Minskad användning av särskilda receptblanketter

Transkript

1 Minskad användning av särskilda receptblanketter Rapport från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen Juni 2015 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0) Fax: +46 (0) Internet:

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Uppdraget Samråd Inledning och bakgrund Avgränsningar och definitioner Förskrivning av särskilda läkemedel Särskilda läkemedel Narkotika i olika förteckningar Bestämmelser om förskrivning av särskilda läkemedel Särskilda bestämmelser om behörighet att förordnavissa narkotiska läkemedel Elektroniska recept och pappersrecept Förekomst av manipulering och förfalskning av recept Elektronisk förskrivning och patientsäkerhet Elektronisk förskrivning idag Elektronisk förskrivning i morgon Förutsättningar för icke-landstingsanslutna förskrivare att använda elektronisk förskrivning Synpunkter från förskrivare Förslag till åtgärder för att minska eller helt upphöra med användningen av den särskilda receptblanketten Förslag 1: Tillåt endast elektronisk förskrivning av särskilda läkemedel Förslag 2: Införa elektronisk förskrivning som huvudregel men tillåta icke elektronisk förskrivning undantagsvis och i brådskande fall Förslag 3: Ändrade regler för förvaring av pappersrecept avseende särskilda läkemedel Förslag 4: Avstå från att genomföra några ändringar Analys och rekommendation Genomförande och konsekvenser av de rekommenderade förslagen Behövliga författningsändringar för genomförande av förslag Behövliga författningsändringar för genomförande av förslag Tid för genomförande Övriga behövliga åtgärder för genomförande Konsekvenser Bortvalda förslag Mängdbegränsning på den särskilda receptblanketten Förskrivning av särskilda läkemedel på den vanliga receptblanketten Övriga iakttagelser (33)

3 3(33)

4 1. Sammanfattning Läkemedelsverket har fått regeringens uppdrag att tillsammans med Socialstyrelsen utreda möjligheterna att minska alternativt helt upphöra med förskrivningen av narkotiska läkemedel via särskilda receptblanketter. Frågor om förskrivare som inte efterlever de regler som finns kring förskrivning (oavsett förskrivningssätt) eller som på annat sätt missköter sin yrkesutövning, t.ex. genom överförskrivning av narkotiska läkemedel, ingår inte i uppdraget. Särskilda läkemedel Den särskilda receptblanketten används för förskrivning av alla läkemedel som klassats som särskilda läkemedel enligt bilaga 8 till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13), t.ex. narkotiska läkemedel och anabola steroider. Blanketten har säkerhetsdetaljer som gör att det ska vara svårare att manipulera den och förfalska den än den vanliga receptblanketten. Manipulering av recept innebär att en patient eller någon annan ändrar uppgifter på ett pappersrecept som en förskrivare har utfärdat. En annan form av manipulering är att någon som genom stöld kommit över receptblanketter, skriver ett recept och undertecknar med en förfalskad namnteckning. Även om det är ovanligt förekommer det också att förskrivare säljer blanketter till patienter eller att förskrivare under hot lämnar ifrån sig pappersrecept. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen anser att de förslag på begränsningar som föreslås inom detta uppdrag bör gälla för samtliga särskilda läkemedel och inte bara för narkotiska läkemedel. Synpunkter från förskrivarorganisationer Inom ramen för uppdraget har ett antal sammanslutningar för olika förskrivare tillfrågats om för och nackdelar med olika förskrivningssätt. De flesta förskrivarorganisationer ställer sig positiva till elektronisk förskrivning som förstahandsval oavsett hur och var förskrivaren arbetar. En viktig förutsättning är dock att samtliga förskrivare, även de som inte arbetar åt ett landsting eller som egenföretagare, på ett enkelt sätt kan få tillgång till elektronisk förskrivning. Som främsta fördelar anges att elektronisk förskrivning är bra ur patientsäkerhetssynvinkel och att detta förskrivningssätt minskar risken för förfalskning av recept. De tillfrågades egna förslag är bland annat bättre kontrollfunktioner i apoteksledet samt att apotek alltid ska omvandla alla pappers- och telefonrecept till e-recept. En mer aktiv tillsyn riktad mot det lilla antalet oseriösa förskrivare efterfrågas även. Tillgång till elektroniskt förskrivningsverktyg för samtliga förskrivare Då minskad användning av den särskilda receptblanketten endast kan uppnås genom ökad elektronisk förskrivning har det varit en viktig del av utredningen att fastställa hur förskrivare som inte har tillgång till elektronisk förskrivning i dag kan få det framöver. 4(33)

