Guide för LOKALA RUTINER FÖR VÅRD- OCH STÖDSAMORDNING Med utgångspunkt i lagen om Samordnad Individuell Plan (SIP) Reviderad och antagen av Temagrupp Psykiatri 2015-05-07 Rev. maj 2015/Miina-Maria Finström processutvecklare, Edita Paljevic processledare www.samverkanstorget.se
INLEDNING Socialstyrelsen har publicerat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:20) om samordning av insatser för rehabilitering. Det centrala i föreskriften är kravet på att kommuner och regionen gemensamt ska utforma rutiner för samordning av insatser för den enskilde. Det är båda huvudmännens ansvar att uppmärksamma den enskildes samlade behov oavsett vilken huvudman som inledningsvis har kontakt med den enskilde. Samordnad Individuell Plan (SIP) Sedan 1 januari 2010 finns det i Socialtjänstlagen, SOL o Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, bestämmelser om att kommun och region ska upprätta en SIP när en person har behov av insatser från båda huvudmännen. SIP är ett samverkansverktyg som ska säkerställa att den enskilde får sina behov av samordnade insatser tillgodosedda. Riktlinje för samordnad individuell plan Vård- och stödsamordning en strukturerad samverkansmodell som skapar brukarstyrda SIP Vård- och stödsamordning är en brukarstyrd samverkansmodell där insatser från två eller flera huvudmän är aktuella. Brukarstyrd modell innebär att den grundar sig i delat beslutsfattande, dvs. att insatserna anpassas efter den enskildes behov och förutsättningar till delaktighet. All planering kring vård och stöd insatser utgår ifrån den enskildes och vård- och stödsamordnares gemensamma beslut. Den enskildes delaktighet i beslutsprocessen och i upprättandet av SIP är med andra ord en grundförutsättning för samordnade insatser. Mellan vilka enheter gäller de lokala rutinerna för Vård- och stödsamordning? Enheter inom bl.a. kommun, region, primärvård med gemensamma brukare/patienter. Vilka brukare/patienter är aktuella enligt dessa rutiner? Den delregionala överenskommelsen ger hänvisning om vilken målgrupp som bör omfattas av vård- och stödsamordning. Personer med behov av omfattande och långvariga samtidiga insatser från olika huvudmän ska erbjudas samordning av vård och stöd. Vilken personal ska arbeta enligt dessa rutiner? Enligt den delregionala överenskommelsen innebär Vård- och stödsamordningsmodellen att: Varje huvudman utser var sin vård- och stödsamordnare för individen. Innebörden av detta är att den enskilde har två vård- och stödsamordnare, en från kommunen och en från regionen. www.samverkanstorget.se
Beroende på bestämmelser i den lokala överenskommelsen som upprättas kan kraven på personalens utbildningsnivå och erfarenhet av samverkansmodellen variera. Personal som genomgått kurs i Vård- och stödsamordning eller har någon form av avslutad eller pågående internutbildning och/eller handledning kan vara lämpliga personer att arbeta enligt samverkansmodellen. Det kan även finnas personal som tidigare genomgått utbildning i Vård- och stödsamordning och som fungerar som mentorer för personal som inte tagit del av någon formaliserad utbildning men som tillämpar modellen i arbetet med den enskilde. Vård- och stödsamordnares roll I rollen som vård- och stödsamordnare ingår det bl.a. att motivera, skapa förutsättningar för delaktighet och undersöka den enskildes ev. motstånd till det samordnade arbetet. Det görs genom att: Skapa ett gott samarbetsklimat- arbeta med öppna frågor och reflektivt lyssnande. Visa respekt för den enskildes idéer och bidra till jämlikhet i relationen Kartlägga motståndet- problem i kontakten med personer, situationer eller platser? Benämna och arbeta utifrån förändringsområden. Locka fram förändringsyttranden genom att gå igenom för- och nackdelar