RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Socialt ansvarig samordnare Enhet: Central administration Reviderad: 2018-11-22 Beslutad i: All personal som arbetar inom verksamheter som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Socialtjänstlagen (2001:453) och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) är skyldiga att rapportera risk för missförhållande, missförhållande och avvikande händelser. Det gäller både offentligt och privat anställda. Innehåll Bakgrund... 2 Styrdokument... 2 Syfte... 2 Begreppsförklaring... 3 Omedelbara åtgärder... 3 Vad ska rapporteras... 4 Vem ska rapportera... 4 Hur ska det rapporteras... 4 Bedömning... 5 Utredning... 7 Åtgärder... 8 Statistik... 8 Återkoppling... 8 Uppföljning... 8 Dokument och förvaring... 8 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse... 8 Ansvarsfördelning... 9
Bakgrund Riktlinjerna för avvikelsehantering gäller för alla verksamheter inom vård- och omsorgsnämndens ansvarsområde i Partille kommun. Avvikelse uppstår om en verksamhet inte når upp till kvalitet, det vill säga inte efterlever krav och mål i föreskrifter eller beslut. En avvikelse uppstår också om personalen inte arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i det systematiska förbättringsarbetet vilket består av avvikelsehantering, riskanalys och egenkontroll. Alla avvikelser ska rapporteras, registreras, utredas och åtgärdas. Lex Sarah anmälningsskyldighet vid missförhållande Missförhållande är både utförda handlingar och handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl inte har utfört. Missförhållande ska rapporteras om de inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. En påtaglig risk för ett missförhållande ska också rapporteras. Det innebär att det är fråga om en uppenbar och konkret risk för ett missförhållande. Enligt lex Sarah ska vård- och omsorgspersonal genast rapportera missförhållanden och risk för missförhållanden till den som bedriver verksamheten. Bestämmelserna om lex Sarah finns i Socialtjänstlagen och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Styrdokument - Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), HSL - HSLF-FS 2017:40 Föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete från Socialstyrelsen - HSLF-FS 2017:41 Föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) - Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) - Dataskyddsförordningen (The General Data Protection Regulation 2016/679), GDPR - Socialtjänstlagen (2001:453), SoL - SOSFS 2011:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah - SOSFS 2013:16 Ändringar i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2011:5) om lex Sarah Syfte Syftet med avvikelsehantering är att uppmärksamma händelser och risker för att förhindra att en brukare eller patient skadas eller att en liknande situation uppstår igen. Det är viktigt att rapportera, ta hand om, åtgärda brister och snabbt ändra rutiner för att säkerställa att de som får insatser från kommunen enligt SoL, LSS eller HSL ska kunna känna sig trygga med att vården och omsorgen håller god kvalitet och att det inte finns hot mot deras hälsa och liv. 2
Begreppsförklaring Förskrivare Legitimerad personal (exempelvis arbetsterapeut, fysioterapeut eller sjuksköterska) som i samband med vård och behandling beslutar om och förser patienter med personliga hjälpmedel genom utprovning, eventuell specialanpassning, information, träning och uppföljning HSL Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) HSLF-FS IVO KPSB Legitimerad personal Socialstyrelsens föreskrifter Inspektionen för vård och omsorg Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Personal som erhållit legitimation från Socialstyrelsen för yrken på hälso- och sjukvårdens område LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) MAR MAS MTP SAS Medicinskt ansvarig för rehabilitering Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinteknisk produkt, exempelvis personligt förskrivna