5 Inera koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete och utveckar en nationell ordinationsdatabas (NOD). NOD är utformad på ett sådant sätt att den kan integreras till journalsystemens läkemedelsmoduler. För de flesta landstingsanslutna förskrivare kommer övergång till användning av NOD därför att ske i landstingets regi. Åtkomst till NOD blir även möjligt via Pascal. Pascal är ett elektroniskt ordinationsverktyg för förskrivning av öppenvårdsordinationer (både dosdispenserade läkemedel och läkemedel i originalförpackning), som kommer att erbjudas kostnadsfritt. Förskrivare som varken arbetar åt en vårdgivare eller som egenföretagare (t.ex. pensionerade läkare) har idag inte möjlighet att uppnå de krav som ställs på dem som vill arbeta med Ineras nationella tjänster. Inera bör möjliggöra även för dessa förskrivare att få tillgång till de nationella tjänsterna. Förslag på åtgärder för att minska förskrivningen av särskilda läkemedel via särskilda receptblanketter Läkemedelsverket och Socialstyrelsen föreslår att elektronisk förskrivning av särskilda läkemedel bör införas som huvudregel så snart samtliga förskrivare, även de som inte arbetar åt ett landsting eller en annan vårdgivare, har tillgång till elektroniskt förskrivarstöd. Myndigheterna anser dock att undantagsbestämmelser behövs, dels för att strömavbrott och andra IT-relaterade problem måste kunna pareras och dels för att det i vissa situationer är nödvändigt med andra förskrivningsätt (främst pappers- eller telefonrecept), t.ex. till patienter som saknar både svenskt personnummer och registrerade uppgifter om födelsedatum. Dessutom kan det finnas vissa akutsituationer där förskrivning på pappersblanketter kan leda till snabbare läkemedelsbehandling. Genom att undantagsvis och i brådskande fall tillåta ickeelektronisk förskrivning avses att säkra patienternas behov av läkemedel. Fram till dess att samtliga förskrivare kan nyttja elektronisk förskrivning rekommenderar Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att en begränsning av användningen av den särskilda receptblanketten genomförs som en första insats. Förslaget innebär att det införs krav på att pappersrecept på särskilda läkemedel som ska itereras eller delexpedieras måste förvaras på öppenvårdsapoteket för att ytterligare expediering ska kunna ske. Patienten måste då återkomma till det apotek som förvarar pappersreceptet. Liksom idag kan patienten välja att apoteket omvandlar pappersreceptet till ett e-recept och patienten kan därmed få sitt e-recept expedierat på alla apotek så länge det förblir elektroniskt. Vidare föreslås att färdigexpedierade recept inte ska få återlämnas till patient. Genomförande och konsekvenser Genomförande av förslaget om begränsning av användningen av den särskilda receptblanketten innebär ändringar i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. En översyn av förordningen 5(33)

6 (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. (där bland annat vissa bestämmelser om gilltighet av recept finns angivna) är dock en förutsättning för att vissa ändringar ska kunna genomföras i LVFS 2009:13. Ändringar avseende på vilket sätt som förskrivningar av särskilda läkemedel ska göras av förskrivare och i hur apoteken ska hantera den särskilda receptblanketten bör gemensamt kommuniceras av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att säkerställa att berörda parter är införstådda med ändringarna innan de införs. Begränsningen av användningen av den särskilda receptblanketten bör inte innebära större kostnader för vård, apotek eller patienter. De cirka 3000 e-recept på särskilda läkemedel som varje månad av apotek omvandlas till en receptblankett, på begäran av patient, kan komma att minska då patienter inte kan ta med sig receptblanketten från apoteket. Denna första insats löser dock inte problemet med manipulering av receptet innan första expediering för de pappersrecept som ändå kommer att förskrivas. 2. Uppdraget Regeringen har den 19 juni 2014 (dnr S2014/4988/FS) uppdragit åt Läkemedelsverket (LV) att tillsammans med Socialstyrelsen (SoS) utreda möjligheterna att minska alternativt helt upphöra med förskrivningen av narkotiska läkemedel via särskilda receptblanketter. I uppdraget ingår att lämna förslag på hur eventuella insatser ska genomföras i praktiken. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen ska samråda med berörda aktörer på området. Uppdraget skulle ursprungligen redovisas till regeringen senast den 30 maj Uppdraget förlängdes genom regeringsbeslut den 16 april 2015 om ändring av regleringsbrev för Läkemedelsverket (dnr S2014/8602/FS och S2015/2887/FS) och ska redovisas senast den 30 juni Uppdraget ingår i aktivitet 1.8 i Nationella Läkemedelsstrategins handlingsplan för Samråd I enlighet med regeringsuppdraget har Läkemedelsverket och Socialstyrelsen samrått med ett flertal aktörer för att på så sätt ta fram ett så bra underlag som möjligt för fortsatt analysarbete. En viktig del i samrådsprocessen har varit en enkät till tolv förskrivarorganisationer. Enkätresultaten redovisas nedan (se kapitel 8). 1 Se aktivitet 1.8. Minska utrymmet för oegentlig förskrivning och manipulering av särskilda recept ( 6(33)

