Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal hälsa Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp Kondomanvändning bland ungdomar. Vad underlättar och vad hindrar användningen? En litteraturstudie Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå), 2011 Författare: Hanna Håkansson Leg. Sjuksköterska Barnmorskestudent Sofia Kling Leg. Sjuksköterska Barnmorskestudent Handledare: Erica Schytt Leg. Barnmorska, Med Dr Examinator: Annika Samsioe Leg. Barnmorska, Med Dr
Department of Women and Child Health Division of Reproductive and Perinatal Health Degree of sexual, reproductive and perinatal health, 15 hp Adolescents use of condoms. What helps, and what obstructs the use? A literature study Degree of sexual, reproductive and perinatal health, 15 hp (Advanced Level), 2011 Authors: Hanna Håkansson RN Midwife student Sofia Kling RN Midwife student Supervisor: Erica Schytt Midwife, Med Dr Examiner: Annika Samsioe Midwife, Med Dr
ABSTRACT The purpose of this study was to examine the factors that influence young people's attitudes to condom use, what helps and what obstructs? The method was a literature study of scientific articles. We analyzed and interpreted the results in the articles with Piaget's theory of the learning process as a theoretical framework. Results revealed that youth often have unprotected sex and a greater sexual risk behavior associated with alcohol intake. In many various situations the use of condoms are experienced as embarrassing and disturbing. Within the target group there is a lack of theoretical knowledge about sex, and there are complaints regarding the school's tuition about the importance of condom use. What also emerged was that the girls were more inclined than boys to take responsibility around the use of condoms and that social background may have a significant role. Factors that supported the use of condoms were more knowledge, accessibility and free condoms. The knowledge that you have protected yourself and your partner from pregnancy or infections allows one to feel safer and secure, even days after intercourse and creates a positive attitude towards condom use. The conclusion is that efforts are needed to stimulate increased condom use, preferably by free condoms and better teaching in schools, youth clinic and other targeted information. To assess the measures in the community to get a better health of adolescents should be considered as a matter of course. Keywords Condom, adolescents, attitude, alcohol, knowledge
Sammanfattning Syftet med uppsatsen var att undersöka vad som påverkar ungdomars inställning till kondomanvändning, vad underlättar och vilka är hindren? Metoden var en litteraturstudie av vetenskapliga artiklar. Med Piaget s teori om lärandeprocessen som teoretisk referensram har vi analyserat och tolkat resultaten i artiklarna. I resultatet framkom det att ungdomarna oftare har oskyddat samlag och ett större sexuellt riskbeteende i samband med alkoholintag. Ungdomarna tyckte att det var pinsamt och störande med kondom i olika situationer. De saknade kunskap i ämnet sex och samlevnad och tyckte att skolans undervisning var bristande. Det framkom också att flickorna tog ett större ansvar än pojkarna i frågan om kondom samt att ungdomarnas sociala bakgrund kan ha en betydande roll. Faktorer som underlättade kondomanvändning var ökad kunskap, tillgänglighet och gratis kondomer. Vetskapen att faktiskt ha skyddat sig själv och sin partner för eventuell smitta eller graviditet gör att man kan känna sig säker och trygg även dagen efter samlaget och skapade en positiv attityd till kondomanvändning. Slutsatsen är att insatser behövs för att stimulera till ökat kondomanvändning, förslagsvis genom gratis kondomer och bättre undervisning i skolan, på ungdomsmottagningen och genom annan riktad information. Det är viktigt att debattera ämnet för att förnya vår kunskap och påminna oss om hur ungdomar tänker och agerar. Att ständigt utvärdera åtgärder i samhället för att få en bättre sexuell hälsa hos ungdomar bör anses som en självklarhet. Nyckelord Kondom, ungdomar, attityd, alkohol, kunskap
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ABSTRACT SAMMANFATTNING INLEDNING. 1 BAKGRUND.. 2 Sexuell hälsa..2 Att bli vuxen..2 Media/Pornografi...3 Skolans roll 3 Ungdomsmottagningar..4 Abort.5 Risktagande/Sexuellt beteende.5 Sexuellt överförbara infektioner 5 Kondom.6 SYFTE..6 Frågeställningar..6 TEORETISK REFERENSRAM...6 Piagets teorier.6 METOD.7 Design.7 Urval...7 Dataanalys..8 Tabell 1 Söktabell 8 ETISK GRANSKNING...9 RESULTAT..9 Tabell 2 Faktorer som hindrar för att använda kondom...9 Alkohol..11 Pinsamt/Störande...11 Ålder..12 Bristande kunskap..12 Flickornas ansvar?...13 Annat skydd...13 Risktagande 13 Oplanerat sex..14 Socialt/kulturellt..14 Tabell 3 Faktorer som underlättar för att använda kondom.15 Ökad kunskap..16 Tillgänglighet/Kostnad 16 Positiva attityder.17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion..17 Resultatdiskussion...17 SLUTSATS.20 REFERENSER...21 BILAGA Tabell 4 Matris
INLEDNING Vi var intresserade av hur vi som barnmorskor i vårt arbete skulle kunna påverka ungdomar till att använda kondom i större utsträckning. För att förstå hur ungdomar tänker kring kondomanvändning ville vi belysa ungdomars inställning till kondomanvändande och riskbeteende i sexuella situationer genom att göra en sammanställning av hur detta har beskrivits i litteraturen. Statistiken för abort och sexuellt överförbara sjukdomar (STI) förändras ständigt, med uppgångar och med nedgångar som vi ser just nu. Siffror och statistik från Socialstyrelsen och smittskyddsinstitutet visar på en nedåtgående trend när det gäller sexuellt överförbara infektioner och aborter hos ungdomar. Antal fall av klamydia har minskat de tre senaste åren. År 2007 var 15825 ungdomar i åldern 15-19 smittade och år 2009 var 12015 personer smittade (www.smittskyddsinstitutet.se). Samma trend gäller abortfrekvensen bland kvinnor i åldersgruppen 15-19 år, 2007 skedde 8 892 aborter och år 2009 var antalet 7 007 (www. socialstyrelsen.se). I norden är ungdomars sexualitet mycket mer accepterad än på andra ställen i världen och i Sverige har ungdomarna i genomsnitt en mycket tidigare samlagsdebut än i andra länder. Sverige är välkänt för att ha en liberal inställning till sex, även bland tonåringar. Men med en fri sexualitet kommer ansvar, och Sverige har ett väl utbyggt nätverk av ungdomsmottagningar och mödrahälsovårdcentraler dit man kan vända sig för att få råd och stöd. Tonårsgraviditeter är relativt ovanligt förekommande i Sverige och smittskyddslagen hjälper till att förhindra onödig sexuell smitta (Lundberg, 2002). Preventivt arbete är ett viktigt sätt för barnmorskor att kunna nå ut till ungdomar och förmedla kunskap om STI och om hur kroppen fungerar. Detta för att kunna få ett ökat kondomanvändande och genom det minska spridningen av STI och aborter. Vi tror att den grundläggande kunskapen från skolans sexual- undervisning och ungdomsmottagningar kan balansera medias utbud av sexuella uttryck. Ungdomarna kan därmed få en mera nyanserad bild av sexualitet och kan göra bättre val när det gäller sin egen sexualitet.
