Med patienten i fokus på

Med patienten i fokus på Ekmanska vårdcentralen Primärvården Göteborg Projekttid 05-10-13 06-09-15 Teammedlemmar: Andersson Kristina, Sjuksköterska Jyrkäs-Andersson, Seija Distriktssköterska von Sydow Helen, Distriktsläkare Handledare: Häggström Carin, Vårdutvecklare CVU Rapportserie 2006:2 Genombrott III

Att tänka nytt! Sjukvården i våra landsting och regioner är i ständig utveckling. Nya vetenskapliga rön kompletteras idag av ny kunskap i förbättringsmetoder och angreppssätt utvecklas för att förbättra såväl tillgänglighet som medicinska resultat. Men vi vet också att många förbättringsprojekt stupar innan mållinjen och andra blir inte uthålliga över tiden. Vi är ofta duktiga på planerandet av och igångsättandet av nya projekt men hur ofta är vi lika bra på att underhålla ett projekt och planera för uthållighet? Denna utmaning måste vi klara om inte våra medarbetare ska ge upp tanken på att få sina idéer till förbättringar som möjliga att förverkliga. Bakgrunden till genombrottsprojektet med Primärvården Göteborg är regionens produktivitetsuppdrag som under 2005 2006 har som mål att arbeta med förhållningssättet till produktivitet (mängden prestationer i förhållande till kostnader). Fokus har lagts på 3 delprojekt; - tillgänglighet till primärvård (genombrottsprojektet med Primärvården Göteborg), - tillgänglighet till specialiserad vård (processutvecklingsprojektet inom elektiv vård) samt ledning och styrning på medicinska resultat. Genombrottsprojektet med Primärvården Göteborg har varit unikt då en hel organisation inbjudits att delta och totalt 30 vårdcentraler samt barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har ingått i projektet. Detta ger möjligheter att samla ledningsgrupper på olika nivåer för stöttning såväl under projekttiden (oktober 2005 till juni 2006) som för det fortsatta arbetet med uthållighet i såväl gjorda förändringar som i den fortsatta utvecklingen. Förändringsarbetet måste fortleva och ses som en naturlig del i det ordinarie arbetet! Genombrott, som introducerades i Sverige 1996 av dåvarande Landstingsförbundet, är en metod för att påskynda spridning av kunskap och välfungerande praxis inom hälso- och sjukvården. Metoden har utvecklats vid The Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston. Metoden, som används både i USA och i många europeiska länder, har visat sig mycket effektiv för att åstadkomma stora förbättringar för patienter. Genombrottmetoden innebär att förbättringsbehov identifieras, idéer till förändringar testas i liten skala, resultaten analyseras och beslut fattas om och hur man går vidare. Lyckade tester utökas i omfattning, utmanande mål sätts upp som kräver nya arbetssätt för att nå målen och när man lyckas då har ett genombrott skett! För att lyckas ställs krav på systematik, kompetenta handledare, engagerade team-medlemmar och ett delaktigt ledarskap. Dessa faktorer har varit nycklarna till de mycket goda resultat som uppnåtts i Primärvården Göteborg! Göteborg 061012 Thomas Wallén Projektledare för produktivitetsuppdraget 2005-2006 Sjukhusdirektör Frölunda Specialistsjukhus

Sammanfattning Genombrottsmetoden är en bra metod för många arbetsplatser. Det var en hjälp att använda en utprövad metod för att starta ett förändringsarbete, för att se över verksamheten och prova nya idéer. Förutsättningarna är dock mycket olika i Göteborg vad gäller upptagningsområde, patientunderlag, tillsatta tjänster etc. Vi på Ekmanska vårdcentralen har alltid varit positiva till förändringar av vår verksamhet. Det kommer ofta förslag och idéer från personal eller patienter om hur vi kan förbättra och effektivisera verksamheten. På de årligen återkommande planeringsdagarna ägnas alltid tid åt detta. Förändringsarbetet angående ökad tillgänglighet började egentligen långt innan vi blev ålagda att delta i projekt Genombrott III. Vi deltog i en patientenkät, den s k Minikuppen maj-05. Den visade något sämre resultat på två punkter; telefonkontakt med sjuksköterska och besökstid till läkare. Vi startade då ett arbete för att förbättra detta. I samband med starten av projekt Genombrottet inbjöds Carin Häggström, vårdutvecklare och handledare i projektet, till vårdcentralens planeringsdag. Hon informerade hela personalgruppen och vi diskuterade det arbete vi hade framför oss. Positivt var att Carin kom utifrån till vår arbetsgrupp. Med befintliga resurser har vi på Ekmanska ökat tillgänglighet per telefon, så att patienterna når oss lättare och för besökstid inom rimlig tid. Alla i personalen har varit engagerade, vilket har inneburit att många PDSA-cykler har testats och genomförts. Frågeformulär till patienterna visar att de är mer nöjda med sin vårdcentral. Allt detta har i sin tur återskapat förtroendet mellan patient och vårdpersonal. Det har vänt en negativa attityd som var märkbar för några år sedan. Emellertid märker vi av en mer krävande och ibland aggressiv ton från allmänheten mot vården både i telefon och vid besök. Utvärdering av en personalenkät visar att fler är engagerade i förändringsarbete nu och mer nöjda med sin arbetssituation. Arbetsglädjen har ökat, man känner att det är ett öppet och positivt klimat. Det går att komma med idéer och dessa tas på allvar. Projektet har öppnat upp en dialog mellan olika personalkategorier.

