YTANATOMI Termin 2 läkarprogrammet, Linköping Reviderat av: Björn Carlsvärd och Johan Wänström 2007-05-02
YTANATOMI termin 2 Nu är det dags för ytanatomi, en övning som brukar vara uppskattad. Läs på det aktuella avsnittet innan palpationen, laborationen ger mycket mer då. Flertalet viktiga strukturer i armar och ben finns längst bak i checklistan. Dessa kan vara bra att kunna. Observera att alla strukturer i checklistan inte går att palpera. En god kunskap om de normala förhållandena är förutsättningen för att i framtiden kunna se det sjuka och onormala. Ta gärna med anatomiatlas eller liknande så att du snabbt kan kolla upp saker om det behövs. Tänk på att denna laboration till stor del kommer att ske i underkläderna. Grunderna i ytanatomi: - En palpation blir alltid dålig om den utförs genom kläderna eftersom det är mycket svårare att känna strukturer genom kläderna. Det går heller inte att se hur muskler och leder arbetar. - Det går inte bra att palpera på sig själv. Dels kräver detta ofta akrobatiska kroppsställningar som omöjliggör avslappning, dels är det annorlunda eftersom man har känsel i det palperade området. Sedan är det bra att från början vänja sig vid det spegelvända synsätt som man som undersökare får ha på anatomin. - Ett vanligt nybörjarfel är att man inte skapar optimala förutsättningar för palpationen. Se till att patienten kan slappna av. Om patienten har förtroende för dig är det lättare för henne/honom att slappna av. Ett sätt att skapa förtroende är att titta på hur patienten reagerar på din undersökning samt att lyssna och fråga hur det känns. Förvarna alltid innan du gör undersökningar som eventuellt kan orsaka patienten smärta. - Muskler kan ofta identifieras lättare om de kontraheras och om man känner till ursprung och fäste. Tänk på vilken funktion muskeln har och be patienten utföra denna, gärna mot motstånd. Dels ser man hur den arbetar och man kan på detta vis t.ex. upptäcka eventuella sidoskillnader. - En patient undersöks alltid på den friska sidan först. Detta har flera fördelar: dels ger det en referens, dels hinner man skapa ett förtroende hos patienten innan man undersöker den smärtande kroppsdelen. - En undersökning av ledstatus, liksom alla andra typer av status, börjar med att man observerar patienten. Titta efter oliksidigheter, patientens rörelsemönster, hur de utför olika rörelser t.ex. avklädning, hur de reser sig, balans, smärtpåverkan m.m. - Börja med att välja ut en kursare som verkar trevlig att palpera. Vänd sedan blad och försök hitta allt som står med. Amanuensen hjälper med glädje till. - Övning ger färdighet! PALPERA MERA! /Anatomiamanuenserna 2
Skuldran/axeln Armen Studera scapulas medrörelser vid rörelse av armen. I vilka tre huvudriktningar kan scapula röra sig? Humeroscapularleden är en kulled med rörelser i alla tre plan. Vilka är dessa? Uppskatta rörelseomfången. Jämför era uppskattade värden med de angivna värdena. Figur 1. Abduktion och adduktion i humeroscapularleden. Figur 2. Flexion och extension i humeroscapularleden. Figur 3. Inåt- och utåtrotation i humeroscapularleden. Ungefärliga rörelseomfång för humeroscapularleden: - Flexion 160 190º - Extension 40º - Abduktion 160 170º - Adduktion 40º - Utåtrotation 60 80º - Inåtrotation 90 3
Observera hur mycket som är rörelse i denna led och hur mycket som är rörelse av scapula. Vilka strukturer stabiliserar humeroscapularleden, dessa brukar benämnas rotatorcuffen? Palpation Skelett: Muskler: scapula spina scapulae, angulus inferior och margo medialis clavicula sternoclavicularleden acromion acromioclavicularleden processus coracoideus - vilka muskler fäster här? caput humeri palpera tuberculum majus och minus. Mellan dessa finns en fåra där långa bicepssenan går. Vad heter den? Det hjälper att rotera humerushuvudet för att försäkra sig om att man palperar tuberklarna och inte någon struktur på scapula. m. pectoralis major m. latissimus dorsi m. teres