BAKGRUND Sexuell hälsa Världshälsoorganisationen WHO menar att sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet och inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Man kan främja sexuell hälsa genom vetskap om sexualitet och fortplantning, respekt för individens integritet, frånvaro av sexuellt överförbara infektioner samt frånvaro av könsstympning, sexuella övergrepp och oönskade graviditeter (Banke, Berglund, Collberg och Ideström, 2008). I riksdagens beslut om folkhälsomål finns bl.a. gott skydd mot smittspridning, trygg och säker sexualitet samt en god reproduktiv hälsa (www.fhi.se). Att bli vuxen En intensiv period i livet är adolescensen, en tid när barnet ska bli vuxen och vanligtvis menar man då mellan 10-20 års ålder. Det är en period som präglas av förändringar både fysiskt och psykiskt, socialt och intellektuellt. Det är en tid i livet när kompisar börjar spela en större roll och flickan och pojken börjar göra sig oberoende av sina föräldrar. Under den här perioden i livet tar ungdomen oftast sina första steg emot att skapa sig en sexuell identitet, och de får ofta sina första erfarenheter utav sexuella upplevelser (Magnusson och Häggström-Nordin, 2009). I dagens Sverige har vi en genomsnittsålder på 15 år vid det första samlaget (Edgardh, 2002). Många ungdomar idag har en god kunskap om sexualitet, som de får förutom från skola, ungdomsmottagning och föräldrar, från sina vänner, media och internet. Ungdomar i dag har en mer öppen attityd till tillfälliga sexuella situationer än tidigare. Ungdomarna har utöver vanliga kärleksrelationer, one night stands, och man har även så kallade KK knullkompisar. Risktagandet är i denna grupp vanligtvis stor och det speglas av höga siffror när det gäller oplanerade graviditeter och sexuellt överförbara infektioner (Magnusson och Häggström-Nordin, 2009). För att våga utforska sin sexualitet med jämnåriga testar ungdomar ofta berusningsmedel vilket kan ge negativ påverkan på ungdomens sexuella utbyte istället för att förstärka den (Hultér, 2004). 2
Media/Pornografi Modern teknologi har gett unga människor enkel tillgänglighet till pornografi där man i detalj får en förvriden sexualitet beskriven för sig. Det visar upp traditionella könsroller med mannen som dominerande och kvinnan som underordnad. Man har då funderat över hur medias/pornografins inflytande på ungdomar ser ut. Många ungdomar idag konsumerar porr, pojkar i något högre utsträckning än flickor. Både flickorna och pojkarna uppgav att de blivit inspirerade av pornografi, och att de fått nya sexuella idéer. Flickorna hade dock även åsikten av att pornografi skapar osäkerhet och krav (Häggström-Nordin, Tydén, Hanson & Larsson, 2009). Ungdomar som har luckor i sexuell kunskap, kan lätt bli påverkad av pornografi. Pornografi är väldigt missvisande men gör starkt intryck och sätter starka spår (Hultér, 2004). Skolans roll Skolans sexualundervisning har möjlighet att nå de flesta ungdomar. Undersökningar har dock visat på stora skillnader i landet i såväl kvalitet och kvantitet på utbildningen. Trots att lärarna i skolorna ska bedriva undervisning i sexualkunskap så ingår inte ämnet i lärarutbildningen. Sexualundervisningen är byggd på en gemensam bas för alla elever, men man ska även ta hänsyn till olika gruppers behov och utforma utbildningen efter olika behov i syfte att uppnå sexuell hälsa och jämställdhet mellan könen. Skolverket har förordat att sex och samlevnad ska integreras i alla kärnämnen och beröra områden såsom sexualitet, identitet samt sexuella och reproduktiva rättigheter vilket skulle leda till en högre sexuell hälsa och jämställdhet mellan könen (Magnusson och Häggström- Nordin, 2009). I grundskolans kursplan står det att ett av målen i ämnet biologi är att eleverna ska ha uppnått kunskap om hur befruktning går till, samt inhämta kunskap om sexuallivets biologi, preventivmedelsmetoder samt ha fått lärdomar i sexuell överförbar smitta. På gymnasiet är sex och samlevnadsundervisningen inte obligatoriskt. Därför har fler skolor infört livskunskap men än så länge finns ingen kursplan för ämnet och kvaliteten är mycket olika. År 2005 planerades en ny kursplan som skulle integrera sex och samlevnad i olika ämnen; historia, religion, svenska, engelska, samhällskunskap och biologi. Kursplanerna har omarbetats och ett regeringsbeslut är precis taget (Magnusson och Häggström-Nordin, 2009). I den nya lärarutbildningen för blivande mellanstadielärare kommer sex och samlevnad bli en obligatorisk del från och med hösten 2011. Lärarna ska kunna visa förmåga att kommunicera och reflektera kring 3
frågor som rör identitet, sexualitet och samlevnad enligt regeringsbeslut (www.rfsu.se). I Sverige har sexualundervisningen varit obligatorisk sedan 1955 och den bygger på gamla anor. Skolverket har genom en nationell utvärdering kommit fram till att utbildningen behöver förnyas och bli bättre. Ofta har utbildningen ett biologiskt perspektiv och är mindre inriktat på känslor, förälskelser och relationer. Trots sexualundervisningen i skolan är svenska ungdomar bland de som använder kondom minst i Europa. Med detta som bakgrund är det än viktigare att reflektera över hur man på ett bättre sätt ska kunna nå ungdomarna och hur de ska kunna ta till sig information genom en bättre kommunikation om preventivmedel (Magnusson och Häggström- Nordin, 2009). Ungdomsmottagningar I Sverige är preventivmedelsrådgivning gratis, aborten är fri sedan mitten på 70-talet och ungdomar får vissa preventivmedel subventionerade av staten (Edgardh, 2002). Engagemanget i samhället för att motverka sexuell ohälsa har mest fokuserat på den reproduktiva inriktningen. Ungdomar förses med preventivmedel för att skydda sig mot sexuellt överförbara sjukdomar samt för ofrivillig graviditet. Till ungdomsmottagningen kan de unga söka sig för att få hjälp mot både graviditet och sjukdomar, men även frågor som livsfunderingar, problem med föräldrar och andra bekymmer kan komma upp till ytan, vilket tyvärr inte alltid resurserna räcker till för att bemöta (Hultér, 2004). Under 60-talet började ungdomsmottagningar etablera sig i Sverige, och behovet uppkom främst på grund av det ökade problemet med tonårsaborterna. Ungdomsmottagningarna ökade i antal i mitten av 70- talet då aborten blev fri och man ville satsa på förebyggande abortåtgärder. I dagsläget finns det ca 220 ungdomsmottagningar i Sverige. Ett annat viktigt arbetsområde är att informera om sexuellt överförbara sjukdomar och barnmorskor arbetar tillsammans med kurator, psykolog och läkare. Ungdomsmottagningen ska erbjuda enskilda besök, men också vara en del av skolans sexualundervisning med klassbesök på mottagningarna. Ett nära arbete mellan ungdomsmottagningen och skolan är därmed av högsta vikt (Lundberg, 2002). 4
