REGION JÖNKÖPINGS LÄN Handlingsplan Jämlik psykiatrisk vård
2 Ulf Grahnat, utredare, Region Jönköpings län, 2017. Region Jönköpings län, Box 1024, 551 11 Jönköping Region Jönköpings län 2015 www.rjl.se
3 Innehåll Inledning............................................... 4 Målbild Jämlik psykiatrisk vård............................. 5 Utvecklingsområde Medborgare/kund...................... 6 Utvecklingsområde Process och produktion...................9 Utvecklingsområde Lärande och förnyelse....................13 Utvecklingsområde Medarbetare........................... 15 Utvecklingsområde Ekonomi............................... 17 Uppföljning............................................. 18 Bilagor................................................. 19
4 Inledning Följande handlingsplan utgår från Inriktningsbeslut Jämlik psykiatrisk vård dat 2017-02-08. För handlingsplanen svarar de fyra verksamhetscheferna inom regionens specialistpsykiatri; Bo Kenneth Knutsson Höglandet, David Rydin Värnamo, Marie Proczkowska vuxenpsykiatri Jönköping och Nina Martinsson barn- och ungdomspsykiatri Jönköping. Arbetet har samordnats av utredare Ulf Grahnat. Handlingsplanen är utformad enligt de fem perspektiven i balanserat styrkort. Den inleds med verksamhetschefernas gemensamma målbild för Jämlik psykiatrisk vård. Därefter redovisas definierade utvecklingsområden, nuläge, nyläge och bakomliggande orsaker. Prioriteringar, åtgärdsförslag, godkännande samt ansvar för genomförande redovisas i tabellform, bilaga 1. För de områden som fått prioritet nivå 3, saknas i vissa fall åtgärdsförslag, vilket verksamhetscheferna avser att återkomma om senare.
5 Målbild Jämlik psykiatrisk vård Målbilden är gemensamt framtagen av RJL:s verksamhetschefer inom specialistpsykiatrin och omfattar samtliga verksamhetsområden inom specialistpsykiatrin i hela länet. Den utgår från RJL:s grundläggande värderingar, med särskilt fokus på Samverkan, Faktabaserade beslut, Processorientering, Lära av andra samt Allas delaktighet. De psykiatriska klinikerna i Jönköpings län erbjuder bästa möjliga vård till de invånare i länet som har behov av specialistpsykiatri. Vården är jämlik och finns i patientens närhet. Basen är öppenvård. Vi tar ett helhetsansvar för specialistpsykiatrin i Jönköpings län. Varje medarbetare ser till helheten och kan överblicka sin del av ansvaret. Vi arbetar i tvärprofessionella team med fokus på personcentrerad vård, delaktiga patienter och närstående. Vi har hög tillgänglighet med god kontinuitet. Alla tar ansvar för vår arbetsmiljö som kännetecknas av trygghet, öppenhet och delaktighet. Vi samverkar intern och externt utifrån den enskilda individens behov. Vi står för en evidensbaserad och säker vård som utgår från nationella riktlinjer och andra styrdokument som är anpassade till våra lokala förutsättningar och behov. Vi har en kunskapsbaserad och lärande organisation där varje medarbetare tar ansvar för att utveckla vården. Vi följer samhällets utveckling och arbetar proaktivt. Vi medverkar till att skapa evidens inom specialistpsykiatrin. Medarbetarna samlar forskningsdata och alla patientgrupper ingår i forskningsstudier.
