Dok-nr 11907 Författare Version Maria Josefsson, Sjuksköterska, Geriatriska kliniken ViN 2 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, närsjukvårdsdirektör, Gemensamt 2018-02-01 Klicka här för att öppna flödesschema Kompetensförsörjning inom demensområdet...2 Diagnos och utredning...2 Kvalitetsindikatorer...6 Behandling...6 Uppföljning...7 Initiera vård och omsorgsinsats...7 Anhörigstöd & kunskap...8 Syfte Syftet med vårdprocessprogrammet är att inom östra länsdelen säkra en struktur för vård och omsorg för personer med demenssjukdom under hela sjukdomsförloppet. Detta gäller oavsett boendeform. En väl sammanhållen vårdkedja mellan kommunerna och Region Östergötlands enheter ska finnas. Vårdprocessprogrammets fokus ligger på att säkerställa personens väg i processen genom att upptäcka, utreda, diagnostisera och erbjuda eventuell behandling. I detta ingår också en årlig uppföljning utifrån ett helhetsperspektiv samt att tillgodose att personen får rätt stöd och vård utifrån behov under hela sjukdomsförloppet samt ge stöd till närstående. Några framgångsfaktorer för en god och sammanhållen demensvård som framkommit är: Demensutredningsteam i kommunen som består av sjuksköterska och arbetsterapeut. Sjuksköterska med demensansvar på Vårdcentralen. Personcentrerad vård och omsorg. Strukturerat och multiprofessionellt teambaserat arbetssätt i utredning/uppföljning. Strukturerad samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunen. Dokumenterad plan för förvaltning av demensprogram och för hur kompetens inom området ska säkras långsiktigt. Riktlinjer - medicinska Sida 1/8 3. Allmänheten
Utbildning till personal som kommer i kontakt med personer med demenssjukdom. Kvalitetsuppföljning genom SveDem och BPSD-registret, nationella kvalitetsregister. Kontinuitet i vård- och omsorgskontakterna. Stöd och utbildning till anhöriga. Kompetensförsörjning inom demensområdet Utbildning och handledning "Hälso-och sjukvården och kommunen bör erbjuda långsiktig och kontinuerlig utbildning kombinerad med praktisk träning och handledning i personcentrerad vård och omsorg för personal som kommer i kontakt med personer som har demenssjukdom" prioritet 2 enligt Nationella riktlinjer vid vård och omsorg vid demenssjukdom. Beslut i olika ärenden som rör personer med demenssjukdom förutsätter en grundläggande förståelse och kunskap om vad demenssjukdom är och vilka konsekvenser det har för den enskilde. Grundläggande kunskap Kontinuerlig uppdatering av kompetens gäller för Hälso-och sjukvården och Socialtjänsten. Webbutbildningar: Demens-ABC, Demens-ABC plus, Nollvision. Återkommande/kontinuerlig fortbildning av myndighetsutövare och personal som arbetar med personer med demenssjukdom. Identifiera lägsta grundnivå av demenskompetens hos vårdpersonal. Arbeta med kvalitetsregistren BPSD och SVEDEM. Kvalitetsregistren har tydliga kvalitetsindikatorer, som ger vägledning till förbättringsarbete. Introduktions förslag till demensvård för nya medarbetare Två arbetsdagar praktiskt arbete och en teoretisk gemensam dag för vårdcentral och kommun, med genomgång i demenskunskap för ny personal. Två gånger per år, en på våren och en på hösten. Exempel på certifiering av kunskap och verksamheter Stjärnmärkt äldreomsorg, Svenskt Demenscentrum Silviacertifiering Certifiering av demensboenden i Motala kommun Diagnos och utredning Upptäcka Det är av stor vikt att personer tidigt kommer till utredning för att erbjudas rätt stöd och medicinsk behandling. Personal inom kommuner och region har ett yrkesansvar för att se och reagera på symtom vid begynnande demens och våga ta upp frågan med personen. Fråga om personens samtycke för att föra ärendet vidare, t.ex. till omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller vårdcentralen. Riktlinjer - medicinska Sida 2/8 3. Allmänheten
