Trauma skalle och halsrygg. Barnkursen ALB 2018 Farouk Hashim, Neuroradiolog, Karolinska Sjukhuset

Transkript

1 Trauma skalle och halsrygg Barnkursen ALB 2018 Farouk Hashim, Neuroradiolog, Karolinska Sjukhuset

2 Skalltrauma CT primära undersökningsmetoden Epidemiologi Primära skador Sekundära skador Till stor del likt skador hos vuxna

3 Skalltrauma:epidemiologi Incidens hos barn: Globalt ca / Bimodal distribution 0-3 år och år >80% mild TBI (GCS 13) 3-7% allvarlig TBI (GCS 8) Globalt ca 2,8-3,75/ dödsfall

4 Skalltrauma:epidemiologi Trafikolyckor (60%) Fallolyckor (22%) Hos barn <2 år är misshandel en vanlig orsak. Negativ undersökning 58-92% Framförallt vid minor head trauma Fraktur 19-45% Kontusioner 15-61% Subduralhematom 1-12% Epiduralhematom 1-19% [ ] Hjärnödem 3% (ref 3)

5 Skalltrauma, slätröntgen eller CT? Hur många har frakturer? 1/4-1/3 av de som avlidit av skallskador 1/2 av de med intrakraniella skador på DT hade fx på slätröntgen

6 Skalltrauma, slätröntgen eller CT? Skandinaviska riktlinjer 2016 Rekommenderar CT American College of Radiology Appropriateness Criteria Rekommenderar CT i de flesta grupper, < 2 år i lågriskgrupp: man kan börja med slätröntgen Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children BMC Medicine 2016

7 Skalltrauma, primära skador

8 Skalltrauma:Skalpskador-tex. förlossning Caput succedaneum Klinisk diagnos. Mjuk, ytlig Subgaleal Under galea aponeurosen, ovan periost Kan sprida sig och bli stora Fast, rörlig Cefalohematom Subperiostal, korsar ej suturer Fast F v37. Hypovolem. Ref 11

9 Skalltrauma:Leptomeningeala cystor T2 Gradvis process Leptomeningeal skada Fx Diastas 4mm, barn < 3år Pga pulsationer från CSF Innehåller leptomeningier Ibland parenchym

10 Skalltrauma, primära skador Intraaxiala Kontusion Diffuse axonal injury (DAI) Parenchymblödning White matter shearing inj Extraaxiala Epidural Subdural Subarachnoidal

11 Skalltrauma:Blödningar (intra/extraxialt) Swirl sign Hypodenst blod på hyperdenst kan tala för pågående blödning Swirl sign: Isodens blod: Isodenst blod Blod sjunker i täthet (~1,5HU/dag) Vid ca 1 v isodens m hjärnan

12 Skalltrauma:Epiduralblöding Ligger utanför duran mot kalv. Linsformad 95% vid fraktur "Talk and die" Arteriellt oftast Venös (<2år), bättre prognos Passerar oftast ej suturer

13 Skalltrauma:Subduralblödning Subduralblödning Ligger mellan duran och arachn. Konkav Oftast skada på bryggvener Passerar oftast ej falx

14 Skalltrauma:Traum. subarachnoidalblödning Ligger mellan arach. och pia m. Leta i fåror, deklivt i ventriklar Cisterna interpedunkularis

15 Skalltrauma:Kontusionsskador T2 FLAIR Sitter ofta temporalt & frontobasalt mot skallgropens ojämnheter Eller vid direkt skada

16 Skalltrauma:Diffusa axonala skador SWI Diffusion Skriv text här Acc/de-acc eller rotation Kan ge koma Ses bäst på diffusion eller SWI DAI - grader: 1: Subcortikalt (parasag.) 2: Ventriklar och C.Callosum 3: Hjärnstam

17 Skalltrauma, sekundära skador Hernieringar Hydrocefalus Hjärnödem Sinustrombos Carotid-cavernös fistel Dissektion av halskärl CSF läckage Kärlspasm Infektion

18 Skalltrauma:Herniering EDH/SDH kan växa snabbt hos barn Det finns mindre vätskerum än hos oss 1 Viktigaste: 1. Subfalcin 2. Uncal/Tentoriell 3. Tonsillherniering 2 3

