Komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård

Transkript

1 Komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård En litteraturöversikt Charlotte Odin & Marie Magnusson Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats Omvårdnad Hälsohögskolan, Jönköping, augusti 2014

2 Complementary pain relieving therapies within palliative care A literature review Charlotte Odin & Marie Magnusson Thesis, 15 credits, bachelor level Nursing School of Health Science, Jönköping University, August 2014

3 Sammanfattning Bakgrund: Många patienter inom palliativ vård lider av svår smärta. Ofta ger den farmakologiska behandlingen inte tillräcklig smärtlindring och medför dessutom många biverkningar. Detta har lett till ett ökat intresse för komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård för att ytterligare lindra smärtan och få en bättre livskvalitet. Syftet: Att beskriva effekten av komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård. Metod: Studien är genomförd som en litteraturöversikt baserad på tretton kvantitativa artiklar som ligger till grund för studiens resultat. Resultat: Massage, akupunktur och musikterapi har studerats då dessa behandlingar är godkända i Sverige. Artiklarna visar en signifikant smärtlindring efter behandlingarna. Varaktigheten av den smärtlindrande effekten varierar mellan grupperna. Musikterapi och massage har främst en kortverkande effekt, medan akupunktur har en långverkande effekt som kräver upprepade behandlingar. Slutsats: De komplementära behandlingarna vid sidan av farmakologisk behandling tyder på att patienterna får en bättre smärtlindring och livskvalitet. Behandlingarna är enkla att utföra och inga biverkningar påvisas. Samtliga komplementära behandlingar skulle därför kunna vara ett alternativ på palliativa enheter och inom hemsjukvården. Nyckelord: komplementära smärtlindringsmetoder, lidande, palliativ vård, smärta.

4 Summary Background: Many patients within palliative care are suffering from severe pain. Despite pharmacological treatment some patients still experience insufficient pain relief. This has led to an increased interest in complementary therapies within palliative care to offer even more pain relief and a better quality of the remaining life. Aim: To describe the pain relieving effect of complementary therapies in palliative care. Method: This study is carried out as a literature review based on thirteen articles with quantitative approach as the basis for the result. Results: Massage, acupuncture and music therapy has been studied as these treatments are accepted by Swedish law. The articles showed a significant improvement of pain after the treatments. Duration of the pain relieving effect varied between the different methods. Music therapy and massage showed an immediate but short term effect. Acupuncture showed a long term effect that needed to be repeated for best effect. Conclusion: To decrease the pain and suffering of patients within palliative care is essential for a good quality of life. Complementary therapies may combined with pharmacological treatment improve the pain relief and offer a better end of life. The treatments are easy to perform and no side-effects have been noted. This indicates that complementary therapies may be useful in palliative settings and in palliative home care. Keywords: complementary therapies, suffering, palliative care, pain.

5 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Palliativ vård och det mänskliga lidandet... 1 Smärta och smärtdefinition... 2 Smärtans olika dimensioner... 2 Fysisk smärta... 2 Psykisk smärta... 2 Social smärta... 3 Existentiell smärta... 3 Komplementära behandlingar... 3 Massage... 4 Akupunktur Musikterapi... 4 Sjuksköterskans roll... 4 Syfte... 5 Material och metod... 5 Design... 5 Datainsamling... 5 Urval... 6 Dataanalys... 6 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Massage... 7 Akupunktur... 8 Musikterapi... 9 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Kliniska implikationer Slutsatser Referenser... 14

6 Inledning Smärta i livets sista tid är ett stort hälsoproblem och trots adekvat farmakologisk smärtlindring är det fortfarande vanligt att patienter inom palliativ vård lider av smärta (World Health Organisation (WHO) 2005). Den farmakologiska behandlingen medför dessutom många biverkningar såsom illamående, kräkningar, dåsighet, förvirring, respiratorisk insufficiens och förstoppning. Detta har lett till att användningen av komplementära metoder har ökat och används ofta parallellt med konventionell behandling inom palliativ vård (Falkensteiner, Mantovan, Muller & Them, 2011). Varje år avlider ungefär svenskar och ungefär 80 % av dem är i behov av palliativ vård. Den vanligaste dödsorsaken är hjärt- och kärlsjukdomar, följt av tumörsjukdomar (Socialstyrelsen, 2013). Syftet med studien är därför att undersöka effekten av komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård för att kunna erbjuda ytterligare smärtlindring, minska lidande och få en bättre livskvalitet i livets slut. Trots att kunskapen om komplementära behandlingar är god är användandet fortfarande lågt inom palliativ vård (Burke, Upchurch, Dye, Chyu, 2006). Bakgrund Palliativ vård och det mänskliga lidandet Palliativ vård är en vårdfilosofi som förbättrar livskvaliteten för patienter och deras familjer som står inför en livshotande sjukdom. Palliativ vård bejakar livet och ser döendet som en normal process. Den avser varken att påskynda eller uppskjuta döden (WHO, 2014). Patienter som befinner sig i det palliativa skedet har ofta en smärtproblematik som kan uttrycka sig både fysisk, psykosocialt och andligt. Genom tidig identifiering och bedömning kan sjuksköterskan få en bättre helhetsbild av patienten och lindra smärta och lidande (Strang & Beck- Friis, 2012). Att lida är en del av livet även om det finns former av lidande som saknar mening och inte bör finnas till. Ett vårdande som läker förutsätter att våga se lidandet och bejaka det. Enligt Eriksson (1994) är lidandet en del i att uppleva hälsa genom att lidandet går från outhärdligt till uthärdligt. Hälsan är individuell och personlig och det är helheten som avgör en människas upplevelse att ha hälsa. Hälsan följer en människas livsförlopp från födelse till död (Eriksson, 2014). Arbete i team med olika yrkesgrupper är viktigt inom palliativ vård för att få en helhetssyn av patienten samt att det finns tillgång till sjuksköterskor och läkare dygnet runt. Människan är beroende av relationer och Eriksson (2002) betonar en helhetssyn där världen upplevs genom människan och som inte kan isoleras från denna relation. Människan består av ett oändligt antal delar, och endast genom att utforska och förstå delarna kan sjuksköterskan vinna insikt om helheten. Det är därför viktigt att patienten bedöms utifrån den aktuella situationen och framför allt den patient det handlar om för att kunna ge en bra vård. Livets slutskede innebär att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid. Det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livs förlängande till att vara lindrande och stödjande (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012). Palliativ vård i livets slutskede ska kunna bedrivas såväl vid palliativa verksamheter samt inom hela sjukvårdssystemet och den kommunala verksamheten. Detta innebär att var än patienten är i vården ska alla patienter erbjudas samma farmakologiska och icke-farmakologiska behandling 1

