EXPIRA AB Lean Six Sigma Björnidegränd 3 Mob E-post: expira@expira.se

Transkript

1 Lean Six Sigma Björnidegränd 3 Mob E-post: expira@expira.se Säte: Stockholm DEMINGS 14 PUNKTER FÖR SJUKVÅRD av Håkan Södersved, utbildare och kvalitetskonsult i Demings filosofi Med bidrag från specialarbete vid Vårdhögskolan Falun 1. SKAPA ETT SYSTEM MED ETT VARAKTIGT SYFTE ATT FÖRBÄTTRA VÅRD OCH SERVICE FÖR PATIENTERNA (Utan syfte eller mening finns det inget system. Ledningens uppgift.) 2. INFÖR DEN NYA FILOSOFIN I HELA ORGANISATIONEN (Ledningens operativa ansvar.) 3. SLUTA FÖRLITA ER PÅ ENBART KONTROLL FÖR ATT UPPNÅ KVALITET (Förbättra i stället de föregående arbetsstegen.) 4. SLUTA BERÖMMA UPPGÖRELSER ENBART PÅ BASIS AV PRISET. SAMARBETA I STÄLLET LÅNGSIKTIGT MED EN LEVERANTÖR PER TJÄNST/MATERIAL (Variationen och strulet kommer att minska.) 5. FÖRBÄTTRA STÄNDIGT OCH ALLTID RUTINERNA FÖR PLANERING, VÅRD OCH SERVICE GENOM SAMARBETE (Kostnaderna kommer att gå ner.) 6. INRÄTTA TRÄNING OCH ÖVNING I ARBETET, ÄVEN FÖR LEDNINGEN (Övning ger färdighet. Det tar 20 år att bli mästare.) 7. INFÖR LEDARSKAP (Optimering av ett system kräver ledarskap och handledning) 8. DRIV UT RÄDSLAN UR HELA ORGANISATIONEN OCH UR DE ANSTÄLLDA (Få i stället var och en att våga ge konstruktiv kritik och förbättringsförslag i samråd) 9. BRYT NER BARRIÄRER MELLAN AVDELNINGAR OCH GRUPPER (Samarbeta i stället för optimering av systemet inklusive patienter och leverantörer) 10. ELIMINERA SLAGORD, KLICHÈER, OCH OREALISTISKA UPPMANINGAR (T ex påhittade resultatinriktade eller ekonomiska mål för vårdpersonalen) 11. TA BORT NUMERISKA KVOTER OCH MÅL FÖR PERSONAL OCH LEDNING (Beprövad och accepterad arbetsplan som leder till målet behövs i stället) 12. AVLÄGSNA HINDER SOM BERÖVAR MÄNNISKOR YRKESSTOLTHETEN (Avlägsna misstro. Ge högsta tillit till olika yrkesgrupper. Ta bort årliga poäng- och meritsystem.) 13. INFÖR ETT PERMANENT OCH ENERGISKT PROGRAM FÖR UTBILDNING OCH SJÄLVFÖR- BÄTTRING FÖR ALLA PERSONALKATEGORIER 14. SJUKHUSLEDNINGEN SKALL LEDA OCH FÖLJA UPP ATT VAR OCH EN I SJUKHUSET FÖRSÖKER GENOMFÖRA FÖRÄNDRINGEN ENLIGT OVANSTÅENDE PUNKTER H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 1

2 1. SYFTET - EN STÄNDIGT FÖRBÄTTRAD VERKSAMHET - Ledningen måste uttala verksamhetens långsiktiga syfte och dess förbättring. - Förbättra kontinuerligt vården på avdelningen samt den service som ges. - Skapa en konsekvent inriktning på att förbättra vård och service i syfte att bli konkurrenskraftig och överleva som sjukhus samt skapa arbetstillfällen. - Vi kan inte sätta förbättringsmål om systemet är oförändrat. - Nya metoder, nya rutiner, forskning, utbildning och förbättring ingår i en förändring. 2. FÖR IN EN NY FILOSOFI - Vi kan inte längre acceptera de vanliga misstagen, det finns en ny kvalitetsnivå som vi kan nå upp till. - Vi kan inte längre tillämpa den hierarkiska ledningsfilosofin, taylorismen. Vi har inte råd att ha separata organisationer för läkare och sköterskor. - Sköterskan vid patientens sida har insyn, kapacitet och förmåga att förvärva kunskap. - Den som tar emot vården, patienten, och den som ger vården, skötaren/sköterskan, kan registrera händelser och fakta. - Kunskap ackumuleras genom att studera processen i teamarbete mellan läkare och vårdare. - Teamarbete behövs för att överlappa skiftgång, barriärer mellan specialister, hierarkier, helgledigheter, vikariat etc. - Anhöriga bör få enkla utlåtanden från patientens närvarande sköterska om vårdprocessens inriktning och iakttagelser. - Anhöriga skall inte jaga upptagna läkare via personsökare i dessa enkla frågor. - Uttalanden bör baseras på dokumenterad information i patientjournalen. - Informationen kan handla om kroniska problem eller ändringar i vårdmetoden och patientens tillstånd på gott och ont. - Anhöriga skall informeras om innehållet i större behandlingsprojekt. 