FÖR PSYKIATRISK VIDAREUTBILDNING

Transkript

1 1 ÅRGÅNG 11 NUMMER FÖR PSYKIATRISK VIDAREUTBILDNING FOKUS: ANTIDEPRESSIVA UNDER GRAVIDITET VARIA: PREMENSTRUELL DYSFORI KOGNITIV BEHANDLING AV SOCIAL FOBI VÄRLDSKONGRESS I BIOLOGISK PSYKIATRI

2 2 Namnet SERiP är en förkortning av Serotonin i Psykiatrin. Det första numret av tidskriften utkom 1994 som en följd av det växande intresset för Serotoninets funktion och roll i psykiatriska sjukdomstillstånd. Så småningom blev det alltmer uppenbart att Serotoninets funktion är svår att avgränsa, då den är involverad i många, för att inte säga i de flesta, psykiatriska störningar. Tidskriften har därför undan för undan fått en allmänpsykiatrisk karaktär med publikationer som belyser såväl den teoretiska som kliniska sidan av psykiatrisk problematik, gärna med anknytning till Serotoninets roll i sammanhanget. Redaktionsgruppen består av: Adam Nagy, Docent, Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg. Johanna Norén, produktchef Pfizer AB, Täby. Christer Wendestam, Med.Dr. Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg. Jan Wålinder, Professor Göteborg Utgivare: Pfizer AB Box Täby. Telefon Fax Produktion: Prior Production, Göteborg Tryck: Billes Tryckeri, Göteborg Försändelsen är utsänd med stöd av uppgifter ur LS Adressdatabas av Pfizer AB, som är anslutet till Adressdatabasens Integritetsskyddsprogram. Ytterligare information erhålls av Läkemedelsstatistik AB,

3 3 Bästa SERiP-läsare! Välkommen till ett nytt nummer av SERiP! I detta nummer berör två av artiklarna det aktuella ämnet antidepressiv behandling vid graviditet och amning. Det är ett tema som många läsare har önskat. Professor emeritus, Bengt Källen har skrivit om risker för fostret vid antidepressiv behandling. Han presenterar nya data baserade på det Svenska Medicinska Födelseregistret. På SVUPs (SVenskt Utvecklingsforum för klinisk Psykofarmakologi) utbildningsdag 2003 var temat Psykofarmakologisk behandling under graviditet och amning. Med.dr. Margareta Reis har skrivit en kort sammanfattning om detta. Charlotta Sundblad Elverfors diskuterar skillnaden mellan PMS och PMDD diagnostiskt och behandlingsmässigt. Ett annat intressant tema är social fobi och dess behandling med kognitiv beteendeterapi. Ett sammandrag från kongressen i biologisk psykiatri avslutar detta nummer som jag hoppas skall vara givande och ge ny kunskap inom flera intressanta områden. Från Pfizer vill jag önska alla våra prenumeranter en riktigt skön sommar! PFIZER AB Affärsområde Neuroscience Johanna Norén Produktchef Zoloft INNEHÅLL FOKUS Bengt Källén Antidepressiv behandling under graviditet - finns det risker för fostret? Margareta Reis Psykisk ohälsa under graviditet och amning Premenstruell dysfori (PMDD) Charlotta Sundblad Elverfors Gruppbehandling för personer med social fobi enligt KBT-modell På kongress bland ibisstorkar, koalor, kookaburror och känguruer Stefan Lundberg Ulla Passant Jan Wålinder 12 18

4 4 Länge var osäkerheten stor när det gällde antidepressiv behandling under graviditet. Bilden börjar klarna i takt med växande erfarenhet då allt fler gravida hunnit genomgå antidepressiv behandling. Vi får allt fler och allt säkrare information om indikation och risker. Alldeles nyligen publicerades en utmärkt översiktsartikel av Spigset och Hägg (LT nr 13), och i detta nummer av Serip finns ett kort referat om ett SVUP-möte som hade psykisk sjuklighet under graviditet som tema. Bengt Källén, professor emeritus i embryologi, gör här en statistisk riskanalys av data hämtat ur Det Svenska Medicinska Födelseregistret. Det finns numera närmare 6000 barn registrerade, vilkas mödrar behandlats med antidepressiva under graviditet. Bengt Källén använder avancerad statistisk metodik som ger klara besked, lyckligtvis oftast av lugnande karaktär. Det förefaller som om SSRI-preparat är betydligt mindre riskfyllt än Tricyklika. Rädslan att använda SSRI under graviditet har minskat i takt med ökande erfarenhet. ANTIDEPRESSIV BEHANDLING UNDER GRAVIDITET - FINNS DET RISKER FÖR FOSTRET? Bengt Källén professor emeritus i embryologi Reproduktionsepidemiologiskt centrum Tornbladinstitutet Lunds Universitet, Biskopsgatan 7, Lund embryol@embryol.lu.se En stor andel av frågor rörande risker med läkemedel under graviditet rör antidepressiva och speciellt preparat av SSRI-typ. Kunskapen om dessa problem var länge begränsad, på grund av relativt små studier. Med modern registerteknik har stora patientmaterial kunnat studeras och en bild över behandlingsriskerna under graviditet börjar framträda. En viktig källa till sådan information är Det Svenska Medicinska Födelseregistret. Det svenska Medicinska Födelseregistret Redan 1973 startade Socialstyrelsen det svenska medicinska födelseregistret genom ett initiativ från göteborgspediatern Petter Karlberg. Tanken var främst att följa upp graviditetsutfallet och de nyfödda barnens egenskaper men under årens lopp har intresset också ökat för att studera olika yttre faktorers inverkan på graviditet, förlossning och barn. Från 1982 infördes t.ex. uppgifter om moderns rökvanor, vilka senare utnyttjats i en rad olika studier som bekräftat och utvidgat tidigare kunskap om rökningens negativa effekter på graviditeten. Från 1 juli 1994 började man också registrera uppgifter om moderns läkemedelskonsumtion. Dessa uppgifter erhölls dels vid barnmorskeintervjun vid första mödrahälsovårdsbesöket (i regel före vecka 12, d.v.s. vid första trimesterns slut), dels från journalanteckningar i mödrahälsovårdshandlingar förda under resten av graviditeten. En beskrivning av Födelseregistret inklusive en utvärdering av dess validitet finns tillgänglig på Socialstyrelsens hemsida 1. Användning av antidepressiva läkemedel under graviditet Registret gör det möjligt att identifiera ett stort antal kvinnor, som vid första mödravårdsbesöket uppgivit att de

