Optimerat omhändertagande av patienter med icke kardiell bröstsmärta

Transkript

1 Optimerat omhändertagande av patienter med icke kardiell bröstsmärta CVU Rapportserie 2005:5 Projektledare: Eva-Marie Gustafsson Sektionsledare MAVA avd.31 Kärnsjukhuset Skövde

2 Sammanfattning Bröstsmärta är ett symtom som skapar oro och rädsla och är en vanlig orsak för att söka vård. Patienter med bröstsmärta är en stor grupp på våra sjukhus och många läggs in för att utreda bröstsmärtan och utesluta hjärtsjukdom. Det kan vara svårt att diagnosticera och för flertalet orsakas bröstsmärtan av icke kardiella orsaker såsom besvär från mage/matstrupe, skelett/muskler, andningsvägar eller oro och ångest. De som inte får någon riktig förklaring till vad smärtan beror på har ofta försämrad livskvalitet och många söker återigen för samma symtom. På MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning), Kärnsjukhuset Skövde, startades därför ett projektarbete gällande denna patientgrupp. Syftet var att optimera omhändertagandet av patienter med icke kardiell bröstsmärta. Under projekttiden utvecklades en sjuksköterskebaserad återbesöksmottagning för patienter med icke kardiell bröstsmärta. Inledningsvis gjordes en kartläggning av bröstsmärtepopulationen. Hjälpmedel utvecklades för att underlätta diagnossättandet och kontakt med primärvården togs för att säkra vårdkedjan för de patienter som behöver längre tids uppföljning. Resultatet tyder på att ett uppföljande återbesök till en sjuksköterska kan öka livskvaliteten och minska sjukvårdskonsumtionen för patienter med icke kardiell bröstsmärta. Jämförande statistik mellan år 2002 och 2004 visar att antalet som skrivs ut från MAVA med odiagnosticerad bröstsmärta har minskat. Försöken till samarbete med primärvården misslyckades, men trots detta får man ändå tolka resultatet av projektet som positivt.

3 Innehållsförteckning Inledning/Bakgrund..1 Syfte. 3 Målsättning...3 Frågeställning...3 Metod... 3 Resultat Diskussion Referenslista.11 Bilagor

4 Inledning/Bakgrund Bröstsmärta orsak och omhändertagande I vårt samhälle är den vanligaste dödsorsaken kardiovaskulära sjukdomar. Det är därför inte förvånande att symtom som skulle kunna relateras till sjukdom i hjärtat väcker oro och rädsla. Ett obehag i bröstet kan med vetskapen om risken för hjärtinfarkt, upplevas som svår smärta (Löfdahl, 2002) Cirka 20 % av alla som söker sjukvård akut gör detta på grund av bröstsmärta eller andra symtom som kan tyda på hjärtinfarkt och är den enskilt största orsaken till besök på akutintag (Karlsson Wiklund, Bengtsson & Herlitz, 1994). En del patienter kan återgå från akutmottagningen direkt till hemmet, men en betydande del läggs in för utredning som är avsedd att utesluta eller bekräfta kranskärlssjukdom. Akutbedömningen av bröstsmärta indelas ofta i fyra grupper efter risken för hjärtinfarkt: I. Klar hjärtinfarkt. Typiska EKG-förändringar som ST-höjning, med eller utan Q- vågor och nytillkommet vänstergrenblock II. III. IV. Stark misstanke om hjärtinfarkt. Typiska symtom utan ST-höjningar eller Q-vågor på EKG. Instabil angina pectoris. Akut hjärtsvikt. Svag misstanke om hjärtinfarkt. Oklara symtom och anamnes. Ingen ischemi på EKG. Ingen misstanke om hjärtinfarkt. Stabil angina pectoris. Efter första akuta bedömningen tillhör ca 50 % av patienterna grupp fyra. Eftersom det är svårt att omedelbart på akutmottagningen avgöra orsaken till bröstsmärtan finns det acceptans för överinläggningar på sjukhusen (Eklund, Nilsson, Frigyesi & Torffvit, 2002). Svårigheten att identifiera orsaken till bröstsmärtan beror på att det finns andra orsaker än hjärtsjukdom som kan ge symtom liknande de vid hjärtinfarkt. De vanligaste differentialdiagnoserna är Muskuloskelettal bröstsmärta, symtom från matstrupe/mage och psykiska orsaker som depression, panikångest och oro (Carter, Disla, Katz & Richter, 1998; Goodrace, Mason, Arnold & Angelini, 2001). Ytterligare komplicerande faktorer är att de som lider av kranskärlssjukdom också kan ha besvär från magen eller bröstkorgssmärta, men också av ångest. Smärtfibrer från huden och vissa inre organ kan ha kontakt med samma segment i ryggmärgen. Celler i ryggmärgen aktiveras oftare av smärta från huden än från inre organ, vilket resulterar i att hjärnan lokaliserar smärtan till ett hudområde, även om smärtan har sitt ursprung i ett inre organ. Detta kallas överförd smärta eller refered pain. Exempel på detta är smärta i vänster arm vid kärlkramp (Haug, Sand & Sjaastad, 1993). Refererad smärta kan även utlösas från inflammationer i djupt belägna somatiska strukturer t.ex. leder och muskler. Överförd smärta försvårar diagnostiken