3. GÖR SLUT PÅ BEROENDET AV INSPEKTION OCH KONTROLL FÖR ATT UPPNÅ KVALITET - Kontroll ökar inte kvalitén och garanterar den inte heller. - Mänskliga fel måste minimeras genom ständigt bättre och säkrare rutiner. - Allkontroll är kostsam, otillförlitlig och ineffektiv. - Kvalitet skall maximeras från början och ständigt förbättras - Att läkaren har sista ordet garanterar inte högsta kvalitet och produktivitet. - Rutinerna kan ständigt optimeras för flexiblare beslut. - Beslutsomdömen kan förbättras och förenklas genom ständigt ökad kunskap hos vårdare. - Kontrollanter blir inte överens förrän man infört statistiska mätmetoder. - Patientens tidigare vårdhistorik, nya analysresultat, patientens signaler och uttalanden utgör dataunderlag för vårdbeslut och styrning. - Mätdata och fakta analyseras med hjälp av kunskap i form av teori och praktisk erfarenhet hos läkar- & vårdteam. H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 2

3 4. SLUTA SE ENBART PÅ PRISET VID BESLUT - Pris har ingen betydelse utan koppling till kvalitet och produktivitet. - Minska totalkostnaden genom att arbeta med en leverantör per material och tjänst. - Utveckla ett långsiktigt samarbete som bygger på ömsesidig lojalitet, tillit och förbättring. - Hur kan en leverantör vara innovativ och utveckla långsiktig effektivisering och kostnadssänkning i sin process om han endast kan se fram emot kortsiktiga, tillfälliga affärer med sjukhusets inköp under fri kortsiktig ev. fientlig konkurrens. - Variation från parti till parti från en leverantör ger sjukhuset nog med problem. - Variation mellan två leverantörer (med olika kvalitet) gör det ännu värre. - Variation som uppstår mellan ständigt nya vårdare under nya skift för samma patient kan vara skadlig för patientens helhetsbild. - Patienten blir ett kolli som registreras med instrument och dokument i stället för de mer nyanserade skiftningarna i patientens tillstånd. Dessa känsliga mätsignaler riskerar att gå förlorade. - Strävan efter att snabbt flytta patienten till en billigare vårdform kan leda till ökade kostnader pga återfall och försämrad kondition. Patientens begränsade kapacitet förbrukas av dess missinriktade åtgärder. I stället skall analyser utföras och åtgärder vidtas som ökar patientens styrka och kapacitet före förflyttningen för att den skall lyckas med första försöket. 5. FÖRBÄTTRA STÄNDIGT ALLA RUTINER - En ständig vårdförbättring betyder ständig kontakt med leverantörerna och personalen och eventuellt en reduktion av antalet leverantörer till en per materiel/tjänst och och ett klart definierat leveransställe. - Patientens vårdare skall kunna leverera alltmer av det som patienten behöver i stället för en krånglig byråkrati av många parallella organisationer med komplex intern beordring via personer som inte ens befinner sig i tjänst. - Ökade befogenheter säkras med kontinuerlig utbildning och träning av de anställda. - Ungdomar/studenter med begränsad utbildning och behov av praktik kan utnyttjas för slentrianmässig hjälp på avdelningarna: stickbäcken, lyft, matdistribution, rehabilitering, stöd vid promenad, söka/hämta patienter, samtal, tröst, högläsning m m. - Att släcka eldar och fixa problem är inte att förbättra en vårdprocess. Det endast återställer den till sitt gamla tillstånd. - T ex en elektronisk givare som ger falsklarm ideligen, t ex perifer puls på fingerspetsen, skapar förlorade arbetstimmar genom onödiga kallelser för personalen och oro hos patienten. Saknad utbildning i apparatens användning ökar förlusterna. I stället bör givaren placeras t ex på pannan med kirurgplåster så att den ger stabil trygg signal, som vårdarna kan lita på och hinna med alla sina uppgifter i systematisk ordning. H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 3