med nuvarande beteendet och fördelar med en förändring. Lyfta fram den enskildes idéer om hur förändringen ska genomföras och när Stimulera till beslut och visa tilltro till att förändringen kan genomföras Göra noggrann och välgenomtänkt planering tillsammans med den enskilde och involvera personer i den enskildes nätverk som kan stötta honom/henne i förändringsarbetet. Stå för strukturen och uppföljningen av målen och det fortlöpande arbetet Vilka arbetsblad ska användas? Arbetsbladen som rekommenderas i guiden utgår ifrån Integrerad Psykiatri och Resursgruppsarbetet och användas i syfte att stödja den enskilde i att finna sina egna förändringsönskningar och målsättningar. Integrerad Psykiatri är ett metodikprogram som består huvudsakligen av metoder med erkänt bra forskningsstöd eller väl beprövade insatser. Som exempel kan nämnas psykoedukation, läkemedel, psykosociala insatser, kognitiva terapier, arbete med stöd och boendestöd. För varje enskild person bygger man enligt den här metoden upp en Resursgrupp som består av den enskilde, vård- och stödsamordnaren och övriga resurspersoner som den enskilde själv nominerar. Vissa anpassningar av arbetsbladen har även gjorts utifrån de befintliga lokala överenskommelserna. Längre fram i guiden finns exempel på utvalda arbetsblad. www.samverkanstorget.se
Vem har ansvar för att initiera ett ärende enligt dessa rutiner? Den personal som uppmärksammar den enskildes behov av samordning ska förankra behovet i den egna organisationen och därefter informera den enskilde om möjlighet till samordning, erbjuda detta och på den enskildes uppdrag ta initiativ till att arbetet påbörjas (SOSFS 2008:20) Var och hur ofta ska de som arbetar enligt dessa rutiner träffas och prata om hur det gemensamma arbetet fungerar? Forum för att diskutera och utvärdera rutinerna för samverkan är att föreslå, framförallt under ett inledningsskede. Hur ska rutinerna och dess effekter på samverkansarbetet följas upp? Hur ska den enskildes och anhörigas tillfredställelse med rutinerna följas upp? Finns det planer på att successivt utöka och förbättra samverkansrutinerna, dvs. arbetar vi med mål och delmål? I programmet Integrerad Psykiatri finns många olika förslag på metoder att använda i re-/habiliteringen av den enskilde. Vem/vilka ansvarar i sådant fall för att vidareutveckla enligt planering? Dessa frågor är viktiga att lyfta med ansvarig chef/metodutvecklare. Utvärdering och uppföljning Utvärdering och uppföljning av arbetet med Vård- och stödsamordning sker gemensamt i respektive verksamhet i de lokala chefsnätverken. Nosam- Närområdes samverkan följer upp arbetet och återkopplar till Temagrupp Psykiatri via processledaren. www.samverkanstorget.se
Arbetsgång VÅRD- OCH STÖDSAMORDNING www.samverkanstorget.se
KARTLÄGGNINGSFAS När den enskilde gett sitt samtycke vid det första mötet med vård- och stödsamordnarna påbörjas det som kallas för Kartläggningsfas. Kartläggningsfasen syftar till att den enskilde och vård- och stödsamordnarna med hjälp av arbetsblad kartlägger den enskildes olika livsområden. Av dessa arbetsblad framgår vad den enskilde är nöjd med i sitt liv och vad hen önskar att förändra. Kartläggningsfasen planeras ta ca 3 månader. Viktigt att den inte tar mycket längre tid än så då all information är färskvara och ska ligga till grund för målformulering och handlingsplan. PLANERINGSFAS Efter avslutad kartläggning kommer Planeringsfasen som syftar till att man gemensamt analyserar allt som framkommit, identifierar den enskildes önskemål om förändring, formulerar långsiktiga och kortsiktiga mål samt planerar för det första resursgruppsmötet där den Samordnade Individuella Planen (SIP) skall upprättas. Samtliga arbetsblad är den enskildes egna material