7 Palliativ vård består oftast av två faser, en tidig fas och en sen fas. Den tidiga fasen kan ofta vara lång och har som syfte att bevaka livs förlängande behandling som är lämplig utifrån patientens perspektiv. Den sena fasen är ofta kort och målet med vården är bra symtomlindring samt att främja en god livskvalitet för patienten och närstående. Övergången mellan tidig och sen fas kan vara flytande och det kan vara svårt att fastställa tidpunkten för när vården ska över från att vara livs förlängande till att vara lindrande (Socialstyrelsen, 2013). Enligt Eriksson (1994) finns det även olika former av lidande; livslidandet är relaterat till allt vad det innebär att leva och vara en unik människa. Livslidandet finns hos människan olika perioder av livet och uppstår när människans totala livssituation ändras till exempel vid fysiskt lidande och svår smärta. Sjukdomslidandet är det lidande som patienten upplever i relation till sjukdom och behandling. Detta lidande kan vara både kroppsligt och själsligt. Vårdlidande är det lidande som en patient kan uppleva om hon/han känner sig kränkt av vårdpersonal i samband med kontakt med sjukvården. Att uppleva kränkning innebär alltid ett vårdlidande och genom att kränka en patients värdighet fråntas denne möjligheten att fullt ut vara en människa. Inom vården förespråkar Eriksson en grundhållning för hur man kan lindra det så kallade vårdlidandet. Vid mötet med en patient ska sjuksköterskan sträva efter att patienten ska känna sig välkommen och inbjuden. Genom information och delaktighet kan oro och ängslan minskas. Lidandet kan även minska om patienten känner sig älskad, bekräftad och förstådd. Att bli mött med värdighet och uppleva rätten att vara en patient som får lida och samtidigt även bli betraktad som en medmänniska. Genom att få den vård och behandling som sjukdomen kräver och samtidigt bli sedd som en människa med unika behov kan lindra lidandet (Eriksson, 1994). Smärta och smärtdefinition Smärta är alltid en subjektiv och obehaglig sinnesupplevelse som de flesta människor någon gång har upplevt. Smärta innehåller både kroppsliga och själsliga komponenter och är ett vanligt symtom vid cancersjukdom (Strang & Beck-Friis, 2012). Enligt International Association for the Study of Pain (IASP, 2007) definieras smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig och/ eller potentiell vävnads skada eller beskriven i termer av sådan skada. I IASP s definition nämns ord som obehag och upplevelser vilka båda är begrepp som färgas av den enskilde individens uppfattning. Vidare beskrivs även smärta ur tidsperspektiv med två stora huvudgrupper; akut smärta som varar mindre än en vecka och kronisk smärta som varar över tre månader (IASP, 2007). Smärtans olika dimensioner Fysisk smärta Smärta är en av de vanligaste och mest plågsamma symptom som beskrivs av palliativa cancerpatienter. Trots att smärtan kan kontrolleras genom farmakologisk och icke farmakologisk behandling fortsätter dålig smärtlindring att vara en utmaning i palliativ vård. Bristen på förståelse av smärta bidrar till dålig smärtlindring (Metha & Chan, 2008). Vid spridd cancer beräknas 70 % - 80 % av patienterna ha påtagliga smärtproblem. De smärtframkallande stimuli har ett gemensamt drag vilket är att det förstör kroppsvävnad eller är nära att förstöra det (Falkensteiner et al 2011). Psykisk smärta Sambandet mellan smärta och psyke är starkt. Om sjukdomen är potentiellt livshotande kan smärtan tolkas av patienten som att sjukdomen försämras. Vid brist på symtomkontroll av den 2

8 fysiska smärtan förstärks många gånger även den psykiska smärtan vilken ofta väcker känslor som rädslor, ångest, stress och depression. Vid en livshotande sjukdom kan patienten uppleva brist på kontroll vilket kan utmärka sig i stress och depression. (Soelver, Oestergaard, Rydahl- Hansen & Wagner, 2012). Psykiska smärta ger en försämrad livskvalitet och kan påverka jobb, förhållanden, sömn och olika aktiviteter. (Rajmohan & Suresh Kumar, 2013). Social smärta Den sociala smärtan kan uttrycka sig i oro över till exempel bostadssituationen, ekonomi, hur familjesituationen blir under vården samt oro för de närstående efter bortgången (Soelver et al 2012). Vid brist på symtomkontroll av social smärta kan livet påverkas genom svårigheter att genomföra dagliga aktiviteter, få mindre självkänsla, patienten kan känna att hennes/hans värld blir mindre samt få sin frihet trängd genom minskad socialisering (Gudmannsdottir & Halldorsdottir, 2009). Inför döden avslöjas ibland mycket känsliga familjeförhållanden i människors liv. Olösta konflikter kan plötsligt komma upp till ytan. Trasiga relationer kan inte längre döljas eller undvikas. Samtidigt kan motsatsen även ske, att redan goda förhållanden fördjupas och förstärks (Strang & Beck-Friis, 2012). Existentiell smärta Existentiella och andliga frågor vid livets slut har fått ökad uppmärksamhet. Existentiell smärta och lidande är ett eftersatt område i palliativ vård då det finns få dokumenterade interventioner och brist på begreppet existentiell smärta. Döende patienter har ofta många existentiella symtom som kan vara svåra för personalen att förstå (Boston, Bruce, & Schreiber, 2011). Den kris personalen möter i palliativ vård har döden som en utlösande faktor. Patient och närstående står inför en förändrad existens och den som är sjuk står dessutom inför livets slut, inför ett upphörande. Det väcker den största existentiella utmaningen av alla, patienten blir medveten om att han/hon kommer att dö och inte längre finnas till vilket ofta leder till dödsångest (Sand & Strang, 2013). Oro och ångest kan stegra till existentiell smärta. Ingen människa kan under en längre tid stå ut med för mycket ångest utan den måste på något sätt hanteras. Både ångest, sorg och oro kan placera sig i kroppen till ett bestämt smärtområde. Att ställas inför det faktum att livet snart är slut innebär för de flesta människor sorg och förlust. Det innebär att lämna, både för patienten och för de närstående (Strang & Beck-Friis, 2012). Komplementära behandlingar Intresset och utövandet av komplementära behandlingar har ökat dramatiskt globalt under de senaste decennierna. Människor i alla åldrar och samhällsgrupper söker sig utanför den traditionella skolmedicinen för att få behandling och lindring eller i förebyggande syfte (Somani, Ali, Ali Saeed & Lalani Sulaiman, 2014). Komplementära behandlingsmetoder har utvecklats från traditionella utövare inom olika kulturer och baseras på religiösa värdegrunder och filosofier från dessa kulturer (Somani et al, 2014). Den grundläggande bedömningen bygger på att se hela individen och inte bara olika symtom. Relationen mellan behandlare och patient är mycket viktig och vilar på tre grundpelare; tid, samtal och beröring (Henning & Maher, 2005). Enligt en studie som är gjord i USA har 91 % av onkologiska patienter använt en eller flera former av komplementära metoder för att bemästra cancerrelaterade symtom och biverkningar av cancer behandlingen. I Pakistan är motsvarande siffra 80 % och i Europa har 40 % av cancer patienter använt någon form av komplementär behandling. Att siffran är lägre i Europa kan bero på att läkare och sjuksköterskor inte har samma kultur och rättighet att informera om komplementära behandlingsformer. (Somani et al, 2014). Bjerså, Stener och Olsén (2012) 3