Abort Sedan den nuvarande svenska abortlagen från 1975 i Sverige utförs det årligen mellan 30000-37000 aborter. Aborttalet har minskat successivt och år 2005 var aborttalet för tonårsflickor 24,3/1000. Siffrorna tyder på att de inriktade resurser på ungdomsmottagningar där tonåringarna kan få hjälp till billiga preventivmedel såsom gratis kondomer och subventionerade p- piller, rådgivning och stöd är effektiva (Odlind, Bygdeman och Milsom, 2009). Abort ska ses som en nödlösning enligt svensk lagstiftning. Oönskade graviditeter ska förebyggas, och preventivt arbete är ett verktyg för att nå de målen. En effektiv metod är preventivmedelsrådgivning och det har även visat sig att postcoital anticonception ( akut p-piller ) har haft en stor inverkan på det abortförebyggande arbetet (Faxelid, Hogg, Kaplan och Nissen, 2009). Risktagande/Sexuellt beteende Ett riskbeteende ska inte jämföras med ungdomligt experimenterande då man stärker sin självkänsla och sitt självförtroende genom att utforska sin sexualitet. Ett sexuellt riskbeteende påverkar ungdomens hälsotillstånd och välbefinnande. Ungdomar som har ett sexuellt riskbeteende, har ofta andra riskbeteenden som alkohol, rökning och bruk av olagliga droger. För ungdomens utveckling kan det vara nödvändigt med ett visst utforskande av de vuxnas livsstilar (Magnusson och Häggström-Nordin, 2009). Sexuellt överförbara infektioner Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen i Sverige. Den smittar vid sexuella kontakter och orsakas av bakterien Chlamydia Trachomatis. Klamydia kan vara svårt att upptäcka då infektionen ofta är symtomfri. Följdsjukdomar som äggledarinflammation och bitestikelinflammation samt utomkvedshavandeskap och infertilitet ökar vid obehandlad klamydia. Infektionen regleras enligt smittskyddslagen vilket även hiv/aids, syfilis och gonorré gör. Kondylom och genital herpes är också smittsamma sjukdomar men omfattas inte av smittskyddslagen (www. smittskyddsinstitutet.se). 5
Kondom Kondom är den enda av preventivmetoderna som både förhindrar graviditet och hindrar spridning av STI. Detta är under förutsättning att kondomen används på ett korrekt sätt. Kondomen samlar upp mannens ejakulat vid samlag och har därmed en klar hindrande funktion för befruktning. Effekterna av att använda sig av kondom är därmed mycket goda, och det bör informeras om vid preventivmedelsrådgivningen. Metoden är dessutom lättillgänglig, relativt billig och den ger inga biverkningar (Faxelid et al., 2009). Vid första samlaget använder ca tre fjärdedelar av alla ungdomar kondom och vid andra samlaget dominerar p-piller som preventivmetod (Forsberg, 2005). Ungdomar upp till 19 år är de som i relation till andra åldersgrupper oftast använder kondom. Trots det är det bara ca hälften av 16-17 åringarna som använt kondom den senaste månaden (Herlitz, 2004:20). SYFTE Syftet är att genom en litteraturstudie undersöka vad som påverkar ungdomars inställning till att använda kondom. Frågeställningar Vilka attityder har ungdomar till kondom? Vilka hinder finns för ungdomar att använda kondom? Vilka faktorer underlättar för ungdomars kondomanvändning? TEORETISK REFERENSRAM För att förstå och tolka nedan litteratur har vi använt oss av Piagets teorier. Piagets teorier Den schweiziska barnpsykologen Jean Piaget (1896-1980) har utvecklat en teori om intellektets mognad. Utvecklingen av tänkandet flyttar sig från det egocentriska till det sociocentriska. Han skriver att utvecklingen av det kognitiva tänkandet sker i fyra funktionella mognadssekvenser. Den sensomotoriska perioden är den första, och sträcker sig över de två första levnadsåren. Den preoperationella perioden pågår fram till skolåldern. Då barnet är 7-12år kommer de in i det tredje stadiet som kännetecknas av barnet kan utföra enkla konkreta operationer i huvudet. Detta stadium kallas konkreta 6
operationella stadiet. Då barnet är 12 år och framåt kommer de in i det formella operationella, meta-nivå stadiet som präglas av att ungdomarna tänker på sina tankar, de konstruerar ideal, de börjar fundera realistiskt över framtiden, de resonerar om påståenden som inte överensstämmer med verkligheten och börjar förstå liknelser och metaforer (Elkind, 1979). Enligt Piaget når många ungdomar aldrig det fjärde stadiet utan fortsätter fungera på en konkret operationell nivå, något som till viss del kritiserats av andra teoretiker. De menar att man inte kan förutsäga när en individ når en viss utvecklingsnivå (Illeris, 2001). Ungdomsårens egocentriska beteende betyder att man har perspektiv utifrån sig själv och att man är mycket självupptagen. Man tänker att alla andra är lika intresserade av dennes beteende och utseende som de själva är. Ungdomen agerar som om att en publik observerar honom eller henne hela tiden. Självkritik är ofta använd av tonåringen samtidigt som man har en stor beundran för sig själv. Odödlighet och unika känslor och upplevelsen av att man själv är unik kan också prägla tonåringen. Odödligheten kan man tänka sig som en uppdiktad saga som inte är sann som man berättar för sig själv. Inga nya mentala system utvecklas efter detta. Egoismen i tonåren förändras då tonåringen lär sig att skilja på sina egna intressen och andras tankar. Man börjar integrera sina egna och andras tankar och känslor (Elkind, 1979). METOD Design Metoden vi använde är litteraturstudie av vetenskapliga artiklar. En litteraturstudie är en kritisk sammanfattning av forskning inom ett intressant ämnesområde ofta sammanställd för att sätta in ett specifikt forskningsproblem i ett sammanhang (Polit, Beck och Hungler, 2001). Urval Artiklar relevanta för vårt problemområde valdes ut och begränsades till publikationsår efter år 2000 samt att vi endast använde oss av studier gjorda i Sverige. Vi valde studier som inkluderade ungdomar mellan 15-23 år vilken är den åldersgrupp som vi hänvisar till när vi skriver begreppet ungdomar i denna uppsats. Beslutet togs att använda både kvalitativa och kvantitativa artiklar för att få en bredd i resultatet. 7
