Nationellt vårdprogram vulvacancer Vulv-ARG 180309 Cecilia Kärrberg Överläkare Med.dr Processansvarig för cervixdysplasi och vulvasjukdomar Regional processägare särskild gynekologisk dysplasi Gynekologi och reproduktionsmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Vårdprogramgruppen Ordförande: Päivi Kannisto Gynekologer ( tumörkirurger, öppenvårdsgynekologer) Gynonkologer Hudläkare Distriktsläkare Röntgenologer Patologer Omvårdnadsgrupp: barnmorskor, sjuksköterskor, undersköterskor
Vårdprogrammet innefattar: Bakgrund och orsaker till cervixcancer Primärprevention Screening Symtom och tidig utredning Diagnostik Kategorisering av tumören Multidiciplinär konferens Primär behandling Recidivbehandling Palliativ behandling Omvårdnad och rehabilitering Nivåstrukturering Kvalitetsregister Kvalitetsindikatorer och målnivåer SVF
Vulv-ARG Vulvacancer vårdprogram 180309 Anna Löfroth Hudkliniken, SUS, Malmö
Cancer in situ i vulva Skivepitelneoplasi Mb Paget Melanoma in situ
Skivepitelcancer in situ i vulva 1912: John Bowen beskrev en precancerös dermatos 1965: neoplastiska lesioner respektive ickeneoplastiska lesioner i vulva 1975: atypi i vulva 1980-talet: HPV i cancer in situ i vulva 1990-talet: alla vulvadysplasier var inte relaterad till HPV
Skivepitelcancer in situ i vulva 1982 introducerades VIN terminologin VIN= Vulva Intraepitelial Neoplasi VIN 1: 1/3 av epitelet, lindrig dysplasi VIN 2: 2/3 av epitelet, måttlig dysplasi VIN 3: hela epitelet, grav dysplasi
Skivepitelcancer in situ i vulva senare VIN, vanlig: HPV + VIN, differentierad: HPV _ (relaterad till hudsjukdom, ffa LS)
Skivepitelcancer in situ i vulva 2015 senaste VIN terminologin enligt ISSVD VIN, vanlig typ, HPV+ = HSIL (tid VIN 2-3) HSIL (High-grade Skvamös Intraepitelial Lesion) LSIL= kondylomeffekt (tid VIN-1) VIN, differentierad typ, HPV-
VIN vanlig typ, HSIL Differentierad VIN Ålder + +++ Rökning ++ + Lesioner multifokala unifokal Andra +++ + gyn.maligniteter HPV +++ + Cancerrisk + ++ Prevalens 90 % 10 %
Risk för utveckling av cancer HSIL (HPV + ): ca 9-15 % risk för invasiv vulvacancer 1 VIN, differentierad typ(hpv _ ): associerad till majoriteten av invasiv vulvacancer
Immunsuppression och vulva Ökning av virusrelaterade maligniteter som EBV, HHV- 8, HPV Blodmaligniteter Kaposis sarcom Hudcancer ffa non-melanoma skincancer, SCC Maligniteter i orofarynx och anogenitalt
Immunsuppression och vulva Vid immunosuppression ses HPV-relaterad vulvacancer/hsil Ofta > 10 år efter insättande av immunosuppression Koppling till rökning
Immunsuppression och HPV Minskad förmåga att läka ut infektion 2 Multifokala, extensiva infektioner Fler HPV subtyper Ökad malignitetsutveckling Debut vid lägre ålder Aggressivare sjukdom, högre stadium Ökad recidivrisk vid behandling
Immunsuppression och vulva HIV-infektion Transplantation Immunsuppression vid inflammatoriska sjukdomar
HIV-infektion ca 7000 personer i Sverige Vulvacancer x 29 ggr ökad risk Cervixcancer x 2-22 ggr ökad risk Ökad risk för vulvadysplasi vid CD4-tal < 200 2 Tidigt insatt HAART-behandling verkar minska HPV-relaterad malignitetsutveckling 3
Transplantation > 7000 personer Ökad överlevnad 4 Ökad ålder vid transplantation Generellt x 3-5 ggr ökad cancerrisk Risken ökar kumulativt Malignitet beräknas bli den främsta dödsorsaken efter transplantation
Transplantation Störst risk för Non-melanoma skincancer(nmsc), ffa SCC x 65-250 ggr 5 Vulvacancer x 23-55 (100) ggr ökad risk 6,7,8 x 18 ggr (allogen BMtransplantation 9 ) Analcancer x 10 (100) ggr 7 > Cervixcancer x 2-6 (14) ggr 7
