Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 18497 su/med 2018-02-05 3 Innehållsansvarig: Samah Habbouche, Underläkare, ST, Läkare Akutsektion (samha7) Godkänd av: Per-Ove Stotzer, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perst9) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska Revideringar i denna version Denna rutin ersätter Rutin DVT, Rutin Djup ventrombos diagnosstöd, Rutin Kompressionsstrumpa vid ventrombos samt Rutin Patienter med DVT. Rutinen innehåller ett förtydligande av handläggningen av patienter med misstänkt/påvisad djup ventrombos (DVT). Rutinen beskriver handläggning när patient ska bokas till subakut besök på Medicinmottagningen. Syfte Djup ventrombos drabbar ca 150-200 per 100 000 invånare varje år. Risken att drabbas ökar kraftigt med stigande ålder. Sjukdomen har obehandlad en allvarlig prognos. Djup ventrombos uppstår vanligtvis i vadens vener, ofta i de venösa klaffarnas fickor där flödet är långsamt. Därifrån utbreder sig trombosen huvudsakligen i proximal riktning. Symtom på djup ventrombos är ensidig bensvullnad, smärta i vad/lår, värmeökning, rodnad, ömhet och venteckning. Syftet med rutinen är att korta ledtiderna och höja vårdkvalitetén för patienter som söker själva eller med remiss på Akut- och Olycksfallsmottagningen (AKOM) med frågeställning DVT. Arbetsbeskrivning Patienter som söker med remiss från annan vårdinrättning med misstanke om DVT och eller som efter sjuksköterskebedömning eller teambedömning prioriteras enligt RETTS, ESS 15 (svullen och smärtande extremitet) med fortsatt misstanke om DVT. Patienten ska bli högst gulprioriterad och inte uppvisa tecken på dyspné eller bröstsmärta. Första kontakt med team/sjuksköterska Inskrivning och bedömning i team/sjuksköterskebedömning. Bedömning enligt modifierad WELLS-skala, antingen av sjuksköterska eller läkare. Använd särskild checklista för DVT-patienter. Anteckna patientens vikt tydligt på akutjournalen. Dra ner till läkarmapp i Elvis. Wells-skala 1 poäng eller mindre, alltså en låg risk att patienten har DVT Ta DVT prover (PK, APTT, s-alat, s-asat, CRP, Kreatinin, Hb och TPK) + d-dimer skriv vps i kommentarsfältet i Elvis Wells-skala 1 poäng eller mer, alltså en hög risk att patienten har DVT Skriv ultraljudsremiss i ReMix Kryssa i UL-ben på journalen Skriv ulj i Elvis kommentarsfält Ta DVT prover Teamsjuksköterska Bevaka d-dimer Vid förhöjt d-dimer skriv ultraljudsremiss i ReMix och behandla patienten som en högrisk patient Vid normalt d-dimer läkarkontakt För de patienter som väntar på ultraljud, direkt från bedömning eller efter påvisad förhöjt d-dimer Ring till röntgen och få tid till patienten, antingen samma dag eller dagen efter. Invänta svar på kreatinin, CRP och TPK och därefter skall medicinjouren ta ställning till eventuell ordination av en halv dos lågmolekylärt heparin som patienten ska få innan ultraljud, så fort som Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)
möjligt. För att kunna ge den ordinationen behöver läkaren även veta patientens vikt. Får patienten ultraljudstid dagen efter måste patienten få lågmolekylärt heparin/noak på AKOM innan hemgång. Fortsatt handläggning på AKOM efter ultraljud - Ej påvisad DVT Läkarundersökning - Påvisad DVT Handlägg patienten enligt tre spår. A, B och C. Om svar kommer före kl. 15.00 måndag torsdag ges patienten en tid på Medicinmottagningen samma dag. Ingen läkare på AKOM involveras. Om svar kommer efter kl. 15.00 måndag torsdag ges inj. Fragmin enligt läkarordination. Patienten bokas på Medicinmottagningen nästföljande dag. Fragminordinationen är den enda insats som görs av läkare på AKOM. Om svar kommer fredag söndag (eller helgdag vid storhelger) hanteras patienten på AKOM. Läkarundersökning och: Ställningstagande till insättning av Waran och lågmolykylärt heparin eller NOAK. Waran och lågmolekylärt heparin ordineras på AK-remiss (särskilt ordinationsblad). Ak-remiss kopieras och kopian ges till patienten. Remissen skall sedan faxas till med-pol fax nr 828621 och AK-pol fax nr 417660. Observera att patientens telefonnummer måste stå på remissen. Patienten skall ha recept på Waran och lågmolekylärt heparin eller NOAK. I samband med att sjuksköterska ger patienten spruta med lågmolekylärt heparin skall injektionsteknik läras ut och om patienten inte kan sticka sig själv skall DSK kontaktas antingen via telefon eller genom att patienten får med sig remiss till DSK och ringer själv. Informationsmaterial skall lämnas till patienten angående DVT och vald medicinering. Gå gärna igenom materialet med patienten. En klass 1 kompression strumpa skall provas ut. Patienten skall ha benet i högläge i minst 20 minuter innan strumputprovning. Mät ovan malleolen och på vadens tjockaste del. Välj rätt strumpa och hjälp patienten vid behov att sätta den på sig. Strumpan skall användas dagtid och skall sättas på innan patienten stiger upp på morgonen. Tillvägagångssätt vid bokning av patient på Medicinmottagningen: Ring sjuksköterska på tel. 031-342 89 73. Om sjuksköterskan inte svarar eller om mottagningen är stängd, faxa remiss/inskrivningsanteckning till Medicinmottagningen, fax 031 82 86 21. Sjuksköterskan kommer att kontakta patienten snarast för att ge en tid. Uppföljning av patient efter läkarbesök görs av exp. ansvarig sjuksköterska/undersköterska på mottagningen. Ansvar Sjuksköterskor och läkare som tjänstgör på Akut- och Olycksfallsmottagningen och Medicinmottagningen. Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs. Uppföljning, utvärdering och revision Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)
Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av Vårdenhetschef utsedd ersättare. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Relaterad information Checklista för patienter som söker med misstanke om DVT. Sidan 4. Patientinformation ultraljud. Sidan 6. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Mazdak Tavoly, specialistläkare, Akutsektionen, Medicin Sahlgrenska. Sari Siirilä, vårdenhetschef, Akut- och Olycksfallsmottagningen, Medicin Sahlgrenska. Hanna Svanström, vårdenhetschef, Akut- och Olycksfallsmottagningen, Medicin Sahlgrenska. Per Gyllén, sektionschef, Sektionen för Akutsjukvård, Medicin Sahlgrenska. Helén Lantz, vårdenhetschef, Medicinmottagningen, Medicin Sahlgrenska. Anders Ågård, vårdenhetsöverläkare, Internmedicinmottagningen, Medicin Sahlgrenska. Checklista för patienter som söker med misstanke om DVT. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)
Inskrivning Enl. RETTS, ESS 15, högst Gul Prio utan andra frågeställningar än DVT Patienten nekar dyspné/bröstsmärta, AF < 25 Namn: Personnummer: 1. WELLS-score Poäng Ja Nej Malignitet (behandling de senaste 6 mån) 1 Paralys/pares/gipsbehandling 1 Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v som krävt anestesi 1 Ömhet/smärta längst djupa vener 1 Helbenssvullnad 1 Vadsvullnad mer än 3 cm jmf med andra benet (mätt 10 cm nedom knäleden) 1 Pittingödem i det symtomatiska benet 1 Tidigare diagnostiserad DVT 1 Alternativ diagnos minst lika sannolik (t.ex. traumatisk skada, erysipelas) - 2 Graviditet, P-piller, östrogen Postpartum <8 veckor, alltid U-ljud Poäng Patientens vikt 1 poäng enl WELLS-score DVT-prover + d-dimer vps neg d-dimer läkarkontakt pos d-dimer se punkt 2 2 poäng enl WELLS-score se punkt 2 DVT-prover Under tiden patienten väntar, rekommendera högläge av symtomatiskt ben. 2. 2 poäng enl WELLS-score eller pos-dimer Ultraljudsremiss med frågeställning DVT (ulj-kärl), ange best. kod för AKOMmed: nr 64940 Ring röntgen för att få tid till ultraljud, antingen samma dag eller dagen efter. telefon: 26531 jourtid: 27150 Fragmin s.c. patienten ska erhålla 100 E/kg Fragmin efter provsvar (viktigast med TPK, CRP, Kreatinin, patientens vikt, temp) Ge patienten minneslapp om tid för ultraljud och uppföljning Patienter som kommer åter till AKOM efter ultraljud Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)
Remiss-svar Ingen DVT läkarkontakt Konstaterad DVT Handlägg enligt A, B och C A: Om svar kommer före kl. 15.00 måndag torsdag ges patienten en tid på Medicinmottagningen samma dag B: Om svar kommer efter kl. 15.00 måndag torsdag ges inj. Fragmin enligt läkarordination. Patienten bokas på Medicinmottagningen nästföljande dag. C: Om svar kommer fredag söndag (eller helgdag vid storhelger) hanteras patienten på AKOM Kontrollera att DVT-provsvar finns Inför läkarkontakt, högläge av ben med påvisad DVT Läkare Recept: Fragmin Waran NOAK Ordination av akutstrumpa i journalen Underlag för medicinmottagnings-ssk för klass 2 strumpa Ställningstagande till koagulationsutredning vid indikation Ställningstagande till malignitetsutredning vid indikation Sjuksköterska/Undersköterska Högläge 20-30 min inför strumputprovning Akutstrumpa Utprovning av akutstrumpa, klass 1 Mät kring malleolen och vadens tjockaste del. Informera patienten om att strumpan ska bäras dagtid och att man provar ut en ny strumpa på medicinmottagningen ca 1 månad efter detta vårdtilllfälle Stickteknik Fragmin Informationsbroschyr Fragmin/Waran/NOAK Waran-bricka/NOAK-bricka Behov av hemsjukvård Ja Nej Om ja; ta kontakt med DSK/hemtjänst Remiss AK-mottagningen faxad, fax nr: 417660 Remiss Medicinmottagningen faxad, fax nr: 822152 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)
Patientinformation Du har fått tid för ultraljud Sahlgrenska sjukhuset, Gröna stråket 2 uppgång B, 2 trappor Anmälan görs i receptionen vid huvudentrén. Tag därefter hissarna till andra våningen. Efter ultraljudet ska du gå till: Akutmottagningen Tag nummerlapp i väntrummet anmäl dig hos sjuksköterskan i receptionen. Patientinformation Du har fått tid för ultraljud Sahlgrenska sjukhuset, Gröna stråket 2 uppgång B, 2 trappor Anmälan görs i receptionen vid huvudentrén. Tag därefter hissarna till andra våningen. Efter ultraljudet ska du gå till: Akutmottagningen Tag nummerlapp i väntrummet anmäl dig hos sjuksköterskan i receptionen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)