TJÄNSTESKRIVELSE 1 (1) Sociala nämndernas förvaltning 2016-01-31 Dnr: 2016/36-IFN-750 Ann Östling - au996 E-post: ann.ostling@vasteras.se Kopia till Individ- och familjenämnden Redovisning av Hälso- och sjukvårdsindikatorer 2015 inklusive inkomna handlingsplaner Förslag till beslut Individ- och familjenämnden godkänner redovisning av hälso- och sjukvårdsindikatorer 2015, inklusive handlingsplaner avseende patientsäkerhet. Ärendebeskrivning Samtliga fem omsorgsboenden med hälso- och sjukvårdsansvar, inom individ- och familjenämndens verksamhetsområde, har redovisat avvikelser och risker för de nio identifierade områden som förvaltningen följer upp. Siffrorna ska tolkas med viss försiktighet och det går ännu inte att dra några direkta slutsatser utifrån dem. Samtliga fem boenden har också redovisat handlingsplaner för det område de anser sig behöva fokusera mest på utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Handlingsplanerna kommenteras och återsänds till verksamheterna att beakta i det fortsatta planeringsarbetet och inför uppföljningar. Sociala nämndernas förvaltning har i skrivelse den 29 januari 2016 lagt fram förslag till beslut. Bilagor Redovisning av kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård per 31 december 2015 och handlingsplaner för 2016, IFN Skickad av: Eva Sahlén - SNSES03
TJÄNSTESKRIVELSE 1 Diarienr 2016-02-15 2016/36-IFN-750 Sociala nämndernas förvaltning Ann Östling ann.ostling@vasteras.se Telefon 021-391544 Redovisning av kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård per 31 december 2015 och handlingsplaner för 2016, IFN Inledning 2015 är det första året som hälso- och sjukvårdsindikatorer har redovisats via en webbenkät. En pilotenkät gjordes i anslutning till delårsrapport 1, för att sedan modifieras och få sin nuvarande utformning inför redovisning per den 30 juni. På septembersammanträdet fattade nämnden beslut om att redovisning enbart ska göras två gånger per år, per den 30 juni och per den 31 december, och att respektive verksamhet vid årsskiftet ska presentera en handlingsplan för nästkommande år, för den indikator de anser att de behöver lägga mest kraft på, utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Redovisningen innehåller förutom de nio kvalitetsindikatorerna fall, trycksår, undernäring, munhälsa, kommunikation och information, läkemedel, fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling, infektioner och smittspridning samt medicintekniska produkter, också antal allvarliga händelser och hur många av dessa som lett till lex Mariaanmälningar, samt antal avlidna och vilka av dessa som registrerats i palliativregistret. Slutsatser och analyser liksom trender kommer att kunna göras först efter ett flertal redovisningar. Handlingsplanen kommer att följas upp, dels av personal från enheten för beställning, upphandling och avtal i samband med ordinarie avtalsuppföljningar och dels av strateg vid årsskiftet. Eventuellt kan viss uppföljning komma att ske vid andra möten och sammankomster under året. Redovisningen av såväl indikatorerna som av handlingsplanen är också tänkt som ett stöd för verksamheterna i utvecklingen av det systematiskt strukturerade pateintsäkerhetsarbetet. Att få respektive verksamhet mer engagerad och aktiv i arbetet med avvikelser och avvikelsehantering att känna till sina resultat och utgå från dem i sitt förbättringsarbete. Redovisning Boendena Markörgatan och Skillsta redovisar endast enstaka avvikelser, medan Tallbacken, Eken och Furan redovisar fler avvikelser för områdena fall och läkemedel. Tallbacken har också betydligt fler avvikelser inom området Fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling.