Innehållsförteckning Sid nr Inledning/Bakgrund 1 Syfte. 2 Mål... 2 Vad och hur har vi mätt. 2 Resultat och måluppfyllelse.. 3 Vad har vi testat 5 Aktiviteter. 6 Införda förändringar som övergått i ordinarie verksamhet 6 Metoddiskussion.. 7 Hur går vi vidare 7

Inledning/bakgrund Ekmanskas upptagningsområde omfattar Bö, Kärralund, Skår, Kallebäck, Jakobsdal och delar av Kålltorp sammanlagt cirka 16 000 invånare, varav 14.900 är listade hos oss. Av dessa är cirka 5 000 hänvisades alla till Ekmanska då den närbelägna Munkebäcks vårdcentral lades ned 2004. I området bor många gamla människor, många s.k. äldre äldre och familjer med barn och ungdomar. Även studentbostäder finns med inflyttade ungdomar. Ohälsotalet är lågt. Belastningen på vårdcentralen utgörs dels av många gamla med flera sjukdomar samtidigt och mycket psykosocial problematik. Andelen besök med tolksamtal är liten. I vårt uppdrag ingår allmän / förebyggande hälso- o sjukvård samt barnhälsovård, dock inga äldreboende eller sjukhem. På vårdcentralen finns BVC för det tidigare upptagningsområdet. Samarbetet med BVC är nära, med daglig kontakt. Sjuka barn bereds plats på akutmottagningen på vårdcentralen. Personalen består av följande: läkare 4,5 mottagningssköterska 3,8 distriktssköterska 2,5 BVC sköterska 1,5 sekreterare 2,8. För några år sedan upplevde vi oss många gånger otillräckliga med få besökstider och klagomål på telefontillgängligheten. Arbetsmiljön för de som hade den första kontakten med patienterna blev ansträngd. Det var ont om läkartider för akut sjukdom och för återbesök. Patienterna hade svårt att komma fram på telefon, linjen var ofta upptagen. Patienterna kom ner till vårdcentralen istället och det bildades kö i receptionen. Situationen blev ohållbar. Vi har alltid haft en känsla av att vi hade många nöjda patienter trots detta. Det finns alltid de som tar sig igenom och når fram. Primärvården genomförde en patientenkät (mini-kupp) maj 2005. Där visade resultatet många nöjda invånare, dock något sämre resultat på tillgänglighet till läkare samt rådgivande sjuksköterska. På arbetsplatsträffar och på vår planeringsdag tidigt 2005 beslutades att olika grupper skulle bildas för att arbeta med förbättrad tillgänglighet, arbetsmiljö m fl faktorer. Vi hade redan innan detta ett pågående förändringsarbete, och nu riktade vi in oss på tillgänglighet. Vi blev ålagda att delta i ett projekt s k Genombrottsprojektet start oktober 2005. Fram till detta datum hade vi redan kommit en bit på vägen med förändringsarbetet. Men inget är så bra att det inte går att förändra ytterligare. Tyvärr startade arbetet med en kartläggning över två veckor, som tog mycket kraft och energi och inte gav oss något konkret. 1