Inflammatorisk sjukdom antal? Biologiska läkemedel introducerades i slutet på 1990-talet. Ökad indikation för immunosuppressiv behandling Fåtal studier
Inflammatorisk sjukdom IBD: Chrons sjd: hudcancer SCC x 4 ggr 10 ökad risk för LSIL, HSIL och cervixcancer 11
Inflammatorisk sjukdom RA: ökad risk för cervixdysplasi 12 vid TNFα-hämmare x 2 ggr ökad risk för cervixcancer 12 Methotrexat visat ökad risk för hudcancer samt ytterligare ökning vid tillägg av TNFαhämmare 13
Inflammatorisk sjukdom SLE: ökad risk för cervixdysplasi 14 x 3-9 ggr ökade risk för vulva-/vaginal cancer x 4 ggr ökad risk för hudcancer
Immunsuppression och vulva Psoriasis: Ökad risk för non-hodgkins lymfom och nonmelanoma skincancer 15 Ökad risk för maligniteter relaterade till rökning Vid TNFα- hämmare, ökad risk för hudcancer 16
Immunosuppression This is a silent epidemic that deserves our close attention and advocacy Peter V. Chin-Hong, MD. Human Papillomavirus in Kidney transplant Recipients, Seminars in Nephrology. 2015;36(5):397-404.
Immunsuppression och vulva Screening: Vid HIV Vid transplantation Vid inflammatorisk sjukdom Vaccination vid immunsuppression
Referenser 1. Lawrie TA et al. Medical and surgical interventions for treatment of usual-type vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;20(2):CD011837 2. Reusser N et al. HPV Carcinomas in Immunocompromised Patients. J.Clin.Med.2015;4:260-281. 3. Kelly H et al. Association of antiretroviral therapy with high-risk papillomavirus,cervical intraepithelial neoplasia, and invasive cervical cancer in women living with HIV: a systematic review and meta-analysis. Lancet HIV.2018 Jan;5(1):e45-e58. 4. Hellström V et al. Njurtransplanterade med maligna tumörer en växande patientgrupp. Läkartidningen. 2012;39-40(109):1766-1799. 5. Long MD et al. Risk of Melanoma Skin Cancer Among Patients With Inflammatory Bowel Disease. 2012;143:390-399 6. Adami J et al.. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. British Journal of Cancer. 2003;89(7):1221-1227. 7. Hinten F et al. HPV-related (pre)malignancies offemal anogenital tract in renal transplant recipients. Critical Reviews in Oncology/hematology. 2012;84:161-180. 8. Meeuwis KAP et al. Cervicovaginal HPV Infection in Female Renal Transplant Recipients: An Observational Self- Sampling Based, Cohort Study. American Journal of Transplantation. 2015;157:23-733. 9. Ringdén O et al. Second solid cancer after allogenic hematopoetic cell transplantation using reduced intensity conditioning. Biol Blood Marrow Transplant. 2014 Nov;20(11):1777-1784. 10. Van den Heuvel et al. Inflammatory bowel disease, cancer and medication: Cancer risk in the Dutch populationbased cohort. Int. J. Cancer. 2016;139:1270-1280.. 11. Rungoe S et al. Inflammatory Bowel Disease and Neoplasia:A Population-Based Nationwide Cohort Study. Clin.Gastroenterology and Hepatology. 2015;13:693-700. 12. Wadström H et al. Do RA or TNFα inhibitors increase the risk of cervical neoplasia or of recurrens of neoplasia? A nationwide study from Sweden. Ann Rheum Dis. 2016;75:1272-1278. 13. Scott FI et al. Risk of Nonmelanoma Skin Cancer Associated With the Use of Immunosuppressant and Biologic Agents in Patients With a History of Autoimmun Disease and Nonmelanoma Skin Cancer.JAMA Dermatol. 2016;152(2):164-172. 14. Choi MY et al. A review on SLE and malignancy. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2017;31:373-396. 15. Beyaert R et al. Cancer risk in immune-mediated inflammatory diseases (IMID). Molicular cancer. 2013;12:98
