Ännu bättre cancervård

Transkript

1 Nytt vårdprogram för cervixcancerprevention Kristina Elfgren Överläkare Med Dr Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande i C-ARG-SFOGs arbetsgrupp för cervixcancerprev Ännu bättre cancervård

2 Nationellt Vårdprogram för cervixcancerprevention Cancercentrum.se/nacx.se eller SFOG.se

3 HPV associerade cellförändringar i cervix ny terminologi NORMAL LSIL HSIL TUMOR (hnrnp A2/B1)

4 Krav på vårdenhet dysplasiansvarig gynekolog som stöder verksamhetschefen i att mottagningen har rätt kompetens och utrustning. Vederbörande bör ha ett specifikt uppdrag. Arbetet bör organiseras i team och det bör finnas minst en dysplasibarnmorska eller dysplasisköterska med god kunskap om gällande vårdprogram, god erfarenhet av cellprovtagning och av att bemöta kvinnor med cellförändringar. Utrustningen bör vara genomtänkt och modern. Möjlighet till bilddokumentation av kolposkopiska fynd bör finnas och patienten bör kunna följa undersökningen på bildskärm om hon så önskar. Bildlagring bör vara integrerad med journalsystemet. Enheten bör delta i lokalt vårdkedjearbete och i multidisciplinära konferenser.

5 Krav på kolposkopist Specialiserad verksamhet med tydliga professionella krav. P.g.a.risker vid både överbehandling och underbehandling samt behovet av att rationellt och patientsäkert hantera ett ökande antal kvinnor med avvikelser. Utredning och behandling bör ske av gynekologer med utbildning och erfarenhet i kolposkopi, d.v.s. en kolposkopist. C-ARG planerar certifiering som påbyggnad på nedanstående. Miniminivå för utbildning är en tredagarskurs motsvarande SFOG:s vidareutbildningskurser eller SK-kurs i kolposkopi. Kolposkopisten bör initialt ha deltagit i eller under handledning ha utfört 20 kolposkopiundersökningar. Vederbörande bör kolposkopera minst 50 kvinnor med avvikande cellprover per år. Vid behandling av dysplasi bör läkaren vara kolposkopist och göra minst 25 behandlingar per år.

6 Transformationszon

7 . Swedescore. 5 %-ig ättikslösning bör ligga kvar på portio minst en minut innan scoring. Applikation av jod ingår i undersökningen poäng talar för HSIL. 4 poäng talar mot HSIL. Poäng Acetoupptag 0 eller transparent Slöjigt Stearinfläck Kanter 0 eller diffusa Oregelbundna, flikiga, skarpa. Satelliter. Regelbundna, skarpa eller nivåskillnad Kapillärmönster Fint, regelbundet Saknas Grovt eller bisarra kärl Storlek < 5 mm 5 15 mm eller 2 kvadranter > 15 mm, 3 4 kvadranter eller endo cervikalt oavgränsbar Jodupptag Brunt Svagt gult eller spräckligt Kanariegult

8 Dokumentation i patientjournalen vid kolposkopi En strukturerad journalmall bör tas fram nationellt. Följande bör dokumenteras(och i förekommande fall rapporteras till kvalitetsregister via inmatning eller cytologremiss): Skälet till att patienten remitterades. Cytologisk och virologisk diagnos som föranledde utredningen (indexprov). Screeninghistorik och avvikande fynd i cervix. fullständig/ofullständig kolposkopi, dvs. vilken typ av TZ som förelåg: helt, delvis eller icke synlig squamous columnar juncion (SCJ). Lesionens utbredning endocervikalt och/eller vaginalt. Kolposkopiska fynd. Swedescore. Kolposkopiskt intryck låggradig/höggradig lesion eller tecken på invasion. Klockslag där biopsier tagits. Vid uppföljning med cellprovtagning hos dysplasibarnmorska bör kolposkopisten ge tydlig ordination och planera handläggning vid olika utfall av provsvar.

