Test av elektrodermal reaktivitet (EDR-test) som objektiv metod för självmordsriskdetektion hos patienter med depressionssjukdom

Transkript

1 (9) Test av elektrodermal reaktivitet (EDR-test) som objektiv metod för självmordsriskdetektion hos patienter med depressionssjukdom Frågeställning Är elektrodermal reaktivitet (EDR-test) en effektiv och kostnadseffektiv metod för identifiering av personer med ökad risk för självmord? Bör EDR-test införas som rutinmetod vid diagnostik av deprimerade patienter i sluten respektive öppen vård vid Landstinget i Östergötland? Metodrådets sammanfattande bedömning Självmord är en av de vanligaste dödsorsakerna, särskilt hos yngre personer och oftast kopplat till depression. Det är därför mycket viktigt att bättre kunna förutsäga vilka patienter med depression som har störst risk för självmordshandlingar eller att faktiskt begå självmord. Detta är kliniskt mycket svårt och det saknas idag säkra metoder för att avgöra vilka personer med allvarlig depression som löper störst risk att begå självmord. EDR-testet framstår i dag som en möjlig mätmetod för att stödja klinisk bedömning av riskerna för speciellt en viss typ av självmord, så kallade våldsamma självmord. I anmälan till metodrådet anges att EDR-testets förmåga att förutsäga hög risk för självmord kraftigt överskrider befintliga kliniska bedömningsmetoders. Metodrådet gör följande bedömning av kunskapsläget: Studier som visar att EDR-testets användning i sig leder till minskad självmordsförekomst saknas. Metodrådet har inte funnit studier som direkt jämfört EDR-testet med andra kliniska bedömningsmetoder av risk för självmord. EDR-testets förmåga att bedöma risken för självmord är i huvudsak undersökta hos patienter med svårare depression än de patienter som anmälan avser. Det saknas en i vetenskapliga studier grundad konsekvensanalys av hur det stora antalet patienter med falskt positiva test vid rutinmässig användning i öppen vård ska informeras och följas upp samt av de etiska och prioriteringsmässiga aspekterna på att införa metoden. Metodrådet saknar vetenskapligt stöd för den storskaliga användning av EDR-testet som rutin i öppen vård som frågeställaren önskar genomföra. Med tanke på det stora värde som ett bättre test än dagens kliniska bedömningsmetoder kan komma att ha, rekommenderar metodrådet istället fortsatta vetenskapliga studier av EDR-metodens oberoende prediktiva värde både i öppen och sluten vård. EDR-testets relation till andra metoder för att bedöma risken för självmord samt dess förmåga att leda till minskad förekomst av självmordshandlingar och genomförda självmord bör studeras.

2 (9) Beskrivning av metoden samt den förväntade målgruppens storlek Depression och självmord Depression är bland de vanligaste orsakerna till ohälsa i världen. De diagnostiska kriterierna för sjukdomen depression är komplexa och kontinuerlig utvärdering och omvärdering pågår internationellt. I dagsläget tillmäts följande diagnostiska överväganden störst tyngd: Unipolärt recidiverande depression, som karaktäriseras av återkommande skov av sänkt stämningsläge, respektive bipolär sjukdom, där återkommande skov av stämningslägesförskjutning finns omväxlande nedåt (depressivt skov) och uppåt (maniskt eller hypomant skov). Det finns depression där tydlig reaktivitet finns avseende yttre stressorer, ibland kallat reaktiv depression, respektive där de yttre stressorer inte på samma sätt är lika tydliga (endogen depression). Det finns också olika karaktäristik av det depressiva skovet avseende dominerande symtomatologi (lätt, måttlig eller svår depressiv episod, med eller utan psykotiska symtom, melankolisk depression, hämningsdepression eller kataton depression, agiterad depression, atypisk depression, postpartum depression). Upplevelse av hopplöshet, livsleda, dödsönskan, självmordstankar och självmordsplaner är både symtom vid och konsekvenser vid de olika typerna av