Syfte Öka tillgängligheten till vårdcentralen för invånare i vårt upptagningsområde. Mål Vi ville öka tillgängligheten i enlighet med nya vårdgarantin. 100% få en tid inom sju dagar i enlighet med den medicinska prioriteringen. 100% av de som ringer ska få kontakt med sjuksköterska samma dag. Nuvarande T3 ska behållas. 100% av alla med akuta sjukdomsfall (ej sjukhusfall) ska få en tid inom ett dygn. Balanserat mål Arbetsbelastningen för personalen ska ej öka, arbetsmiljön ska ej bli sämre. Vad och hur har vi mätt De övergripande mätningarna syftar till att följa mål och balanserat mål. Vi har mätt statistik ur den telefonsvararfunktion som vi har för att ta hand om inkommande samtal (TeleQ). Detta ger oss uppgifter om hur stor andel av de patienter som ringer som kommer fram på telefon, hur många som ringer varje dag etc. Enkät till patienter på vårdcentralen med frågor om hur de uppfattar telefontillgängligheten. Denna enkät genomfördes i maj 05, före TeleQ, i februari 06 efter TeleQ och i maj 06, då patienterna hade blivit mer vana vid TeleQ. Diagram nr 1 Lätt att komma fram på telefon Visar hur stor andel av de tillfrågade patienterna som tyckte att det var lätt att komma fram på telefon. T3 = den tredje tillgängliga tiden till läkare, distriktssköterska och sjuksköterska har vi mätt var fjortonde dag. Då T3 ligger bra hela tiden till distriktssköterska och sjuksköterska har vi valt att visa hur T3 till läkare fluktuerar över tiden Diagram nr 2 Tredje tillgängliga tid till läkare Vi har försökt omprioritera för att öka antalet akuttider varje dag. En mätning har gjorts av antalet akuta tider vid två tillfällen, november 05 och februari -06. Enkät till patienter på vårdcentralen med frågor om de uppfattar det lätt att få en besökstid på Ekmanska vårdcentralen vid tre tillfällen, maj 05, feb 06 och maj 06. Diagram 3 Lätt att få en besökstid Tabellen visar hur stor procentandel av patienterna som tyckte att det var lätt att få en besökstid. 2

I primärvården utfördes en mätning kallad Minikupp 2005, där patienterna fick svara på ett antal frågor om den givna vården bland annat om tillgängligheten till läkare och telefonrådgivningen med sjuksköterska. Arbetsmiljöenkät är utförd två gånger dels vid starten av projektet 051020 och dels 060530. Resultaten kommer att jämföras. Denna enkät eller liknande kommer i fortsättningen att följas 1-2 ggr/år och uppföljning sker på arbetsplatsträffar. Resultat och måluppfyllelse Bättre telefontillgänglighet Med telefonsystemet teleq har de inkommande samtalen kunnat fördelas över dagen. Patienterna är nöjda och känner att de kommer fram utan att behöva sitta i telefon. För de sjuksköterskor som sitter i telefon blir arbetet mindre pressande, och ger en bättre kontroll av situationen. Vid mätningar av telefonsamtalen inom teleq visar det sig att cirka 100 samtal besvaras per dag. Flest samtal till vårdcentralen kommer på måndag och tisdag. Mindre än 0,2 % av samtalen rings då kön av telefonsamtal är full, dvs de måste ringa om. En del samtals rings på tider då vårdcentralen inte är öppen, dvs på kvällar och helger. Dessa samtal besvaras inte. Telefonräkningarna blir dyrare, då fler samtal rings, varav många blir till mobiltelefon. Patienterna är också i högre utsträckning nöjda med telefontillgängligheten, vilket vår enkät har visat. 85 % av tillfrågade patienter tyckte att det var lätt att komma fram efter TeleQ infördes jämfört med 47 % innan TeleQ. Diagram nr 1 Lätt att komma fram på telefon Enkät till patienter i maj-05, i februari 06 och maj 06. Lätt att komma fram på telefon Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 maj-05 feb-06 maj-06 Mätning Mätvärde Målvärde 3

T3 mindre än en vecka I lugnare perioder, då alla är i tjänst går det att hålla en T3 inom målsättningen 7 dagar. Det märks dock omedelbart inför storhelger, sommar och semestrar och även på annan tid att T3 blir längre så fort någon/några är borta. Det är ett tecken på en ständigt hög efterfrågan. Den avmattning vi tidigare sett under sommaren har minskat och efterfrågan på tider är hög året om, alla dagar. Till distriktssköterska och sjuksköterska ligger T3 under hela mätperioden på värden inom målet, varför vi valt att visa T3 till läkare. Diagram nr 2 T3, tredje tillgängliga tid till läkare, mätt varannan vecka under observationstiden. Inför sommaren noteras en stigning av T3. Ekmanska VåC Läkare 3:e tillgängliga tid 3:e tillgängliga tid, antal dagar, median 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Målvärde Mätvärde V 49 V3 V9 V13 V19 V25 V31 V37 V43 v49 Fler akuta tider till läkare Genom att förändra i tidböcker och införa fler akuta tider även på eftermiddagarna har antalet akuta tider per vecka ökat. Vi försöker följa detta genom att mäta hur många patienter, om några, som hänvisas till jourmottagning och genom att mäta antalet akuta tider. Antalet akuta tider har ökat med ca 30 % från november 05 till februari 06 till drygt 90 akuta tider till läkare per vecka. Lättare att få en besökstid Vi har vid tre tillfällen mätt patienternas upplevelse av hur lätt det är att få en besökstid. Cirka 150 patienter har svarat på varje enkät. Vi har kunnat se att från maj 05 till maj 06 har andelen patienter som tycker att det är lätt att få en besökstid ökat från 75 % till cirka 90 %. 4