En demenssjukdom behöver inte alltid debutera med minnesbesvär. Symtomen kan också beskrivas i form av personlighetsförändring, humörsvängningar, initiativlöshet, svårigheter att hantera vardagsrutiner eller med en gradvis tendens till social isolering. Personen kan också få svårigheter att förstå eller uttrycka sig i ord och skrift samt att hitta i nya och/eller välbekanta omgivningar. Ett annat observandum är att personen söker vård frekvent. Frågor att ta upp vid första kontakt finns i vårdprocessprogrammets flödesschema. Tidiga tecken Tidiga tecken är ett kartläggningsinstrument som används för att skapa goda rutiner för tidig upptäckt av tecken på försämrade funktioner och sjukdomar hos vuxna och åldrande personer mer utvecklingsstörning, t.ex. demenssjukdom.tidiga tecken kartlägger funktioner över lång tid och bör startas när personen befinner sig i en stabil fas i vuxenlivet, vanligen mellan 35 och 40 års ålder. Tidiga tecken genomförs som en årlig rutin av personens kontaktman i boendet. Kommunens arbetsterapeut och/eller sjuksköterska inom LSSområdet ansvarar för att värdera resultatet ur hälso- och sjukvårdsperspektiv. Om en större förändring sker snabbt eller om en tydlig försämring ses över tid, kontaktas primärvården som gör en utredning på läkarnivå enligt vårdprogram för basal kognitiv utredning Östergötland för att utesluta annan sjukdom. För denna patientgrupp kontaktas inte kommunens hemsjukvård utan remiss skrivs direkt till Minnesmottagningen Specialistkliniken, för fortsatt demensutredning. Första läkarbesöket Läkare beslutar om demensutredning ska påbörjas. Utredningen utgår från en sammanvägd bedömning av olika undersökningar och bedömningar av flera yrkeskompetenser. Det multiprofessionella teamet verkar både i utredningsdelen och i utformningen/initieringen av vård- och omsorgsinsatser. Dessa processer löper i och ibland parallellt med varandra. I teamet ingår läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Efter hemsjukvårdreformens genomförande 2014 är kommunen huvudman för sjuksköterska och arbetsterapeut i teamet. Andra yrkeskategorier kan utgöra viktiga resurser i teamet. Sjuksköterskan bör vara den som har en samordnande funktion under hela vårdprocessen. Basal utredning Alla vårdcentraler ska kunna genomföra en basal demensutredning (se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen). Den basala utredningen syftar till att fastställa: Demenssjukdom eller om det finns annan sjukdom som orsakar de kognitiva problemen Vilken typ av demenssjukdom det rör sig om Vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dess konsekvenser Innehåll basal utredning Inom Regionen i Östergötland finns ett uppdaterat medicinskt vårdprogram med riktlinjer för vad som ingår i en basal demensutredning. Utredningen kan som regel genomföras via mottagningsbesök. Sjuksköterske- och arbetsterapeutbesök i hemmet utförs med undantag från tröskelprincipen. Kortfattat bör en basal utredning på vårdcentralen initialt innehålla: Muntligt samtycke för utredning och sammanhållen journalföring - dokumenteras i Cosmic Be patienten ta med anhörig/närstående. Tolkbehov? Riktlinjer - medicinska Sida 3/8 3. Allmänheten
Läkarbesök för anamnes, somatiskt och psykiskt status. Läkemedelsgenomgång EKG Blodprover Remiss för DT huvud Information om hemsjukvårdens hembesök/test. Fråga vem av anhöriga/närstående som ska kontaktas för symtomenkät, namn och telefonnummer och eventuellt tolkbehov. Vårdbegäran/remiss om utredning skrivs till Hemsjukvårdens demensutredningsteam (sjuksköterska och arbetsterapeut) och skickas internt/externt. Differentialdiagnoser Kognitiva symtom kan orsakas av andra sjukdomar än demenssjukdom. Det finns således starka skäl att göra en noggrann utredning, för att utesluta annan behandlingsbar sjukdom, eller som kan vara del i orsak till problematiken. Exempel på sådana tillstånd är vitaminbrist, hyperkalcemi, alkoholmissbruk, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus, hjärntumör