depressionssjukdom beskrivet ovan. Majoriteten av dem som tar sitt liv har lidit av depression. Vid studier av självmord och självmordsförsök delas dessa in i två grupper, icke-våldsam metod (t ex tablettförgiftning) och våldsam metod (hängning, skjutning m m). I klinisk bedömning av risk för självmord ingår psykiatrisk bedömning av förekomst av psykisk sjukdom inklusive missbruk, analys av övriga riskfaktorer (kön, ålder, tidigare psykiatrisk behandling, tidigare självmordsförsök, ärftlighet för självmord, bristande socialt stöd, förlust eller hot om förlust (inklusive situationer som upplevs som kränkning eller social skam, avbrott i vården, samtidig kroppslig sjukdom) och specifika frågor om självmord (självmordsstegen). En bedömning av risk för självmord innebär således inte enbart frågan om patienten har självmordstankar/planer, utan är en bedömning i flera olika dimensioner med skattningsskalor. Den preliminära bedömningen skall följas av diagnosisk utredning, psykologisk bedömning, utvärdering av kroppslig sjukdom inklusive värdering av bidragande faktorer som t ex läkemedel mot annan sjukdom, social utredning och inventering av existentiell problematik. Bedömningen av risk för självmord bygger i dagsläget på en klinisk bedömning. Den baseras på information som kan innehålla felkällor och överensstämmelsen mellan psykiatriker som bedömer risken för självmord hos samma patient är inte fullständig. Det vore av stort värde om en biologisk mätmetod kunde komplettera eller t o m delvis ersätta den kliniska bedömningen. För närvarande pågår ett nationellt arbete avseende riktlinjer för prevention av självmord. Dessutom pågår ett arbete i Östergötland med att utarbeta vårdprogram för patienter med risk för självmord och framtagning av riktlinjer avseende självmordsprevention.

3 (9) Elektrodermal aktivitet (EDR) Mätning av elektrodermal aktivitet bygger på det biologiska fenomenet hudkonduktans 1, hudens förmåga att överföra elektriska signaler, och möjligheten att mäta påverkan av denna genom sensorisk stimulering 2. I den av metodrådet bedömda tekniken görs stimuleringen med en ton via hörlurar och förändrad elektrodermal aktivitet registreras via fingertopparna. Elektrodermal reaktivitet (EDR) för stimuli påverkas av så kallad habituering 3. Det är den enklaste formen av inlärning och innebär att ett stimulis inverkan/påverkan efter ett tag släcks ut. Den biologiska mekanismen bakom detta är att om stimuli vare sig är till gagn eller till skada så behöver inte det fortsättningsvis uppmärksammas. För EDR-tekniken har olika klassificeringar använts avseende vad som ska räknas som normalt antal uppmätta reaktioner innan habituering skall ske. Enligt LH Thorells avhandling från 1987 ligger den normala reaktiviteten i intervallet stimuleringar innan utsläckning av respons sker. Det som definieras som non-respons är ingen påverkan på hudkonduktans alls, extrem hyporeaktivitet är <3 (enligt tyska studier 0-5), hyporeaktivitet 3-11 och hyperreaktivitet 38 och däröver. Elektrodermal hyporeaktivitet är ett fenomen som inte enbart förekommer vid depression utan förekommer även vid andra sjukdomstillstånd (t ex vid schizofreni) och hos en del friska individer. LH Thorell visade i sin avhandling att 17 % av en frisk kontrollgrupp ej svarade på 3:e tonen, dvs. var extremt hyporeaktiva. Hyperreaktivitet förekommer vid ångesttillstånd, men har i övrigt ingen påvisad koppling till sjukdomstillstånd. Vid presentation av metoden vid metodrådets möte angavs att syftet med ansökan var att få en bedömning av lämplighet för användandet av metoden av sjuksköterskor, biomedicinska analytiker och andra specialutbildade vid vårdcentraler, psykiatriska mottagningar, psykiatriska kliniker, psykoterapeutiska mottagningar och företagshälsovård m fl. Effekt, patientnytta och risker Metoden avses enligt ansökan användas som objektiv grund för specialistremiss, som del av bedömning