Oligoartikulär JRA (<5 leder) Juvenil artrit - olika typer. Oligoartikulär JRA (<5 leder) små barn. Oligoartikulär JRA (<5 leder) större barn

Transkript

1 Patientfall 1 4 år gammal flicka, tidigare frisk, 2 veckor sedan luftvägsinfektion, nu hälta... Temp 38 grader, snuvig Höfter fria, svullet knä, övriga leder ua Vad göra Differentialdiagnoser exkl JIA Septisk artrit Leukemi Hemofili Osteomyelit Neoplasi (synovial el. skelettal) Reaktiv artrit Lymes sjukdom/borrelia-artrit Differentialdiagnoser hälta, ortopediska Juvenil kronisk/reumatoid/idiopatisk artrit Protrusio acetabuli (idiopatisk) Coxitis simplex Perthes sjukdom Epifyseolys Mb Osgood-Schlatter Meniskanomalier Chondromalaciae patellae Kronisk > 6-12 veckor Artrit Ledsvullnad eller ledutgjutning eller minst 2 av följande: smärtande rörelse, begränsad rörelse, ömhet, värmeökning Sjukdomsdebut under 16 år Pigmenterad villonodulär synovit Trauma Förekomst av långvarig artrit Klassifikation av barnartrit ACR EULAR ILAR Incidens: 6-20/ <16 år I Sverige ca nyinsjuknade/år Prevalens: ca 1500 i Sverige Systemisk Systemisk Systemisk Polyartikulär Polyartikulär JCA Polyartikulär RF- Juvenil reumatoid artrit Polyartikulär RF+ Pauciartikulär Pauciartikulär Oligoartikulär Kvarstående Vidgad Juvenil psoriasisartrit Juvenil ankyloserande spondylit Icke definierad Psoriasisartrit Entesit-relaterad artrit Odifferentierad 1

2 Juvenil artrit - olika typer Oligoartikulär JRA (<5 leder) Ca 50% av kroniska barnartriter Flickor:pojkar 5:1 Oligoartikulär Polyartikulär Systemisk Insjuknandeålder bimodal <6 års ålder >8 års ålder Lindrigare former vanligast Oligoartikulär JRA (<5 leder) små barn Ej systemiska symtom Extra-artikulära symtom ovanliga (uveit exkl.) Knä > fotled > armbåge 50% monartrit Oligoartikulär JRA (<5 leder) större barn 5-10% systemiska symtom - IBD? Extra-artikulära symtom ovanliga (uveit exkl.) Stora leder i benen, enthesit Uveit % - vanligen akut Uveit - 20% - vanligen asymtomatisk Oligoartikulär sjukdom: 50% utvecklar polyartrit 15% erosioner 80% med kvarstående oligoartrit välmående efter 15 år Risk för lokala tillväxtstörningar 10-20% utvecklar uveit Om uveit efter 10 år 10% blinda, 50% nedsatt syn, 25% katarakt eller glaukom 2

3 Klippel, Dieppe eds. Rheuamtology 2 ed Benlängdsskillnad valgitet - korrigering Polyartikulär JRA Ca 40% av kroniska barnartriter Flickor:pojkar 3:1 Insjuknandeålder: RF- genom hela barnaåldern RF+ tonåren Polyartikulär JRA Systemiska symtom: lätt feber, lätt hepatosplenomegali, lymfadenopati, sällan serosit av klinisk relevans Tenderar att vara symmetrisk Engagerar småleder men också stora RF+ tonårsflickor mest lik adult RA RF- mer sällan småleder, färre leder, mindre symmetri Engagemang av halsrygg och käkleder inte ovanligt 3

