Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom akut hjärtinfarkt

Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom akut hjärtinfarkt

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter och uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att man måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-6-15 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2011 2

Förord I Socialstyrelsens rapportserie om den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom presenteras i denna rapport analyser av skillnader i tillgång till vårdåtgärden ballongvidgning vid akut hjärtinfarkt mellan patienter med eller utan psykisk sjukdom. Även sekundärprevention i form av läkemedel och dödlighet efter hjärtinfarkt analyserades. Rapportens projektledare har varit Peter Salmi. Gunilla Ringbäck Weitoft har varit huvudförfattare och utfört de statistiska analyserna. I arbetsgruppen har Emma Björkenstam, Gudrun Jonasdottir-Bergman, Birgitta Lindelius, Rickard Ljung, Pinelopi Lundquist och Mats Talbäck ingått. Mikael Fabel och Ingrid Kalicka har bidragit som informatörer. Birgitta Stegmayr Enhetschef Enheten för Epidemiologi 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bakgrund 8 Studiens syfte och genomförande 8 Resultat 10 Läkemedelsanvändning 10 Ballongvidgning (PCI) 12 Dödlighet 14 PCI och dödlighet 15 Slutsatser 18 Metodbeskrivning 19 Referenser 21 5

6

Sammanfattning Rapporten ingår i Socialstyrelsens rapportserie om den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Här redovisas resultat från en registerbaserad studie av personer med eller utan psykisk sjukdom som förstagångsinsjuknat i akut hjärtinfarkt. Resultaten visar att patienter som hade samtidig psykisk sjukdom inte fick ballongvidgning av hjärtats kranskärl i samma omfattning som övriga patienter. Psykiskt sjuka patienter hade också ökad risk att avlida inom sex månader efter hjärtinfarkt och uteblivet ingrepp med ballongvidgning var relaterat till en högre risk att avlida. Psykiskt sjuka hämtade även i lägre utsträckning ut läkemedel i sekundärpreventivt syfte. Resultaten bekräftar tidigare resultat att personer med psykisk sjukdom inte får adekvat somatisk vård och därför riskerar sämre hälsa, oavsett vad orsakerna till detta kan vara. Påfallande är att psykiskt sjuka, när väl somatisk sjuklighet konstaterats i form av akut hjärtinfarkt, inte får en skyndsam vårdåtgärd som ballongvidgning i samma utsträckning som andra hjärtinfarktpatienter. Ett sämre somatisk omhändertagande inom vården kan utgöra en förklaring, förutsatt att inga medicinska skäl finns till att inte utföra ingreppet. Socialstyrelsen betonar hälso- och sjukvårdens ansvar att nå gruppen av psykiskt sjuka personer med somatisk sjuklighet i samma grad som övriga. 7

Inledning Bakgrund Socialstyrelsen prioriterar att förbättra situationen för personer med psykisk sjukdom. Psykiskt sjuka personer är en utsatt grupp när det gäller såväl sämre somatisk hälsa som en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom och även ökad risk för förtida död [1-4]. Psykiskt sjuka med samtidig somatisk sjuklighet har en särskilt utsatt situation. Internationella vetenskapliga studier har visat att psykiskt sjuka patienter som utvecklat hjärtsjukdom har en högre dödlighet och att de i lägre utsträckning behandlas med invasiva åtgärder än övriga hjärtpatienter [5-7]. Socialstyrelsen har, i en serie fördjupade studier, analyserat den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Nyligen publicerade rapporter i serien visade att diabetespatienter med samtidig psykisk sjukdom hade högre risk för förtida död och amputation av delar av benet på grund av komplikation vid diabetes än övriga diabetespatienter [8]. Strokepatienter med samtidig psykisk sjukdom fick inte halskärlskirurgi lika ofta och hämtade i lägre utsträckning ut rekommenderade läkemedel än övriga strokepatienter [9]. Skillnader mellan patienter med eller utan psykisk sjukdom kan ha flera bakomliggande orsaker. Orsaker till sämre hälsoutfall och mindre läkemedelsanvändning kan vara faktorer förknippade med den livsstil och de livsvillkor som psykisk sjukdom kan innebära. Exempelvis kan det vara svårare att följa ordinationer eller att söka vård vid en somatisk åkomma om också psykisk sjukdom och missbruk finns med i bilden. En annan faktor kan vara hur den somatiska vården omhändertar personer med samsjuklighet i psykisk och somatisk sjukdom. I denna studie ligger fokus på akut hjärtinfarkt och samtidig psykisk sjukdom och vissa aspekter på den vård som ges i samband med insjuknandet i hjärtinfarkt liksom efterföljande dödlighet. Studiens syfte och genomförande Det finns ett stort behov av att ytterligare fördjupa kunskaperna om psykiskt sjuka personers situation vid somatisk sjukdom. I den tidigare publicerade rapporten om diabetespatienter med och utan psykiatrisk vård studerades hälsoutfall som förtida död och perifer nervskada till följd av diabetes. I ytterligare uppföljningar av strokepatienter analyserades också en vårdåtgärd som halskärlskirurgi. I denna studie analyseras vårdåtgärden ballongvidgning av tilltäppta kärl, s.k. PCI efter hjärtinfarkt, och om det finns skillnader i tillgång till denna åtgärd. Att psykisk sjukdom ofta samvarierar med nedsatt somatisk hälsa förklaras i stor utsträckning av skillnader i riskfaktorer kopplade till livsstil och övriga livsvillkor. Däremot bör en vårdåtgärd som PCI inte vara avhängigt om patienten har en psykisk sjukdom, om det inte är så att det finns större förekomst av medicinska skäl att inte genomgå 8