19 Skalltrauma:Herniering skador 1 Skadar parenchym Skadar kärl Påverkar kranialnerver Inklämning 2 3

20 Skalltrauma:Herniering Normal kontroll

21 Skalltrauma:Herniering Normal kontroll Unkal herniering

22 Skalltrauma:Herniering Normal kontroll Tonsillherniering Subfalcin herniering

23 Skalltrauma:Hydrocefalus Hydrocefalus Exp effekt Akvedukt 4e ventrikel Pga blod Koagel Försämrat resorb Hydrocefalustransependymalt ödem Blödning (ej trauma) bla. Trapped 4th ventricle

24 Skalltrauma:hjärnödem Hjärnödem efter trauma Vanligare hos barn/unga Vid 24-48h Mortalitet 50% Hela eller delar av storhjärnan Sämre autoregulation Ökad blodmängd? Interstitiellt ödem? Kontroll Posttrauma hjärnödem

25 Ref skalle 1 Neuroimaging in Accidental Pediatric Traumatic Brain Injury: A Review and Update Mendoza, D. Neurographics Evidens- och konsensusbaserade rekommendationer för minimala, lätta och medelsvåra skador Zandra Olivecrona, Läkartidningen april Skull fracture as a herald of intracranial abnormality in children with mild head injury: is there a role for skull radiographs? Australas Radiol Dec;47(4): Epidemiology of Global Pediatric Traumatic Brain Injury: Qualitative Review World Neurosurg Epidemiology of traumatic brain injury in children and adolescents in south-western Sweden. Emanuelson Act.Paediatr Unusual case of 'trapped fourth ventricle' in a child with posthemorrhagic hydrocephalus--lessons learnt. Udayakumaran S Pediatr Neurosurg The CT Swirl Sign Is Associated with Hematoma Expansion in Intracerebral Hemorrhage Ng AJNR Early diagnosis and treatment of growing skull fracture. Wang X Neurol India Osbornes Brain 2a upplaga 10 Barcovitch Pediatric neuroimaging 5e upplaga 11 Contribution of surgical evacuation of a large subgaleal hematoma to the resolution of severe conjugated hyperbilirubinemia in a neonate. Case report.ryan J Neurosurg Medpix.nlm.nih.gov: J. Smirniotopoulos, Wikimedia commons: AMH Sheikh Radiopaedia.org: M.Skalski,J. Jones,F. Gaillard, S. Sorrentino, G. Robert, Hidayatov Fall: Jan Svoboda

26 Halsryggskador CT primära undersökningsmetoden Epidemiologi Speciell anatomi Feltolkningskällor Hur titta på halsryggen Några typskador och exempel

27 Halsrygg:Epidemiologi Halsryggskador hos barn utgör 5-10% av halsryggskador 0-3 Fall, icke accidentella skador, bilolyckor - Barnmisshandel 3-10 Fall, cykel, bilolyckor(fotgängare) >10 sport och bilolyckor 10 ggr vanligare > 8 år, incidensen fortsätter öka med ålder 60% av barn med halsryggskador har skallskador

28 Halsryggsskador:Biomekanik Tyngre huvud (relativt) Små, platta occ kondyler Öppen synkondros C2 Rörliga ligament och ledkaps Svaga muskler Kilformade kotor Mer horiz. facettleder <8 år Störst rörlighet C0-C3 Vanligast med skador i Occ-C3 Ofta lig. Skador >8år Vanligare med skador C5-7 Skademönster som börjar likna vuxna

29 Halsrygg:Synkondroser Förbenas fr 3år, fuserar 12år Ossiculum terminale fuserar intrauterint fuserar 3-6år 5 år fuserar 3-6år Rundare kotkropp med kilformig framsida 5 år

30 Halsrygg:Synkondroser C1 Oftast inte förbenat vid födsel Fuserar 7år Främre delen ej förbenad 5 mån 5 år 5 mån Fuserar 3-4 år

31 Halsrygg:Synkondroser C3-7 Fuserar 3-6år 5 år 5 mån Fuserar 3-5år

32 Halsrygg:Feltolkning 1. Pseudospridning C1 på C2 "pseudo Jefferson" 2. C2-C3(C4-5) pseudosublux 3. Prevertebral svullnad: gråt & andning. Hematom i longus colli Större avstånd Dens-främre C1: 5mm <1år, 4mm <8 år, 3mm >8 år Kilformiga kotor Avsaknad av lordos i halsryggen Hos barn under 7 år kan C1 totalt ligga 6mm utanför C2(summa) 1."Pseudo Jefferson" 2. Pseudo subluxation C1-2 upp till 4mm, spinalutskott ska komma inom 1mm från varandra Ref [2],[4]