6 1 Utvecklingsområde Medborgare/kund 1 A) Patient- och närståendeinflytande Inflytande för patienter och närstående är en grundbult i specialistpsykiatrins utveckling. Vi eftersträvar arbetssätt där patient och närstående involveras i planeringen av den egna vården, och i den psykiatriska vårdens utveckling. Nuläge: De goda exemplen är många men arbetet är beroende av enskilda medarbetares och chefers intresse. Det finns brukarråd på samtliga kliniker. Intresseorganisationerna har svårt att möta upp med representanter. Graden av inflytande behöver ses över. Nyläge: Strukturer har etablerats för den personcentrerade vården och närståendes inflytande på två nivåer: över den egna vården (vårdplan) och över den psykiatriska vårdens utveckling. Bakomliggande orsaker: Det finns en lång tradition av brukarråd inom psykiatrin. Men ett nytt synsätt där patienter och närstående erfarenheter ses som en naturlig del i verksamhetsutveckling gör att nya samverkansformer behöver utvecklas 1 B) Kontinuitet Arbetssättet inom specialistpsykiatrin ska utgå från den enskildes individuella behov och vårdplan. Vårdplan ska så långt som möjligt utformas tillsammans med patienten, och i teamet med den kompetens som bedöms vara patientens behov. Patientens fasta vårdkontakt anges i vårdplanen. Nuläge: Flertalet patienter, 3/4 delar, saknar vårdplan. Närståendes deltagande i att upprätta och följa upp vårdplaner behöver utvecklas. Vårdplanens utformning är inte anpassad till psykiatrisk vård. Det råder oklarhet i verksamheterna om vad som avses med fast vårdkontakt, och vårdsamordnare, samt hur det ska tillämpas Nyläge: Alla patienter har en individuell vårdplan och fast vårdkontakt. Individuell vårdplan och fast vårdkontakt är en given del i patientarbetet. Bakomliggande orsak: Vårdplanens utformning i Cosmic är inte anpassad till psykiatrin. Vårdplanens betydelse för kontinuitet mellan teammedlemmar, vårdenheter och patientens/närståendes inflytande behöver stärkas ytterligare.
7 1 C) Prioritering av de svårast sjuka Av tradition organiseras och bedrivs vården baserat på diagnos. För att på ett ännu bättre sätt använda de resurser som finns avsatta för specialistpsykiatrin rekommenderas ett förändrat arbetssätt. 1) Varje länsdel organiserar arbetet så att resurser, kompetens och rutiner formas och används för de med störst behov. 2) Det ska vara rutin att alltid utforma en SIP tillsammans med patienter från denna patientgrupp. Nuläge: De svårast sjuka/funktionshindrade riskerar att inte få vård och behandling utifrån behov. Nyläge: Arbetsformer, metoder och resurser, motsvarande psykosvårdsteam, erbjuds de med störst behov. Bakomliggande orsak: Specialistpsykiatrins organisation utgår från 80-talets princip om sektorisering, med undantag av att det finns psykosvård i Jönköping och Värnamo. 1 D) Psykiatrisk intensivvård, barn Den psykiatriska intensivvården är för närvarande organiserad inom vuxenpsykiatrin. Det kraftigt varierande behovet av vårdplatser inom BUP i kombination med ett ökat behov av intensivvård för barn kräver utveckling av samverkan. Förslag om PAVA (Psykiatrisk akutvårdsavdelning, Utredningsuppdrag PIVA B/PAVA 2015-02-10) kan komma att genomföras i ett senare skede under förutsättning att det är förankrat i samtliga länsdelar och att det är förenligt med samordning av PIVA och avdelning 61. Nuläge: Oklarheter om ansvar, arbetsfördelning vid psykiatrisk intensivvård för barn. Brister i resursanvändning. Patientsäkerhetsrisker. Inte förenligt med Barnkonventionen. Nyläge: Psykiatrisk intensivvård med barnkompetens och i samordning med övrig psykiatrisk intensivvård. Optimal resursanvändning när det gäller lokaler och bemanning. Målet är att kunna erbjuda god och säker psykiatrisk intensivvård för personer under 18 år i enlighet med lagstiftning och Barnkonventionen. Bakomliggande orsak: Utvidgat uppdrag pga förändringar i vårdbehov. Behov av utökad samverkan mellan vuxenpsykiatri och BUP, samt att uppdraget i sig (psykiatrisk intensivvård för barn) är komplicerat och mycket sammansatt. Relativt få barn där vi försökt lösa enstaka vårdperspektiv.