och bör förvaras hos hen, t.ex. i en pärm som vård- och stödsamordnarna hjälpt till med att ordna. SIP-en är ett utmärkt underlag för vård- och stödsamordnarna att ta med till respektive organisation vid upprättande av Vårdplan (sjukvården) och Genomförandeplan (kommunen). GENOMFÖRANDEFAS Under Genomförandefas arbetar den enskilde tillsammans med resursgruppen med uppsatta mål i SIP:en, kontinuerlig uppföljning och utvärdering i både stora och lilla resursgruppen. Under arbetets gång kan man använda sig av strategiska och pedagogiska hjälpmedel såsom problemlösning och självskattning. STÖDFAS Arbetet går in i en stödfas när den enskildes behov av vård- och stödinsatser minskat, avslutats eller enstaka stödinsatser kvarstår. Vid behov sker kontinuerlig uppföljning av SIP. www.samverkanstorget.se
Förslag på arbetsblad Rekommenderade arbetsblad att använda som stöd för samarbetsrutinerna i enskilda ärenden SAMTYCKE till samarbete och informationsutbyte CHECKLISTA KONTAKTUPPGIFTER Rekommenderade arbetsblad att använda som stöd för den enskilde att finna sina aktuella förändringsmål (Kartläggningsfas) Nätverkskarta Intervju Individuell intervju med närstående En vanlig dag QLS-100 Analys av Kartläggningsfas Inbjudan till resurspersoner/kallelse till SIP Förslag på arbetsblad att använda som pedagogiska hjälpmedel i Resursgruppsarbetet TIDIGA TECKEN PROBLEMLÖSNING med 6-stegsmetoden Arbetsblad/material att använda för att formulera den enskildes mål/delmål samt planera insatser Samordnad Individuell Plan (SIP) Förslag på arbetsblad för att mäta den enskildes upplevda delaktighet Min delaktighet (den enskildes självskattning) www.samverkanstorget.se
Manual arbetsblad Samtycke till samarbete och informationsutbyte I samband med den första gemensamma träffen ska den enskilde skriva under blanketten för Samtycke. Om den enskilde inte vill skriva under arbetsbladet men ändå ger ett muntligt godkännande till informationsutbyte ska detta gälla och dokumenteras i den enskildes journal hos respektive huvudman. Checklista Checklistan är ett arbetsredskap för att underlätta samverkan enligt vård- och stödsamordning, lokala riktlinjer och rutiner. Syftet med checklistan är att tydliggöra för den enskilde och samarbetsparterna hur arbetsgången ser ut. Checklistan fyller också funktionen att minska risken för att vård- och stödsamordningsarbetet ska dra ut på tiden om någon part lämnar återbud. Genom att man på första mötet bokar tider för hela kartläggningsfasen så finns alltid en tid för nästa träff inbokad i förhand. Svart förtryckt kryss betyder att båda huvudmännen/vård- och stödsamordnarna rekommenderas vara med. Checklistan kan sparas hos respektive huvudman och användas för uppföljning och statistik över hur samverkan fungerar. Den enskilde ska också ha en kopia av checklistan. Kontaktuppgifter Arbetsbladet fylls i samband med det första gemensamma mötet. Kontaktuppgifterna kopieras så att alla berörda parter får en kopia. Arbetsbladet kan behöva kompletteras/ändras allteftersom i samband med resursgruppsmöte. I den delregionala överenskommelsen ingår även primärvården. Det är viktigt att våra brukare/patienter har en primärvårdkontakt för sin somatiska hälsa, och även denna kontakt ska fyllas i under kontaktuppgifter. I de fall brukaren/patienten inte har kontakt med någon vårdcentral, rekommenderas att vård och stödsamordnarna motiverar brukaren/patienten till att en sådan kontakt upprättas. Nätverkskarta Nätverkskartan syftar till att tydliggöra vilka personer som finns i den enskildes nätverk. Här kan både professionella, närstående och vänner ingå. Utifrån nätverkskartan kan den enskilde med hjälp av vård- & stödsamordnarna identifiera vilka personer som kan vara aktuella att bjuda in till ett Resursgruppsmöte, s.k. resurspersoner. De frågor som ställs i samband med Nätverkskartan ger också information om det finns ev. önskemål om förändring i befintliga relationer. Intervju Vid Intervjun rekommenderas att båda vård- & stödsamordnarna deltar. Ett tips är att vård- och stödsamordnarna i förväg kommer överens om vilken roll hen har under intervjutillfället, t.ex. att den ena fokuserar på att ställa frågor/följdfrågor till www.samverkanstorget.se