33 Halsrygg, feltolkningskällor 12mm 3. Prevert mjukdelar normalt 7mm till C3 och 14mm nedom C4 Samma patient på DT: Artefakter från sväljning och gråtande barn kan ge falsk prevert. svullnad På DT leta efter fettskiktet i mjukdelsfönstret istället

34 Mittsag: Prevert hematom Epiduralhematom Främre linje Bakre linje Spinolamin linje Avst spinalutskott Corpus avstånd/vinkel Corpus kontur Diskskada Fragment i spinalkanalen Oblique: Pediklar Facettleder Avstånd/sublux Vid misstänkt lig skada eller kvarstående neurologi MR

35 Mittsag: Prevert hematom Epiduralhematom Ödem/blödning i ryggmärg Diskskada Ant long lig Post long lig Lig. flavum Interspinala lig.

36 Halsrygg:Plexusskador Förlossningsskada oftast Vanligast cervikalt Från sträckningar av nerven till avulsioner Op efter 6 mån om ingen förbättring C6-7 vä: C8 rot Rotavulsionscysta+ svårt att följa nervrot= specifikt för nervrots avulsion. Cysta ensamt kan tala för avulsion.

37 Halsrygg:SCIWORA Spinal Chord Injury Without (CT) Abnormality Vanligaste orsak: 0-10 år trafikolyckor >10 år idrott Vanligast hos de under 10 år Oftast i halsryggmärgen 50% tvärsnittslesioner När ryggraden är mer flexibel/sträckbar än ryggmärgen vid trauma

38 Halsrygg:Alarligamentskada Alarligmentet begränsar rotation av huvudet åt motsatt håll Skada på alarligamentet kan leda till rotationsinstabilitet Fall på hakan, 12 år Ref 14, modifierad

39 Halsrygg:Tektorialmembranskada Tektorialmembranet är fortsättningen på lig. long. posterior (1) Kan vara isolerat eller del i en mer omfattande skada Ref 4 Skada på (1) och epiduralhematom Ref 11

40 Halsrygg:Atlantooccipital dislocation Normalt 3-5mm 6,4mm Sker vid trafikolyckor. Vanligare hos barn. Även lig. alare och tectorialmembranet skadas. Höggradigt instabilt. Ofta dödligt Trafikolycka 9 år bältad, hjärtstille på olycksplatsen MR visade diskret ödem i ryggmärgen. Fusionerades C0-2. Ett år senare: god funktion Ref [10]

41 Halsryggsskador, atlantooccipital dislocation Normalt B 50,5mm Normalt 3-5mm 33,6mm 19,7mm A O C 6mm 11mm Powers ratio 1,5 (normalt<0,9) Basion-bakre C1/Opistion-främre C1 Trafikolycka 9 år bältad, hjärtstille på olycksplatsen Basion dens interval: max 10mm om Os terminale förbenat, 12mm om oförb.

42 Halsrygg:Jeffersonfraktur (C1) Axial mekanism Lätt till måttligt instabil om transv. lig. intakt Höggr. instabil om transversa lig. skadat. Ökat avstånd mellan dens och C1 främre ring Spridning av C1 på C2 (Cor bild) >6mm mellan dens och lat massa Dens kan åka bakåt och skada ryggmärgen Atypisk Jeffersonskada endast ensidig frakturlinje i C1-ringen

43 Atlantoaxial:Rotation -subluxation Trauma är EN av flera mekanismer till fixering Retroph abcess->grisel syndrome Påverkan på Sterno cl mast Tumör Minskad eller upphörd rotation i atlantoaxialled Dynamisk CT används för att skilja mellan minskad rotation och fixation. Fielding typ (II),III har även skada på transversa ligamentet Typ II 3-5 mm anterior dislokation Typ III >5mm anterior dislokation

44 4 år obältad, symptom: nacksmärta Halsrygg:Densfrakturer Synchondrosskada hos barn < 7år Vanligaste typen avlöser odontoida processen ¾ utan neurologi Viktigt att inte missa -> felställning. Behandlas med Halo-väst (sträckning) eller skruv efter grad av felställning. Ref 13 Ref 15