4 6. INRÄTTA TRÄNING I ARBETET FÖR SKICKLIGHET - Ledningen behöver träning och rotation för att lära sig sjukvården och dess rutiner. - Ledningen skall se till att alla får träning och övning i sitt arbete. - En del människor lär sig inte genom skrivna instruktioner (dyslexi) och andra lär sig inte genom det talade ordet (dysfasi). Inlärningsmetoderna måste individanpassas. - Avdelningssköterskor eller avdelningsläkare kan sällan instruera i det praktiska jobbet. Därför måste helhetsbilden förflyttas ner från de högre kunskapsnivåerna till enkel handgriplig terminologi för vårdare, patient och anhörig. Tiderna då prästerna talar latin är förgångna. 7. INFÖR LEDARSKAP FÖR PRECISION, FÖRBÄTTRING OCH NYA LÖSNINGAR - Sjukhusledningen måste arbeta med källor till förbättringar och översätta dessa till konkreta förbättringsmål för planering och vård. - Ledare och dejourerande ansvarig läkare måste känna till det arbete de leder. Att sätta unga nyutexaminerade läkare som ansvariga under helger pekar på bristande ledarskap i sjukhusledningen. - Hur många av läkarna finns på sjukhuset under julhelgen eller semestermånaden och hur många är borta från patienterna med betald skattefinansierad ledighet. - Sjukhus kan inte ledas av många skilda organisationer, t ex en för läkare, en för sjuksköterskor. Delat ledarskap = inget ledarskap. - Ledare måste förstå skillnaden mellan allmänna (svåridentifierade, vanliga, kroniska) orsaker till problem och speciella (identifierbara, tillfälliga) orsaker. De senare kan åtgärdas av vårdaren, de förstnämnda kräver bästa läkar&skötersketeam med kunskap och kreativitet för planering av nya mätningar, försök och åtgärder. - Många ledares förmåga inskränker sig till att räkna antalet patienter, operationer, vårddygn etc, men de kan inte hjälpa en sköterska eller en patient ur ett problem. 8. DRIV UT RÄDSLAN - GE HELHETSSYN - Ingen kan göra sitt bästa om han inte känner sig trygg. Om man inte får uttala sig i vissa frågor frodas rädslan. Kunskapsökningen hämmas. Individen förblir liten med små befogenheter, dvs en kostnadspost med låg produktivitet. - Inte rädd betyder: att uttrycka idéer och åsikter, ifrågasätta och ställa frågor till läkare, ledning och patient. - Det finns ett utspritt motstånd mot kunskap, men maktpositioner kan behärskas effektivt genom kunskapsmonopol. - Jag är rädd att förlora mitt jobb om jag uttalar mig om de ekonomiska besparingarna inom vården. Ingen ansvarig läkare på plats på helger är en sådan fråga. - Vi litar inte på ledningen. Vi tror inte på deras svar när vi frågar varför vi gör så här. - En inkapslad rädsla skapar demotivation; "Det är ändå ingen idé", "Han kommer att bli jättesur", "Jag skulle aldrig riskera", "Vad jag än gör...", "Tänk om det blir problem...". "Vi får inte säga, fast vi vet...". - Rädsla skapar överskott på resurser, byråkrati, förlust av skapande kraft, dvs slöseri. H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 4

