PMDS och andra menstruationsrelaterade tillstånd Inger Sundström Poromaa Professor/överläkare Akademiska sjukhuset
Kärt barn har många namn Premenstrual tension (PMT) Premenstrual syndrome (PMS) Late luteal phase dysporic disorder (LLPDD) Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) Premenstrual disorders Samlingsbegrepp för PMS och PMDD Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS)
PMDS Psykiska och fysiska symptom veckan innan menstruation Symtomen försvinner 1-2 dagar efter att mensen startat Symtomfri under menscykelns första två veckor
Psykiska symtom Nedstämd Irriterad och arg Ångest och oro Humörsvängningar Minskad lust att göra saker man annars tycker om Uttalad trötthet eller minskad energi Sömnsvårigheter Koncentrationssvårigheter Känsla av att tappa kontrollen
Fysiska symtom Svullnadskänsla Huvudvärk, ledvärk Mensvärk, menstruationsrelaterad migrän räknas typiskt inte in bland de fysiska symtomen eftersom de kommer när mensen startat Annat orsakssamband
Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 5 th edition PMDS definieras för första gången bland depressions-syndromen Fem symptom Depression, irritabilitet, humörsvängningar, ångest, anhedoni, koncentrationssvårigheter, trötthet, sömnsvårigheter, aptitförändring, tappar kontrollen. Fortfarande uteslutningsdiagnos Ej försämring av underliggande depressions- eller ångestsyndrom Diagnosen i stort sett oförändrad Funktionsnedsättning ej längre ett krav
Förekomst
PMS eller PMDS? PMS Två symtom Minst ett psykiskt symtom Prospektiva skattningar PMDS Fem symtom Påverkan på dagligt liv Prospektiva skattningar
Relevans Det prediktiva värdet av PMDS för insjuknande i depression är större än ärftlighet och anamnes på tidigare depression 88% av kvinnor med PMDS utvecklade en egentlig depression inom två år jämfört med 33 % av kontroller Omkring 25% har haft en postpartum depression. PMDD riskfaktor för postpartum depression (endast omföderskor)
PMDS och depression Många kvinnor med PMDS har så svåra symptom att de uppfyller kriterier för egentlig depression Förutom tidsaspekten Självmordstankar inte helt ovanliga men dåligt studerade 64 % av kvinnor med depression uppger premenstruell försämring
Psykiatrikern eller gynekologen? USA eller Europa Antidepressiva eller hormoner
Studier på SSRI och PMDS Stone AB, et al. Fluoxetine. Psychopharmacol Bull. 1990; Veeninga AT, et al. Fluoxetine. Psychopharmacology (Berl). 1990; Stone AB et al. Fluoxetine. J Clin Psychiatry. 1991. Sundblad C et al. Clomipramine. Acta Psychiatr Scand. 1992 Wood SH et al. Fluoxetine. Obstet Gynecol. 1992 Sundblad C et al. Clomipramine. Neuropsychopharmacology. 1993 Eriksson E et al. Paroxetine. Neuropsychopharmacology. 1995. Steiner M et al. Fluoxetine. N Engl J Med. 1995 Halbreich U and Smoller JW. Sertraline. J Clin Psychiatry. 1997 Pearlstein TB et al. Fluoxetine,. J Clin Psychopharmacol. 1997 Su TP et al. Fluoxetine. Neuropsychopharmacology. 1997 Yonkers KA et al. Sertraline. JAMA. 1997 Wikander I et al. Citalopram. J Clin Psychopharmacol. 1998 Young SA et al. Sertraline. J Clin Psychiatry. 1998 Freeman EW et al. Fluoxetine. J Clin Psychopharmacol. 1999 Freeman EW et al. Fluoxetine. Arch Gen Psychiatry. 1999 Jermain DM et al. Sertraline. Arch Fam Med. 1999 Freeman EW et al. Venlafaxine. Obstet Gynecol. 2001 Cohen LS et al. Fluoxetine. Obstet Gynecol. 2002 Halbreich U et al. Sertraline. Obstet Gynecol. 2002 Hunter MS et al. Fluoxetine. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002 Miner C et al. Fluoxetine. Clin Ther. 2002 Cohen LS et al. Paroxetine. Psychosom Med. 2004 Freeman EW et al. Sertraline. Am J Psychiatry. 2004 Freeman EW et al. Escitalopram. J Clin Psychiatry. 2005 Steiner M et al. Paroxetine. Am J Obstet Gynecol. 2005 Yonkers KA et al. Sertraline. J Affect Disord. 2005 Kornstein SG et al. Sertraline. J Clin Psychiatry. 2006 Yonkers KA et al. Sertraline. J Clin Psychopharmacol. 2006 Landen M et al. Paroxetine. Neuropsychopharmacology. 2007. Eriksson E et al. Escitalopram. J Clin Psychopharmacol. 2008 Steiner M et al. Paroxetine. J Clin Psychiatry. 2008 Wu KY et al. Paroxetine. Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Yonkers et al. Sertraline. JAMA Psychiatry. 2015
SSRI vid PMDS Cyklisk behandling 14 dagar före mens Symptom-onset behandling, dvs börja när symtomen startar Behandlingseffekt noterbar inom 2 dygn, signifikant på dag 3 Uppstartsbiverkningar Sexuella biverkningar 40%
Therese 27 år Kommer på remiss från Unga Vuxna mottagningen i Uppsala Bipolärt syndrom, typ 1. Svårt att hitta bra behandling, nu relativt välfungerande med lamictal. Har dock en kvarstående komponent av premenstruella besvär i form av nedstämdhet, suicidtankar och svår oro 5-7 dagar före mens.?