Dataanalys Att göra en dataanalys innebär att man systematiskt organiserar och syntetiserar forskningsdata för att få svar på syftet (Polit, Beck och Hungler, 2001). De valda artiklarna lästes igenom och relevanta delar med tanke på vårt syfte har markerats och bearbetats utifrån frågeställningarna. Faktorerna som påverkar ungdomarnas kondomanvändning eller deras attityd till kondom färgmarkerades, grupperades och sammanställdes i två tabeller där den ena tabellen förtydligar det som hindrar kondomanvändning och den andra tabellen visar det som underlättar. Tabell 1 Söktabell DATABAS SÖKORD PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed Condom use AND Adolescent AND Sweden Sweden AND adolescents AND sexual education AND high school swedish teenagers AND sexual education Condom use AND attitudes AND Sweden Condom use AND teenager AND Sweden Condom use AND boys AND Sweden Condom use AND girls AND Sweden Swedish girls AND Condom use Condom use AND obstacles AND Sweden ANTAL TRÄFFAR EXKLUDERINGAR VALDA ARTIKLAR 58 Efter år 2000 5 Åldersspann 15-23 Sverige 30 Efter år 2000 5 Åldersspann 15-23 Sverige 65 Efter år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 62 Efter år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 90 Efter år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 8 Efter år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 19 Före år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 11 Efter år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 4 Efter år 2000 Åldersspann 15-23 Sverige 1 1 0 0 0 1 0 8
ETISK GRANSKNING Samtliga artiklar i studien är granskade och godkända av etiska kommittéer i Uppsala, Umeå, Älvsborgs län samt vid Karolinska Universitetssjukhuset. RESULTAT Resultatet visar på att alkohol och att kondomer är pinsamma och störande är de största faktorerna till att kondom inte används. När alkohol konsumerats så har ungdomarna ett större riskbeteende. Bristande kunskap om STI och graviditet skulle kunna bero på att skolans undervisning brister på många punkter. Båda könen ansåg att det var bådas ansvar att kondom skulle användas, men i realiteten är det oftast flickan som tar det större ansvaret. Tabell 2 Faktorer som hindrar kondomanvändning Författare/År Resultat Hindrande faktor Darj, E. (2003). Kondom var störande, pinsamt samt vid alkoholförtäring är det lättare att strunta i kondom. Alkohol Pinsamt Störande Thorsén, C.(2006) Christianson, M. (2003) Ekstrand, M. (2007) Alkohol ledde ofta till ett större riskbeteende och man använder inte kondom i samma utsträckning. Partnerns motvillighet till att använda kondom var ett hinder. Pinsamt att köpa kondomer i butik. Åldern kan vara en faktor. Kunskapsbrist hos ungdomarna kan vara en faktor till att kondom inte används. Killarna förväntade sig att tjejerna skulle vara drivande i frågan om att använda kondom under samlag. Pinsamt. Ungdomarna gjorde även en riskkalkyl över att bli smittad. Alkohol är en bidragande faktor till att kondom inte använts. Även oplanerat samlag ledde ofta till att kondom användes i mindre utsträckning. Pojkarna tyckte att flickorna hade ett större ansvar i användandet av kondom, de förlitar sig på att flickorna äter orala preventivmedel eller använder sig av ECP. Pojkarna upplevde även att det var pinsamt att använda kondom. Alkohol Risktagande Pinsamt Ålder Bristande kunskap Flickornas ansvar? Pinsamt Risktagande Alkohol Oplanerat sex Flickornas ansvar? Pinsamt 9
Häggström- Nordin, E. (2002) Rembeck, G. (2009). Ekstrand, M.(2005). Larson, M. (2007). Larsson, M. (2006). Gottvall, M. (2009) Makenzius, M.(2009). Gottvall, M (2010) Novak, D. (2005) Fler föräldrar till döttrar hade pratat med sina barn om sex och samlevnad än vad föräldrar till söner gjort. Pojkar tar mindre ansvar för kondom än flickor. Nonchalans för att utsätta sig för oskyddat sex var en orsak till att man inte använder kondom. Andra orsaker till att man inte använder kondom uppgavs att det är pinsamt, obekvämt, alkohol samt att kondomer är dyra. Flickorna menar också att de har större ansvar än pojkarna att se till att de inte blir gravida samt att skolans roll i utbildningen av kondomer och STI brister på många punkter. Alkoholpåverkan är den största riskfaktorn för att inte använda kondom. Pojkar tog mindre ansvar än flickor för att man använder kondom. 60 % av studenterna i studien tyckte att kondom förstörde stämningen i förspelet och 88 % hade åsikten av att sex är bättre utan kondom. Studiens upplägg hade ingen effekt på dessa attityder. De som använde orala preventivmedel struntar lättare i att använda kondom. Om man vaccinerar sig mot HPV är det mindre troligt att man använder kondom vid samlag med ny partner. I stundens hetta bryr man sig inte om att sätta på en kondom och det upplevdes att det var pinsamt att köpa kondomer. Studenter på yrkesförberedande program har ett större riskbeteende än studenter på teoretiska program, och de använder kondom i mindre utsträckning. Större risk att man inte använder kondom om man redan äter orala preventivmedel. Man trodde inte att man själv hade någon smitta. Man visste inte varför man inte använt kondom. Man ville inte använda kondom. Det fanns inte kondom tillgängligt. Flickorna använder redan andra preventivmedel. Kulturella/Sociala hinder Flickornas ansvar? Risktagande Pinsamt Störande Alkohol Flickornas ansvar? Bristande kunskap Alkohol Flickornas ansvar? Annat skydd Störande Annat skydd Pinsamt Störande Annat skydd Risktagande Tillgänglighet Annat skydd 10