9 visar på att trots ett ökat intresse i Europa och USA så är användningen av komplementära behandlingsformer inom svensk sjukvård relativt låg. I Sverige finns en särskild lag (SFS 1998:531) (1960:409) angående komplementära behandlingsmetoder utanför hälso- och sjukvård som strikt begränsar användning av dessa hos cancersjuka människor. Certifierad och utbildad personal får ge vissa behandlingar såsom massage, akupunktur och musikterapi inom den svenska sjukvården, men lagen förbjuder övriga terapeuter från att behandla patienter med cancer utanför det svenska sjukvårdssystemet (Cronfalk, Strang, Ternestedt & Friedrichsen, 2009). Detta arbete fokuserar därför på massage, akupunktur och musikterapi som är tre godkända komplementära behandlingar i Sverige. Massage Massage finns som olika behandlingsmetoder. Den vanligaste metoden är en klassisk massage där massören använder sina händer som redskap. Genom att använda olika handgrepp bearbetas kroppens mjuka vävnader, framför allt musklerna. Ofta används olika essentiella oljor vid massagen vilket brukar kallas aromterapi. En annan form av massage är taktil massage. Taktil betyder beröring och vid taktil massage behandlar man huden genom lätta och strykande rörelser utan att bearbeta musklerna därunder. Taktil massage kan användas över hela kroppen och inom palliativ vård med fördel framför allt på händerna och fötterna (Falkensteiner et al, 2011). Akupunktur. Akupunktur har under de senaste årtionden haft ökad framgång i väst men förklaringen hur metoden fungerar ser helt olika mot den ursprungliga kinesiska kulturen. Den kinesiska kulturen kretsar kring en helhetssyn där livsenergin flyter i energibanor i kroppen. Den västerländska kulturen fokuserar på delar och symtom då nålar aktiverar nervtrådar i hud och muskler som skickar signaler vidare till hjärnan (Dunwoody, Smythe & Davidson, 2002). Socialstyrelsen godkände 1984 akupunktur som behandling vid smärta och 1993 jämställdes akupunktur med annan medicinsk behandling inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2013). Akupressur kallas ibland för akupunktur utan nålar och passar personer som tycker att nålarna är obehagliga. Metoden går ut på att terapeuten istället trycker sina fingrar på akupunkturpunkterna (Pan, Morrison, Ness, Fugh-Berman & Leipzig, 2000). Musikterapi Musik har använts i alla tider och alla kulturer i olika former för att förmedla känslor och berättelser. De senare åren har musik även kommit att användas inom den medicinska vården. Vid musikterapi som komplementär metod används ofta harmoniska melodier eller levande musik med sång, instrument och improvisation. Det finns energi i musik och dess inverkan på sinnestillståndet kan mätas med hjälp av elektroencefalografi (EEG). När musik med ungefär 60 slag i minuten spelas ändras hjärnvågorna. Exempel på sådan musik är Mozart, Brahms och Bach (Hemming & Maher, 2005). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans kunskap om palliativ vård är viktigt för att omvårdnaden ska bli bra och för att sjuksköterskan ska kunna bidra till att patienterna får en god livskvalitet. Relationen till patienten är viktig för att förstå dennes livsvärld. Genom att lyssna på patientens berättelser kan sjuksköterskan förstå och hjälpa den sjuke och bli insatt i patientens beslut, beteenden och strategier som har betydelse för omvårdnaden (Karlsson & Sanden, 2007). Som sjuksköterska 4

10 är det viktigt att stanna upp och möta hela patienten. Att vårda är att gå bredvid och visa vägen framåt men att patienten själv får bestämma takten (Eriksson, 2014). Patienter vill ofta känna att de får delta i sin egen vård och få vara med och bestämma och diskutera sina behandlingar. Det viktigt med kontinuitet för att patienterna ska kunna bygga upp ett förtroende till personalen och det krävs att personalen är kompentent för sina arbetsuppgifter för att patienterna ska känna sig lugna och säkra inför vården (Werkander, Harstäder & Andershed, 2004). I sjuksköterskans roll ingår det att hjälpa och stötta svårt sjuka patienter och närstående så att de får större möjligheter att planera och ta vara på den sista tiden i livet (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012) I socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor betonas fyra grundläggande ansvarsområden; att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande. Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar. I vårdens natur ligger respekten för mänskliga rättigheter, däribland rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt. God omvårdnad ska ges till alla oavsett ålder, hudfärg, tro, kultur, handikapp, sjukdom, kön, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status (Socialstyrelsen, 2005). Syfte Att beskriva effekten av komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård. Material och metod Design Denna uppsats genomfördes som en litteraturöversikt för att skapa en överblick av tidigare forskningsresultat inom det valda ämnet, och baserades på kvantitativa artiklar då effekten av de olika komplementära smärtlindringsmetoderna gick att påvisa genom mätningar enligt Billhult och Gunnarsson (2012). Datainsamling Först gjordes en inledande litteratursökning för att få en överblick av tidigare forskning inom området och en avgränsning av forskningsproblemet gjordes genom att ett syfte bestämdes. De vetenskapliga artiklar som valdes till analysen baserades på kvantitativ forskning då kvantitativ design är lämpligast för att beskriva effekter (Forsberg & Wengström, 2013). Databaserna som har använts vid sökningarna är CINAHL, PubMed, PsycINFO och AMED. Dessa databaser valdes för att de behandlar omvårdnad, vård, psykologi och palliativ vård. Sökord som har använts är complementary medicine, complementary therapies, palliative care, pain, pain relief, music therapy, acupuncture, massage therapy. Sökorden kombinerades sedan i olika konstellationer genom att använda sök- operatörerna AND och OR i det booleska systemet. Vid sökresultat med 80 träffar eller färre läses samtliga titlar igenom för att hitta artiklar som passade syftet. Även manuella sökningar gjordes utifrån relevanta artiklars referenslista och gav sex artiklar som svarade på studiens syfte varav tre var godkända enligt artikelgranskningen. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är detta ett sätt att utöka litteratursökningen utöver att använda databaser. Sökningarna gjordes mellan (Bilaga 1). 5