Prevention och screening av särskilda grupper Vulv-ARG 180309 Cecilia Kärrberg Överläkare Med.dr Processansvarig för cervixdysplasi och vulvasjukdomar Regional processägare särskild gynekologisk dysplasi Gynekologi och reproduktionsmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kvinnor som lever med HIV Rekommendation: Screening bör ske på gynekologmottagning med särskild erfarenhet Vid undersökning bör makroskopisk inspektion av vulva, perianala området, perineum, vagina och cervix utföras. Bör screenas inom samma åldrar som hiv-negativa kvinnor, d.v.s. 23 64 (70) år. Kvinnor som lever med hiv som är i screeningåldrarna och har välkontrollerad hivinfektion, negativ HPV-analys och negativ cytologi vid första undersökningen kan screenas med cellprov med rutinanalyser vart 3:e år. Övriga hiv-infekterade kvinnor screenas varje år.
Organtransplanterade kvinnor Rekommendation: Gynekologisk bedömning inklusive genomgång av screeninghistorik bör göras innan transplantation Efter transplantation bör gynekologisk undersökning, inklusive cellprovtagning, göras vart tredje år, livslångt hos specialkunnig gynekolog Vid cervixdysplasi handläggs kvinnan enligt rekommendationerna i vårdprogrammet, av specialkunnig gynekolog företrädesvis vid kvinnoklinik Vid multifokal dysplasi bör kvinnan behandlas och kontrolleras hos specialkunnig gynekolog i samråd med behandlande läkare, t.ex. transplantationskirurg.
Stamcelltransplanterade kvinnor Rekommendation Före transplantation: Inför stamcellstransplantation bör gynekologisk bedömning inklusive bedömning av vulva samt värdering av screeninghistorik göras. Cellprov för analys av HPV och cytologi bör alltid tas Om kvinnan är HPV-negativ och har normal cytologi innan transplantation bör hon kontrolleras hos gynekolog var tredje år livslångt Cervixdysplasi bör handläggas enligt vårdprogrammet och behandlas innan transplantation. Efter transplantation: Om kvinnan är HPV-positiv utan cellatypi bör kolposkopi och nytt cellprov utföras ca 12 månader efter transplantation av specialkunnig gynekolog. Om kvinnan är fortsatt HPV-positiv eller har dysplasi bör samråd göras med gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor. Dysplasi behandlas enligt vårdprogrammet av specialkunnig gynekolog.
Övriga immunsupprimerande tillstånd Rekommendationer: När immunsupprimerande behandling sätts in bör behandlande läkare fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutin. Om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning. Om kvinnan har normalt cellprov kan hon fortsätta kontrolleras inom gynekologisk cellprovskontroll (GCK) Utredning och behandling av avvikande prover i GCK sker enligt vårdprogrammet.bör göras av gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor, i samråd med behandlande läkare.
Reumatiska sjukdomar Kvinnor med reumatologiska sjukdomar har i vissa fall en ökad risk att utveckla cervixdysplasi och cervixcancer Några studier avseende incidens av vulvacancer vid reumatisk sjukdomar finns inte. Evidens finns inte för att rekommendera särskilda screeningrutiner utöver vad som anges i Nationellt vårdprogram för Cervixcancerprevention.
Lichen sclerosus Kvinnor med Lichen sclerosus bör kontrolleras regelbundet, förslagsvis årligen