Progesteron boven i dramat Humörsymtom vanliga vid användning av hormonell antikonception och HRT GnRH agonist behandling verkningsfull
Progesteron och amygdala Gingnell M, Morell A, Bannbers E, Wikström J, Sundström Poromaa I. Horm Behav. 2012;62(4):400-6
Progesteronbehandling vid PMDS
Progesteronhistorien 1950-talet Johanna Dalton PMDS beror på progesteronbrist Cyklisk gestagenbehandling 1990-talet: Randomiserade studier av mikroniserat/syntetiskt progesteron Wyatt, K., Dimmock, P., Jones, P., Obhrai, M., O'Brien, S., 2001. Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 323, 776-780.
SSRI Systematisk review
Effekt enbart på fysiska symtom
Inga studier på progesteronkräm! Progesteron och PMDS
Våra egna erfarenheter Segebladh, B., Borgstrom, A., Nyberg, S., Bixo, M., Sundstrom-Poromaa, I., 2009. Am J Obstet Gynecol. 201, 139 e131-138
Vad kan då gynekologen göra? P-piller GnRH agonister Hormonspiral? Blockering neurosteroider Esmya?
DRSP Sum Score P-piller - YAZ 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 Baseline End of Treatment Period 1 End of Washout Phase End of Treatment Period 2 Group 1 - Placebo) (YAZ Group 2 (Placebo - YAZ) Pearlstein T et al. Contraception 2005;414-421
P-piller - YAZ 0 depressed anxious mood swings angry less interest concentration lethargic appetite sleep out of control physical -1-2 -3-4 -5-6 -7 ** *** *** *** ** *** ** ** ** ** *** YAZ Placebo Kimberley A. et al, Obst & Gynecol 2005; Vol 106 :492-501
P-piller, varför fungerar det ändå inte? Lundin C, et al. Psychoneuroendocrinology. 2017;76:135-143.
Hormonspiral? Gör i alla fall ingen skada Leminen A et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(3):318-25
GnRH agonister Wyatt et al, BJOG 2004
GnRH agonist i selekterade fall Flare-up ger också mer PMDS symtom Vasomotorsymtom, sömnstörningar Add-back HRT
Blockering av neurosteroider I Sepranolon Blockerar neurosteroiden allopregnanolon Injektionsbehandling v.a.d med start vid ägglossning Ny multicenterstudie planerad Bixo M et al, Psychoneuroendocrinology, 2017
Blockering av neurosteroider II Avodart 5-alfa reduktashämmare Prostatacancer 0,5 mg normaldos vid prostatacancer Vid PMDS Ingen effekt med 0,5 mg Viss effekt med 2.5 mg (!!) Martinez et al, Neuropsychopharmacology, 2016
Esmya, vet inte svaret ännu Halbreich U. Psychiatry. 1990 Nov;53(4):407-9.
Mifegyn Två publicerade studier med engångsdos mifegyn En opublicerad studie Flera studier på patienter med depression med psykotiska inslag Höga doser för att få effekt på mineralkortikoidreceptorn
Esmya, work in progress
Summering PMDS påverkar livet för många kvinnor i barnafödande ålder Cyklisk SSRI behandling förstahandsalternativ Hormonella behandlingar har mer begränsad effekt men kan ha ett värde för vissa patienter