5 vid bröstsmärta. Ett flertal patienter får ingen förklaring alls till bröstsmärtan, utan får endast veta att diagnosen hjärtinfarkt är avskriven. Det är därför inte ovanligt att patienten återigen söker akut för samma symtom (Karlsson, Herlitz, Pettersson, Ekvall & Hjalmarsson, 1991). Undersökningar visar att patienter med icke diagnostiserad bröstsmärta har en påtagligt ökad psykisk sjuklighet och sämre livskvalitet. Trots att de är yngre och har mindre risk för kardiovaskulär sjukdom, upplever de mer symtom vid uppföljning ett år efter sjukhusvistelse, än patienter som har haft hjärtinfarkt. De har mer bröstsmärta i vila liksom vid stress, mer hjärtklappning och varierande psykosomatiska besvär än patienter som haft hjärtinfarkt. Kvinnor och män kan uppvisa olika symtom (Karlsson, Sjöland, Währborg, Lindqvist & Herlitz, 1997). Även om patienten uppger att de blivit lugnade av att observeras på en bröstsmärteenhet, kvarstår oro och depression en månad efter utskrivning. Försämringen i livskvalitet är påtaglig och liknar den som registrerats efter hjärtinfarkt (Karlsson, et.al., 1997). Snabbt återbesök till läkare efter utskrivningen från sjukhuset har prövats. Då har symtom och anamnes diskuterats och arbetsprov gjorts och patienten fick så långt det var möjligt en förklaring till symtomen. Vid besöket dokumenterades patientens riskfaktorer t.ex. rökning, hypertoni och diabetes. Rökvanorna diskuterades, men ingen större förändring hade skett vid senare uppföljning. Resultaten från dessa försök tyder på färre återinläggningar för bröstsmärta och färre akutbesök. Däremot var det ingen skillnad i sjukskrivningsfrekvensen mellan interventionsgruppen som fått återbesök och kontrollgruppen. Vid uppföljning har många fortfarande besvär, men resultaten tyder på att patienterna accepterar vissa symtom när uppföljande information givits. Cirka 85 % av patienterna värderade återbesöket som positivt (Karlsson, Währborg, Sjöland, Lindqvist & Herlitz, 1998). På MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning) KSS (Kärnsjukhuset Skövde) finns en bröstsmärteenhet där patienter med låg misstanke om hjärtinfarkt snabbt utreds med fokus på att verifiera eller utesluta hjärt/kärlsjukdom. Utredningen sker genom bl.a. konternuerlig EKG registrering, blodprovstagning och arbetsprov. Medelvårdtiden är ca 1-1,4 dygn. De som har en kranskärlssjukdom som orsak till bröstsmärtan får någon form av uppföljning i vården, men övriga går oftast hem med lugnande besked utan vidare uppföljning. Det är inte ovanligt att man söker vård på nytt för samma symtom. Då ett vårdtillfälle för bröstsmärta kostar ca 7000 kr.,en ambulanstransport kostar ca 3000 kr och därtill kommer eventuella sjukskrivningskostnader, finns det anledning att försöka förbättra vården för denna patientgrupp. Det finns förutom en mänsklig angelägenhet ett ekonomiskt samhällsintresse att förbättra vården för denna patientgrupp på ett mer effektivt sätt. Socialstyrelsen skriver i Medicinsk faktabas (2001) att patienter med icke allvarlig orsak till bröstsmärtor borde erbjudas uppföljning på ett mer regelbundet sätt än vad som görs idag Mot denna bakrund startades ett projektarbete på MAVA tillsammans med CVU, i syfte att optimera vården för patienter med i första hand icke kardiell bröstsmärta.