ingreppet. De analyser som genomfördes justerades för vårdtid på sjukhus för somatiska problem under tio år före insjuknande i hjärtinfarkt med syftet att göra de undersökta grupperna jämförbara när det gäller förekomst av annan svårare sjuklighet. I rapporten redovisas även läkemedelsanvändning som sekundärprevention efter hjärtinfarkt, liksom dödlighet inom sex månader efter hjärtinfarkt. Slutligen studerades också i vilken mån behandling med PCI är relaterat till ökad risk för död. I studien, som är baserad på Socialstyrelsens hälsodataregister och dödsorsaksregistret, inkluderades alla patienter som fått sin första hjärtinfarkt under åren 2003-2009. Vissa av dessa patienter hade också tidigare slutenvårdats för psykisk sjukdom. En utsatt grupp bland psykiskt sjuka patienter är personer med missbruksproblematik och därför inkluderades också personer med psykisk sjukdom på grund av missbruk. Patienter med respektive utan psykisk sjukdom följdes därefter upp genom att beräkna incidensen för läkemedelsuttag, PCI-behandling och dödlighet under en specifik tidsperiod. Under rubriken Metodbeskrivning i slutet av rapporten beskrivs studiens metoder mera ingående. 9

Resultat Läkemedelsanvändning Läkemedelsbehandling som sekundärprevention, inte minst behandling av förhöjt blodtryck och förhöjda blodfetter, minskar risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Läkemedelsbehandling som rekommenderas efter hjärtinfarkt omfattar blodproppsförebyggande medel (ASA), läkemedel som underlättar hjärtats arbete (betareceptorblockerare), läkemedel som minskar belastningen på hjärtat (ACE-hämmare eller angiotensin II-hämmare, s.k. ARB) samt blodfettssänkande medel [10]. I Tabell 1 redovisas förekomst av patienter med och utan psykisk sjukdom som hämtat ut läkemedel någon gång under tidsperioden 0-3 månader efter hjärtinfarkt. Skillnader mellan grupperna redovisas som åldersstandardiserade procent och som sannolikheten (s.k. relativa risker) att hämta ut olika läkemedel bland patienter med psykiatriska diagnoser i förhållande till övriga. I analyserna har justeringar gjorts för den tid undersökningspersonerna låg inne på sjukhus under uppföljningstiden, eftersom denna tid påverkar möjligheter att hämta ut läkemedel på apotek. Exempelvis hade patienter med psykos längre vårdtider och fick förmodligen då sin medicin på sjukhuset, men dessa uppgifter finns inte registrerade i Socialstyrelsens läkemedelsregister. I detta fall skulle skillnaderna överdrivas mellan psykosgruppen och referensgruppen och därför har justeringar gjorts i analyserna. 10

