Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 8

Transkript

1 Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 8 Innehållsansvarig: Anne Ekeryd Andalen, Överläkare, Kvinnoklinik läkare (annek59) Giltig från: Godkänt av: Graciela Carlson, Verksamhetschef, Område III gemensamt (graca) Giltig till: Revidering i denna version Förändringar av sakinnehåll under rubrik: Handläggning efter utredning. Sammanfattning/syfte Sammanfattning av utredning och behandling enligt uppdaterat Nationellt Vårdprogram för cervixprevention , Allmänt Primär HPV-screening enligt vårdprogrammet är helt infört. HPV-analys är nu primär analys vid cellprov i screening för patienter över 30 år och som inte ingår i Kontrollfil efter behandling (KEB). För patienter under 30 år analyseras cellprovet med cytologi. Prov tas på sedvanligt sätt på Barnmorskemottagning (BMM)och svaras ut från lab eller vid avvikelse från ansvarig Gynmottagning. Kontrollfil HPV startade i samband med införande. Vid positiv HPV och negativ cytologi förs patienten automatiskt till kontrollfil HPV. De patienter som sedan tidigare är planerade till Gynmottagningen för uppföljning av HPV och benignt cellprov kommer att kallas till mottagningen enligt plan. Uppdatering av vårdprogrammet innebär tidigareläggning kontroll vid HPV 16/18 och benignt cellprov. Patienten kommer att kallas till BMM efter ett och ett halvt år för nytt prov. Vid positiv HPV non 16/18 och benignt cellprov kommer patienten att kallas efter tre år. Om typspecifik persisterande HPV och benign cytologi remitteras patienten till Gynmottagning för kolposkopi. Se flödesscheman Provtagningsintervall förlängs till sju år efter 50 års ålder om det finns en negativ HPV-analys som föregående provtagning. Övre åldersgränsen höjs till 64 år. Om det inte finns ett prov vid 64 års ålder kan patienten bli kallad upp till 70 års ålder. Bilddokumentation finns på rum 6 och 7. Vårdprogram, Lathund Kallelser och svar och brevsvar finns i pärm Postrum, undersökningsrum 6,7,8. Kolposkopister har pappersversioner, Obs! uppdateringar Alla svarsbrev finns i Melior under Korr/intyg Samma numrering som i flödesschema Brev 24 = normal svarsbrev, fortsatt provtagning inom screening. GCK kallar automatiskt. Brev kan anpassas direkt i modulen, till exempel om tidsintervall behöver kortas. Remiss till Kontrollfil skickas endast efter behandling av höggradiga förändringar. 1 (7)

2 Kompletterande screening - handläggning av cellprov tagit i screeningsyfte Screening vart tredje år från 23 år till 50 år, därefter vart sjunde år till 64 år, vilket sker inom GCK Gynekologisk Cellprovskontroll på barnmorskemottagning (BMM). Vid all planerad mottagning inklusive abortrådgivning kontrolleras senaste cellprov via Cytburken. OM prov skall erbjudas inom screening finns kommentar " erbjud provtagning" ovan datum för senaste prov i Cytburken.Obs! Första kvartalet 2019 gjordes HPV-analys som kökortning, det provet finns i cytburken men i överföringar i informationssystemen registreras det inte som utfört screeningprov. Finns HPVanalys så har ett screeningprov tagits och nytt prov skall inte erbjudas. Fyll i screeningremiss, data förs sedan över i elektronisk remiss. Svar skickas automatisk från screeningorganisationen. Benignt prov Provsvar skickas till patienten från lab. Om klinisk remiss används ska provtagaren informera om svaret. Obedömbart prov Provet tas om, lab meddelar kallelsekansli som kallar patienten till ny tid till BMM. Om fortfarande obedömbart remitteras patienten från lab till Gynmottagningen. Endocervikala celler saknas Kallelse från kallelsekansliet för nytt prov för patienter i kontrollfil LSILcyt/ASCUS och HPV negativ Svar från lab till patienten och kallas enligt rutin inom screening. Avvikelser i GCK Kopplad Gynmottagning skickar svar till patient och kallar. Obs! Ta hänsyn till svarstid från lab. Priotid avser tid från provtagning. LSILcyt/ASCUS och HPV positiv år Nytt cellprov sjuksköterska/barnmorska Gynmottagning 3-4 mån. Gynbrev 9 a) Benignt prov, åter GCK, svar skickas av BMM/SSK, brev 24 b) Åter atypi, kolposkopist prio 30 60, beroende på dysplasigrad (inom 6 mån från indexprov) Brev 8 eller 10 LSILcyt/ASCUS och HPV pos >= 28 år o EF (efterföljande förstabesök, 3 4 månader kolposkopist), Brev 8 o Gynmottagning: Cellprov dubbelanalys (=cytologi+ HPV), kolposkopi och eventuellt px HPV-självtest positivt o Prio 60 Brev 37 o Gynmottagning: Kolposkopi + px (obligat) Patienter som uteblivit från screening >7 år erbjuds HPV självtest. Positivt HPV-test innebär en hög risk för HSIL-cytologi eller ASC-H. HSILcyt, ASC-H, körtelcellsatypi, atypi av oklar celltyp o Prio 60 Brev 10 Gynmottagning: Kolposkopi och px - obligat (inom 3 månader från indexprov, kvalitetsmått) o Körtlecellsatypi utreds av erfaren kolposkopist, centraliserat till NÄL Misstanke om skivepitelcancer/ais eller misstanke om adenocarcinom o SVF Cervix Utreds omgående Kolposkopi, px 2 (7)