6 Arbetsgruppen bestod av: Ann Bentzer Anna Nordenfeldt Helena Andersson Therese Järling Mia Gustafsson Undersköterska Läkare Sekreterare Sjuksköterska Sektionsledare Ansvarig för sjuksköterskemottagningen: Tove Norman Sjuksköterska Syfte Att utveckla och säkra avdelningens egen vårdkedja för patienter med icke kardiell bröstsmärta och vid behov kunna slussa vidare till primärvården för dem som behöver en längre tids uppföljning. Målsättning Att genom ett optimerat omhändertagande av bröstsmärtepatienter på MAVA skapa bättre diagnossättning, erbjuda uppföljning och förbättra vårdkedjan för denna patientgrupp och på så sätt öka hälsan och livskvaliteten samt att minska sjukvårdskonsumtionen.. Frågeställning Kan vi förbättra livskvaliteten och få patienten trygg, så att nya vårdtillfällen för samma symtom kan undvikas? Kan vi genom ett samarbete med primärvården öka tillgängligheten för de patienter som behöver en längre tids uppföljning. Kan diagnosen R07. 4 ( bröstsmärta UNS= bröstsmärta av oklar anledning) minskas genom att skapa arbetsredskap för att kunna sätta en mer tydlig diagnos.

7 Metod Kartläggning av bröstsmärtepopulationen i KSS upptagningsområde. Detta skedde genom granskning av olika patientregister.( Jämförande statistik mot år 2002 angående antal sökande för bröstsmärta och återinläggning för bröstsmärta med utskrivningsdiagnosen bröstsmärta UNS. Utveckla och utvärdera sjuksköterskemottagningen. Utvärderingen genom enkätundersökning angående livskvalitet och hälsa, sjukvårdskonsumtion och patientens värdering av mottagningsbesöket. En avslutande mätning av antalet återinläggningar gällande de patienter som varit på återbesök hösten Utveckla arbetsredskap för att kunna sätta rätt diagnos. Skapa ett utskrivningsmeddelande till patienten. Kontakta primärvården för att diskutera ett samarbete.

8 Resultat Kartläggning År 2002 Under år 2002 var antalet bröstsmärtepatienter på MAVA 1819 st. Utav dessa fick 651 st. (35 %) utskrivningsdiagnosen R07. 4 (bröstsmärta UNS). Av de som skrivits ut från MAVA med denna diagnos kommer flest patienter, räknat per tusen invånare, från Skövde och Tidaholm. Karlsborg med den äldsta befolkningen, har lägst antal utskrivna från MAVA med bröstsmärta UNS. Flest antal patienter som kom med remiss var från Mariestad, Skövde och Falköpings kommun. Vid räkning av remisser per 1000 invånare kom även där flest från Mariestad. Ca hälften av de bröstsmärtepatienter (931st.)som vårdats på MAVA under 2002 åkte ambulans. Av de som kom med remiss (371st) åkte 184 ambulans Återinläggningsfrekvensen gällande bröstsmärtepatienter som återigen fick bröstsmärta UNS som utskrivningsdiagnosdiagnos var 53 st. Det var fler patienter som återigen sökt för bröstsmärta men fått andra diagnoser. För detta finns dock ingen statistik.. År 2004 Detta år vårdades 1925 st. patienter p.g.a. bröstsmärta. Utav dessa fick 378 st. (20%) diagnosen R Detta innebär en minskning av antalet patienter som fick utskrivningsdiagnosen bröstsmärta UNS med 273 patienter jämfört med Antal pat Diagram1. Jämförelse mellan år 2002 och 2004 i antalet patienter med utskrivningsdiagnosen R07.4. Antalet återinläggningar för patienter som återigen fick utskrivningsdiagnos R07.4 var 27 patienter. Detta är en minskning med 26 vårdtillfälle sedan år 2002.