hjälpmedel av legitimerad personal och grundutrustning inom kommunal verksamhet. Socialt ansvarig samordnare Social journal Den del av en personakt där anteckningar av betydelse för handläggning av ett ärende och genomförande av insatser görs kontinuerligt och i kronologisk ordning. SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOSFS Vitae Vård- och omsorgspersonal Socialstyrelsens föreskrifter Verksamhetssystem för dokumentation All personal inom vård- och omsorgsförvaltningen Omedelbara åtgärder När du upptäcker händelsen eller risk för händelse ska du genast genomföra nödvändiga åtgärder för att röja undan direkta hot mot brukares hälsa, personliga säkerhet och liv. Detta för att se till att situationen inte blir värre. Genomför även de åtgärder du kan för att förhindra att liknande händelser upprepas. Om händelsen rapporteras enligt lex Sarah ska ansvarig chef omedelbart lämna rapporten vidare till MAR, MAS eller SAS. 3
Om händelsen inträffat vid användning av medicinteknisk produkt ska den som uppmärksammar händelsen: - omedelbart sluta använda produkten och eventuella tillbehör - märka upp och ställa undan produkten om det är ett personligt hjälpmedel - genast rapportera händelsen till ansvarig förskrivare - om det gäller grundutrustning, kontakta enhetschef Vad ska rapporteras Missförhållande och påtaglig risk för missförhållande ska rapporteras enligt lex Sarah, exempelvis: fysiskt våld psykiska övergrepp ekonomiska oegentligheter sexuella övergrepp brister i personlig hygien, mathållning eller tand- och munhygien Alla övriga händelser i verksamheten ska rapporteras om de inneburit att verksamheten inte efterlevt krav och mål eller inte arbetat i enlighet med processerna, riktlinjerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Vem ska rapportera Den som uppmärksammar eller får kännedom om risk för missförhållanden eller missförhållande har en skyldighet att rapportera. Rapporteringsskyldigheten gäller: anställda uppdragstagare praktikant eller motsvarande under utbildning deltagare under arbetsmarknadspolitiska åtgärder Rapporteringsskyldigheten gäller inte: frivilligarbetare som arbetar på eget initiativ, inte på uppdrag av kommunen familjehem tillfälligt inhyrd personal, till exempel hantverkare anhörig, gode män, förvaltare Om någon av dessa funktioner får kännedom om en risk för missförhållanden eller missförhållande, är det värdefullt att det kommer fram så åtgärder kan vidtas. Den som uppmärksammar övriga händelser som inneburit att verksamheten inte efterlevt krav och mål eller inte arbetat i enlighet med processerna, riktlinjerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet ska rapportera det inträffade. Hur ska det rapporteras All personal ska omedelbart rapportera till närmsta chef eller dennes ersättare. Det går inte att lämna in en rapport anonymt. 1. fyll i rapport 2. lämna rapporten till närmaste chef eller dennes ersättare 4
3. dokumentera i social journal och eller i omvårdnadsjournal (om händelsen avser en brukare eller patient) 4. chefen lämnar kopia av rapport till MAR, MAS eller SAS Rapporten fylls i, skrivs ut och skrivs under av rapportören. Ifylld rapport får inte sparas elektroniskt på grund av Dataskyddsförordningen. Lämna rapporten till din chef eller dennes ersättare. Är din chef inblandad i händelsen ska rapporten lämnas direkt till överordnad chef och MAR, MAS, eller SAS. Rapporten ska hanteras av den enhetschef/avdelningschef som ansvarar för den verksamhet som orsakat händelsen. Vid händelse av fall lämnas rapporten till den chef som har bäst kännedom om brukaren/patienten för fortsatt hantering. Bedömning Vid rapport enligt lex Sarah ska enhetschef omedelbart lämna kopia av rapporten till MAR, MAS eller SAS utan bedömning. Varje rapporterad händelse i verksamheten ska bedömas av ansvarig enhetschef. En bedömning av allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning av händelsen ska göras med stöd av bedömningsmatris. Resultatet