Forskning och utveckling PRIMÄRVÅRDEN HALLAND 6 Rapport 2003 Munhälsan i Halland
Ledningsgrupp/författare Bertil Marklund, docent, FoU-chef, FoU-enheten, Primärvården Halland Lars G Petersson, docent, övertandläkare, Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad Kerstin Magnusson, leg tandhygienist, Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad Kerstin Sköld-Larsson, leg tandhygienist, Tandregleringskliniken, Halmstad Författare Tony Axéll, professor, Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad Anders Hallgren, övertandläkare ortodonti, Tandregleringen Halmstad Katarina Haraldsson, fil mag i Folkhälsovetenskap, FoU-enheten, Primärvården Halland Per Herrström, docent, FoU-chef, FoU-avdelningen, Länssjukhuset Halmstad Rita Isaksson, odont lic, övertandläkare, Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad Sten Isaksson, docent, verksamhetschef, Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad Bo Larsson, tandvårdsdirektör, Hälso- och Sjukvårdsavdelningen, Landstingets kansli, Halmstad Gun Paulsson, universitetslektor, Sektionen för Hälsa- och Samhälle, Halmstad Högskola Per Rabe, övertandläkare, Specialisttandvården, Länssjukhuset, Halmstad Kjell Randow, docent, övertandläkare, Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad Svante Twetman, professor, Institutionen för Odontologi, Umeå Universitet Bild- och textbearbetning Helena Morténius, FoU-assistent, FoU-enheten, Primärvården Halland Grafisk formgivning Andersson & Andersson Reklamformgivare AB, Lerum Tryckeri Civiltryckeriet AB, Falkenberg Foto Omslagsfoto: Patrik Leonardsson Kliniska bilder: Specialisttandvården, Länssjukuset Halmstad ISSN 1650-4178 Copyright FoU-enheten, Primärvården Halland. Eftertryck tillåts om källan anges.
Rapport nr 6. 2003 Munhälsan i Halland Bertil Marklund (I:e red) Lars G Petersson (2:e red) Kerstin Magnusson Kerstin Sköld-Larsson Tony Axéll Anders Hallgren Katarina Haraldsson Per Herrström Rita Isaksson Sten Isaksson Bo Larsson Gun Paulsson Per Rabe Kjell Randow Svante Twetman
1
Förord Landstinget Halland har en väldefinierad strategi för forskning och utveckling (FoU) innefattande bl a ett antal FoU-enheter. En viktig uppgift för Primärvårdens FoU-enheter är att få fram och sprida kännedom om intressanta arbeten, idéer och projekt och därför ges en rapportserie ut. Presentationen är populärvetenskaplig och avsikten är att framtagna rapporter skall kunna läsas och förstås av alla som är intresserade oavsett bakgrund. För tandvården har ett aktivt folkhälsoarbete, i form av ett förebyggande arbete efter vetenskap och beprövad erfarenhet, bidragit till den goda tandhälsa som vi idag ser hos våra barn, ungdomar samt inte minst unga vuxna. I rapport 6 beskrivs hur dessa hälsovinster vuxit fram och hur de måste bevaras och ytterligare utvecklas samt även förbättras inom vuxen- och äldretandvården. Tandvården i Halland är redo för denna utmaning tillsammans med övrig specialiserad tandvård och står väl rustad för en sådan utmaning i framtiden. Juni 2003 Bertil Marklund FoU-chef Primärvården Halland Lars G Petersson Övertandläkare Specialisttandvården Halmstad 2
3
Innehåll Sid 1. Munnen - en del av kroppens och 6 själens hälsa - Lars G Petersson - Bertil Marklund 2. Allmänhälsa och munhälsa 10 - Per Herrström 3. Munhälsan hos förskolebarn 16 - Svante Twetman 4. Skolbarns och ungdomars munhälsa 23 - Lars G Petersson - Kerstin Magnusson 5. Tandreglering och munhälsa 33 - Anders Hallgren - Kerstin Sköld-Larsson 6. Parodontit och munhälsa 40 - Per Rabe 7. De äldre och munhälsa 46 - Rita Isaksson - Gun Paulsson 8. Munhälsa med tandimplantat 52 - Sten Isaksson - Kjell Randow 9. Oral medicin och munhälsa 59 - Tony Axéll 10. Munhälsa och tobak 64 - Katarina Haraldsson - Kerstin Magnusson 11. Munhälsan i Halland - Visioner 71 - Lars G Petersson - Bo Larsson 4
5
1. Munnen en del av kroppens och själens hälsa Munnen och tänderna är en del av vår identitet och livsföring Munnen med tillhörande delar, läppar, tänder, tunga och gom är en del av vår personlighet och identitet. Vi kommunicerar med munnen genom att tala, sjunga, vissla, gäspa m m. Vi använder munnen på olika sätt i olika kulturer för att uttrycka kärlek och vänskap genom leenden, skratt, kyssar eller pussar. Men vi kan också uttrycka vår personlighet och energi genom att bita ihop med våra tänder och käkar eller visa upp en bekymrad, spänd attityd eller aggressiv uppsyn. Vi avsmakar vår föda och dryck med smaklökarna på tungan och i gommen och vi använder munnen och tänderna när vi dricker och tuggar vår föda. Vi andas genom munnen, det första, det mesta och det sista vi gör i livet. Munnens hälsa är av stor betydelse för vårt välbefinnande och vår livskvalitet Munnens hälsa är av stor betydelse för människan. Sjukdomar i munnen gör oss handikappade vilket kan innebära svåra kroppsliga och psykologiska lidanden. Omvänt ger en rad allmänsjukdomar besvär i munnen som kan påverka vår livssituation. Därför är munhälsan och allmänhälsan av stor betydelse för vårt välbefinnande och vår livskvalitet (se kapitel 2 och 9). Foto: Kerstin Magnusson Vår livsstil inverkar på munhälsan Livsstilfaktorer är av stor betydelse också för munnens och tändernas hälsa. Det kan handla om 6
Stress kan påverka munhälsan negativt stort intag av sockerrika födoämnen eller sura drycker, som snabbt kan ge upphov till karies, hål i tänderna. Många känner inte till att ett stort antal läkemedel medför uttalad muntorrhet, som kan medföra svåra lidanden för den enskilde och starkt äventyra munnens och tändernas hälsa. En bristande munhygien kan orsaka utveckling av inflammation i tandköttet (gingivit), som i sin tur kan ge upphov till parodontit. Stressfaktorer påverkar generellt kroppens immunförsvar vilket också innefattar munnens motståndskraft mot olika sjukdomar. Rökningen inverkar negativt på ben- och sårläkning och kan bidraga till att tänder och tandimplantat får sämre överlevnadsprognos. I munnen finns ett stort hälsokapital att ta vara på. Ansvaret för munhälsan måste delas mellan berörda ansvariga d v s den enskilde, föräldrar och vårdpersonal och samhällets övriga vårdresurser. De vuxnas och äldres munhälsa är framtidens utmaning I motsats till barn och ungdomar, som generellt sett har en god munhälsa, uppvisar en stor del av den vuxna och äldre befolkningen många tänder som reparerats med fyllningsmaterial med begränsad livslängd. Många individer har ett bett som rehabiliterats med omfattande kron- och broterapi eller med tandimplantat. Även för dessa grupper är munhälsan inte given på förhand. Det är viktigt att förebyggande råd även ges till den vuxna och äldre delen av befolkningen och att munhälsan kan upprätthållas på ett hälsoekonomiskt sätt. Detta förutsätter emellertid i framtiden att förebyggande och rehabiliterande vård bygger på evidensbaserad forskning och utveckling kombinerad med väl beprövad klinisk erfarenhet och omhändertagande. 7
Munhälsan är sämst bland socialt utsatta grupper och individer En annan stor utmaning i framtiden är den ojämlika hälsan och tandhälsan. Ett av motiven till att nationella folkhälsomål tillkommit är att regering och riksdag särskilt vill uppmärksamma och minska skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden och mellan könen. Senaste folkhälsorapporten visar stora sociala skillnader utifrån hälsans bestämningsfaktorer och kan ses i form av hälsa/ohälsa, sjuklighet och dödlighet från spädbarnsåldern till sen ålderdom. De individer som har de sämsta arbetena, inkomsterna, bostäderna och utbildningarna tenderar också till att ha sämst hälsa. Detta gäller även munhälsan där de sociala skillnaderna fortfarande är stora. Som exempel kan nämnas att det är vanligare att arbetare saknar egna tänder än att tjänstemän på mellannivå och högre gör det, att invandrare och barn till invandrare har sämre tandhälsa än infödda svenskar. De socioekonomiska grupper som har sämst tandhälsa besöker också tandvården mer sällan, vilket bland annat kan ses i den rapport som Socialstyrelsen i samarbete med SCB utfört i fyra län 1999 bl a i Halland, och där besöken ökat med stigande hushållsinkomst. I munnen finns ett stort hälsokapital att vårda En god munhälsa medför låga kostnader för den enskilde och samhället Det egna ansvaret gäller i lika hög grad för munhälsan som för allmänhälsan. När det egna ansvaret för hälsan inte räcker till måste tandvården och övriga samhället hjälpa den enskilde på bästa sätt. Det är viktigt att de åtgärder som planeras och utförs med syftet att åstadkomma en god munhälsa är långsiktigt och att resultaten kan värderas utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv. I munnen finns ett stort hälsokapital att vårda och sammantaget ger en god munhälsa goda förutsättningar att minska kostnader för munvård i framtiden. 8
Referenser Cohen DR, Henderson JB. Health, Prevention and Economics. Oxford Medical Publications 1993. Disease Prevention and Oral Health Promotion. Eds., Cohen LK, Gift HC. Munksgaard Copenhagen 1995. Klinge B et al. Mun. Karolinska Institutet. Odontologiska Institutionen. Stockholm 2001. Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor - Nationella mål för folkhälsan. SOU 2000:91.Stockholm. Nordenram G, Nordström G. Äldretandvård.Stockholm: Gothia AB; 2000. Pine C W. Ed. Community Oral Health. Oxford:Wright; 1997. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2001. Stockholm:2001. 9
2. Allmänhälsa och munhälsa Allmänhälsan återspeglar sig i munnen och olika tillstånd i munnen påverkar allmänhälsan Inledning Sedan lång tid tillbaka har företrädare för tandvården hävdat sambandet mellan munhålan och kroppen i övrigt. Under 1960-talet uppfattades och beskrevs detta samband mellan allmänhälsa och munhälsa som enkelriktat. Uppmärksamheten riktades av naturliga skäl i första hand mot munhålan och man frågade sig hur allmänhälsan och yttre påverkningar speglade sig i t ex munslemhinnan. Järnbrist, andra bristtillstånd, vissa hudsjukdomar och en del medfödda systemsjukdomar kopplades till olika manifestationer, ofta i slemhinnan och på tungan men ibland också i benvävnad och tänder. En del ovanliga skelettsjukdomar med missbildningar i kroppen och i huvudet utgjorde sällsynta men betydelsefulla samband mellan munhålan och allmänhälsan. Medfödd syfilisinfektion kunde förutom all annan skada också orsaka missbildningar av tänder. Man upptäckte relativt snart att behandling med tetracyklin-preparat under barnaåren kunde ge upphov till starkt missfärgade och missformade tänder. Det tillståndet liknade dental fluoros som orsakades av överdosering med fluor. Foto: Photodisc 10