11 Urval I samtliga databaser söktes artiklar som var peer reviewed, abstract avaliable samt skrivna på engelska. Först söktes artiklar som inte var äldre än 10 år gamla, men då artiklarna utifrån syftet var begränsat utökades sökningen till mellan Inklusionskriterierna var artiklar skrivna med kvantitativ design och baserades på forskning gjord på vuxna personer >18 år. Artiklarna var även skrivna på engelska och var peer reviewed. Artiklar baserade på kvalitativ forskning, på patienter under 18 år, skrivna på andra språk än engelska och review artiklar exkluderades. Artiklar med relevant titel valdes ut och abstrakten lästes noggrant igenom för att se om det motsvarade syftet. Tjugotvå artiklar valdes ut för vidare granskning och dessa artiklar kvalitetsgranskades enligt Hälsohögskolans kvalitetsgransknings protokoll för kvantitativa studier. (Bilaga 2.) Totalt godkändes tretton artiklar för analys vilka motsvarade studiens syfte. Artiklarna som inte godkändes uppfyllde inte kvalitetsgranskningens fyra första punkter och hade mindre än 5/7 poäng i del II. Samtliga godkända artiklar var av kvantitativ design, nio av artiklarna var skrivna i USA, en från Frankrike, en från Australien, en från Spanien och en från Brasilien. Dataanalys Först skapades artikelmatriser för att få en bra överblick över de artiklarna som valts (Bilaga 3). Enligt Forsberg och Wengström (2013) är detta ett överskådligt sätt att granska och analysera tidigare publicerade studier. Analysen genomfördes enligt Forsberg och Wengströms (2013) steg för analys. Artiklarna lästes noggrant igenom av författarna till litteraturstudien, först var för sig och sedan tillsammans. Likheter och skillnader i artiklarnas resultat jämfördes och sammanställdes. Därefter gjordes tabeller och undergrupper för att strukturera upp resultatet och dessa undergrupper och tabeller sammanställdes sedan vilket blev grunden till det slutgiltiga resultatet (Forsberg & Wengström, 2013). Etiska överväganden Enligt lag om etikprövning som avser människor (2003) och personuppgiftslagen (1998:204) är syftet med lagstiftningen att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning. Lagen föreskriver att enbart forskning som kan utföras med respekt för människovärdet kan accepteras. Hänsyn ska också visas till mänskliga rättigheter, grundläggande friheter, hälsa, säkerhet och personlig integritet (Kjellström, 2013). För att skydda individer vid forskning som innefattar människor har vetenskapsrådet sammanställt fyra huvudkrav på forskningen. Informationskravet innebär att forskaren ska informera de personer som berörs av forskningen om den aktuella forskningsuppgiftens syfte. Deltagarna ska även informeras om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan. Samtyckeskravet innebär att deltagaren i en undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetskravet innebär att uppgifter om alla i en undersökning ska ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. Nyttjandekravet innebär att uppgifter insamlade om enskilda personer endast får användas för forskningsändamål. Uppgifterna får inte användas eller utlånas för kommersiellt bruk eller andra icke-vetenskapliga syften (Vetenskapsrådet, 2013). För att en studie ska kunna kallas etiska måste följande aspekter beaktas; för det första att det handlar om väsentliga frågor, för det andra att den har god vetenskaplig kvalitet och för det tredje att den genomförs på ett etiskt sätt (Kjellström, 2013). Samtliga studier som analyserats har fått tillstånd från en etisk kommitté eller beskriver noggranna överväganden av sådan karaktär. Samtliga studier är även primärkällor, detta för att 6

12 säkra att resultatet inte har förändrats vid hantering av andra författare. Analysen av de enskilda studierna genomfördes med noggrannhet för att kunna göra en välgrundad redovisning av resultaten. Samtliga studier har sammanfattats och redovisats oavsett utgång, det vill säga oberoende av författarnas önskade resultat enligt Forsberg och Wengström, Resultat Resultatet av litteraturstudien illustreras i en sammanställning och delas in i tre undergrupper där den smärtlindrande effekten av massage, akupunktur och musikterapi undersöks (tabell 1, 2, 3). Massage Massage är en komplementär behandling som har visat sig vara effektiv mot både fysisk, psykisk och emotionell smärta (Tabell 1). Tabell 1. Effekten av massage Mätverktyg Antal deltagare (n) Smärtstillande/ kortverkande effekt NRS 1290 Ja P=0.001 BPI MPAC VAS MSF- MPQ BPI 24 Ja P= Ja P=<0.001 Smärtstillade Övriga förbättrade Källa / År /långverkande effekter på effekt psykisk/ emotionell smärta Ja Cassileth et P=0.001 al 2004 Depression Soden et al P=<0.001(massage) 2004 Sömn P=0.02 (massage) Nej Humör P=<0.001 Kutner et al 2008 Oro P=<0.001 Mitchinson Avslappning et al P=< Inre frid P=<0.001 Ja P=<0.001 NRS= number rating scale VAS= visuell analog scale MPAC= Memorial Pain Assesment Scale BPI= Brief Pain Inventory MSF-MPQ= Short-Form McGill Pain Questionnaire 7 VAS 42 Ja P=0.01(massage) P=0.03 (aromterapi) MPAC 380 Ja P=<0.001 BPI Ja P=<0.001 NRS 153 Ja P=<0.001 Lopés- Sendin et al 2012 Nej Oro P=<0.001 Jane et al 2009 Samtliga sex artiklar (Cassileth & Vickers, 2004; Kutner et al, 2008; Soden, Vincent, Craske, Lucas & Ashley, 2004; Mitchinson, Fletcher, Myra Kim, Montagnini & Hinshaw 2013; Jane, Wilkie, Gallucci, Beaton & Huang, 2009; Lopéz-Sendin, Alburquerque-Sendin, Cleland &