Alkohol Fem av artiklarna visar på att ungdomar oftare har oskyddat samlag i samband med alkohol och fest (Thorséns et al. 2006; Ekstrand et al. 2005; Ekstrand, Tydén, Darj och Larsson, 2007; Darj et al. 2003; Larsson et al. 2007). Pojkarna i Ekstrand et al. (2007) studie menar att berusning ökar deras självförtroende, man slappnar av och är inte försiktig. I en studie gjord av Häggström-Nordin, Hanson och Tydén (2002) jämfördes två grupper med avseende på kondomanvändande vid debutsamlaget. Av den gruppen som hade druckit alkohol vid det tillfället hade 55 % använt kondom och av gruppen som inte varit berusade vid det första samlaget så hade 83 % använt kondom. Dock visar siffror på att under en tidsperiod på 20 år så har kondomanvändandet vid första samlaget hos ungdomar ökat och alkoholpåverkan minskat. Pinsamt/Störande Faktorer som att det är jobbigt, pinsamt, krångligt samt att samlaget inte är lika skönt är sådant som påverkar ungdomarnas inställning till kondom. Man menar att kondom är avtändande, förstör stämningen samt att det blir ett avbrott i den intima stunden. Pojkarna hade även en oro för att erektionen skulle avta. Ungdomarna tyckte det var genant att köpa kondomer i livsmedelsbutiker där någon de kände skulle kunna arbeta, man föredrog att införskaffa dem på en bensinmack eller apotek där kunnig personal arbetar. Det var en uppfattning att det var mer pinsamt att köpa kondomer än att faktiskt använda dem (Darj och Bondestam, 2003). Även i Makenzius, Gillander- Gådin, Tydén, Romild och Larsson (2009); Christianson, Johansson, Emmelin och Westman (2003); Ekstrand et al. 2005; Thoreséns et al.(2002) studier visar att ungdomarna tycker det är pinsamt att inhandla kondomer. Ungdomarna tyckte även att det var pinsamt och svårt att ta initiativet till diskussion med deras partner mitt i samlaget och att det är lättare att strunta i kondomen när passionen är som hetast och man ville inte avbryta i stundens hetta. Ungdomarna i Christianson et al. (2003) studie ansåg att det var pinsamt att ha en kondom i plånboken och ta fram vid samlag, de var rädda för att det skulle upplevas som om att man hade planerat för eller hade förväntat sig att få sex. De tyckte även att det var pinsamt att störa förspelet genom att ta fram en kondom. Ungdomarna i Ekstrand et al. (2007) upplevde att kondomerna luktade konstigt och är plastiga. Flickorna tyckte det kändes pinsamt att föreslå kondom framförallt om det är en onenight-stand, situationen skulle kanske komma att bli konstig om pojken inte vill ha 11
kondom. De upplevdes som svårt för flickorna att stå för att man själv ville använda kondom (Ekstrand, et al., 2005). En studie som gjordes i Uppsala med interventionen att ge gymnasiestudenter en ökad kunskap, attitydförändring och praktiskt få öva kondomanvändning gjordes. Studenternas attityd gentemot kondom var ungefär densamma under studiens gång. 60 % av studenterna tyckte att kondom förstörde stämningen i förspelet och 88 % hade åsikten att sex är bättre utan kondom. Studiens upplägg hade ingen effekt på dessa attityder (Larsson, Eurenius, Westerling & Tydén (2006). Ålder I en intervjustudie menar ungdomarna själva att åldern kan spela roll. Ju yngre man är desto större risk att man har sämre självkänsla och i och med det tar mindre ansvar för sig själv. Man vågar kanske inte heller säga nej till samlag utan kondom (Thorsén at al., 2006). Bristande kunskap Flera av studierna visar att flickorna var missnöjda med skolans sexualundervisning, de upplevde att den största källan till kunskap om preventivmedel kom istället från media och vänner. Flickorna ville få en bättre motvikt från skolan mot den kunskap som kom från andra källor såsom vänner och media. Kunskapen från skolan hade högre trovärdighet och man hade höga förväntningar på sexualundervisningen. Flickorna menade att man inte får undervisning om hur preventivmedel fungerar i skolans utbildning (Ekstrand, Larsson, Von Essen och Tydén, 2005). En generell uppfattning hos flickorna var att sexualundervisningen i skolan var dålig och att den startar för sent. Flickorna önskade att utbildningen skulle ha mer fokus på attityder och känslor snarare än på hormoner och menscykler. Flickorna föreslår själva målinriktade diskussioner i små grupper. De föreslog även att externa föreläsare kommer till klassen hellre än att klassläraren skulle undervisa. Flickorna skulle vilja ha större kunskap om STI, och man föreslog att man ville se avskräckande bilder i förebyggande syfte. Många ungdomar saknar detaljkunskap kring preventivmedel, STI och abort vilket kan vara en bidragande faktor till att man inte använder kondom (Thorsén, Aneblom och Gemzell-Danielsson, 2006). Pojkarna hade mer erfarenhet av att använda kondom men de tyckte samtidigt att 12
STI undervisningen påverkade dem i mindre grad än vad undervisningen påverkade flickorna Rembeck och Gunnarsson (2009). Flickornas ansvar? Båda könen ansåg att det är bådas ansvar att man använder kondom, men att det oftast är flickan som tar initiativ till att kondomen används (Darj och Bondestam, 2003). Flickorna nämner att de tycker det är bådas ansvar att man skyddar sig, men att i verkligheten tar flickorna ett större ansvar att skydda sig mot graviditet. Man menar att det är ju inte han som blir gravid (Ekstrand et al., 2005). Pojkarna tyckte att flickorna hade ett större ansvar för att skydda sig mot graviditet. De tänker och tror eller utgår ifrån att flickorna använder sig av hormonella preventivmedel och eventuellt dagen efter piller och därmed minskar kondomanvändandet (Ekstrand et al., 2007). Thorséns et al. (2006) och Larsson et al. (2007) studier visar att pojkarna tar mindre ansvar för kondomanvändning men att flickorna hade en önskan om att pojkarna frivilligt skulle ta upp frågan om kondom. Det visar dock på att ansvaret för att skydd mot graviditet och STI var viktigare för flickorna än för pojkarna (Rembeck och Gunnarsson 2009). Annat skydd Det vanligaste preventivmedlet vid det första samlaget var kondom (60 %) medan det vanligaste preventivmedlet vid det senaste samlaget var orala preventivmedel (42 %) (Larsson et al., 2006). Det visade sig i Gottvall, Larsson, Höglund och Tydén (2009) samt i Gottvall, Tydén, Höglund och Larsson (2010) studie att om flickorna valt att vaccinera sig mot humant papillom virus (HPV) så är det mindre troligt att man kommer att använda kondom vid nästa samlag med en ny partner. Om flickan använder orala preventivmedel så är även det associerat med en risk att man inte använder kondom (Gottvall et al., 2010; Novak och Karlsson, 2005). Risktagande I studierna framkommer en nonchalans hos ungdomarna när det gäller risken att bli smittad eller att bli gravid. Flickorna nämner att anledningar till att kondom inte används är en arrogans, tankspriddhet eller att man inte bryr sig om att bli smittad. Man tänker att det händer inte mig och använder därmed inte kondom (Ekstrand et al., 2005). I Novak och Karlssons (2005) studie svarar en stor del av ungdomarna att de inte 13
vet varför man inte använder kondom eller att man faktiskt inte vill använda sig av kondom. Utifrån utseende och rykte utfördes en riskkalkyl om huruvida personen i fråga hade någon könssjukdom (Darj och Bondestam, 2003). Man känner sig säker på att personen i fråga är ren och i och med att det är en bra människa man har bredvid sig i sängen så förväntar man sig inte att bli smittad av någon sjukdom (Ekstrand et al., 2007). Oplanerat sex Oplanerat sex kunde vara en orsak till att man inte använde kondom och pojkarna menade att det var lätt att glömma använda kondom i stundens hetta (Ekstrand et al., 2007). Att inte ha kondom tillgänglig då samlaget blev spontant och inte planerat kan leda till oskyddat sex (Novak och Karlsson, 2005). Det visar sig dock att ungdomar som inte använt kondom vid samlag kände ångest och oro för att bli smittad av framförallt klamydia och/eller oro för att bli gravid (Darj och Bondestam, 2003). Socialt/Kulturellt Vilket gymnasieprogram deltagarna studerade påverkade inte ungdomarnas uppfattning om hur de upplevde att de tagit till sig STI upplysningen (Rembeck och Gunnarsson, 2009). I studier har det dock visat sig att ungdomar från de praktiska programmen har ett större riskbeteende sexuellt, de använder tobak och alkohol i en högre utsträckning än de studenter som går på teoretiska program. De har även ofta en samlagsdebut tidigare och använder kondom mer sällan. Undersökningarna tyder på att studenter på teoretiska gymnasieprogram har större kunskap om sex och samlevnad än vad studenter på yrkesförberedande program har. De teoretiska studenterna använder även kondom mer. Studenterna på de teoretiska programmen har föräldrar som i högre utsträckning är akademiskt utbildade. Studenterna på de yrkesförberedande gymnasieprogrammen har generellt ett större riskbeteende, beträffande sex samt med andra riskfaktorer såsom rökning, alkohol och i viss mån droger vilket visar på att kunskap kan förändra beteenden och påverka attityder (Makenzius at al., 2009). Föräldrar till döttrar hade i en högre utsträckning pratat med dem om sex och samlevnad än vad föräldrar till de som hade söner hade gjort (Häggström-Nordin et al., 2002). 14
I tabell tre kan man se att ökad kunskap, bättre tillgänglighet, billigare eller till och med gratis kondomer till ungdomar är faktorer som visat på att kondomanvändandet hos ungdomar ökar. En känsla av att man har skyddat sig själv och sin partner från ofrivillig graviditet eller STI ger en positiv attityd till kondomanvändning. Enkel tillgång till rådgivning av professionell personal har visat sig ha betydelse. Tabell 3. Faktorer som underlättar att använda kondom Författare/År Resultat Larsson, M.(2006). Makenzius, M. (2009). Gottvall, M.(2010). Darj, E.(2003). Interventionsstudie: Deltagare: 461 studenter i 17års åldern. Interventionen: För att utvärdera om användande och positiva attityder kring kondom ökar efter riktad teoretisk och praktisk utbildning. Resultat:77 % av deltagarna i studien hade haft samlagsdebut och 76% av dem hade använt preventivmedel, ffa kondom. Kunskaperna om kondom var goda redan vid studiens start, men attityden till kondomen förbättrades och kondomanvändandet ökade. Positiva inställningar till kondom efter studiens slut. Båda grupperna konstaterade att fler ungdomsmottagningar där pojkar kände sig välkomna behövdes, samt lättare tillgång till kondomer. Interventionsstudie: Deltagare: 235 studenter i 16års åldern. Interventionen: Syftet var att undersöka vad effekten av utbildning om HPV samt praktiska övningar med kondom ledde till. Resultat: Genom interventionen ökade man kunskapen hos ungdomarna om kondomer och HPV. Många ungdomar uppgav att säkerhet och trygghet upplevdes vid kondomanvändning. Att föreslå kondomanvändande upplevdes som respektingivande, och efteråt kände man mindre oro och det kändes bra att man hade tagit ansvar.. Ungdomarna önskade att kondomer skulle vara Underlättande faktorer Ökad Kunskap Bättre tillgänglighet Gratis kondomer Bättre tillgänglighet Ökad kunskap Billigare kondomer Bättre tillgänglighet Positiv attityd 15
Thorsén, C. (2006) Ekstrand, M. (2005). billigare och lättare att få tag på. Bättre tillgänglighet och bättre pris skulle kunna vara faktorer för att få en ökad användning av kondom. Kondomer är dyra och att de borde subventioneras för en ökad användning. Bättre tillgänglighet Billigare kondomer Billigare kondomer Ökad kunskap En studie som pågick år 2002 till år 2003 gjord med 390 studenter i 17 års ålder visar att kondomanvändandet ökade efter teoretisk och praktisk utbildning samt att studenterna hade fri tillgång till kondomer. En erfaren barnmorska samt 2 läkarkandidater från Kärleksakuten undervisade studenterna på ett lättsamt sätt. Fokus låg på preventivmedel, attityder till dem och hur de fungerar. Studenterna fick även ett telefonnummer till en erfaren barnmorska som de kunde ringa under studiens gång om de hade frågor eller funderingar över preventivmedel. Största delen av studenterna kände till kondom väl redan i början av studien och 86 % hade inga problem att tala med sin partner om kondom Larsson et al. (2006). I en annan studie där man hade undervisningstillfällen av en leg. sjuksköterska tillsammans med en universitets studerande pratade man om HPV samt att man hade praktiska övningar med kondom. Resultatet visade på att interventionen ökade kunskaperna om kondom och HPV, men det var svårare att påverka ungdomarnas attityder (Gottvald et al., 2010).. Tillgänglighet/Kostnad I interventionsstudien gjord av Larsson et al. (2006) visade det sig att kondomanvändandet ökade då studenterna hade fri tillgång till kondomer. I Makenzius et al. (2009) studie menade ungdomarna att kondomanvändningen skulle öka om kondomer var enklare att få tag på och om de var gratis. Ungdomarna menade även att ungdomsmottagningar där även pojkar kände sig välkomna skulle kunna bidra till en större kondomanvändning. Bättre tillgänglighet och bättre pris genom subventionering skulle kunna vara faktorer för att få en ökad användning av kondom eftersom att kondomer anses som för dyra (Thorsén et al 2006; Darj och Bondestam 2003; Ekstrand et al. 2005). 16