den enskilde medan den andra antecknar. Det är möjligt att Intervjun kräver flera träffar. Individuell intervju med närstående Frågorna är samma som de som ställs till den enskilde dock formulerat ur ett närståendeperspektiv. Syftet med närståendeintervjun är att identifiera närståendes uppfattning om den enskildes livssituation, funktionsnedsättning osv. En vanlig dag Arbetsbladet är en kartläggning av hur den enskildes vardag ser ut. Vanligast är att man ställer frågorna efter rutorna i lodrät ordning. I vissa fall behöver den enskilde mycket guidning och stöd för att minnas vad som händer en vanlig dag. Klockslag kan anges för att tydliggöra dygnsrytm. Informationen som framkommer ger besked om den enskildes ev. förändringsönskningar i aktiviteter och relationer i vardagen. Tips att ha i åtanke vid genomgång av en vanlig dag : Fysiska aktiviteter/motion Matvanor Sömnvanor Fysisk hälsoundersökning/hälsotillstånd Tobak/alkoholkonsumtion Övriga droger QLS-100 (Quality Of Life Scale) Arbetsbladet används i detta sammanhang för att få information om livsområden som den enskilde är missnöjd med. I de fall den enskilde upplever många områden som otillfredsställande behöver hen ta ställning till vilka 2-3 områden/items som är viktigast att förändra i nuläget. Dessa områden utgör tillsammans med övriga förändringsområden som framkommit på de andra arbetsbladen, möjliga mål att börja arbeta med i den Samordnade Individuella Planen, SIP. ANALYS AV KARTLÄGGNINGSFAS i två steg Syftet med genomförda arbetsblad är att stödja den enskilde att finna vilka områden i livet som hen önskar förändra samt vad hen vill börja med att förändra. Kartläggningsfasen ger även information om vilka personer som finns i den enskildes nätverk och som kan bli aktuella i hens resursgrupp. Steg 1 Analysera den enskildes förändringsönskningar. Steg 2 Välj ut förändringsområden att börja arbeta med. Formulera mål. Långsiktigt mål drömmar/önskningar. T.ex. Jag vill arbeta 20 h/vecka. Jag vill bli pilot. Kortsiktiga mål mindre steg för att komma närmare det långsiktiga målet. T.ex. Jag vill gå till aktivitetshuset 2 h/dag. Som stöd vid målformulering, SMARTA mål: Specifika Mätbara Accepterade Realistiska Tidsbundna Anpassade www.samverkanstorget.se
Inbjudan till resurspersoner (kallelse/inbjudan till SIP-möte) I samband med analysen av kartläggningsfasen och med stöd av Nätverkskartan kan den enskilde identifiera möjliga resurspersoner som hen vill bjuda in till Resursgruppsmöte. Tidiga tecken För att förhindra att den enskilde kan försämras och återinsjukna görs en kartläggning av tidiga kännetecken på försämring. Genom att tidigt identifiera förändringar i vanor, beteende och relationer kan interventioner göras för att förhindra utvecklingen av ett återinsjuknande. Det är av stor vikt att så många som möjligt i den enskildes privata och professionella nätverk får ta del av dessa tidiga tecken för att kunna upptäcka när en försämring är på gång. Tidiga tecken presenteras och diskuteras på resursgruppsmötet. Tack vare arbetsbladet förbinder sig den enskilde de professionella och eventuellt närstående att agera efter planen, alla som är omnämnda i Tidiga tecken skall ha en kopia. Vård- & stödsamordnarna ansvarar för att informera berörda kollegor. I samband med Resursgruppsmöte läser gruppen igenom Tidiga tecken och gör vid behov revideringar. Problemlösning med 6-stegsmetoden Psykisk funktionsnedsättning kan medföra kognitiva nedsättningar vilket i sin tur kan påverka förmågan att lösa problem. Problemlösning med 6-stegsmetoden kan med fördel användas som en naturlig del av rehabiliteringen. När problem uppstår används metoden för att diskutera fram gemensam lösning, dock viktigt att den enskilde får välja vilken lösning som skall användas. Metoden är användbar såväl i resursgruppsarbetet som individuellt med den enskilde. SIP Samordnad Individuell Plan/Resursgruppsmöte På Resursgruppsmötet utgår man ifrån Samordnad Individuell Plan (SIP). Där dokumenteras den enskildes långsiktiga och kortsiktiga mål som skall vara i fokus under de kommande tre månadernas vård och rehabilitering. Vid dessa möten går man även igenom arbetsbladet Tidiga tecken och vid behov kan man använda sig av Problemlösning med 6-stegsmetoden. De båda huvudmännen/vård- och stödsamordnarna erbjuder stöd och hjälp med det som ryms inom respektive organisations uppdrag. I samband med stora Resursgruppsmöten, där Samordnad Individuell Plan fastställs, bokas en ny gemensam tid för uppföljning och fastställande av nästa plan. De stora Resursgruppsmötena bör hållas med tre månaders mellanrum. Perioden där emellan träffas den lilla Resursgruppen, ofta bestående av den enskilde och vård- och stödsamordnarna, för kontinuerlig uppföljning av insatser o.s.v. Min delaktighet Arbetsbladet är en självskattning där den enskilde får möjlighet att skatta sin delaktighet i den egna rehabiliteringsprocessen. Arbetsbladet är bl.a. användbart vid utvärdering. Arbetsbladet kan med fördel användas/följas upp regelbundet. www.samverkanstorget.se
Individuell intervju med närstående Detta är förslag på frågeställningar samt exempel på följdfrågor under en intervju med närstående. Vilka svårigheter/problem har din närstående (brukaren)? Vet du hur du som närstående ska förhålla dig till dessa? Kan du tala med din närstående (brukaren) om dessa svårigheter? Har du själv någon du kan tala med och få stöd? Vilket stöd behöver du av oss? Vilken diagnos har din närstående (brukaren)? Vet du hur du ska förhålla dig för att hjälpa honom/henne att klara symtom/biverkningar/svårigheter bättre? Vad vet du om denna diagnos? Behöver du information? Kan du tala med din närstående (brukaren) om diagnosen? Vilken kunskap tror du att din närstående (brukaren) har om sina svårigheter? Har du gått någon närståendeutbildning eller cirkel? Tror du som närstående att han/hon har tillräckliga kunskaper? Känner du till hans/hennes tidiga tecken? Känner han/hon själv till dessa? Har du varit med och tagit fram tidiga tecken? Vet du vad som orsakar försämringar eller att han/hon mår sämre? Vet du vad som är stressande för honom/henne? Vilka situationer, platser eller personer? Vad brukar du göra när detta händer? Vet du vad du ska göra eller säga? Ber du att få hjälpa till? Hur kommunicerar/talar du med honom/henne? Följande saker är vanliga hos närstående till personer med psykiska funktionshinder. Känner du dig någonsin kritisk eller fientlig mot din närstående (brukaren)? Finns kontroll eller överbeskydd hos dig? Låter du honom/henne bestämma själv? Förekommer dubbla budskap från din sida? Klarar du av att vara tydlig? Hur löser han/hon sina svårigheter/problem? Hur löser du och han/hon problem tillsammans? Kan ni tala om hans/hennes problem och svårigheter? Har du några personliga/egna knep? www.samverkanstorget.se
Vad har han/hon för mål, kortsiktigt och långsiktigt just nu? Vet du som närstående något om dessa mål? Kan du hjälpa honom/henne med dessa mål, om du känner till dem? Vet du hur han/hon mår just nu? Kan ni tala om detta? Kan du fråga? Berättar han/hon för dig av sig själv? Eller om du frågar? Vet du hur din närståendes (brukarens) medicin verkar? Behöver du mer information? Känner du till fördelar/nackdelar med medicinen? Hur tror du att hans/hennes funktionsnedsättning eller situation kommer att utvecklas? Hur har han/hon det om ett år? Om 5 år? Vad tror du att han/hon själv tror? Känner du som närstående någon skuld? Känner du som närstående någon skam? Kan du vara arg/irriterad på honom/henne? Vågar du visa det? Hur tror du han/hon reagerar om du visar ilska eller irritation? Hur är din börda som närstående? (0 = ingen till 3 = svår) Behöver du hjälp att minska denna börda? Hur gör du idag för att minska bördan som närstående? Hur ofta träffas du och din närstående (brukaren)? (dagligen eller mer sällan) Träffas ni lagom mycket? Vill du träffas oftare eller mer sällan? Vad önskar du för stöd av vården? Vad behöver du själv? www.samverkanstorget.se
ANALYS AV KARTLÄGGNINGSFAS Steg 1 Analysera förändringsönskningar Nedan steg/punkter är tänkta som stöd i arbetet med att analysera de olika arbetsbladen. För att analysera och diskutera de olika förändringsönskningar som framkommit under genomförda arbetsblad utgå ifrån följande punkter: 1. Förändringsönskning t.ex. att ha fler aktiviteter på dagarna. 2. Resurser - vilka förutsättningar/möjligheter finns för denna förändring? 3. Hinder - identifiera ev. hinder som kan försvåra förändringsönskemålet. I vissa fall kan vård- och stödsamordnarna behöva göra denna genomgång först utan den enskilde och sedan gemensamt. I de fall den enskilde inte är med är det viktigt att hen därefter får bekräfta att vård- och stödsamordnarna tolkat arbetsbladen rätt. Steg 2 Välj ut förändringsområden att börja arbeta med. Formulera mål Efter första delen av analysen ombeds den enskilde att välja ut 2-3 förändringsönskningar som hen önskar att börja arbeta med. Dessa ska sedan omformuleras till mål och föras in i den Samordnade Individuella Planen, SIP. Till hjälp vid målformulering kan man diskutera punkterna nedan: Var är du i dag? Vart är du på väg? Beskriv ditt drömläge (önskad framtid) Varför är det viktigt? Varför vill du uppnå dessa mål? Vilken effekt får det i din vardag när du når dina mål? Vad händer om du uppnår dessa mål (vilka är konsekvenserna)? Vad har du för styrkor som kan hjälpa dig att uppnå dina mål? Vilka externa resurser kan du använda för att nå dina mål? Vad behöver du ändra/förbättra/utveckla för att kunna nå målen? www.samverkanstorget.se
Namn: Datum: MIN DELAKTIGHET (Den enskildes självskattning) Svara på frågorna nedan. Sätt även ett kryss på skalan (streck med fetstil) för vad som bäst stämmer överens med din uppfattning/upplevelse. Vilka är med i din resursgrupp? Har du själv fått välja resursgruppsmedlemmar? Sätt ett kryss på strecket nedan. Instämmer inte alls Instämmer helt Ev. kommentar: Vilka är dina mål i den Samordnade Individuella Planen (SIP)? Har du själv fått bestämma dina personliga mål? Sätt ett kryss på strecket nedan. Instämmer inte alls Instämmer helt Ev. kommentar: Är du överens med din Vård- och stödsamordnare gällande dina personliga mål? Instämmer inte alls Instämmer helt Ev. kommentar: Har du fått stöd att förbereda dig inför resursgruppsmöten/ SIPmöten? Instämmer inte alls Instämmer helt Ev. kommentar: www.samverkanstorget.se
Vilka är dina tidiga tecken? Har du själv fått bestämma vad du ska göra om du får några tidiga tecken? Sätt ett kryss på strecket nedan. Instämmer inte alls Instämmer helt Ev. kommentar: Har du själv fått bestämma vad andra ska göra om du får några tidiga tecken? Sätt ett kryss på strecket nedan. Instämmer inte alls Instämmer helt Ev. kommentar: www.samverkanstorget.se