Modern forskning vidgar perspektivet I en senare fas av utvecklingen visade vetenskapliga studier på en betydande riskökning för parodontit (tandlossningssjukdomar) bland diabetiker och storrökare. Tidigare hade man rätt ensidigt framhållit att parodontit var en avgränsad lokal infektion i tändernas stödjevävnad. Olika bakteriers sjukdomsframkallande effekter var det stora intresset för en viktig del av forskningen om parodontit. I den kunskapsprocessen växte insikten om den viktiga inflammatoriska reaktionens betydelse och hur den kunde variera hos olika individer bl.a. beroende på diabetes och rökning. Förutom ökande biologiska kunskaper vidgades också helhetsbilden genom epidemiologiska data som kunde beskriva socioekonomiska samband för såväl karies som tandlossning. Frågan om sambandet mellan allmänhälsa och munhälsa har således de allra senaste åren skjutit fart och man talar idag inte bara om hur allmänhälsan återspeglar sig i munnen utan också hur olika tillstånd i munnen påverkar allmänhälsan. Kroniska infektioner i en munnen ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar Kroniska infektioner i munnen och allmänhälsan Efterhand har forskningen fört fram begreppet parodontal medicin. Riktningen av sambandet munhälsa och allmänhälsa går nu åt andra hållet det vill säga munnens effekter på kroppens olika biologiska system. Uttrycket sammanfattar de nya insikterna om allmänhälsans möjliga beroende av munnens kroniska infektioner och i sammanhanget är parodontiten den viktigaste av dessa. För att öka förståelsen för dessa samband kan man tänka på att storleken av den kroniskt infekterade slemhinnan i tandens stödjevävnader kan vara lika stor som en vuxen människas handflata. Det finns epidemiologiskt stöd för en måttlig riskökning för bl a hjärt-kärlsjukdom och diabetes vid parodontit. Mekanismerna bakom dessa risk- 11
samband är ofullständigt kända men innefattar individuella skillnader i inflammationssystemets sätt att reagera på kroniska, stillsamma infektioner. Typen av infektion (bakterier, virus) är troligtvis också av stor betydelse. Resultaten av en aktuell studie av barn med hög kariesförekomst antyder också att sådan infektion påverkar det inflammatoriska systemet på ett sätt, som kan ha effekter på barnens allmänhälsa. Det finns också en omfattande forskning av sambandet mellan andra kroniska infektioner, t ex i luftvägar och magsäck, och uppkomsten av hjärt-kärlsjukdom. För fullständighetens skull kan påminnas om teorin om fokalinfektioner från första hälften av förra seklet då s k reumatiska febersjukdomar var mycket vanligare än idag. Teorin innebar att infektioner i t ex tänder kunde orsaka reumatisk sjukdom i hjärta, njurar och leder. Det ledde till att man gjorde omfattande tandutdragningar på barn och vuxna med karierade och värkande tänder. Enligt samma teori skulle också infekterade halsmandlar opereras bort. Således inget helt nytt under solen. Amalgamfyllningar kan påverka hälsan hos särskilt känsliga individer Kan olika tandfyllningsmaterial utgöra en hälsorisk? Sedan slutet av 1970-talet har amalgamfyllningars eventuella effekter på allmänhälsan diskuterats i massmedia. Man har inte funnit vetenskapligt stöd för sådana effekter. Med den stora uppmärksamhet som frågan fick var det inte konstigt att personer med olika typer av kroniska sjukdomar med både kroppsliga och psykiska besvär sökte sig till sjukvården och tandvården. Man hoppades naturligtvis på att bli botad genom den relativt enkla åtgärden att ta bort amalgamfyllningar. Detta fenomen är väl beskrivet i en studie gjord i Halland. 12
I vilken grad påverkar plastfyllningar vår hälsa? Man ska heller inte glömma att vissa individer kan få obehagliga lokala reaktioner i munslemhinnan av amalgam. Numera har denna fyllningstyp i stor utsträckning ersatts av olika plastmaterial. Sådana kan tyvärr orsaka allergier båda bland patienter och tandvårdspersonal. Preliminära resultat visar dessutom att plastfyllningar hos patienter kan ha skadliga effekter på cellkärnan i vissa av våra vita blodkroppar, vilket tidigare inte varit känt. Betydelsen av dessa fynd måste utredas vidare och studier pågår i bl a Halland. Vad kan vi vänta oss av framtiden? Tiden verkar nu vara mogen för ett tydligare utökat samarbetet mellan tandvård och sjukvård vad gäller några av framtidens viktigaste folkhälsofrågor. Våren 2000 publicerade Surgeon General i USA för första gången ett officiellt dokument om munhälsan och dess betydelse för allmänhälsan och välbefinnande. Efterföljande kommentarer har framhållit nödvändigheten att bryta barriärer och integrera tandvården på ett mer systematiskt sätt i övrig sjukvård och i arbetet för folkhälsans bevarande och förbättring. Vi borde arbeta för en sådan utveckling även i Sverige och Halland har stora förutsättningar att delta i en sådan utveckling. Framgångsrikt forsknings- och utvecklingssamarbete kan t.ex. bedrivas avseende tobaksfrågan och munhälsan. Hittills gjorda insatser bör utvärderas och metodutveckling bör diskuteras. En av de nya epidemierna i västvärlden är överviktiga barn. Överkonsumtion av socker och kolhydrater som orsak till övervikt och karies utgör ett naturligt underlag för samarbete. Den växande kunskapen om sambandet mellan stillsamma kroniska infektioner parodontit (tandlossningssjukdom) och påverkan på förloppet av åderförkalkning och diabetes måste bevakas. God beredskap måste tillskapas för att kunna omsätta nya bevis/evidens i kliniskt rutinarbete för såväl tandvården som sjukvården i övrigt. 13
Referenser Amalgamfrågan. Forskningsrådsnämnden. Uppsala: Ord & Vetande, 1998. Beck J, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P, Garcia R. Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease? Ann Periodontol 1998;3:127-41. Ebeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-82. Evans CA, Kleinman DV. The Surgeon General s report on America s oral health: opportunities for the dental profession. J Am Dent Assoc 2000;131(12):1721-8. Grossi SG. Treatment of periodontal disease and control of diabetes: an assessment of the evidence and need for future research. Ann Periodontol 2001;1:138-45. Herrström P, Högstedt B. Clinical study of oral galvanism no evidence of toxic mercury exposure but anxiety disorders an important background factor. Scand J Dent Res 1993;101:232-7. Herrström P, Bratt I, Holmén A, Högstedt B. Micronuclei in lymphocyte subsets in relation to plasma mercury, dental amalgam and acrylate-containing tooth fillings. Sci Total Environ 2003 (in press). 14
Kinane D.F. Periodontal diseases contributions to cardiovascular disease: an overview of potential mechanisms. Ann Periodontol 1998;3:142-50. Paquette DW, Madianos P, Offenbacher S, Beck JD, Williams RC. The concept of risk and the emerging discipline of periodontal medicine. J Contemp Dent Practice 1999;1:1-8. de Soet J, Schriks M, Kratz E, Poland D, van Dijk W, van Amerongen W. Dental caries related to plasma IgG and alpha1- acid glycoprotein. Caries Res 2003;37:79-84. Teng YT, Taylor GT, Scannapieco F, Kinane DF, Curtis M, Beck JD, Kogon S. Periodontal Health and Systemic Disorders. J Can Dent Assoc 2002;68(3):188-92. 15
3. Munhälsan hos förskolebarn En god munhälsa från början De första tänderna bryter fram när barnet är omkring ett halvt år gammalt och med få undantag är dessa tänder friska när de kommer. Det är viktigt att föräldrarna observerar tandframbrottet och kontaktar tandvården om tänderna uppvisar missbildningar eller färgförändringar som avviker från normalt utseende och form. Genom att redan från början etablera regelbundna vanor, som tandborstning med fluorinnehållande tandkräm, kan föräldrarna lägga grunden till en god munhälsa. Karies är en kronisk infektionssjukdom Karies är en infektionssjukdom Karies är en kronisk infektionssjukdom som orsakas av att speciella bakterier etablerar sig i munnen och tillväxer på tänderna till ett skikt som kallas plack. I den friska munnen dominerar en normalflora av bakterier som inte gör någon skada på tänderna. De kariesframkallande bakterierna kommer i de flesta fall till barnet från modern men även fadern och vårdnadshavare utanför familjen kan vara infektionskällor. Bakterierna överförs via omvårdnadskontakter där nappflaska, napp och sked är vanligast. Ju mer bakterier som överförs desto större risk är det att bakterierna får fäste och stannar hos barnet och ju tidigare i livet barnet smittas desto större risk är det för karies i tidig ålder. När barnet äter och dricker får de kariesframkallande bakterierna tillgång till kolhydrater som omsätts till syror, framför allt mjölksyra. Det bildas speciellt mycket syror av sackaros som är det farligaste sockret för tänderna. Syrorna kan urkalka tanden och bilda hål. Kariesskador kan uppkomma kort tid efter det att tänderna brutit fram i munnen 16
Att amma barnet ofta och länge innebär inte kariesrisk om barnet tidigt får felaktig kost som till exempel saft i nappflaskan eller socker i maten flera gånger om dagen. Att amma barnet ofta eller länge innebär inte kariesrisk. Exempel på växt av mutans streptokocker på napp och sked efter ett besök i en mun med höga tal av sådana bakterier. Det är en vanlig överföringsväg från vårdnadshavare till barn. Förekomst av karies hos förskolebarn Det sägs ofta att barn har så fina tänder idag. I Halland rapporterades 2001 att drygt 95% av alla 3-åringar var fria från karies och motsvarande siffra för 6-åringarna var 67%. Siffrorna var cirka 5 resp 25% sämre 1981. Detta är glädjande men det betyder inte att alla barn har en god munhälsa. Förekomst av karies hos förskolebarn 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 3 år 6 år Kariesfria 1981 Kariesfria 2001 17
Den statistik som finns redovisar inte förekomsten av begynnande tandskador det vill säga sådana som inte kräver omedelbar lagning. Skulle även de tidiga kariesskadorna räknas med i statistiken har ungefär var tredje 3-åring i Halland kariesskador som behöver förebyggande behandling. 3-åringar i Hylte har 8 gånger mer karies än i Kungsbacka Kariesförebyggande hörnstenar; fluor, tandborstning och nyttig kost Karies är inte jämnt fördelad i befolkningen Kariessjukdomen är inte jämnt fördelad i befolkningen utan starkt kopplad till kulturella och socioekonomiska förutsättningar i familjen. Begränsade ekonomiska resurser är i sig ingen direkt orsak till att karies uppkommer men hänger samman med en rad indirekta faktorer som kunskap och motivation, attityder, värderingar, intresse och självkänsla. Det finns även kulturella skillnader, till exempel i inställningen till tandborstning eller regelbundna tandvårdsbesök. I Halland skiljer sig förekomsten av karies mellan olika kommuner och primärvårdområden. Som exempel har 3-årigarna i Hylte primärvårdsområde 8 gånger mer karies än motsvarande barn i Kungsbacka. På motsvarande sätt har förskolebarnen i Andersberg 2-4 gånger så mycket karies som övriga barn i Halmstad. Man kan alltså konstatera att munhälsan är ojämlik redan i tidig ålder. Vid varje undersökning görs därför en bedömning av barnets aktuella karies risk. Hur kan karies hos förskolebarn förebyggas? De kariesförebyggande principerna bygger på tre välkända hörnstenar: fluor, tandborstning och en nyttig kost. Fluor har en särställning i det förebyggande arbetet. Om fluorjoner finns tillgängliga i munnen när man äter neutraliseras syran och jonerna lagras in i emaljens ytskikt som då blir mer motståndskraftigt. Det är viktigt att komma ihåg att fluorjonerna förbrukas och behöver tillföras munnen regel- 18