7 Samråd har också skett med Inera, bland annat genom ett studiebesök i december Frågan om möjligheten för icke-landstingsanslutna förskrivare att använda Pascal när det blir möjligt att utfärda vanliga recept i NOD har även diskuterats med Svensk e-identitet, som är samarbetspartner till Inera i dessa frågor. I november 2014 presenterades uppdragsarbetet för den referensgrupp som varit knuten till ett annat regeringsuppdrag på Socialstyrelsen: Öka kunskap om läkemedelsassisterade behandlingen för opiatberoende. I referensgruppen fanns företrädare från bl.a. förskrivare, brukare och den akademiska världen. Diskussion kring uppdraget har genomförts med Sveriges Apoteksförening. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tagit del av de förslag som beskrivs i denna rapport. 4. Inledning och bakgrund Manipulering av recept och oegentlig förskrivning (förskrivning av andra än medicinska skäl, i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet) har på senare tid uppmärksammats av flera aktörer, till exempel landsting och apoteksaktörer. Frågan har också lyfts fram i ett antal av de rapporter som Socialstyrelsen har publicerat de senaste åren 2. Av de ärenden som myndigheten tidigare har hanterat inom detta område framgår att problematiken ofta är kopplad till användning av pappersrecept, framför allt den så kallade särskilda receptblanketten. Önskemål om att utreda denna fråga har bland annat kommit från polismyndigheten. Enligt uppdragsbeskrivningen har Läkemedelsverket och Socialstyrelsen fått detta uppdrag mot bakgrund av att elektronisk förskrivning har blivit allt vanligare de senaste 20 åren samt att elektronisk förskrivning av dessa läkemedel skulle förbättra säkerheten för patienter och förskrivare och samtidigt minska läckaget ut i missbruksledet. 5. Avgränsningar och definitioner Det aktuella regeringsuppdraget är begränsat till användningen av den särskilda receptblanketten. Frågor om förskrivare som inte efterlever de regler som finns kring själva förskrivningen (oavsett förskrivningssätt) eller som på annat sätt missköter sin yrkesutövning, t.ex. genom överförskrivning av narkotiska läkemedel, ingår därför inte. Oegentlig förskrivning och andra former av överförskrivning behöver hanteras på andra sätt då de även 2 Till exempel Överförskrivning av narkotiska läkemedel En granskning i tre tillsynsregioner (2011), Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid ADHD (2012) och Kartläggning av läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (2012). 7(33)

8 kan ske vid elektronisk förskrivning. Detsamma gäller när patienter hotar förskrivare för att få ett läkemedel förskrivet eller för att få högre doser eller större mängder. Då överförskrivning nämns i aktivitet 1.8 i Nationella läkemedelsstrategin förs ett kort resonemang kring dessa situationer i slutet av rapporten (se kapitel 11). Veterinärers förskrivning av narkotiska läkemedel hanteras inte inom ramen för detta uppdrag, och inte heller eventuellt tryck av falska receptblanketter. Tabell 1 nedan visar i detalj vilka delar som ingår respektive inte ingår i denna rapport. Det handlar i första hand om särskilda receptblanketter som manipuleras efter förskrivningen eller som har blivit stulna av patienter. Med manipulering av recept menas att en patient eller någon annan ändrar i en förskrivning på så sätt att annat läkemedel, annan styrka, antalet uttag eller fler förpackningar kan expedieras av apotek (förutsatt att manipuleringen inte upptäcks). I begreppet ingår även de fall där klisterlappen med apotekens notering av vad som expedierats på receptet (den s.k. etikettlingen) tas bort eller ändras i syfte att mer läkemedel ska kunna expedieras. När det gäller stulna blanketter förfalskas de oftast genom att en obehörig person undertecknar med en förfalskad namnteckning. I begreppet manipulering inkluderas i denna rapport inte de eventuella fall där apotekspersonal manipulerat recept. Med förfalskning menas utöver de fall av manipulering som nämns ovan att någon obehörigen kommit över en receptblankett och sedan skriver ett recept och undertecknar med en förfalskad namnteckning. Hot mot förskrivare som har sin grund i att patienten vill ha sina läkemedel förskrivna på papper i stället för elektroniskt är ett annat problem som är förknippat med användningen av den särskilda receptblanketten. En tredje typ av problem som förvisso inte är vanligt men som ibland förekommer är förskrivare som säljer underskrivna blanketter. Uppdraget handlar om att minska alternativt helt upphöra med förskrivningen av narkotiska läkemedel via särskilda receptblanketter. Den särskilda receptblanketten används emellertid för förskrivning av samtliga särskilda läkemedel, dvs. även andra läkemedel än narkotiska, som t.ex. anabola steroider. Att endast begränsa förskrivningen av just narkotiska läkemedel kommer inte att i motsvarande mån begränsa användningen av den särskilda receptblanketten då de övriga särskilda läkemedlen även fortsättningsvis kommer att förskrivas på den särskilda receptblanketten. Särskilda läkemedel är sådana läkemedel som Läkemedelsverket anser har ett behov av en särskild hantering. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen anser det därför motiverat att de förslag på begränsningar som presenteras inom detta uppdrag bör gälla för samtliga särskilda läkemedel. 8(33)