av bedömningen noteras på rapporten. Bedömningen ska belysa den sammanlagda sannolikhetsgraden för upprepning och allvarlighetsgraden av risk för händelse eller händelse. Avvikelser där resultatet av bedömningen blir grön (1-2) utreds lokalt på enheten där avvikelsen inträffat. Kopia av avvikelserapport lämnas till MAR, MAS eller SAS den sista vardagen i varje månad. Avvikelser där resultatet av bedömningen blir gul (3-8) utreds lokalt på enheten där avvikelsen inträffat. Kopia av avvikelserapport och utredning lämnas till MAR, MAS eller SAS så snart utredning är klar. Dock ska kopia på avvikelserapport lämnas till MAR, MAS eller SAS senast två veckor efter att händelsen rapporterats. Avvikelser där resultatet av bedömningen blir röd (4-16) utreds tillsammans med MAR, MAS eller SAS. Kopia av avvikelserapport ska vara MAR, MAS eller SAS tillhanda senast första vardagen efter inträffad händelse. Så här gör du när du bedömer Exempel 1: Feldosering i dosett som upptäcks före överlämnandet. Vilken allvarlighetsgrad utgör händelsen? Allvarlighetsgraden bedöms vara mindre = 1. Hur stor sannolikhet är det att det inträffat igen? Sannolikheten bedöms vara mycket stor då det kan inträffa dagligen = 4. Total 1 x 4 = 4. Avvikelsen utreds lokalt på enheten där avvikelsen inträffat. Därefter lämnas utredning till MAR, MAS eller SAS. Exempel 2: Utebliven tillsyn hos brukare med omfattande omsorgsbehov som lett till omfattande konsekvenser för brukaren. Vilken allvarlighetsgrad utgör händelsen? Allvarlighetsgraden bedöms vara betydande = 3. Hur stor sannolikhet är det att det inträffat igen? Sannolikheten bedöms vara stor då det kan inträffa varje vecka = 3. Total 3 x 3 = 9. Avvikelsen utreds därefter tillsammans med MAR, MAS eller SAS. 5
Bedömningsmatris Allvarlighetsgrad Mindre (1) Måttlig (2) Betydande (3) Katastrofal (4) Sannolikhet för upprepning Mycket liten (1) 1 2 3 4 Liten (2) 2 4 6 8 Stor (3) 3 6 9 12 Mycket stor (4) 4 8 12 16 Allvarlighetsgrad Exempel Mindre (1) HSL obehag eller obetydlig skada t ex feldosering i dosett som upptäcks före överlämnandet, fallolycka utan att skada uppstått. SOL/LSS brister i omsorg eller handläggning/ avvikelse av beviljad insats som leder till mindre obehag (t ex utebliven städning eller tvätt). Måttlig (2) HSL övergående funktionsnedsättning t ex utebliven dos men utan att det leder till men för enskild individen. Feldosering: Har inte följt rutin, dock liten eller ingen konsekvens för enskilda individen. Fallolycka med måttlig skada (ingen fraktur). SOL/LSS brister i omsorg eller handläggning/ avvikelse av beviljad insats och eller brist i bemötande som leder till obehag för den enskilde t ex utebliven veckodusch eller inköp. Betydande (3) HSL kvarstående måttlig nedsatt funktionsnedsättning, förlängd vårdtid t ex missade läkemedel såsom insulin, blodförtunnande, smärtstillande narkotiska preparat. Förväxlingar av doser. Feldosering. Vårdrelaterade infektioner. Fallolycka med större skada t ex fraktur. SOL/LSS brister i omsorg eller handläggning/ avvikelse av beviljad insats och eller brist i bemötande som leder till omfattande obehag för den enskilde t ex utebliven tillsyn eller personlig hygien då det finns omfattande behov. Katastrofal (4) HSL dödsfall eller större kvarstående funktionsnedsättning t ex fall med skallskada med dödsfall som följd. SOL/LSS fysiska, psykiska, sexuella eller ekonomiska övergrepp. Brist i omsorgen som utgör ett hot mot en enskilds liv, hälsa eller säkerhet. Brott mot sekretesslagen. 6