Tabell 1. Relativa risker för uttag av läkemedel inom 3 månader efter hjärtinfarkt samt andelar (%). Kvinnor och män med psykiatrisk diagnos jämförs med övriga, åren 2006-2009. Patienter IRR (95 % KI) Andel (%) IRR (95 % KI) Andel (%) ASA Kvinnor Män Referens 1 85 1 86 Depression/Ångest 0.9 (0.8-1.0) 83 0.8 (0.8-0.9) 81 Psykos 0.9 (0.8-1.1) 86 0.9 (0.7-1.0) 87 Referens 1 85 1 86 Alkohol 0.8 (0.7-1.1) 82 0.8 (0.7-0.9) 87 Narkotika 0.8 (0.6-1.2) 75 0.7 (0.5-0.9) 84 Betareceptorblockerare Referens 1 86 1 87 Depression/Ångest 0.9 (0.8-1.0) 84 0.8 (0.7-0.9) 81 Psykos 0.7 (0.6-0.8) 75 0.8 (0.7-0.9) 81 Referens 1 86 1 87 Alkohol 1.0 (0.8-1.2) 83 0.8 (0.7-0.9) 82 Narkotika 1.2 (0.9-1.6) 97 0.7 (0.5-0.8) 76 ACE-hämmare/ARB Referens 1 67 1 71 Depression/Ångest 0.8 (0.7-0.9) 57 0.8 (0.7-0.9) 59 Psykos 0.7 (0.6-0.9) 53 0.6 (0.5-0.8) 53 Referens 1 67 1 71 Alkohol 0.8 (0.6-1.1) 63 0.8 (0.7-0.9) 62 Narkotika 0.8 (0.5-1.2) 46 0.9 (0.6-1.1) 60 Lipidsänkare Referens 1 76 1 82 Depression/Ångest 0.8 (0.7-0.9) 68 0.8 (0.7-0.8) 67 Psykos 0.5 (0.4-0.6) 54 0.5 (0.5-0.7) 59 Referens 1 76 1 82 Alkohol 0.6 (0.5-0.8) 60 0.6 (0.5-0.6) 64 Narkotika 1.1 (0.8-1.5) 82 0.5 (0.4-0.7) 71 Referensgrupperna utgörs av patienter som inte har en samtidig psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos. De procenttal som redovisas är åldersstandardiserade, och omfattar de som överlevt uppföljningstiden (3 månader). IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder, vårdtid under uppföljningstiden 0-91 dagar, samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos. Datakällor: patientregistret (1996-2009), läkemedelsregistret (2006-2009) och dödsorsaksregistret 2006-2009 vid Socialstyrelsen. 11

Ett generellt mönster är att patienter med psykisk sjukdom hämtar ut de studerade läkemedlen i lägre grad än övriga patienter, men att det finns skillnader mellan de olika läkemedlen. Framför allt förekommer låga frekvenser bland psykospatienter när det gäller uttag av lipidsänkare och ACEhämmare/ARB och även patienter med depression/ångest tar ut dessa läkemedel i lägre grad. Bland männen har patienter med alkoholdiagnoser lägre förekomst av alla läkemedel medan för kvinnor med alkoholdiagnos gäller detta enbart för lipidsänkande medel. Män med narkotikadiagnos har lägre förekomst av alla läkemedel utom ACE-hämmare/ARB medan kvinnor med narkotikadiagnos är få (n=128) vilket lämnar utrymme för slumpmässiga variationer. Om en del av de skillnader som framkommer beror på att läkemedel inte förskrivits inom vården eller på att patienten inte hämtat ut läkemedlet av något skäl, går inte att svara på i denna studie. Ballongvidgning (PCI) Förträngningar i hjärtats kärl som bildas av fett, bindväv och kalk gör att blodkärlen blir trånga och oelastiska. Om det blir totalt stopp på grund av en blodpropp får hjärtat akut syrebrist, som utvecklas till en hjärtinfarkt. En viktig behandlingsinsats är då att öppna det tilltäppta kärlet genom ballongvidgning (perkutan koronar intervention, PCI), vilket innebär att en ledare förs in via exempelvis ljumskpulsådern upp till kranskärlet som vanligtvis vidgas med en ballong. Tabell 2 visar PCI-behandling inom 0-6 dagar efter inskrivning med hjärtinfarktsdiagnos och jämförelser mellan patienter med och utan psykisk sjukdom. Bland både män och kvinnor med psykisk sjukdom är förekomsten av PCI lägre. Bland psykospatienterna fick ungefär hälften så många PCI-behandling i jämförelse med övriga hjärtinfarktpatienter (referensgruppen). Även patienter med depression och alkoholdiagnos fick PCI i lägre grad, men inte gruppen med narkotikadiagnos. Kvinnor generellt fick PCI i mindre omfattning än män. Det var dock inte så att psykisk sjukdom eller missbruk utgjorde en starkare riskfaktor bland kvinnor än bland män att inte få PCI, dvs. riskskillnaderna mellan könen var inte statistiskt säkerställda. 12