9 Tabell 1: Områden som ingår i rapporten (markerade med kryss) Typ av problem Exempel på situationer Särskilda läkemedel papper e-recept Övriga läkemedel papper e-recept Klisterlappen på receptet (den s.k. etikettlingen) rivs bort X Manipulering av recept (patienten ändrar receptet på ett olagligt sätt) Patienten ändrar volymen X Problem relaterade till pappersblanketten Patienten stjäl blanketter och förfalskar underskriften (urkundsförfalskning) X Hot mot förskrivare (I) Patienten pressar förskrivaren att utfärda ett pappersrecept i stället för ett e-recept X Försäljning av recept Förskrivaren säljer tomma pappersrecept med underskrift till patienter X Hot mot förskrivare (II) Patienten pressar förskrivaren att förskriva för stora mängder, för höga doser, läkemedel på fel indikation m.m. (oavsett förskrivningssätt) Problem relaterade till förskrivningen Oegentlig förskrivning (förskrivning i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet pga. ekonomisk vinning, personliga relationer etc.) Överförskrivning (förskrivning i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet med annan drivkraft än ekonomisk vinning, personliga relationer etc.) Förskrivning i för stora mängder, för höga doser, på fel indikation m.m. 9(33)

10 6. Förskrivning av särskilda läkemedel 6.1. Särskilda läkemedel Vilka läkemedel som klassats som särskilda läkemedel framgår av bilaga 8 till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, s.k. receptföreskrifterna. I bilagan nämns narkotika, narkotiska beredningar som är upptagna i bilaga till LVFS 2011:9 samt läkemedel inom vissa ATCgrupper (anabola steroider, androgener samt läkemedel innehållande erytropietin, darbepoetin och somatropin). Läkemedel som klassats som särskilda läkemedel är läkemedel som Läkemedelsverket anser kräver särskild hantering Narkotika i olika förteckningar Narkotika definieras i 8 narkotikastrafflagen (1968:64) som läkemedel eller hälsofarliga varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter, eller varor som med lätthet kan omvandlas till varor med sådana egenskaper och effekter. I bilaga 1 till förordningen (1992:1554) om kontroll av narkotika anges de substanser som ska anses som narkotika enligt narkotikastrafflagen. Enligt 3 förordningen om kontroll av narkotika ska Läkemedelsverket upprätta och kungöra förteckningar över narkotika. Läkemedelsverkets förteckningar ska avse både sådana substanser som anges i bilagan till förordningen om kontroll av narkotika och sådana substanser som är föremål för kontroll enligt en internationell överenskommelse som Sverige har biträtt. Detta görs i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2011:10) om förteckningar över narkotika. Där delas narkotika in i fem förteckningar (I-V). Förteckning I omfattar ämnen, växtmaterial och svampar som normalt inte har medicinsk användning, förteckning II- IV omfattar ämnen, växtmaterial och svampar med medicinsk användning och förteckning V omfattar vissa nationellt narkotikaförklarade ämnen där det inte behövs tillstånd vid varje enskilt införsel- respektive utförseltillfälle enligt 4 förordningen (1992:1554) om kontroll av narkotika. Förteckningarna ska inte ses som en rangordning av narkotiska ämnen med avseende på beroendepotential eller euforiserande effekt. De narkotiska ämnena med medicinsk användning har placerats i olika förteckningar efter en bedömning av strukturlikhet och/eller likhet i medicinsk effekt Bestämmelser om förskrivning av särskilda läkemedel I LVFS 2009:13 finns en rad bestämmelser om vad som ska iakttas vid förskrivning av läkemedel. 10(33)