3 Gravida (Obs! även LSILcyt och HPV positivt oavsett ålder) o Prio 14 Brev 35(tag hänsyn till graviditetslängd) o Särskilt erfaren kolposkopist Handläggning efter utredning Se utförliga flödesschema som finns i Nationellt Vårdprogram (NVP) och lathund kallelse och svar. Obs! Läs alltid rekommendationsruta för respektive flödesschema innan beslut om åtgärd enligt schemat. Ange specifik planeringen i journalen när nästkommande provtagning sker hos sjuksköterska/barnmorska på mottagningen. HSIL - CIN 2 (PAD-verifierad) <25 år och fullständig kolposkopi samt hörsamhet kan man exspektera, stor chans till utläkning Ny kontroll 12 månader, kan följas upp till max två år. >25 år konisering men observera år; kan vara aktuellt med studie Aktiv exspektans vid CIN 2 Kontakta studieansvarig (AEN, TBT, AKB, ASM) HSIL, AIS (PAD-verifierad) Konisering Vid AIS hög konisering med laser/nåldiatermi och cervixabrasio. Om hysterektomi planeras skall alltid konisering ske först för att utesluta invasiv cancer som kräver radikal hysterektomi. Vid hysterektomi som behandlingsmetod skall vaginala förändringar ha uteslutits gm jodpensling av vagina peroperativt. Postmenopausala patienter rekommenderas lokalt östrogen inför ingrepp för att minska risk för postoperativ stenos. Behandlingsmetoder Vid HSIL skall hela förändringen och transformationszonen avlägsnas under kolposkopisk kontroll. Förstahandsmetod är slyngkonisering i lokalbedövning på mottagningen. Anmäls i ELVIS, diktera mottagningsoperation och prio. Provtagningsdatum för px är utgångspunkt för prioriteringen. Ta hänsyn till handläggningstid från lab. Vid utbredda förändringar, svår anatomi och uttalat patientönskemål kan slyngkoniseringen/laserkonisering i narkos utföras på operationsavdelningen, anmäls i Orbit Obs! Olika operationskort om Laser eller slynga. Patientinformation finns för åtgärd i lokalbedövning respektive narkos. Vid körtelscellsförändring samt vid förändringar som ligger högt i cervixkanalen hög kon, rekommenderas laserbehandling eller nåldiatermi samt samtidig cervixdiagnostik eventuell abrasio. För montering av preparat se RMR. Konhöjd mäts och anges på Rapportblankett till RCC Väst Uppföljning efter behandling Operatör bedömer och dokumenterar utifrån PAD planering av uppföljningen Behandlad LSIL Återbesök 6 månader, barnmorska gynmottagning. Cellprov med dubbelanalys Normala prover, återgår till GCK. Brev 24 3 (7)

4 Behandlad HSIL o Radikalt behandlad Återbesök 6 månader, barnmorska gynmott. Cellprov, dubbelanalys. Normala prover, remiss Kontrollfil + brev 34, prov vart tredje år, livslång kontroll o Klinisk misstänkt ej radikalt Återbesök 4-6 månader. Fraktionerat cytologprov (två remisser), HPV endocervikala provet. Normala prover, remiss Kontrollfil + brev 34, prov vart tredje år, livslång kontroll. Behandlad AIS Återbesök 6 månader +18 månader efter ingrepp sjuksköterska/barnmorska. Cellprov dubbelanalys. Normala prover efter 18 mån - remiss Kontrollfil + brev 34 Hysterektomi som dysplasibehandling. Cellprov med dubbelanalys efter 6 månader och 5 år postoperativt hos ssk/barnmorska. Läkare informerar patienten. Observera! Fyll i rapportblankett till RCCVäst om utförd behandling (samma som vid konisering) Vid utskrivning skickas brev till Kallelsekansliet om upphörande av kallelse till screening (gäller alla hysterektomier) av sekreterare Vid tidigare dysplasibehandling där hysterektomi utförs av annat skäl och PAD är invändningsfritt skall det finnas prov 5 år efter dysplasibehandling Accidentiellt upptäckt dysplasi vid hysterektomi Enligt ovan. Uppföljning av avvikande prov vid första postoperativa kontrollen: Se NVP kap 17. Kontrollfil efter behandling Patienten skall vara fullständigt behandlad/utredd och det skall inte finnas svårigheter att ta cellprov. Kontrollfilsremiss finns under Korr/intyg Om endocervikala celler saknas vid provtagningen hos barnmorska får patienten ny tid. Om endocervikala celler fortfarande saknas remitteras patienten till Gynmottagning. Patienter som lever med HIV, är organtransplanterade eller har immunsupprimerande behandling skall inte remitteras till kontrollfil efter behandling utan kontroller sker på Gynmottagning, se NVP kap 18 HIV/AIDS Ökad risk för samtidig HPV-infektion och snabbare utveckling till höggradig dysplasi och multicentrisk dysplasi (VIN, VAIN, AIN). Vid diagnos av HIV remitteras patienten till Gynekologmottagning NÄL för cellprov med dubbelanalys hos läkare. Om normala prover och HIV är välkontrollerad sker screening med screeningintervall på Gynmottagningen, men Obs! bibehållen 3 års intervall efter 50 år. Se NVPkap 18. Tätare kontroller vid sämre kontrollerad HIV. Kontakta ansvarig läkare Infektionskliniken. Immunsupprimerande behandling efter transplantaion 4 (7)

5 Ökad risk för dysplasi, multifokal dysplasi och hudcancer. Risk ökar med behandlingstid, dos och kombinerad behandling med cortison. Patient remitteras till gynekolog och kontrolleras var tredje år, livslångt. Annan immunsupprimerande behandling Immunsuppression vid exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom, reumatisk sjukdom, långvarig cortisonbehandling, annan ickegenital cancer deltar i ordinarie screeningprogram. Cytologatypi under graviditet OBS! Symptom som icke-obstetrisk blödning eller makroskopiska cervixförändringar utreds skyndsamt oavsett graviditetslängd med cytologprov, kolposkopi och px. Syftet med provtagning är att utesluta invasiv cancer under graviditeten. Obs! LSILcyt + HPV utreds alltid med kolposkopi vid graviditet oavsett ålder Markera tydligt på cytologremissen att patienten är gravid (kryss i rutan + färgpenna). Utredning Snarast av erfaren kolposkopist lämpligt från graviditetsvecka 12 Swedescore fungerar även för gravida. Swedescore </= 4 behöver inte px:as. Misstanke på högre dysplasigrad, eller osäkerhet på Swedescore skall riktade biopsier tas. Handläggning o LSIL Ingen ytterligare kontroll under graviditeten. Återbesök 1-2 år efter undersökning. Se rekommendation utredning av LSIL-cyt och flödesschema 4 för ställningstagande till återbesök. o HSIL Kontroll graviditetsvecka 28-30, nytt cytologprov och eventuellt nytt px om förändringen är svårvärderad. Återbesök 3-4 månader efter partus. Förbehandling med lokalt östrogen behövs inte. HPV HPV kan begäras på redan taget vätskebaserat cytologprov upp till 10 veckor efter provtagning. Använd kliniks remiss, kryssa i HPV-analys och ange labnummer på cytologprovet. Enligt NVP dubbelanalys vid utredning av LSILcyt och vid de flesta kontroller hos barnmorska. Se flödesschema. Allmänt Rökning Ingår i anamnesen, informera om betydelsen för utveckling av dysplasi. Lokalt östrogen Postmenopausala patienter med dysplasi bör ha lokal behandling. Separat riktlinje finns för åtgärd när patient uteblir, se administrativa rutiner Självtest kan inte triageras, det vill säga man kan inte göra cytologisk analys vid positiv HPV 5 (7)

6 DIAGNOSKOD FÖRSTA BESÖK (REMISS FR GCK) Atypi i cytologprov R87.6 Atypi i cytologprov + HPV pos Persisterande HPV/ Självtest HPV pos R Z22.8B R Z22.8B + graviditet O99.8 ÅTGÄRDSKOD (GÄLLER VID ALLA BESÖK) Kolposkopi XLE 00 Px portio LDA 20 Cervixabrasio LDA 10 PX vagina LEB 00 Px vulva LFB 00 Cytologprov AL 001 EXCISIONSBEHANDLING Slyngkonisering (LEEP) LASER LDC03 + ZXC00 LDC03 + ZXC10 Infiltrationsanestesi ZXH 10 DIAGNOSKOD ÅTERBESÖK EFTER BEHANDLING CERVIX LSIL HSIL Z09.9+ N870 Z09.9+ D06.9A HSIL- CIN 2 (om specificerad) Z09.9+ D06.9A+ N87.1 AIS Z09.9+D06.9W 6 (7)

7 VAGINA Lätt dysplasi Z09.9+ N89.0 Måttlig dysplasi Z09.9+ N89.1 Ca in situ Z09.9+ D07.2 VULVA Lätt dysplasi Z09.9+ N90.0 Måttlig dysplasi Z09.9+ N90.1 Ca in situ Z09.9+ D07.1 DIAGNOSKOD ÅTERBESÖK KONTROLL CERVIX LSIL N87.0 HSIL D06.9A HSIL-CIN2 ( om specificerad) D06.9A+ N87.1 AIS D06.9W VAGINA Lätt dysplasi N89.0 Måttlig måttlig N89.1 Ca in situ D07.2 VULVA Lätt dysplasi N90.0 Måttlig dysplasi N90.1 Ca in situ D graviditet (7)