Konisering av livmodertappen, ob-gyn NLL

Transkript

1 Konisering av livmodertappen, ob-gyn NLL Berörda enheter Samtliga enheter inom VO Obstetrik och Gynekologi Syfte Enhetlig handläggning av patienter som har behandlingskrävande cellförändringar på livmodertappen. Bakgrund För bakgrund och generell handläggning av cellförändringar, se separat rutindokument Avvikande cellprov, finns i VIS, samt regionalt vårdprogram för cervixdysplasi på RCC Norrs hemsida: %c3%a5rdprogram/v%c3%a5rdprogram%20f%c3%b6r%20cervixdy splasi% pdf Den vedertagna behandlingsformen vid cellförändringar på livmodertappen är konisering, vilket innebär att den yttersta delen av livmodertappen, innefattande transformationszonen, avlägsnas. Indikationer för konisering V g se regionalt vårdprogram enl länk ovan. Olika typer av konisering Ingreppet kan utföras på tre olika sätt: Diatermikonisering ( LEEP-konisation ), med hjälp av diatermislynga. Detta är den vanligaste typen av konisering. Laserkonisering: mindre vanligt idag. Används då en hög kon är önskvärd samt då man samtidigt vill kunna evaporisera områden. Knivkonisering: kan väljas i undantagsfall då det är extra viktigt med bedömbar reseketionsrand utan diatermiskada eller om hög kon är önskvärd. Konens storlek och val av metod Utbredning av lesion och TZ avgör behandlingens omfattning och val av excisionsmetod. Om TZ och dess lesion är belägen på ektocervix (TZ typ 1) kan en låg konisering (6-10 mm) med slyngdiatermi eller nåldiatermi utföras Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 5

2 på yngre kvinnor. Höjden bör vara minst 6 mm p.g.a. att CIN ibland växer ned i kryptor. Om TZ är belägen delvis eller helt i endocervix (TZ typ 2 eller 3) måste en hög kon (>10 mm) skäras ut med djup slyngdiatermi. Man bör i görligaste mån anpassa konens storlek till fertilitetsönskemål. Det är viktigt för den histopatologiska bedömningen att det atypiska epitelet inte blir brännskadat. (Vid nåldiatermi eller laserexcision kan toppen med fördel skäras ut med kniv eller klippas bort för att undvika brännskada.) Man bör sträva efter att få hela konen i ett block för att underlätta den histopatologiska bedömningen. Patienter som bär spiral bör därför tillfrågas om att avlägsna spiralen innan ingreppet. Vid mikroinvasiv cancer och vid AIS reommenderas knivkonisering eller laser. Excisionen kan i de flesta fall ske i lokalbedövning, med eller utan kärlkontraherande medel, och bör göras under kolposkopisk kontroll alternativt ska ingreppet inledas med kolposkopi. Cervixabrasio Ibland behöver koniseringen kompletteras med endocervikalt prov. Detta gäller vid osäker radikalitet endocervikalt, t ex TZtyp3 eller AIS. I dessa fall utförs cervixabrasio. Borstprov går inte att använda eftersom metoden liquid based inte medger bedömning av borstprov på ett säkert sätt. Diatermikonisering Görs normalt i lokalbedövning på mottagningen (i nuläget på DKE i Gällivare, men skall trots det göras i lokalbedövning). Endast i undantagsfall mycket rädd patient, tekniskt svårt att komma åt utan att göra illa patienten görs ingreppet i narkos. Utförs inte i Kalix eller Kiruna. Diatermikonisering på mottagningen Patienten behöver inte vara fastande. Hon skall vid kallelsen informeras om att föra upp en tampong indränkt med lokalbedövningssalva högt upp i slidan två timmar före ingreppet, samt att ta en tablett Ibuprofen 400 mg en timme före besöket för att den skall hinna ha effekt. Det är inte nödvändigt att avlägsna bygel-bh eller örhängen före ingreppet. Ev piercing i underliv eller navel samt ringar m fl smycken på kropp och extremiteter bör tas bort. Risken för läckström är mycket liten. Följ i ö apparathandboken vad det gäller diatermimaskinen och rökutsuget. Se även metodbeskrivning, bilaga 1. Patienten läggs i gynläge med kolposkop tillängligt. Lokalbedövning: Infiltration med 15-20ml Ropivacain (NAROP) 5mg/ml. Vänta 5 minuter. Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 5

