Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna

Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna En av 18 rapporter inom Folkhälsomyndighetens utlysning: När föräldrarna inte mår bra påverkar det barnen Utvecklingsarbete kring barn i familjer med missbruk, psykisk ohälsa eller våld 1

Innehåll Förord Förkortningar Sluta blunda, fråga istället och lyssna på svaret: om familjehemlighet vid alkoholism. Sammanfattning Summary Bakgrund Syfte Brist på kunskap Målområde folkhälsa Metod: Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna. Resultat: delstudie 1 delstudie 2 Insamling av ny data pågår i Malmö-studien Implementering av Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med blivande föräldrar inom den offentligt drivna mödrahälsovården i Malmö/Lund. Diskussion Slutsats Rekommendationer Samverkan inom kommuner och landsting avseende Utsatta barn. Länkar Referenser Bilagor Bilaga 1: Ursprungliga metoden Barnmorskans dialogsamtal om alkohol med båda blivande föräldrarna i livscykelperspektiv. Bilaga 2a: AUDIT. Bilaga 2b: Frågor om alkohol och föräldraskap i livscykelperspektiv. Bilaga 3: Frågor till gravid kvinna om stöd för alkoholfri graviditet. Bilaga 4: Frågor till partnern om stöd för alkoholfri graviditet. 2

Förord Cirka en miljon svenskar är riskkonsumenter av alkohol och omkring en tredjedel av dessa har utvecklat ett beroende. Inte sällan upptäcks detta först när personen drabbats av medicinska komplikationer men i många fall i samband med framträdandet av sociala svårigheter av olika slag. Många barn och unga lever i riskmiljöer. Vart femte barn (ca 250.000 under 18 år) i Sverige beräknas leva i riskmiljö där minst en av föräldrarna (vårdnadshavare) är riskbrukare av alkohol och/eller narkotika. Dessa barn och unga behöver bli upptäckta, sedda och vid behov få det stöd som samhället kan erbjuda. Fortfarande erbjuds enbart ett fåtal procent av barn och unga som lever i riskmiljöer befintligt stöd, främst för att de inte upptäcks. Denna rapport om Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna ingår i Folkhälsomyndighetens stöd år 2012-2015 till forskning och implementering av nya metoder för att upptäcka och ge verksamt stöd till utsatta barn (barn som lever i riskmiljöer, eller som har förälder med psykisk sjukdom). http://www.folkhalsomyndigheten.se/barniriskmiljoer Rapporten visar på ett verksamt och utvidgat arbetssätt avseende barnmorskans alkoholsamtal i tidig graviditet med båda blivande föräldrarna. Nytt är också att fråga om partnerns alkoholkonsumtion, samt om en eller båda blivande föräldrarna har erfarenhet av alkoholism i familjen/släkten nu eller tidigare. Alla barnmorskemottagningar i Sverige kan omgående använda metoden i ordinarie arbete, men för detta krävs utökad tid för barnmorskans hälsosamtal i graviditetsvecka 6-7. Dessutom behöver socialtjänsten informeras om mödrahälsovårdens förändrade och utökade arbetssätt. Politiker kan använda rapporten som underlag för att prioritera ekonomiskt stöd till Mödrahälsovårdens förebyggande och hälsofrämjande arbete, d.v.s. ge barnmorskorna utökad tid för att även samtala med paret om alkoholism i familjen/släkten samt om partnerns alkoholvanor. Projektet ingår som del i Hjördis Högbergs licentiat- och doktorsavhandling vid Institutionen för Kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet. Psykiatri Skånevård Sund, Mödrahälsovården i Malmö/Lund, Göteborgs universitet och Uppsala universitet har samarbetat inom projektet. Projektet har finansierats med stöd av Folkhälsomyndigheten. Malmö i augusti 2015 Hjördis Högberg, Psykiatri Skånevård Sund. Projektledare, barnmorska och doktorand vid Inst. Kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet. hjordis.hogberg@kbh.uu.se Margareta Larsson, barnmorska, docent, Inst. Kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet. Huvudhandledare. margareta.larsson@kbh.uu.se Petra Pålsson, barnmorska vid Kävlinge barnmorskemottagning och koordinator i projektet, nu doktorand Lunds universitet. petra.palsson@med.lu.se Fredrik Spak, psykiater, docent, Socialmedicin, Göteborgs universitet. Bihandledare. fredrik.spak@socmed.gu.se Formaterat: Engelska (USA) Ändrad fältkod Formaterat: Engelska (USA) Formaterat: Engelska (USA) 3

Förkortningar AUDIT AUDIT-C Bmm BUP FAS FASD MHV The Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT-C är de tre första frågorna i AUDIT. Barnmorskemottagning Barn- och ungdomspsykiatrisk klinik Fetal Alcohol Syndrom Fetal Alcohol Spectrum Disorder Mödrahälsovården Sluta blunda, fråga istället och lyssna på svaret: om familjehemlighet vid alkoholism. Finns det alkoholism /beroende / missbruk inom familjen eller i släkten? ja nej vet ej Om ja, vem/vilka?... Lasse Åberg Att ställa en rak fråga om det finns alkoholism i familjen/släkten är helt ofarligt, men den måste ställas till alla, och helst skriftligt! Den person som inte vill berätta, när detta är en familjehemlighet, tar eget ansvar och svarar nej. Men det är olyckligt om politiker inte ger barnmorskor resurser när mödrahälsovården nu har en enkel metod att ställa frågan. Det kan ge alla blivande föräldrar möjlighet att våga berätta om, det kanske svåra, att själv vara uppväxt med alkoholism i familjen. En utvärdering vid Viktoriagården, BUP i Malmö (barn 0-4 år), visade att hälften av alla föräldrar i samspelsbehandling själva var barn till föräldrar med alkoholmissbruk. 4