Tandborsten ska introduceras från det att första tanden kommit fram bundet, helst flera gånger om dagen. Att få tänderna ordentligt borstade varje dag med fluortandkräm låter kanske som en självklarhet men det är långt ifrån alltid fallet. Undersökningar visar att många 1-2-åringar borstar helt själv och att drygt hälften av föräldrarna tycker att det är svårt att hjälpa sina ofta motsträviga barn med tandborstningen. Tandborsten ska introduceras och bli en självklar rutin från det att den första tanden kommer fram. Förekomst av bakteriebeläggningar på framtänderna hos små barn är ett tydligt tecken på att tandborstningen inte fungerar och en stark indikator för framtida karies. Att helt enkelt lyfta på läppen för att inspektera om plack förekommer har visat sig vara ett utmärkt sätt att bedöma kariesrisken hos små barn. Eftersom en tredjedel av barnen har tidiga kariesskador redan vid 3-års ålder är det viktigt att de förebyggande insatserna börjar tidigt. Genom att förebygga karies undviker man också smärtsamma behandlingar som kan ge upphov till tandvårdsrädsla och behandlingsproblem en lång tid framöver. Några exempel på munhälsoprojekt för förskolebarn i Halland Karies är fortfarande ett folkhälsoproblem hos små barn i vissa områden och det kan ses som ett relativt misslyckande för den förebyggande vården. De preventiva insatserna kan bedrivas kollektivt för alla, individrelaterat för vissa efter individuell riskbedömning eller i olika kombinationer. Det pågår ett ständigt utvecklingsarbete inom primärvården för att förbättra munhälsan i Halland och som exempel ska två projekt med helt olika strategier beskrivas. 19
Antibakteriellt tuggummi till mamman kan ge minskad karies hos barnet Stoppa mutans streptokockerna i Varberg! I Varberg pågår ett projekt som går ut på att undersöka om karies kan förebyggas hos förskolebarn genom att förhindra överföringen av kariesframkallande bakterier från mammor till spädbarn. Undersökningen är en samverkan mellan tandvården och mödravården och startade för några år sedan. Nyblivna mödrar med hög kariesrisk lottades till tre olika grupper. Resultaten visade att barnen till de mödrar som fick tuggummin med antibakteriella ämnen fick mindre kariesbakterier och framtiden får utvisa om antibakteriellt verksamma tuggummin kan förebygga karies hos småbarn på ett kostnadseffektivt sätt. Förekomst av kariesbakterier hos små barn till mödrar som fick tuggummin med xylitol, klorhexidin eller fluor. Mammorna hade höga bakterievärden och både xylitol och klorhexidin minskade överföringen av bakterier till barnen. 30 25 20 % 15 10 5 0 xylitol klorhexidin fluor Tandis på Andersberg För att komma åt den ojämna fördelningen av munhälsan bland förskolebarn har ett projekt startats i stadsdelen Andersberg i Halmstad. Bostadsområdet präglas av kulturell mångfald och 20
projektet är ett samarbete mellan primärvård och kommun. Grunden är att alla 2-åringar besöker Tandis ett antal gånger för etniskt anpassad information om kost, munhygien och fluor, vid behov med hjälp av tolk. Framför allt får familjerna ett stöd och praktisk träning på hur barnets tänder skall borstas. Barnen får som belöning en godispåse som innehåller en tandborste, fluortandkräm samt fluortabletter. Vid återbesöken sker en uppföljning av familjens ansträngningar och eventuella problem fångas upp. Verksamheten har uppfattats och mottagits positivt av både personal och patienter. Erfarenheterna visar att kariesförekomsten hos 3-åringarna kan minska snabbt men samtidigt att förbättringen tar tid och att verksamheten måste bedrivas långsiktigt för att höja nivån på munhälsan i de så kallade strategiska grupperna. Foto: Folktandvården Nyhem Sammanfattning Munhälsan hos förskolebarnen i Halland har generellt blivit bättre under många år men tandvårdspersonalen möter fortfarande en stor grupp småbarn med dåliga tänder. Riskbarnen har svagt stöd i hemmet och är ofta gemensamma med övrig social- och barnhälsovård. Genom tidiga preventiva åtgärder och strategisk forskning kan karies och ohälsa hos dessa barn förebyggas för att långsiktigt bidra till en god allmänhälsa. 21
Referenser Grindefjord M. Prediction and development of dental caries in young preschool children. Akademisk avhandling: Karolinska Institutet; Stockholm 1995. Socialstyrelsen: Tandhälsan bland barn och ungdomar 1985-2001. Meddelandeblad nr 8/02 2002. www.sos.se Specialisttandvården. Tandhälsoepidemiologi 2001: Tandhälsoutveckling i Hallands län 3-19 år. Länssjukhuset, Halmstad 2002. www.maxuh.com Thorild I, Lindau B, Twetman S: Effect of maternal use of chewing gums containing xylitol, chlorhexidine or fluoride on mutans streptococci colonization in the mothers infant children. Oral Health Prev Dent 2003;1:53-57. Twetman S, García-Godoy F, Geopferd SJ. Infant oral health. Dental Clinics of North America 2000;44:487-505. 22
4. Skolbarns och ungdomars munhälsa Munhälsan bland skolbarn och unga vuxna är god i Halland Munhälsan i Halland har starkt förbättrats bland skolbarn och ungdomar under den gångna 20-års perioden. En tendens till avstannad förbättring har dock observerats för vissa åldersgrupper de senaste åren. En viktig frågeställning är därför hur vi skall kunna bibehålla munhälsan och framförallt förbättra det förebyggande arbetet. Andelen barn och ungdomar med friska tänder i Hallands län 1981-2002. Ett negativt trendbrott ses hos 12-åringar. 23
Forskning och utveckling utgör grunden till det förebyggande arbetet Målet med det förebyggande arbetet är primärt att genom forskning och utveckling tillämpa rutiner i det kliniska arbetet så att munhälsan förbättras till rimliga kostnader. I Halland har ett systematiskt forsknings- och utvecklingsarbete sedan lång tid tillbaka pågått i nära samarbete med allmäntandvården och övrig specialiserad munhälsovård. Utvecklingen har främst inriktats mot karies generellt med focus på särskilda grupper som av olika skäl utvecklat mer karies jämfört med övriga barn och ungdomar. Daglig användning av fluortandkräm är bästa och billigaste sättet att förebygga karies Regelbunden tillförsel av fluor är viktig för munhälsan Daglig användning av fluortandkräm har i en nyligen publicerad SBU rapport Att förebygga karies visat sig vara den enklaste och mest kostnadseffektiva kariesprofylaktiska metoden. När skolbarnen börjar i högstadiet är kariesutvecklingen jämförelsevis hög varför extra effektiva kariesförbyggande program kan vara nödvändiga. Övervakade fluorsköljningar varje vecka i skolan har visat sig vara effektiva vid hög förekomst av karies. Dessa program lades ner i stor omfattning under 1990-talet, framtvingade av besparingar eller omprioriteringar inom Folktandvårdens verksamhet. Dessa har nu återinförts på en del skolor i länet. Foto: Folktandvården Nyhem Fluorsköljning i skolan är fortfarande aktuellt 24
För närvarande prövas s k oövervakade fluorsköljningar inom Hyltebruks primärvårdsområde. Skolbarnen sköljer frivilligt efter varje skollunch och preliminära resultat visar på en hög anslutning. Det föreligger ett stort intresse bland skolbarnen och de anställda inom skolan och primärvårdskommunen att fullfölja projektet. Metoden kommer successivt att utvärderas avseende kostnadseffektivitet och förslag på införande av oövervakad fluorsköljning diskuteras även på andra skolor i länet. Förutom effekten av olika metoder för fluorsköljning studeras effekten av professionell fluorlackning i skolan tillsammans med Folktandvården och Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet. Tillsättning av fluor till mjölk prövas Tillsättning av fluor till livsmedel, som mjölk och salt, prövas på olika håll i världen. Vid Specialisttandkliniken studeras effekten av att tillsätta fluor till mjölk. Resultaten visar att den kariesreducerande effekten av fluor i mjölk sannolikt förklaras av en minskad syraproduktion hos de bakterier som är associerade till kariessjukdomen. Studier om kariesbakterier och dental fluoros Karies orsakas av särskilda bakterier, mutans streptokocker, i saliven och i tandbeläggningar. Genom sin förmåga att snabbt bilda syror om de får tillgång till sockerrik näring, orsakar de frätskador och hål i tänderna. Forskning har visat att dessa bakterier relativt lätt kan elimineras med hjälp av olika antibakteriella system t ex tandlacker och tandkrämer, som innehåller antibakteriella ämnen som klorhexidin. Studier i samarbete med Tandvårdshögskolan i Malmö har emellertid visat att vissa munbakterier kan överleva i tandbeläggningar efter antibakteriell behandling. Dessa bakterier uppvisar en hög syraresistens vilket kan förklara varför kariessjukdomen 25
kan vara svår att stoppa med dagens metoder. Nya metoder för att kontrollera tillväxten av kariesframkallande bakterier i munnen testas vid Specialisttandkliniken i samarbete med universitetet i Belfast på Nordirland. Med hjälp av Ozongas som sprayas på kariesangrepp på tändernas rotytor har man visat att det är möjligt att eliminera bakterier i djupa kariesangrepp. I studien används en ny icke invasiv diagnostisk teknik som mäter det elektriska motståndet i tanden, vilket beskriver kariesskadans storlek. Ny lasermetod kan spåra tidig karies Med hjälp av ny lasermetod testas också möjligheten att spåra tidiga kariesskador i samband med behandling med fast tandregleringsapparatur. Utvecklingsarbetet sker i samarbete med Specialistkliniken i Halmstad och Pedadontiavdelningen, Odontologiska institutionen, Umeå Universitet (www.maxuh.com). Förekomst av frätskador på tänderna, så kallade erosioner, är föremål för undersökning på arbetare inom varmförzinkningsindustrin. Projekten görs i samarbete med Yrkesmedicinska kliniken och specialisttandvården vid Länssjukhuset i Halmstad. Med stöd av Socialstyrelsen och tillsammans med Universitetet i Glasgow studeras förekomsten av mineraliseringsstörningar hos skolbarn i Halland dental fluoros. Målet är att kartlägga påverkan av olika miljöeffekter på tänderna. Riskbedömning är viktig för att prognostisera kariessjukdomen Studier visar att tidiga kariesskador på tänderna tidigt kan diagnostiseras och att kariesrisken kan bedömas med hjälp av 26