5 5 använt antidepressiv medicin under tidig graviditet. Ett mindre antal har fått sådana läkemedel förskrivna under den fortsatta mödrahälsovården. Kvinnor kan dock under graviditeten ha fått recept från annat håll som inte registrerats i journalerna. De angivna siffrorna kan alltså inte ge någon säker uppfattning om hur vanlig läkemedelsanvändning varit under graviditet utan visar främst hur stor studiebasen är, totalt 5638 barn. Tabell 1 sammanfattar de olika preparattyper som använts allt efter uppgiven användning första trimestern, senare eller under båda tidsperioderna. Materialet har begränsats till barn födda t.o.m. 2002, vilket är det senaste kompletta året av Födelseregistret. Läkemedel Tidig Sen Tidig+Sen Tricykliska Imipramin (Tofranil) Klomipramin (Anafranil) Lofopramin (Tymelyt) Trimipramin (Surmontil) Amitryptilin (Saroten, Tryptizol) Nortryptilin (Sensaval) Maprotilin (Ludiomil) SSRI Fluoxetin (Fontex, Seroscand) Citalopram (Cipramil) Paroxetin (Euplis, Seroxat) Setralin (Zoloft) Övriga antidepressiva Nefazodon (Nefadar) Fluvoxamin (Fevarin) Moklobemid (Aurorix) Mianserin (Tolvon) Mirtazapin (Remeron) Bupropion (Zyban) Venlafaxin (Efexor) Reboxetin (Edronax) Ospecificerad antidepressivum Enbart tricykliska medel Enbart SSRI Enbart övriga medel Ospecificerad antidepressivum Kombinationer av olika grupper Totalt antal Figur 1. Fyra karakteristika hos kvinnor, som under graviditet använt antidepressiv medicinering. Oddskvoterna (odds ratio) med 95% konfidensintervall (95%CI, vertikala linjer) anges för varje variabel efter justering för de övriga samt för barnets födelseår. Tabell 1: Antal barn, vilkas mödrar använt antidepressiva läkemedel, efter tidsperiod under graviditeten. Tidig = uppgift från första mödravårdsbesöket, Sen = uppgift från senare mödravård. Genom att jämföra data i Medicinska Födelseregistret (med anslutna register t.ex. Missbildningsregistret) kan en utvärdering av förlossningsutfallet efter antidepressiv behandling göras med hänsyntagande till olika komplicerande faktorer såsom förlossningsår, kvinnans ålder, paritet, rökvanor, body mass index (BMI), användning av andra läkemedel etc. Den kanske viktigaste komplicerande faktorn, kvinnans underliggande sjukdom som motiverat den antidepressiva behandlingen, är svårare att komma tillrätta med. Några karakteristika hos kvinnor, som använt antidepressiva. En rad egenskaper hos kvinnan kan påverka förlossningsutfallet och därigenom uppträda som confounders, Figur 2. Effekten av antidepressiv behandling under graviditeten på för tidig födsel, låg födelsevikt, tillväxthämning (SGA) och ökad tillväxt (LGA). Beteckningar som i figur 1. ALLA = alla antidepressiva, TRIC - enbart tricykliska medel, SSRI = enbart SSRI, ÖVR = enbart övriga antidepressiva medel. d.v.s. med läkemedelsanvändningen och förlossningsutfallet samvarierande faktorer. Figur 1 visar skillnader mellan de kvinnor, som uppgivits ha använt antidepressiv behandling under graviditeten, och alla kvinnor som fött barn. Varje variabel studeras med korrektion för övriga variabler för att visa dess egen inverkan. Riskändringar uttrycks som oddskvoter (odds ratio) vilkas 95%-iga konfidensintervall (95%CI) angivits med vertikala streck.

6 Man kan se att användingen av antidepressiva ökar med kvinnans ålder, att en högre användning föreligger för kvinnor som tidigare fött två eller fler barn, att användningen är ökad hos kvinnor med en hög BMI samt hos rökare. Samtliga dessa faktorer har en inverkan på förlossningsutfallet, t.ex. på graviditetslängd vid förlossningen och barnets födelsevikt. En ytterligare tänkbar faktor, som kan spela in är om kvinnan rapporterat en ofrivillig barnlöshet. Denna faktor visar sig dock ej signifikant påverka användningen av antidepressiva (oddskvot = 0.91, 95%CI ). Om dessa variabler studeras för kvinnor, som enbart använt tricykliska medel, enbart SSRI eller enbart övriga antidepressiva, kan vissa skillnader ses. Den förhöjda användningen vid första paritet ses t.ex. inte för tricykliska preparat men väl för SSRI och övriga antidepressiva. Sambandet med rökning är starkast för gruppen övriga antidepressiva. Vid den vidare analysen av förlossningsutfallet måste korrektion göras för dessa variabler jämte förlossningsår. Påverkan på graviditetslängd och födelsevikt. Figur 2 visar förlossningsutfallet bland enkelbörder vad avser för tidig födsel, låg födelsevikt, small for gestational age (SGA) och large for gestational age (LGA). I denna figur visas effekterna för kvinnor som använt antidepressiva läkemedel oavsett typ, för kvinnor, som enbart använt tricykliska preparat, för kvinnor, som enbart använt SSRI, samt för kvinnor, som enbart använt övriga antidepressiva. En klar ökning av frekvensen av för tidig födsel kan ses, som är mest uttalad för tricykliska preparat och effekten vid SSRI når nätt och jämnt statistisk signifikans. En effekt på lågviktighet är endast antydd för tricykliska preparat. Förklaringen till denna skenbara motsägelse ses i de nedre två figurerna. Ingen säker effekt syns på tillväxthämning (SGA) medan för tricykliska preparat en säkerställt ökad frekvens av LGA-barn föreligger. Detta fenomen, som tidigare beskrivits av oss, har tytts som en effekt av denna preparatgrupps diabetogena effekt 2. Flerbörd Flerbördsfrekvensen i populationen dessa år uppgår till 1.6% medan bland kvinnor, som använt antidepressiva är flerbördfrekvensen 1.2%. Figur 2 visar oddskvoten för flerbörd (efter korrektion för födelseår, moderns ålder, paritet, rökvanor och BMI). Denna är något ökad för tricykliska preparat och är signifikant låg för SSRI. Dessa oddskvoter skiljer sig signifikant åt. Det förefaller alltså som om användingen av SSRI skulle minska sannolikheten för flerbörd. För gruppen övriga antidepressiva fanns endast två tvillingpar (0.6%). Figur 3. Effekten av antidepressiv behandling under graviditeten på förekomst av flerbörd samt missbildningar. Beteckningar som i figur 2. Missbildningar. En grov uppfattning om huruvida en ändrad missbildningsrisk föreligger efter exponering för antidepressiv medicinering kan erhållas genom att studera antalet barn med någon missbildningsdiagnos i det Medicinska Födelseregistret. Figur 3 visar resultatet efter korrektion för födelseår, moderns ålder, paritet, rökvanor och BMI. Totalt ses alltså ingen avvikelse av frekvensen i Medicinska Födelseregistret registrerade missbildningar, men en icke-signifikant riskökning efter användning av tricykliska medel och en nätt och jämnt signifikant riskminskning efter användning av SSRI. De senare två oddskvoterna skiljer sig signifikant åt. Också för övriga antidepressiva ses en låg oddskvot men konfidensintervallet är stort eftersom det rör sig om endast få fall (8 stycken). I tidigare analyser har den tänkbart förhöjda missbildningsrisken efter tricykliska medel studerats. I en undersökning över medfödda hjärtfel 3 såg man en signifikant riskökning (oddskvot = 1.77, 95%CI ) baserat på 16 fall varav 15 gällde klomipramin. För SSRI sågs inget samband medfödda hjärtfel (oddskvot = 0.95). Eftersom hjärtfel utgör en betydande andel av alla registrerade missbildningar, kan den totala riskökningen efter tricykliska läkemedel förklaras av ett samband mellan dessa och hjärtfel. För övriga stora grupper av missbildningar ses inget samband med användning av tricykliska läkemedel. Dödlighet Bland barnen födda efter det att modern använt antidepressiv medicinering under graviditeten var 18 dödfödda och 6 dog under neonatalperioden, en total dödlighet av 0.4%. Oddskvoten efter korrektion för födelseår, moderns ålder, paritet, rökvanor och BMI är 0.70 (95%CI ). Ingen skillnad ses mellan de olika typerna av antidepressiv medicinering men antalen döda barn i varje grupp är små. Neonatala symptom hos barnen. I en nypublicerad studie har förekomsten av neonatala symptom hos barnen studerats 4. Tabell 2 sammanfattar resultaten. Tecken på en neonatal påverkan på barnet finns 6