major m. deltoideus m. trapezius m. biceps brachii m. triceps brachii m. brachialis (denna kan kännas medialt och lateralt om m. biceps brachii) Ofta hjälper det att be patienten kontrahera musklerna. Medan du palperar - vilka huvudrörelser utövar musklerna? Runt caput humeri löper flera muskelsenor som kan ställa till besvär. Särskilt vanligt är smärttillstånd i m. supraspinatus sena (supraspinatustendinit). Senan är svårpalperad om patienten adducerar armen öppnas dock caput humeri upp och man kan komma åt. Känn på det främre och bakre axelvecket. Vilka muskler bildar dessa? A. axillaris kan palperas i axillen. Här kan lymfkörtlar ev. kännas. Dessa tar emot lymfa från armen och dränerar också delvis avflödet från en annan kroppsdel, vilken? Överarmen Identifiera överarmens två stora ytliga vener. Var mynnar de? Den stora nervkärlsträngen ligger medialt och kan palperas mot humerus. Känn pulsationerna i a. brachialis. Fraktur på humerus kan skada n. radialis som vindlar sig runt humerus. Distala (suprakondylära) humerusfrakturer kan klämma åt a. brachialis och äventyra underarmens samt handens cirkulation. Därför måste man vid humerusfrakturer alltid vara uppmärksam på sensibilitet och cirkulation mer distalt i armen (s.k. distalstatus). 4
Du har redan palperat två viktiga armbågsflexorer, m. biceps brachii och m. brachialis. En tredje viktig armbågsflexor finns, vilken? Medialt på humerusepikondylen finns en fåra (sulcus) vari n. ulnaris passerar. Palpera försiktigt (eller tryck till ordentligt om du vill få en livlig beskrivning av n. ulnaris sensoriska innervation eller inte gillar din gruppkamrat). Armbågen/underarmen Armbågsleden består av tre ledövergångar. Vilka? De representerar tre olika typer av leder. Vilka? Vilka rörelser utförs i varje led? Figur 4. Flexion och extension i armbågsleden. Ungefärliga rörelseomfång för armbågsleden (art. Cubiti): - Flexion 145º - Hyperextension 0 10º Palpation Skelett: Kärl: epicondylus medialis och lateralis. Lateral humerusepikondylit (tennisarmbåge) kännetecknas av ömhet över muskelfästena på laterala epikondylen. Motsvarigheten på medialsidan kallas golfarmbåge. olecranon. caput radii, känn efter hur caput roterar vid pro- och supinationsrörelser. Mellanrummet mellan olecranon, caput radii och epicondylus lateralis är bästa stället för palpation av ledkapseln. Vid fraktur i armbågen, ex av caput radii, spänns kapseln ut av blod och kan palperas som en resistens på detta ställe. a. brachialis i armvecket, den hittas precis medialt om bicepssenan, strax proximalt om bicepsaponeurosen. v. basilica et cephalica i armvecket förbinds av en ven. Denna heter v. mediana cubiti, som även kallas kandidatens tröst. 5
På armen brukar man slå tre olika reflexer: biceps-, triceps- och brachioradialis. Var slår man respektive reflex? Vilka ryggmärgsnivåer är inblandade? Använd reflexhammaren och se till att ha en avslappnad patient. Handleden Handleden består egentligen av två leder. Vilka? Vilka rörelser utförs i respektive led? Figur 5. Flexion och extension i handleden Figur 6. Radial- och ulnardeviation Ungefärliga rörelseomfång för handleden: - Flexion 60 90º - Extension 50 70º - Radialdeviation 0 20º - Ulnardeviation 30 35º Palpation Skelett: Muskler: Kärl: Nerver: caput ulnae - processus styloideus ulnae distala radius - tuberculum dorsale, processus styloideus radii os pisiforme, känns tydligt ulnart på palmarsidan. Omedelbart radialt om detta ben löper n. ulnaris. Vilken muskel fäster här? os scaphoideum m. flexor carpi ulnaris m. flexor digitorum superficialis m. palmaris longus m. flexor carpi radialis m. extensor digitorum communis a. radialis a. ulnaris radialt om os pisiforme löper n. ulnaris djupt mellan m. palmaris longus och m. flexor carpi radialis löper n. medianus 6