av självmordsrisk av specialist i psykiatri, som del i val av vårdform och inför permission respektive utskrivning. En metaanalys har nyligen utförts av de sökande avseende EDR-testets validitet (Thorell 2009). Studien fann 31 artiklar publicerade mellan om EDR-test och självmord. Ur dessa utvaldes de artiklar som behandlar habituering av EDR på tonstimuli hos deprimerade patienter. Eftersom 8/10 av dessa kommer från universitetet i Ulm (Wolfersdorf) och 1 Hudkonduktans korrelerar till att antalet och aktiviteten i hudens svettkörtlar, vilka sjunker med behandling med antikolinergika och ökar vid sympatikusaktivering 2 Sensorisk stimulering i detta fall innebär att standardiserade toner spelas upp för patienten i hörlurar 3 Habiturering är avvänjning genom upprepning

4 (9) avhandlade ett kontinuerligt växande material, valdes 2 av dessa studier/artiklar ut som rapporterade unika individer och som också innefattade den största gruppen självmord och självmordsförsök. Patientmaterialet i dessa två studier är ursprungligen redovisat på tyska språket i form av en bok från ett företagssponsrat företagssymposium och en monografi för erhållande av medicine doktorsgraden i Tyskland. Redovisning av urval av och fr a bortfall av patienter i dessa publikationer är inte fullständig. Två svenska studier inkluderades också, en från Karolinska Institutet (Edman) och en från Linköpings Universitet (Thorell). 279 patienter (varav 191 patienter från de tyska studierna) valdes ut ur dessa för fördjupad analys. Totalantalet självmord som metaanalysen bygger på är 29 stycken (varav 23 från de tyska studierna). På dessa 29 patienter räknas en sensitivitet 4 hos EDR-testet för självmord ut på 97 % och en specificitet 5 på 93 %. Testets sensitivitet för att prediktera 6 våldsamt självmordsförsök beräknades i detta material till 83 % sensitivitet respektive 93 % specificitet. Av de icke-självmordsbenägna deprimerade patienterna var % hyporeaktiva. Detta förklaras i artikeln med att gruppen ickesjälvmordsbenägna är subjektiv. Slutsats från tidigare studerad frisk kontrollgrupp på 59 personer är att 17 % är hyporeaktiva. Metoden har även prövats i öppen vård vid REDA kliniken i Linköping där man fann hyporeaktivitet hos 10 % av deprimerade öppenvårdspatienter (personlig kommunikation, LH Thorell). Studien har emellertid inte hunnit studera det direkta sambandet mellan hyporeaktivitet och självmord hos dessa patienter och resultaten har ännu inte publicerats. Kostnad och kostnadseffektivitet Utrustningen kostar kronor per vårdenhet och utbildningen kronor per vårdenhet beroende på antalet personer som behöver utbildas. Tolkning av testresultatet kostar kronor per styck. EDR-testets diagnostiska egenskaper EDR-testet syftar till att identifiera personer med ökad risk för speciellt våldsamma självmordshandlingar för att kunna förebygga självmord hos dessa individer. Mått på diagnostiska metoders egenskaper som sensitivitet, specificitet, prediktivt värde med flera används för att beskriva hur väl metoden korrekt kan förutsäga det utfall den säger sig mäta i olika patientgrupper och testsituationer med varierande förekomst av det aktuella utfallet. 4 Sensitivitet beskriver känsligheten hos en metod och beräknas som det korrekta antalet identifierade positiva utfall i testet genom det verkliga antalet positiva patienter i populationen 5 Specificitet beskriver sannolikheten för att få falskt positiva svar och beräknas som det korrekta antalet negativa utfall genom de sanna negativa utfallen 6 Prediktivt värde beskriver användbarheten i det enskilda fallet och definieras som andelen av dem som testas positiva för en sjukdom som verkligen är sjuka (t ex i detta fall tre alternativa bedömningar: andel självmordsbenägna, eller andel som faktiskt genomför självmordsförsök, eller andel som faktiskt begår självmord av de som vid testet är hyporeaktiva alternativt extremt hyporeaktiva).