medicinska, sociala och betendefaktorer. Detta är särskilt viktigt på patienter som erhåller omfattande och dyrbar protetisk behandling. Ett databaserat program för riskanalys har utvecklats och används för att beräkna behandlingsprognosen för kariesbehandling. För klinikerna är det en stor utmaning att kunna behandla riskindivider och riskgrupper på ett kostnadseffektivt sätt. Stor databas om förekomst av karies gör det möjligt att utvärdera effekten av insatt vård Epidemiologisk uppföljning av munhälsan, ett kvalitetsinstrument Inom tandvården i Halland insamlas årligen sedan början av 1980-talet epidemiologiska data om förekomsten av karies för olika åldrar. Totalt omfattar databasen ca 50 000 (från 3 till 19 år), cirka 10 000 (från 20-30 år) samt närmare 70 000 vuxna patienter. Analys och sammanställning sker vid Tandhälsovården och resultaten redovisas årligen till respektive tandklinik och primärvård, landstingets hälso- och sjukvårdsavdelning, samt Socialstyrelsen som i sin tur rapporterar data till Världshälsoorganisationen, WHO. Munhälsan hos barn och ungdomar som erhåller tandvård hos privata vårdgivare, cirka 12 %, redovisas epidemiologiskt på liknande sätt. Någon större skillnad avseende munhälsan mellan olika vårdgivare, offentligt eller privat föreligger inte, medan skillnaderna inom olika delar av länet varierar högst betydligt. Den bästa munhälsan återfinns inom Kungsbackas kommun. Tillgången på optimal fluorhalt i dricksvattnet spelar här en viktig roll. Syftet med den epidemiologiska uppföljningen av munhälsan är också att göra det möjligt att utvärdera effekten av insatt förebyggande och rehabiliterande vård. Därmed kan skillnader i munhälsan i olika delar av länet upptäckas och 27
skräddasydda förebyggande åtgärder igångsättas samt utvärderas. Av särskilt intresse är att komplettera nuvarande epidemiologiskt system med uppgifter om förekomsten av parodontit. En 12-åring 1981 har lika många fyllningar som en 19-åring 2001 Kariessjukdomens utveckling 1981-2001 i Halland Resultatet från den epidemiologiska sammanställningen visar att andelen kariesfria 3 19-åringar har ökat med 20-45 % under perioden 1981 2001. Åldersgrupperna 12, 16 och 19 år har i genomsnitt två färre fyllda tänder år 2001 jämfört med 1986. Vid jämförelse hade en 12-åring 1981 lika många fyllningar i genomsnitt som en 19-åring år 2001. Denna utveckling har positivt påverkat vår syn på möjligheten att förebygga och kontrollera den vanligaste av alla folksjukdomar nämligen karies. 12-åringarna i Halland har idag en mycket god tandhälsa 1981 var andelen kariesfria 12-åringar inom Landstinget Halland 15 %. Varje individ hade i medeltal 3,4 karierade, fyllda tänder. År 2001 hade andelen kariesfria 12-åringar ökat till nästan 60 %. Slutsatsen blir att 12-åringarnas tandhälsa är god och i nivå med riket i övrigt. Trenden visar dock en försämring av 12-åringarnas munhälsa de senaste 2-3 åren. Strategier för att möta denna utveckling håller på att utarbetas. Mer information finns på www.maxuh.com 28
Endast 15 % av 12-åringarna var kariesfria 1981 jämfört med nära 60 % 2001 60 50 40 % 30 20 Kariesfria1981 Kariesfria 2001 10 0 12 år 19 år 70 % av 19-åringarna har inga eller få fyllningar Kariesutveckling hos 19-åringar 1981 var 20 % av 19-åringarna fria från karies. Idag, 20 år senare, är 25 % av 19-åringarna kariesfria. Medeltalet skadade och fyllda tänder är mindre än 4 år 2001. 70 % av 19-åringarna har inga eller få fyllningar, övriga 30 % uppvisar större antal fyllda tänder än genomsnittet. 19-åringarna i Halland ligger på rikets genomsnittsnivå vilket i ett internationellt perspektiv är mycket bra. 29
Kariesutvecklingen hos unga vuxna mellan 20 och 30 år Förekomsten av aktiv karies bland friska vuxna, som får regelbunden översyn av sina tänder, är i allmänhet låg. Cirka 70 % av 19-åringar uppvisar inga eller enstaka fyllningar. I åldersgruppen 20 till 30 år är cirka 50 % kariesfria eller har endast få fyllningar. Antal fyllda tandytor (medelvärde) hos unga vuxna är färre 1999 jämfört med 1992. 25 20 15 10 1992 1999 5 0 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ålder En målsättning En målsättning med den organiserade barn- och ungdomstandvården är att åstadkomma en god tandhälsa upp till 20 års ålder, som inte kräver några omfattande invasiva åtgärder det vill säga individer utan omfattande tandskador och fyllningar. Förutsättningar för detta är goda om vårdteamen prioriterar förebyggande principer efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), har nyligen publicerat en evidensbaserad systematisk översikt avseende kariesprofylaktiska metoder som ett underlag för att förbättra munhälsan i riket. 30
Referenser Engström K, Petersson LG, Twetman S. Fluoride concentration in supragingival dental plaque after a single intake or habitual consumption of fluoridated milk. Acta Odontol Scand. 2002 Oct;60(5):311-4. Petersson LG, Magnusson K, Andersson H, Deierborg G, Twetman S. Effect of semi-annual applications of a chlorhexidine/ fluoride varnish mixture on approximal caries incidence in schoolchildren. A three-year radiographic study. Eur J Oral Sci 1998; 106:623-7. Petersson LG, Svanholm I, Andersson H, Magnusson K. Approximal caries development following intensive fluoride mouthrinsing in teenagers. A three-year radiographic study. Eur J Oral Sci 1998;106:1048-51. Petersson LG, Twetman S, Pakhomow G. Efficiency of semiannual silane fluoride varnish application: a two-year clinical study in preschool children. J Public Health Dent 1998; 58:57-60. Petersson LG, Magnusson K, Andersson H, Almqvist B, Twetman S. Effect of quarterly treatments with a chlorhexidine and a fluoride varnish on approximal caries in caries-susceptible teenagers: A 3-year clinical study. Caries Res 2000;34:140-3. Petersson LG, Netuschil L, Brecx M. Mouthrinses and dental caries. International Dental Journal, 2002;52:377-45. 31
Petersson LG, Arvidsson I, Lynch E, Engström K, Twetman S. Fluoride concentration in saliva and in dental plaque after intake of fluoridated milk. Caries Res 2002;36:4,40-3. SBU 2002. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. SBU-Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2002. www.sbu.se Specialisttandvården, Länssjukhuset, Halmstad www.maxuh.com Tandhälsoepidemiologi 2001. Rapport över tandhälsoutvecklingen i Hallands län 3-19 år. Tandhälsovården, Specialisttandkliniken, Länssjukhuset, Halmstad 2002. WHO, World Health Organization: Oral Health Country/ Area Profile Programme.2002. Yaganey S, Lynch E, Petersson LG et al. Evaluation of early artificial enamel and root lesions by electrical resistance monitoring. Caries Res 1998;32:295-99. 32
5. Tandreglering och munhälsa Inledning Tandreglering eller ortodonti, är den specialitet inom tandvården, som behandlar medfödda eller förvärvade bettavvikelser. Ungefär hälften av alla bettavvikelser har en ärftlig bakgrund och nästan var fjärde barn har behov av någon typ av tandreglering. I Halland finns specialistkliniker för tandreglering i Kungsbacka, Varberg och Halmstad. Vid dessa behandlas patienter, som kräver specialistbehandling. Dessutom organiserar man tillsammans med distriktstandvården den tandregleringsvård som erbjuds samtliga barn och ungdomar i länet. Behandlingstiden med tandställning är 1,5-2 år De flesta barn som behandlas på specialistkliniken erhåller så kallad fastsittande tandställning, vanligtvis i tonåren. Behandlingstiden varierar mellan 1,5 2 år och tandställningen justeras och kontrolleras var 6:e vecka vilket innebär många besök. För att patienterna skall känna trygghet och motivation att fullfölja behandlingarna är det viktigt att omhändertagandet sker inom samma vårdteam. Före tandställning... Foton: Tandregleringskliniken, Halmstad och sedan nöjd med sin tandställning! 33
Nya vårdmodeller inom tandreglering har utvecklats och utvärderats i Halland Nya vårdmodeller har efterhand utvecklats och utvärderats bl.a. vid Tandregleringskliniken i Halmstad. Tandsköterskor och tandhygienister har fått särskild utbildning som ortodontiassistenter. Alla barn och ungdomar undersöks på Folktandvården för eventuella bettavvikelser och de med nödvändiga behandlingsbehov bedöms tillsammans med specialisttandläkare. Specialistkliniken och Folktandvården tar ett gemensamt ansvar för vårdinsatserna genom gemensamt utvecklade vårdmodeller. I studier har man undersökt utfallet av vårdmodellerna genom att registrera förekomsten av kvarvarande bettavvikelser och behandlingsbehov inklusive patienternas attityder till den tandregleringsvård de erhållit. Resultat visade att patienter som behandlats av specialisttandläkare hade mindre antal kvarvarande tandställningsfel och mindre uttalat behandlingsbehov jämfört med gruppen som behandlats av allmäntandläkare. Dessa resultat har senare verifierats i andra studier. I en doktorsavhandling kunde man visa att den vårdmodell som gav bäst behandlingsresultat utfördes på folktandvårdskliniker som var belägna nära patienternas bostadsort där vården utfördes med specialist i nära samarbete med allmäntandläkaren. Denna vårdmodell var också mest kostnadseffektiv och har därför kommit att tillämpas i stor utsträckning i Halland. Aktuell forskning om tandställningar De vanligast förekommande tandställningarna består av bågfästen, som klistras direkt på tandemaljen. Om tandställningar håller 34