45 Halsrygg:Hangman Typ 2 Hangman fraktur Extensionsskada Typ 1 (måttl. inst.) Ingen felställning Typ 2 (höggr. Inst.) Diastas Disk och PLL skadat Typ 3 (höggr. inst.) Ventral listes C2-3 Bilat facettlux Bilateral skada i pars interarticularis C2 & T2 visar avlösning mellan C2 kotkropp/disk- PLL samt subluxation i facettleder lig. flavum

46 Halsrygg:Unilateral facettledsluxation "Reversed hamburger" Ventral subluxation av C5-6, sublux facettled höger, lux facettled vänster ( Bilat facettledsluxation i gengäld är höggradigt instabilt ) Flektion+rotation Måttligt instabil om ALL och diskens främre del intakt Fått något tungt på sig, 16 år

47 Halsrygg, flektionsskada Flektionsskada med intakt ALL/PLL Typfall av "flektion teardrop" i gengäld är höggradigt instabila. Bla dorsal listes av den övre kotan, Avlösing av ett nedre/främre fragment mm. Pulka in i träd, 9 år Ingen genomgående skada i ALL/PLL. Bedömdes som stabil

48 Halsrygg, ringapofysfraktur Extensionsskada Skada på ALL, instabilitet i extension Avlösning av ringapofys annars ofta lumbalt med disk mellan Poolskada, 15 år (+multipla kotkompressioner)

49 Halsrygg epiduralhematom Duran ses dislocerad vid epiduralhematom Isolerat eller tillsammans med andra skador. T2 och T1 Sag Innebandy

50 Halsrygg,lig flavum och suspekt ALL. 11år, bakåtvolt. T2 Sag

51 1 Skeletal Radiol Dec;45(12): Epub 2016 Sep 20. Pediatric cervical spine in emergency: radiographic features of normal anatomy, variants and pitfalls. Adib O Berthier E, Loisel D, Aubé C. 2 AJR Am J Roentgenol Dec;199(6): doi: /AJR Imaging of trauma: Part 1, Pseudotrauma of the spine--osseous variants that may simulate injury. Carr RB1, Fink KR, Gross JA. Ref halsrygg 11 Tectorial Membrane Injury: Frequently Overlooked in Pediatric Traumatic Head Injury A. Meoded 12 A retrospective review of fixation of C1 ring fractures--does the transverse atlantal ligament (TAL) really matter? Shatsky J spine j New C2 synchondrosal fracture classification system. Jerome A Rusin Lynne Ruess Robert S Daulton Pediatric radiology., Anatomy of Alar Ligament Part I: Morphometrics and Variants Iwanaga J World Neurosurg Odontoid Synchondrosis Fracture in Preschool Children: Report of Two Cases with Special Refer ence to a New Reduction/Fixation Technique Abolfazl RahimizadehWorld Spinal Column Journal 2016 Fall: Mattias Jönsson, Jan Svoboda 3 The Dens: Normal Development, Developmental Variants and Anomalies, and Traumatic Injuries William T O Brien, Sr., Peter Shen, and Paul Lee 4 Pediatric Cervical Spine: Normal Anatomy, Variants, and Trauma Lustrin radiographics AJR Am J Roentgenol Jan;192(1): doi: /AJR Evaluation of the pediatric craniocervical junction on MDCT. Bertozzi JC1 6 (bara tillgång till abstract)j Spinal Cord Med Oct 23:1-11. doi: / [Epub ahead of print] 7 Epidemiology of traumatic spinal cord injury in childhood and adolescence in Galicia, Spain: report of the last 26-years. Canosa-Hermida E1,2, Mora-Boga R1,2, Cabrera-Sarmiento JJ1,2, Ferreiro-Velasco ME1, Salvadorde la Barrera S1, Rodríguez-Sotillo A1, Montoto-Marqués A1,3. 8 Epidemiology of spinal cord injury without radiographic abnormality in children: a nationwide perspective. Knox J.J Child Orthop Pediatric cervical spine injuries: a comprehensive review mortazavi child nervous system Traumatic atlanto-occipital dislocation in children-a case-based update on clinical characteristics, management and outcome. Thomas Beez Jennifer Brown Child's nervous s., 2017