7 alltså. Som synes är genomgående effekterna starkare för tricykliska läkemedel än för SSRI men skillnaderna kan vara slumpbetingade. Troligen utgör dessa effekter uttryck för abstinens hos barnet. Oddskvot (med 95%CI) Neonatala diagnoser Tricykliska medel SSRI andningsstörning 2.2 ( ) 2.0 ( ) icterus 1.4 ( ) 1.0 ( ) hypoglykemi 2.1 ( ) 1.4 ( ) nyföddhetskramper 6.8 ( ) 3.6 ( ) Tabell 2: Risk för neonatala symptom hos barn vilkas mödrar använt antidepressiv medicinering under senare delen av graviditeten. Uppföljning av sjukhusvård av barn vilkas mödrar använt antidepressiv medicinering under graviditet. Neonatalt har alltså en ökad krampbenägenhet observerats hos barn till mödrar som använt antidepressiva läkemedel under graviditet. I ett försök att se om detta fenomen motsvarades av en ökad krampbenägenhet senare i livet, har barnens inskrivningar i slutenvård undersökts. Denna studie gjordes på barn födda före 2000 med en uppföljning t.o.m Ingen ökad förekomst av vare sig epilepsi eller vård för andra kramper kunde iakttagas. Tre barn hade vårdats med diagnosen epilepsi (6 förväntade) och 43 barn med krampdiagnos (42 förväntade). Sammanfattning Av ovanstående framställning liksom av den begränsade publicerade litteraturen i ämnet framgår att förvisso kan vissa avvikelser ses hos barn födda av kvinnor, som använt antidepressiv behandling under graviditeten, men att dessa inte är av särskilt allvarlig art. En ökad risk för för tidig födsel tycks föreligga om detta orsakas av medicineringen eller underliggande sjukdomstillstånd är svårt att avgöra. En specifik effekt av tricykliska läkemedel på fostertillväxten ses, som skulle kunna förklaras av en diabetogen effekt. Kanske är detta också förklaringen till riskökningen för medfödda hjärtfel som ses efter denna grupp av antidepressiva men ej efter SSRI. En del neonatala störningar kan iakttas, rimligen ett uttryck för abstinenssymptom hos barnet. Hittills har inga bestående men i barnets vidare utveckling konstaterats men det är ännu för tidigt att utesluta en svag eller måttlig påverkan på hjärnutvecklingen. För en sådan slutsats krävs en längre uppföljningstid av ett stort antal exponerade barn. Det synes som om effekterna på fostren är mindre uttalade vid användning av SSRI än vid användning av tricykliska preparat. Denna skillnad skulle kunna förklaras av något skiljaktliga indikationer för de två grupperna preparat. Det synes mig i varje fall inte lämpligt att byta från SSRI till tricykliska preparat med anledning av en graviditet snarast förefaller SSRI vara the drug of choice i samband med en graviditet. Givetvis är det bäst att undvika varje läkemedelsexponering under en graviditet. Om en exponering skett i tidig graviditet för SSRI-preparat synes risken för att barnet skulle ha skadats i form av en missbildning inte vara så stor att det finns anledning att oroa sig och absolut inte att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. Senare under graviditeten är det givetvis bäst, om medlen kan trappas ner och helst helt sättas ut. Detta måste vägas mot kvinnans behov och nyttan av en adekvat behandling. Några allvarliga konsekvenser på barnet tycks inte föreligga - de neonatala problemen tycks vara av övergående natur. REFERENSER: 1. The Swedish Medical Birth Register - a summary of content and quality Ericson A, Källén B, Wiholm B-E. Delivery outcome after the use of antidepressants in early pregnancy. Eur J Pharmacol 1999; 55: Källén B, Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early preegnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 2004; 158: Källén B. Neonatal characteristics after maternal use of antidepressants in late pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; in press. 7

8 Psykisk ohälsa under graviditet och amning Sammanfattning av SVUPs utbildningsmöte 2003 KORT REFERAT Margareta Reis, Med. Dr. Avd. För Klinisk Farmakologi Hälsouniversitetet Linköping Vid SVUPs (SVenskt Utvecklingsforum för klinisk Psykofarmakologi) årligen återkommande utbildningsdag i Linköping våren 2003 var temat psykofarmakologisk behandling under graviditet och amning. Ämnet rönte stort intresse med ca 200 deltagare och dagen föreläsare var Marie Bixo, Bengt Källén, Margareta Bågedahl-Strindlund, Karin Sjöström och Olav Spigset. 8 Graviditet är oftast associerat med ett emotionellt välbefinnande, men tyvärr stämmer det inte i alla fall. Marie Bixo presenterade data från en nyligen publicerad artikel (1) där författarna beskriver en punktprevalens på 14.1% av psykiatrisk störning hos gravida kvinnor i ett norrländskt material. Egentlig depression hade en prevalens av 3.3% och nedstämdhet (minor depression) av 6.9%. Ångestsymptom (anxiety disorders) återfanns hos 6.6% av kvinnorna. Bengt Källén talade kring titeln Psykofarmaka under graviditet påverkan på fostret ; ett mycket angeläget ämne som han skriver en separat artikel om i detta nummer. Margareta Bågedahl-Strindlund redovisade en 15-års uppföljning av mammor och barn som vårdats på psykiatrisk klinik i samband med partus. Långtidsprognosen för denna grupp var allvarlig, bl.a. lika många sjukskrivningsdagar under uppföljningstiden oberoende om man hade en psykosdiagnos eller inte. Däremot verkade det gå ganska bra för barnen. Karin Sjöström diskuterade kvinnors psyke och dess påverkan på fostret. Det var en spännande föreläsning som byggde på hennes nyligen presenterade avhandling: Some effects of maternal anxiety on the fetus and on pregnancy outcome, Malmö Karin och hennes medarbetare mätte bl.a. blodflödeshastigheten i två fetala kärl (a. cerebri media och a. umbilicalis) i fostret under graviditeten hos förstföderskor i Malmö under ett år. Ett av fynden var förändringar i fostercirkulationen hos kvinnor med ökade ångestnivåer. Slutligen presenterade Olav Spigset data kring amning och behandling med psykofarmaka. Först och främst: Vad får barnet i sig? Det är relationen mellan den dos barnet får i sig per kg. kroppsvikt, relaterad till den dos som modern intar per kg. kroppsvikt. Resultatet blir ofta bara någon procent. Olav Spigsets rekommendationer för SSRI-behandling under amning var att alltid göra en individuell bedömning. Om ett medel har använts med god effekt finns ingen anledning att byta. Om man inte har använt SSRI tidigare, bör fluoxetin och högdos citalopram undvikas då dessa ger hög relativ dos till barnet. Rent generellt, då behov föreligger, bör serumkoncentrationer av läkemedlet mätas. Psykisk ohälsa under graviditet och amning är alltså ett stort och komplext problem som kan ses i minst två dimensioner: det omedelbara behovet av vård och behandling av den sjuka gravida eller nyförlösta kvinnan. Därutöver kommer långtidseffekter av behandling på barnet och mamman och vad händer med mamma och barn om man inte behandlar? 1 Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, Wulff M, Bondestam K, Astrom M Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol Jul;189(1):148-54

9 9 Charlotta Sundblad Elverfors disputerade 1996 på en avhandling med titeln On the patophysiology and treatment of the premenstrual syndrome. Arbetet blev snabbt ett internationellt referensarbete på området. Hon har fortsatt sin forskning på avdelningen för farmakologi vid Göteborgs universitet. Arbetar för närvarande som ST-läkare vid psykiatriska kliniken i Kungälv. Här följer en kort översikt beträffande the state of art. PREMENSTRUELL DYSFORI (PMDD) Charlotta Sundblad Elverfors Medicine Doktor Psykiatriska Kliniken, Kungälvs Sjukhus sundblad-elverfors@ebox.tninet.se BAKGRUND Kvinnor söker ofta medicinsk hjälp och råd för sina depressiva besvär. De uppfyller inte alltid diagnoskriterierna för major depressive disorder (MDD) och de kan få relativt låga poängsummor vid skattning med HAM-D (Hamilton depression rating scale) eller MADRS (Montgomery-Åsberg depression rating scale). Men det är ändå uppenbart att dessa kvinnor inte mår bra och att de har påtagliga symptom såsom irritabilitet, affektlabilitet, nedstämdhet, kolhydratssug och koncentrationsproblem. Frågar man om symptomen kommer regelbundet efter ägglossning och en vecka för menstruation för att därefter lätta får man mycket ofta ett igenkännande svar. Mellan fem och tio procent av alla kvinnor i fertil ålder lider av uttalad premenstruell irritabilitet och nedstämdhet. Amerikanska psykiatriska föreningen har i sin klassifikation över psykiatriska sjukdomar (DSM-IV) (1) introducerat begreppet premenstrual dysphoric disorder (PMDD) och denna diagnos har av amerikanska och engelska myndigheter nyligen godkänts som indikation för farmakologisk behandling. Premenstruellt syndrom (PMS) är den mest vedertagna benämningen på symptom som regelbundet dyker upp under lutealfasen av menstruationscykeln. Som medicinsk diagnos är detta begrepp dock mindre lyckat, eftersom det inte sällan använts som benämning på den lindriga form av premenstruella besvär av skiftande karaktär som förekommer hos en majoritet av kvinnor i fertil ålder. Den väsentliga skillnaden mellan premenstruellt syndrom, PMS och premenstruell dysfori, PMDD är att den senare diagnosen förutsätter att man har uttalade mentala symptom, och inte enbart kroppsliga besvär (som bröstspänning, svullnadskänsla och huvudvärk), och att tillståndet är tillräckligt allvarligt för att påtagligt påverka patientens livskvalitet och funktionsförmåga. DSM-IV definitionen av PMDD är ännu inte helt stringent. Till exempel framgår inte att irritabilitet bör ses som kardinalsymptom och man har inkluderat de somatiska symptomen trots att de endast sammanfaller i tid med de mentala symptomen. Att man skall erfara minst fem av de uppräknade symptomen för att uppfylla diagnosen saknar också vetenskapligt stöd; vissa patienter kan vara svårt plågade av t ex premenstruell irritabilitet, men negera alla övriga symptom. Kravet att symptomen skall skattas dagligen under två konsekutiva cykler innan man anser att diagnosen är bekräftad bör tillämpas i vetenskapliga studier. Det rekommenderas även kliniskt då det ger läkaren en klar bild av tillståndet och också ger kvinnan en insikt i hur symptomen sammanfaller med de hormonella cyklerna. Men ibland kan detta bli praktiskt svårt att genomföra i den kliniska situationen. Det faktum att estrous-cykel-relaterad irritabilitet kan noteras hos många typer av försöksdjur (för refs se 2), och att milda cykel-relaterade besvär förekommer hos en majoritet av kvinnor i fertil ålder, understryker att premenstruell humörpåverkan inte i sig bör ses som något patologiskt.