Tandställningar lossnar i endast 6 % av fallen under behandling sparas många återbesök och tid för reparationer. Vid Tandregleringskliniken i Halmstad har ett antal studier avseende hållbarheten och funktionen hos dessa tandställningar genomförts. Studier har gjorts i samarbete med Tandläkarhögskolan i Glasgow. Vid en femårsuppföljning visade sig lossnandefrekvens vara 6 % vilket var en låg siffra jämfört med andra studier. Självklart var detta en fördel för patienten och vårdteamet eftersom då extrabesök ej behövdes för reparationer. 1999 publicerades en undersökning av bågfästen som klistrats på kindtänderna. Lossnandefrekvens var 21 %. Då man relaterade lossnade bågfästen till den operatör som limmat fast dessa, förelåg en stor variation (mellan 5 % och 60 %). Denna teknik är alltså starkt beroende av operatörens skicklighet och kliniska erfarenhet. En senare studie visade på en väsentligt lägre lossnandefrekvens, vilket också tyder på att man nu behärskar denna teknik bättre. Risker med tandställning är karies och tandköttsinflammation Finns det risker med tandreglering? Behandling med tandställning kan medföra svårigheter att på ett tillfredsställande sätt sköta munhygienen. Det finns risk för begynnande kariesskador och tandköttsinflammation. Olika studier har visat att tidiga kariesskador ökat med upptill 70 % jämfört med patienter som inte får tandställning. Olika forskningsoch utvecklingsprojekt har därför initierats för att minska dessa risker. Fluor har sedan länge använts för att minska risken för utveckling av karies. Fluorsköljning och fluortabletter utgör basen i de munhälsoprogram som rekommenderas och används i samband med tandregleringsbehandling. Effekten av olika egenbaserade munhälsoprogram beror i hög grad på patientens förmåga att samarbeta. 35
Tandlacker ger nya behandlingsmöjligheter Tandlacker med fluor och antibakteriella ämnen - nya behandlingsmöjligheter En möjlighet som prövats är att behandla tandregleringspatienterna med långtidsverkande preparat mot karies och tandköttsinflammation. Sådana preparat finns i form av tandlacker, som penslas på tänderna efter att dessa rengjorts. I ett antal undersökningar har vi studerat effekten av olika preparat innehållande fluor och klorhexidin, ett antimikrobiellt preparat. Beträffande fluorlackerna visades att fluorkoncentrationen i saliv var förhöjd endast under några få timmar efter det att lackerna applicerats men att man i bakteriebeläggningarna på de lackade tandytorna hade en förhöjd fluorkoncentration en vecka efter lackning och att man kunde se en viss effekt upp till en månad. Vid studier av ett klorhexidinlack kunde visas att de kariesframkallande bakteriernas andel i tandbeläggningarna minskat en vecka efter behandling. Efter en månad var emellertid denna effekt borta. I en tidigare studie med detta tandlack visades en positiv effekt mot uppkomst av tandköttsinflammation upp till 30 dagar efter det att lacket applicerats på tänderna. Tandlacker med fluor och/eller klorhexidin bör kunna ha en viss skyddande effekt när munhygienen inte kan skötas helt perfekt men även användas för att ge patienter med olika funktionshinder möjlighet till behandling utan bestående skador. Forskning inom tandregleringsvården tar nya tag Med den behandlingskapacitet som föreligger, närmare 500 patienter varav 90 % är barn och ungdomar, erhålles ett underlag för kliniska studier. Det är emellertid viktigt att forsknings- och utvecklingsarbete sker i samarbete med allmäntandvård, övrig specialisttandvård samt med universitet och högskola och att 36
forskningsmedel kan erhållas från såväl landstinget som från dessa institutioner för att forskningsinsatserna skall bli framgångsrika. Flera nya forsknings- och utvecklingsprojekt pågår med forskningsbidrag från bl a Landstinget Halland t ex Kariesbedömning av tandregleringspatienter, en retrospektiv studie samt Användning av laserteknik för utvärdering av kariespreventiva program. Ungdomars kostvanor har försämrats Enligt FoU-rapporten Ungdomars liv och hälsa har kostvanorna förändrats till det sämre bland ungdomar. I samarbete med Folktandvårdsklinikerna i Falkenberg och Hyltebruk studeras effekten mot karies bland tonåringar efter tillsats av xylitol till tuggummi och tabletter. Det föreligger därför ett stort behov av beteendevetenskapliga studier i framtiden inom tandregleringsvården i syfte att förbättra patienterna kostvanor och därigenom bidraga till att munhälsan och allmänhälsan utvecklas i Halland. Foton: Kerstin Magnusson Utbudet av godis och läsk är stort och frestande! 37
Referenser Bergström K. Orthodontic Care in Sweden. Thesis. Swed Dent J Supplement 117, 1996. Lagerstrom L, Egermark I, Carlsson GE. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in 19-year-old individuals who have undergone orthodontic treatment. Swed Dent J 1998; 22:177-86. Lagerstrom L et al. Outcome of a scheme for orthodontic care: a comparisom of untreated and treated 19-year-olds. Swed Dent J 2000; 24:49-57. Millett DT et al. A 5-year clinical review of bond failure with a lightcured resin adhesive. Angle Orthod 1998; 68: 351-6. Millett DT et al. Bonded molar tubes: A retrospective evaluation of clinical performance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 115: 667-74. Sköld-Larsson K, Modéer T, Twetman S. Fluoride concentration in plaque in adolescents after topical application of different fluoride varnishes. Clin Oral Invest 2000; 4:31-4. Sköld-Larsson K, Borgström MK, Twetman S. Effect of an antibacterial varnish on lactic acid production in plaque adjacent to fixed orthodontic appliances. Clin Oral Invest 2001; 5:118-21. Twetman S et al. Fluoride concentration in whole saliva and separate gland secretions after topical treatment with three different fluoride varnishes. Acta Odontol Scand 1999;57: 263-6. 38
Ungdomars liv och hälsa i Halland. FoU-rapport 4. Landstinget Halland 2001. Yucel-Lindberg T et al. Effect of an antibacterial dental varnish on the levels of prostanoids, leukotriene B4, and interleukin-1ß in gingival crevicular fluid. Acta Odontol Scand 1999; 57:23-7. 39
Nästan hälften av befolkningen lider av parodontit 6. Parodontit och munhälsa Inledning Parodontit (tandlossningssjukdom) är en av de vanligaste tandsjukdomarna och är tillsammans med karies den direkta eller indirekta orsaken till merparten av befolkningens tandförluster. Följderna av parodontal sjukdom påverkar livskvaliteten negativt. Patienten kommer i många fall att behöva omfattande bettrehabilitering, icke sällan med implantatbehandling. Detta innebär höga kostnader för såväl den enskilde patienten som för samhället i stort. Prognosen för dessa konstruktioner är dessutom beroende av att patienten förutom adekvat behandling även fått ett individuellt recidivprofylaktiskt program. De orsaksfaktorer som en gång gett patienten parodontit riskerar annars att finnas kvar och ge nya infektioner kring tänderna. Antalet fall med svårbehandlade infektioner kring implantat ökar av remisserna att döma. En fortsatt ökning kan förväntas i takt med att allt fler implantat inopereras och att implantaten funnits allt längre tid i munnen. Obehandlad parodontit Ett ungt friskt bett 40
Nästan hälften av befolkningen lider av parodontit! Data från nationella och internationella epidemiologiska studier visar att cirka 13 % av befolkningen över 30 års ålder lider av grav parodontit och att ytterligare nära 30 % lider av måttlig parodontit. För Hallands län skulle det innebära att av de 176.000 invånare som är 30 år eller äldre (SCB 011231), lider cirka 23.000 invånare av grav parodontit och ytterligare närmare 53.000 uppvisar sjukdomsgraden måttlig parodontit. Epidemiologiska data av detta slag registreras inte inom allmäntandvården för vuxna i Halland för närvarande varför de verkliga siffrorna är okända. Rökare löper fem gånger större risk att drabbas av parodontit än icke rökare Innebär parodontal sjukdom en fara för allmänhälsan? Parodontit är en infektionssjukdom där det sker en inflammatorisk nedbrytning av tandens stödjevävnader. Sjukdomsförloppets hastighet varierar liksom skadornas omfattning mellan olika individer men även i olika delar av bettet hos en och samma individ. Olika typer av epidemiologiska studier har rapporterat om parodontitens påverkan på allmänhälsan och särskilt intressant tycks sambanden med hjärt-kärlsjukdom vara. De viktigaste faktorerna som påverkar parodontitens uppkomst och sjukdomsförlopp är munhygien, ärftliga faktorer, diabetes och tobaksrökning. Man räknar med att en rökare löper cirka fem gånger större risk att drabbas av parodontit än en icke rökare. Även negativ stress har i några studier relaterats till en ökad förekomst av parodontit. 41
Kartläggning av förekomst av parodontit är nödvändig hälsoåtgärd För att i framtiden kunna kartlägga förekomst och utveckling av parodontal sjukdom i Halland behövs en registrering av epidemiologiska data i samband med den ordinarie tandvården för vuxna patienter, i likhet med nuvarande registrering av karies hos barn och ungdomar. Sådana registreringar har nyligen påbörjats inom Folktandvården i Halland. Som första klinik i Halland genomförde folktandvården i Laholm en pilotstudie för att kartlägga förekomsten av parodontal sjukdom och dess vårdbehov 1997. Ett index registrerades där värdet 0 betydde frisk och värdet 5 ett omfattande vårdbehov. Intervallet 3-5 innefattade förekomst av måttligt till stort vårdbehov. Man såg att redan före 30 års ålder hade nästan hälften av befolkningen en parodontit och andelen ökade till 70 % i högre åldrar. Det är dock vanskligt att generalisera utifrån dessa data då de endast representerade den del av vuxenbefolkningen som behandlades inom folktandvården. 42
Procentuell andel individer i olika åldrar som har parodontal sjukdom (Pilotstudie, Laholm 1997). 19 år 20-24 år 6,6% 28,8% Frisk Sjuk Frisk Sjuk 93,4% 71,2% 25-30 år över 30 år 45,4% 29,9% Frisk Sjuk Frisk Sjuk 54,6% 70,1% Behandling insatt i tid mot parodontit ger ofta ett gott resultat Behandling mot parodontit kan rädda många tänder Om rätt behandling sätts in i tid resulterar detta i ett gott resultat i de allra flesta fall. Senare tids tandvårdsreformer har dock inneburit en ökning av subventionerna till den reparativa delen av tandvården men inte till infektionsbehandling och profylax vid parodontit. Det ger oss farhågor att man i framtiden kommer att se en trend mot fler tandextraktioner (utdragningar) och fler och dyra protetiska rehabiliteringar. Hur går vi vidare för att minska förekomsten av parodontit i Halland? En viktig uppgift för tandvården i Halland blir att medverka till att en epidemiologisk kartläggning och uppföljning av parodontit sker. I den kliniska verksamheten är det viktigt att kontinuerligt 43
Tandvården i Halland kartlägger och följer upp parodontit förbättra diagnostiken för att tidigt kunna identifiera och behandla riskpatienter. Förbättrade munhygienvanor och livsstilsfaktorer är vidare av stor betydelse för att minska risken för parodontit. Prevention mot tobakrökning och rökavvänjning är en mycket viktig del av insatserna. Vid specialisttandvården i Halmstad pågår forskning angående tandlossning inom flera områden, t ex virusinfektionernas roll och sjukdomens interaktion med diabetes. 44