4 Polyartikulär JA: Prognos RF-negativa 10-15% kraftigt nedsatt funktion efter års sjukdom låg erosivitetsrisk går ofta i remission RF-positiva kraftig funktionsnedsättning vanlig stor erosivitetsrisk ofta inte remission Klippel, Dieppe eds. Rheuamtology 2 ed Patientfall 2 2 år gammal, tidigare frisk, pojke Dagliga febertoppar sedan 1 vecka, >40 Hudutslag Inga fokala infektionssymtom, takykardi Lab: Hb 85, Vita 22, Trombocyter 520, CRP 230 Diff neutrofili Oklar feber - differentialdiagnoser Infektion Inflammatorisk tarmsjukdom Malignitet Bindvävssjukdom Systemisk JRA SLE Juvenil dermatomyosit Vaskulit (t.ex. PAN) Castleman s sjukdom Autoinflammatoriska sjukdomar Familjär medelhavsfeber, hyper-igd-syndrom Systemisk JIA Systemisk JIA Ca 10% av kroniska barnartriter Flickor:pojkar 1,5:1 Insjuknandeålder - hela barndomen, oftast 4-6 år Systemiska symtom: feber utslag serosit hepatosplenomegali lymfadenopati anemi, leukocytos, trombocytos Ledengagemanget kan dröja, dekader Vanligen ANA- och RF- 4

5 Systemisk JIA - differentialdiagnoser Septisk feber Lymfadenopati Hepatosplenomegali Leukocytos Meningism Perikardit Pleurit Peritonit Artrit/artralgi Sepsis Leukemi/lymfom Meningit Reumatisk feber SLE Osteomyelit, septisk artrit Klippel, Dieppe eds. Rheuamtology 2 ed Klippel, Dieppe eds. Rheuamtology 2 ed Systemisk JIA: Prognos 50% god prognos 50% polyartikulär sjukdom Stor erosivitetsrisk Klippel, Dieppe eds. Rheuamtology 2 ed

6 Retrospektiv studie av alla JIA-barn som GH-behandlats >1 år pga kortvuxenhet 5/14 (1 Turners syndrome) utvecklade scolios 3/14 progredierade avseende scolios 8/14 tillväxtstörningar i armar/ben 4/14 krävde ortopedisk korrektion Strukturer som kan engageras vid reumatiska sjukdomar Synekier Klippel, Dieppe eds. Rheuamtology 2 ed Hur kan den medicinska behandlingen förbättras? Ledinflammation Leddestruktion Tillväxtstörning Smärta Rörelseinskränkning Smolen, Nature

7 Treat as Adult Rheumatoid Arthritis Oral Methotrexate 10 mg/m 2 /w Alternatives: Sulfasalazine or Leflunomide Consider Oral Steroids as Bridging Medication Or During Serious Disease Flare Intermittent IATH and/or Methotrexate or Sulfasalazine If No Response, Anti-Tumor Necrosis Factor Medication Hashkes & Laxner, JAMA 2005 Anti-Tumor Necrosis Factor Medication Consider Oral Steroids as Bridging Medication Or During Serious Disease Flare For Patients with Systemic Onset JIA Consider Interleukin-1 Receptor Antagonist Parenteral Methotrexate 15 mg/m 2 /w Consider Oral Steroids as Bridging Medication Or During Serious Disease Flare Hashkes & Laxner, JAMA 2005 Manage as Oligoarticular or Polyarticular Arthritis Steroid-Sparing Medication Intravenous Immunoglobulin Anti-Tumor Necrosis Factor Medication Interleukin-1 Receptor Antagonist Cyklosporin A, Thalidomide Interleukin-6 Receptor Antibody Consider Autologous Stem Cell Transplantation Hashkes & Laxner, JAMA 2005 Smolen, Nature 2003 Remicade Enbrel Humira Cimzia Simponi 7

8 Smolen, Nature 2003 Anakinra SoJIA IL-6 Tocilizumab - Systemic onset JIA (SoJIA) Relation mellan IL-6 och kliniska symtom (feber, trombocytos, sjukdomsaktivitet) Humaniserad musantikropp mot IL-6-receptorn Binder löslig och membranbunden receptor Pasqual et al, JEM, 2005 Systemsjukdom ur barnperspektiv Systemisk form av juvenil idiopatisk artrit Vaskulitsjukdomar HSP Kawasaki PAN Takayasu Wegener Systemiska reumatiska sjukdomar JDM SLE Autoinflammatoriska sjukdomar PFAPA TRAPS FMF CAPS Yokota et al, Arthritis & Rheumatism