10 Var gränsen bör dras mellan milda, fysiologiska besvär och PMDD kan verka godtyckligt, men att den procentuella andelen kvinnor i fertil ålder som upplever sig ha en allvarlig, behandlingskrävande variant av detta tillstånd är såpass konsistent i många olika epidemiologiska studier talar för att denna gränsdragning för den drabbade kvinnan själv faller sig ganska naturlig. Det finns ju för övrigt andra psykiska sjukdomar social fobi, generaliserat ångestsyndrom, dystymi, ätstörning för vilka gränsdragningen mellan vad som kan betraktas som normala besvär och sjukdom inte är knivskarp, men där det ändå är viktigt att de med allvarliga symptom erbjuds diagnos och behandling. BEHANDLING Det finns i dagsläget inga direkta, robusta vetenskapliga bevis för att vissa specifika hormonnivåer eller signalämnen är involverade i uppkomsten av premenstruell irritabilitet och nedstämdhet. Däremot finns ett flertal indicier som talar för att hjärnans serotonerga aktivitet påverkas av de hormonella variationerna under en normal menstruationscykel och vissa kvinnor tycks härvidlag vara mer vulnerabla (3). PMDD kan effektivt behandlas med endera av SRI (serotonerga återupptagshämmare) -preparaten citalopram, clomipramin, fluoxetin, paroxetin och sertralin. Dosering bör vara som vid depression eller lägre; vad avser klomipramin kan dosen vara mycket lägre (depression:cirka 150 mg/dag, PMD:cirka mg/dag). För flertalet patienter är intermittent behandling att föredra framför kontinuerlig medicinering; för de patienter som erfar initiala biverkningar varje gång de startar medicinering med SRI-medel kan dock kontinuerlig medicinering vara att föredra. Den intermittenta behandlingen föreslås starta vid ägglossning, med halverad dos ett par dagar, och fortgå fram till menstruationsstart. Då halveras dosen åter, ett par dagar, och därefter är kvinnan medicinfri de två veckor hon vanligtvis mår bra (4). Biverkningarna av selektiva SRI-medel är oftast lindriga. Den vanligaste oönskade effekten under längre tids behandling är påverkan på sexuell funktion (nedsatt libido, även anorgasmi); genom intermittent medicinering kan dessa effekter dock begränsas till två veckor av fyra, varigenom de oftast blir väl fördragbara (4). De alternativa farmakologiska behandlingsmetoder som 10 föreslagits vid PMD kännetecknas av ingen (preglandin) eller mindre markant (vitamin B6, progesteron, p-piller, spironolacton, alprazolam, tryptofan, buspiron) effekt, eller av oönskade bieffekter (ovulationshämmare), eller så är de ännu otillräckligt utvärderade (nya p-piller, calcium, johannesört) (för refs, se 2 och 5). Till de farmakologiska interventioner vi idag har att tillgå som visar effekt enligt evidens-baserat resonemang hör de serotonerga antidepressiva preparaten, vissa anxiolytiska läkemedel samt preparat som leder till ovulationshämning (5). De anxiolytiska preparaten är inte kliniskt tilltalande med tanke på beroenderisk. De preparat som leder till ovulationshämning är inte attraktiva på grund av sina korttidsbiverkninga i form av torra slemhinnor och vallningar samt långtidsbiverkningar som osteoporos och ökad risk för hjärtkärl-sjukdom. I nuläget är således det mest tilltalande behandlingsalternativet vid PMDD SRI-preparaten och två av SRI-läkemedlen (fluoxetin och sertralin) har godkänts för indikationen PMDD i USA (5). Det är tacksamt att behandla denna patientgrupp med låga doser av SRI-läkemedel och därför viktigt att alltid ha i åtanke att fråga om specifika symptom som irritabilitet, affektlabilitet och sötsakssug samt variation av symptomen under menstruationscykeln när kvinnan söker för atypiska depressionsproblem. 1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. Washington DC APA Press, 1994: Eriksson E, Sundblad C, Yonkers KA, Steiner M. Premenstrual dysphoria and related conditions: symptoms, pathophysiology and treatment. In: Steiner M, Yonkers KA, Eriksson E, eds. Mood Disorders in Women. London: Dunitz, 2000, Eriksson E, Andersch B, Ho H, Landén M, Sundblad C. Premenstruell dysfori: snabb bot med serotoninupptagshämmare. Läkartidningen, nr 34, volym 98, 2001: Sundblad-Elverfors C. Serotonin, androgens and behaviour: On the pathophysiology and treatment of the premenstrual syndrome. Thesis Rapkin A. A review of treatment of premenstrual syndrome & premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology, Volyme 28, Supplement 1, August 2003:

11 Nyhet! En enklare start med ny Zoloft -förpackning (sertralin) 11 ELIXIR S-03-ZOL-032 Skriv Zoloft 25 mg + 50 mg på receptet när du ordinerar Zoloft vid paniksyndrom, PTSD, social fobi eller tvångssyndrom hos barn 6 12 år. Zoloft 25 mg + 50 mg är en startförpackning som täcker in de fem första veckorna av behandlingen. Den första veckan doseras Zoloft 25 mg dagligen, resterande veckor 50 mg dagligen. Zoloft är effektivt och vältolererat, vilket medger en god följsamhet. 1-5 Med Zoloft finns därför goda förutsättningar för ett gynnsamt behandlingsresultat, även på lång sikt. Effektivt även på lång sikt PFIZER AB BOX TÄBY TEL FAX REFERENSER: 1. Londborg PD, et al. Br J Psychiat 1998; 173: Greist JH, et al. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: March JS, et al. JAMA 1998; 280: Brady K, et al. JAMA 2000; 283; Humble M, et al. Br J Psychiat 2001; 179: INDIKATIONER: Egentlig depression med melankoli, djupa eller långvariga depressioner utan melankoli. Vid tillfredsställande svar kan Zoloft ges förebyggande mot återfall eller nya episoder med depression. Tvångssyndrom hos vuxna och barn över 6 år. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Posttraumatiskt stressyndrom. Social fobi. FÖRPACKNINGAR:Tabletter 25 mg + 50 mg, 7 st + 28 st (titreringsförpackning), 25 mg, 28 st och 98 st, 50 mg (med brytskåra) och 100 mg, 28 st och 98 st (tryckpack), 50 x 50 mg (endos), 200 x 50 mg (burk), oral lösning 20 mg/ml, 60 ml (flaska med graderad pipett). För vidare information, se fass.se