Referenser Ainamo J et al. Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). Int Dent J 1982;32:281-91. Axtelius B. Social, psychological and biological determinants in periodontal disease. 1999 Thesis, ISBN 91-628-3390-1. Beck J, Offenbacher S. The association between periodontal diseases and cardiovascular diseases: A state of the science review. Ann Periodontol 2001;6:9-15. Hugosson A, Norderyd O, Slotte C, Thorstensson H. Distribution of periodontal disease in a Swedish adult population 1973, 1983 and 1993. J Clin Periodontol 1998;25:542-48. SBU-rapport 157, 2002. Rökning och ohälsa i munnen. Taylor G W. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal disease: An epidemiolocic perspective. Ann Periodontol, 2001;1:99-112. 45
Antalet äldre med egna tänder ökar 7. De äldre och munhälsa Inledning Sverige tillhör de länder som har den högsta andelen äldre i världen. Statistik visar att 17 % av Sveriges befolkning är 65 år och äldre och andelen äldre i Halland ligger över genomsnittet i riket. Med förbättrade levnadsvillkor och sundare livsföring förskjuts insjuknandet i kroniska sjukdomar till allt högre åldrar. Antalet äldre med egna tänder ökar också, vilket gör att tandvård för äldre kommer att bli en alltmer angelägen fråga i samhället. Den uppsökande verksamheten inom tandvården kommer att få ökad betydelse. Foto: Patrik Leonardsson 46
Ny lag sedan 1999 minskar tandvårdskostnaden för de äldre Tandvårdsreformer för bättre munhälsa hos äldre För personer, 65 år och äldre, gäller ett utökat kostnadsskydd för tandvård sedan 1 juli, 2002. Detta är en åtgärd för att minska de äldres tandvårdskostnader och försöka undanröja att privatekonomin hos de äldre minskar efterfrågad vård. År 1999 trädde en annan lagändring i kraft, Tandvårdsförordningen. Denna lag ger personer inom kommunal omsorg, boende i särskilt boende (sjukhem, servicehem eller ålderdomshem) rätt till kostnadsfri munhälsobedömning och nödvändig tandvård till läkarvårdstaxa. Även personer merd omfattande vårdbehov inom så kallat ordinärt boende, d v s boende i det egna hemmet, omfattas av Tandvårdsförordningen. Ny lag, en livboj för de äldres tandvård! Genom den lagfästa uppsökande tandvården ska nu all berörd vårdpersonal inom kommunernas särskilda och ordinära boendeformer ha tillgång till både information och instruktion om hur de ska hjälpa de äldre, de som inte själva kan, att sköta sin munvård. Foto: Patrik Leonardsson Såväl de äldre som de anhöriga förväntar sig en god omvårdnad. Genom tandvårdsreformen har kunskapen om rätten till hjälp med munvård blivit uppmärksammad och därifrån möter vårdpersonalen i ökande utsträckning berättigade krav på en god och säker vård inkluderande munvård. Den uppsökande tandvården genomförs ofta med stort engagemang från tandvårdspersonalen, som kommer på besök, men det dagliga munvårdsarbetet vilar på vårdpersonalen. 47
Munvårdsstandard för äldre ett viktigt kvalitetsinstrument Utveckling av Munvårdsstandard, ett viktigt kvalitetsinstrument Patientens allmänna hälsa måste även bedömas när tandvård ska planeras. Kroniska sjukdomar ger försämrad funktion och handikapp hos en åldrande person. Detta kan begränsa förmågan att klara av förebyggande åtgärder hemma samt även omfattande tandvård. Medicinering kan även påverka munhålan genom att exempelvis bidraga till en uttalad muntorrhet. En möjlig väg att förbättra munhälsan är att utveckla en kvalitetsstandard. Behovet av ett aktuellt munbedömningsinstrument, anpassat för sjukvårdspersonal, är därför väsentligt. För närvarande pågår ett projekt, Munhälsa hos cancerpatienter som stöds av Cancerfonden, med syfte att ta fram en munvårdsstandard och ett munbedömningsinstrument. Detta projekt genomförs i samverkan mellan FoU-avdelningen, Länssjukhuset i Halmstad, Högskolan i Halmstad samt ett antal sjukhus utanför länet. Vidare används i Landstinget Halland ett undersökningsprotokoll, anpassat för tandvårdspersonal, syftande till att med enkla medel bedöma behovet av mun/tandvård. Munhälsobedömningen är tänkt att utföras i patientens boende, i enlighet med den nya tand-vårdsförordningen. Den syftar till att möjliggöra god munhälsa hos vårdtagarna samt vid behov remittera patienterna för nödvändig tandvård. Behandlingsintentionen är baserad på en bedömning av patientens medicinska status och är graderad i fyra nivåer. 48
Behandlingsintentions- och behandlingsbehovsindex Behandlingsintentionsindex indelas i; lindra som innebär behandling av symtomgivande inflammatoriska eller akuta tillstånd, fördröja som är liktydigt med behandling där symtom på sjukdom får accepteras förutsatt att akut smärta eller inflammation ej uppträder; bevara som innebär bevarande av aktuell munhälsosituation där lätta symtom kan accepteras dock ej att dessa förvärras och slutligen förbättra innebärande att förbättrad munhälsa eftersträvas och smärta eller symtom på sjukdom ej accepteras. Behandlingsbehovsindex indelas i; inget behandlingsbehov, visst behandlingsbehov, som kan tillgodoses genom förebyggande åtgärder samt påtagligt behandlingsbehov där sjukliga förändringar ses i munhålan, vilka ej kan behandlas med förebyggande åtgärder samt akut behandlingsbehov. Utbildning i munhälsa för vårdpersonal inom äldrevård ger resultat Utbildning av personal inom äldreomsorg i munvård En undersökning, syftande till att utvärdera utbildning till personal inom äldreomsorgen samt att skatta det realistiska behandlingsbehovet är nyligen genomförd i Halland. Resultatet visar att en begränsad utbildning i munhälsa, given till vårdgivarna inom äldreomsorgen, har en positiv inverkan på de boendes munhälsa. En annan studie visar relationen mellan det realistiska behandlingsbehovet och undersökarnas behandlingsintention/ambition. Sammantaget visar dessa studier att en begränsad utbildning i munvård, riktad till vårdgivare inom äldreomsorgen, i kombination med undersökning inkluderande profylax, är till gagn för vårdtagare inom äldreomsorgen. Det realistiska tand-/munvårdsbehovet för patienter inom äldre- 49
omsorgen är begränsat när hänsyn tages till behandlingsintentionen, dock bedöms det föreligga behov av profylaktiskt omhändertagande. Det gäller att göra en realistisk bedömning av vilken behandling, som är etisk försvarbar att utföra. Det dagliga omvårdnadsarbetet inriktas ofta på att värdera patientens förmåga till egenvård och att genomföra de omvårdnadsinsatser som erfordras. En viktig uppgift är att identifiera patientens inställning till att kunna hantera sjukdomens inverkan på det dagliga livet och att stödja och underlätta för de patienter, som är oförmögna att hantera sin situation. En god samverkan mellan sjukvårds- och tandvårdsteamen är därför angelägen. Fördelningen av bedömd behandlingsintention/ambition i relation till bedömt behandlingsbehov i det studerade urvalet. Behandlingsbehov Behandlingsambition Inget/visst Påtagligt/akut Summa behov behov (%) (%) (%) Lindrande/fördröjande 29 17 46 Bevarande/förbättrande 41 13 54 Summa 70 30 100 50
Referenser Baigi A, Högstedt B, Odén A, Isacsson SO, Herrström P. Life expectancy in the province of Halland during 1911-1950. The progress of public health in a long-living population. Scand J Publ Health 2002;30:231-7. Hälso och Sjukvårdslagen. SFS 1982: 763. Isaksson R. Oral treatment intention and realistic oral treatment need for patients in long term care in Sweden. Dissertation. Malmö University: Malmö; 2003. Nederfors T, Isaksson R, Mornstad H, Dahlof C. Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population relation to age sex and pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:211-6. Nordenram G. Dental care of patients with dementia. Clinical and ethical considerations, Thesis. Stockholm University, Stockholm.1997. Paulsson G. Caring for oral health in the elderly; Knowledge, conceptions and attitudes. Thesis. Malmö University: Malmö; 2000. Socialdepartementet. Tänder hela livet nytt ersättningssystem för vuxentandvården. SFS 1998:1338. Stockholm: Socialdepartementet. 1998. Svenska Kommunförbundet. Cirkulär till Sektionen för äldreomsorg och sjukvård; 1998:209. Stockholm:1998. Tandvårdslagen. SFS 1998:554. Stockholm: Allmänna Förlaget. 51
8. Munhälsa med tandimplantat Inledning Metoden att ersätta förlorade tänder med konstruktioner insatta i käkbenet, tandimplantat, har en lång och smärtfylld historia med nästan undantagslöst katastrofalt behandlingsresultat till en början. Olika typer av metaller eller metallegeringar har använts och utformningen av dessa implantat har varierat från cylindriska till platta metallkonstruktioner. Resultatet för patienten blev ofta en inflammatorisk reaktion kring implantaten med ödesstiger benförlust och slutligen avstötning som resultat, i de flesta fall inom ett år. Metoden fick självklart ett mycket dåligt rykte inom professionen. Ung patient som saknar sex tandanlag i vardera käken. Bilden visar implantatskruvar som ersätter de saknade tandanlagen och som skall fungera som plattform för kronor. Så här ser det färdiga resultatet ut. Patienten har fått ett ur såväl tuggsynpunkt som estetiskt fullt återställt bett. 52
Tandimplantat är idag en av de mest lyckade behandlingarna för att ersätta tänder hos tandlösa En svensk upptäckt blev vägledande för utveckling av tandimplantat En början på en ny framgångsrik era inom tandimplantologin inträffade 1952, då Professor Per-Ingvar Brånemark i Lund i samband med systematiska djurexperimentella och kliniska studier upptäckte att titan var ett främmande material som helt och fullt accepterades av den kroppsegna vävnaden. Han beskrev titanets gynnsamma biologiska egenskaper och kunde konstatera att benet växte in mot implantatytan. Att titanet skulle kunna användas för att ersätta förlorade tänder var en tidig logisk slutsats och 1965 installerades de första lyckade titanimplantaten på människa. Efter detta följde en intensiv utveckling- och forskningsperiod med hög vetenskaplig stringens och dokumentation, inte minst bland svenska forskare. Specialisttandvården vid Länssjukhuset i Halmstad blev en av pionjärklinikerna där tandimplantat utfördes och efterhand har metoden förfinats och utvecklats så att den tillämpas över hela världen med olika typer av design med utomordentlig god prognos och med en lyckande frekvens som nämar sig 100 %. Klinisk forskning och utveckling avseende tandimplantat i frontlinjen i Halland Målsättningen vid implantatbehandling i områden med stor förlust av käkben är således att ersätta förlorade tänder, benvävnad och tillhörande mjukvävnader. På Specialisttandvården i Halmstad har tandimplantat installerats för att ersätta förlorade tänder sedan början av 1980-talet. Varje år installeras mellan 600 700 tandimplantat. Många besvärliga tillstånd av tandlöshet t ex patienter med omfattande tandlossning eller patienter som efter olycksfall och kirurgiska ingrepp i ansikts- och käkregionen 53