och depression. Läkemedelsbiverkan är en annan orsak och kan föreligga även vid terapeutisk dos. Vårdbegäran bekräftelse Hemsjukvårdens demensutredningsteam tar emot vårdbegäran utredning från vårdcentral enligt lokal rutin för inkommande vårdbegäran. Om samtycke av patient finns öppnas en aktualisering upp i Kommunens dokumentationsjournal. Administrativ kontakt, planering och bokning Hemsjukvårdens demensutredningsteam kontaktar patient/anhörig muntligt och eller skickar kallelse för att boka hembesök eller mottagningsbesök. Viktigt att informera om att det är önskvärt att en anhörig/närstående medverkar vid besöket. Remissbekräftelse på vårdbegäran/remiss Meddela tid för planerat hembesök till vederbörande vårdadministratör på Vårdcentralen via remissbekräftelse där datum för planerat hembesök anges, i syfte att korta ledtider. Del av Basaldemensutredning Hembesök av hemsjukvårdens arbetsterapeut och demenssköterska som utför del av basal demensutredning enligt vårdprogram. Dokumentation i kommunens journal, kopia av journalanteckningar och testformulär skickas till vårdcentralen per post. Originaldokumenten arkiveras på hemsjukvården.testformulär och journalkopior från kommunens Hemsjukvård scannas i färg till komplementjournalen i Cosmic enligt lokal rutin på Vårdcentralen och lämnas till ansvarig läkare. Vårdcentralen måste själva avsluta vårdbegäran/remiss i Cosmic. Multiprofessionell Teamträff Inom vård och omsorg vid demenssjukdom inriktas hälso-och sjukvården och kommunens åtgärder på att lindra symtom och på olika sätt kompensera för de funktionsnedsättningar som personer med demenssjukdom drabbas av. Personcentrerad vård och omsorg är centralt, det innebär att personen med demenssjukdom sätts i centrum inte diagnosen. Multiprofessionell Teamträff bör som rutin ske innan andra läkarbesöket och diagnos. Målet med teamträffarna bör vara att klargöra diagnos, se om vidare utredning är Riktlinjer - medicinska Sida 4/8 3. Allmänheten
nödvändigt. Vilka professioner som medverkar kan variera efter behov. Syftet med detta arbetssätt är att bidra till kontinuitet i vård och omsorg samt underlätta bedömningar som kräver fler perspektiv eller kompetenser. Det bidrar till ett helhetsperspektiv i den vård och omsorg som erbjuds Andra läkarbesöket (diagnosbesök) Vårdcentralen skickar kallelse per brev till patienten och eller anhörig. Det ska klart framgå att patienten ska ta anhörig med på läkarbesöket. Ansvarig läkare har gjort en sammanvägd bedömning utifrån utredningens olika delmoment samt informerar patient och anhöriga om resultatet, i samband med besöket. Tillgodoser att patient och närstående får muntlig och skriftlig information om demenssjukdomen. Överlämna mapp med information om diagnos, körkort, vapen, läkemedel och levnadsberättelse samt kommunens kontaktuppgifter. Om närstående inte är med på läkarbesöket be om samtycke att kontakta anhörig. Ingen demensdiagnos Diagnosen lindrig kognitiv störning (MCI, Mild Cognitive Impairment) används för att beskriva en symtombild i gränsland mellan normal hjärnfunktion och demenssjukdom. Termen säger inget om orsaken till besvären. Symtomen utgörs ofta av försämrad minnesfunktion, inlärningssvårigheter, koncentrations svårigheter samt uttalad psykisk uttröttbarhet. Symtomen kan utgöra en del i en tidig fas av en demenssjukdom. Lindrig kognitiv störning är vanligt bland äldre. Ibland kan nedsättningen kopplas till somatisk problematik, känd hjärnskada eller depression. Det är läkarens ansvar och bedömning som styr beslut om uppföljning. Minnesmottagning specialist Den basala demensutredningen i primärvård och hemsjukvård ska vara genomförd, bedömd och andra läkarbesöket ska vara avklarad innan ställningstagande kring eventuell vidare remiss till specialistmottagning för fördjupad demensutredning. Ibland behövs en konsultremiss alternativt telefonkontakt med Minnesmottagning, specialist