9 Bör man alltid ta biopsier? Vid normal kolposkopi vid lätta cellförändringar finns det inte någon generell indikation för biopsier, men biopsier kan tas. Skäl som talar för s.k. blinda biopsier är förhöjd risk för HSIL på grund av anamnes, HPV 16 eller kolposkopist med måttlig eller begränsad erfarenhet. Om px inte tas vid avvikande kolposkopifynd bör detta motiveras i journalen Observera att om patienten har en persisterande HPV-infektion, d.v.s. var HPV-positiv även vid förra screeningtillfället, ökar risken betydligt att hon har HSIL ca 60 %. Hon bör då handläggas motsvarande HSILcyt (se nedan).

10 Utvärdering av endocervix Om >tre månader sedan föregående cytologprov -ta ett nytt (HPV 16 talar för ett mer aktivt förhållningssätt) Det finns ingen metod för endocervikal diagnostik som uppfyller alla krav. Cytobrush har i flera studier visat sig ha likvärdig eller bättre sensitivitet än curettage (ECC), men studierna är små och sensitiviteten för båda metoderna varierar (40 95 %) Curettage är mer smärtsamt och ger oftare otillräckligt material och har därför liten plats i utredningar. Borstprov har givit bra resultat efter formalinfixering men metoden är oprövad i Sverige. Ingen av metoderna når ner i körtelkryptor och för helt säker diagnostik är man hänvisad till excision.

11 Fall 1-71 (45 år) Tid: frisk Soc: Gift,rökte mellan års ålder Gyn: 2 grav PN -04, -06 RM 5/28 SM 22/4 Aktuellt : Cytologi visat HPV 16 + HSIL/ CiS mars 16

12 Kolposkopi TZ: 2-3 Kolposkopisk acetovit lesion som sträcker sig över stor del av portioytan Centralt i lesionen tjockare apelsinskalsliknande yta Swsc:

13 Provtagning Cyt : HSIL/CIN 3 Px: HSIL/CIN3

14 -91 (25 år) Tid: frisk Fall 2 Soc: servitris, fast förhållande, röker 6 cig/dag, Gyn: 0 grav HPV vaccinerad i 15 åå tror inte hon tog alla sprutorna. Cerazette (fick förhöjt blodtryck under Abelonelle med.) 1a cytologi 23åå visat CIN 2, px fragmenterat glandulärt cervixepitel otillräckligt för bedömning. Ny utredning planerad men pat kom inte. Sökte ny gynekolog 18 mån senare. Aktuellt : Cytologi HSIL/CIN 2

15 Fall 2 kolposkopi TZ 2 med acetovit förändring kl 5-7, välavgränsad på portioytan skarpa kanter ingen patologisk kärlteckning, jodgul Swsc: =6p Px: HSIL/CIN 2 Kon på pat uttryckliga önskemål PAD: Olika grader av CIN och precis i övergången skiv/körtelepitel CIN 3/HSIL, utan övertygande genombrott av basalmembranen. Radikal excision

16 Fall 3-89(27 år) Tid: frisk Soc: studerande, fast förhållande, aldrig rökt Gyn: 0 grav Abelonelle, ej kondom. 1a cytologi 23åå u.a. Aktuellt : Cytologi LSILcyt/ASCUS hr HPV + (HPV 16)

17 TZ 3 slöjvit acetovit förändring med skarpa gränser över hela portioytan med punktering och mosaik. Kanariegul jodfärg Swsc: =9p Px: HSIL/CIN 2 Fall 3 KonPAD: CIN 3/HSIL. Oklar radikalitet mot endocervix.

18 -53(60 år) Tid: frisk Fall 4 -EXIT Soc: Singel, administratör röker ej Gyn: 0 grav MP Kon -87 och -88 HSIL rad? Cytburken: LSIL -94 ingen utredning. cyt x 7 u.a. Aktuellt : Normal cytologi. Kommer för kolposkopi i EXIT studien pga hr HPV ++

19 TZ 3 atrofiska förhållanden, liten portio Skarpt ättiksyrevita välavgränsade område kl 12 och 6 övre begränsning försvinner upp i kanalen.jodgula och Kl 12 punktering Swsc: =9p Cytologi u.a. Px: HSIL/CIN 2 Fall 4 kolposkopi: KonPAD: CIN 3/HSIL. Oklar radikalitet mot endocervix.