Tabell 2. Relativa risker för PCI inom 0-6 dagar efter hjärtinfarkt samt antal (%). Kvinnor och män med psykiatrisk diagnos jämförs med övriga, åren 2003-2009. Kvinnor IRR (95 % KI) Antal PCI (%) Psykiatrisk diagnos Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 1 13 394 (28.0) Depression/Ångest 0.8 (0.7-0.9) 181 (18.6) Psykos 0.5 (0.4-0.6) 46 (14.8) Missbruksdiagnos Referens (ingen missbruksdiagnos) 1 13 559 (27.7) Alkohol 0.7 (0.5-1.0) 41 (27.2) Narkotika 1.0 (0.6-1.5) 21 (29.2) Män IRR (95 % KI) Antal PCI (total) Psykiatrisk diagnos Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 1 33 871 (43.2) Depression/Ångest 0.9 (0.8-1.1) 307 (33.7) Psykos 0.6 (0.5-0.7) 113 (28.8) Missbruksdiagnos Referens (ingen missbruksdiagnos) 1 33 931 (43.1) Alkohol 0.7 (0.6-0.8) 300 (33.3) Narkotika 0.9 (0.7-1.2) 60 (45.5) IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder, landsting, sammanlagd vårdtid exkl. vårdtid med psykiatrisk diagnos 10 år innan hjärtinfarktsdiagnos samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009) och dödsorsaksregistret (2006-2009) vid Socialstyrelsen. Orsakerna till att patienter med psykisk sjukdom inte fick PCI i lika stor utsträckning som övriga patienter är oklara. Ett kirurgiskt ingrepp i syfte att förhindra allvarlig eller dödlig hjärtinfarkt borde komma psykiskt sjuka patienter också till del, om det inte finns speciella anledningar till att avstå från åtgärden. Skäl till att avstå från PCI skulle kunna vara att psykiskt sjuka i högre grad nekar till att genomgå ingreppet eller att de i större omfattning än övriga patienter av vissa medicinska skäl bör avstå. I studien inhämtades information om patienternas vårdtid på sjukhus för andra orsaker än psykisk sjukdom under 10 år före insjuknande i hjärtinfarkt. Analyserna ovan är justerade för denna indikation på somatisk sjuklighet, med syftet att göra de undersökta grupperna jämförbara avseende förekomst av svårare sjukdom. Information om inläggningar på sjukhus ger dock inte den fullständiga bilden av individens hälsotillstånd. En person med akut hjärtinfarkt bör behandlas skyndsamt med PCI och en ytterligare förklaring till att PCI inte ges i samma utsträckning kan vara om patienter med psykiatrisk sjukdom oftare kommer senare till vården efter sin infarkt. 13

Ett alternativ till PCI är propplösande behandling med läkemedel, trombolys. PCI är den dominerande behandlingen i de flesta landsting, men eftersom det finns en geografisk variation när det gäller val av metod är resultaten justerade för patientens bostadsort på lanstingsnivå. Om patienten har förträngningar i flera kärl är by-pass operation en mer lämplig metod. Vid detta ingrepp kopplas ett nytt kärl förbi förträngningar i hjärtats kranskärl. I den undersökta gruppen var det 6.4 procent som gick igenom en by-pass operation inom 31 dagar efter hjärtinfarkt. Även denna åtgärd är mindre vanlig bland patienter som vårdats för psykiatrisk diagnos. Bland vårdade för depression gjordes ingreppet på 3.6 procent, bland vårdade för psykos var motsvarande andel 5.1 procent. Även psykiatriska patienter med missbruksproblematik hade en lägre andel opererade än de som inte vårdats för missbruk. Skillnaderna var dock inte statistiskt säkerställda då hänsyn tagits till ålder, sammantagen vårdtid före infarkten samt bostadsort på landstingsnivå. Dödlighet Dödlighet efter hjärtinfarkt kan utgöra ett mått på sjukvårdens kvalitet när det gäller akut omhändertagande och efterföljande vård vid sjukhus. I Tabell 3 redovisas relativa risker för död, exklusive självmord och skadehändelser, upp till sex månader efter hjärtinfarkt. Dödsrisken är klart förhöjd bland både kvinnor och män framför allt i psykosgruppen i jämförelse med referensgruppen, men även bland vårdade för alkoholdiagnos. Speciellt bland männen innebär depression ökad risk att dö också av andra orsaker än självmord och skador medan det inte var möjligt att påvisa någon riskökning bland vårdade för narkotikamissbruk, varken bland kvinnor eller bland män. Utöver kvalité i omhändertagandet, kan skillnaderna i risk för förtida död också bero på ett sämre allmänt hälsotillstånd bland psykiskt sjuka patienter med missbruksproblem. Även om analyserna har tagit hänsyn till slutenvård med somatiska diagnoser under tio år före hjärtinfarkten, ger information om inläggningar på sjukhus knappast den fullständiga bilden av individens hälsotillstånd. Riskökningar kan även bero på bristande sekundärprevention i form av läkemedelsbehandling, vilket denna studie i viss mån pekar på. Andra orsaker kan vara biverkningar av antipsykotiska läkemedel som metaboliskt syndrom, skillnader i livsstil och svårigheter att ändra livsstil vid sjukdom, exempelvis att sluta röka. 14