i Norrköping eller Finspång. Minnesmottagning Norrköping tar emot remisser från Norrköping, Söderköping och Valdemarsvik. Minnesmottagning Finspång tar emot remisser för sitt upptagningsområde. Minnesmottagning specialist återremittera personer med demenssjukdom till vårdcentral efter bedömning och diagnos eller för fortsatt utredning av andra symtom. Vissa patienter går kvar på Minnesmottagningen för uppföljning, efter individuell bedömning. Exempel på situationer som motiverar en kontakt med Minnesmottagningen är: Komplicerade diagnostiska och terapeutiska problem vid misstänkt eller verifierat demenstillstånd. Misstanke om ovanlig demenssjukdom och vid atypiska symtom. Yngre personer med demenssymtom (under 65 år). Personer med snabb förändring av demenssymtom. Vuxna och åldrande personer med utvecklingsstörning Riktlinjer - medicinska Sida 5/8 3. Allmänheten
Kvalitetsindikatorer Svenska Demensregistret - SveDem SveDem är ett nationellt kvalitetsregister och ett stöd i utrednings- och uppföljningsprocessen. Syftet är att samla in data om personer med demenssjukdom för att kunna förbättra och utveckla vården av demenssjuka i Sverige. Målet är skapa ett rikstäckande verktyg för likvärdig och bästa behandling av personer med demenssjukdom. Vårdenheter anslutna till SveDem rapporterar sina data om personer som fått demensdiagnos till registret i ett webbaserat system. Sedan följer en årlig uppföljning. För att stödja verksamhetsutveckling lägger SveDem särskild vikt vid att följa kvalitetsindikatorerna i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för demensvård och omsorg. Genom att registrera den egna kliniken/enhetens kvalitetsindikatorer och variabler över tid, kan man följa utvecklingen och se i vilken grad värdena förbättras och mål uppnås. Via webben får anslutna vårdenheter även tillgång till jämförande statistik på lokal, regional och nationell nivå. Enligt aktuellt vårdprocessprogram så görs grundregistreringen av utredande vårdcentral/klinik och årligen återkommande uppföljning av kommunens hemsjukvård och särskilda boende. Utredande vårdcentral och hemsjukvård samverkar enligt överenskommelse kring samma inloggningsuppgifter. Vid inflyttning till särskilt boende så sker en överföring till aktuellt enhet. Svenska Demensregistret BPSD-registret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) Ett kvalitetsregister som används i hemtjänst och inom särskilda boenden och är en god hjälp för att systematisera arbetssättet vid svåra symtom och åtgärda orsakerna för den enskilda personen. Under sin sjukdomstid får ca 90 % av personer med demenssjukdom symtom på till exempel nedstämdhet, aggressivitet, oro, hallucinationer och sömnstörningar. Symtomen medför ofta stort lidande för personen, anhöriga och personal. Detta leder ofta till att behovet av vård- och omsorgsinsatser ökar och ställer högre krav på kompetens hos de som vårdar personen. Hälso-och sjukvården och Socialtjänsten bör erbjuda strukturerad uppföljning och utvärdering av BPSD och effekt av insatta åtgärder till personer med demenssjukdom och symtom enligt de Nationella riktlinjernaför vård och omsorg vid demenssjukdom. BPSD-registret Behandling Under demensutredning och vid demensdiagnos samt uppföljning, bör läkemedelslistan granskas kritiskt gällande läkemedel som kan försämra kognitiv förmåga. Kvarstår indikationen för läkemedlet? Läkemedelsgenomgång behövs även för att undvika problem vid ny insättning av läkemedel, till exempel acetylkolinesterashämmare. Behandling med acetylkolinesterashämmare och NMDA-antagonister (så kallade symtomlindrande demensläkemedel) botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid. Observera att kroppslig sjukdom som t.ex. infektioner och förstoppning, liksom psykisk belastning, kan försämra symtomen vid demens. Sjukdomsförloppet måste följas och effekten av läkemedel kontinuerligt utvärderas. Detta gäller oavsett demensdiagnos och gäller alla typer av insatta läkemedel. Riktlinjer - medicinska Sida 6/8 3. Allmänheten
