Barnmisshandel...2 Vilka åtgärder tar man vid misstanke om barnmisshandel?...2

Transkript

1 Barn Frakturer Copyright the33 Innehålet Barnmisshandel...2 Vilka åtgärder tar man vid misstanke om barnmisshandel?...2 Vilka frakturer är vanligast hos barn?...3 Femurdyafysfraktur hos barn...3 Orsak Diagnos Åtgärd Hur uppkommer spontana frakturer hos barn?...4 Ostreogenesis imperfecta...4 Frakturläkning, hur sker det?...4 Handläggning vid en frakturskada.. 6 Primär behandling... 6 Fortsatt behandling. 6 Rehabilitering... 7 Rörelse status Utrednings alternativ vid misstanke om benskörhet... 8 Referenser.....8

2 Sida2 Barnmisshandel Barnmisshandel är vanligast under treårsåldern: 50 % av fallen är under ett år och 80 % under tre år. Multipla frakturer i olika läkningsstadier hos ett barn utan skelettsjukdom bör ge misstanke om misshandel. Extremitetsfrakturer är vanligast, följda av skallfrakturer och revbensfraktur. Multipla fysskador hos småbarn inger också misstanke om misshandel eftersom de sällan framkallas av de ordinära olycksfallsmoment som den åldersgruppen är utsatt för. En typisk skada är spiralfrakturer på de långa rörbenen, som normalt sällan uppkommer hos barn som ännu inte lärt sig att gå. Multipla revbensfrakturer belägna baktill anses vara karakteristisk för misshandel i form av slag eller kraftig kompression. De medicinska differentialdiagnoser i detta sammanhang, som man bör exkludera med rutinprover, upprepade kliniska undersökningar och röntgen är: Blödningsrubbningar Vissa födelsemärken (Hemangiom, mongolfläck") Skelettskörhet Vilka åtgärder tar man vid misstanke om barnmisshandel? Översiktsröntgen av thorax, skalle och de långa rörbenen Dokumentera de yttre skadorna fotografiskt Faktaruta1 Frakturer som kan ge misstanke om barnmisshandel. Flera frakturer av olika ålder Mer utbredda skallfrakturer Mtafysfraktur Revbefraktur Skapulafraktur Distal klavikelfraktur Fingerfraktur hos barn som ännu inte går [1] Beskriva yttre skador som hematom och exkoriationer (hudavskrapning) med angivande av färg, storlek, form, mått och belägenhet. Vid skador som saknar en rimlig förklaring måste man titta efter mönster så som avtryck efter föremål, fingermärken (speciellt kring överarmarna) Anmälning till socialnämnden (enligt socialtjänstlagens 71) Även om skadorna är lindriga är det bra att lägga in barnet på sjukhus för observation. Faktaruta 2 [1] Färgen på subkutana hematom ändras när hemoglobinet bryts ner: Första dygnet Dag 1-3 Dag 5-10 Dag 10 Efter 2-3 veckor Hematomet blå-rött Blåbrunaktigt Blå- grönt till gult Gulaktigt Svagt smutsbrunt

3 Sida3 Vilka frakturer är vanligast hos barn? Bild1. De vanligaste Barn frakturer som har registrerats under ett år vid St: Görans barnsjukhus [1]. Femurdyafysfraktur hos barn [2] Orsak Man kan summera orsakerna som brukar uppges vid upptäckt femurdyafysfraktur hos spädbarn i följande: Inträffad under lek Vid olycksfall i trafiken Fall från skötbord Man tappat barnet Fall i trappa Diagnos Kliniska bilden Smärtpåverkat barn som ofta har synlig felställning på låret Radiologi Konventionell röntgenundersökning av hela femur är tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen. Åtgärder 1. Odislocerad fraktur behandlas med gips tills man ser kallusbildning på röntgen. 5 veckor hos barn < 4 år 6-8 veckor hos barn 5 år 2. Dislocerad fraktur hos barn < 8-10 år behandlas med sträck. Typ av sträck bestäms av kroppsvikten: <20 kg använder man hudsträck på båda ben 90 flexion i höftlederna och raka knän.