Sannolikhet för upprepning Mycket liten (1) Liten (2) Stor (3) Mycket stor (4) Exempel Kan inträffa en gång/år Kan inträffa varje månad Kan inträffa varje vecka eller en på tio tillfällen (gäller händelser som ej görs dagligen eller varje vecka t ex injektioner var 3:e månad eller städning var 14:e dag men där sannolikheten är stor att händelsen upprepas). Kan inträffa dagligen eller en på tre tillfällen (gäller händelser som ej görs dagligen eller varje vecka t ex injektioner var 3:e månad eller städning var 14:e dag men där sannolikheten är stor att händelsen upprepas). Utredning Enhetschef ansvarar för att informera brukaren som är berörd och god man/förvaltare eller vårdnadshavare samt, utifrån vad som framgår av genomförandeplanen, anhöriga om den inträffade händelsen. Tänk på regler om sekretess! Enhetschef ansvarar för att ta ställning till om och hur den enskilde ska ges stöd. Vid rapport enligt lex Sarah ska utredning göras av MAR, MAS eller SAS. Vid rapporterade händelser i verksamheten ansvarar enhetschef för att starta utredningsarbetet och avgöra vilka som behöver medverka för att uppnå bästa resultat. Rapporten ska utredas skyndsamt. Omfattningen av utredningen avgörs utifrån resultatet av bedömningen. Mall för utredning ska användas. Oavsett allvarlighetsgrad är ansvarig enhetschef alltid skyldig att tillhandahålla uppgifter till MAR/ MAS eller SAS vid förfrågan. Enhetschef ska i samband med en utredning undersöka de bakomliggande orsakerna till det inträffade. Vid identifiering av bakomliggande orsaker är det viktigt att vara öppen för att orsakerna kan finnas inom flera områden och att inte fokus blir på vem eller vilka som har gjort fel i en viss situation. Orsaker som finns på systemnivå är något som är relaterat till organisation, ledning och styrning och bidrar till varför en avvikelse kan inträffa. Om orsaken åtgärdas minskar risk för upprepning av händelse. MAR, MAS eller SAS utreder allvarliga händelser (bedömda som röda i matrisen) i samverkan med berörd enhetschef samt informerar förvaltningschef och ansvarig nämnd om pågående utredning. Bedömning om risk för missförhållande, missförhållande eller vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och/eller Läkemedelsverket görs av MAR, MAS eller SAS. MAR, MAS eller SAS gör anmälan till IVO och ansvarar för att brukaren/patienten eller närstående blir informerade om anmälan. Utredningar enligt lex Sarah och lex Maria ska diarieföras. 7
Åtgärder Av utredningen ska framgå vilka åtgärder som behöver vidtas, på kort och på lång sikt för att förhindra att liknande händelser inträffar igen eller begränsar effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra. Åtgärderna kan innefatta såväl verksamhetsriktade och arbetsrättsliga åtgärder. Vem som ansvarar för åtgärderna ska dokumenteras i Mall för åtgärdsplan och uppföljning. Statistik MAR, MAS och SAS sammanställer statistik löpande. Statistik finns tillgänglig för enhetschef, avdelningschef och förvaltningschef i samarbetsrum. Återkoppling Enhetschef ansvarar för att verksamhetens rapporterade avvikelser och missförhållanden inklusive åtgärder återrapporteras till personal och används för att förbättra och utveckla kvaliteten i verksamheten. I den händelse en utredning resulterar i nya riktlinjer och rutiner ansvarar enhetschef för att informera om och implementera dessa i verksamheten. MAR, MAS eller SAS förmedlar kopia på beslut från IVO till brukare/patient eller närstående. Registrator ansvarar för att förmedla kopia på beslut från IVO till enhetschef, avdelningschef, förvaltningschef och nämnd. Uppföljning Enhetschef ansvarar för uppföljning av vidtagna åtgärder i verksamheten. Av uppföljningen ska det framgå om de vidtagna åtgärderna lett till önskat resultat. Om de vidtagna åtgärderna inte lett till önskat resultat ska åtgärdsplanen revideras och följas upp på nytt. Mall för åtgärdsplan och uppföljning ska användas. Efter slutförd avvikelse skickas kopia på avvikelserapporten till MAR, MAS eller SAS för registrering när uppföljning är klar. Dokument och förvaring Rapport, utredning, åtgärdsplan, uppföljning och övrig dokumentation av vikt för utredningen ska förvaras i verksamhetens lokaler på ett sådant sätt så att obehöriga inte får tillgång till den, inlåst i brandsäkert utrymme, och tydligt åtskilda. Se Dokumenthanteringsplan. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Respektive avdelningschef ansvarar för att årligen sammanställa och analysera avdelningens kvalitets- patientsäkerhetsarbete i en samlad Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse (KPSB) som upprättas av förvaltningschefen. 8