Tabell 3. Relativa risker för död (exklusive självmord och skadehändelser med oklar avsikt) 6 månader efter hjärtinfarkt samt antal (%). Kvinnor och män med psykiatrisk diagnos jämförs med övriga, åren 2003-2009. Kvinnor IRR+(95 % KI) Antal döda (%) Psykiatrisk diagnos Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 1 8984 (18.6) Depression/Ångest 1.2 (1.1-1.4) 256 (25.9) Psykos 1.7 (1.3-2.1) 79 (25.4) Missbruksdiagnos Referens (ingen missbruksdiagnos) 1 9283 (18.8) Alkohol 1.8 (1.2-2.6) 25 (16.3) Narkotika 1.3 (0.7-2.3) 11 (15.3) Män IRR (95 % KI) Antal döda (%) Psykiatrisk diagnos Referens (ingen psykiatrisk diagnos) 1 11 326 (14.3) Depression/Ångest 1.5 (1.3-1.7) 219 (23.7) Psykos 2.1 (1.7-2.5) 91 (23.1) Missbruksdiagnos Referens (ingen missbruksdiagnos) 1 11 460 (14.4) Alkohol 1.6 (1.4-1.9) 159 (17.5) Narkotika 1.7 (1.0-2.7) 17 (12.7) IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder, sammanlagd vårdtid exkl. vårdtid med psykiatrisk diagnos 10 år innan hjärtinfarktsdiagnos samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009) och dödsorsaksregistret (2006-2009) vid Socialstyrelsen. PCI och dödlighet Som framgår av studien fick inte psykiskt sjuka patienter åtgärden PCI lika ofta som övriga patienter. För att undersöka i vilken utsträckning denna minskade tillgång till en rekommenderad åtgärd är relaterad till dödligheten efter hjärtinfarkt genomfördes analyser av dödligheten i undergrupper av patienter som fick respektive inte fick PCI inom dag 0-6 efter hjärtinfarkt. Som framgår av tabell 4 är dödsriskerna graderade både efter tillgång till PCI och efter den psykiatriska sjukdomens allvarlighetsgrad. Högst dödsrisk har psykospatienter som inte fått PCI, med en nästan fem gånger så hög risk som den grupp som har lägst risk, personer i referensgruppen som fått PCI. Men även bland psykospatienter som fått PCI finns klart förhöjda relativa risker, om än på en lägre nivå, vilket visar såväl att dessa patienter är mer sårbara än övriga på grund av att de är belastade av andra riskfaktorer för dödlighet, som att PCI är förknippat med en gynnsam effekt. I jämförelser av missbrukspatienter har alkoholvårdade utan PCI högsta risken för dödlighet. 15