4 Sida4 >20 kg barn som är under 10 år behandlas med trådsträck genom distala femur. Sträcktråden borras genom femur i narkos liggande med 90 flexion i höft och knä. >10 år behandlas operativt med intramedillär märgspik (ar) eller extern fixation (som måste sätts med försiktighet så att den inte stör tillväxtzonen). Hur uppkommer spontana frakturer hos barn? Detta kan bero på antal olika orsaker som t.ex. hereditet, inflammation (ex. IBD), malnutrition (D-vitamin orsakad Rakit) och tumörer. Ostreogenesis imperfecta är ett samlingsbegrepp för ett antal sällsynta medfödda sjukdomar med en generellt defekt kollagen I-struktur som påverkar all bindväv. Den klassiska kliniska bilden dock karakteriseras med upprepade frakturer (benskörhet). Defekterna orsakad av en hel rad mutationer Genetisk Heterogenitet (olika genotyper kan ge liknande fenotyper). Incident 1/ Symptom ökad frakturbenägenhet vid födelse och under de första åren, med normal läkningstid, tunn och känslig hud och nedsatt hörsel. Diagnos Röntgenologisk Osteopeni med smala och tunna kortikalis och mer eller mindre deformerade till följd av frakturer. Gamla frakturer under läkning. Frakturläkning, hur sker det? Unikt för ben är att det kan läka utan ärr. Det skadade området resorberas och ersätts av normal vävnad. Vid en fraktur påbörjas ett händelseförlopp, där tidigare vilande celler börjar dela sig hastigare än de mest maligna tumörer. En fraktur exponera sålunda mekanismer som aktiverar cellerna att öka den lokala benbildningen hundrafalt. Beskrivning av frakturlakningen bygger mest på histologiska observationer. Den läkande frakturen är så heterogen och de metodologiska svårigheterna så stora att biokemiska undersökningar ännu inte kunnat förklara händelseförloppet vid frakturläkningen, men vet att ett stort antal tillväxtfaktorer är involverade. Faktor Funktion BMP-2, -3, -4 och -7 Aktiverar Osteoblasterna FGF 1 och 2 Stimulerar till proliferation och angiogenes PDGF Kemotaxis, cellvandring och cellproliferation TGF β Proliferation av brosk-, bindvävs- och benceller [1] När benet bryts uppstår alltid en lokal kärlskada som ger upphov till en hematom (deltar dock inte i frakturläkning) (bild 2, I). Benet närmaste frakturarean förlorar sin kärlförsörjning och dör (bild 2, II).

5 Sida5 Värt att nämna att vid en fraktur sker en stimulering av Osteoblasterna, inte bara i själva frakturen area utan även en bit ifrån skadan (hela området som bli exponerat till tillväxtfaktorerna). +1 dygn efter skadan: Aktivering av stamceller proliferation antalet brosk- och benceller. Frakturändarna bli så småningom uppdrivna av ett förtjockat periost (bild 2, III). + en vecka efter skadan: Cell proliferationen fortsätter och de manschettformade uppdrivningarna kommer att smälta samman till Kallus* (bild 2, IV). Stamcellernas utveckling beror i första hand på cirkulationen. I kallus pariferi med god cirkulation, utvecklas stamcellerna till Osteoblaster spongiöst ben bilding. I kallus centralt med sämre cirkulation, utvecklas stamcellerna till broskceller. Ben kräver hela tiden en mycket god blodförsörjning, varför den primära benläkningen blir långsam. + några veckor efter skadan: Och som fortsättning till en normal läkning så kommer brosket att successivt minimaliseras, varvid broskcellerna dör. Det förkalkade brosket resorberas delvis och tjänar som byggnadsställning för Osteoblasterna, så att kallus efter några veckkors tid kommer att bestå av fibrös bindväv, brosk och ben. Detta i de flesta fallen är det endogena bandaget som stabilisera frakturen från insida. Bild 2. Benläknings process efter fraktur skada [1] *Kallus är en nybildad vävnad som uppstår vid ett benbrotts läkning