3 Med kolposkop och jodfärgning alt ättika identifieras förändringarna och avlägsnas så radikalt som möjligt med diatermislyngan. Konen lägges i preparatburk med formalin. Om konen tas i flera delar bör de läggas i olika burkar och märkas för att underlätta patologens bedömning av radikalitet. PAD-remiss skrivs enligt VAS-rutin. Diatermikonisering i narkos Som ovan men lokalbedövningstampong är inte nödvändigt och patienten skall inte heller ta T Ipren, då hon får detta vid ankomst till DKE. Sedvanliga preoperativa fasterutiner. Knivkonisering Görs normalt i en kort narkos. Sedvanliga preoperativa fasterutiner. Lokalbedövningstampong är inte nödvändigt och patienten ska inte heller ta T Ipren, då hon får detta vid ankomst till DKE. Gynläge och kolposkopi som ovan. Cervix infiltreras med ml Ropivacain 5mg/ml. Därefter skärs konen ut med önskat djup/bredd, se ovan. Hemostas åstadkoms med s.k. Sturmdorf-suturer. Eventuellt kan diatermi användas. Borstprov för skall tas precis som efter diatermikon. Laserkoniseing Görs normalt i en kort narkos. Sedvanliga preoperativa fasterutiner. Lokalbedövningstampong är inte nödvändigt och inte heller T Ipren, då hon får detta vid ankomst till DKE. Gynläge och kolposkopi som ovan. Cervix infiltreras med ml Ropivacain 5mg/ml. Därefter skärs konen ut med önskat djup/bredd med laser. Hemostas åstadkoms med laserbränning på sårytan. Borstprov för skall tas precis som efter diatermikon. Efteråt Pat behöver inte stanna på sjukhuset utan kan åka därifrån direkt efteråt. För patienter som varit sövda gäller att de kan lämna DKE så fort de är vakna och mår bra. Sjukskrivning är inte nödvändigt. För att undvika postoperativ cervixstenos rekommenderas lokal östrogenbehandling före och efter konisering till kvinnor med östrogenbrist postmenopausalt och under amning. Under ca 4-6 veckor efter operationen bör man inte ha samlag, inte bada och inte använda tampong så att såret på livmodertappen får Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 5

4 läka. Under läkningsperioden är det vanligt med blodblandade flytningar. Patienten skall instrueras att höra av sig vid Rikliga vaginala blödningar (vid måttlig blödning, rek T Cyklokapron (t ex Cyklo-F ) 500 mg 2 x 4 p. i första hand) Feber, purulent/illaluktande flytning (infektion?) Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 5

5 Bilaga 1 Metodbeskrivning diatermikon på mottagning Utrustning Inställningar enl. anvisning (cut 60 coag 60 ) Blend 1. Utsugsslang med filter (byts efter 15 ingrepp). Diatermihandtag, platta, kopplingsslang till utsugsslang (byt för varje patient). Slyngor (Blå, Vit, Grön, Gul). Brännkula. Kolposkop. Dukning till LEEP-kon Steril duk. Självhållande spekulum. Spruta 20 ml. Handskar Vaginal tork. 1 rosa uppdragningskanyl. 1 grön uppdragningskanyl. Lokalbedövnings-kräm (t ex Tapin, EMLA ). Ropivacain 5mg/ml. Ättika 5%. Jodjodkalium ALP 3%. PAD-burkar. Klotång. Vaginaltång. Anna Pohjanen Anna Pohjanen 5 av 5