13 Fernández-de-las-Penas, 2012) påvisade att massageterapi hade en positiv effekt på smärtlindring vid kroniska och terminala tillstånd. Patienter inom palliativ vård påvisade en omedelbar signifikant förbättring av smärtan i samband med massage och samtliga studier (Soden et al, 2004; Kutner et al, 2008; Cassileth et al, 2004; Jane et al, 2009; Lopéz-Sendin et al, 2012; Mitchinson et al, 2013) visade på att massage som komplement till farmakologisk behandling hade signifikant effekt på smärtlindring även hos patienter med svåra smärtor. Effekten av massagen var störst direkt efter behandlingen, medan endast två studier (Cassileth och Vickers, 2004; Lopéz-Sendin et al, 2012) påvisade en långtids- eller ackumulerande effekt av massagebehandlingarna. Patienter som vårdades inneliggande visade på en generellt sämre effekt av massage mätt med numeriska skalor jämfört med öppenvårdspatienter (Kutner et al, 2008; Soden et al, 2004). Massage framkallade avslappning, en ökad blod- och lymfcirkulation vilket förde bort slaggprodukter ur cellerna, frisatte smärtlindrande endorfiner, minskade inflammation och ödem, löste upp muskelkramper och konkurrerade ut sensoriska stimuli som sände ut smärtsignaler. Effekten av massage kunde även förstärkas genom att essentiella oljor användes (Soden et al, 2004; Kutner et al, 2008). Vid en studie (Mitchinson, et al, 2013) av socialt utsatta patienter påvisades en signifikant effektiv smärtlindring som var mer effektiv ju mer isolerad och ensam patienten var. Då den smärtlindrande effekten vid massage var störst hos patienter som var ensamma utan socialt nätverk påvisade studien hur en isolerad grupp genom beröring och massage kunde få en effektiv smärtlindring, en minskad oro, ökad avslappning och inre frid. Detta påverkade den positiva effekt som sågs vid smärtlindringen. Jane et al (2009) visade i en studie ett även patienter med skelettmetastaser kunde få fullkropps massage med god smärtlindring utan att det ökade risken för frakturer eller genererade metastaser. Hos patienter med skelettmetastaser var det däremot viktigt att genom röntgenundersökning verifiera var metastaserna satt och över dessa ställen användes endast en mjuk och lätt taktil massage. Akupunktur Akupunktur är en mycket gammal komplementär behandling som har visat sig vara effektiv mot framför allt fysisk smärta men även psykisk smärta kan förbättras under behandlingen (Tabell 2). Tabell 2. Effekten av akupunktur Mätverktyg Antal Smärtstillande/ Smärtstillande/ Övriga för- Källa/ År deltagare kortverkande långverkande bättrade ef- (n) effekt effekt fekter på psykisk/ emotionell smärta VAS 90 Nej Ja P=<0.001 Alimi et al 2003 QOL 40 Ja P= Ja P=< Ångest P=0.001 Dean-Clover et al 2010 Depression P=0.02 Trötthet P= VAS 183 Nej Ja P=<0.001 Alessandro et al 2013 VAS = Visuell analog scale 8

14 QOL= Quality of life Resultatet av tre studier (Alemi, et al, 2003; Dean-Clover et al, 2010; Alessandro et al, 2013) som undersökte effekten av akupunktur påvisade samtliga artiklar att akupunktur var en effektiv behandling vid palliativ smärta som inte medförde några biverkningar. Den smärtlindrande effekten var mest effektiv vid långtidsbehandling. Endast en studie (Dean-Clover et al, 2010) visade på en snabbverkande smärtlindrande effekt. Nålarna vid akupunktur aktiverade nervtrådar i hud och muskler och skickade impulserna vidare till hjärnan. Där frisattes både endorfiner som är kroppens egna smärtstillande ämne och oxytocin som ledde till avslappning (Alemi et al, 2003). Genom att använda akupunktur som en tilläggsterapi till den konventionella behandlingen hos palliativa patienter förbättrades smärtlindringen (Alemi et al, 2003; Alessandro et al, 2012; Dean-Clover et al 2010). Dean-Clover et al (2010) påvisade förutom smärtlindring även en signifikant förbättring av psykiska symtom såsom ångest, trötthet och depression. I en studie av Alemi et al (2003) påvisades en särskild form av akupunktur som administrerades i öronen och gav en särskilt stark, smärtlindrande effekt. Musikterapi Musikterapi är en relativt ny behandling inom komplementär vård och har visat sig vara effektiv mot både fysisk, psykisk och emotionell smärta (Tabell 3). Tabell 3. Effekten av musikterapi Antal deltagare (n) Smärtstillande/ kortverkande effekt NRS 200 Ja P= <0.001 NRS 80 Ja P=0.001 ESAS 25 Ja P=0.019 VAS 200 Ja P=<0.001 NRS= Number rating scale VAS= Visuell analog scale ESAS= Edmonton Symptom Assessment Scale Smärtstillande/ långverkande effekt Övriga förbättrade effekter på psykisk/ emotionell smärta Nej Psykiskt lugn P=0.001 Avslappning P=0.001 Nej Oro P=0.005 Trötthet P=0.024 Dåsighet P=0.018 Oro P=<0.001 Andfåddhet P=<0.001 Källa / År Gutgsell et al 2013 Krout 2001 Mätverktyg Horne- Thompson et al 2008 Gallagher et al 2006 Vid samtliga studier (Gutsgell et al 2013; Gallagher, Lagman, Walsh, David & LeGrande, 2006; Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008) framkom att musikterapi hade effekt på cancerrelaterad smärta och tre av fyra studier (Gallagher et al, 2006; Krout, 2001; Horne- Thompson och Grocke, 2008) visade även på en ångestdämpande och lugnande effekt i samband med och direkt efter en musikterapi behandling. Redan efter en enda musikterapi behandling påvisades en effektiv smärtlindring. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse med många olika dimensioner kunde den smärtlindrande effekten förbättras genom att andra former av smärta än den fysiska lindrades genom musik 9