Ansvarsfördelning Strukturen i ansvarsfördelningen grundar sig på vård- och omsorgsförvaltningens ledningssystem och utgår från linjebaserat ansvar. Vem Vård- och omsorgspersonal Ansvarar för att - brukaren/patienten omedelbart omhändertas på bästa sätt - omedelbart rapporterar risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse - sjuksköterska alltid kontaktas direkt om händelsen gäller fall, läkemedel eller behandling - rehabiliteringspersonal alltid kontaktas om händelsen gäller träning eller behandling - anhöriga informeras enligt genomförandeplan - händelsen dokumenteras i verksamhetssystemet - medverka vid utredning av avvikelse Om händelsen omfattar användning av MTP - omedelbart sluta använda produkten och eventuella tillbehör - märka upp och ställa undan produkten i väntan på utredning - om det är förskrivet hjälpmedel, kontakta förskrivare - om det gäller grundutrustning, kontakta enhetschef Enhetschef - riktlinjerna för avvikelsehantering är kända inom verksamheten - all personal fortlöpande får information om lex Sarah. Information om rapporteringsskyldigheten bör ges både muntligt och skriftligt minst en gång per år. - omedelbara åtgärder vidtas utan dröjsmål utifrån vad situationen kräver för att avhjälpa avvikelsen, det rapporterade missförhållandet eller risken för ett missförhållande - omedelbart rapportera risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse - ta emot rapporter avseende risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse - händelse rapporterad enligt lex Sarah omedelbart lämnas till MAR, MAS eller SAS - om annan enhets personal är delaktig i händelsen, skicka kopia av avvikelserapporten till aktuell enhetschef för komplettering och eventuell åtgärd - hantera rapporter avseende fall om verksamheten har bäst kännedom om brukaren/patienten, i annat fall skicka rapporten vidare till den enhetschef som har bäst kännedom om brukaren/patienten - bedöma sannolikhetsgraden för upprepning och allvarlighetsgraden av det inträffade - informera den enskilde som är berörd eller god man och vårdnadshavare 9
- vid behov informera anhöriga - ta ställning till om och hur den enskilde ska ges stöd - utreda händelsen utifrån Bedömningsmatris - beslutar om åtgärder samt handlägger personalärende som kan uppkomma med anledning av inträffad händelse - återkoppling till berörda om vad utredningen kommit fram till - följa upp vidtagna åtgärder Registrator - förmedla kopia på beslut från IVO till: o ansvarig enhetschef o avdelningschef o förvaltningschef o nämnd o MAR, MAS och SAS Avdelningschef - omedelbart rapportera risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse - ta emot rapporter avseende risk för missförhållande, missförhållande och avvikelse om närmaste chef är involverad i händelsen - ha kännedom om avdelningens avvikelser - initiera, fastställa och följa upp rutiner inom verksamhetsområdet - uppföljning och återföring av erfarenheter i verksamheten - årligen sammanställa och analysera avdelningens kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete i KPSB MAR, MAS, SAS - stödja enhetschef vid utredning - utreda allvarliga händelser, risk för missförhållanden och missförhållanden i samverkan med berörd enhetschef - informera förvaltningschef och ansvarig nämnd om utredning vid allvarliga händelser - utredning enligt lex Sarah och lex Maria diarieförs - bedöma om risk för missförhållande, missförhållande eller vårdskada ska anmälas till IVO och/eller Läkemedelsverket - anmäla påtaglig risk för allvarliga missförhållanden, allvarliga missförhållanden och vårdskada till IVO - informera brukaren/patienten eller närstående om anmälan till IVO - förmedla kopia på beslut från IVO till brukare, patient eller anhörig 10