Sammanfattning Projektet Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna syftar till att utveckla metod för socialt och psykosocialt stöd för alkoholfri graviditet respektive ansvarsfull alkoholkonsumtion under föräldraskapet avseende båda blivande föräldrarna, samt undersöka den praktiska tillämpbarheten av sådan metod. Data utgörs av redan insamlat material i Härrydastudien (delstudie 1) och Nationella Mödrahälsovårdsstudien (delstudie 2) samt insamling av nytt datamaterial i Malmöstudien för att validera och reliabilitetstesta ett formulär med fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv (se bilaga 2b) och de två instrument som användes för att mäta eget stöd och stöd från partnern i parrelationen för förändring av alkoholkonsumtion (se bilaga 3 och bilaga 4). Metoden kan modifieras och förmodligen användas inom bl.a. BVC, BUP, förskola, skola och ungdomsmottagning. De flesta gravida kvinnor avstår alkohol efter att graviditeten blivit känd. De gravida kvinnor som fortsätter dricka alkohol är lika ofta omföderskor som förstföderskor, vilket medför att barnmorskan ska samtala om alkohol i livscykelperspektiv med alla blivande föräldrapar. Formaterat: Svenska (Sverige) Det var viktigt för de flesta gravida kvinnorna (92 %) att få stöd till alkoholfri graviditet. Fler gravida kvinnor i interventionsgruppen än i kontrollgruppen erbjöds alkoholfria alternativ och uppgav mödrahälsovården som viktigaste informationskälla avseende alkohol. Att involvera partnern i samtal om alkohol under graviditet verkar vara en användbar och hälsofrämjande strategi. (Delstudie 1). Publicerad, se sid. 22: (Högberg, 2015). En majoritet av alla partners minskade sitt drickande inför föräldraskapet, vilket verkar vara en viktig tid för att ändra alkoholvanor. De flesta partners uppskattade barnmorskans samtal om alkohol och graviditet. Partner med högre AUDIT-C poäng rapporterade mer stöd för minskat drickande. Partner som fyllt i AUDIT tillsammans med den gravida kvinnan är mer nöjd med barnmorskans alkoholsamtal. (Delstudie 2). Under graviditeten är det möjligt att genom screening hitta partner med hög alkoholkonsumtion och erbjuda stöd för minskad alkoholkonsumtion i föräldraskapet. Skriftlig information behövs om alkoholkonsumtion inför och i föräldraskap som riktas till blivande pappor/partner. Formaterat: Svenska (Sverige) Formaterat: Svenska (Sverige) 5

Summary The purpose of the project Dialogue between midwives and parents-to-be about alcohol, from a life cycle perspective is to investigate the use of alcohol during pregnancy among both parents-to-be and to develop and evaluate a method for the midwife s dialogue about alcohol from a life cycle perspective with all parents-to-be during pregnancy. Data used are already collected in The Härryda-study (study part 1) and The National Antenatal Care study (study part 2). A new sample will be collected (in study part 3 and part 4) and will be used to validate a questionnaire with five questions about alcohol (drinking) out of lifecycle perspective (appendix 2b, in Swedish) as well as test the reliability of two instruments for measuring support from both of the partners about changing alcohol consumption (appendix 3-4, in Swedish). The method Dialogue between midwives and parents-to-be on alcohol, from a life cycle perspective can be modified and probably be used within child health, child psychiatry clinic, preschool, school, and youth counseling. Formaterat: Engelska (USA) Most pregnant women stop drinking alcohol after the pregnancy is known. Women who continue drinking in pregnancy are equally often mothers as first-time pregnant, which means that the midwife should discuss alcohol in the life-cycle perspective in all pregnancies. Most women (92%) stated that the partner s support to give up alcohol was important. After the intervention, a higher proportion of the women in the intervention group, compared to the controls, were offered alcohol-free alternatives. The intervention group also reported that the antenatal care was the most important source of information about alcohol. Involving the partner in counseling about alcohol restriction during pregnancy may be a useful health promotion strategy and all parents-to-be should be given the opportunity to talk about the use of alcohol in a life cycle perspective. In study 1, page 22 (Högberg, 2015). A majority of the partners decreased their alcohol consumption in the transition period to become parents, which is a crucial time for changing alcohol-drinking patterns. The partners with higher AUDIT-C scores reported more support for decreasing their consumption. Most partners appreciated the midwife s talk about alcohol and pregnancy and those who filled out AUDIT in early pregnancy more often reported that the counseling was engaging. In study 2, not yet published. During pregnancy it is possible to recognize partners with high alcohol consumption, and promote interventions for decreased drinking during pregnancy and parenthood, also for the partners. Written information addressing alcohol use in pregnancy and parenthood is needed for fathers/partners to be. Formaterat: Engelska (USA) 6

Bakgrund Hälsosamtalet och inskrivningen på Barnmorskemottagning/MVC ger en unik möjlighet både för den gravida kvinnan och hennes partner att reflektera kring alkoholvanor under graviditetstiden och inför föräldraskapet samt även över eventuella alkoholproblem inom familjen/släkten (nu eller tidigare i familjen/släkten). Detta kan vara av betydelse både för fostertiden och för det kommande barnets uppväxt. Alkohol påverkar den totala hälsan och är därmed viktigt ur ett globalt folkhälsoperspektiv. Efter tobak och högt blodtryck är för män alkohol den tredje största riskfaktorn avseende sjukdom och för tidig död (sjunde plats för kvinnor) i utvecklade länder. Kunskap om alkohol både före graviditet och under graviditet är betydelsefullt, för att uppnå förändrade alkoholvanor och för att minska skador på fostret. Forskning visar effekter senare under livet på grund av alkoholexponering under graviditet. Få studier finns som fokuserar på partnerns alkoholkonsumtion före graviditeten, d.v.s. under två månader före graviteten (när spermierna produceras och mognar), och under graviditetstiden i jämförelse med antalet studier om den gravida kvinnans drickande. Alkohol påverkar den psykosociala hälsan och eftersom merparten av befolkningen dricker alkohol är detta av stor betydelse för folkhälsan. Att förstå mekanismerna för problemdrickande över tid inom föräldraskapet är en fundamental angelägenhet för hälsovårdens forskning inom alkoholområdet. Högkonsumenter har t.ex. fler högkonsumenter i sitt sociala nätverk än övriga grupper. Forskare påtalar också nyttan av en forskningsdesign med olika infallsvinklar på alkoholrelaterat beteende. Alkoholkonsumtionen ökade i Sverige från 3-6 liter under 1960-talet till cirka 8 liter per person och år 1996. Därefter ökade den med ytterligare 30 % tills år 2004, till 10,4 liter, och minskade sedan lite igen och var 9,1 liter år 2013, men ökade till 9,9 liter år 2014. Under denna period har det blivit gradvis minskning av skillnaden i konsumtion mellan könen, men även avseende den alkoholrelaterade dödligheten. Fortfarande är den dock tre och en halv gånger högre för män än kvinnor. Många fertila kvinnor har antingen riskkonsumtion av alkohol eller missbrukar alkohol och risk finns att barn föds med alkoholskador. I början av 70-talet beskrevs i USA ett fetalt alkoholsyndrom (FAS) och dess förekomst i Sverige bekräftades av Olegård med kollegor. Betydelsen av Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) har senare klarlagts och uppgår till 10 fall per 1 000 födda, vilket är tio gånger fler än tydliga FAS-fall. FAS- eller FASD-diagnos är vanligare hos barn i årskurs ett i skolan än vad tidigare forskning funnit. Och forskning indikerar även att alkoholproblem inom familjen medför nio gånger större risk för FASD-diagnos hos barnen. Många barn som växt upp i missbruk har klarat sig bra men andra har haft svårigheter under uppväxten och behöver extra stöd inför och i föräldraskapet. Om det finns en genetisk disposition för alkoholsjukdom i familjen/släkten är det 40 % ökad risk att utveckla egen alkoholsjukdom under livstiden (Sullivan, Daly, & O'Donovan, 2012). Vart femte barn i Sverige växer upp i familjer där någon anhörig har en riskabel alkoholeller narkotikakonsumtion. Att tydliga alkoholproblem påverkar barn har länge varit 7