är i behov av tandersättningar medelst implantatteknik. Vävnadsrekonstruktion i käkarna med hjälp av bentransplantat för återskapande av de ursprungliga anatomiska förhållandena är idag en accepterad kirurgisk behandlingsmetod, som under de senaste åren utvecklats bl.a. vid Länssjukhuset i Halmstad med goda funktionella och estetiska resultat. I dag kan denna typ av ingrepp vanligtvis utföras polikliniskt utan att patienten behöver läggas in på sjukhus. På senare år har intresse riktats mot att förkorta behandlingstider och att behandla implantatytan så att benläkning och tillväxt stimuleras. Den tidigare vanliga och långa inläkningstiden har redan kunna förkortas och framtida målsättning är att implantaten snarast efter insättning skall kunna belastas. Inom några år kan detta förhoppningsvis genomföras med samma goda behandlingsresultat som principen med Brånemarksimplantaten tidigare kunnat visa. Förenklad teknik och förkortad behandlingstid vid dentala implantat är möjlig Ett systematisk forsknings- och utvecklingsarbete pågår vid Specialisttandvården i Halmstad med syfte att förenkla bentransplantationstekniken utan att behöva söva patienten samt att även studera effekten av syntetiska benersättningsmaterial. Kontinuerligt sker kvalitetsuppföljning av utförda implantatbehandlingar. Öka benvolymen i käken På Specialisttandvården, Länssjukhuset Halmstad, pågår en utvecklings- och forskningsverksamhet som inriktar sig på att med olika metoder utveckla den kliniska tillämpningen av oral 54
Antalet hopplösa fall har drastiskt reducerats tack vare implantatbehandling implantologi. En av dessa forskningsinriktningar går ut på att öka bentillgången i käken genom att på olika sätt skapa eller tillföra käkben. Det innebär att den grupp av patienter som för bara några år sedan inte hade tillräcklig benmängd och då ej heller kunde få implantatbehandling utförd, idag framgångsrikt kan behandlas. Antalet hopplösa fall har därmed på en förhållandevis kort tid drastiskt reducerats. Med denna utveckling kan således en allt större del av befolkningen i behov av implantat också få sådan behandling. Forskning angående förkortad behandlingstid En annan forskningsinriktning är att förkorta den totala behandlingstiden för implantatbehandling och att således slutbehandla patienten tidigare. Det vi då talar om är att belasta implantaten tidigt efter att de har installerats i käkbenet med en slutlig och fast sittande brokonstruktion. Detta har framgånsrikt tillämpats i tandlösa underkäkar där behandlingstiden drastiskt reducerats till att ibland omfatta endast några få veckor eller i vart fall mindre tid än någon månad. Metoden har här visat mycket god långtidsprognos. I överkäken är benkvaliteten annorlunda än i underkäken och tidig slutbehandling med egna tänder låter sig inte lika lätt göras som i underkäken. På specialisttandkliniken pågår försök att utveckla och tillämpa en metodik som möjliggör tidig slutbehandling på patienter i behov av implantat. Studierna avser att belysa problematiken kring implantatbehandling med dentala implantat i överkäkar med komplicerade anatomiska förhållanden. Preliminära resultat är lovande, men det är för tidigt att uttala sig om en lika god långtidsprognos kan erhållas som i underkäken. 55
På äldre patienter och hos patienter som varit utsatta för olycksfall, eller hos patienter med sjukdomstillstånd i käkarna, kan ibland förutsättningarna vara sämre att åstadkomma en rehabilitering av bettfunktionen. Faktorer som rökning, käkbenets kvalitet, motbitningens betydelse, dvs bettförhållanden i underkäken, har studerats. Värdefull kunskap genom kliniska studier Värdefull kunskap hr erhållits genom kliniska studier och tekniker utvecklats för behandling av svåra sjukdomstillstånd i käkarna. Det har också skapats möjligheter att ge våra patienter en optimal tuggfunktion och god komfort. Som en direkt följd av detta utvecklingsarbete har det varit möjligt att kunna förenkla bentransplantationstekniken från att, under narkos, transplantera ben från höftkammen, till att, i lokalbedövning åstadkomma förutsägbara resultat med transplantat av ben taget från patientens underkäke. Det har också visats att alternativa behandlingar, t ex att utnyttja ansiktets okben som förankring av titanimplantat kan fungera tillfredställande och i särskilda situationer ge patienterna en god behandling med förutsägbart gott resultat. 56
Referenser Bector J, Eckert SE, Isaksson S, Keller EE. The influence of mandibular dentition on implants failures in bone grafted edentulous maxillae. Int J Oral Maxifac Implants 2002;17:69-77. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S. Retrospective analysis of one-stage maxillary sinus augmentation with endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Impl. 1996. Ericsson I, Randow K, Nilner KL, Petersson A. Early functional loading of Branemark dental implants: 5 year clinical follow-up study. Clin Implant Dent Res 2000;2(2):70-7. Ericsson I, Nilsson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of Branemark single tooth implants. An 18 monts clinical pilot follow up study. Clin Oral Implants Res 2000;11:26-33. Isaksson S, Alberius P. Maxillary alveolar ridge augmentation with onlay bone grafts and immediate endosseous implants. J Cranio- Max-Fac Surg 1992;20:2-7. Isaksson S, Ekfeldt A, Alberius P et al. Early results from reconstruction of severely atrophic (class VI) maxillas by immediate endosseous implants in conjunction with bone grafting and Le Fort I osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:144-8. Isaksson S. Evaluation of three bone grafting techniques for severely resorbed maxillae in conjunction with immediate endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Impl 1994;9:679-88. 57
Loukota RA, Isaksson SG, Linnér ELJ et al. A technique for inserting endosseous implants in the atrophic maxilla in a single stage procedure. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30;46-9. Petersson A, Rangert B, Randow K, Ericsson I. Marginal bone resorption of different treatment concepts using Branemark dental implants in anterior mandibles. Clin Implant Dent Res 2001;3:142-7. 58
9. Oral medicin och munhälsa Inledning Begreppet oral medicin står för en del av sambandet mellan kroppen i sin helhet och munnen med dess tuggfunktion. Liksom alla andra organ i kroppen påverkas munnen och dess vävnader av olika bristtillstånd med inflammationer och infektioner. Klassiska exempel på detta är vitamin D-brist (engelska sjukan) som medför deformerade käkar, osteoporos som kan ge dålig käkbenskvalitet och HIV-infektion (AIDS) som kan medföra uppkomst av svårbehandlade munsår, tandlossning och tumörer. Ofta uppträder förändringar i munnen som tidiga symtom på allmänsjukdomar. Infektioner i munnen kan också medföra risker för sjukdom i andra kroppsorgan. Parodontit kan bl.a. medföra ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och inverka på diabetessjukdomens prognos och utveckling. Medfödda (genetiska) missbildningar kan drabba många organ och funktioner i kroppen, så kallat syndrom, av vilka det finns flera hundra som också visar sig i munnen. Ett sådant exempel är Downs syndrom som visar sig i en stor tunga och kraftigt salivflöde. Ett annat är Sjögrens syndrom, med ofta svår muntorrhet, vilket kan medföra svåra tand- och mjukvävnadsskador. Oskyldiga förändringar i munnens slemhinnor kan innebära allvarlig allmänsjukdom De vanligaste förändringarna som oralmedicinaren har att utreda och behandla påverkar i första hand slemhinnan i munnen. Slemhinneförändringar drabbar över 10 % av befolkningen och som exempel kan nämnas förstadier till 59
Vita eller röda fläckar i munslemhinnan kan vara förstadier till cancer cancer och förändringar vid Crohns sjukdom. Cancerförstadier kan uppträda som vita eller röda fläckar. Om dessa inte behandlas kan cirka 4 % av dem utvecklas till en cancer i slemhinnan. Crohns sjukdom är en inflammatorisk tarmsjukdom. Ofta ses de första tecknen på sjukdomen i munnen. De kan förekomma långt ner i tonåren och ibland flera år innan tarmbesvären uppkommer. Bakterie-, virus- och svampinfektioner är vanliga i munnen Infektioner förorsakade av bakterier, virus och svamp är vanliga i munslemhinnan. Förändringar i munslemhinnan kan vara de första tecknen på HIV-smitta. Svampinfektioner är ofta ett tecken på allmänsjukdom som kan medföra t.ex. blodbrist eller nedsatt salivproduktion. Utredning av sådana tillstånd är en vanlig oralmedicinsk verksamhet. Svidande svampinfekterad slemhinneförändring före... och efter behandling Svamp infekterar också andra förändringar t.ex. hudsjukdomar och förstadier till cancer, som kan uppträda i munslemhinnan. 60
Till dessa hör lichen planus, en sjukdom som ger klåda i huden och i ofta sveda i munhålan. Lichen är tio gånger så vanlig i munnen som på huden och kan utlösas av t.ex. tandfyllningsmaterial. I många fall svarar inte förändringen på gängse behandling med kortisonsalva. En alternativ behandling, som då kan prövas, är transplantation av slemhinna från gommen till tandköttet. Studier visar att resultaten av dessa ingrepp är mycket goda och bestående. Många andra hudsjukdomar kan också uppträda i munhålan och i flera fall också debutera där. Sår i munnen som inte vill läka skall undersökas Sår i munnen som inte läker skall undersökas, diagnostiseras och behandlas Det förekommer en rad olika sår i munslemhinnan. De vanligaste såren kallas afte. De uppträder som rundade, grågula sår. De drabbar var sjätte svensk och är vanligen ganska oskyldiga med en läkningstid på cirka en vecka. Ibland kan de dock bli så besvärande att de påverkar patientens matlust, arbetsförmåga och sociala liv. Högt alkoholintag i kombination med rökning ger ökad risk för munhålecancer De allvarligaste såren utgör tveklöst cancersåren. De kan ha ett typiskt utseende med vallartat uppdrivna kanter men utseendet kan skifta högst betydligt. I oralmedicinarens yrkesroll ingår även att informera patienten om olika vanors eller ovanors betydelse som orsak till mer eller mindre allvarliga förändringar i munnen. Det är känt att om högt alkoholintag kombineras med tobaksrökning så ökar risken för munhålecancer markant. Tobakskonsumtion ger upphov till missfärgningar på tänderna och tungan men också till leukoplakier (vanligtvis vitaktiga men även röda förändringar). Dessa bör kontrolleras regelbundet då de kan utveckla förstadier till tumörer. I behandlingen av vita eller röda fläckar i slemhinnan ingår därför som ett viktigt led att 61