9 HSP - bakgrund En av de vanligaste vaskuliterna under barnåren Vanligen 3-10 år, 50% < 5 år. 20/ barn/år Kan följa infektion, vanligen LVI Engagerar små kärl (arterioler, kapillärer, venoler) IgA-inlagring i affekterad vävnad Abberant glykosylering? GAS (20-50%), Parvovirus B19, Haemofilus, Staf aureus HSP - klinik Palpabel purpura Initialsymtom hos >50% Nedre extremiteter, klinkor Kan föregås av angioödem Artrit (25%) Vanligen nedre extremiteter Gastrointestinala symtom (60%) Smärta Kräkningar, blödningar Invagination i tunntarm (U-ljud) Nefrit (50%) Hematuri Debuterar inom 4 veckor Sämre prognos hos äldre Sämre prognos vid nefrit/nefros än hematuri/proteinuri 9

10 IgA i hudbiopsi HSP - differentialdiagnostik Diagnostik Typisk klinik Atypisk klinik + histologi Differentialdiagnoser Sepsis, meningokockmeningit ITP Blodmalignitet Annan vaskulit, systemsjukdom Koagulopati HSP - behandling Vanligen endast symtomatisk Buksmärtor/artralgi NSAID Buksmärtor som omöjliggör enteral nutrition trots NSAID steroider Steroider har sannolikt ingen plats för att förkorta förloppet eller undvika komplikationer HSP - prognos Barn Vanligen spontant bra på 1-2 månader 1/3 recidiv, vanligen inom 4 månader Långtidsprognos beroende av njursjukdom Risk för nursjukdom större hos vuxna HSP 2% terminal njursvikt HSP+hematuri 5% terminal njursvikt HSP+akut nefrit 20% terminal njursvikt HSP+nefrotiskt syndrom/blandform 40% terminal njursvikt Kawasakis epidemiologi Vanlig systemisk vaskulit hos barn Japan ca / <5år Taiwan, Kina ca 40-50/ <5år USA ca ca 20/ <5år England, Danmark ca 5-10/ <5år Stigande incidens 80-90% <5år Pojkar>flickor Mer vinter och sommar 10

11 Kawasaki etiologi/patogenes Immunologi: Endotecellsantikroppar, immunkomplex finns ofta IgA-antikroppar i patogenes? Neutrofiler i patogenes? Infektion: Säsongsvariation Epidemier Ökad risk för näraboende Spatial och temporala kluster Genetiska faktorer: Geografiska distribution Kawasaki - klinik Feber >38,5 Konjunktivit, bilateral, icke exsudativ Kan ha fotofobi och uveit Mucosit Spruckna läppar, smultrontunga Inte blåsor, ulcera, tonsillexsudat Hudutslag polymorft Perinealt erytem m fjällning följt av makulärt, morbilliformt eller targetoid utslag på bål och extremiteter Extremiteter Ödem på hand- och fotryggar, erythem på handflator och fotsulor Artrit, vanl stora leder hos 10-20% Cervikal lymfadenopati Diffus lymfadenopati, splenomegali annan orsak? Andra symtom Penumonit Gastroenterit Meningit Kawasaki - komplikationer Chock Hjärta Koronarkärlsaneurysm (2:a-3:e veckan)» 20-25% vs 4% u/m behandling» Ökad risk <1år och >9 år, pojkar, feber 14 dagar, hyponatremi, låg hematokrit, leukocytos, Minskad myokardkontraktilitet Arterit i koronarkärl Mitralinsufficiens Perikardit Kawasaki diagnostiska kriterier Feber 5 dagar + 4 (utan annan bättre förklaring) av Bilateral bulbär konjunktival injektion Orala mukosaförändringar röda spruckna läppar, rodnat farynx, smultrontunga Extremitetsförändringar rodnade handflator fotsulor, ödem hand- fotryggar, periungual fjällning Polymorft utslag Cervikal lymfadenopati 11