klart. Däremot är det hittills oklart vilken inverkan riskkonsumtion utan samtidiga manifesta problem får på barnen, men vi utgår här från att problem för barnen ibland kan uppstå även vid riskabelt drickande. Ett fåtal nås av det stöd och den hjälp som samhället erbjuder, främst för att de inte upptäcks. De flesta kvinnor minskar sin alkoholkonsumtion under graviditet. Gravida kvinnor som får både information och intervention minskar sin konsumtion mer än de som får enbart information. Få studier har utrett förhållande mellan socialt stöd och alkoholkonsumtion under graviditet. Forskning visar att det känslomässiga stödet för minskat drickande underlättar för gravida att avstå från alkohol. Olika studier visar att gravida dricker mindre när de har kunskap om alkoholskador på barnet, samt lättare avstår alkohol om omgivningen gör detsamma. Därmed har partnern betydelse för kvinnans alkoholvanor under graviditet. Gravida kvinnor med alkoholproblem minskar sin alkoholkonsumtion ytterligare om partnern deltar i alkoholsamtal under graviditeten. Men partnerns alkoholkonsumtion visar sig även vara en prediktor för gravida kvinnans riskdrickande under graviditeten. Frågan kvarstår om hur partnerns alkoholbruk påverkar graviditeten (van der Wulp, 2015). Det saknas dock forskning avseende effekten av interventioner med alkoholsamtal under graviditetstiden där båda blivande föräldrarna deltar. Betydelsen av att även diskutera partnerns alkoholvanor har fått ökad aktualitet på senare tid, eftersom det blivit allt tydligare att ett blivande föräldrapar ser sig som ett barnafödande team med gemensamt ansvar i föräldraskapet, snarare än som att en kvinna föder barn och dessutom har en partner. Olika studier visar att blivande föräldrar generellt önskar att partnern ska vara delaktig i konsultationer inom vården samt att hälsopersonal ska fokusera på hela familjen (Widarsson, Engstrom, Tyden, Lundberg, & Hammar, 2015). Avhandlingen kan bidra till kunskap inom detta område. MHV i Sverige inbjuder alla föräldrapar till hälsosamtal i graviditetsvecka 6-7 där även alkoholsamtal ingår, men ej generellt avseende partnerns egen alkoholkonsumtion eller avseende erfarenhet av alkoholism i någon av familjerna. Föräldraskap kan medföra orsak att förändra alkoholkonsumtionen för båda i paret. Syfte Projektet kan bidra med kunskap om hur blivande föräldrar påverkar varandras drickande och inom detta område bidra till metodutveckling och teoribildning. Projektet kan även bidra med kunskap avseende tillämpad forskning; t.ex. hur alkoholsamtal med blivande föräldrapar kan genomföras och utvärderas. Data utgörs av redan insamlat material, och nya data för att validera och reliabilitetstesta samtalsformuläret och de två instrument som användes för att mäta eget stöd och stöd från partnern i parrelationen för förändring av alkoholkonsumtion. Metoden kan, när avhandlingen är klar, möjligen även användas inom Barnhälsovården (BHV), Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), förskola och skola, ungdomsmottagning och i övrig hälsooch sjukvård. 8

Brist på kunskap Idag finns ytterst lite interventionsforskning publicerad om alkoholsamtal med båda blivande föräldrarna under graviditet. De studier som finns utgår från material om alkoholmissbruk. Kunskap (folkhälsovetenskapliga interventionsstudier) saknas om partnerns eget förändrade drickande inför och under graviditet. I Sverige saknas skriftlig information för män om alkoholens påverkan på spermier under tiden som spermierna mognar (mognadsprocessen tar 60 dagar). Detta kan vara viktigt att ha kunskap om inför planerad graviditet, men info finns via www.1177.se (se faktarutan längst ner på denna sida eller vid länkar, sid 21) Avhandlingen kan bidra med kunskap om hur blivande föräldrar påverkar varandras drickande och inom detta område bidra till metodutveckling och teoribildning. Alla föräldrar vill sina barns bästa - men alla föräldrar har inte samma genetiska ärftlighet och psyko-sociala uppväxt. Alla föräldrar kan bli good enough -men ibland behövs samhällets stöd genom ny kunskap och behandling eller hjälp till självhjälp! FAKTARUTA http://www.1177.se/stockholm/stall-en-anonym-fraga/fragor/hur-paverkar-alkohol-formagan-att-fa-barn/ (2015-07-29) Hur påverkar alkohol förmågan att få barn? Fråga: Jag dricker starköl varje dag. Kan detta påverka min frus chanser att bli gravid? Hon dricker inte alkohol alls. Svar: Ja, om du dricker alkohol dagligen kan det minska chansen att din fru ska bli gravid. Redan efter några dygns regelbunden och relativt måttlig alkoholkonsumtion kan du få en minskad nivå av det manliga könshormonet testosteron. Fortsätter en daglig alkoholkonsumtion under minst två veckor leder detta till minskat antal spermier och även försämrad kvalitet på spermierna. Det beror på att alkohol har en direkt skadlig effekt på de celler där spermierna bildas. Den sänkta testosteronnivån kan också medföra nedsatt könsdrift och impotens. På ett tidigt stadium av hög alkoholkonsumtion kan dessa förändringar helt gå tillbaka. Efter tre månader utan alkohol, är såväl potensen som fruktsamheten normal igen. Fortsätter den höga alkoholkonsumtionen kan däremot testikelvävnaden tillbakabildas, med bestående förändringar som följd. Minst en tredjedel av manlig sterilitet har alkoholbakgrund. Små mängder alkohol vid enstaka tillfällen ger däremot ingen bestående påverkan på spermiernas mängd eller kvalitet. Fundera över hur du kan dricka sundare. För att en kvinna ska bli gravid är det mycket som ska stämma. När det talas om svårigheter att bli med barn så tänker kanske många i första hand på faktorer som har med kvinnan att göra. Men hos minst en tredjedel av alla par som har svårigheter att få barn, är det orsaker hos mannen som ligger bakom. Exempel på manliga faktorer som försvårar önskad graviditet är: Rökning. Alkohol och andra droger. Sjukdomar i underlivet, till exempel bråck. Övervikt. Andra sjukdomstillstånd i kroppen, och behandlingar för dessa. Hit hör till exempel biverkningar av läkemedel, strålningsbehandling med mera. Sjukdomar som kan ha betydelse är till exempel sådana som ger leverpåverkan, problem med blodcirkulationen och hormonella problem. Birgitta Ivarsson, Läkare, specialist i allmänmedicin 9