8 1 E) Mobila/flexibla insatser I strävan mot jämlik psykiatrisk vård inrättas mobila och flexibla insatser inom vuxenpsykiatrin i alla länsdelar. Grunduppdraget ska vara enhetligt och kombineras med länsdelsspecifika uppdrag utifrån lokala förutsättningar. Telepsykiatri ska vara ett naturligt alternativ till traditionella behandlingsformer. Nuläge: Tillgänglighet till specialistpsykiatri i form av mobila insatser, telepsykiatri eller motsvarande varierar över länet. Nyläge: Insatser ska kunna ges personcentrerat och flexibelt i hela länet. Det förstärker öppenvården och utgör altenativ till traditionell öppenvård med syfte att undvika/minska heldygnsvård. Bakomliggande orsak: Utveckling från heldygnsvård till mer öppenvårdsinriktat arbete. 1 F) Återhämtningsinriktad psykiatri Återhämtningsinriktad psykiatri kännetecknas av helhetstänkande, i vilket existentiell hälsa är en del. Existentiell hälsa ska därför vara en given del av specialistpsykiatrins vårdinnehåll enligt RJL:s riktlinjer. Nuläge: Samtal, reflektion och bearbetning av existentiella frågor tillgodoses inte alltid efter behov. Nyläge: Vårdpersonalen har god kunskap om, beredskap och "verktyg" för att möta patienters behov, individuellt eller i grupp, kring frågor av existentiellt slag. Bakomliggande orsak: Behov av att utveckla metoder och beredskap hos medarbetare.
9 2 Utvecklingsområde Process och produktion 2 A) Öppenvården är basen i specialistpsykiatrin Majoriteten av patienterna inom specialistpsykiatrin har en kontakt inom öppenvården. Utifrån patientens perspektiv och individuell vårdplan bör den vård som erbjuds från specialistvården vara samordnad så att erfarenhet och kunskap om individens behov tas tillvara på bästa sätt oavsett vårdnivå. I arbetet är det nödvändigt att även ta med den primärvård som kommer att erbjuda specialistpsykiatri. Målsättningen bör vara: 1) att heldygnsvård erbjuds först när öppenvårdsteamet bedömer att fortsatta insatser inom öppenvården inte längre är tillräckliga. 2) att heldygnsvårdens insatser utgår från den individuella vårdplan som finns utformad tillsammans med patienten. 3) att heldygnsvård erbjuds så långt som möjligt av, eller i samarbete med, patients öppenvårdsteam. 4) att utskrivning från heldygnsvård görs i samplanering med öppenvård, primärvård och kommun. Nuläge: Inläggningar och utskrivningar kan ske utan öppenvårdens kännedom. Innehållet i heldygnsvården stämmer inte alltid överens med öppenvårdens planering. Kontinuitetsbrist när öppenvårdsbehandling avbryts under heldygnsvård. Nyläge: Heldygnsvård genomförs i samverkan med öppenvården och i enlighet med den vårdplan som upprättats i öppenvården tillsammans med patient och närstående. Att säkerställa jämlik specialistpsykiatrisk bedömning inom primärvård och specialistpsykiatri. Avsikten är att flytta den psykiatriska vården från slutna till öppna former. Bakomliggande orsak: Brister i vårdsamordning mellan öppenvård och heldygnsvård. Fokus på den egna arbetsplatsen och organisationen. 2 B) Kliniska program För att säkerställa att den vård som erbjuds håller hög medicinsk kvalitet ska vårdriktlinjer uppvisa enhetlighet med nationella vårdriktlinjer, och vara implementerade vid samtliga kliniker. Vårdriktlinjer ska så långt som möjligt vara gemensamma för både vuxenpsykiatri och BUP. Vikten av att strukturerat arbeta med de nationella kvalitetsregistren kvarstår och ska utvecklas. Nuläge: Varierande tillämpning av lokala och nationella riktlinjer. Varierande kvalitet i vårdens innehåll. Medarbetare upplever otydlighet kring vad som