5 - Saknade befogenheter skapar rädsla: "Det får jag inte göra", "Jag måste fråga honom/henne först", "Jag har ingen budget", "Det är inte mitt område". Detta slöseri syns inte i produktivitetsmätningar, budgetutfall eller årsredovisning. - Chefer som skapar rädsla orsakar ineffektivitet och dålig kvalitet. - Vilka nyckeltal i årsberättelsen visar förluster orsakade av rädsla hos de anställda? - Döda budbäraren och rädslan sprids! Bli sur på kritiken! Ta det som en förolämpning! Ilska skapar rädsla. Rädsla skapar ny ilska som projiceras på andra. Maktutövande skapar rädsla. Diktatorn skapar rädsla. - En rädd organisation tolkar enkla budskap fel, läser mellan raderna med gruppens effektivitet, ett tiotal tolkningar uppstår lätt av en skriven A4. - Domen mot sjuksköterskan i Linköping för att ha misskött dialysmaskinen. Tar sånt bort rädsla? Var hon ansvarig? Blev systemet bättre efter domslutet? - Bara om rädslan drivs ut kan barriärer rivas och samarbete över gränserna utvecklas för högre kvalitet och produktivitet. RÅD TILL CHEFER: - Gå ut i organisationen och diskutera igenom budskap tills alla förstår det. Rädslan dämpas ner, rättframhet, ärlighet, öppenhet och rakhet får råda. Människorna känner tillit och ställer upp maximalt. Kommunikationen förbättras, förståelsen förbättras och tryggheten förbättras. - Förstärk människornas yrkesstolthet i stället för att beröva dem den. - Ge själva svar med kort svarstid till er vårdpersonal så som ni kräver av dem i deras utredningar för er. Samma gäller ansvariga laboratorier som gör analyser. 9. BRYT NER BARRIÄRER MELLAN AVDELNINGAR, PERSONALKATEGORIER, GRUPPER OCH MÄNNISKOR - Samarbeta över avdelningsgränser i tvärfunktionella grupper. Människor från olika avdelningar och enheter måste kunna kommunicera fritt. - Samverkan mellan planerare, inköpare, materialansvarig, sköterska eller sjukhustekniker är nödvändig. Man måste känna varandra. T ex kan en tekniker utbilda vid behov i apparaters användning och konstruera om givare för bättre patientövervakning eller sängar för lättare vård av liggande patient. - Politiskt ansvariga, kommunal planering, vårdinrättningar och boende måste samverka vid framtagning av nya vårdtjänster till högre kvalitet och lägre kostnad. - Patienten i centrum och nära resurser ger snabbhet, korta beslutsvägar, ökad lokal kunskap, god omvårdnad och resurssnåla billiga och trivsamma utrymmen. - Rum för anhöriga och genomtänkta synliga instruktioner kan avlasta vårdpersonal. H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 5

6 10. ELIMINERA SLAGORD OCH GODTYCKLIGA MÅL FÖR DE ANSTÄLLDA - Ledningen genererar frustration och ilska hos de anställda genom att uppmana med slagord som "gör rätt från början", arbeta med kvalitetshanden etc - "Var en kvalitetsvårdare", "Var stolt över ditt jobb". - I stället borde tavlor sättas upp som redovisar sjukhusledningens åtaganden att förbättra läkarnärvaro, ge rådgivning, ordna materialförsörjning, få färre leverantörer, bättre service och ändringar på utrustning, bättre handledning för bättre kvalitet och bättre samarbete. - Varför skall tre kvinnliga vårdare tvingas lyfta en benbrottspatient efter avföring till patientens stora smärta, när sängen kan byggas om med en låsbar servicelucka under patienten för toalettbestyr och rengöring utan tunga lyft. Sådana specialsängar har konstruerats i 20 års tid, men saknas på vissa avdelningar. 11. ELIMINERA KVOTER FÖR SKÖTERSKOR OCH NUME- RISKA MÅL FÖR SJUKHUSLEDNINGEN - En kvot, t ex antal patienter per vårdlag eller antal vårdare per intensivvårdplats, är en fästning som hindrar förbättring av kvalitet och produktivitet. - Det finns fler administratörer och politiker involverade i att sätta nyckeltal (tider, vårdkvoter), planera besparingar och räkna vårdresultat än det finns i själva vården. - De som når upp till kvoten stannar därvid, fast de utan mål kunnat nå bättre resultat, och de som inte når upp till sin kvot känner sig misslyckade. - Ledningens roll är att ersätta vårdkvoter med kunskapsorienterat och intelligent ledarskap för patientens bästa och snabba rehabilitering. - Det nyttar ingen att sätta nya mål för ledningen om de inte är kopplade till ett förbättringsprogram på och mellan avdelningarna. Systemet kommer att vara stabilt. - Kvoter och ackord är kvalitetsutvecklingens värsta fiender. Kortsiktiga ekonomiska sparkrav har samma effekt. 12. ELIMINERA BARRIÄRER SOM BERÖVAR YRKES- STOLTHETEN OCH VILJAN ATT LÄRA SIG MERA - Hur ska en sköterska kunna göra rätt om hon ständigt måste jobba mot problem som ständiga överbeläggningar, nedskärningar i budgeten, för lite personal, ont om tid osv. - Hur ska hon hinna om hon saknar material, patientens hela sjukdomsbild från tidigare sjukhus eller vårdperiod, patientjournal eller läkarens omdöme och ordination. Samma problem uppstår om väsentliga delar av sjukdomsbilden saknas i patientjournalen och ansvarig läkare ständigt byts ut. - Hur kan sköterskor vara stolta över sitt arbete, när de inte har befogenheter, läkaren är ledig, laboratorier är stängda, det tar många dar att få analysresultat, det saknas material, kommer fel material, utrustningen är undermålig och ger falska larm, ergonomiska hjälpmedel saknas osv. - Hur kan en läkare vara stolt om enda målet är att klara av x antal patientbesök per dag, goda, slarviga eller med felordinationer. Alla kombinerade, med eller mot sin vilja. - Hur kan personal känna yrkesstolthet som ständigt måste rätta till fel orsakade av andra. H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 6

7 - Det är tiden som räknas! Ett vanligt tema i idag. Schemaläggning av vård! - Yttre statusmässiga eller finansiella belöningar kan skada yrkesstoltheten. 13. INRÄTTA ETT ENERGISKT PROGRAM FÖR STIMU- LERANDE UTBILDNING OCH SJÄLVFÖRBÄTTRING - Människor är en tillgång och inte handelsvaror. - En organisation behöver inte bara bra människor utan människor som förbättrar sig med utbildning och lär av varandra. Universitet har inte monopol på kunskap. - I samarbete behövs förståelse för andras uppgifter för att förstå helheten. - Det finns en rädsla för kunskap, men de större framgångarna har sina rötter i kunskap. (Nobelpris, uppfinningar, resultat inom biomedicin, bioelektronik, biofysik etc) - Kreativitet uppstår under frihet. - Inlärning drivs av nyfikenhet och inre motivation under trygghet. - Inlärning fungerar bäst i egen takt på eget vis. - Inlärning tar tid men människan har mycket stor kapacitet för ökad kunskap - Kvalitet börjar med kunskap och slutar med kunskap. Kunskap kan överföras. - Skicklighet förvärvas genom träning, övning och praktik. Skicklighet kan inte överföras till en annan person - den måste förvärvas personligen. 14. LEDNINGENS ANSVAR ÄR ATT FÅ VAR OCH EN ATT ARBETA MED FÖRÄNDRINGEN Följande punkter är delar ur en handlingsplan: - Ledningen kommer att samtycka om dessa 13 punkter och förbättra dem för ett bättre system. - Ledningen kommer att vara stolt över att ta in detta nya tänkesätt för högre kvalitet och lägre kostnad. - Förändringen berör alla anställda och samarbetspartners. - Varje aktivitet och arbete är del av en process. Processerna bildar systemet för vård och rehabilitering. Hela systemet skall optimeras för högsta patientkvalitet - lägsta kostnad. - Starta så snart som möjligt med att bygga upp en organisation som leder kvalitetsförbättring av vården inom respektive segment. Förenkla komplexa, tröga och kostsamma rutiner. Förenkling minskar felrisk. - Alla kan delta i ett arbetslag för ökat bidrag, ökad inlärning och ökad arbetsglädje. - Konstruktion av en kvalitetsorganisation kräver hjälp av en statistiker, med kunskap i analytisk förklarande statistik, kunskaper i orsaks- och sambandsanalys, stabilitet - instabilitet, kaos, statistiska analytiska förbättringsmetoder - till skillnad från beskrivande statistik, gallupundersökningar, politiska opinionsmätningar etc. - Under denna punkt kan man införa ledningens kvalitetspolicy, Quality Policy Deployment (Hoshin Kanri). H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 7

8 DE SJU DÖDLIGA SJUKDOMARNA 1. Avsaknad av fast inriktning för, mening med och ständig förbättring i verksamheten 2. Fokusering på kortsiktiga kvanitativa och ekonomiska resultat i vården 3. Prestationsbedömning, meritsättning eller årlig prestationsgenomgång - de förstör samarbete, grupparbete och utvecklar rivalitet mellan de anställda 4. Högre chefers och läkarspecialisters rörlighet (job hopping) - de undergräver de långsiktiga förändringarna som krävs för kvalitet och produktivitet. Privat bolag parallelt med tjänst för samma arbetsgivare? 5. Att styra ett sjukhus enbart på synliga siffror - de viktigaste siffrorna (en nöjd rehabiliterad patient och hans anhöriga) är okända 6. Kostnader av för hög sjukfrånvaro, ledigheter, kompensationer 7. För höga kostnader för ansvarsfrågor MISSUPPFATTNINGAR OCH HINDRANDE ATTITYDER FÖR KVALITETSUTVECKLING 1. Hopp om snabba lösningar, klipp, utan ansträngning och tillräcklig utbildning 2. Uppfattningen att privatisering, problemlösning, konkurrens, automation, tekniska utrustningar och nya apparater kommer att förändra vården 3. Att söka snabba exempel, recept och kokböcker. Kvalitetspriser och normer kan ibland ge samma effekt. Ledningen har inte mera tid 4. Vi har andra problem inom vården. Det är inte tillämpbart på vår verksamhet. Det rör tillverkning - inte vård 5. Dålig undervisning i analytiska statistiska metoder. Sannolikhetskalkyler, konfidensintervall och beskrivande (enumerative) statistik ger ej underlag för planering 6. MIL STD 105 D (amerikansk kvalitetsstandard för bl a provuttag) och tabeller för kontrolluttag 7. Vår kvalitetsavdelning tar hand om alla våra kvalitetsproblem 8. Våra problem ligger helt och hållet hos personalen, inte hos ledningen (94 % ligger hos ledningen enligt Deming) 9. Fel början, t ex förbättringslag och kvalitetscirklar utan ledningens stöd och deltagande. Okunskap om systemets syfte. 10. Vi har installerat kvalitetskontroll. (Vi har certifierats för ISO 9000) 11. Den obemannade datorn. Långa datalistor, statistik i sifferform 12. Antagandet, att man bara behöver uppfylla ställda krav 13. Missuppfattningen om noll fel 14. Otillräcklig utvärdering av nya vårdrutiner 15. Misstaget att alla som kommer för att hjälpa oss måste veta allt om vår verksamhet" 16. Saknad kunskap om att människor lär på olika sätt och olika snabbt H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 8

9 Referenser: 1. Håkan Södersved, EXPIRA AB, Utbildning i dr. W E Demings ledningsfilosofi för högsta kvalitet i 14 punkter samt Profound Knowledge: Samarbetsteori, Kunskapsteori, Psykologi och Variationsteori. 2. Håkan Södersved, EXPIRA AB. Kvalitetsmätning med 7QC och SPC för ständiga förbättringar. 3. Se flera fria artiklar och uppsatser från 4. Särtryck ur Modern Elektronik, Del 2, "Den förbisedda människan". EXPIRA AB 5. Dr. W E Deming, Out of the Crisis, s Programvaror för kundfokusering, kvalitetsmätning, experiment och Lean produktion 7. Se Expiras hela kursprogram H Södersved D:\Dok\ARTIKLAR\Demings_14punkter_för_sjukvård_1994.DOC Rev A 9