista delprojektet har landstinget bytt datasystem vilket har haft högsta prioritet och påverkat det dagliga arbetet. Handlingsplanen har fungerat som ett levande dokument med hjälp av färgmarkeringar för förbättringsarbetenas status och med kontaktperson för respektive förbättringsarbete. Det är mycket viktigt med deadlines. Distriktsvården och rehabenheten har skapat en struktur för att samla pågående PGSA-hjul i gemensam datafil. Denna metod kommer även att kunna användas vid annat kvalitetsarbete och utvecklas vidare, bl a med en linjär tidsplan. I första och andra delprojektets början gjordes en nulägesanalys i esmaker. Vårdcentralen hade en personal med behörighet att använda programmet. I kommunen fanns ingen personal. Svarsfrekvensen var låg, säkerligen beroende på ovana hos många att använda mail. Coacherna har en viktig roll. De fungerar som verktygsmakare, fokuserar på lösningar och kan vid behov vara bollplank. De har haft olika uppdrag vid de workshopar som anordnats både under planeringen och genomförandet av projektet.

5 Hur går vi vidare? Ett möte planeras med projektets styrgrupp från kommun respektive landsting, 2010-05-31, för uppföljning och fortsatt samverkan. Ett förslag från landstinget är, att skapa ett lokalt nätverk från båda huvudmännen kring Esther, för att utvecklas och bibehålla de förbättringar som åstadkommits i projektet. För detta behövs ett styrkort för tydlig struktur. En tanke kan vara att vi arbetar intensivt med ett område i handlingsplanen under en tidsbestämd period för att få rutiner att sätta sig. 2010-05-26 Maria Johansson, leg distriktsarbetsterapeut maria.e.johansson@lj.se