10 "gäller" avseende metoder och rutiner. Otydligt ansvar för omvärldsbevakning. Nyläge: Enhetliga metoder, program och behandlingsutbud. Effektiva vårdprocesser och övergångar. Bakomliggande orsak: Vi har inte i tillräckligt hög grad arbetat med kunskapsstöd. Vi saknar länsövergripande kunskapsstöd. 2 C) Teamarbete För att kunna ha en specialistpsykiatri av hög medicinsk kvalitet är ett väl utvecklat teamarbete centralt. Utifrån de behov som våra patienter har och det som framkommer i individuella vårdplaner bedöms insatser från till exempel arbetsterapeut, fysioterapeut och dietist bli allt mer aktuella. Deltagare från flera professioner ska därför medverka i utredning, bedömning, behandling och uppföljning av patienten, både i öppenvård och i heldygnsvård. Metoder och rutiner för teamarbete behöver därför utvecklas Nuläge: Heldygnsvård - vårdinnehållet domineras av medicinering och observation. Öppenvård - begränsade möjligheter till interdisciplinära insatser (både direkt och konsultativt) Nyläge: En heldygnsvård som präglas av helhetsperspektiv, även vid svåra sjukdomstillstånd. Öppenvård där insatser ges av olika kompetenser utifrån individuell vårdplan. Bakomliggande orsak: Behov av att utveckla kunskap om teamarbetets möjligheter. Otydliga uppdrag för respektive profession. 2 D) Rehabilitering inom psykiatrin (fysioterapi och arbetsterapi) Rehabiliteringskompetens bedöms vara en viktig resurs inom specialistpsykiatrin. Kompetensen har historiskt använts på olika sätt i länet. Det kvarstår samtidigt avsatta rehabiliteringsresurser inom område arbetshabilitering och arbetsbedömning. Motsvarande funktion och resurs för patienter med somatisk diagnos finns sedan en längre tid organiserad i form av en enhet för försäkringsmedicinska utredningar, där utredningar beställs framför allt av Försäkringskassan. Nuläge: Rehabiliteringsinsatser utförs på ett varierande sätt och i varierande grad i de tre länsdelarna beroende på bemanning, uppdrag och organisatorisk tillhörighet. Metodutveckling är endast i begränsad omfattning samordnad.
11 Nyläge: Rehabiliteringsinsatser som ligger inom specialistpsykiatrins ansvar är en given del i vårdinnehållet och genomförs på ett enhetligt sätt i samtliga länsdelar. Bakomliggande orsak: Vikten av arbetsterapeuters/fysioterapeuters betydelse i en effektiv psykiatrisk vård behöver lyftas fram. 2 E) Utveckling av de psykiatriska akutmottagningarna Psykiatrisk akutverksamhet erbjuds i dag på olika sätt i länet. Fortsatt arbete ska fokusera på att utveckla akutvården för att bättre ta tillvara patientens behov och erbjuda en jämlik psykiatrisk vård. Nuläge: Olika uppdrag och olika innehåll vid de tre akutmottagningarna. Nyläge: Enhetlighet i uppdrag och innehåll för att uppnå en jämlik akutverksamhet över länet. Jämn och acceptabel arbetsbelastning för medarbetarna på samtliga akutmottagningar. Bakomliggande orsak: De tre akutmottagningarna har utvecklat rutiner och uppdrag i förhållande till övriga enheter inom länsdelen, inte i förhållande till länets övriga psykiatriska akutmottagningar. 2 F) Neuropsykiatriska team Neuropsykiatriska utredningar har tidigare utförts som ett länsuppdrag i Jönköping. För att nå en jämlik och tillgänglig psykiatrisk vård ska fortsättningsvis neuropsykiatriska utredningar genomföras i varje länsdel. Nuläge: NP-teamets länsuppdrag (Jönköping) har inte på ett tydligt och konsekvent sätt övergått till länsdelarna. Varierande tillämpning av riktlinjer och vårdprogram. Nyläge: Jämlik och tillgänglig neuropsykiatrisk bedömning/utredning, behandling och uppföljning över hela länet. Bakomliggande orsak: Skilda uppfattningar om verksamhetens innehåll och hur den ska finansieras. 2 G) Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende, LARO. Då LARO-verksamhet startade i RJL utfördes det i huvudsak i Jönköping som ett länsuppdrag. Regelverket för verksamheten är numera förändrat och