Folkhälsans utveckling elva målområden Blivande föräldrar är villiga att prata med barnmorskan som därmed både direkt och indirekt kan påverka folkets alkoholvanor under föräldraskapet, men barnmorskan kan även samtala med föräldrarna om festligheter där barn deltar. Denna rapport berör följande målområden om folkhälsans utveckling: Målområde 3: Barn och ungas uppväxtvillkor. Målområde 6: Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Målområde 11: Minskad alkohol och droganvändning Länk till Folkhälsans utveckling elva målområden, se sid 21. 10

Metod: Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna. I Sverige erbjuder barnmorskan alla blivande föräldrapar ett hälsosamtal i graviditetsvecka 6-7 där alkoholsamtal ingår. Den gravida kvinnan fyller i AUDITformulär angående egen alkoholkonsumtion året före graviditeten och barnmorskan samtalar med den gravida kvinnan/paret. Vid riskbruk och missbruk av alkohol under graviditeten finns nationella riktlinjer till stöd för barnmorskans information och råd. I denna metod genomför barnmorskan början av alkoholsamtalet på samma sätt som i ordinarie ackrediterat arbetssätt, där den gravida kvinnan fyller i AUDIT, men i DIALOGSAMTALSMETODEN fyller även partnern i AUDIT och barnmorskan lägger till fem skriftliga frågor till båda. Barnmorskan genomför först det ordinarie alkoholsamtalet (enligt nationella riktlinjer). Sedan lägger barnmorskan till fem frågor skriftligt med båda i paret (se bilaga 2, sidan 25) och barnmorskan har sedan en dialog med föräldrarna utifrån hur frågorna besvaras. Metodens syfte är att medvetandegöra blivande föräldrapar om alkohol och föräldraskap samt efterfråga om det har funnits eller finns alkoholism i familjen/släkten och hur detta upplevts eller hur det är nu samt om någon eller båda i paret har extra behov av stöd inför föräldraskapet utifrån egen eller bådas erfarenheter. Metodens mål/strävan är även att partner med egen alkoholproblematik ska erhålla stöd och behandling innan barnet är fött (liksom den gravida kvinnan med alkoholproblem redan nu får stöd och behandling). Förutom att berättandet om egen erfarenhet av eget eller någon annans alkoholproblem kan underlätta att medvetet bryta destruktiva familjemönster. Hjördis Högberg har arbetat kliniskt med metoden år 1995-2004 vid Barnmorskemottagningen i Landvetter och även modifierat dialogsamtalsmetoden om alkohol inom Ungdomsmottagning (år 2005-2007) respektive testat metoden vid BUP Malmö (hösten 2012). Hon har aldrig upplevt att blivande föräldrar, tonåringar resp. föräldrar och tonåring i familjebehandling reagerat negativt på metoden. Det är ofarligt att skriftligt fråga om alkoholism finns/funnits i familjen/släkten, erfarenheten är att de personer som inte vill samtala om ämnet klargör att detta inte förekommer i familjen/släkten. Ibland ångrar sig något par/någon person och berättar (mer eller mindre ingående) senare i samtalet eller i senare besök hos barnmorskan att det förekommer eller har förekommit alkoholism/missbruk/alkoholberoende i familjen/släkten. 11

Figur 1. Interventionen Barnmorskans dialogsamtal om alkohol med båda blivande föräldrarna i livscykelperspektiv, när barnmorskan redan arbetar med hälsosamtal och AUDIT.* BARNMORSKANS DIALOG-SAMTAL OM ALKOHOL MED BÅDA BLIVANDE FÖRÄLDRARNA I LIVSCYKELPERSPEKTIV Hälsosamtalet i graviditetsvecka 6-7: Alkoholsamtalets fem frågor i livscykelperspektiv samtalas om efter att båda i paret ifyllt AUDIT och ni samtalat om AUDIT-poäng. Start: En kort fråga till båda vad de vet om alkohol och graviditet? Ge paret var sitt AUDIT-formulär**(med fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv på baksidan). Har de egna alkoholvanorna förändrats? Finns eventuellt alkoholism i familjen/ släkten? Vänta tyst! Du ser och hör nu hur paret kommunicerar vid ifyllandet av formuläret. Paret frågar kanske dig om något du vet. Klara du ber att få tillbaka formulären. Gå igenom AUDIT med båda i paret. Läs sedan baksidans svar snabbt - bådas papper! Samtalet! Kommentera baksidans alla fem frågor. Annars kan de undra vad du tänker. Samtala vidare, vid riskbruk: ge information om www.iq.se Fysiska hälsan! Glädjen att delta i barnens uppväxt! Berätta: Möjliga fysiska- eller beteendeskador av alkohol för foster/barn. Vid eget riskbruk ökad livstidsrisk för beroende om ev. gener för alkoholism!*** Be paret ge alkoholbroschyrer till egna föräldrar för ny kunskap. Hänvisa till alkoholrådgivnings -mottagning vid behov! Graviditets -vecka 33: Ordinarie MHV-frågor igen om alkohol. Fråga om även partnern ändrat alkoholvanor! Påminn att barnet utvecklar 100.000 nya hjärnceller varje dag! Fråga hur gravid kvinna upplevt att avstå alkohol - hur klarat det? Fått partnerns stöd? Behöver även partnern eget stöd? Uppmuntra berättelser om egna upplevelser! Har paret pratat om alkohol inför småbarntiden? Barnet Föds! BVC ska ta vid nu! * Aktuell metod använder AUDITs alla 10 frågor samt fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv. Aktuell metod finns beskriven här. Den ursprungliga metoden innehöll AUDIT-C och fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv, se bilaga 2b sid 25 samt i artikeln Högberg (2015), se sid 22. ** AUDIT-formulär samt fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv, se bilaga 2 sid. 24-25. *** se i referenslista: Högberg, H., Spak, F., Larsson, M. (2015). Dialogue between Midwives and Parentsto-Be about Alcohol, from a Life Cycle Perspective An Intervention Study. Formaterat: Engelska (USA) 12