20 Fall 4 uppföljning postop 4 mån: TZ 3 atrofiska förhållanden, liten portio Litet acetovitt område kl 11 med nivåskillnad ger intryck av konsistensökning, inga patol kärl. Swsc: =8p Cytologi u.a. Px: HSIL/CIN 2 ÅTG: Hysterectomi 12 mån postop: Dysplastiskt område i TZ varierande upp till CIN 3/HSIL. Oklar radikalitet mot vagina. Leiomyom, adenomyos.

21 Fall 4 -posthysterectomi 12 mån Cytologi: normal HPV: ingen förekomst av hrhpv( Cobas)

22 Modifierat förslag co-testning(hpv+cytologi vid ett tillfälle Cyt HPV Increased sensitivity Quality assurance Ökad kostnad (ca kr) 300 fler kolposkopier

23 Frågor vi diskuterat med många erfarna kolposkopister: Bör cytologin upprepas vid kolp? Olika handläggning för olika indexcytologi? Flöden för HPV ++ cyt neg - risken stor ( 65% efter 3 år)för CIN2+ i svensk långtidsuppföljning Bör hänsyn tas till HPV typ ex.v. HPV 16 LSIL kolposkopi px, Endocervikalt prov, HPV hur länge? HSIL alltid PAD, See and treat möjlig i ssk fall Blinda/random biopsier Hur ska ofullständiga kolpskopier m ASCUS/CIN1 handläggas ovanligare i fertil ålder än hos postmenopausala Ska PM få östrogen? 28/09/2017 Name Surname 23

24 Triage:Kvinnor år primär cytologi analys

25 Triage: Kvinnor år primär HPV analys

26 Första screeningprovet efter 40 års ålder

27 Kontrollfil HPV-positiva I kontrollfilen inkluderas alla kvinnor 30 års ålder som testar positivt för HPV, såväl utanför som i screening. Inklusion sker oavsett ev. samtidig cytologisk diagnos. Kvinnan utgår ur Kontrollfil HPV-positiva när hon har en negativ HPV-analys. Isåfall - åter till GCK (3 eller 7 år). Utgår ur Kontrollfil HPV-positiva: Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget 2,5 år efter inklusion i Kontrollfil HPV-positiva x2: Kolposkopi inom 3 månader.

28 Cytologiska analysen visar LSIL/ASCUS

29 Bör man alltid ta biopsier? Vid normal kolposkopi vid lätta cellförändringar finns det inte någon generell indikation för biopsier, men biopsier kan tas. Skäl som talar för s.k. blinda biopsier är förhöjd risk för HSIL på grund av anamnes, HPV 16 eller kolposkopist med måttlig eller begränsad erfarenhet. Om px inte tas vid avvikande kolposkopifynd bör detta motiveras i journalen Observera att om patienten har en persisterande HPV-infektion, d.v.s. var HPV-positiv även vid förra screeningtillfället, ökar risken betydligt att hon har HSIL ca 60 %. Hon bör då handläggas motsvarande HSILcyt (se nedan).

30 Persisterande HrHPV infektion HPV-infektion som persisterat 6 år med normal cytologi bör utredas med kolposkopi inom 3 månader efter indexprovet (HPV-positivt cellprov nr 3). Flera biopsier bör tas, även vid normal kolposkopi. Vid kolposkopiskt fynd som motsvarar HSIL kan excision utföras utan biopsitagning. Vid ofullständig kolposkopi (TZ typ 3) bör excision göras, oavsett kvinnans ålder. Om utredningen utfaller normalt återgår kvinnan till GCK med övervakning i Kontrollfil HPV-positiva.

31 Persisterande HPV-infektion >2,5 år. Blå box är fynd/tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolpo ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2.