12 medger att uppdraget utförs med geografisk närhet till de patienter som berörs. För att nå en jämlik och tillgänglig psykiatrisk vård ska fortsättningsvis LARO-verksamhet genomföras i varje länsdel. Nuläge: Målgruppen är i behov av hög geografisk tillgänglighet för att kunna tillgodogöra sig LARO, vilket man för närvarande inte har i Värnamo och på Höglandet. Nyläge: Jämlik och tillgänglig bedömning/utredning, behandling och uppföljning över hela länet. Bakomliggande orsak: Svårigheter med att bemanna med adekvat komptetens utifrån lagstiftning och nationella riktlinjer. 2 H) Barn och ungdomspsykiatrisk klinik Med målsättningen att säkerställa bästa möjliga barn- och ungdomspsykiatriska verksamhet i länet bör verksamheten samordnas i en länsklinik. I denna utveckling är det av stor vikt att ta tillvara de erfarenheter och kompetenser som finns vid de tre olika klinikerna för att gemensamt skapa bästa förutsättningar för en välfungerande länsverksamhet. Nuläge: Har en undanskymd roll i förhållande till vuxenpsykiatri. Otydligt ansvar för vem som håller ihop länsgemensamma frågor. Risk för varierande kvalitet i vårdens innehåll. Små och sårbara enheter. Nyläge: Sammanhållet och länsövergripande ansvar för utbildning, metod och programutveckling. Bakomliggande orsak: Frågan om klinikstruktur har aktualiserats ett flertal gånger genom åren. Framtida utmaningar för att möta barn och ungdomars behov av specialiserad psykiatri ställer mycket stora krav på samordning och metodutveckling.
13 3 Utvecklingsområde Lärande och förnyelse 3 A) Forskning, utbildning och utveckling, FoUU Med målet att bli en godkänd universitetssjukvårdsklinik behöver FoUU utvecklas till att bli en väl integrerad del av RJL:s specialistpsykiatri, på alla nivåer. Ansvar för FoUU ska tydliggöras och så långt som möjligt samordnas mellan verksamheterna. Etablerat forskarnätverk ska utvecklas i nära samarbete med forskarresurs och kompetens inom verksamhetsområdet samt RJL:s verksamheter Futurum och Qulturum. Nuläge: Forskning som bedrivs med begränsad koppling till klinisk verksamhet. Verksamhetsutveckling inte alltid samordnad över länet. Studierektorverksamhet som behöver utvecklas. Profilområde Psykiatri är vilande. FoU resurser ojämnt fördelade över länet. Nyläge: Samordning av utbildnings-, utvecklings- och forskningsresurser som kan ge kraft åt utveckling av den psykiatriska vården i RJL. Bakomliggande orsak: Det finns brister i ledning, styrning och uppföljning av FoUU. Stor del av utvecklingsarbetet sker på länssdelsnivå. Samordning saknas i stora delar. VFU och studierektorfunktion som inte nått full potential. 3 B) Patientsäkerhet Varje klinik ska ha en utsedd ansvarig som samarbetar med chefläkare inom patientsäkerhetsfrågor, händelseanalyser och internutredning. I dialog med Sektionen chefläkare och patientsäkerhet föreslås fortsatt utveckling av chefläkarfunktionen inom den psykiatriska verksamheten. Nuläge: Ansvarig för händelseanalysarbete finns vid varje vuxenpsykiatrisk klinik men saknas för BUP i Jönköping. Olika chefläkare för varje vuxenpsykiatrisk klinik (tre olika). Nyläge: Ett öppet diskussionsklimat kring patientsäkerhet och risker med god medvetenhet kring dessa frågor hos alla medarbetare. Alla medarbetare får återkoppling på avvikelseärenden. Patientsäkerhetsfrågor ges utrymme på APT och ledningsgrupp med t.ex. återkoppling av avvikelser. Strukturerat samarbete och erfarenhetsutbyte mellan klinikernas patientsäkerhetsansvariga kring patientsäkerhetsfrågor och aktuella patientsäkerhetsärenden. Regelbundna dialoger mellan patientsäkerhetsansvariga och chefläkare. Likvär-
14 dig bedömning av anmälningsärenden vid alla kliniker. Patientsäkerhetsronder med chefläkare vid varje klinik minst vartannat år. Bakomliggande orsak: Brister i kommunikation mellan öppenvård och heldygnsvård, mellan klinikeran samt i kontakt med primärvård och kommun. Det finns bra rutiner men de är inte fullt ut implementerade och följsamhet brister.
15 4 Utvecklingsområde Medarbetare 4 A) Kompetensförsörjning Kompetensförsörjningsförmågan i verksamheten är viktig för att säkerställa en hög medicinsk säkerhet, kompetens och bas för framtida rekrytering. En strategisk kompetensförsörjningsplan behöver tas fram för verksamheterna. Nuläge: Omfattande arbete för att rekrytera nya medarbetare sker inom respektive klinik. Endast till liten del samordnat klinikerna emellan med stöd från HR-funktionen. Nyläge: Samordnad, proaktiv rekrytering som utgår från långsiktig analys av rekryteringsbehovet. Bakomliggande orsak: Avsaknad av strategiskt kliniköverskridande arbete både från verksamhetschefer och från HR-funktion. 4 B) Kompetensutveckling En strategisk kompetensutvecklingsplan som säkerställer kompetensutveckling på både process- och professionsnivå behöver tas fram. Respektive teammedlems funktion behöver tydliggöras. Nuläge: Individuella kompetensutvecklingsplaner finns för enskilda medarbetare men strategisk kompetensutvecklingsplan för hela regionens specialistpsykiatri, som beskriver respektive profession, "kliniskt område" samt generell kompetens saknas. Kompetensutveckling blir därför inte alltid långsiktig och i överensstämmelse med verksamhetens behov. Nyläge: Strategisk kompetensplan som genomförs. Att vi har en långsiktig försörjning som utgår från specialistpsykiatrins uppdrag, nationella riktlinjer och som stödjer arbetet med att vara en attraktiv arbetsgivare. Bakomliggande orsak: HR arbetar mest med vardagligt PA arbete, inte så mycket med strategiska kompetensfrågor. Verksamhetschefer arbetar med kompetensfrågor länsdelsvis. 4 C) Allas del i helheten Varje medarbetares känsla av sammanhang och tillhörighet behöver stärkas. Utveckling av kommunikationsvägar och rutiner behöver tydliggöras.
16 Nuläge: Medarbetare har sin arbetsgemenskap med sin avdelning/mottagning, i viss utsträckning sin länsdel. Övrig verksamhet är "dom". Nyläge: Att alla oavsett placering och profession både arbetar och upplever att man fullgör specialistpsykiatrins uppdrag tillsammans. Att vi arbetar över gränser: BUP, vuxenpsykiatri, öppenvård, heldygnsvård etc. Bakomliggande orsak: I den gamla organisationen var psykiatriska kliniken en del av sjukhuset och hade inte någon organisatorisk samhörighet med länets övriga psykiatriska kliniker.
17 5 Utvecklingsområde Ekonomi 5 A) Jämlikt resursfördelningssystem En jämlik psykiatrisk vård förutsätter att resurser fördelas på ett strukturerat och ordnat sätt i de tre länsdelarna. En uppdatering och eventuell justering behöver genomföras för att fördelning av resurser ska stödja en jämlik psykiatrisk vård i länet. Nuläge: Resurserna har en gång fördelats utifrån rådande läge och befolkningen har sedan dess ökat och befolkningssammansättningen förändrats. Fördelningsnycklar utifrån demografi, befolkningssammansättning etc saknas. Medarbetare/chefer saknar kunskap om varför man har den budget man blivit tilldelad. Nyläge: Resursfördelning som är logisk och transparant. Resursfördelning som ger förutsättningar för jämlik psykiatrisk vård i alla tre länsdelarna. Bakomliggande orsak: De psykiatriska klinikernas budget har varit kopplad till respektive sjukhus och budgetfördelning mellan sjukhusklinikerna
18 Uppföljning Uppföljning sker med hjälp av de kvalitetsmått för specialiserad psykiatrisk vård som sedan några år tillbaka är gemensamma i regionen: suicidriskbedömning vid inläggning, suicidriskbedömning i anslutning till utskrivning, återinskrivning inom 28 dagar efter vård för schizofreni, överföringssamtal, barnoch ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin, vårdplan, KVÅ- och diagnoskodning.
19 Bilagor Bilaga 1: Handlingsplan åtgärder mm Jämlik psykiatrisk vård