Positiva attityder Majoriteten av ungdomarna i Darj och Bondestams (2003) studie upplevde en känsla av säkerhet och trygghet då kondom skyddar mot sjukdomar och graviditet. Att föreslå kondom för sin partner vid samlag upplevdes som respektingivande, och efteråt kände man mindre oro och det kändes bra att man hade tagit ansvar. Några ungdomar tyckte att kondomanvändande var bra då det blev mindre kladd, en väg till ett roligare förspel och att glidmedlet på kondomen underlättade samlaget (Darj och Bondestam, 2003). DISKUSSION Metoddiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vad som påverkar ungdomars attityd till kondom så att vi som barnmorskor ska kunna få reda på hur vi kan hjälpa ungdomar till säker sex. Vi valde att göra sökningar i PubMed, och fick samma sökresultat när vi sökte i Easysearch. Sökorden adolescent och teenager gav ungefär samma resultat. Vi strävade efter att de valda artiklarna skulle genomgått forskningsetisk granskning. Vi har även beslutat att artiklarna som användes i resultatet skulle vara publicerade efter år 2000 eftersom ungdomars attityder kan ha förändrat sig successivt med tiden. Detta gör att vi kan ha exkluderat artiklar som kunnat tillföra något till resultatet men vi ville använda aktuell forskning för att kunna ta del av hur ungdomar i dagsläget tänker och agerar. Då vi tolkat andra forskares resultat kan våra tankar och teorier lysa igenom vårt arbete. Båda författare har granskat artiklarna, och kommit fram till samma resultat. Resultatdiskussion Varför använder man inte kondom? Intentionen är ju ofta så. Den viktigaste orsaken till att man inte använder kondom är att man konsumerat alkohol och med berusningen är det lättare att man struntar i kondomen och tar större risker och gör sådant man ångrar dagen efter (Darj et al., 2003; Thorsén et al., 2006; Ekstrand et al., 2007; Ekstrand et al., 2005; Larsson et al., 2007). Det har visat sig att ungdomarna dagen efter ofta har ångest och dåligt samvete över att kondom inte använts. Man vet ju att det är det enda som skyddar mot både graviditet och smitta. Kondomer upplevs också som pinsamma. Ungdomarna tycker de är pinsamt och införskaffa dem, det känns pinsamt att tala om den med sin partner och man tycker det är pinsamt att förstöra den intima stämningen med att föreslå kondom (Darj et al., 2003; Thorsén et al., 2006; Ekstrand et al., 2007; 17
Ekstrand et al., 2005; Larsson et al., 2007; Christianson et al., 2003; Makenzius et al., 2009). Att ha kondomer mer tillgängligt för ungdomarna, inte bara på ungdomsmottagningen, utan kanske också hos skolsköterskan eller på fritidsgården skulle kunna vara en väg till ett större användande då tillgängligheten skulle bli bättre (Darj et al., 2003; Thorsén et al., 2006; Larsson et al., 2007; Makenzius et al., 2009). Pojkarna har ofta en blind tro på att flickorna redan är skyddade med orala preventivmedel, eller att hon använder sig av dagen efter piller i de fall det behövs, och reflekterar inte över smittorisken. I flera studier ansåg ungdomar av båda könen att det är bådas ansvar att skydda sig men i realiteten visar sig det att flickorna tar ett högre ansvar för kondomanvändning (Ekstrand et al., 2005; Ekstrand et al., 2007; Larsson et al., 2007; Christianson et al., 2003; Rembeck och Gunnarsson 2009). Detta skulle möjligen kunna ha en förklaring i att flickornas föräldrar i en högre utsträckning pratar med dem om sex än vad föräldrar till söner gör. Det är till viss del också ett föräldraansvar och barnmorskan skulle kunna uppmuntra de föräldrar hon träffar att de även talar med sina barn och förser dem med kondomer hemma. Pojkarna har även uttryckt att det är ju hon som blir gravid, inte jag. Flickorna anser också att det är min kropp och mitt ansvar. Barnmorskan skulle kunna i samverkan med andra yrkesverksamma som arbetar med ungdomar hjälpas åt att komma åt områden där ungdomar är sårbara. Just alkoholkonsumtion är inte barnmorskans bord, men att upplysa om riskbeteende i samband med berusning är något barnmorskan kan tillföra. Priset på kondomer är också svårt att påverka, men en ökad tillgänglighet till gratiskondomer, på skolor och ungdomsmottagningar, skulle kunna vara ett sätt att påverka till ökad användning. Kunskap är en färskvara som behöver förmedlas om och om igen. Lärandet enligt Piaget s teori är en processförståelse där kunskaperna vidareutvecklas från påverkan av omgivningen. Lärandet är den process som pågår mellan olika kunskapsnivåer och det gäller som lärare att möta ungdomen på den nivå de befinner sig. Piaget menar att kunskap bygger vidare på kunskap som ungdomen redan har med sig från tidigare år och den nya lärarutbildningen för mellanstadielärare stödjer denna tankeprocess (Illeris, 2001). Ur ett barnmorskeperspektiv skulle detta även kunna beskrivas som en psykodynamisk relation såsom patient och hjälpare av och är oftast densamma oavsett i vilket vårdyrke man arbetar. Att vara medveten som vårdgivare hur man kommunicerar med sin patient är därmed väldigt väsentligt Hultér (2004). Då ökad kunskap är en av 18
faktorerna som visar på en ökad kondomanvändning så skulle barnmorskan kunna ha en större roll i undervisningen ute i skolorna. Sexuella mognaden sker individuellt och det kan vara stor skillnad inom och mellan könen. Skolungdomar i samma årskurs kan befinna sig på olika mognadsstadier när det gäller sexualitet (Illeris, 2001). Om barnmorskor fanns med i större utsträckning i skolan och successivt kunde följa ungdomarna genom mellan- och högstadiet så skulle hon kunna möta dem på den utvecklingsnivå där de befinner sig. Ett större samarbete mellan ungdomsmottagningen och skolan skulle kunna ge positiva effekter. Att föra diskussioner med ungdomarna om risktagande och ansvar för sig själv och andra är viktigt då de genom samtal kan ventilera sina tankar och där vi som vuxna genom dialoger ska kunna vägleda ungdomarna. Detta är något som bör kunna göras på daglig basis, genom skolan, ungdomsmottagningen, fritidsledaren, föräldrarna och andra vuxna som har en viktig roll i ungdomarnas utveckling. Ungdomar blir påverkade av media på olika sätt, inte minst av den sexuella bilden som speglas i ungdomstidningar och pornografiska filmer. För att få en mer nyanserad bild av sex och samlevnad har skolan en viktig roll. Ungdomarna uttrycker i flera studier att informationen som kommer från skolan, väger tyngre än den informationen som kommer från andra medier och vänner. Ungdomarna själva är ofta besvikna på sexualundervisningen i skolan, och önskar en högre kvalitet, helst av externa undervisare exempelvis en kunnig barnmorska. Många