Resultat: delstudie 1 Fler i interventionsgruppen erbjöds alkoholfria alternativ och uppgav mödrahälsovården som viktigaste informationskälla avseende alkohol. Att involvera partnern i samtal om alkohol under graviditet verkar vara en användbar och hälsofrämjande strategi. Delstudie 1 är publicerad. Högberg, H., Spak, F., Larsson, M. (2015). Dialogue between Midwives and Parents-to-Be about Alcohol, from a Life Cycle Perspective An Intervention Study. Creative Education, 6, 489-500. doi: http://dx.doi.org/10.4236/ce.2015.65049 Mer än 91 % gravida kvinnor avstod helt alkohol vid inskrivningen på barnmorskemottagningen, men enbart 6 % av alla partner. Hälften av alla partner drack alkohol 2-4 ggr/månad. 9 % av deltagarna uppgav erfarenhet av minst en förälder med alkoholproblem (missbruk eller alkoholism) och 35 % av paren rapporterade alkoholism i någon av familjerna. Partner med alkoholism i familjen hade högre AUDIT-C poäng än övriga, 7.72; 6.62 (p<0.01). AUDIT-C har cut off: 5 poäng för män och 4 poäng för kvinnor (skala 0-12 poäng). Ju högre AUDIT-C poäng desto större risk för skador p.g.a. drickandet. Formaterat: Svenska (Sverige) Formaterat: Svenska (Sverige) Formaterat: Svenska (Sverige) Formaterat: Svenska (Sverige) De flesta gravida kvinnorna uppgav att partnerns stöd för alkoholfri graviditet var viktig. Efter interventionen erbjöds fler kvinnor i interventionsgruppen alkoholfria alternativ (p=0.002). En majoritet, 68 %, av interventionsgruppens gravida kvinnor uppgav att mödrahälsovården (MHV) givit den viktigaste informationen om alkohol och graviditet, i jämförelse med 53 % inom kontrollgruppen (p<0.001). Se: intervention i bilaga 1 och AUDIT-C (=fråga 1-3 i AUDIT) i bilaga 2a + barnmorskans frågor i bilaga 2b. Cirka 40 % av alla partners hade minskat sin alkoholkonsumtion, men erhöll mindre stöd (från mor, far, andra) för minskat drickande i jämförelse med de gravida kvinnorna. Se stöd från mor i tabell 1. Tabell 1. Upplevt stöd från egen mor. När Du försöker avstå alkohol, hur ofta stödjer din mor Dig? (Fråga till den gravida kvinnan). När Du försöker minska/avstå alkohol inför föräldraskapet, hur ofta stödjer din mor Dig? (Fråga till partnern). Anges i %. Graviditetsvecka 33 Alltid ofta ibland sällan Aldrig Interventionsgrupp kv. n=158 87,3 0,6 0 1,3 10,8 Kontrollgrupp1 kv. n=185 91,4 2,2 0 0,5 5,9 Interventionsgrupp män n=134 43,3 5,2 5,2 3,0 43,3 Kontrollgrupp 1 män n=167 43,7 4,8 9,0 6,0 36,5 13

Resultat: delstudie 2 En majoritet av alla partners minskade sitt drickande inför föräldraskapet, vilket verkar vara en viktig tid för att ändra drickande. De flesta partners uppskattade barnmorskans samtal om alkohol och graviditet. Partner som fyllt i AUDIT tillsammans med sin gravida kvinna är mer nöjd med barnmorskans alkoholsamtal. Alcohol Consumption among partners of pregnant women in Sweden Hjördis Högberg a, Janna Skagerström b, Fredrik Spak c, Per Nilsen b, Margareta Larsson a a Department of Women s and Children s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden b Department of Health and Medical Science, Division of Community Medicine, Linköping University, Sweden c Social medicine, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden. Artikeln är klar att insändas till vetenskaplig tidskrift. De flesta partner, 95 %, drack alkohol året före graviditeten; åtminstone 18 % uppgav binge-drinking varje månad (6 standardglas eller mer/tillfälle). Fler än hälften av alla partners, 56 %, hade minskat sitt drickande efter att graviditeten blivit känd. Figur 1. AUDIT-C för partner: medelpoäng 3,70. n= 424 deltagare, N=444. Tvåhundrafyrtio partner (56 %) minskade sitt drickande i tidig graviditet och 201 angav följande motiv. Se tabell 2. 14

Tabell 2. Motiv som partner angav för minskat drickande. N=201. * 92 av dessa partners angav minst två motiv. Fler personer som drack minst sex eller fler standardglas/tillfälle varje månad eller oftare minskade sitt drickande i högre grad än de som binge-drack mer sällan än en gång/månad (p=0.025). Deras motiv varierande men själva graviditeten, färre sociala tillfällen som innefattade festande (med alkohol) och en känsla av ansvar för sin gravida partner rapporterades. 37 % av alla partners upplevde stöd för minskat drickande från andra (gravid partner, föräldrar, vänner eller arbetskamrater). Partners som fyllt i AUDIT tillsammans med sin gravida kvinna var mer nöjda med barnmorskans alkoholsamtal (p=0.028). De flesta partners uppskattade barnmorskans samtal om alkohol. Se tabell 3. Tabell 3. Partners uppfattning om samtal med barnmorskan, år 2010. N=444. 15

Implementering inom den offentligt drivna mödrahälsovården: Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med båda blivande föräldrarna i Malmö/Lund området. Inom Malmö-studien har Bmm Sundet, Bmm Granen, Bmm Familjens hus och Bmm Kävlinge testat metoden. Bmm Rosengård testade också metoden utan att ingå i studien (Metoden, se Figur 1, sid 12). Ingen barnmorska rapporterade svårigheter med metoden, men den kräver extra tid för samtal om även partnerns alkoholkonsumtion (AUDIT) samt de fem frågorna om alkohol i livscykelperspektiv om bl.a. alkoholism/ alkoholberoende/missbruk i någon parets familjer/släkter. Alla Bmm inom den offentliga vården i Malmö/Lund-området startar under hösten 2015 testning med metoden (formuläret som kommer att användas från hösten 2015, se bilaga 2 sid. 24-25). Även Region Skånes hälsovalskontor är informerat och alla Bmm i Skåne (både inom offentliga- och privata vården) behöver ackrediteras för metoden för att erhålla tid för detta viktiga hälsofrämjande folkhälsoarbete. Öppenvårdsmottagningen Gustav i Malmö och Livsstilsmottagningen vid Kävlinge Vårdcentral är informerade om Bmm ändrade arbetssätt vilket kan medföra fler ansökningar för stöd och behandling (partner, far- och morföräldrar osv.). 16