12 12 Social fobi uppmärksammas sällan av allmänheten som ett egentligt psykiatriskt problem och anses inte ofta som primär orsak till att söka hjälp. Likväl är det vanligt och leder till betydande funktionsnedsättning. Behandling med kanske livslång medicinering kan för många kännas tveksam. Kognitiv beteendeterapi KBT har visat goda effekter vid behandling av social fobi och vid öppenvårdssmottagningen i Kungälv har man flerårig erfarenhet av behandlingsmetoden. Psykolog Stefan Lundberg beskriver här gruppens behandlingsmodell i detalj och utfallet vid behandling av social fobi. GRUPPBEHANDLING FÖR PERSONER MED SOCIAL FOBI ENLIGT KBT-MODELL Stefan Lundberg Leg psykolog/psykoterapeut Psykiatriska Öppenvårdsmottagningen Fästningsparken 2, Kungälv stefan.lundberg@vgregion.se 1992 började min kollega Jan-Eric Jönsson, sjukgymnast Elisabeth Hinder och jag behandla personer med social fobi enligt en modell hämtad från Clinic Research Unit for Anxiety Disorder i Sydney, Australien. Det var Professor Gavin Andrews med kollegor som utarbetade denna behandlingsmodell. Det är en intensiv gruppbehandling där behandlingen i stort administreras under en 3-veckorsperiod. Till dags dato har vi, på Psykiatriska Mottagningen i Kungälv, behandlat ca 170 personer med social fobi med detta behandlingsupplägg. I denna artikel beskriver vi hur vi lagt upp denna gruppbehandling och redovisar resultaten från de första 58 patienterna. Social fobi Social fobi karakteriseras av en uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända eller kända människor eller risk för kritisk granskning av dem. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett genant eller förödmjukande sätt. Rädsla för att andra skall se ner på dem och rädsla för att inte vara tillräckliga (DSM IV 1994, ICD ). Debuten sker oftast i mitten av tonåren (15 18 år) och drabbar i stort sett lika många män som kvinnor. Uppkomst efter 20 års ålder är sällsynt. Social fobi är för många personer ett kroniskt och handikappande tillstånd då besvären begränsar deras valmöjligheter till att ernå ett socialt och yrkesmässigt acceptabelt liv. Enligt professor David Clarke, Oxfordgruppen, uppfyller 50% av de personer som de har behandlat för social fobi också kriterierna för Avoident Personality Disorder. I motsats till andra ångeststörningar sker ingen minskning av symtom vid väntelistaplacering. Problematiken har både kognitiva, beteendemässiga som fysiska aspekter. De fysiska symtomen vid social fobi överlappar i hög grad med symtomen vid andra ångeststörningar. De vanligaste är hjärtklappning, darrningar, svettningar, muskelspänningar, förlamande känsla i magen, torr i munnen och rodnad. Procentsatsen för hur vanligt social fobi är varierar från olika undersökningar, från ca 3 till 13%. Kognitiv Beteendeterapi KBT är idag en av de snabbast växande terapiformerna i världen. Anledningen är att behandlingsmodellen visat sig ge goda resultat vilket bekräftas i såväl traditionell som fenomenologisk forskning. KBT behandling innehåller såsom namnet antyder, både kognitiva som beteendeterapeutiska interventioner. Gould med flera publicerade 1997, i en meta analys, en jämförelse mellan olika behandlingsmodeller där slutsatsen blev att KBT-behandling i grupp var den mest kostnadseffektiva metoden vid behandling av social fobi.

13 Gruppbehandling av social fobi med KBT Sedan 1978 har man vid Clinic Research Unit for Anxiety Disorder i Sydney, Australien, kontinuerligt utvecklat och förbättrat speciella behandlingsprogram för personer med ångestproblematik. Behandlingsmodellen som de använder vid social fobi har vi, med vissa förändringar under årens lopp, använt vid vår gruppbehandling. Utifrån det centrala problemet i social fobi är det naturligt att behandla detta i grupp. Exponeringen blir konstant under tryggare former än i den vanliga vardagen. Dessutom är grupprocessen en viktig del i behandlingen. Problembilden är generellt sett lika för alla vilket ger en gemensamhetskänsla inom gruppen, bryter den känsla av att vara ensam i världen om dessa besvär. Man delar sitt problem med de övriga deltagarna och förståelsen är givetvis hög vilket gör att man stöttar varandra på allehanda sätt. Att behandla denna diagnoskategori i grupp skapar också en möjlighet till ett utökat socialt nätverk. I vår behandling har vi valt att vara två terapeuter där vi ansvarar för olika delar. Terapeutrollen varvas mellan att vara en aktiv ledare och en aktiv iakttagare. Att ensam hålla i en grupp på 7-8 personer är mycket krävande och risken är att man missar skeenden då det händer mycket i en 13 gruppbehandling. Att vi valt att det skall vara 7 8 personer med beror på att det känns som om det behövs detta antal för att skapa tillräcklig dynamik inom gruppen. Fler än 8 hindrar den individuella fokuseringen och 6 personer eller färre minskar takten och drivet i behandlingen. Såväl Perris (1996) som Rosenberg (1997) förordar två terapeuter. Perris föreslår också att gruppen bör bestå av max 8 personer. Behandlingsprogrammet innehåller i korthet följande delar: Teori och diskussionsdelen (17 timmar): Pedagogiska interventioner rörande ångest som fenomen och specifikt om social fobi. En inventering görs angående vilken flora av symtom som finns i gruppen. Olika förklarings- och behandlingsmodeller tas upp och diskuteras bland annat Clark och Wells kognitiva modell (Clark & Wells, 1995; Wells, 1997). Kognitiva interventioner rörande grund- och villkorsantaganden, tankefel irrationella tankar, NAT (negativa automatiska tankar), post mortem tankar, alternativa och balanserande tankar tas upp. Deltagarna får som exponeringsövning idka högläsning Tabell 1.1 Schema över första behandlingsveckan Vecka 1 Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag 09:00 Genomgång av Problem- Problem- Problem- Problem- kursinne- inventering; inventering; inventering; inventering; håll; Logisk Teori; Teori; Teori; Planering för 12:00 grund för Manual Manual Manual hemuppgifter behandling; Diskussion; Diskussion; Diskussion; under andra Progressiv Progressiv Kort Betingad veckan; målavslappning avslappning avslappning avslappning; formulering Lunch Äta tillsammans Äta tillsammans Äta tillsammans Äta tillsammans 13:00 Exponerings- Exponerings- Exponerings- Exponerings- övningar. övningar. övningar. övningar Summering Summering Summering Summering Tabell 1.2 Schema över tredje behandlingsveckan Vecka 1 Måndag Tisdag Onsdag Torsdag 09:00 Genomgång av Problem- Problem- Snabb avslappning; andra veckans inventering; inventering; Föreläsning inför hemuppgifter; Teori; Manual; Teori; Manual; publik; Summering 12:00 Differentiell Diskussion; Diskussion; av behandlingsavslappning Differentiell Snabb veckorna (sittande) avslappning avslappning, (stående och gående) tillämpnings-träning Lunch Äta tillsammans Äta tillsammans Äta tillsammans Avslutningslunch Exponerings- Exponerings- Exponerings- övningar övningar övningar 15:00 Summering Summering Summering