Diagram 3 Lätt att få en besökstid Lätt att få en besökstid Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 maj-05 feb-06 maj-06 Mätning Mätvärde Målvärde Vad har vi testat Genomförda och planerade PDSA-cykler: PDSA 1 Rationalisera vården för rena blodtryckspatienter utan annan medicinsk åkomma Minska antalet besök hos läkaren. Få loss tider till andra patienter. PDSA 2 Effektivisera omhändertagandet av patienter med klara bröstsmärtor. PDSA 3 Rationalisera omhändertagandet av patienter med naevus o dyl. PDSA 4 Effektivisera omhändertagandet av patienter med urinvägsinfektion. PDSA 5 Öka tillgängligheten för patienter till distriktssköterska tidig morgon. PDSA 6 Öka tillgängligheten på morgonen för akuttid till läkare. PDSA 7 Öka trivseln och samarbetet på arbetsplatsen. PDSA 8 Hänvisa övrig extern provtagning 08:00-09:30 samt 11:00-12:00 PDSA 9 Bättre och enklare diktat leder till effektivisering för sekreterare. PDSA 10 Morgonfika var 14:e dag istället för 1gg/mån. Rullande schema. 5

PDSA 11 Sjuksköterskemottagning 15:30-16:30 måndag-torsdag för suturer, inspektion av mindre sår, vaccinationer etc. PDSA 12 Bättre samarbete primärvård/ghsv, gemensamma hemsjukvården. Aktiviteter Enkät till all personal, medarbetarenkät. Resultat presenteras på APT 051120 samt 060820 Enkät till samtliga sjuksköterskor på vårdcentralen som varit med i förändringen prickmottagning. Även muntlig förfrågan. Hänvisa externa provtagningspatienter till kl 08:00-09:30, 11:00-12:00. Informera kring detta skriftligen i vår broschyr. (Kommer i nästa tryckning.) T3 följes i fortsättningen var 14.e dag Efter poliklinisk operation bokar mottagningssköterskan in patienten för suturtagning. Enkät till 150 patienter om förfrågan angående telefontillgänglighet till sjuksköterska samt tillgänglighet till läkare. Införda förändringar som övergått i ordinarie verksamhet Prickmottagning. Gemensam frukostfika var 14.e dag istället för 1ggr/mån. Rena blodtryckspatienter kontrollerar blodtrycket hos distriktssköterska minst en gång innan läkarbesöket. Patient med bröstsmärta får ett EKG innan läkarbesöket. Patient med urinvägsbesvär får lämna urinprov innan läkarbesöket. Akuttider redan på morgonen till läkare. Tidig morgontid till distriktssköterska. Sjuksköterskemottagning för suturtagning, mindre sår, vaccination etc. 6

Metoddiskussion För att all personal ska känna delaktighet i genombrottsprojektet, har vi ständigt rapporterat på arbetsplatsmöte, gemensamma fikapauser etc. Ett antal korta PDSA-cykler har genomförts, vilket har gett medarbetarna möjlighet att uttrycka sina åsikter. På så vis har delaktigheten i utvecklingsarbetet ökat. Vi har tackat alla som har kommit med olika förändringsidéer och belönat med en trisslott. Detta har varit mycket uppskattat. Närvaron och viljan att delta på arbetsplatsträffar har varit stor. Alla vi som arbetar har upplevt att det har blivit en ökad öppenhet och roligare på arbetsplatsen. Det finns en förändringsvilja och det har blivit positivt att komma med nya idéer. Anslagstavlor kommer att sättas upp i personalrummet så man kan se vad som är gjort, vad som är på gång. Vi har också haft vår poster i väntrummet som en redovisning till våra patienter om vad vi gör. Även patienterna engagerar sig och kommer med förslag. Många har uttryckt sin uppskattning och läser på postern med intresse. Hur går vi vidare Mätning av tillgänglighet på vårdcentralen, T3, kommer att fortsätta och rapporteras. Arbetsmiljöenkät för personalen kommer att genomföras årligen. Projektgruppen kommer att fortsätta att träffas, men successivt bytas utav andra medarbetare ur personalgruppen. Detta är ett led i att alla skall känna sig delaktiga. Förändringsarbete måste hela tiden hållas aktivt och förnyas i en verksamhet som denna på samma sätt som förutsättningarna hela tiden ändras. På Ekmanska finns en tradition att bedriva en verksamhet med patienten i fokus, vilket vi också vill fortsätta med in i framtiden. Kontaktperson Kristina Andersson Sjuksköterska kristina.hoff-andersson@vgregion.se Tel: 031-834040 Handledare: Carin Häggström Vårdutvecklare carin.haggstrom@vgregion.se 7