Observera att du endast kommer att kunna palpera senorna i handleden till ovanstående muskler. De framträder bäst vid kontraktion mot motstånd. Mellan långa senorna till tummen bildas fossa tabatière (anatomiska snusgropen). I botten på fossan kan man palpera a. radialis och också os scaphoideum. Scaphoideumfrakturer syns inte alltid primärt på röntgen. Det är därför viktigt att rutinmässigt palpera benet vid handledskador för att se om man ev. kan utlösa smärta. Palpera de två viktiga pulsställena a. radialis och a. ulnaris. Palpera dessa noggrant. Handen Palpation: Skelett: Muskler: os metacarpale ossa carpi phalanx proximalis, media och distalis Mellan metacarpalbenen på dorsalsidan kan man palpera en av de dorsala interosséerna (mm. interossei dorsales), den mellan tumme och pekfinger. Nerver: Beskriv vilka muskler och hudpartier som försörjs av n. ulnaris, n. medianus och n. radialis. Tänk ut lämpliga tester av den motoriska och sensoriska funktionen i dessa nerver! Av vilken osteologisk struktur bildas en knoge? Frakturer på metacarpalbenen är vanliga. När man ska reponera (rätta till) sådana frakturer är det viktigt att ingen rotationsfelställning uppstår. Det kontrollerar man genom att försäkra sig om att vid böjning av metacarpalphalangeal- (MCP-) och proximala interphalangeal- (PIP-) lederna ska fingret peka mot os scaphoideum. En särskilt vanlig metacarpalfraktur sitter distalt på femte metacarpalbenet (åstadkoms vid slagsmål s.k. Norrköpingsfraktur). Mellan metacarpalbenen på dorsalsidan kan man palpera en av de dorsala interosséerna, den mellan tumme och pekfinger. Hur innerveras denna? Hur testar man dess funktion? Vilka rörelser kan utföras i tummens carpalmetacarpal- (CMC-) respektive MCP-led? Palpera MCP-lederna samt PIP och distala interphalangeal- (DIP-) lederna i handen. Abducera fingrarna med sträckt respektive böjd MCP-led. Skillnad? Varför? Böj ett finger medan du håller de andra raka. Känn på DIP-leden. Kan du böja den? Böj alla fingrarna och gör likadant. Skillnad? Orsak? Lokalbedövning av ett finger utförs genom deponering av bedövningsmedel omkring var och en av fingrets nn. digitales. Fundera över nervernas anatomi! 7
Benet Höftleden Figur 7. Flexion i höftleden. Figur 8. Extension i höftleden. Figur 9. Abduktion och adduktion i höftleden Ungefärliga rörelseomfång för höftleden: - Flexion (ej sträckt ben) 110 120º - Extension 10 30º - Abduktion 40º - Adduktion 10 20º - Utåtrotation 60 65º - Inåtrotation 50º (Inåt- och utåtrotation är angivet för 90º höftflexion) Höftleden är en stabil kulled mellan bäckenbenet och femur. De rörelser som kan utföras är flexion, extension, abduktion, adduktion samt inåt- och utåtrotation. Uppskatta rörelseomfånget för de olika rörelserna. Jämför era uppskattade värden med de i checklistan. Vilka strukturer begränsar rörelserna och vilka stora muskelgrupper är aktiva? Flexionsförmågan i höftleden varierar beroende på om knäleden är sträckt eller ej. Hur och vad beror detta på? 8
Höftledsundersökning görs med pat. liggande på rygg. Undersökaren håller i underbenet och har patientens knä och höft flekterat. Med hjälp av underbenet kan undersökaren nu styra rörelser i höftleden och kolla rörelseförmåga och ev. smärta. Palpation Skelett: Muskler: crista iliaca spina iliaca anterior superior (SIAS) - benlängdsmätning görs från SIAS till mediala malleolen. En liten skillnad (<1cm) är ofta normalt. trochanter major palperas lättast i liggande på sidan med höftleden flekterad 90 spina iliaca posterior superior (SIPS) motsvaras ofta av två små gropar i huden symphysis pubis tuber ischiadicum sittbensknölen m. quadriceps femoris som utgörs av vilka fyra muskler? m. sartorius m. gluteus maximus m. gluteus medius Palpera även a. femoralis och lig. inguinale i ljumsken (detta görs bäst liggande). Var ligger n och v femoralis? A. femoralis används ofta vid punktion och katetrisering. Varför? Lasègues test (straight leg raising test) utförs med patienten liggande på rygg. Undersökaren lyfter ett ben i taget med sträckt knä. Testet är positivt om patienten får utstrålande smärta i benet minst t.o.m. nedom knät innan 60º flexion. Vad kan smärtorna bero på? Stramande eller milt obehag p.g.a. sträckt muskulatur innebär per automatik inte positivt test. Trendelenburgs test utförs med patienten stående på ett ben. Om man inte kan hålla kroppen rak utan höften böjs i sidled från stödjebenet (stödjebenet adduceras) är testet positivt. Vilka muskler och vilken nerv är inblandade? Var görs lämpligen en intramuskulär injektion? Varför? 9