9 Sjuksköterskemottagning Mottagningen som tidigare varit på försök har under projektet implementerats i avdelningens ordinarie verksamhet. Denna mottagning innebär att patienten erbjuds ett återbesök till en sjuksköterska ca 14 dagar efter utskrivningen. Besöket genomsyras av ett öppet samtal och styrs till stor del av patienten och dennes behov. En viss struktur finns såsom: Genomgång och förtydligande av prover m.m. från det aktuella vårdtillfället. Utvärdering av eventuella läkemedel. Diskutera riskfaktorer såsom stress, rökning och övervikt. Om så behövs hjälpa patienten till rätt vårdinstans t ex dietist, kurator eller sjukgymnast. Förtydligande om vart patienten ska vända sig om nya eller liknande problem inträffar. Lämna kopia på journal till rätt instans. Under besöket ges en fördjupad information med hänsyn till patientens behov och en information som syftar till en förståelse för olika smärtmekanismer. Ett visst läkarstöd finns tillgängligt. Under försöksperioden gjordes en studie på 100 patienter. Hundra patienter ingick i studien och hälften lottades till ett återbesök till sköterska. Utvärdering har skett med en enkät angående livskvalitet och hälsa ( hälsoenkät SF-36), sjukvårdskonsumtion och värdering av besöket. Resultatet av enkäterna gav tyvärr ingen statistisk signifikans men trenderna av resultatet tyder ändå på en positiv effekt av mottagningsbesöket. Sjukvårdskonsumtion Resultatet av enkäten visar att antalet som sökt bröstsmärta och de som varit inlagda för samma symtom är färre i återbesöksgruppen. Även antalet patienter som varit allmänt sjukskrivna är färre i den grupp som fått ett återbesök på sjuksköterskemottagningen jämfört med kontrollgruppen Återbesök Ej återbesök Sökt sjv för brsm Sjukskr Antal VTF för brsm under 6 mån Diagram 2.Jämförelse vårdkonsumtion i antal patienter mellan återbesöksgruppen och de som inte fick återbesök. (VTF=vårdtillfälle

10 Värdering av återbesöket Denna värdering skedde vid uppföljningen ca. 6 månader efter återbesöket. Medelvärdet blev 3,9 på en skala 1-5 där 5 står för mycket stort värde Antal 2 0 Inget Litet Måttligt Stort Mycket stort Diagram 3. Patientens värdering av återbesöket. Livskvalitet och hälsa Enkäten SF-36 om hälsa och livskvalitet är uppdelad i två dimensioner, nämligen fysisk och psykisk hälsa. Instrumentet har utvecklats för att mäta åtta hälsobegrepp (redovisas nedan). Ansvarig för den svenska bearbetningen och översättningen är M. Sullivan, Sahlgrenska sjukhuset Göteborg, Sektionen för vårdforskning. Diagrammen 3 och 4 visar jämförelsen mellan resultat från enkäten SF-36 vid utskrivningen och efter sex månader. Redovisningen är uppdelad på grupperna som fick återbesök och kontrollgruppen som inte fick återbesök. Hälsoprofilen är uppdelad i åtta olika skalor: PF - Physical Functioning = Den fysiska funktionen, graden av fysisk förmåga. RP - Role-Physical = Rollfunktion Fysiska orsaker, aktiviteter som kunnat utföras. BP - Bodily Pain = Smärta, hur mycket värk som förekommit. GH -General Health = Allmän hälsa, uppfattningen av den egna hälsan. VT - Vitality = Vitalitet, graden av energi. SF - Social Functioning = Social funktion, hälsans påverkan till det vanliga umgänget. RE -Role-Emotional = Rollfunktion Emotionella orsaker, aktiviteter som kunnat ut- föras MH -Mental Health = Psykiskt välbefinnande, sinnesstämning.

11 Poäng SF PF RP BP GH VT SF RE MH Vid utskrivning Efter 6 månader Diagram 4 Patienter som erhållit återbesök. Poäng SF PF RP BP GH VT SF RE MH Vid utskrivning Efter 6 månader Diagram 5. Patienter som ej erhållit återbesök Resultatet visar att båda grupperna har förbättrat sin hälsa och livskvalitet efter sex månader. Det som bryter mönstret är rollfunktion/fysiska orsaker och fysisk funktion. Det innebär att de svarat på hur ansträngande aktiviteter man kunnat utföra och hur ofta man kunnat utföra dessa. Där syns en försämring i gruppen som inte fick återbesök, jämfört med interventionsgruppen som hade oförändrad upplevelse. Tendenserna pekar på att återbesöksgruppen ökat sin livskvalitet och hälsa något mer än kontrollgruppen. Den sista utvärderingen som gjorts gäller hösten 2004 då patienterna selekterats utifrån de behov de haft. Utav de 37 patienter som varit på mottagningen har endast två återigen varit inlagda p.g.a. bröstsmärta.