alltid försöka att reducera tobaks- och alkoholkonsumtionen hos patienten. Snusning torde som orsak till cancerutveckling i munhålan ha en ytterst liten betydelse. Oral hälsa hos äldre - ett EU-projekt Andelen äldre av befolkningen har ökat påtagligt under de senaste decennierna. Samtidigt har andelen med proteser raskt minskat. Sammantaget medför detta att kostnadsramarna för de äldres tandvårds sannolikt förändrats. I ett planerat EU-projekt skall det orala vårdbehovet hos äldre kartläggas och kostnaderna värderas för insatta förebyggande och vidtagna terapeutiska åtgärder. Projektet avses att genomföras i samverkan med forskare från Nord Irland, Grekland och Norge. Värderingen sker efter rutiner, som utvecklats i liknande projekt som för närvarande genomförs i Norge. Kvalitén av den oralmedicinska vården i Halland Bedömning av vårdkvalitet och kvalitetsutveckling är idag ett viktigt inslag i de dagliga kliniska rutinerna. Inom Specialisttandvården vid Länssjukhuset i Halmstad genomförs för närvarande ett forskningsprojekt som syftar till att kartlägga omfattningen av de besvär som patienten söker för samt hur dessa besvär påverkar bl.a. arbetslivet, familjelivet och övriga sociala relationer. I projektet studeras hur vårdgivaren uppfattar patientens subjektiva och objektiva besvär samt hur patienten själv upplever effekten av eventuellt insatt behandling. 62 Foto: Photodisc
Referenser Axéll T. An encyclopedia of oral mucosal lesions. CD-ROM, Gothia, Stockholm, FDI, London, version 1.2, 1998. Axéll T. Munslemhinneförändringar. Klinik och behandling. 5:e omarbetade upplagan. Stockholm: Gothia; 2000. Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. 4e upplagan.london: Wright; 2002. Salonen L, Axéll T, Helldén L. Occurrence of oral mucosal lesions, the influence of tobacco habits and an estimate of treatment time in an adult Swedish population. J Oral Pathol Med 1990;19:170-6. 63
10. Munhälsa och tobak Tandvården - en viktig utvecklingsresurs för tobaksprevention i Halland Tandvården kommer i kontakt med nära 85 % av Sveriges vuxna befolkning varje år samt de flesta barn och ungdomar och är därför en viktig resurs i folkhälsoarbetet mot tobaksdebut och tobaksbruk. Idag registrerar tandhygienister och tandläkare i ökad omfattning patienternas tobaksvanor då dessa starkt äventyrar behandlingsresultat och prognos för att uppnå en god munhälsa. Tandvården gör regelbundna uppföljningar av munhälsan hos barn, ungdomar och även den vuxna populationen. Detta ger samtidigt utrymme för tobaksförebyggande uppföljning. Att aktivt påverka såväl allmänheten som den enskilde individen till ett tobaksfritt liv är hälsoekonomiskt lönsamt. Ett långsiktigt hälsobudskap byggd på delaktighet är nyckeln till en bättre livsstil. I årskurs 9 rökte 12 % av flickorna och 8 % av pojkarna Rök- och snusvanor i Halland År 2000 genomfördes en drogvaneundersökning bland ungdomar i Halland som visade att i årskurs 9 rökte 12 % av flickorna dagligen jämfört med 8 % av pojkarna. Det är lägre än riket i övrigt, där dagligrökning uppgår till 18 % bland flickor respektive 11 % bland pojkar (år 1999). Förekomsten av snusning är lägre i Halland än riket i övrigt, 18 % respektive 27 % för pojkar och 1 % respektive 4 % för flickor i årskurs 9. Ett varningstecken är dock att andelen feströkande ungdomar, framförallt flickor, ökat i Halland och ligger i dag över riket. 64
Tandvården i Halland arbetar alltmer tobaksförebyggande Från tobaksenkät till tobakspolicydokument i tandvården Förutom vad som görs redan idag, har folktandvården i Halland visat ett ökat intresse att arbeta tobaksförebyggande. Utbildning av tandvårdspersonal med inriktning mot tobak och folkhälsa har startat. En projektplan har tagits fram. I skrivandets stund har grundutbildning givits till tobaksansvarig för varje klinik. Två pilotkliniker har fått fördjupad utbildning i samtalsmetodik och tobakskunskap. Utvärdering sker fortlöpande och ett instrument för detta har tagits fram. Epidemiologiska data om tobaksbruk skall noteras från 12 års ålder och analyseras årligen. Pilotklinikerna jämförs sedan med kontrollkliniker. Målet är att tobaksprevention skall bedrivas ur en helhetssyn där munhålan är en viktig faktor ur ett hälsoperspektiv. Detta arbete ligger helt i linje med den nyligen antagna folkhälsopolicyn för Halland som bl.a. säger att: Alla barn skall få en tobaksfri start i livet. Insatser bör göras för att ungdomar inte börjar röka eller snusa. Ingen utan eget val utsätts för rök. Insatserna bör riktas till de grupper där antal rökare är störst. För att nå dessa mål krävs ett tvärvetenskapligt syn- och arbetssätt, där tandvården med sina unika förutsättningar att nå de flesta av Hallands befolkning är en mycket viktig arena. 65
Rökning orsakar många olika sjukdomstillstånd i munnen Varför skall tandvården engagera sig i allmänhetens tobaksvanor? Rökning är den vanligaste orsaken till cancer i mun och svalg. Munbotten, tunga och svalgvägg hör till de områden där tumörer oftast kan lokaliseras. Tandlossning är hos rökare mer uttalad än hos icke rökare. Grav parodondit (tandlossning) är dubbelt så vanligt bland rökare jämfört med icke rökare. Andra problem som kan uppkomma är att rökning kan påverka utläkning och förankring av tandimplantat i käkbenet negativt. Tobaksbruk kan också relateras till försämrad sårläkning, dålig andedräkt, missfärgning av tänder och slemhinnor. Undersökningar visar att rökare har generellt högre tandvårdskostnader än icke rökare. Slemhinnans utseende vid snusmissbruk och i normalt tillstånd Missfärgningar på tänderna och slemhinnan p g a tobaksmissbruk 66
Med kunskap och kännedom om tobaksbrukets negativa inverkan på vår allmänhälsa och munhälsa måste målet för alla som arbetar inom vården inklusive tandvården vara att på ett pedagogiskt, sakkunnigt, delaktigt, och engagerat sätt: Informera, motivera, diskutera, och ge råd. Stötta patienter i sin önskan att så långt det är möjligt upprätthålla hälsosam livsstil. Ställa frågan röker eller snusar du? Om ja, följdfrågan, vill du sluta. Ge positiv förstärkning till de som inte använder tobak - bra att du är tobaksfri. Remittera patienter som vill sluta till lämplig typ av tobakssavvänjning. Glädjande är, att det bland tandvårdens personal i Halland är få som röker eller snusar. I en enkätundersökning genomförd 2001 i Folktandvården framkom att av 316 anställda var det 21 (5 %) som rökte och 5 (2 %) som snusade. Information om tobak fem minuter vid årligt tandläkarbesök ger färre rökande ungdomar Information om riskerna med tobaksbruket och en uppmaning att sluta använda tobak är troligen den vanligaste åtgärden inom tandvården i Sverige för att minska tobaksanvändandet och förbättra munhälsan oavsett om det gäller rökning, snusning eller både och. Det finns studier som visar att ungdomar (12-19 år) som under fem minuter av sitt årliga tandläkarbesök informeras om tobakens effekter på tand- och munhälsa röker mindre än andra ungdomar samt att utbildning i tobaksavvänjning till tandvårdspersonal ger effekt i form av minskat tobaksbruk hos patienterna. 67
2005 kommer tandvården att arbeta med följande mål: Att utföra tobaksprevention ur en helhetssyn där munhälsan har sin givna plats. Fotodokumentation av tänder och mjukvävnader i munhålan jämfört med röntgen när det gäller karies. Skapa nätverk för samverkan med andra aktörer på hälsoarenan. Ta fram pedagogiska informationsmaterial. Erbjuda tobaksavvänjning till alla som använder tobak. Uppmuntra ungdomar som inte använder tobak - att det syns i munnen att de inte röker eller snusar. Ge positiv feedback till ungdomar som inte använder tobak. Framtid och forskning Målsättningen är att minimera tobaksdebut och tobaksbruk i den halländska befolkningen. Nu och i framtiden är det av betydelse att genom forskning och utveckling, dels inhämta kunskap om effektiva preventiva arbetsmetoder vad gäller sambandet mellan tandstatus och tobaksbruk, dels se tandvården som en förebyggande och hälsofrämjande arena för att minska den ojämlika hälsan och stärka individen. Forskning som visar på sambandet mellan munhälsostatus och tobaksbruk, ska lyfta fram tandvården, som en förebyggande och hälsofrämjande arena. Sist men inte minst ska munhälsan ses ur ett helhetsperspektiv av individens hela livskvalité och välbefinnande. 68
Referenser Ahlbom A, Olsson U A, Pershagen G.. Hälsorisker med snus. Socialstyrelsen. ISBN 91-7201-182-3. Newell Johnson. What causes oral cancer, 1998. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001. Stockholm: Modin-Tryck; 2001. Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008. Landstinget Halland, Kommunförbundet Halland. Halmstad: Bulls Tryckeri; 2002. Lewin F, Norell SE, Johansson H, Gustavsson P, Wennerberg J, Biörklund A, Rutqvist LE. Smoking tobacco, oral snuff, and alcohol in the etiology of squamos cell carcinoma of the head and neck. 1998. Health effects of environmental tobacco smoke; Scandinavian Journal of Work, Environment & Health: 2002;28. Folktandvårdens tobaksenkät 2001. Specialisttandvården, Folktandvården/Primärvården. Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan, slutbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. SOU 2000:91. Stockholm: Elanders Gotab; 2000. Vigneswaran N, Tilashalski K, Rodu B, Cole P. Tobacco use and cancer. Tandläkarhögskolan och universitetet i Alabama, USA. 1995. SBU-rapport nr 138, 2002. Metoder för rökavvänjning. 69
SBU-rapport nr 157, 2002. Rökning och ohälsa i munnen. Ungas drogvanor i Halland 2000. FoU-rapport 3. Landstinget Halland. 2001. Tobaksfakta. Ett samarbete mellan Cancerfonden, Statens Folkhälsoinstitut, Hjärt- lungfonden och Läkare mot tobak. www.tobaksfakta.org 70
11. Munhälsan i Halland - Visioner Sedan lång tid tillbaka har allmäntandvården och specialisttandvården samarbetat med ett starkt politiskt stöd i Halland. Även samarbetet med närliggande län och regioner är väl utvecklade. Landstingsfullmäktige har satt upp särskilda mål för samverkan och allmän- som specialisttandvårdens organisationer har successivt byggt upp ett värdefullt samarbete med sjukhus, vårdcentraler, skolor, socialtjänst, kriminalvård, apotek och högskolor. Tandvårdens insatser för munhälsan och allmänhälsan För folktandvården har ett aktivt folkhälsoarbete i kombination med effektivt förebyggande arbete bidragit till den goda munhälsan som vi idag ser inte minst hos våra barn, ungdomar, samt yngre vuxna. Detta är hälsovinster som måste bevaras och förstärkas tillsammans med insatser inom vuxen- och äldretandvården. Folktandvården är tillsammans med övrig allmäntandvård och specialisttandvård redo och står väl rustat för denna utmaning i framtiden. Munhälsan kommer att bli av stor betydelse för allmänhälsan 71