Knäleden Figur 10. Flexion och extension i knäleden. Ungefärliga rörelseomfång för knäleden: - Flexion Extension 0 140º - Utåtrotation 50º - Inåtrotation 5 10º Vilka tre ben ingår i leden? (Tänk efter noga). Flexion, extension och rotation kan ske i leden. Uppskatta det normala rörelseomfånget och diskutera flexionens/extensionens inverkan på rotationsförmågan. Vilka muskler är aktiva i de olika rörelserna? Vad stabiliserar leden? Hur påverkas stabiliteten av graden av flexion? Palpation: Skelett: Ligament: Muskler: femurkondyler och epikondyler (femurkondylerna känns tydligast med flekterat knä). tibiakondyler patella vad har patella för biomekanisk funktion? tuberositas tibiae caput fibulae lig. patellae kollateralligament leta upp ledspringan i nederkant av patella. Följ sedan ledspringan bakåt så känner du så småningom ligamenten (dessa kan dock vara svårpalpabla). m. biceps femoris - senan avgränsar knävecket lateralt mm. semimembranosus och semitendinosus senorna avgränsar knävecket medialt m. gastrocnemius Palpera även a. poplitea i knävecket. Utförs i liggande med 90 flekterad knäled. Använd båda händerna. Du måste känna djupt och ha tålamod. Detta är svårt i början men en viktig undersökning. 10
Markera läget av bursa suprapatellaris. Hur påverkas bursan av vätskeansamling i leden? Slå patellarreflexen benet ska avslappnat hänga ned från britsen. Från vilket ryggmärgssegment? Medan du är igång med reflexhammaren passa på att slå akillesreflexen också man kan hålla i foten för att känna rörelsen. Vilket segment? Undersökning av knät sker bäst i liggande och kräver ett stadigt handlag: Kollateralligamentens stabilitet (vackeltest) sträckt knä, undersökaren tar ett stadigt tag om underbenet och försöker framkalla medial respektive lateral sidoförskjutning ( vackling ) i förhållande till knäet. Undersökaren måste oftast hålla emot med en av händerna på motsatta sidan av låret. Man testar systematiskt en sida i taget och byter sedan handgrepp.: Ruptur av mediala kollateralligamentet leder till sidovackling lateralt (valgusvackling). Ruptur av laterala kollateralligamentet leder till sidovackling medialt (varusvackling). Korsbanden (draglåda) böjt knä, foten ner i undersökningsbritsen, dra tibia mot dig/ tryck benet ifrån dig med båda händer, tummarna vilar över ledspringan: Ruptur av det främre ger främre draglåda (tibia rör sig framåt i förhållande till femur). Ruptur av det bakre ger bakre draglåda (tibia rör sig bakåt i förhållande till femur). OBS! Vid en ruptur av det bakre korsbandet kan tibia automatiskt åka bakåt och det kommer då att kännas som om tibia dras framåt vid draglådetestet. Skada på den mediala menisken är betydligt vanligare än på den laterala. Fundera på anatomiska orsaker till detta. Foten Figur 11. Dorsal- och plantarflexion i fotleden. Ungefärliga rörelseomfång för fotleden: - Dorsalflexion 20 30º - Plantarflexion 40 50º 11