Insamling av ny data för delstudie 3 och delstudie 4 pågår i Malmöstudien Delstudie 3. Frågeställningar: 1. Är det ett verksamt arbetssätt att använda AUDIT samt fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv vid alkoholsamtal med båda blivande föräldrarna i början av graviditeten? 2. Finns skillnad mellan par som redan har barn och förstagångsföräldrar. Design: Kvantitativ design med en validering (prövning) av barnmorskans fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv, genom att frågorna ställs på två sätt, muntligt och skriftligt. Population och urval: Två grupper med vardera 130 gravida kvinnor och deras partners som kommer till barnmorskemottagning för hälsosamtal i graviditetsvecka 6-7. Instrument: AUDIT, AUDIT-C. Barnmorskans fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv (bilaga 2b). Procedur: I samband med hälsosamtalet i tidig graviditet fyller båda i paret i AUDIT och barnmorskan samtalar med paret om alkohol inför och under graviditetstiden utifrån hur AUDIT besvarats. Barnmorskan frågar även båda i paret om det finns alkoholism/alkoholmissbruk/alkoholberoende i familj eller inom släkten? När det är tillämpligt erbjuds föräldern att berätta om hur det varit under uppväxten och hur det är nu. Båda tillfrågas även om ändrade alkoholvanor året före graviditeten, vilka man dricker tillsammans med, om ändrade alkoholvanor efter graviditeten blivit känd för paret, samt om han/hon testat andra droger och hur det i så fall upplevts. Barnmorskan fyller i deltagarnas svar i samband med hälsosamtalet. Se bilaga 2b. Vid inskrivningssamtalet i graviditetsvecka 12 utlämnas en enkät till båda blivande föräldrarna med samma frågor igen. Men nu mäts nuvarande alkoholkonsumtion med AUDIT-C. (AUDIT-C består av fråga 1-3 i AUDIT, se bilaga 2a sid. 24). Delstudie 4. Frågeställning: Är instrumenten (fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv samt frågorna om socialt stöd för en ansvarsfull alkoholkonsumtion) som utvecklats för metoden valida; d.v.s. mäter de det som avses mätas och är utfallet stabilt över tid? Se bilaga 2b, bilaga 3 och bilaga 4. Design: Test-retest av fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv och ett frågeformulär. Test-retest är ett test av reliabilitet och avser att mäta om instrumenten är tillförlitliga. Population och urval: 130 gravida kvinnor och deras partners som kommer till barnmorskemottagning. Instrument och procedur: Barnmorskans fem frågor om alkohol i livscykelperspektiv samt enkäter kommer att valideras (prövas) genom ett test-retest förfarande. Insamling av enkäter vid två tillfällen med två veckors mellanrum, graviditetsvecka 31 och 33. Insamlingen av data (delstudie 3 och delstudie 4) beräknas vara klar under hösten 2015. Analys och resultat kommer att presenteras under våren 2016. 17

Diskussion Blivande pappor som har alkoholism i familjen/släkten dricker mer än de som inte har denna erfarenhet. Detta medför att blivande pappor/partners behöver uppmärksammas. De som dricker mer alkohol har ökad risk för alkoholproblem under livstiden. Alkoholsamtalet bör även ställa frågan om erfarenheter under uppväxten för att vid behov underlätta för föräldern att bryta socialt arv avseende alkohol (och detta gäller förstås båda blivande föräldrarna). Dessa blivande pappor/partners kan bli medvetna om att barnen behöver sin pappa/andra förälder (vilket förstås alla barn gör), som stöd under hela uppväxten dvs. att pappan/andra föräldern behöver förbli så frisk som möjligt. Det finns inget svårare än att ge sitt barn det man själv inte upplevt. Föräldrar upprepar eller bryter destruktiva mönster, ibland omedvetet men även medvetet. Den blivande förälder som inte tidigare reflekterat avseende familjens alkoholvanor ges naturligt denna möjlighet nu. Prochaskas modell om förändringsprocessen (the Transtheoretical Model of Change) visar på hur förändring tar tid (Prochaska, Velicer, DiClemente, & Fava, 1988), och för partnern finns tid innan barnet föds, den gravida kvinnan har inte denna respit. Men den gravida kvinnan fångas redan nu upp av mödrahälsovårdens alkoholförebyggande- och behandlande arbete. Inom alkoholforskningen diskuteras påverkan på närstående Harm to others som en annan viktig aspekt. Det är viktigt att riskdrickande/alkoholproblem upptäcks, för att undvika att det blir svåra alkoholproblem dvs. att alla dessa pappor/andra föräldern själva förändrar sitt drickande innan alkoholsjukdom utvecklats med de psykosociala svårigheter det innebär även för närstående (barn, partner, föräldrar, vänner, arbetskamrater osv.), men även för att problem kan föreligga redan vid hög konsumtion. De flesta gravida kvinnorna avstår alkohol efter att graviditeten blivit känd, men en mindre grupp gravida kvinnor fortsätter dricka alkohol. Det är lika vanligt att gravida kvinnor som redan har barn sedan tidigare dricker under graviditeten som att förstföderskor gör det. Därmed är det viktigt att barnmorskan upprepar alkoholsamtalet vid alla graviditeter med alla par (eller enbart med gravid kvinna om inte partnern deltar i alkoholsamtalet). Samhället har idag många former för stöd vid alkoholproblem och stödet finns inom olika verksamheter/organisationer (se figur 2a och 2b, sidan 20). Denna rapport ingår i ett nätverk inom Folkhälsomyndigheten som utvecklat och utvecklar olika metoder för förebyggande och behandlande metoder samt visar på olika typer av samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten samt akademin. Slutsats Avhandlingen kan bidra med kunskap avseende tillämpad forskning; t.ex. hur alkoholsamtal med blivande föräldrapar kan genomföras och utvärderas. De flesta gravida kvinnorna avstår alkohol. Partners som dricker mer minskar också mer under graviditeten. Partners som har alkoholism i familjen dricker mer än de utan denna erfarenhet. Metoden kan möjligen även användas inom Barnhälsovården (BHV), Barnoch ungdomspsykiatrin (BUP), förskola och skola samt ungdomsmottagningarna i Sverige. 18

Under mitt första tjänstgörings-år 1972, som sjuksköterska på Barnsjukhuset i Göteborg, upplevde jag följande: En ettårig flicka är inlagd och bland annat har röntgen visat både gammal och ny skallfraktur samt gammal armfraktur. Hon sitter i spjälsängen. Plötsligt ser hon skräckslagen ut och backar bakåt i sängen tills spjälorna tar emot. Jag befinner mig i rummet och tittar åt det håll där hon har blicken fastnaglad och upptäcker styvpappan som glatt vinkar åt flickan genom fönstret på dörren in till rummet där flickan och jag befinner oss. En alldeles vanlig man i 25-30 års ålder. Mamman fick välja mellan vårdnad om dottern eller fortsatt relation med mannen. Vad kommer detta barns tidiga upplevelser att innebära under hennes uppväxt och under eget föräldraskap? För mig har den erfarenheten och mötet med den lilla lilla flickans rädsla och vanmakt säkerligen bidragit till att inte ge upp... Jag kan fortfarande se hennes skräck efter 43 år! Hjördis Högberg Rekommendationer Att arbeta för större förståelse för återhållsamhet med alkoholdrickande inom föräldraskapet. Att alla barnmorskemottagningar i Sverige genomför AUDIT-screening och dialogsamtal om alkohol i ett livscykelperspektiv med alla blivande föräldrar, vid hälsosamtalet vid alla graviditeter. Informera alla blivande föräldrar att det är 40 % ökad risk för egen alkoholism (beroende/missbruk) under livstiden om alkoholism finns i den egna familjen/släkten. Medvetandegöra blivande föräldrar om att barn inte ska dricka lättcider (6,5 dl med 1,8 % - 2,1 % lättcider innehåller alkohol motsvarande 1 standardglas vin/öl/sprit) Män gör klokt i att minska sin alkoholkonsumtion både inför och under graviditeten. Dels för att stödja sin gravida partner (samma gäller förstås om båda parter är kvinnor) men också för alkohol kan påverka spermierna. Var gränsen för sådan påverkan går är fortfarande oklart. 19