Ett stort antal läkemedel kan förvärra demenssymtomen p.g.a. att de utlöser konfusion. Uppföljning Ansvarig läkare på Vårdcentralen initierar uppföljning genom att vårdbegäran (enligt mall i Cosmic) skickas till kommunens Demensutredningsteam som planerar för årligen återkommande uppföljning. I kvalitetsregistret SveDem finns möjlighet att planera uppföljningar. Vårdbegäran ska skickas i god tid så att kommunens Demensutredningsteam kan utföra uppföljningen i tid och återkoppla innan patientens läkarbesök på vårdcentral. Uppföljning för samtliga patienter med demensdiagnos bör ske inom 6 månader efter diagnostillfället, därefter årligen återkommande. Om inte ansvarig läkare anger annat. Årlig uppföljning gäller både personer som bor i ordinärt och särskilt boende. Demenssjukdomen leder till att personens funktionsförmåga förändras över tid. Socialstyrelsen (Nationella riktlinjer) rekommenderar hälso- och sjukvården och Socialtjänsten att ha ett helhetsperspektiv på den demenssjuka personens situation. En sammanhållen uppföljning och utvärdering av behov och insatta åtgärder behöver göras strukturerat och med möjlighet att följa utveckling av symtom över tid. Den innefattar uppföljning av allmäntillstånd, läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndståndsinsatser. Personcentrerad vård och omsorg bygger på ett multiprofessionellt och teambaserat arbete vilket kan tillgodoses vid återkommande teamträffar. Syftet med detta arbetssätt är att bidra till en kontinuitet i vården och omsorgen samt att underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv eller kompetenser enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Kommunens demensutredningsteam planerar och bokar hembesök, genomför uppföljning inför läkarbesök enligt vårdprogram och nationella riktlinjer. Initiera vård och omsorgsinsats Kommunen ansvarar för att invånarna får det stöd och den hjälp de behöver. När behov uppstår kontaktas kommunens biståndshandläggare som utreder och fattar beslut om insats på den enskildes begäran. Insatserna kan bestå av trygghetslarm, hemtjänst, färdtjänst, avlösning i hemmet, ledsagning, dagverksamhet för att underlätta möjligheten att bo kvar i hemmet. Om personen eller anhöriga har svårt att klara situationen i hemmet finns möjlighet till växelvård eller korttidsvård som avlastning. När behovet av omvårdnad är så stor att det är svårt att tillgodose i hemmet med olika hjälpinsatser finns möjlighet att ansöka om plats på särskilt boende. Bistånds- och LSS-handläggare utreder och fattar beslut om insats på den enskildes begäran. Anhörigstöd & kunskap Kommunerna har ansvar att erbjuda ett individuellt utformat anhörigstöd, i form av stöd och kunskap till den som vårdar och tar hand om en närstående som på grund av sjukdom, ålder eller funktionsnedsättning behöver hjälp att klara vardagen. Riktlinjer - medicinska Sida 7/8 3. Allmänheten
Information och länkar för respektive område/delmoment i Vårdprocessprogrammet återfinns i det klickbara flödesschemat se dokumentets första sida. Framtagen av: Åsa Johansson Silviasjuksköterska Finspång kommun, Kerstin Johansson enhetschef Valdemarsviks kommun, Maria Josefsson Silviasjuksköterska Geriatriska kliniken, Lena Andersson vårdutvecklare Norrköpingskommun, Zahra Shakeri Silvialäkare Närsjukvården i Finspång, Eva Menard demenssjuksköterska Söderköpings kommun, RosMarie Karlsson kurator Norrköpings kommun, Maria Delden enhetschef demensteamet/anhörig- och kunskapscenter Norrköpings kommun, Alice Reuter enhetschef Norrköpings kommun, Märit Linderholm distriktssköterska Valdemarsviks vårdcentral, Karin Zimmerman distriktssköterska Norrköpings kommun Revisionshistorik: Giltig from Kommentar 2017-11-06 Reviderad 2014-07-01 Första utgåvan Riktlinjer - medicinska Sida 8/8 3. Allmänheten