12 Kawasaki - Differentialdiagnoser Symtom som vanl inte finns vid Kawasaki Exudativ konjunktivit Exudativ pharyngit Intraoral lesioner Bullöst eller vesikulärt utslag Generaliserad lymfadenopati Mimics Infektioner Toxinmedierad sjukdom scarlatina, TSS Steven-Johnsons syndrom, serum-sjuka SoJIA Hg-förgiftning UpToDate, R Sundel Kawasaki - behandling Behandling IvIg 2 g/kg under timmar eller 1 g/kg under 2 dagar Aspirin mg/kg x 4, sen 3-5 mg/kg/ dag i 3 månader Kawasaki - prognos Prognosen god bortsett från kardiella komplikationer. Ökad mortalitet 0-2 månader, annars normal. Om inga kardiella komplikationer normal morbiditet upp till 21 år. Aneurysm <6-8 mm vanl regress men inte normalisering vilket medför uppföljning Aneurysm >8 mm risk för ocklusion av koronarkärl Recurrence 2%, vanl inom 1 år Patientbeskrivning Pojke född v Neonatalt oklara CRP-stegringar infektioner? Transfunderas x 2 70 CRP (mg/l) Patientbeskrivning forts Vid några veckors ålder rodnade utslag som kom och gick och fortsatte under första levnadsåret 9 mån ålder benen vill vika sig när han fösöker stå 10 mån ålder hudkonsult urtikaria UNS 13 mån ålder viktdeviation ner, anemi glutenintolerans? inläggning avd 65 Ålder (dagar) 12

13 Patientbeskrivning forts Vid inläggning: Ingen påtaglig feber Anemi Kraftig systemisk inflammation med leukocytos Generellt urtikarialiknande utslag Rörelseinskränkningar i höfter, knän och armbågar (?) Hb 73 Vita 47 Trc 813 CRP 132 Patientbeskrivning forts Utredning Infektion/Neurologi: Odlingar, serologier negativa LP 42 mono, 31 poly Neurometabol utredning MR hjärna Patientbeskrivning forts Utredning Ortopedi/Reumatologi: Rörelseinskränkning och intermittent värmeökning Rtg höfter och knän - uva Patientbeskrivning forts Utredning Ortopedi/Reumatologi: Hudbiopsi perivaskulära rundcellsinfiltrat Patientbeskrivning forts Sammanfattning: Urtikaria perivaskulär inflammation Artrit/artropati Fluktuerande inflammatorisk reaktion Aseptisk meningit Ingen infektion Ingen malignitet 13

14 Autoinflammatoriska sjukdomar Attacker/episoder av inflammation utan autoimmunitet eller infektion Cryopyrinassocierat periodiskt syndrom (CAPS) Familjär köldurtikaria (FCU) Icke klassade/ Inte beskrivna FMF HIDS TRAPS FCU/MWS/CINCA PAPA Blau PFAPA Muckle-Wells syndrom (MWS) Chronic Infantile Neurological Cutaneous Arthritis syndrome (CINCA) Neonatal Onset Multi-Inflammatory Disease (NOMID) Familjär köldurtikaria (FCU) Kyla utlöser korta episoder av Urtikaria Feber Konjunktivit Artralgi Kromosom 1 (Am J Hum Gen 1996, 2000) Gen/protein CIAS1/NALP3 (Nature Gen 2001) Muckle-Wells syndrom (MWS) Attacker, timmar, med Feber Konjunktivit Artrit/artralgi Urtikaria Långtidskomplikationer: Progressiv sensorineural hörselnedsättning Amyloidos med nefropati Kromosom 1 (Am J Hum Gen 1996, 2000) Gen/protein CIAS1/NALP3 (Nature Gen 2001) Chronic Infantile Neurologic Cutaneous Articular syndrome (CINCA) Neonatal Onset Multi-Inflammatory Disease (NOMID) (Prieur et al 1981) Neonatala debutsymtom Kronisk inflammatorisk sjukdom med Hudutslag Artrit/artralgi/artropati Aseptisk meningit Feber (kan vara intermittent eller saknas) Kromosom 1 (Am J Hum Gen 2002) Gen/protein CIAS1/NALP3 (Am J Hum Gen 2002) Sidiropoulos, P I et al. Ann Rheum Dis 2008;67: Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. 14

15 Patientbeskrivning forts Anakinra Sekvenering konfirmerar mutation i 3:exonet av CIAS1/NLRP3-genen förenligt med CINCA-syndrom c1893t>g Cys631Trp Aksentijevich et al, Arthritis & Rheumatism 2007; 56: Modifierad från Braddock & Quinn, Nature Rev Drug Disc 2004 Patientbeskrivning forts Startar behandling med Il-1-RA (Kineret ), 1 mg/kg Komplikation; purulent otit rör insatta, tonsillit Feber p.t. borta, utslag infrekventa, god viktutveckling, leder bättre men rörelseinskränkning kvar Hb CRP 25 Kineret CRP/Hb 150 CRP/Hb Ålder (dagar) Ålder (dagar) 15