Västerås stad 2 (3) Från Furan, som redovisat 78 avvikelser när det gäller läkemedel, så ser man att avvikelserna har minskat de senaste åtta månaderna, antalet avvikelser per den 30 juni uppgick till 51. En av anledningarna till avvikelser är att personerna varit onyktra och att sjuksköterskan därför inte kunnat dela medicinen. Antalet onyktra har dock minskat och sjuksköterskan har samtidigt gjort en genomgång av samtligas mediciner för att se vilka som kan ges trots att patienten är onykter. Andra anledningar till avvikelserna har varit patienter med demensproblematik som inte velat ta sin medicin, personer som varit borta från Furan under perioder och de som av ekonomiska skäl inte prioriterat uttag av sina mediciner. Verksamheten har arbetat med att motivera de enskilda att ha en God man, för att försöka komma tillrätta med det sistnämnda. Verksamheten har också under året infört ett nytt planeringssystem som larmar när något håller på att missas. De tror att detta har bidragit till antal minskade avvikelser. Verksamheten har beskrivit sina fallavikelser, som till stor del beror på olika sjukdomstillstånd. När dessa åtgärdats och eller medicinerats så har man kommit tillrätta med mycket av problematiken. Verksamheten arbetar hårt med att få förståelse bland personalen om varför avvikelserapportering ska ske, att det är ett led i kvalitetssäkringen. På Eken var samtliga fallavvikelser under 2015 alkohol- och eller drogrelaterade. Skador i samband med fallen är dock ovanligt. Verksamheten arbetar ständigt med individuell motivering för att minska missbruket. Läkemedelsavvikelserna är övervägande missade signeringar. På samma sätt som på Furan pågår ett arbete med att få personalen att se avvikelserapporteringen som ett led i kvalitetssäkringsarbetet. Verksamheten beskriver dock inget om metoder eller verktyg för att komma tillrätta med själva avvikelserna. Samtliga patienter på Eken blir erbjudna munhälsobedömning enligt ROAG var sjätte månad och samtliga avböjer insatsen. Detta dokumenteras i respektive patientjournal och i kvalitetsregistret Senior alert. Siffran noll i redovisningen betyder alltså inte att det inte finns några avvikelser. Hos målgruppen är mun(o)hälsa en mycket känslig fråga och verksamheten räknar med att ohälsa i munnen finns i stort sett hos samtliga patienter. Man försöker motivera till bedömningar på olika sätt, några har gått med på att bli bedömd av tandhygienist en gång per år och andra har fått hjälp att ansöka om tandvårdskort och går nu regelbundet hos tandläkare. Samtlig personal har också fått utbildning i munhälsobedömning. På Eken så registreras samtliga boende, även de under 65 år, i Senior alert var sjätte månad. De med risk följs upp däremellan. Siffrorna i sig kan ännu inte tolkas annat än som det antal avvikelser som skett och enligt beskrivning ovan. Några jämförelser mellan boendena kan heller inte göras med bara siffrorna som stöd, utan då behövs flera variabler vävas in. Inget av boendena har redovisat några allvarliga händelser och endast två personer har avlidit under året. En av dessa har registrerats i palliativregistret. Handlingsplaner patientsäkerhet Samtliga fem boenden har redovisat handlingsplaner för det område de avser lägga mest kraft på under 2016, för att öka patientsäkerheten. Västerås stad Vård och Omsorg har valt området läkemedel för sina tre boenden, medan Attendos Eken kommer att fokusera på fallavvikelserna och Citykyrkans boende Furan kommer att lägga kraft på munhälsa. Att Furan valt att fokusera på munhälsa trots att de redovisat noll identifierade tvåor och treor enligt ROAG, samtidigt som de redovisat många avvikelser både när det gäller fall och läkemedel, beror på att verksamheten ännu inte kommit igång med munhälsobedömningar. Man tror att det finns ett stort antal som verkligen har dålig munhälsa och skulle vara i stort behov av munhälsovård.
Västerås stad 3 (3) Alla handlingsplaner har kommenterats av hälso- och sjukvårdsstrateg på sociala nämndernas förvaltning och respektive boende får en återkoppling. Syftet med det är att de ska beakta synpunkterna i sitt fortsatta arbete och inför uppföljningar. Det är inte menat som någon rättelse, utan som ett stöd för verksamheten i sin planering. Reflektioner och synpunkter Som det anges i inledningen så är det svårt att dra slutsatser och se trender innan ett antal redovisningar genomförts. När det gäller fallavvikelser så är det dock ett område som följts under många år och i jämförelse med 2014 så ses en marginell ökning. En markant ökning kan dock ses inom området Fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling. En gissning är att detta nog mer beror på en ökad medvetenhet och struktur kring avvikelserapportering i stort.
Tabell 2016/36-IFN-750 Redovisning av kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård per 31 december 2015 IFN IFN Eken Furan Markörgatan Skillsta Tallbacken Summa Fall 35 12 0 0 32 79 Trycksår 0 0 0 0 0 0 Undernäring 1 2 0 0 0 3 Munhälsa 0 0 0 0 0 0 Kommunikation och information 2 1 1 3 0 7 Läkemedel 42 78 3 3 3 129 Fördröjd, utebliven eller felaktig utförd vård och behandling 1 0 1 6 32 40 Klagomål/synpunkter 1 0 0 1 1 3 Infektioner och smittspridning 0 0 0 0 0 0 Medicintekniska produkter 1 0 0 0 0 1 Allvarliga händelser 0 0 0 0 0 0 Lex Maria anmälningar 0 0 0 0 0 0 Antal dödsfall 0 1 0 0 1 2 Antal dödsfall registrerade i palliativregistret 0 1 0 0 0 1