15 terapi. Andra symtom som var relaterade till psykisk smärta vid terminala sjukdomstillstånd såsom ångest, oro, depression och trötthet förbättrades signifikant vid musikterapi behandlingarna (Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008; Gallagher et al, 2005). Då musik behandlingarna innefattade musik som patienterna själva föredrog och relaterade till kunde musiken ses som en individuell behandlingsplan vilket ökade den smärtlindrande effekten. Genom anpassning av omgivningen såsom dämpad belysning, fördragna rullgardiner och bekväm viloställning förbättrades effekten av musik behandlingarna ytterligare (Gutgsell et al, 2013; Horne-Thompson och Grocke, 2008). Däremot påvisade ingen av studierna någon långverkande effekt av musikterapi behandlingarna (Gutgsell et al, 2013; Gallagher et al 2006; Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008). Diskussion Metoddiskussion Metoden som har använts är en litteraturöversikt av kvantitativa artiklar. Först påbörjades en litteratursökning av kvalitativa artiklar men då det inte fanns tillräckligt många kvalitativa studier som beskrev det valda syftet byttes syfte till kvantitativt och att titta på effekter av komplementära smärtlindringsmetoder där fler artiklar kunde erhållas. Urvalet beskrevs noggrant för att öka innehållsvaliditeten och både inklusions- och exklusions kriterier redovisas (Billhult & Gunnarsson, 2013). Artiklarna söktes på engelska och en svaghet är att det då kan ha missats relevanta studier på andra språk än engelska. Det har även funnits en del språkliga svårigheter vid översättningen av artiklarna. Då tidsintervallet för artiklarna sattes mellan kan flera intressanta och relevanta studier som gjorts före år 2000 förbigåtts. Å andra sidan skulle artiklar som är äldre än så kunna vara inaktuella. Enligt Billhult och Gunnarsson (2013) är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) det mest tillförlitliga sättet att göra en studie. Därför söktes i första hand efter RCT studier men då det fanns begränsat material valdes även artiklar utan RCT som svarade mot arbetets syfte. En svaghet med detta är att antalet deltagare är mindre och att slutsatsen därmed sänker reliabiliteten. Artiklarna granskades noggrant efter Hälsohögskolans kvalitetsgransknings protokoll för kvantitativa studier. Fördelen med att använda granskningsprotokollet var att resultatet av artiklarna strukturerades upp vilket underlättade att se om artiklarna var godkända att använda i studien. En del artiklar sorterades bort då de inte uppfyllde granskningens krav gällande antal uppsatta poäng för att vara med i studien, det vill säga 4/4 i Del I och minst 5/7 i Del II. Författarna satte själva gränsen för kvalitetsgranskningen i Del II, att det skulle bli 5/7 för att bli godkänd var för att artiklarna skulle vara så realistiska som möjligt. På grund av tidsbrist och då båda författarna samtidigt arbetade delades artiklarna upp för granskning. Artiklarna diskuterades därefter igenom för att båda författarna skulle vara införstådda med innehållet. Författarna är medvetna om att detta arbetssätt sänker reliabiliteten men det fanns inte tidsutrymme att träffas obegränsat och granska samtliga artiklar tillsammans. I resultatet jämfördes likheter och skillnader i studierna. Tabeller utformades i varje grupp för att lättare få en överblick av vad resultatartiklarna visade. Då det fanns en ovana att läsa och tolka tabeller lästes instruktioner till dessa noggrant. Tillsammans med handledare diskuterades om P-värdena i resultatet skulle vara med i texten men då de fanns med i tabellerna och dessutom gav ett svårläst intryck beslutades att P-värdena endast fick stå i tabellerna. Arbetet genomfördes med hjälp av grupphandledning och har lästs igenom och granskats av övriga gruppmedlemmar för att säkerställa att analysen är grundad i data (Gunnarsson och Billhult, 2013). Då nio av resultatartiklarna var skrivna i USA där över 90 % av onkologpatienter använder sig av komplementära behandlingsmetoder (Somani et al, 2014) och övriga var från 10

16 Europa samt en från Brasilien kan resultatet skilja sig från svensk sjukvård då läkare och sjuksköterskor inte har samma rättigheter att informera och erbjuda komplementära behandlingsmetoder. Resultatdiskussion Resultatet visar att samtliga komplementära metoder har en god smärtlindrande effekt. Massage och musikterapi har framför allt en omedelbar och kortvarig effekt medan akupunktur framför allt har en långverkande effekt som kräver upprepade behandlingar. Det kan diskuteras om de olika behandlingarna skulle kunna kombineras för att uppnå både kortverkande och långverkande effekt, till exempel kan musik kombineras med både akupunktur och massage för att förstärka effekten av behandlingen. Massage är en relativt ny smärtlindringsmetod inom palliativ vård och enligt resultatet sågs både klassisk och taktil massage ge en effektiv smärtlindring som är enkel att utöva för vårdpersonal med utbildning både i hemmet och inom palliativa enheter (Cronfalk et al, 2009). Patienter med svår smärta har ofta svårt att fokusera på något annat än smärtan. Därför är det som sjuksköterska viktigt att försöka minska fysisk smärta och på sätt även minska det lidandet som sjukdomen medför. Att ta sig tid att lyssna på patienten och våga beröra har visat sig ha en god effekt för att minska lidandet. Som sjuksköterska är det av största vikt att våga möta patientens lidande för att kunna ge en så god smärtlindring som möjligt då smärta kan uttrycka sig i flera olika dimensioner (Eriksson, 1994). Vid massage frisätts hormonet oxytocin som har en avslappnande effekt och ger en känsla av välmående. Den smärtlindrande effekten av massage medför dessutom minskad oro, ångest, trötthet, illamående samt ger bättre sömn och ledde till en positiv effekt på psykisk smärta. (Dunwoody, Smythe & Davidsson, 2002; Cronfalk et al, 2009). Den positiva effekten av massage borde även kunna bero på den terapeutiska närvaron som upplevs under en massagebehandling. Närvaro kan kännetecknas av en stillhet och frid, och innefattar den andres förståelse och bekräftelse av den andre (Eriksson, 2002). Resultatet av detta arbete visar att akupunktur har en smärtlindrande effekt och detta styrks av Lim, Wong & Aung (2011) som påvisar att behandlingen ökar frisättning av kroppsegna endorfiner som har en stark smärtlindrande effekt. Akupunktur är en gynnsam behandling då samtliga studier i resultatet visar på en signifikant smärtlindring och palliativa patienter har god effekt av akupunktur som en komplementär behandlingsmetod för att få en bättre smärtlindring samt för att bibehålla sin hälsa (Faily & Oneschuk, 2007; Lim, Wong & Aung, 2011). Akupunktur har framför allt en långtidsverkande smärtlindrande effekt som kräver upprepade behandlingar för att uppnå en effektiv smärtlindring. Författarna till litteraturöversikten diskuterar även om utövandet av akupunktur kan variera på grund av patienternas kultur och inställning till denna form av komplementär behandling. Det är viktigt att försöka uppfylla patienternas önskemål om olika behandlingar för att erhålla en så god smärtlindring som möjligt. Enligt Eriksson (2014) är det viktigt att som sjuksköterska bilda sig en uppfattning om hela patienten och dennes livssituation för den unika helheten. Varje patient har sin egen referens och ska inte jämföras med andra patienter. Sjuksköterskan ska hålla en humanistisk hållning, som innebär att vi närmar oss patienten varsamt, ödmjukt och med en öppenhet för att ge och ta. Sjuksköterskan ska undvika rutin och slentrian och se varje situation och möte med patienten som en unik situation (Eriksson, 2014). Musikterapi inom palliativ vård har en signifikant smärtlindrande effekt. Enligt Brown, Martinez & Parsons, (2004) påvisas med hjälp av datortomografi att musik aktiverar limbiska och paralimbiska områden i hjärnan vilket resulterar i starka känslor av välbefinnande. Autonoma funktioner som påverkas av musikens effekt på centrala nervsystemet sänker blodtrycket och hjärtfrekvensen, dämpar eller ökar andningen och minskar illamående. Musikterapi har använts i olika former av sjuksköterskor och andra vårdgivare för att lindra patientens fysiska 11