6 Sida6 Detta enkondrala benbildningen likna histologiskt både den embryonala utvecklingen av skelettet och de förändringar som man ser vid tillväxten vid fyserna. Detta primär benbildning efterskada resulterar i det så kallad vävt ben, som är tillfälligt och kommer att remodelleras (bild 2, V) och orienteras efter den Faktaruta 3 belastning det utsätts för enligt Wolffs lag (formen följer [1] Frakturer hos barn läker fortare funktion) så att lamellärt ben bildas. beroende på barnets högre Under remodelleringen sker en successiv ombyggnad av skelettmetabolism med högre frakturområdet så att man i de flesta fall inte kan antal och mer aktiva stamceller. röntgenologiskt påvisa det. Handläggning vid en frakturskada Målet för behandlingen är detsamma i alla åldersgrupper dvs. läkning med minimal funktionsförlust och komplikationsrisk, trotts att behandlings metoder måste individualiseras beroende på skadans natur samt patientens förutsättningar och funktionella krav. Generellt så delas fraktur behandlingen in i tre faser: Primär behandling (under det akuta skedet) Chockbehandling Adekvat smärtlindring Alvedon, Citodon och vid svåra fall Morfin kan injiceras. Repositionen av kraftiga felställningar genom att man långsamt och försiktigt drar i extremitetens längsriktning. Immobilisering med ett temporärt bandage, skena eller vakuumkudde. Det är av storbetydelse här att man plåstrar och ser till att huden inte utsätts för tryck Vid sårskada eller öppen fraktur är det viktigt att omedelbart täcka såret med sterila förband för att minimera kontaminations risk. Fortsatt behandling (när skadans natur har klarlagts kliniskt och röntgenologiskt) Ställningstagande till reponering eller acceptans av det befintliga läget (speciellt viktigt i nedre extremiteten eftersom en felställning kan ge snedbelastning på lederna sekundär artros). Om reponering, slut reponering eller operation? Mycket beroende på frakturens placering, högenergi- eller lågenergi orsakad, form, storlek mm. OBS! De flesta frakturer kan reponeras slutet. Stabilisering med gipsbandage i de ställen som man kan använda sådana, annars som t.ex. vid lårbenshalsbrott kan man använda sig av inre fixation med skruvar, plattor eller spikar. Om stabilfraktur (ex. i proximala Humerus) inget yttre bandage.

7 Sida7 Rehabilitering (efter gipset har stelnat eller när bandaget har lagts postoperativt) Sjukgymnastik aktiv rörelse och belastning träning Patient utbildning eftersom den viktigaste terapeuten i denna fas är själva patienten. Psykologisk behandling Socialtjänsten i fall barn med bevisade misshandel frakturer Faktaruta4 Vid stark misstanke av barnmisshandel skall man ta kontakt med medicinjouren och prioritera att röntga barnet med fokus på spiralskador på rörbenen eller multipla revbensfrakturer. Man kan inte anklaga föräldrarnas direkt, eftersom det kan traumatisera de i det akuta skedet. Man skall alltså inte söka konformation med föräldrarna och pressa fram bekännelse i det akuta skedet utan vänta till lugnare förhållanden efter allt undersökningarna är färdiga. Rörelse status Undersökningsmoment Frågeställning [1]

8 Sida8 Utrednings alternativ vid misstanke om benskörhet Analys Slättröntgen Densitometri (DXA) CRP Krea och Urea Hb, LPK och TPK ALP, ASAT, ALAT och bilirubin Ben markörer Elektrofores Thyreoideaprover S-Ca 2+, fosfat och PTH Ev. skintigrafi Ev. biopsi [1] Anmärkning Specifika förändringar vid Myelom, HPT Mätning av mineraltäthet Inflammation och allmänhälsoindikation, Myelom Njurstatus Blodstatus Leverstatus S-alkalisk fosfatas, S-Osteocalcin, TRAP, U-Ca 2+ mm. Screening för Myelom Screening för Thyreoidea sjukdomar Parathyreoida sjukdomar (alla skall vara normala vid benskörhet) Fokala förändringar och malignitet screening Differentiering mellan osteomalaci och benskörhet Referenser 1. Lindgren U. et al. Ortopedi 3:e upplagan 2. Önnerfält J. et al. Akut ortopedi 2:a upplagan; kap9: