Regional riktlinje för zikavirus inom mödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i Region Skåne, framtagna i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjen är fastställd av hälso- och sjukvårdsdirektören. Region Skåne Regional riktlinje för zikavirus inom mödrahälsovården Giltigt till 2019-06-30
INNEHÅLL DOKUMENTINFORMATION... 3 GILTIGHETSTID... 3 MEDVERKANDE FÖRFATTARE... 4 ANSVARSFÖRDELNING... 4 DEFINITION... 4 SYMTOM... 4 INTRAUTERIN INFEKTION... 5 BEHANDLING... 5 RÅDGIVNING... 5 DIAGNOSTIK... 6 REMISSRUTINER... 7 MANLIG PARTNER... 8 FÖRDJUPAD INFORMATION... 8 LÄNKAR OCH BILAGOR... 10 2
DOKUMENTINFORMATION Namn Position E-postadress Huvudförfattare Karin Hallstedt Mödrahälsovårds-överläkare Kunskapscentrum Kvinnohälsa Karin.Hallstedt@skane.se Fastställt av Rita Jedlert T f hälso- och sjukvårdsdirektör Rita.jedlert@skane.se Sakkunniggrupp Kontaktperson Koncernkontoret Administrativ kontaktperson Kunskapscentrum kvinnohälsa Lena Luts Medicinsk rådgivare Lena.luts@skane.se Ingrid Håkansson Publicerare Ingrid.hakansson@skane.se GILTIGHETSTID Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version 2016-03-31 2016-07-07 Revidering 2016-07-08 2016-09-26 Revidering 2016-09-27 2017-12-20 Revidering 2017-12-21 2019-06-30 Karin Hallstedt Karin Hallstedt Karin Hallstedt Anna Kjellbom
MEDVERKANDE FÖRFATTARE Riktlinjen är framtagen i samarbete med: Camilla Ekstrand, samordningsbarnmorska, Kunskapscentrum kvinnohälsa. Anna Ogionwo Jerkeman, överläkare och ordförande i Expertgruppen för smittsamma sjukdomar. Peter Lanbeck, överläkare, infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus. Andreas Vilhelmsson, folkhälsovetare, Kunskapscentrum kvinnohälsa. Mattias Waldeck, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Skåne. ANSVARSFÖRDELNING Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden (se info i länkar) och som därmed riskerar att vara smittad, samt gravid kvinna som önskar rådgivning inför eventuell resa, handläggs på Barnmorskemottagningen avseende provtagning och rådgivning samt utfärdande av moderskapsintyg. Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden och med aktuella symtom på zikavirusinfektion handläggs på Infektionskliniken vid respektive sjukhus. Gravid kvinna med säkerställd smitta med zikavirus remitteras till Specialistmödrahälsovården vid respektive sjukhus. DEFINITION Zikavirus är ett myggöverfört flavivirus som tidigare varit känt i Afrika och Sydostasien men som sedan våren 2015 orsakat en stor epidemi med spridning till de flesta länder i Syd-, Centralamerika och Karibien samt Kap Verde. SYMTOM Typiska symtom vid zikavirus infektion är: låggradig feber huvudvärk utslag ledvärk ögoninflammation allmän sjukdomskänsla De flesta tillfrisknar vanligen efter några dagar till en vecka. Fyra av fem infekterade individer uppvisar inga symtom och märker inte av sin sjukdom. Under epidemin av zikavirus i Brasilien och Franska Polynesien noterades ett ökat antal fall av Guillain-Barre s syndrom och det råder nu vetenskaplig konsensus om att zikavirus kan orsaka Guillain-Barre s syndrom. Risken för Guillain-Barre s syndrom bedöms vara i samma storleksordning som för andra infektionssjukdomar som associerats med Guillain-Barre s syndrom, till exempel campylobacter-infektion. 4
Troligen utvecklar man immunitet efter genomgången infektion. INTRAUTERIN INFEKTION Under epidemin av zikavirus i Brasilien 2015 rapporterades om kraftig ökning av antalet barn med microcefali. Efter omfattande utredningar har det nu fastslagits att zikavirus kan orsaka mikrocefali och även andra missbildningar i hjärnan hos foster. Viruset har identifierats från amnionvätska och placenta från gravida som fött barn med mikrocefali. Viruset har även påträffats i CNS hos foster med mikrocefali. Det är inte helt klarlagt hur stor risken är för fosterskador eller under vilken tid av graviditeten som risken är störst men sannolikt är det framför allt i trimester I. Tills vidare utesluts inte att även smitta under trimester II och III kan innebära risk. Det finns inget som talar för kvarstående risk för framtida graviditeter hos kvinnor som haft infektionen. BEHANDLING Det finns ingen specifik behandling mot zikavirusinfektion, inte heller förebyggande vaccin. Skydd mot myggstick blir därför viktigt (se nedan). RÅDGIVNING WHO avråder gravida kvinnor från att resa till områden med pågående utbrott av zikavirusinfektion. Gravida kvinnor eller kvinnor/par som försöker bli gravida ges följande information och vägledning: Att allvarligt överväga att ställa in eller skjuta upp planerad resa till områden där zikavirus sprids, då det finns en potentiellt mycket allvarlig konsekvens för ett väntat barn vid en zikavirusinfektion. Barnmorska på BMM bör vara frikostig med utfärdande av moderskapsintyg. Om man ändå vill resa rekommenderas: Strikt iaktta skyddsåtgärder mot myggstick: att aktivt skydda sig från myggbett under hela dygnet. Myggmedel, heltäckande klädsel (långa ärmar och långa byxor) och att sova under myggnät eller i rum med luftkonditionering minskar risken att bli stucken. Gravida kvinnor uppmanas att undvika oskyddat sex med manlig partner när de är i områden där zikavirus sprids. Par där kvinnan är gravid bör undvika oskyddat sex under resa till områden där zikavirus sprids och därefter under resten av graviditeten. Par som planerar/önskar bli gravida bör undvika oskyddat sex under resa till områden där zikavirus sprids och avvakta med att försöka bli gravida till sex månader efter hemkomst. 5
Kvinna som försöker bli gravid eller kan bli gravid bör avvakta med att försöka bli gravid i sex månader efter hemkomst från område där zikavirus sprids. Kvinna vars partner rest i område där zikavirus sprids bör undvika graviditet t.o.m. sex månader efter partners utresa från område där zikavirus sprids. DIAGNOSTIK Gravid kvinna, som vistats i områden där zikavirus sprids och uppvisar symtom förenliga med zikavirusinfektion (se ovan), hänvisas direkt till Infektionsklinik på respektive sjukhus för utredning. Omhändertagandet sker dagtid. Detta gäller gravida resenärer som insjuknar med feber inom 12 dagar efter hemkomst från drabbade områden (inom 3 månader om man vistats i områden med malaria). För mer information se Folkhälsomyndighetens vägledning angående handläggning av misstänkta fall av zikavirusinfektion. Provtagning för zikavirus på den BMM där kvinnan är listad erbjuds till: Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden, och som har haft symtom förenliga med zikavirusinfektion. Gravid kvinna med reseanamnes i drabbade områden, som inte uppvisar några symtom på zikavirusinfektion, men ändå önskar utredning. Beslut om provtagning tas av MHV-läkare efter telefonkonsultation med infektionsläkare. Ny kontakt med infektionsläkare vid tolkning av provsvar. Om ingen läkare finns att tillgå på Barnmorskemottagningen hänvisas till infektionskliniken på respektive sjukhus. Gravid kvinna med symtom som söker inom 14 dagar efter symtomdebut o Ta blodprov i serumrör och urinprov för viruspåvisning med PCR-analys o Om båda PCR-analyserna är negativa tas zikavirus-serologi IgG och IgM o Förnyad provtagning med serologi tas efter 2-3 veckor o För PCR och serologi, använd Folkhälsomyndighetens remiss. Instruktion hur denna ska fyllas i, se nedan. Gravid kvinna som haft symtomdebut för mer än 14 dagar sedan o Ta zikavirus-serologi IgG + IgM o Ta också blodprov och urinprov för PCR för ev senare analys om serologin blir svårtolkad Gravid kvinna som inte haft symtom o Ta zikavirus-serologi IgG + IgM upp till 32 dagar efter avslutad exposition. o Ta också blodprov och urinprov för PCR för ev senare analys om serologin blir svårtolkad Vid provtagning för både PCR och serologi tas 2 serumrör. Provtagning av eventuell partner till gravid kvinna rekommenderas inte. Paret rekommenderas att använda kondom eller avhållsamhet under resten av graviditeten. 6
På remiss TILL FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN ange (Gäller för både PCR och Serologi analys): Provtagningsdatum Graviditetens längd Vilka länder kvinnan vistats i det senaste året Om, hur, när och hur länge risk för zikavirusexponering förelegat, samt avresedatum från området Begär telefonsvar, ange telefonnummer Ange medicinsk rådgivare eller läkare på BMM som ansvarig på remissen Märk blodsmitta Hitta provtagningsanvisningar för laboratoriediagnostik med PCR här: https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-ochtjanster/analyskatalog/pcr/zikavirus/ Önskas PCR diagnostik: kryssa i nukleinsyrapåvisning under önskad analys och som smittämne skrivs zikavirus in vid övriga då zika inte finns förtryckt på remissen. Önskas serologi: kryssa i antikroppsbestämning under önskad analys och skriv zikavirus under övriga, som ovan. Hitta remissen här: https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/laboratorieanalys/information-forbestallare/remiss-speciell-diagnostik-2014-02.pdf Obs! Vid serologi anges även: Tidigare känd genomgången infektion med TBE, dengue, west-nile eller japansk encefalitvirus Eventuell vaccination mot japansk encefalit, TBE och gula febern Om serum för infektionsscreening (hepatit, HIV, lues) tagits tidigare i aktuell graviditet och i så fall när, av vilken BMM och vilket mikrobiologiskt laboratorium det skickades till Provtagningsanvisningar för laboratoriediagnostik med antikroppspåvisning: https://www.folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-ochtjanster/analyskatalog/antikroppsbestamning/zikavirus/ Provmaterial och remiss skickas till: Virologiskt laboratorium i Lund, Labmedicin, 221 85 Lund, och skickas sedan vidare till Folkhälsomyndigheten i Stockholm för analys. Besked kan förväntas inom 10-14 dagar. Barnmorskemottagningen där kvinnan är listad och där provet tas står för kostnaden för Zikaprovet men erhåller motsvarande ersättning om frikoden ZIKAPROV anges i Pasis. REMISSRUTINER Remiss till Specialistmödrahälsovård vid säkerställd zikavirusinfektion hos gravid kvinna. BMM kontaktar respektive instans omgående per telefon, samt skickar remiss för ställningstagande till regelbundna ultraljudsundersökningar. Ange gestationsvecka samt diagnosticerad zikainfektion på remissen. Vid tveksamheter i tolkning av provsvar kontakta medicinsk rådgivare eller läkare på barnmorskemottagning för vidare diskussion med Infektionsklinik. För rådgivning i speciella fall hänvisas till Smittskydd Skåne, telefon: 040-33 71 80. 7
MANLIG PARTNER Män som har rest i område där zikavirus sprids minskar risken att överföra smitta genom kondomanvändning vid sexuell kontakt, under sex månader efter hemkomst. Män som har rest i område där zikavirus sprids och som har gravid partner rekommenderas använda kondom vid sexuell kontakt, under resten av graviditeten. FÖRDJUPAD INFORMATION Utbredning av zikavirus Zika, ett myggöverfört flavivirus närbesläktat med denguevirus, sprids sedan 2014/2015 snabbt i Västindien och Central- och Sydamerika och har även orsakat utbrott i Mikronesien och Polynesien. Orsaken till utbrottet i västra hemisfären beror sannolikt på att befolkningen hittills helt saknat immunitet mot viruset. Från utbrottet (speciellt Brasilien) rapporteras om ett ökat antal nyfödda med mikrocefali samt en ökning av vuxna som insjuknar i Guillain-Barre s syndrom. Dessa två komplikationer har efter omfattande utredningar fastställts vara associerat med zikavirusinfektion. Med anledning av situationen deklarerade Världshälsoorganisationen WHO den 1 februari 2016 att ansamlingen av mikrocefali-fall, och andra neurologiska komplikationer rapporterade från Brasilien och Franska Polynesien, utgör ett internationellt folkhälsohot (WHO Director-General summarizes the outcome of the Emergency Committee regarding clusters of microcephaly and Guillain-Barre syndrome, Public Health Emergency of International Concern, PHEIC). Genom att utlysa nödläge erkänner organisationen behovet av att koordinera internationella resurser (WHO Zika virus outbreak global response). Utbredningen av epidemin kan följas på webbaserad, kontinuerligt uppdaterad information på hemsidorna nedan. Smittvägar Via myggstick av Aedesmyggan (A. aegypti och sannolikt även A. albopictus). Dessa myggarter förekommer inte i Sverige. Enstaka fall av smitta har rapporterats efter blodgivning från zikavirusinfekterade under viremifasen. Virus har påvisats i sädesvätska och det finns flera rapporter av smitta genom sexuell kontakt där infekterad man smittat kvinnlig partner. Det finns också enstaka fallrapporter där smitta har skett från kvinna till man. Det saknas idag säkra data för hur länge en smittad person kan överföra smittan sexuellt men i ett fall har zikavirus överförts efter 41 dagar. Med PCR-teknik har zikavirus-rna påvisats upptill 188 dagar i sädesvätska men det är oklart om viruspåvisning då också innebär smittsamhet. Smittan har påträffats i saliv och urin men dessa kroppsvätskor har inte rapporterats orsaka smitta. Zikavirus har upptäckts i bröstmjölk men det finns för nuvarande inga bevis på att viruset överförs till barnet genom amning. WHO:s riktlinjer för amning är oförändrade. Inkubationstid Den som insjuknar får vanligen symtom 2-7 dagar efter att ha blivit stucken av en infekterad mygga. Inkubationsperioden kan dock vara upp till omkring 12 dagar. 8
Blodgivning Blodgivning efter vistelse i länder där olika blodburna sjukdomar sprids är inte tillåtet under den närmaste tiden efter hemkomst enligt Socialstyrelsens bestämmelser om blodgivning. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-28 9
LÄNKAR OCH BILAGOR INFPREG: http://medscinet.se/infpreg/readmorenews.aspx?newsid=132 Smittskydd Skåne: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/smittskydd/zikavirus/ Folkhälsomyndigheten FoHM zika: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsammasjukdomar/zikavirus/ eller sök zika på www.folkhalsomyndigheten.se För aktuell epidemiologisk situation avseende aktuella länder, se den senaste uppdateringen på den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC:s webbplats: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/pages/epidemiological-situation.aspx Amerikanska smittskyddsmyndigheten, CDC:s webbplats om zika: www.cdc.gov/ Världshälsoorganisationen WHO: http://who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/19-february-2016/en/ 10