5 (9) Eftersom det inte finns någon etablerad standard för att mäta ökad risk för självmordshandlingar har de huvudsakliga redovisade studierna fokuserat på att redovisa sambandet mellan EDR-testet och faktiska självmord hos en grupp patienter med hög risk för självmord. Sökande har också använt sensitivitet och specificitet för att beskriva värdet av metoden i denna särskilda patientgrupp. Metodrådet bedömer det därför som adekvat att genomföra motsvarande analys vid den av anmälaren föreslagna användningen hos deprimerade patienter i öppen vård, inklusive primärvård, med genomsnittligt lägre risk för självmord. I avsaknad av närmare kunskap om metodens faktiska utfall vid användning hos patienter med genomsnittligt lägre risk där tillförlitligheten hos testet ej direkt har studerats, har analys av prediktivt värde av metodrådet gjorts som ett best-case scenario, dvs. med antagande av att metoden har lika god sensitivitet och specificitet hos dessa patienter. Sensitivitet, specificitet och prediktivt värde för EDR-testet är således i flera av de redovisade studierna i till stor del bedömda hos patienter med hög risk för självmord manifesterad genom faktiska självmordshandlingar eller tydligt uttalade självmordstankar som lett till sluten vård. Om sensitiviteten och specificiteten kan antas vara densamma i ett öppenvårdsmaterial med betydligt lägre förekomst av utfallet (i detta fall självmord) så är det prediktiva värdet med all sannolikhet betydligt lägre. Beräkningarna nedan baseras på LH Thorells siffror på 97 % sensitivitet och 93 % specificitet i metaanalysstudien och vetskapen att kring 26 personer årligen begår självmord i Östergötland. Denna beräkning innebär en överskattning av metodens effektivitet då den utgår från att samtliga som begår självmord i Östergötland har haft kontakt med sjukvården och bedömts vara deprimerade, vilket inte är fallet. Beräkningen nedan innebär användning av siffror som är de mest positiva för EDR-testet som gått att uppbringa. Thorell önskar införa EDR-testet både inom sjukhus- och primärvård i Östergötland. Enligt Thorells beräkningar kommer vid fullt införande c:a östgötar att testas årligen och av dessa kommer 900 att vara hyporeaktiva och därmed bedömas ha förhöjd risk för aktiva självmordshandlingar. Om vi gör antagandet att samtliga personer med ökad risk för aktiva självmordshandlingar finns i gruppen på som selekteras för EDR-testet, är självmordsincidensen i gruppen 26 av eller knappt 0,3 %. När EDR-testet används i en sådan grupp, kommer det, givet antagandet av samma sensitivitet och specificitet som hos högriskpatienter, att upptäcka sann ökad risk för aktiva självmordshandlingar hos 25 av de 26 som kommer att begå självmord, men kommer också att visa 628 falskt positiva bland de övriga. Detta betyder med andra ord att 4 % av de positiva EDR-test resultaten kommer att peka ut personer som annars skulle begå självmord, men 96 % av de positiva EDR-testen kommer att peka ut personer som ändå inte skulle begå självmord. Huruvida vården kommer att kunna förebygga självmorden vet vi inget om. I anmälan till metodrådet anges EDR-testets förmåga att upptäcka risk för självmord kraftigt överstiga befintliga metoders förmåga. Metodrådet har dock inte funnit studier där EDR testet direkt jämförts med andra metoder i samma patientmaterial. Det är oklart hur den hyporeaktivitet som EDR-testet påvisar bör värderas i förhållande till övriga metoder för