Samlat stöd från samhället behövs Dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med blivande föräldrar kan vara ett stöd för då har blivande föräldrar med alkoholproblematik inom paret eller inom någon av familjerna/släkterna ännu inte misslyckats i föräldraskapet. Dialogsamtal om blivande föräldrars erfarenhet av alkohol under egen uppväxt kan medföra möjlighet att bryta det sociala arvet och upptäcka vuxna barn i familjer som har egen erfarenhet av detta under uppväxten. Alla nitton projekten inom Folkhälsomyndighetens stöd till Utsatta barn visar på att olika arbetssätt kan komplettera och måste komplettera varandra inom samverkansmodellen, se figur 2a och 2b. Figur 2a. Komplex samverkan mellan kommun och landsting vid stöd till Utsatta barn. Figur 2b. Olika nivåer av samverkan vid stöd till Utsatta barn. 20

Länkar Vårdgivarwebben http://www.1177.se/stockholm/stall-en-anonym-fraga/fragor/hur-paverkaralkohol-formagan-att-fa-barn/ (2015-07-29) Folkhälsans utveckling elva målområden http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/livsvillkor-ochlevnadsvanor/folkhalsans-utveckling-malomraden/ (2015-06-25) Information från FoHM om gruppverksamhet för missbrukarnas barn: http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/livsvillkorlevnadsvanor/barn-unga/uppfoljning/undersokningar/socialtjansten-insatserfor-barn-och-ungdomar-risksituationer-2012.pdf (2015-06-25) Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv. Formuläret med AUDIT på framsidan samt barnmorskans fem frågor på baksidan: https://hjordishogberg.files.wordpress.com/2014/09/malmocc88-hocc88st- 2015-audit-samt-barnmorskans-5-fracc8agor-om-alkohol-ilivscykelperspektiv.pdf Alla 18 projekten inklusive rapporten om Barnmorskans dialogsamtal om alkohol i livscykelperspektiv med formuläret med AUDIT på framsidan samt barnmorskans fem frågor på baksidan, finns på folkhälsomyndighetens hemsida: http://www.folkhalsomyndigheten.se/barniriskmiljoer Omnämnande tack! Deltagande barnmorskor, blivande föräldrar och chefer möjliggjorde pågående Malmöstudien. Lasse Åberg delade generöst med sig av sin bild. Stort tack för ekonomiska bidrag från Folkhälsomyndigheten och Lindhagastiftelsen. 21

Referenser Högberg, H., Spak, F., Larsson, M. (2015). Dialogue between Midwives and Parents-to-Be about Alcohol, from a Life Cycle Perspective An Intervention Study. Creative Education, 6, 489-500. doi: http://dx.doi.org/10.4236/ce.2015.65049 Prochaska, J. O., Velicer, W. F., DiClemente, C. C., & Fava, J. (1988). Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking. J Consult Clin Psychol, 56(4), 520-528. Sullivan, P. F., Daly, M. J., & O'Donovan, M. (2012). Genetic architectures of psychiatric disorders: the emerging picture and its implications. Nat Rev Genet, 13(8), 537-551. doi: 10.1038/nrg3240 van der Wulp, N. Y., Hoving, C., de Vries, H. (2015). Partner s Influences and Other Correlates of Prenatal Alcohol Use. Matern Child Health J (2015) DOI 10.1007/s10995-014-1592-y, 19:908 916. doi: DOI 10.1007/s10995-014-1592-y Widarsson, M., Engstrom, G., Tyden, T., Lundberg, P., & Hammar, L. M. (2015). 'Paddling upstream': Fathers' involvement during pregnancy as described by expectant fathers and mothers. J Clin Nurs. doi: 10.1111/jocn.12784 Formaterat: Engelska (USA) Formaterat: Engelska (USA) Ändrad fältkod Formaterat: Engelska (USA) Formaterat: Engelska (USA) Formaterat: Engelska (USA) 22

Bilagor Bilaga 1. Ursprunglig metod med AUDIT-C och barnmorskans fem frågor om alkohol i ett livscykelperspektiv (from år 1995 vid Bmm i Landvetter) innan Bmm i Sverige mellan åren 2005-2011 startade med AUDIT-screening inom Hälsosamtalet i graviditetsvecka 6-7. (Aktuell metod, se sidan 12). BARNMORSKANS DIALOG-SAMTAL OM ALKOHOL MED BÅDA BLIVANDE FÖRÄLDRARNA I LIVSCYKELPERSPEKTIV Inskrivnings samtal: Alkoholsamtalet görs efter ordinarie information om rökning. En kort fråga till båda vad de vet om alkohol och graviditet? Ge paret var sitt underlag för samtal om alkohol* Vänta tyst! Du ser och hör nu hur paret kommunicerar vid ifyllandet av pappret. Paret frågar kanske dig om något du vet. Klara då ber du att få tillbaka pappren. Läs snabbt bådas papper! Samtalet! Kommentera alla frågorna. Annars kan de undra vad du tänker. Samtala vidare, vid högkonsumtion ge information om www.iq.se Fysiska hälsan! Glädjen att delta i barnens uppväxt! Berätta: Möjliga fysiska eller beteendeskador av alkohol under olika perioder av graviditeten. Be paret ge alkoholbroschyr till egna föräldrar för ny kunskap. Hänvisa till alkoholrådgivnings mottagning vid behov! Graviditets -vecka 33: Ordinarie MVC-frågor igen om alkohol. Fråga om även partnern ändrat alkoholvanor! Påminn att barnet utvecklar 100.000 nya hjärnceller varje dag! Fråga hur hon upplevt att avstå alkohol - hur klarat det? Fått partnerns stöd? Behöver även partnern stöd? Uppmuntra berättelser om egna upplevelser! Har paret pratat om alkohol inför småbarntiden? Barnet Föds! BVC ska ta vid nu! * Formulär med AUDIT-C (= fråga 1-3 i AUDIT) och barnmorskans fem frågor om alkohol, se bilaga 2b. Se även i referensen Högberg, H., Spak, F., Larsson, M. (2015). 23