32 28% of cytology-negative, HPV-positive women had an undiagnosed CIN 2/3 (Kristina Elfgren et al, Am. J. Ob. Gyn., 193, (2005)) Ectocervical histopathology Intervention group: HPV persistence Population based Controls All HPV+ Benign 50 (50 %) 79 (83.2 %) 4+1* Koilocytosis 7 (7.0 %) 5 (5.3 %) 0 Atypia 1 (1.0 %) 1 (1.1 %) 0 CIN 1 12 (12.0 %) 6 (6.3 %) 0 CIN 2 12 (12.0 %) 1 (1.1%) 0 CIN 3 16 (16 %) 1 (1.1 %) 1* Missing diagnosis 2 (2.0 %) 2 (2.1 %) 0 Total

33 Management of women with Human Papillomavirus (HPV) persistence detected in organized HPV screening: Long-term follow-up of randomised clinical trial Kristina Elfgren, senior consultant 1 ; K Miriam Elfström, Research Fellow 4 ; Pontus Naucler, Research Fellow 3, Lisen Arnheim-Dahlström, Associate Professor 2 ; and Joakim Dillner, Professor 2,4 Alla kvinnor med normal cytologi och persisterande HPV infektion som kom för uppföljning, kom att utveckla CIN2+ inom 6 år liksom 56% av dem som inte kom för uppföljning men följdes i register Kvinnor med HPV persistens som blir HPV negativa har ingen mätbar risk för CIN2 Viktigt att alla kvinnor med kontinuerlig HPV persistens inte tappas bort under uppföljningen

34 Sammanfattning Primär HPV screening accepterades väl av kvinnorna och båda studiearmarna uppvisade samma deltagande. Kolposkopi av cyt neg/ HPV++ kvinnor i åldern år resulterade, för histologiskt verifierad CIN 2+, i PPV 23% (18/79). PPV för CIN2+ om HPV 16 persistens var 42% Atrofiskt vaginal epitel och vanligt förekommande TZ typ 3 är utmaningar vid kolposkopi av den här gruppen kvinnor Vi använde endocervical cytologi, blinda biopsier och diagnostisk konisering samt riskbedömning vilket förefaller vara en adekvat handläggning i denna grupp. 28 september 2017 Elfgren 34

35 Cytologisk skivepitelatypi och ofullständig kolposkopi TZ typ 3 Förutsätter att kolposkopisten har försökt manipulera med vaginaltång, öronpinne och/eller endocervikalt spekulum. Persistent HPV-positiv i 3 år eller mer Om kolposkopin inte påvisar förändring som kan biopseras bör diagnostisk excision utföras. (GRADE ++) Östrogenbehandling alternativt misoprostol kan övervägas för att förbättra kolposkopiundersökningen (se nedan). Vid 6 års HPV-persistens bör excision utföras. (GRADE ++) Det finns inget underlag för generella riktlinjer. Bedömningen är i första hand klinisk där flera faktorer får vägas in. Diagnostisk excision hos kvinnor i barnafödande ålder bör om möjligt undvikas, i synnerhet som excisioner behöver göras höga vid transformationszon typ 3.

36 Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H Kolposkopi utförs inom 3 månader från indexprov. HSIL/ASC-H ska alltid leda till PAD. Antingen tas px eller görs en excision. Behandling kan utföras utan biopsi om det kolposkopiska fyndet överensstämmer med HSIL, ex. Swedescore 8.

37 Cytologiska analysen visar: HSILcyt eller ASC-H

38 Cytologiska analysen visar: (Misstanke om) Skivepitelcancer Kolposkopi ska utföras utan dröjsmål Om excision är lämplig att göra och kan utföras direkt bör sådan göras, annars multipla px Operatören bör palpera i samband med kolposkopin. Denna palpation ersätter inte senare ev. palpation i narkos för stadieindelning

39 M,N Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av oklar/annan celltyp Innebär förhöjd risk för invasiv cxca även för intervallca efter neg kolposkopi. Bör usk inom 3 mån. Alltid PAD, px eller slyngexcision Om normal kolp och biopsi. Ny kolposkopi inom 1 år. Därefter årliga cellprov med HPV och cytologi av BM med omedelbar kolp vid avvikelse Liten risk om HPV neg < 40 år >40 år skall även HPV neg förändringar utredas inklusive endometriediagnostik u-ljud, endometriebiopsi Alla körtelcellsförändringar remitteras till särskilt intresserad kolposkopist och bevakas i särskild kontrollfil, även om upprepad kolposkopi och biopsi varit negativ. AIS - konisering hög av erfaren operatör. Cx abrasio bör göras e excision. 28/09/2017 Name Surname 39