6 (9) självmordsriskbedömning, och hur de i sensitivitet, specificitet och prediktivt värde förhåller sig till varandra. Vid presentation för metodrådet i november 2008 jämfördes EDR testets sensitivitet för självmord på 97 % av 29 patienter med uppgiften att klinisk psykiatrisk bedömning av högriskpatienter identifierade 9 % av självmorden. Denna jämförelse finns även med i anmälan till metodrådet. Sensitiviteten på 9 % avser Socialstyrelsens genomgång av Lex Maria ärenden 2006 av självmord som begåtts efter kontakt med specialistpsykiatrin (104 stycken) där det fanns dokumentation i journal avseende hög självmordsrisk vilket inte innebär samma sak som en strukturerad klinisk självmordsriskbedömning faktiskt gjorts eller ej eller vad utfallet av denna varit. Vidare innebär valet av Lex Maria-ärenden att urvalet av fall kan ha påverkats av andra tillkortakommande i vården, dvs. att fallen inte är representativa för vården av självmordsriskbenägna patienter i stort. I situationer där klinisk bedömning indikerar hög självmordrisk men patienten är normoreaktiv, kommer patienten naturligtvis att behandlas som högriskpatient oavsett normalt testresultat. Det återstår således att genom forskning fastställa vilket mervärde EDR-testet har i rutinsjukvård. Studier som visar att EDR-testets användning i sig leder till minskad självmordsförekomst saknas fortfarande. I fortlöpande dialog med Metodrådet har anmälaren hävdat att EDR testets förmåga att upptäcka självmordsrisk (dess prediktiva värde) bör bedömas enligt prevalensen (förekomsten) av suicidrisk (60% i sluten vård, 13% i öppen vård enligt anmälarens uppgifter). Eftersom utfallet av EDR-testet/hyporeaktivitet har använts tillsammans med andra bedömningskriterier för att bestämma denna prevalens för suicidrisk och effektiviteten samt kostnadseffektiviteten av att behandla en suicidrisk i denna mening inte är tillräckligt undersökt, har Metodrådet valt att göra sina beräkningar enligt prevalensen av självmord som är känd och mycket lägre. Metodrådets inställning är att EDR-testets eventuella bidrag till att minska förekomsten av faktiska självmord har störst intresse för denna bedömning och för användningen av EDR-testet inom sjukvården.

7 (9) Konsekvensanalys Etiska aspekter Enligt metodrådets bedömning är värdet av att använda EDR på primärvårdens patienter ännu inte visat. Det är därför att betrakta som oetiskt att införa EDR på bred front i primärvården i den situation som nu råder, dvs. då värdet av screening inriktad på självmordsbenägenhet inte är klarlagt. Däremot är det naturligtvis värdefullt om ytterligare studier på primärvårdspatienter kan genomföras och ge underlag för metodens eventuella införande i ett senare skede. Om/när man inför EDR-testet i rutinsjukvård måste även prioriteringsetiska aspekter beaktas. En hel del resurser kommer att tas i anspråk för detta och en avvägning måste då göras mellan den satsningen och andra angelägna satsningar på olika vårdområden. Är satsningen på EDRtestet det som leder till den största nyttan för patienter med depression? För landstingets patienter i allmänhet? Vad är det man avstår ifrån istället, vilka värden förloras därigenom? Vad kan man å andra sidan vinna? Vilka resurser krävs för programmets implementering, inte minst på psykiatriska kliniker? Det saknas etisk bedömning och erfarenhet av att använda EDR-testet i klinisk rutinverksamhet där antalet hyporeaktiva är så många gånger fler än de som kommer att genomföra självmordsförsök eller begå självmord. Kring 15 % av en normalpopulation har visat sig vara hyporeaktiva. Vad gör man med dessa falskt positiva fall? Avfärdar fyndet efter koppling till klinisk bedömning? Pågående relevanta utvärderingar Enligt anmälaren planeras en multicenterstudie med syfte att granska dess plats inom öppenvårdspsykiatrin. Metodrådets bedömning av kunskapsläget EDR-testet framstår i dag som en biologisk mätmetod med potential för att stödja klinisk bedömning av riskerna för våldsamma självmord. Metodrådets bedömning är att: Studier som visar att EDR-testets användning i sig leder till minskad självmordsförekomst saknas. Metodrådet har inte funnit studier som direkt jämfört EDR-testet med kliniska bedömningsmetoder av risk för självmord och deras förmåga att bedöma risken för framtida självmordshandlingar eller genomförda självmord. Det är därför oklart hur hyporeaktivitet skall värderas i förhållande till övriga metoder för bedömning av risk för självmord, och hur de i sensitivitet, specificitet och prediktivt värde förhåller sig till varandra. Det är också oklart hur de kan och skall samverka i en klinisk praktisk användning.

