Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017
Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör, Marie Collberg, projektledare. Samtal om förbättringsarbete med verksamheter som ingått i tillsynen. Yvonne Emlén, kvalitetschef, Legevisitten och Carola Schäfer, verksamhetschef, Tensta vårdcentral, SLSO. 14:40 15:00 Fika Workshop om patientsäkerhetsarbete 15:00 15:45 Förbättringsarbete på vårdcentralen Sven Engström, specialist allmänmedicin, Örnsköldsvik. 15:45-16:00 Avslutning
Introduktion och presentation av tillsynens resultat Marie Brandvold, enhetschef avdelning öst Jan-Erik Ingwall, tillsynsledare avdelning öst Marie Collberg, projektledare
Generaldirektör Gunilla Hult Backlund Sedan den 1 juni 2013 är det myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning.
Korta fakta om IVO IVO lyder under Socialdepartementet Verksamheten finansieras genom anslag och den årliga budgeten är cirka 635 miljoner kronor IVO har knappt 700 medarbetare Tillsynsarbetet bedrivs vid sex regionala kontor runt om i landet. Avdelningen för tillståndsprövning är placerad i Stockholm, liksom två myndighetsövergripande avdelningar.
Tillsyn över ca 40 000 verksamheter, t.ex. 1 200 vårdcentraler 90 sjukhus 2 250 tandläkarmottagningar 1 000 Hem för vård eller boende (HVB) 2 000 äldreboenden 1 300 apotek (butiker) Hälso- och sjukvårdspersonal: 7 600 tandläkare, 40 000 läkare, drygt 100 000 sjuksköterskor
Varför händer det igen? Granskning av systematiskt förbättringsarbete vid 30 vårdcentraler. Riskbaserad tillsyn 2016.
Bakgrund IVO:s riskanalys. IVO:s tillsynsrapport 2015. IVO:s utredningar i klagomål och Lex Maria. Vi ser samma brister i IVO:s tillsyn år efter år. Vi ställde oss frågan: Varför händer det igen? Vilka möjligheter har vårdgivarna till lärande på systemnivå?
Att ständigt och systematiskt förbättra Alla vårdgivare är skyldiga att ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och att arbeta med ständiga förbättringar. Var brister det? Varför brister det? Vad behövs? Källa: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) och Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
IVO:s metod och verktyg för att bidra till förändring Riskobjektsanalys för urval (drygt 1100 30 VC) Diskussion med SKL:s patientsäkerhetsgrupp Fokus på hur förbättringsarbetet fungerar och förutsättningarna snarare än om rutiner finns dokumenterade Patientsäkerhetsberättelsen och verksamheternas 5 senaste avvikelser Utvärdering av inspektioner Hur uppfattades IVO? Bidrog vi till lärande? Intern granskning av beslut utifrån begriplighet.
Delaktighet Nationella patientenkäten Tillgänglighet Väntetider i vården telefon, läkarbesök Patientperspektiv Klagomål till patientnämnderna Urval baserat på data Medicinsk kvalitet Nationella diabetesregistret Klagomål till IVO Inspektörernas erfarenheter IVO Lex Mariaanmälningar till IVO
Exempel: Vårdcentraler i Stockholms län Steg 1 Steg 2 Steg 3 240 vårdcentraler Extern data 30 vårdcentraler IVO-data + inspektörernas erfarenheter 6 vårdcentraler inspektion
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Var brister det? Alla moment kan utvecklas Systematik saknas inte integrerat lärdomar sprids inte Det saknas en tydlig koppling mellan vårdgivarens ledningssystem och det systematiska förbättringsarbetet
Alla moment kan utvecklas Verksamheterna utreder avvikelser men åtgärder följs inte upp Alla risker rapporteras inte Egenkontroll görs framförallt när resultat efterfrågas av extern aktör Riskanalys kan behövas även vid mindre förändringar
Varför brister det? Vi har inte tid Vi har inte system som är stödjande och användarvänliga Vi vill inte hänga ut någon Vi har inte personal - ingen kontinuitet Vi saknar återkoppling
Vad behövs för att det inte ska hända igen? Ledningen behöver ta ett större ansvar för utvecklingen av, och förutsättningarna för, det systematiska förbättringsarbetet Personalen behöver vara delaktig Patientsäkerhetskulturen behöver stärkas Patienternas kunskap och erfarenheter behöver tas tillvara i högre grad Ökad kunskap och kompetens i patientsäkerhetsarbete och förbättringskunskap behövs
Vi fick kvitto på att vi är på rätt spår och kan jobba vidare i den riktningen. Klart och tydligt vad vi ska arbeta vidare med. Verkligen ett bra sätt att fånga områden som kanske idag inte är så toppenbra. Som patientsäkerhetssamordnare har jag använt IVO:s frågor vid inspektionen vid de patientsäkerhetsdialoger som vi haft med våra åtta ledningsgrupper i divisionen. På så sätt får vi en heltäckande diskussion och som uppskattats mycket.
Lärdomar för IVO Vi behöver vara tydliga med att ledningen ska informera personalen inför tillsynen och låta personalen ta del av besluten efteråt. Vi behöver återkoppla på det material vi begär in. Vi behöver bli tydligare med varför vi har valt ut just deras verksamhet.
Samtal om förbättringsarbete med verksamheter som ingått i tillsynen Yvonne Emlén, kvalitetschef, Legevisitten Carola Schäfer, verksamhetschef, Tensta vårdcentral, Stockholms läns sjukvårdsområde
Workshop Byt erfarenheter kring: Hur ni har genomfört en förbättring som har betydelse för patientsäkerheten. Utgå från en avvikelse eller identifierad risk.