17 och psykiska smärta vid terminala sjukdomar. I livets slutskede har musikterapi visat sig minska upplevelsen av smärta och sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård har noterat nyttan av musik i praktiken, men många upplever att det finns begränsade kunskaper om hur musikterapi kan användas (Perry Black & Penrose- Thompson, 2012). Resultatet visar på att musikterapi är effektiv som smärtlindring men det har ingen långverkande effekt. Enkla former av musikterapi kan antas underlätta för att avleda psykisk och fysisk smärta. Enligt Eriksson (1994) kan även enkla åtgärder inom vården leda till ett minskat lidande hos patienten. Musik skulle då kunna vara ett effektivt verktyg för att se tillbaka på sitt liv då patienten går mot ett accepterande vid livets slutskede. Även vid övergången mellan liv och död kan musik antas ha en lugnande och smärtstillande effekt. Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska utgör grunden i vårdandet och vårdprocessen. En verklig relation innebär ett sant möte som bygger på ömsesidighet. Vårdrelationen till en patient kan variera i intensitet och djup och syftar till att stödja patientens hälsa och ska vara professionellt och etiskt. Hälsan hos en patient är individuell och personlig och optimal hälsa föreligger då den enskilda patienten i fråga befinner sig i väl. Det är viktigt att identifiera ohälsa hos patienten som kan vara av beroende av olika faktorer. Även en patient som är terminalt sjuk kan känna välbefinnade och hälsa om patienten har fått rätt hjälp och stöd (Eriksson, 2014). Därför är det så viktigt att man som sjuksköterska bemöter varje patient som en enskild individ och visar förståelse och empati. Som sjuksköterska kan man genom att bekräfta patientens lidande skapa förutsättningar för ett förtroende mellan patient och vårdtagare vilket hjälper patienten att utstå lidandet (Eriksson, 1994). Att använda olika komplementära smärtlindringsmetoder ger en effektiv hjälp att lindra både det fysiska och psykiska lidandet. Kliniska implikationer Denna litteraturöversikt visar att komplementära smärtlindringsmetoder är en effektiv metod för att patienter inom palliativ vård ska kunna lindra smärta, bevara sin upplevelse av hälsa och välbefinnande. Som sjuksköterska inom palliativ vård är det viktigt skaffa sig kunskap om olika komplementära behandlingar för att kunna erbjuda ytterligare smärtlindring. Akupunktur, klassisk massage och taktil massage får endast utövas av personal med utbildning inom områdena. Musikterapi är en enkel metod att skapa avslappning och smärtlindring som kan utföras av alla. Genom att ta hand om hela människan i omvårdnadsarbetet kan sjuksköterskan bilda sig en uppfattning patienten och dennes livssituation för den unika helheten. Det är viktigt att komma ihåg att varje patient har sin egen referens och ska inte jämföras med andra patienter. Genom att studera vidare på hur palliativa patienter kan uppnå smärtlindring genom komplementära smärtlindringsmetoder kan kunskapen och förståelsen inom detta ämne öka. Vidare är det av vikt att vårdgivare får mer kunskap om komplementära smärtlindringsmetoder och att det finns ett samarbete mellan alla kategorier inom vården. Utbildning av personal och information om olika komplementära behandlingar kan leda till att användandet av de olika metoderna ökar inom palliativ vård. Detta kan leda till att fler palliativa patienter kan få möjlighet att utnyttja metoderna vilket kan leda till en förbättrad fysisk och psykisk smärtlindring. Slutsatser Resultatet av denna litteraturöversikt visar att komplementära behandlingar kan vara effektiva smärtlindringsmetoder hos palliativa patienter. Genom att erbjuda denna form av smärtlindring kan den farmakologiska behandlingen kompletteras för att uppnå ytterligare lindring av smärta. Massage och musikterapi har en omedelbar, kortvarig smärtlindrande effekt. Dessutom förbättras psykiska symtom som oro och ångest samt ger en ökad avslappning. Akupunktur har en långverkande smärtlindrande effekt som kräver upprepade behandlingar. Även vid 12

18 akupunktur kunde förbättringar ses vid ångest, depression och trötthet. Som sjuksköterska är det viktigt att se helheten hos patienten och behandla varje situation som unik, för att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt. Samarbete mellan vårdgivare och utbildade utövare på komplementära metoder är därför viktigt för att patienten ska få maximal smärtlindring. Vid sidan om den farmakologiska behandlingen tyder det på att komplementära smärtlindringsmetoder kan minska den smärta och det lidande som en terminal sjukdom medför och ge ett förbättrat välbefinnande av den tid som finns kvar i livet. 13