ungdomar efterfrågar enklare tillgänglighet och billigare kondomer. Ett sätt för de unga är att besöka sin ungdomsmottagning för samtal och för att få gratis några kondomer med sig hem. I senaste numret av Jordemodern (2010) skriver Nanne Hallberg 18 år en insändare om att ungdomsmottagningen skiter i mig. På en av Stockholms innerstads ungdomsmottagning erbjuds tider för drop-in på tider då ungdomar vanligen går i skolan. Tiderna som erbjuds är 8.30-9.30 måndagar till torsdagar och medför en ringlande lång kö av ungdomsflickor som knappt hälften har turen att få en nummerlapp till barnmorskan. De övriga får återkomma en annan dag. Om man istället ringer för att boka en tid kan man med lite tur få komma om tre veckor. Mottagningarna välkomnar pojkar, vilket är positivt, dock på flickornas bekostnad då mottagningarna har reserverat kill-tider på olika veckodagar mellan kl 17-19 (Hallberg, 2010). Detta upplägg kan ju såklart vara förödande om man behöver 19
kondomer och inte har möjlighet att själv betala det dyra priset i butiken. Samhällsinsatserna för ungdomars sexuella hälsa borde ju såklart finnas tillgänglig när ungdomarna själva har möjlighet att ta del av dem och inte behöva bli drabbade av de neddragningar samhället gör. Att avdramatisera kondomen skulle kunna tvätta bort stämpeln som att kondomer är pinsamma och obekväma. Att som barnmorska försöka förmedla det positiva i att använda kondom såsom att samlaget är lika skönt dagen efter då man tänker på det. Att inte behöva känna oro för negativa effekter såsom ofrivillig graviditet eller någon sjukdom. Lättare tillgång till kondomer och till ett bättre pris med en kombination av bättre sexualundervisning i skolan skulle kunna leda till ett större användande av kondomer. SLUTSATS Slutsatsen är att insatser behövs för att stimulera till ökat kondomanvändning, förslagsvis genom gratis kondomer och bättre undervisning i skolan, på ungdomsmottagningen och genom annan riktad information. 20
REFERENSER Banke, G., Berglund, A., Collberg, P., Ideström, M. (2008). Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa. Rapport nr 59. SFOG Christianson, M., Johansson, E., Emmelin, M., Westman, G. (2003). One-night stands - risky trips between lust and trust: qualitative interviews with Clamydia trachomatis infected youth in north Sweden. Scand J Public Health. 2003; 31: 44-50. Darj, E., Bondestam, K. (2003). Ungdomars syn på kondomanvändning. Läkartidningen. Nr 44, vol 100, s 3510-3516. Edgardh, K. (2002). Adolescent sexual health in Sweden. Sex Transm Infect 2002; 78: 352-356 Ekstrand, M., Larsson, M., Von Essen, L., Tydén, T. (2005). Swedish teenager perceptions of teenage pragnancy, abortion, sexual behavior, and contraceptiv habits a focus group study among 17-year-old female high-school students. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84:980-986. Ekstrand, N., Tydén, T., Darj, E., Larsson, M.(2007). Preventing pregnancy: a girl s issue. Seventeen-year-old Swedish boy s perceptions on abortion, reproduction and use of contraception. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2007;12(2):111-118. Elkind, D. (1979). Barn och unga I Piagets psykologi. Stockholm: Natur och kultur Faxelid, E., Hogg, B., Kaplan, A., Nissen, E.(2009). Lärobok för barnmorskor. Studentlitteratur:Lund Forsberg, M. (2005). Ungdomar och sexualitet, en forskningsöversikt. Statens folkhälsoinstitut. Gottvall, M., Larsson, M., Höglund, T A., Tydén, T. (2009). High HPV vaccin acceptance despite low awareness among Swedish upper secondary school students. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2009;14(6):399-405 Gottvall, M., Tydén, T., Höglund, A T., Larsson, M. (2010). Knowledge of human papillomavirus among high school students can be increased by an educational intervention. International Journal of Std & Aids. 2010; 21: 558-562 Hallberg, N. (2010). Ungdomsmottagningen skiter i mig. Jordemodern. Nr 12 dec 2010; 32-33 Herlitz, C. 2004. Allmänheten och hiv/aids: kunskaper och beteenden 1987-2007. Stockholm: statens folkhälsoinstitut (Rapport nr 2004:7) Hultér, B. (2004). Sexualitet och hälsa. Studentlitteratur: Lund 21
Häggström-Nordin, E., Hanson, U., Tydén, T. (2002). Sex Behavior Among High School Students in Sweden: Improvement in Contraceptive Use Over Time. Journal Of Adolescent Health. 2002;30:288-295. Häggström- Nordin, E., Tydén, T., Hanson, U., Larsson, M. (2009). Experience of and attitudes towards pornography among a group of Swedish high school students. The Europen Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2009; 14(4):277-284. Illeris, K. (2001). Lärandet I mötet mellan Piaget, Freud och Marx. Studentlitteratur: Lund Larsson,M., Eurenius, K., Westerling, R., Tydén, T. (2006). Evalution of a sexual education intervention among Swedish high school students. Scandinavian journal of public health. 34:124 Larson, M., Tydén, T., Hanson, U., Häggström-Nordin, E. (2007). Contraceptive use and associated factors among Swedish high school students. The Europen Journal of Contraception and Reproduktive Health Care. 2007;12(2):119-124 Lundberg, P.O. (Red.).(2002). Sexologi. Liber Magnusson, C., Häggström-Nordin, E. (2009). Ungdomar, sexualitet och relationer. Studentlitteratur: Lund Makenzius, M., Gillander- Gådin, K., Tydén, T., Romild, U., Larsson, M. (2009). Male student s behavior, knowledge, attitudes, and needs in sexual and reproduktive health matters. The Europen Journal of Contraception and Reproduktive Health Care. 2009; 14(4):268-276 Novak, P D., Karlsson, R. (2005). Gender differed factors affecting male condom use. A population-based study of 18-year-old Swedish adolescents. Int J Adolesc Med Health. 2005;17(4:379-390) Odelind, V., Bygdeman, M., Milsom, I. (2009). Familjeplanering. Preventivmetoder, aborter och rådgivning. Studentlitteratur: Lund Polit, F.D., Beck, C., Hungler, B.P. (2001). Essentials of nursing research. Methods, Appraisal, and Utilization. Lippincott Williams & Wilkins Rembeck, G.I., Gunnarsson, R.K. (2009). Role of gender in sexual behaviours and response to education in sexually transmitted infections in 17-year-old adolescents. Midwifery. Doi:10.1016/j.midw.2009.07.004 Rfsu. http://www.rfsu.se/sv/sexualundervisning/nyhetsbrev/september-2010/sexualitetoch-samlevnad-obligatoriskt-pa-mellanstadieutbildningen/. Retrived November 9 December 2010 22