8 (9) EDR-testets förmåga att bedöma risken för framtida självmordshandlingar eller självmord är till stor del undersökt hos patienter som till följd av uttalade självmordstankar och redan genomförda aktiva självmordshandlingar befunnit sig i sluten vård samt under behandling med läkemedel vid tidpunkten för testet. Patientmaterialet är, enligt de referenser som tillställts metodrådet av den sökande, i huvudsak ursprungligen publicerat på tyska och med urval och bortfall av patienter ej fullständigt redovisat. En betydande andel av friska personer är hyporeaktiva i EDR-test. Vid användning av testet i en öppenvårdspopulation med depression med lägre risk för självmordshandlingar än de studerade så kommer därför merparten av patienterna med positivt test vara falskt positiva eller med andra ord sannolikt inte ha någon ökad risk jämfört med de med negativt test. Hur dessa patienter i sådana fall ska informeras och följas upp och de etiska och prioriteringsmässiga konsekvenserna av detta måste i sådana fall belysas. Metodrådet saknar vetenskapligt stöd för den storskaliga användning av EDR-testet som rutin i öppen vård som frågeställaren önskar genomföra. Med tanke på det stora värde som ett bättre test än dagens kliniska bedömningsmetoder kan komma att ha, rekommenderar metodrådet istället fortsatta vetenskapliga studier av EDR-metodens oberoende prediktiva värde både i öppen och sluten vård. EDR-testets relation till andra metoder för att bedöma risken för självmord samt dess förmåga att leda till minskad förekomst av självmordshandlingar och genomförda självmord bör studeras. Viktiga referenser Socialstyrelsens rapport Lex Maria anmälningar av självmord i anslutning till vården. Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer för behandling av depression och ångesttillstånd Socialstyrelsen. Självmordspreventiva strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan. En kunskapssammanställning gjord för Socialstyrelsen av NASP (Nationell prevention av självmord och psykisk ohälsa) vid Karolinska Institutet och Stockholms läns landstings centrum för självmordforskning och prevention av psykisk ohälsa. Diepers, M. Zur Zuizidalität in der Depression: Persönligheitsmerkmale und Psychophysiologische Reaktionsmunster. Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm, 1994 Eriksson, T., Nilsson, M. Rawanduzi, S. & Thorell, L-H. Implementering av psykofysiologisk suicidriskdetektion vid Redakliniken AB, Linköping hösten 2007 våren 2008, Slutrapport Edman, G. Åsberg, M. Levander, S. Schalling, D. Skin conductance habituation and cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid in suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 1986;43: Keller, F. Wolfersdorf, M. Straub, R. Hole, G. Suicidal behavior and electrodermal activity in depressive inpatients. Acta Psychiatr Scand 1991: 83:

9 (9) Thorell, L-H. Electrodermal activity in suicidal and nonsuicidal depressive patients and in matched healthy subjects. Acta Psychiatr. Scand 1987:76: Thorell LH. Valid electrodermal hyporeactivity for depressive suicidal propensity offers links to cognitive theory. Acta Psychiatr Scand 2009:1-12 Thorell, L. H. Electrodermal activity in depressive patients. Its relationship to symptomatology, suicidal behaviour, cortisol dysregulation and clinical recovery.. Avhandling nr 249 Linköpings universitet Wolfersdord, M. Kaschka, W. P. Suizidalität. Die biologische Dimenstion. Tropon- Symposium X an 2. Dezember 1944 in Köln. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Wolfersdorf, M. Straub, R. Electrodermal reactivity in male and female depressive patients who later died by suicide. Acta Psychiatr Scand 1994:89: Wolfersdorf, M. Schulte-Wefers, H. Straub, R. Klotz, T. Adler, L. MännerDepression/FrauenDepression? Psychophysiologishe Unterschiede? Psychiat Prax 2007:34:Suppl. 1:S Wolfersdorf, M. Straub, R. Barg, Th, Keller, F. Depression und EDA-Kennwerte in einem Habituationsexperiment. Ergebnisse bei über 400 stationären depressiven Patienten. Forschr. Neurol. Psychiatr. 1996:64: Uppgiftslämnare Lars-Håkan Thorell, docent i experimentell psykiatri, IKE, Hälsouniversitet.