12 Arbetsredskap till diagnossättning/ utskrivningsmeddelande Ett utskrivningsmeddelande (bil.1) blev klart och togs i bruk under senare delen av projekttiden. Det har inte använts så frekvent som önskat. För att undvika diagnosen bröstsmärta UNS (diagnosnummer R07-1-4) som enligt forskningen inte är bra för patienten, gjordes en lathund för vilka diagnosnummer som bör användas (bil.2). För att underlätta infördes dokument för att diagnostisera muskelskelletal smärta och skattningsskala för ångest. En åtgärdsbeskrivning har utvecklats under våren -05 med förslag till utredning och behandling för de aktuella diagnoserna (bil.3). Samarbete med primärvården Efter att ha gjort kartläggningen och fått fram vilka områden som var överrepresenterade när det gäller patienter som söker för bröstsmärta kontaktades vårcentralerna. Efter kontakt med respektive chef, inbjöds sköterskor till ett möte för att få en beskrivning av vårt arbete och diskutera ett eventuellt samarbete. Ett intresse fanns men tyvärr är distriktssköterskornas tid mycket begränsad och de hade svårt att kunna se att denna till synes friska patientgrupp skulle kunna få utrymme när andra mer sjuka patienter har svårt att få tider.

13 Diskussion Bröstsmärta är ett symtom som kan bero på flera orsaker och därför är bröstsmärtepopulationen inte en homogen grupp. Det kändes därför angeläget att i projektet kunna strukturera omhändertagandet av dessa patienter och på så sätt kunna förbättra för denna resurskrävande grupp och även kunna genomföra det socialstyrelsen skriver att patienter med icke allvarlig orsak till bröstsmärta borde erbjudas uppföljning. Den inledande kartläggningen var intressant där vissa kommuner var överrepresenterade. Det blev en del diskussioner om varför vissa områden är överrepresenterade med bröstsmärtepatienter. Några förklaringar kan vara att vårdcentralerna har haft brist på läkare. Närheten till sjukhuset kan även göra att det är lätta att söka akut. Att inte fler åker ambulans var förvånande då kampanjer drivits som syftat till att om man får bröstsmärta ska man ringa efter ambulans. Det var även förvånande att de som kom med remiss från vård/ jourcentral, endast hälften transporterades med ambulans. Trots att utvärderingen av sköterskemottagningen inte visade några signifikanta resultat så visar trenden tydligt att det finns ett värde av att driva en mottagning på detta sätt, både ur ett mänskligt och i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Många patienter upplevde det positivt att i lugn och ro få prata om sin smärta och sina problem. Att det är en sköterska och ingen läkare upplevdes inte som negativt. Ett flertal patienter har en stressig livssituation och behöver tid att diskutera och få stöd i sina beslut gällande vad de kan förändra i sitt liv. Att förlägga återbesöket 14 dagar efter utskrivningen upplevs som en lagom tidpunkt eftersom patienten då hunnit att bearbeta vad som hänt och fått tid att fundera över sin situation. Kanske endast att få uppmärksamhet och erbjudas ett återbesök kan göra att man mår bättre. De mest aktuella siffrorna visar att få av dem som varit på återbesök återigen har varit inlagda p.g.a. bröstsmärta. Mottagningen ingår nu som en del av MAVA:s verksamhet. Av mätningarna att döma har vi minskat antalet patienter med utskrivnings diagnosen bröstsmärta UNS. Minskning har även skett av återinläggningar av patienter som återigen fått bröstsmärta UNS som diagnos. Detta positiva resultat har skett trots att det blivit förseningar av arbetet med instrumenten som ska underlätta diagnossättandet. Det kan vara så att endast att lyfta problemet och föra diskussioner kan göra att resultatet blivit positivt. Tyvärr finns det ingen statistik på det totala antalet återinläggningar för bröstsmärtor som hade varit önskvärt, men en sådan mätning tar mycket tid i anspråk och har inte kunnat utföras. Det tar tid att implementera nya rutiner och vi får jobba vidare med att våra arbetsinstrument ska användas mer. Resultatet av projektet kanske kan sporra till ytterligare intresse för fortsatt arbete med patientgruppen icke kardiell bröstsmärta.