Bilaga 2a: AUDIT Har du besvarat alla frågor? Tack för din medverkan! 24

Bilaga 2b. Frågor om alkohol och föräldraskap i ett livscykelperspektiv Frågan Har du testat andra droger? har tagits bort från formuläret (eftersom det är en egen fråga inom barnmorskans hälsosamtal i graviditetsvecka 6-7) och en ny fråga är tillagd efter studien: Bjuder förälder barn på lättcider? Avsikt med frågan är att göra föräldrar medvetna om att bjuda barn på alkoholfri cider samt att sprida kunskapen till andra vuxna om att 1 flaska lättcider (6,5 dl, 1,8-2,1 % alkohol) motsvarar 1 standardglas vin/öl/sprit. Malmö/Lund barnmorskemottagningarna använder denna version under hösten 2015, och planerar för att arbetssättet ska ackrediteras via hälsovalskontoret (Region Skåne). 25

Bilaga 3. Frågor till gravid kvinna om stöd för alkoholfri graviditet. Här kommer frågor som det är vanligt att gravida kvinnor tänker på. Var vänlig och sätt ett kryss vid det svarsalternativ som stämmer för dig. Tänk på hur det varit hittills under graviditeten. Detta är inget test där svaren är rätt eller fel. Vi är intresserade av hur och på vilka olika sätt som blivande föräldrapar stöder varandra avseende alkohol under graviditetstiden. Behöver du mer utrymme för egna kommentarer, går det bra att fortsätta på baksidan av enkäten. 9. Egen spontan kommentar: 10. Underlättar det för dig att avstå alkohol om du tänker på ert lilla barn i din livmoder ja nej 11. Erbjuder du dig t.ex. att köra bil efter besöket/festen eller annat för att lättare avstå alkohol ja nej 12. Har du någon gång bett din partner att minska sitt drickande för att vara solidarisk med dig nu, när du inte ska dricka alls ja nej 13. Har du någon gång avstått från vissa vanor, t.ex. att gå på fest eller annat, för att underlätta alkoholfri graviditet ja nej 14. Hur lätt eller hur svårt är det för dig att avstå alkohol nu när du är gravid? mycket svårt mindre svårt OK lätt mycket lätt När du försöker avstå alkohol, hur ofta stödjer dessa personer dig? 15. Partner: alltid ofta ibland sällan aldrig 16. Mor: alltid ofta ibland sällan aldrig 17. Far: alltid ofta ibland sällan aldrig 18. Andra : alltid ofta ibland sällan aldrig 19.Kommentarer: Om du upplever att du får stöd av din partner; vad består stödet av? Min partner 20. avstår själv från att dricka när jag är med alltid ofta ibland sällan aldrig 21. frågar om det är OK att han/hon dricker alltid ofta ibland sällan aldrig 22. erbjuder mig alkoholfria alternativ alltid ofta ibland sällan aldrig 23. uppmuntrar/har förståelse för mitt beslut att inte dricka/dricka mindre alltid ofta ibland sällan aldrig 24. samtalar med mig om alkoholens skadeverkningar på foster och barn under graviditet alltid ofta ibland sällan aldrig 25. samtalar med andra om alkoholens skadeverkningar på foster och barn under graviditet alltid ofta ibland sällan aldrig 26.Annat: Vad betyder det för dig att få stöd från partnern för att avstå alkohol under graviditeten? 27. Känns allmänt positivt men påverkar inte mitt beteende. instämmer instämmer ej 28. Ger mig en känsla av att vi tillsammans förbereder föräldraskapet och tar gemensamt ansvar. instämmer instämmer ej 29. Känns negativt t.ex. påträngande eller irriterande. instämmer instämmer ej 30. Ingen som helst betydelse. Jag skulle ändå inte dricka något. instämmer instämmer ej 31. Underlättar för mig att tacka nej till ett glas vin eller öl. instämmer instämmer ej 32. Jag får inget stöd till alkoholfri graviditet. instämmer instämmer ej 33.Kommentarer: Tack för din medverkan! 26

Bilaga 4. Frågor till partnern om stöd för alkoholfri graviditet. Här kommer frågor som det är vanligt att partnern tänker på. Var vänlig och sätt ett kryss vid det svarsalternativ som stämmer för dig. Tänk på hur det varit hittills under graviditeten. Detta är inget test där svaren är rätt eller fel. Vi är intresserade av hur och på vilka olika sätt som blivande föräldrapar stöder varandra avseende alkohol under graviditetstiden. Behöver du mer utrymme för egna kommentarer, går det bra att fortsätta på baksidan av enkäten. 34. Egen spontan kommentar: 35. Underlättar det för dig att minska ditt drickande inför föräldraskapet om du tänker på ert lilla barn i hennes livmoder. ja nej 36. Har du någon gång bett henne att t.ex. köra bilen efter besöket/festen eller annat för att hon lättare ska avstå alkohol. ja nej 37. Har du någon gång minskat ditt drickande för att vara solidarisk med din kvinna nu, när hon inte ska dricka alls. ja nej 38. Har du någon gång avstått från vissa vanor, t.ex. att gå på fest eller annat, för att underlätta alkoholfri graviditet för henne. ja nej 39. Hur ofta upplever du att du ger din partner stöd till alkoholfri graviditet alltid ofta ibland sällan aldrig När du försöker minska/avstå alkohol inför föräldraskapet, hur ofta stödjer dessa personer dig? 40. Partner: alltid ofta ibland sällan aldrig 41. Mor: alltid ofta ibland sällan aldrig 42. Far: alltid ofta ibland sällan aldrig 43. Andra: alltid ofta ibland sällan aldrig 44. Kommentarer: Om du upplever att du ger stöd till din partner; vad består stödet av? 45. Du avstår själv från att dricka. alltid ofta ibland sällan aldrig 46. Frågar henne om det är OK att du dricker. alltid ofta ibland sällan aldrig 47. Du erbjuder henne alkoholfria alternativ. alltid ofta ibland sällan aldrig 48. Du använder själv alkoholfria alternativ tillsammans med henne. alltid ofta ibland sällan aldrig 49. Du uppmuntrar/stödjer hennes beslut att inte dricka/dricka mindre. alltid ofta ibland sällan aldrig 50. Du samtalar med henne om alkoholens skadeverkningar på foster och barn under graviditet. alltid ofta ibland sällan aldrig 51. Du samtalar med andra om alkoholens skadeverkningar på foster och barn under graviditet. alltid ofta ibland sällan aldrig 52. Annat: Vad betyder det för Dig att få stöd från partnern för minskad alkohol inför föräldraskapet? 53. Känns allmänt positivt men påverkar inte mitt beteende. instämmer instämmer ej 54. Ger mig en känsla av att vi tillsammans förbereder föräldraskapet och tar gemensamt ansvar. instämmer instämmer ej 55. Känns negativt t.ex. påträngande eller irriterande. instämmer instämmer ej 56. Underlättar att minska mitt drickande inför föräldraskapet. instämmer instämmer ej 57. Jag behöver inte minska mitt drickande inför föräldraskapet. instämmer instämmer ej 58. Jag får inget stöd till minskat drickande inför föräldraskapet. instämmer instämmer ej 59. Kommentarer: Tack för din medverkan! 27