14 ur vår behandlingsmanual. Det är terapeuternas ansvar att se till att samtliga deltagare är aktivt med i processen. Under förmiddagspassen görs även en individuell probleminventering med delmål och slutmål. TA - Tillämpad avspänning (L-G Öst, 1992) (7.5 timmar): Teori och praktik leds av Sjukgymnast. Stress- och sårbarhetsmodeller tas upp, balanser i tillvaron rörande arbete/ fritid, motion/vila/sömn och kostvanor. Sjukgymnasten lär ut progressiv-, betingad och differentiell avslappning liksom andningstekniker. Praktiska övningar - exponering (23.5 timmar) De praktiska övningarna (exponering i terapirummet beteendeexperiment) är tillsammans med hemuppgifterna (självexponering) de mest verksamma delmomenten och kan ses som de basala interventionerna i behandlingsprogrammet. Den första exponeringen sker vid behandlingsstart när man sätter sig vid ett bord med nio andra människor. Har man en social fobi är detta mycket ångestskapande. Därför är terapeuterna de första timmarna mycket aktiva, i syfte att minska fokus på deltagarna, och går i detalj igenom behandlings-programmet. Deltagarna får direkt vid start reda på att de ej behöver presentera sig för varandra utan terapeuternas läser upp deras förnamn och deltagarna behöver bara sträcka upp sin hand vid uppropet.. Terapeuterna leder en symtomgenomgång och deltagarna får ge feed-back på om de har de genomgångna symtomen. I behandlingen ingår även fika och lunchpauserna. Gruppen får inte splittras under dessa raster, som är terapeutfria, utan de skall fika och äta tillsammans. Generellt är terapeuterna medkännande och följsamma vid behandlingsstarten men blir efterhand allt mer krävande och konfronterande. Timman före lunch varje dag ägnas åt TA Tillämpad avspänning som leds av sjukgymnast. Under lunchrasten kommer gruppen några gånger att få till uppgift att gå till någon utvald restaurang och äta lunch där. Eftermiddagen ägnas åt exponeringsövningar. Som rekvisita används videokamera och TV-monitor. Alla övningar videoinspelas och spelas upp på TV-monitorn. Deltagarna får skatta sin ångest/spänning från 1 10 före, under och efter exponeringen. De övriga får skatta hur mycket ångest/spänning de ser hos den som blir exponerad och till slut får den exponerade skatta hur mycket ångest/spänning den ser hos sig själv på TV-monitorn. Första övningen är att gå fram inför gruppen och endast säga sitt namn. En summering görs efter varje övning som efterhand blir allt mer avancerad med successivt (steg-för steg metod) ökad tid och svårighetsgrad framför gruppen och kameran. Olika rollspel görs exempelvis anställningsintervjuer, träna på att säga nej till en försäljare, berätta en rolig historia etcetra. 14 Efterhand som behandlingen fortskrider så bedömer såväl den exponerade som iakttagarna ångest/spänningsnivån som allt lägre dvs att en habituering (tillvänjning) till den fobiska situationen har ägt rum. Hemuppgifterna planeras gemensamt men anpassas efter individens behov och aktuell förmåga. Delmålen som väljs ut i början skall ha hög prioritet hos individen dvs klarar han den planerade utmaningen så innebär det stora vinster för honom/henne. Individen gör en egen hierarki av önskvärda mål och generellt sett börjar man med de minst svåra utmaningarna och ökar svårighetsgraden efterhand steg- för steg. Hemuppgifterna gås i efterhand igenom i detalj och delmål revideras i mån av behov. Behandlingen avslutas med att samtliga deltagare håller en kortare föreläsning i ett konferensrum inför ca 30 för dem okända personer. Idén med att ha en sådan uppgift framför sig är i första hand en exponering för förväntansångest. Att ha vågat anta denna utmaning tror vi stärker självkänslan hos de flesta av dem. Deltagarna får även med sig individuellt anpassade hemuppgifter att genomföra fram till tremånadersuppföljningen. Uppföljning sker även efter sex- och tolv månader. Behandlingen är ett treveckorsprogram, där första och tredje veckan är schemalagda, medan den andra veckan ägnas åt individuellt anpassade hemuppgifter exponeringsövningar. En översikt över tidsplanen ges i nedanstående tabeller 1.1 och 1.2 Vid uppföljningstillfällena efter 3, 6 och 12 månader går man igenom vars och ens utveckling och reviderar mål i mån av behov samt utvärderar behandlingseffekten med hjälp av skattningar. Deltagare Personerna har kommit till mottagningen via ett sedvanligt remissförfarande. De träffar i bedömningsfasen både psykiater och psykolog. En noggrann analys görs för att säkerhetsställa diagnosen social fobi och göra en så bra bedömning av personens kraft och motivation som möjligt. Exkluderingskriterier är djup till måttlig depression, personlighetsstörning av utmärkande slag, aktivt missbruk och personen får ej heller vara i en akut kris. Kontinuerlig medicinering med BDZ (bensodiazepiner) eller betablockerare tillåts ej under behandlingen. Vid behandling av de första grupperna hade vi ett matchnings förfaranden gällande kön och ålder, dvs att målet var lika många män som kvinnor i varje grupp och något sånär i samma ålder. Vi släppte denna idé efter ett tag och plockade därefter personerna efter turordningen på väntelistan Deltagarna i denna utvärdering är de patienter som ingick i gruppbehandlingen mellan 1992 och Av de 58 personer som påbörjade behandlingen slutförde 53 personer behandlingsprogrammet. Könsfördelningen var 25 kvinnor och 28 män. Genomsnittsålder låg på 35 år och varierade mellan 19 och 54 år. Förutom KBT erhöll 25

15 personer även medicinsk behandling SSRI. 25 personer uppfyllde även kriterier för andra diagnoser. Av dessa hade 60% depressionsdiagnos. Mätinstrument Vid för och eftermätningar har 9 olika mätinstrument använts. I denna artikel redovisas endast de 5 mest relevanta för mätning av behandlingseffekt; Vardagsproblem SIIDL (symtominverkan i dagliga livet). (Andrews et al., 1994) är ett frågeformulär där personen beskriver hur mycket besvären inverkar på dennes vardag. Det är en sjugradig skala där 1 innebär inte alls, 3 innebär lite, 5 innebär mycket och 7 fullständigt BDI; Becks Depression Inventory är en självskattning som mäter förekomsten av depressiva symtom. Formuläret består av 21 frågor med 4 givna svarsalternativ som graderas från 0 till 3 poäng. Totalt kan 63 poäng ernås och får personen över 16 poäng indikerar detta på att det finns en depressiv besvärsbild. Omfattande data stödjer dess reliabilitet och validitet (Beck & Steer, 1987; Lambert, Hatch, Kingston & Edwards, 1986). SPS; Social Phobia Scale (Liebowitz, 1987) är en självskattningsskala som beskriver 24 olika sociala situationer. För varje situation får patienten bedöma vilken grad av ångest det skulle medföra om hon exponerades för denna. Även i vilken grad personen undviker denna situation. SPS har uppvisat hög intern konsistens och retestreliabilitet, samt validitet (Mattick & Clarke, 1998). FÅ; Förväntansångest mäter grad av symtom inför förväntade upplevda svåra situationer sociala situationer. Självskattningsformuläret innefattar 3 frågor varav fråga 2 är en följdfråga till fråga 1 Fyra svarsalternativ till varje fråga som graderas från 0 4 poäng. 0 4 poäng totalt innebär låg förväntansångest, 5 8 måttlig och 9 12 hög förväntansångest. FÅ har utarbetats vid Psykiatriska Mottagningen i Kungälv. Frågorna har faktoranalyserats fram utifrån ett ursprungligt formulär bestående av fjorton frågor. GAF; Global Assessment of Functioning Scale är en skattningsskala där personens psykologiska, sociala och yrkesmässiga fungerande bedöms i ett hypotetiskt kontinuum, avseende mental hälsa och sjukdom (American 15 Psychiatric Association, 2000). Reliabiliteten och validiteten var i en utvärdering gjord av Jones, Thornicroft, Coffey & Dunn (1995) tillfredsställande. Utvärdering Resultatbearbetningen inriktas på de 53 (28 män, 25 kvinnor) personer som varit med vid förtest, eftertest samt sexmånaders- och/eller tolvmånadersuppföljningen. Av de 58 ursprungliga patienterna var bortfallet 5 patienter. Inomgrupps variansanalys har gjorts för samtliga beroende variabler (Vardagsproblem, BDI, SFSÅ/SPSU, FÅ och GAF) mellan förtest, eftertest och testtillfälle 6 (samtliga beräkningar genomfördes inom samma variansanalys). Resultaten ses i tabell 2. Medelvärdessänkningarna är lika med förbättringar på alla skalor utom GAF där medelvärdeshöjning är lika med förbättring. Följaktligen har medelvärdena förbättrats med tiden på samtliga skalor, även efter behandlingen avslutats. Ingen signifikant skillnad mellan de som fick KBT + Medicinsk behandling (25) och de som endast fick KBT (28) hittades. Däremot kunde man se att kvinnorna (25) hade en signifikant högre FÅ (förväntansångest) jämfört med männen (28) både vid för- och vid eftertest. Diskussion Uppföljning och utvärdering av vår behandlingsmodell är naturligtvis inte en kontrollerad studie utan skall ses som en kvalitativ utvärdering. Behandlingsmodellen är en av flera prövade gruppbehandlingsmodeller. Effectivenesstudier kan givetvis inte jämföras med kontrollerade studier men det är givetvis viktigt att i den kliniska vardagen hitta sätt att utvärdera det vi gör. Vad vi försökt beskriva i den här artikeln är bara ett av flera prövade gruppbehandlingsmodeller. Det mest omfattande forskningsstödet har Juster & Heimbergs Kognitiva Betendeterapi i Grupp (1995). Där administreras behandlingen under en 12 veckorsperiod med 2 1/2 timmars behandling/vecka. Behandlingseffekten i KBGT tycks fungera lika bra på generaliserad som på specifik social fobi. Vår utvärdering visar dock att det är fullt möjligt att erhålla likvärdiga resultat i den kliniska vardagen jämfört med gruppbehand- Tabell 2: Inomgrupps variansanalys för samtliga variabler. Variabel Förtest Eftertest Testtillfälle 6 N M s M s M s F SIIDL 53 5,28 0,92 4,50 1,20 3,43 1,43 45,9*** BDI 53 12,19 7,22 8,06 7,16 5,26 7,20 31,3*** SPSÅ 53 38,64 13,05 30,58 14,26 24,94 16,15 37,5*** SPSU 53 32,15 12,26 22,94 13,48 18,00 15,19 38,1*** FÅ 53 2,34 0,62 2,00 0,76 1,51 0,72 32,4*** GAF 54 60,00 4,23 63,15 6,09 72,78 8,39 45,9***

16 lingar vid social fobi inom forskningsenheterna vid universiteten. I en utförd meta-analys (Fedoroff & Taylor, 2001) jämfördes psykologisk och farmakologisk behandling mot social fobi. Totalt 108 behandlingar ingick i studien. Resultaten visade att den mest effektiva behandlingen mot social fobi, åtminstone på kort sikt, var BDZ och SSRI. Det var emellertid oklart om behandlingseffekten fanns kvar efter att medicinen satts ut. De psykologiska behandlingsmetoderna tycks emellertid vidmakthålla behandlingseffekterna även i samband med uppföljning. I vår behandling har vi ej tillåtit lugnande mediciner då dessa kan betecknas som ett säkerhetsbeteende där man förlägger tryggheten till något utanför sig själv. Risken för tillvänjning är också hög. Vid svår social fobi med hög ångest och depressiva inslag torde SSRI i kombination med KBT vara gynnsamt för behandlingseffekten. En reducerad ångestbenägenhet plus eventuellt ökad tillgänglig energi borde öka förmågan att ta till sig behandlingsinterventionerna. Dock finns det inga klara forskningsbelägg för att kombinationsbehandling skulle vara bättre än KBT eller SSRI var för sig (Roth & Fonagy, 1996). De senaste åren har det livligt debatterats om användandet av TA och andningstekniker har sin plats vid ångestbehandling. Oxfordgruppen (Clark, Wells m.fl.) har exkluderat dessa behandlingsinterventioner då de ser dessa som säkerhetsbeteenden. Vi är dock av den meningen att om användandet av dessa kan minska undvikande och sänka spänningen i fokussituationer så är det acceptabla säkerhetsbeteenden. KBT enligt vår behandlingsmodell visar entydiga signifikanta förbättringar vid samtliga effektutvärderade variabler. Resultatförbättringen stabiliseras efter ca sex månader och förbättras ytterligare fram till tolvmånadersuppföljningen. Vid jämförelse med ett individuellt behandlingsupplägg sparar man, enligt våra beräkningar, en tredjedel av tiden. Vi kan inte säga helt klart att gruppbehandlingsmodellen är överlägsen individuell behandling men vi är övertygade om att den är åtminstone lika effektiv. Sammanfattningsvis kan sägas att gruppbehandling enligt KBT-modell (Australienmodellen) är en kostnadseffektiv behandlingsmetod som med fördel kan användas vid social fobi. 16 REFERENSER American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th edition, Washington DC: American Psychiatric Association Andrews, G., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L. & Page, A. (1994) The treatment of anxiety disorders: Clinican s guide and patient manuals. New York: Cambridge University Press. Beck, A.T., Steer, R.A. & Garbin, M.G. (1998) Psychometric properties of the Beck depression inventory: twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, Björk, F. (2000). Kognitiv beteendeterapi i grupp för behandling av Paniksyndrom med eller utan Agorafobi, en utvärdering. (Opublicerad psykologexamensuppsats). Göteborgs Universitet: Psykologiska Institutionen. Clark, D.M., & Wells, A. (1995) A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Scheier (Eds), Social phobia, diagnosis, assessment and treatment (pp ). New York: Guilford Press. Fedoroff, I.C. & Taylor, S. (2001) Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analys. Journal of Clinical psychopharmacology, 21, Gould, R.A., Buckminster, S., Pollack, M.H., Otto, M.W. & Yap, L. (1997) Cognitive behavioral and pharmacological treatment for social phobia: A meta-analys. Clinical Psychology: Science and Practise, 4, Jones, s.h., Thornicroft, G., Coffey, M. & Dunn, G. (1995) A brief mental health outcome scale. Reliability and validity of the Global Assessment of Functioneing (GAF). British Journal of Psychiatry, 166, Jönsson, J-E. (1995) Social fobi. (Opublicerad patientmanual. En översättning och omarbetning av The panic treatment program, treatment manual 1990, skriven av Gavin Andrews et al. Australien: Sydney: Clinic Research Unit for Anxiety Disorders.). Kungälvs sjukhus: Psykiatriska kliniken. Liebowitz, M.R. (1987). Social phobia. Modern problems in pharmacopsychiatry, 22, Lindskog, A. (1999) Kognitiv Beteendeterapi för Social fobi en utvärdering. (Opublicerad psykologexamensuppsats). Göteborgs Universitet: Psykologiska Institutionen. Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom. New York London: Guilford Press. Wells, A. (1997) Cognitive therapy of anxiety disorders. Chichester: Wiley. Öst, L-G. (1992). Tillämpad Avslappning. Manual till en beteendeterapeutisk copingteknik (2a uppl.) Stockholms Universitet: Psykologiska Institutionen.

17 Ny indikation! 17 ELIXIR S-03-ZOL-015 Nu kan social fobi behandlas med Zoloft (sertralin) Många svenskar lever med handikappande social fobi. Utan behandling kan deras lidande bli livslångt. Med rätt behandling kan livet avsevärt förbättras. 1 Social fobi är en av sju indikationer för Zoloft (sertralin). Det breda indikationsområdet underlättar behandlingen för patienter som lider av social fobi och ytterligare en ångestsjukdom eller depression. Zoloft är effektivt och vältolererat, vilket ger förutsättningar för en god följsamhet. 2-4 Med Zoloft har du därför goda möjligheter att uppnå ett gynnsamt behandlingsresultat, även på lång sikt. Effektivt även på lång sikt UTBILDNINGAR FRÅN PFIZER NEUROSCIENCE: DAISY Depression DAISY Demens DAISY Ångest DAISY Den åldrande hjärnan DAISY Migrän Prime MD OCD-skolan Utbildningsprogram schizofreni Psykofarmakologisk utbildning för BUP Teamutbildning om barn och OCD Utbildning neurogen smärta REFERENSER: 1. Allgulander C. Läkartidningen 1999; 23: S. Blomhoff, T.T. Haug, K. Hellström, I. Holme, M. Humble, H.P. Madsbu and J.E. Wold, et al. Br J Psychiat 2001; 179: Doogan DP, et al. Br J Psychiat 1992; 160: Keller MB, et al. JAMA 1998; 280: INDIKATIONER: Egentlig depression med melankoli, djupa eller långvariga depressioner utan melankoli. Vid tillfredsställande svar kan Zoloft ges förebyggande mot återfall eller nya episoder med depression. Tvångssyndrom hos vuxna och barn över 6 år. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Posttraumatiskt stressyndrom. Social fobi. FÖRPACKNINGAR: Tabletter 25 mg + 50 mg, 7 st + 28 st (titreringsförpackning), 25 mg, 28 st och 98 st, 50 mg (med brytskåra) och 100 mg, 28 st och 98 st (tryckpack), 50 x 50 mg (endos), 200 x 50 mg (burk), oral lösning 20 mg/ml, 60 ml (flaska med graderad pipett). För vidare information, se FASS. PFIZER AB BOX TÄBY TEL FAX

18 18 Ulla Passant och Jan Wålinder har under några februaridagar bytt den behagliga nordiska vintersvalkan mot het australiensisk sommar för att bevaka den VIII:e världskongressen i biologisk psykiatri. De har också hunnit observera den australienska faunan. Här kommer deras rapport. PÅ KONGRESS BLAND IBISSTORKAR, KOALOR, KOOKABURROR OCH KÄNGURUER Ulla Passant docent, överläkare Psykogeriatriska Kliniken, Universitetssjukhuset, Lund Jan Wålinder professor emeritus Psykiatriska Kliniken, Sahlgenska Universitetssjukhuset/Mölndal Den VIII.:e Världskongressen i biologisk psykiatri gick av stapeln i Sydney, NSW, Australien tiden 9-13 februari Den föregående kongressen i Berlin hade tonvikt på preklinisk forskning. Nu ville den vetenskapliga kommittén att den kliniska forskningen skulle få en framskjuten plats och vi kan väl konstatera att det blev en hygglig balans mellan just preklinik och klinik. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry(WFSBP) grundades för 30 år sedan, 1974, och har nu sextio lokala föreningar spridda över hela världen. Omkring 7000 psykiatrer finns som registrerade medlemmar. Att kongressa i Australien gör naturligtvis att det finns anledning påminna om några av kontinentens stora namn, inskrivna i den psykiatriska historieboken: John Cade som 1949 observerade litiumsaltets antiaggressiva-antimaniska egenskaper och som därefter i samarbete med framförallt Mogens Schou, Risskov,Danmark kom att formulera den epokgörande strategin för behandling av manier och som profylax för affektiva sjukdomar. En annan gigant neurofysiologen John Eccles, nobelpristagare 1963, bör också ihågkommas inom ramen för den biologiska psykiatrin, liksom Peter Doherty, ytterligare en australiensisk nobelpristagare inom sitt specialområde kring reaktioner och svar i komplexa biologiska system. Huvudkongressen i Sydney föregicks av en förkongress under två dagar i Cairns, Queensland. Här fanns en mycket tung asiatisk tonvikt med föredragshållare från Japan och Korea. Psykofarmakologiska algoritmer vid behandling av affektiv sjukdom, avbildande tekniker och stressmodeller vid schizofren sjukdom och klinisk tillämpning av psykiatrisk genetik gav tyvärr inte många nya kunskaper. Språksvårigheter gjorde som vanligt sitt till att föredragen inte blev särskilt njutbara. Enligt uppgift var endast cirka 70 deltagare registrerade till detta förmöte och vad vi kunde se fanns nog endast hälften på plats. Arrangören av huvudkongressen meddelade oss att endast cirka 1200 personer anmält sig och av dessa var sannolikt mindre än 1000 närvarande. Orsaken till det låga deltagarantalet är oklart men en bristfällig information

19 inte minst före kongressen har säkert spelat roll. Till detta upplevde vi också organisatoriska brister på stället i form av inställda föredrag, workshops och improviserade programändringar. Detta bidrog, beklagligt nog, till ett splittrat intryck av kongressen. Tre huvudområden dominerade: affektiva och schizofrena syndrom och demenssjukdomar. En intressant observation beträffande baroreceptorer presenterades. De reglerar bl.a. hjärtverksamhet och blod- tryck. Vid depressiva tillstånd tycks dessa receptorers känslighet vara nedsatt vilket kan tänkas disponera för komplicerande hjärt-kärl symptom. Behandling med SSRI-läkemedel bedöms ha förmågan att öka receptorernas känslighet och därmed skydda för hjärt-kärlkomplikationer. Studier över förhöjda homocysteinnivåer i blod, som en viktig biologisk markör på sambandet mellan depressiva syndrom och cerebrovaskulär och hjärtsjukdom belyste också betydelsen av sjukliga förändringar i denna enkolsmetabolism. Enkla blodprov kan ge viktig information. Bipolär sjukdom Självfallet ägnades mycket utrymme år diagnostik och behandling av bipolär sjukdom där strategierna för profylaktisk behandling dominerade. Alltjämt är Litium ett förstahandsval. Då bipolär sjukdom ofta visar en hög samsjuklighet med tex. ångesttillstånd, depressiva syndromeller missbruk är profylaktisk monoterapi inte alltid särskilt framgångsrik. I en tysk studie inom ramen av Stanley Foundations arbete kring bipolär sjukdom kunde man konstatera att drygt en fjärdedel av patienterna över tid utvecklade en rapid eller ultrarapid cycling. Inte minst mot denna bakgrund behövs som regel en kombinationsterapi : Litium+ valproat (den i särklass vanligaste kombinationen) eller Litium+ lamotrigine eller Litium + karbamazepin eller Litium+ topiramat. Som ett tillägg där depressiva episoder dominerar bör man använda ett antidepresivum med låg switch -egenskap och här rekommenderades i första hand SSRIpreparat. 19 För den händelse denna kombinerade profylax visat sig otillräcklig, framförallt om återfall haft karaktären av psykotiska genombrott är tilläggsmedicinering med ett antipsykotisk läkemedel såsom clozapin,olanzapin, ziprasidon, quetiapin väl värt att pröva. I de flesta fall visar det sig således nödvändigt att använda en kombinationsstrategi, skräddarsydd för det enskilda patientärendet. Vad ligger i pipeline beträffande antidepressiva läkemedel? Här nämndes t.e.x melatonin- och serotoninreceptor 2C-antagonister; substans P-antagonister; glukokortikoidreceptorantagonister; CRF-receptorantagonister samt längre bak i pipeline antagonister kring neuropeptiden NPY och olika tillväxtfaktorer. Schizofreni Medan forskningen kring affektiva sjukdomar gör framsteg såväl inom preklinik som klinik går schizofreniforskningen inte särskilt mycket framåt. För närvarande rör det sig mest om sofistikerade diagnostiska resonemang och jämförelser på kort och lång sikt mellan de olika behandlingsmodeller vi idag har tillgång till. Åtminstone ett undantag fanns. En grupp från Karolinska institutet med Sophie Erhardt och Lilly Schwieler uppmärksammades bl.a. genom att de fick ett forskningsanslag för djurexperimentella studier över clozapins interaktion med NMDA-receptorn, fynd vilka kan tänkas förklara clozapins goda effekter vid schizofrena tillstånd. Demens När det gäller betydelsen av biologiska demensmarkörer vid diagnostik av Alzheimers sjukdom(ad) redovisades flera studier. En säkrare klinisk diagnostik tidigt i sjukdomsförloppet kan uppnås genom analys av olika biokemiska variabler där differentialdiagnostiken gentemot depression och normalt åldrande kan vara svår. Fortfarande är fosforylerat tau (p tau) och beta-amyloid i CSF de markörer som används mest. Sensitiviteten att identifiera AD är hög medan specificiteten gentemot andra demenssjukdomar t.ex. frontotemporal demens och Lewi Body demens är betydligt lägre. En ny markör för AD presenterades från University of Pennsylvania, USA, nämligen isoprostaglandin som har fördelen att kunna bestämmas inte bara i CSF utan även i blod och urin och som tycks vara tydligt förhöjt vid AD.

20 Flera workshops riktade sig till framförallt allmänpsykiatrer. Här diskuterades diagnostik, klassifikation och när s.k. antidemensläkemedel skall användas. Riktlinjer och rekommendationer stämde väl överens med svenska uppfattningar. Frågor kring funktionell och strukturell hjärnavbildning vid MCI (mild cognitive impairment) och tidig demensdiagnostik behandlades bl.a. i ett symposium där Huddinge representerades av Lars-Olof Wahlund. Det framkom att i utredningsfasen är visuell MRI fortfarande mest använd i kliniskt arbete till skillnad från mer kvantitativa undersökningar som alltjämt kräver avancerad utrustning och mer tid. Det poängterades att MRI är den metod som är bäst att använda för att studera områden, t.ex. mediala temporallobsstrukturer som vi vet drabbas tidigt vid AD. 20 Slutligen: det fanns många bra och intressanta posters, som vanligt vill vi säga framför allt från unga, ambitiösa forskare. Tyvärr kommer posterpresentationerna ofta på mellanhand, så också denna gång. De får ofta hålla till i trånga och undanskymda utrymmen och kolliderar ej sällan med föredrag av mer namnkunniga kolleger, vilka tyvärr inte alltid har så mycket nytt att komma med. Kongresserna i Cairns och Sydney gav inte så många nya kunskaper. Presentationer av genombrott i aktuella forskningsfronter var sparsamma. Vi fick emellertid ett bra kvitto på att våra kunskaper och vår uppdatering av vad som pågår i forskningens frontlinjer är tillfredsställande.