Tabell 4. Relativa risker för död inom 7-365 dagar efter vård för hjärtinfarkt bland patienter med psykiatrisk diagnos/missbruk med och utan PCI 0-6 dagar efter hjärtinfarkt. Enbart de som överlever de första 0-6 dagarna ingår (n=121 255), åren 2003-2009. Psykiatrisk diagnos IRR (95 % KI) Antal döda (%) PCI UTAN PCI PCI UTAN PCI Referens 1 3.3 (3.2-3.5) 1604 (3.4) 14 679 (20.4) Depression 1.1 (0.7-1.7) 4.2 (3.7-4.7) 21 (4.4) 347 (28.3) Psykos 2.8 (1.5-5.1) 4.9 (4.1-5.9) 11 (7.1) 115 (24.3) Missbruksdiagnos Referens 1 3.3 (3.2-3.5) 1612 (3.4) 14 990 (20.5) Alkohol 1.9 (1.2-3.0) 5.1 (4.2-6.0) 18 (5.3) 136 (21.0) Narkotika 3.9 (1.7-8.7) 3.7 (2.2-6.2) 6 (7.5) 15 (13.3) IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder, kön, sammanlagd vårdtid exkl vårdtid med psykiatrisk diagnos 10 år innan hjärtinfarktsdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009) och dödsorsaksregistret (2003-2009) vid Socialstyrelsen. I ytterligare analyser jämfördes dödlighet efter hjärtinfarkt i de olika grupperna, både med och utan justeringar för förekomst av PCI. Syftet var att försöka utvärdera i hur stor utsträckning behandling med respektive utan PCI, inverkar på den överdödlighet som finns bland de psykiatriska patienterna. Tabell 5. Relativa risker för död inom 7-365 dagar efter vård för hjärtinfarkt. Med och utan justering för PCI inom 0-6 dagar efter inskrivning. Död (exklusive självmord och skadehändelser med oklar avsikt) efter akut hjärtinfarkt jämförs bland patienter med psykiatrisk diagnos/missbruk och övriga. Enbart de som överlever de första 0-6 dagarna ingår (n=121 255), åren 2003-2009. Totaldödlighet RR+(95 % KI) Ej justerat för PCI Justerat för PCI Psykiatrisk diagnos Referens 1 1 Depression/Ångest 1.3 (1.1-1.4) 1.2 (1.1-1.4) Psykos 1.7 (1.4-2.0) 1.5 (1.3-1.8) Missbruksdiagnos Referens 1 1 Alkohol 1.7 (1.4-2.0) 1.5 (1.3-1.8) Narkotika 1.4 (0.9-2.1) 1.3 (0.8-2.0) IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder, kön, sammanlagd vårdtid exklusive psykiatriska diagnoser 10 år innan hjärtinfarktsdiagnos samt förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos. Datakällor: patientregistret (1993-2009), dödsorsaksregistret (2003-2009) vid Socialstyrelsen. 16

I den första kolumnen i tabell 5 visas relativa risker för död 7-365 dagar efter vård för hjärtinfarkt där skillnader mellan grupperna avseende ålder, kön och vårdtid har tagits med i beräkningarna. I den andra kolumnen har även hänsyn tagits till skillnader i behandling med PCI. Som framgår av tabellen minskar riskökningarna i viss utsträckning i grupperna med psykiatrisk diagnos och missbruk efter att hänsyn tagits till den lägre förekomsten av PCI, vilken indikerar att den uteblivna åtgärden har betydelse för överdödligheten i grupperna. Ytterligare beräkningar visade att om exempelvis psykospatienterna hade haft samma dödlighet 7-365 dagar efter vård (oavsett PCI eller inte) som övriga hjärtpatienter skulle, utifrån dessa resultat, 0.3 procent av samtliga dödsfall inte ha inträffat, det vill säga drygt 50 dödsfall under den studerade åtta-års-perioden. Bland de vårdade för alkoholmissbruk skulle motsvarande drygt 60 dödsfall ha undvikits under perioden. Andra omständigheter, som exempelvis att komma för sent under vård, kan dock ha samband med utebliven PCI-behandling. Under sådana omständigheter skulle dödsfallen möjligen ha inträffat oavsett PCI-behandling eller inte. Genom att beräkna hur stor andel av riskökningen som försvinner när hänsyn tas till PCI (se under Metodbeskrivning för mer information), framgår att ungefär 30 procent av den ovanstående ökade dödsrisken bland psykospatienter och alkoholvårdade verkade vara relaterad till utebliven PCIbehandling (tabell 5). Om psykosgruppen behandlades med PCI i samma utsträckning som övriga skulle, baserat på resultaten, ungefär 15 dödsfall inte ha inträffat under den studerade perioden (cirka en åtta-års-period). För alkoholvårdade är motsvarande siffra cirka 19 dödsfall. Att grupperna som vårdats för psykos respektive alkoholmissbruk omfattar relativt få personer medför att det absoluta antalet personer som avlider är relativt litet i ett befolkningsperspektiv. 17