19 Referenser Alessandro E., Brito C., Cecatto R., Saul M., Atta J. & Lin C. (2013). Evalution of acupuncture for cancer symptoms in a cancer institute in Brazil. Acupuncture medicine Vol doi: acupmed Alimi D., Rubino C., Pichard-Léandri E., Fermand-Brulé S., Dubreuil M-L. & Hill C. (2003) Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain; a randomized, blinded, controlled trial. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Nr doi: /JCO Beck I., Runesson I. & Blomqvist K. (2009). To find inner peace; soft massage as an established and integrated part of palliative care. International Journal of Palliative Nursing Vol 15, Nr Billhult A. & Gunnarsson R. (2013). Kvantitativ studiedesign och stickprov i Henricsson M. (red) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (s ). Studentlitteratur AB; Lund Bjerså K., Sterner Victorin E. & Fagelvik Olsén M. (2012) Knowledge about complementary, alternative and integrative medicine (CAM) among registered health care providers in Swedish surgical care; a national survey among university hospitals. Complementary and Alternative Medicine, Vol 12, Nr Boston P, Bruce A, & Schreiber R. (2011). Existential suffering in the palliative care setting: An integrated literature review. Journal of pain and symptom management. Vol.41, No 3, doi: /j.jpainsymman Burke A, Upchurch D, Dye C & Chyu L. ( 2006). Acupuncture use in the United States: Findings from the national health interview survey. The journal of alternative and complementary medicine. Vol 12, No 7, Brown S., Martinez M. & Parsons L. (2004). Passive music listening spontaneously engages limbic and paralimbic systems. NeuroReport. Vol 13 Nr Cassileth B. & Vickers A. (2004). Massage therapy for symptom control; outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management. Vol 28, Nr doi: /j.jpainsymman Cronfalk Seiger B., Strang P., Ternestedt B-M & Friedrichsen M. (2009). The existential experience of receiving soft tissue massage in palliative home care- an intervention. Support Care Cancer Vol doi: /s Dean-Clover E, Doherty A, Keshaviah A, Baker F, Kaw C, Lu W, Manola J, Penson R, Matulonis U, Rosenthal D. (2010). Acupuncture as palliative therapy for psysical symtoms and quality of life for advanced cancer patients. Integrative Cancer Therapies, Vol 9, nr 2, Doi: / Dunwoody L., Smyth A. & Davidson R. (2002). Cancer patients experiences and evaluations of aromatherapy massage in palliative care. International Journal of Palliative Nursing. Vol 8, Nr Eriksson K. (1994). Den lidande människan. Liber Utbildning. Arlöv. Eriksson K. (2002). Vårdandets ide. Liber AB. Stockholm. Eriksson K. (2014). Vårdprocessen. Liber AB. Stockholm. Faily J. & Oneschuk D. (2007). Acupunture in palliative care. Support care cancer. Vol 15, doi: /s z Falkensteiner M., Mantovan F., Muller I. & Them C. (2011). The use of Massage Therapy for Reducing Pain, Anxiety and Depression in Oncological Palliative Care Patients; A Narrative Review of the Literature. International Scholarly Research Network, (ISRN) Nursing. ArticleID doi /2011/

20 Forsberg C. & Wengström Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Förlaget Natur och Kultur (tredje utgåvan), Stockholm. Gallagher L., Lagman R., Walsh D & LeGrand S. (2006). The clinical effects of music therapy in palliative medicine. Support cancer care. Vol doi: /s Gudmannsdottir G & Halldorsdottir S. (2009). Primacy of existential pain and suffering in residents in chronic pain in nursing homes: a phenomenological study. Scandinavian journal of caring sciences. Vol 23, doi: /j x Gutgsell K., Schluchter M., Margevicius S., DeGolia P., Mc Laughlin B., Harris M., Wiencek C. (2013) Music therapy reduces pain in palliative care patients; a randomized controlled trial. Journal of pain and symptom management. Vol 45, Nr Hemming L. & Maher D. (2005) Complementary therapies in palliative care: a summary of current evidence. British Journal of Community Nursing. Vol 10, Nr Henricsson M. (2013). Diskussion i Henricsson M. (red) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (s ). Studentlitteratur AB; Lund. Horne-Thompson A & Grocke D. (2008). The effect of music therapy on anxiety in patients who are terminally ill. Journal of palliative medicine. Vol 11, Nr doi: /jpm International Association for the Study of Pain (2007). Hämtat från Jane S-W., Wilkie D., Gallucci B., Beaton R. & Huang H-Y. (2009). Effects of full-body massage on pain intensity, anxiety and physiological relaxation in taiwanese patients with metastatic bone pain: a pilot study. Journal of Pain and Symptom Management. Vol 37, Nr 4. doi: /j.jpainsymman Karlsson M. & Sanden I. (2007). En grupp sjuksköterskors beskrivning av goda vårdsituationer i palliativ vård. Vård i Norden 1/2007, No 83 Vol 27, Kjellström S. (2013) Forskningsetik i Henricsson M. (red) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (s.69-90). Studentlitteratur AB; Lund Krout R. (2001). The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported levels of pain control, physical comfort and relaxation of hospice patients. American Journal of Hospice and Palliative Care. Vol 18, Nr Kutner J., Smith M., Corbin L., Hemphill L., Benton K., Mellis K., Beaty., Fairclough D. (2008). Massage therapy versus simple touch to improve pain and mood in patients with advanced cancer. Annals of Internal Medicine. Vol 149, Nr Lim J, Wong E, Aung S (2011). Is there a role for acupuncture in the symptom management of patients receiving palliative care for cancer? A pilot study of 20 patients comparing acupuncture with nurse-led supportive care. Acupuncture Medicine, Vol doi: /aim Lopéz-Sendin N., Alburquerque-Sendin F., Cleland J. & Fernández-de-las-Penas C. (2012) Effects of physical therapy on pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot randomized clinical trial. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, Vol 18, Nr doi: /acm Mehta A. & Chan L. (2008). Understanding of the concept of Total Pain. A prerequisite for pain control. Journal of Hospice and Palliative Nursing. Vol 10, Nr Mitchinson A., Fletcher C., Myra Kim H., Montagnini M. & Hinshaw D. (2013). Integrating massage therapy within the palliative care of Veterans with advanced illness; an outcome study. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. Vol 31, Nr doi /