Articulatio talocruralis (övre språngbensleden) är den funktionellt viktigaste av fotlederna. Här sker dorsal- och plantarflexion. Inversion och eversion sker framför allt i de undre språngbenslederna. Dessa är articulatio subtalaris och talocalcaneonavicularis. Palpation Skelett: os calcaneus malleolus medialis och lateralis vilka muskelsenor löper dorsalt om respektive malleol? os naviculare os cuneiforme mediale os metatarsale I (Övergångarna mellan os naviculare, os cuneiforme mediale, os metatarsale I är ofta diskreta). Muskler: Kärl: m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum brevis a. tibialis posterior, hittas bakom mediala malleolen. a. dorsalis pedis, palperas på fotryggen strax lateralt om senan till m. extensor hallucis longus A. tibialis posterior och a. dorsalis pedis är två viktiga pulsställen. Från vilket/vilka kärl kommer dessa? Palpera även tendo calcaneus (akillessenan). Av vilka muskler bildas denna? Palpera metatarsalphalangeal- (MTP-) lederna samt PIP-lederna i foten. Inspektera foten i stående. Vilka strukturer medverkar till att hålla uppe fotvalven? Fotens ligament är ofta utsatta för skador, Särskilt vanligt är skador på lig. talofibulare anterius, men också lig. talofibulare posterius och lig. calcaneofibulare kan drabbas. Kan du palpera dessa? Vad heter motsvarande ligament på medialsidan? 12
Checklista armen (OBS! Denna checklista är bra att kunna vid ytanatomi, den är dock inte heltäckande vad gäller armens anatomi. Alla går dock inte att palpera. För heltäckande checklista var vänlig se armdissektionskompendie.) Acromion Angulus inferior Caput humeri Caput ulnae Clavicula Distala radius Humerus Humerus-epicondyler Margo medialis Metakarpaler Olecarnon Os capitatum Os hamatum Os lunatum Os pisiforme Os scaphoideum Os trapezium Os trapezoideum Os triquetrum Processus coracoideus Processus coronoideus Processus styloideus radii Processus styloideus ulnae Radius Scapula Spina scapulae Sulcus intertubercularis Tuberculum dorsale Tuberculum majus Tuberculum minus Ulna Acromioclavicularleden Sternoclavicularleden M. abductor digiti minimi M. abductor pollicis brevis M. biceps brachii (caput longus et brevis) M. brachialis M. brachioradialis M. coracobrachialis M. deltoideus M. extensor digitorum communis M. extensor pollicis longus M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis brevis M. infraspinatus M. latissimus dorsi M. palmaris brevis M. palmaris longus M. palmaris longus M. pectoralis major M. pectoralis minor M. subscapularis M. supraspinatus M. teres major M. teres minor M. trapezius M. triceps brachii Mm. interossei Mm. lumbricales A. axillaris A. brachialis A. circumflexa humeri anterior A. circumflexa humeri posterior A. radialis A. subclavia A. ulnaris V. axilaris V. basilica V. cephalica V. mediana cubiti V. subclavia N. medianus N. radialis N. ulnaris Nn.digitales 13
Checklista benet (OBS! Denna checklista är bra att kunna vid ytanatomi, den är dock inte heltäckande vad gäller benets anatomi. Alla går dock inte att palpera. För heltäckande checklista var vänlig se bendissektionskompendie.) Femur Femur-condyler Femur-epicondyler Fibula Malleolus lateralis et medialis Metatarsaler Os calcaneus Os cuneiforme Os naviculare Patella Spina iliaca ant. sup. (SIAS) Spina iliaca post. sup. (SIPS) Symphysis pubis Talus Tibia Tuber ischiadicum Tuberculum major Tuberculum minor Tuberositas tibiae Lig. collaterale fibulare Lig. collaterale tibiale Lig. inguinale Lig. Patellae Ligg. cruciata Mensicus lat. et med. Tendo achilles Bursa suprapatellaris M. adductor brevis M. adductor longus M. adductor magnus M. biceps femoris M. extensor digitorium longus M. extensor hallucis longus M. fibularis brevis M. fibularis longus M. flexor digitorium brevis M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus M. gastrocnemius M. gluteus maximus M. gluteus medius M. gluteus minimus M. iliopsoas M. plantaris M. popliteus M. quadriceps femoris (m. rectus femoris, m. vastus lateralis, intermedius et medialis) M. sartorius M. semimembranosus M. semitendinosus M. soleus M. tibialis anterior M. tibialis posterior A. V. femoralis A. V. poplitea A. circumflexa femoris lateralis A. circumflexa femoris medialis A. dorsalis pedis A. iliaca communis A. iliaca externa A. iliaca interna A. tibialis posterior A. tibilais anterior Aorta abdonimalis V. saphena magna V. saphena parva Rete venosum dorsale pedis N. femoralis N. ischiadicus N. fibularis communis 14