Slutsatser Rapporten visar att psykiskt sjuka patienter som insjuknar i hjärtinfarkt har sämre förutsättningar än övriga patienter när det gäller tillgång till läkemedel och vårdåtgärder, men även när det gäller chans att överleva. Patienter med psykisk sjukdom hade i förhållande till övriga patienter ökad risk för död inom 6 månader efter hjärtinfarkt, de erhöll inte PCI i samma utsträckning och hade mindre tillgång till vissa av de läkemedel som rekommenderas som sekundärprevention. Utebliven tillgång till PCI verkade också i viss mån vara relaterad till den ökade risken för död. Studien kompletterar Socialstyrelsens tidigare publicerade rapporter om vårdåtgärder och utfall vid diabetes och stroke bland patienter med och utan psykisk sjukdom genom att studera ytterligare en vårdåtgärd, liksom hur förekomsten av denna påverkar skillnader i dödlighet. I jämförelserna togs även hänsyn till skillnader mellan psykiskt sjuka patienter och övriga när det gäller annan somatisk sjukdomsbörda. Skillnader i hälsoutfall efter hjärtinfarkt kan bero på att psykiskt sjuka patienter har annorlunda livsvillkor som innebär att de utsätts för fler riskfaktorer, exempelvis oönskade effekter av antipsykotiska läkemedel. Det är dock svårare att förklara en skillnad i tillgång till PCI-behandling. Ingreppet förutsätter akut omhändertagande och bör skyndsamt utföras inom ett par timmar om hjärtinfarkt har konstaterats. Om patienter med psykisk sjukdom kommer senare under vård, och att det då är för sent att genomföra PCI, kan detta vara en orsak till de inte erhåller denna vårdåtgärd i samma utsträckning som övriga patienter. Andra orsaker kan vara att de i högre grad nekar till ingreppet eller att det finns medicinska skäl att avstå från behandlingen. I överensstämmelse med tidigare rapporter indikerar denna studie att psykiskt sjuka inte får lika god vård och riskerar sämre hälsa än övriga. Skälet till detta kan ha flera bakomliggande orsaker. Exempelvis kan det vara så att psykiskt sjuka söker vård senare, eller att somatisk sjukdom är svårare att upptäcka vid psykisk sjukdom [11,12]. Därtill kommer riskfaktorer och levnadsvillkor som bidrar till sämre allmän hälsa hos psykiskt sjuka. Dock visar denna studie liksom den tidigare om stroke att också omhändertagandet inom hälso- och sjukvården verkar utgöra en del av förklaringen till skillnader i vårdåtgärder och sjuklighet mellan psykiskt sjuka personer och övriga. Som framgår av resultaten som presenterads här fick inte psykiskt sjuka i samma utsträckning vård i form av PCI-behandling när de väl hamnade inom vården. Att färre psykiskt sjuka fick PCI hade också betydelse för den ökade risken för förtida död hos dessa personer. Socialstyrelsen framhåller att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att nå gruppen psykiskt sjuka med somatisk sjuklighet så att de får lika god somatisk vård som övriga. 18

Metodbeskrivning Studiepopulationen, det vill säga förstagångsfall av hjärtinfarkt på grund av propp (akut hjärtinfarkt) under perioden 2003-2009, har definierats som personer (40-89 år) som enligt patientregistrets slutenvårdsdel vårdats på sjukhus med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Förstagångsfall har skattats med krav på sju år utan föregående hjärtinfarktsdiagnos i patientregistrets slutenvårdsdel, det vill säga endast personer som inte haft någon diagnos under de sju föregående åren har ingått i analysen. I studien avses med hjärtinfarkt ICD10: I21, I22 och ICD9: 410. Baserat på tidigare slutenvårdtillfällen i patientregistret, skapades en undergrupp av de hjärtinfarktpatienter som också hade psykisk sjukdom. Personer med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos eller missbruksdiagnos under tio föregående år för infarktinsjuknande identifierades. Därefter klassificerades personerna att ingå i följande grupper: 1) depression/ångest (ICD10: F3, F4, F6; ICD9: 300, 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20-F29, F302, F312, F315, F323, F333; ICD9: 295-298), 3) alkohol (ICD10: F10; ICD9: 303), 4) narkotika (ICD10: F11-F16, F19; ICD9: 304, 304G). Vid de tillfällen då en och samma patient hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1-2 eller 3-4 ovan, det vill säga antingen a) ett vårdtillfälle för psykossjukdom och ett för depressions- och ångestsjukdom eller b) ett för alkohol och ett för narkotika, klassificerades patienten att ingå i psykosgruppen respektive narkotikagruppen. Dessa diagnoser betraktades innebära svårare funktionsnedsättning. Även de personer som hade enbart ett vårdtillfälle för någon av de beskrivna diagnoserna under tioårsperioden före hjärtinfarkt och där vårdtillfället översteg minst trettio dagar definierades att ingå i relevant diagnosgrupp. Övriga patienter kom att utgöra respektive jämförelsegrupp, det vill säga hjärtinfarktpatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive frånvaro av missbruksdiagnos. Studiepopulationen följdes från inskrivningsdatum för hjärtinfarkt under perioden 2003-2009 (2006-2009 i läkemedelsanalyserna) och information inhämtades om: läkemedelsuttag inom 3 månader enligt läkemedelsregistret som avser läkemedelsbehandling som rekommenderas efter hjärtinfarkt; ASA (ATC B01AC06), betareceptorblockerare (ATC C07), ACE-hämmare eller angiotensin II-hämmare (ATC C09) samt blodfettssänkande medel (ATC C10A). död inom sex månader enligt dödsorsaksregistret, exklusive självmord (ICD10: X60-X84, Y10-Y34) samt död inom 7-365 dagar i relation till behandling med PCI 0-6 dagar efter hjärtinfarkt. behandling med ballongvidgning (PCI) inom 0-6 dagar enligt patientregistret (operationskoder: FNG). 19