40 Cytologiska analysen visar: Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av oklar/annan celltyp

41 Cytologiska analysen visar: AIS/Misstanke om adenocarcinom Detta är en ovanlig cytologisk diagnos (171 fall i Sverige 2014 (0,02 % av alla cytologiska prov). Risken för invasiv cancer är hög, ca 70 %. Kolposkopi är svårt. Ofta föreligger samtida skivepitelförändringar som kan värderas kolposkopiskt men körtelcellsförändringar har i sig inga distinkta kolposkopiska tecken. Kolposkopierna bör samlas på få händer. Utredningen bör göras skyndsamt.

42 Rapportering till kvalitetsregister systematisk kvalitetsuppföljning av utredningar och kolposkopiundersökningar. Till Processregistret inom NKCx s.k.cytburken bör följande uppgifter inrapporteras: att en kolposkopiundersökning har gjorts kolposkopistens bedömning av fynd: höggradig lesion/låggradig lesion/inom normala gränser/ofullständig kolposkopi typ av transformationszon totalpoäng enligt Swedescore. Inrapportering sker via cytologremiss (se bilaga) när cytologprov tas samtidigt som kolposkopin. I annat fall genom direkt inrapportering via formulär i Processregistret.

43 Q. Graviditet och Immunosuppression All utredning av gravida och immunosuprimerade bör utföras på kolposkopimottagning och av van kolposkopist med kunskap om utredning av dessa patientgrupper. Graviditet påskyndar inte utveckling av cervixdysplasi till cervixcancer, men utredning av cervixdysplasi bör göras under graviditet för att utesluta cancer och identifiera höggradiga lesioner, som kan behandlas snart efter förlossningen. Syftet med utredningen är att utesluta cancer samt att informera den gravida kvinnan. 28/09/2017 Name Surname 43

44 Kvinnor med immunsuppression Immunsupprimerade kvinnor med dysplasi bör skötas på kvinnoklinik av specialist med särskild kompetens inom området. Samverkan med behandlande läkare för grundsjukdomen, t.ex infektionsläkare eller reumatolog, bör ske. Kvinnor som diagnostiseras med hiv bör snarast remitteras för cellprovtagning, vanligen till kvinnoklinik med särskild kompetens i omhändertagandet av kvinnor som lever med hiv. Fortsatt screening bör ske här, enligt riktlinjer. Läkare som behandlar kvinnor med sjukdomar där immunhämmande behandling ska sättas in bör fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutinen, och om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning.

45 Screening av kvinnor som lever med hiv Screening av kvinnor som lever med hiv bör ske på gynekologmottagning med särskild erfarenhet av och kompetens i omhändertagandet av dessa kvinnor. Kvinnor som lever med hiv bör screenas inom samma åldrar som hivnegativa kvinnor, d.v.s (70) år. Kvinnor som lever med hiv som är i screeningåldrarna och har välkontrollerad hiv-infektion, negativ HPV-analys och negativ cytologi vid första undersökningen kan screenas med cellprov med rutinanalyser vart 3:e år. Dock kan riskfaktorer såsom rökning och onkogena HPV-infektioner motivera tätare screeningintervall. Detta gäller även i de äldre screeningåldrarna (70) år. Övriga hiv-infekterade kvinnor screenas varje år. För att hinna före en kommande kallelse till GCK bör kvinnor under 50 år få kallelse till kontroll på kliniken med 30 månaders intervall. Dubbeltestning med cellprov för HPV och cytologi bör även ske hos kvinnor som lever med hiv vid ca 40 års ålder.

46 Indikatorsjukdom för hiv Kvinnor med okänd hiv-status och konstaterad HSIL bör erbjudas hiv-test. Kvinnor med återkommande behandlingskrävande dysplasi och/eller multipla lesioner bör erbjudas hiv-test.

47 Organtransplanterade Gynekologisk bedömning inklusive genomgång av screeninghistorik bör göras innan transplantation. Efter transplantation bör gynekologisk undersökning, inklusive cellprovtagning, göras vart tredje år, livslångt hos specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. Vid cervixdysplasi handläggs kvinnan enligt vårdprogrammet, av specialkunnig gynekolog företrädesvis vid kvinnoklinik. Vid multifokal dysplasi bör kvinnan behandlas och kontrolleras hos specialkunnig gynekolog i samråd med behandlande läkare, t.ex. transplantationskirurg. Risk för dysplasi tidsberoende, 3-10ggr ökad.

48 Stamcellstransplanterade Inför stamcellstransplantation bör gynekologisk bedömning inklusive värdering av screeninghistorik göras. Cellprov för analys av HPV och cytologi bör alltid tas. Om kvinnan är HPV-negativ och har normal cytologi innan transplantation bör hon kontrolleras hos gynekolog var tredje år livslångt. Cervixdysplasi bör handläggas enligt vårdprogrammet och behandlas innan transplantation. Efter transplantation: Om kvinnan är HPV-positiv utan cellatypi bör kolposkopi och nytt cellprov utföras ca 12 månader efter transplantation av specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. Om kvinnan är fortsatt HPV-positiv eller har dysplasi bör samråd göras med gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor. Dysplasi behandlas enligt vårdprogrammet av specialkunnig gynekolog.

49 Utredning och behandling av avvikande prover i GCK sker enligt vårdprogrammet. Det kan med fördel göras av gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor, i samråd med behandlande läkare. Övriga immunsupprimerande tillstånd Kvinnor med reumatologiska sjukdomar, systemisk lupus erytematosus samt inflammatoriska tarmsjukdomar har i vissa fall en ökad risk att utveckla cervixdysplasi och cervixcancer. Ssk under immunsupprimerande behandling.evidens saknas för att kunna rekommendera särskilda screeningrutiner för dessa kvinnor När immunsupprimerande behandling sätts in bör behandlande läkare fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutin, om detta är oklart rekommendera kvinnan att kontakta gynekolog- eller barnmorskemottagning. Om normalt cellprov kan hon fortsätta kontrolleras inom gynekologisk cellprovskontroll (GCK).

50 Kvinnor med cervixdysplasi bör rekommenderas att inte röka. (GRADE +++) Rökning ökar risken för att utveckla HSIL och cervixcancer. Risken ökar med tiden och är dubblerad för rökare jämfört med icke-rökare. Efter rökstopp minskar risken Hos rökare persisterar HPV-infektion dubbelt så ofta som hos kvinnor som aldrig rökt Detta ger inte underlag för att rekommendera differentierad handläggning för rökare

51 Risk for preterm birth in women with delivery before and after LEEP N=258 RR (95%CI) SIR (95%CI)** Before 17 (6.5%) ( ) After 31 (12.0%) 1.94 ( )* 2.61 ( )# *NNH=18; **SIR=Standardised incidence ratio, compared with MBR population of 25,780 women with singleton PTB rate of 4.6%; #NNH 14; Adjustment for age and parity did not change the results Jakobsson M, et al: Obstet Gynecol 2009;114:504

52 HANDLÄGGNING EFTER UTREDNING SOM VISAR DYSPLASI Syftet med behandling är att ta bort precancerösa lesioner för att hindra progress till cancer. Men olika dysplastiska lesioner och HPV-typer har olika tendens till progress respektive regress. Faktorer hos kvinnan påverkar hennes risk att utveckla cancer. Viktigast vid beslut om handläggning är histopatologisk diagnos mot bakgrund av cytologiska och kolposkopiska fynd, HPV-status, kvinnans ålder, framtida fertilitetsönskemål och eventuell immunsupprimerande sjukdom eller behandling.

53 Handläggning efter utredning som visat histopatologisk dysplasi. Aktiv expektans -förutsättning: att kvinnan förväntas kunna följa rek LSIL bör kontrolleras med kolposkopi, biopsi, HPV, cytologi med 24 mån intervall. Om regress och neg provtagning åter screening. Behandling kan väljas vid avslutat barnafödande och persisterande LSIL, särskilt om kvinnan röker (GRADE +) Samråd m pat. HSIL >25 år bör behandlas HSIL motsvarande CIN 2 aktiv expektans<25 år HSIL motsvarande CIN 3 bör behandlas < 25 år 28/09/2017 Name Surname 53

54 HSIL/ CIN 2, CIN 3 Obehandlad CIN 2 går i regress i % av fallen. 35 % progredierar till CIN 3 och 5 % till cancer. CIN 3 går i regress i % av fallen, och % progredierar till cancer I en studie från Nya Zeeland där kvinnor med histopatologisk CIN 3 lämnats obehandlade: 11 % utvecklade cancer inom 5 år, 17 % inom 10 år och 31 % inom 30 år. Av de 92 kvinnor som hade persisterande CIN 3 i 24 månader, utvecklade 50 % cancer.

55 Expektativ behandling av HSIL/CIN 2 Under 25 års ålder är incidensen hög för CIN 2, men låg för cervixcancer Regressionsfrekvensen vid histopatologisk CIN 2 är högre än hos äldre % går i regress inom 24 månader. Histopatologisk HSIL som bedöms motsvara CIN 2 hos kvinnor yngre än 25 år bör handläggas med aktiv exspektans (GRADE ++). Kontroller bör göras med kolposkopi, cellprov med dubbelanalys och eventuellt px med 12 månaders intervall. Vid normal kolposkopi, ev. px och cytologisk analys bör cellprov med dubbelanalys tas av dysplasibarnmorska efter 12 månader. Vid cytologisk avvikelse görs ny kolposkopi. Vid endast positiv HPV-analys tas nytt prov med dubbelanalys efter ytterligare 12 månader. Vid kvarstående HPVpositivitet görs ny kolposkopi. Vid normala prover under uppföljningen, inklusive HPV-analys, kan patienten direkt återgå till GCK. Vid CIN 2 som persisterar 24 månader är behandling att föredra. (GRADE +)

56 Behandling Målet är att avlägsna lesionen helt på ett sådant sätt att bedömningen av histopatologi och radikalitet blir optimal. Excision bör göras under kolposkopisk kontroll vid hysterektomi bör vagina undersökas med jod för att undvika kvarvarande lesion postoperativt. Excisionens längd bör vara minst 6 mm för att excidera dysplasi i kryptor. Endocervikalt prov rekommenderas inte rutinmässigt vid excision av skivepiteldysplasi ( dock vid AIS), men vid tveksamhet om radikalitet kan px vid endocervikal resektionsrand tas eller cervixabrasio göras. Borstprov för cytologi från endocervix rekommenderas inte En metaanalys om kvarvarande skivepiteldysplasi efter excision visade dysplasi i 18 % när resektionsränder inte var fria och i 3 % vid fria resektionsränder.

57 UPPFÖLJNING EFTER DYSPLASIBEHANDLING Uppföljning på gynmottagning för att utesluta kvarstående dysplasi Test-of-cure: Efter behandling av skivepiteldysplasi: Cellprov tas med analys av HPV och cytologi (dubbelanalys) 6 månader postoperativt. (GRADE ++++) Efter behandling av adenocarcinoma in situ (AIS): Cellprov tas med analys av HPV och cytologi (dubbelanalys) vid 6 månader och 18 månader postoperativt. (GRADE +) Om klinisk misstanke finns att behandlingen av dysplasin varit ofullständig kan uppföljningen ske med cellprov med dubbelanalys efter 4 månader. Uppföljningsproven tas lämpligen av barnmorska. Om endocervikala celler saknas i uppföljningsprovet ska cellprovet tas om. Efter hysterektomi pga. dysplasi tas cytologprov med dubbelanalys från vaginaltoppen efter 6 månader. (GRADE +) samt 5 år efter behandlingen prov tas av barnmorska

58 Uppföljning i Kontrollfil efter behandling för att finna nytillkomna förändringar Patienter med behandlad HSIL eller AIS bör remitteras till Kontrollfil efter behandling. Detta innebär uppföljning vart 3:e år inom screeningprogrammet med cellprov för analys av HPV och cytologi (dubbelanalys). Kontrollerna fortsätter upp till hög ålder tills kvinnan, i samråd med provtagande barnmorska, beslutar avsluta dem. (GRADE +++) Observationsstudier av mycket hög risk om screening upphör

59 Uppföljning efter behandling