14 Referenslista Carter, C-S., Disla, E., Katz, P-O., & Richter, J-E. (1998). Chest pain: It s not cardiac- what next? Patient Care, 15, Eklund, U., Nilsson, H-J., Frigyesi, A., & Torffvit,O. (2002). Patients with suspected acute coronary syndrome in a university hospital emergency department: an observational study. BMC Emergency Medicine, Goodrace, S., Mason, S., Arnold, J., & Angelini, K. (2001). Psychologic morbidity and healthrelated quality of life of patients assessed in a chest pain observation unit. Annals of emergency medicine, 38, Haug, E., Sand, O., & Sjaastad, Ø., (1993). Människans Fysiologi. Stockholm: Liber Utbildning AB. Karlsson, B-W., Herlitz, J., Petterssson, P., Ekvall,H-E., & Hjalmarsson, Å. (1991). Patients admitted to the emergency room with symptoms indicative of acute myocardial infarction. Journal of International Medicine, 230, Karlsson, B-W., Wiklund, I., Bengtsson, A., & Herlitz, J. (1994). Prognosis and symptoms one year after discharge from the emergency department in patients with acute chest pain. Chest, 105, Karlsson, B-W., Sjöland, H., Währborg, P., Lindqvist, J., & Herlitz, J. (1997). Patients discharge from emergency care after acute myocardial infarction was ruled out: early follow up in relation to gender. European Journal of Emergency Medicine, 4, Karlsson, B-W., Währborg, P., Sjöland, H., Währborg, P., Lindqvist, J., & Herlitz, J. (1998). Impact of a chest pain clinic on recurrency of symptoms and readmission among patients early discharge from hospital after myocardial infarction was ruled out. European Journal of Emergency Medicine, 5, Löfdahl, P. (1996). Hur jag utreder patienter med bröstsmärtor. Hässle information (2): Socialstyrelsen-Medicinsk faktadatabas (2001). Bröstsmärta. Hämtad från WWW : http//

15 Bil.1 Du har vårdats på MAVA p.g.a. bröstsmärtor. Besvären bedöms komma från: muskler/skelett mag-tarmkanalen lungor Oro/ångest Medicineringen: är oförändrad har kompletterats med Utredningen: är nu avslutad planeras fortsätta med Återbesök: Kommer att ske på MAVA på vårdcentralen ej aktuellt Datum Datum Sjuksköterska Läkare

16 Bil.2 Diagnoser att använda på patienter som kommit in med bröstsmärta Kardiell Stabil angina, ansträngningsangina i20.8 Angina UNS i20.9 Spasmangina i20.1 Instabil angina i20.0 Om pat är op (PTCA) och anginafri skall ej diagnosen angina vara med, däremot kronisk ischemisk hjärtsjukdom i25.9 Ångest/stress Akut reaktion på stress F43.0 Panikattack F41.0 Ångest UNS F41.9 Magbesvär Misstänkt esofagal reflux UNS K21.9 Misstänkt colon irritabile med diarré K58.0 Misstänkt colon irritabile utan diarré K58.9 Muskelskelett Muskuloskelettal bröstsmärta R07.3 Cervikobrakialt syndrom M53.1 Muskelsträckning, myalgi M79.1 Smärtor i bröstryggen M54.6 Lungor Pleurit J90.9 Bronchopnuemoni J18... Pneumothorax J93... Lungemboli UNS i26.9 Använd endast Z03.4 (obs misstänkt hjärtinfarkt) eller R07.4 (bröstsmärta UNS) om inget av ovanstående kunnat påvisas.

17 Bil.3 Behandlingsförslag för pat. med icke kardiell bröstsmärta Gastro-oesophagal reflux 10ml Xylocain, Novaluzid 10 ml. v.b. Inneliggande Pantoloc 20 mg x 1 VII. Vid utskrivningen T. Omeprazol 20 mg 1x1 VII Utvärdering vid återbesök på bröstsmärtemottagningen. Muskuloskeletala besvär Noggrann undersökning av bröstkorg, axlar och nacke. Analgetika: T. Diklofenak 50 mg 1x 2-3 eller (T Alvedon 500mg 1-2 x 3-4, k Tiparol 50 mg 1x3.) Ev. remiss till sjukgymnast. Utvärdering vid återbesök på bröstsmärtmottagningen. Ångest HAD skala Ångestdämpande: T Oxascand 5 mg 1x2 XXV Utvärdering vid återbesök på bröstsmärtemottagningen. Uppföljning på vårdcentralen, psyksjuksköterska/kurator och distriktsläkare. Pleurit CRP, lungauskultation, rtg pulm Analgetika: T Diklofenak 50 mg 1x 2-3.