I de olika analyserna beräknades risktiden i antal dagar från inskrivningsdatum för hjärtinfarkt till förstagånguttag av läkemedel, PCI-behandling eller död. Analyserna utfördes med regressionsmodeller, i analyser av dödlighet med poisson regression [13], och med cox regression [14] i jämförelser av läkemedel och PCI. Kvoten mellan gruppernas incidens, antalet patienter som tar ut läkemedel, opereras, respektive avlider per tidsenhet, beräknades. Modellerna ger en skattning av riskskillnader mellan grupperna av infarktpatienter med psykisk sjukdom /missbruk och referensgrupperna (patienter utan psykiatriska diagnoser eller missbruksdiagnoser). De flesta resultaten redovisas separat för vardera könen och är i annat fall, liksom ålder inkluderade i alla jämförelser som förklarande variabler för att undvika att skillnader i kön- och åldersfördelning mellan grupperna påverkar resultaten. På samma sätt har i alla analyser hänsyn tagits till patienternas summerade vårdtid inom slutenvården för alla orsaker förutom psykiatrisk vård under en tioårsperiod innan hjärtinfarktstillfället. En indelning gjordes enligt 0 dagar, 1-15 dagar (medianen är 15 dagar är för hela gruppen), och mer än 15 dagar. Syftet har varit att göra patienterna jämförbara när det gäller somatisk sjuklighet även om information om inläggningar på sjukhus inte ger en fullständig bild av individens hälsotillstånd. I modellerna togs hänsyn även till förekomst av både psykiatrisk och missbruksdiagnos med syftet att kontrollera för sådan samsjuklighet. I analyser av läkemedel justerades för den tid undersökningspersonerna vårdades på sjukhus under uppföljningstiden (0-3 månader), eftersom denna tid påverkar möjligheter att hämta ut läkemedel på apotek. I analyser av PCI togs även hänsyn till patientens bostadsort på landstingsnivå eftersom det finns geografiska skillnader i val av behandlingsmetod. Etiologisk fraktion (EF) beräknades för att skatta antalet dödsfall som kunde ha undvikits om psykospatienter eller alkoholvårdade patienter hade haft samma dödlighet som övrig befolkning. EF=((relativa risken-1)/relativa risken)*andelen av de döda som är exponerade. För att skatta andelen av överrisken som kan tillskrivas PCI beräknades förklarad fraktion ((RR modell I -1)-(RR modell II -1))/ (RR modell I -1). 20

Referenser 1. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010 2. Faglioni A, Goracci A. The effects of untreated chronic medical illnesses in patients with severe mental disorders. J Clin Psychiatry 2009; 70:22-29. 3. Ösby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparrén P. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophrenia Research 2000; 45:21-28. 4. Ringbäck Weitoft G, Gullberg A, Rosén M. Avoidable mortality among psychiatric patients Soc Psych Psychiatr Epidemiol 1998; 33:430-437. 5. Munk Laursen T, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Bo Mortensen P. Somatic hospital contacts; invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(7):713720. 6. Kisely S, Campbell LA, Wang Y. Treatment of ischaemic heart disease and stroke in individuals with psychosis under universal healthcare 2009; 195:545-550. 7. Druss BG, Bradford DW, Rosenheck RA, Radford MJ, Krumholz HM. Mental disorders and use of cardiovascular procedures after myocardial infarction. JAMA 2000; 283(4):506-511. 8. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes. Socialstyrelsen; 2011 9. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke. Socialstyrelsen; 2011. 10. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen 2004. 11. Kallioinen M, Berhhardsson J, Grop M, Lisspers J. Sundin Ö. Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 2010; 107(23):1545-1547. 12. Jones S, Howard L, Thornicroft G. Diagnostic overshadowing : worse physical health care for people with mental illness. Acta Psychiatr Scand 2008; 118(3):169-171 13. Frome EL, Checkoway H. Epidemiologic programs for computers and calculators. Use of poisson regression models in estimating incidence rates and ratios. Am J Epidemiol 1985; 121(2):309-323. 14. Allison PD. Survival Analysis using SAS: a practical guide. Cary, NC, USA: SAS Institute Inc.; 1995. 21