11 Vid förskrivning av särskilda läkemedel ska den särskilda receptblanketten (bilaga 7 till LVFS 2009:13) användas om förskrivningen inte görs i elektronisk form. Specifikationer om hur den särskilda receptblanketten ska se ut finns i bilaga 11 till LVFS 2009:13. Förskrivare ska vid förskrivning av särskilda läkemedel se till att detta sker med största försiktighet. Den särskilda receptblanketten har säkerhetsdetaljer som gör att det ska vara svårare att manipulera och förfalska den. Dessa detaljer saknas på den vanliga receptblanketten. Den som avser trycka särskilda receptblanketter ska kontakta Läkemedelsverket för att erhålla information om säkerhetsdetaljer. I nuläget finns det bara ett tryckeri som trycker den särskilda receptblanketten. Recept på narkotiska läkemedel enligt förteckning II och III får itireras (det vill säga att det får finnas flera uttag på recepten) endast om receptet är i elektronisk form eller om det skrivs ut på receptblanketten för särskilda läkemedel och receptblanketten efter första expeditionen förvaras på öppenvårdsapoteket. Dessa pappersrecept kan således bara expedieras på det apotek som gjort första expeditionen. 3 Recept på narkotika enligt förteckningen IV och V kan itireras och öppenvårdsapoteken får lämna ut receptet till patient när förskrivningen avser flera uttag. Telefonförskrivning av läkemedel är tillåten. Telefonförskrivning får endast göras undantagsvis och i brådskande fall. Ett exempel på när telefonförskrivning kan behövas är när elektronisk förskrivning eller förskrivning på pappersrecept tillfälligvis inte är möjlig samt när patienten är i ett akut behov av läkemedel och inte kan vänta på att förskrivning görs på annat sätt. Det finns begränsningar för hur mycket narkotiska läkemedel som får förskrivas via telefon. För narkotiska läkemedel i förteckning II och III får fem avdelade doser förskrivas. När det gäller narkotiska läkemedel i förteckningen IV och V får minsta förpackningen, dock högst 30 avdelade doser. För narkotiska läkemedel som innehåller t.ex. tramadol och kodein finns det inte någon mängdbegränsning vid telefonförskrivning. Vid mottagande av en förskrivning via telefon ska farmacevt säkerställa att det är den behöriga förskrivaren som ringer in receptet. Vid överföring av recept via telefax ska det finnas en skriftlig överenskommelse mellan förskrivaren eller sjukhushuvudmannen och det/de berörda öppenvårdsapoteken. Särskilda receptblanketter ska användas vid telefaxöverföring. Det mottagande apoteket ska när ett faxrecept inkommer till apoteket kontakta förskrivaren t.ex. via telefon eller på annat sätt för att få bekräftat att receptet är utfärdat av en behörig förskrivare. Vid förskrivning via telefax finns inga bestämmelser om begränsningar av vilka mängder som får förskrivas. 3 Dessa bestämmelser infördes genom LVFS 2014:14 och trädde ikraft den 1 mars (33)

12 Särskilda bestämmelser om behörighet att förordnavissa narkotiska läkemedel Narkotiska läkemedel som är godkända för behandling av Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) får endast lämnas ut från öppenvårdasapotek om det förskrivits av läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, eller barnoch ungdomsneurologi med habilitering. Läkemedelsverket kan ge dispens till förskrivare med annan specialistkompetens att få förskriva dessa läkemedel (se Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2002:7) om förordnande av narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ungdom, omtryckta genom LVFS 2008:11). Narkotiska läkemedel som godkänts för behandling av opiatberoende får endast lämnas ut från apotek om det förordnats av läkare med specialistkompetens i psykiatri och som är verksam vid en sjukvårdsinrättning inom beroendevården där läkemedelsassisterad underhållsbehandling ges. Undantagsvis kan förskrivningsrätten under vissa förutsättningar delegeras till en icke-specialistkompetent läkare (se Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2004:15) om förordnande och utlämnande av narkotikaklassade läkemedel för behandling av opiatberoende) Elektroniska recept och pappersrecept Efter införandet av elektroniska recept i Sverige har andelen pappersrecept stadigt minskat. Av de ca 3,35 miljoner expeditioner som görs per månad (dosrecept exkluderat) är andelen expeditioner från pappersrecept utifrån ett genomsnitt den senaste 12-månaderserioden knappt 2 procent 4. För några år sedan var andelen 10 procent. De flesta läkare som är verksamma i den offentligt finansierade vården har möjlighet att förskriva e-recept (alla slags läkemedel inklusive de särskilda kan förskrivas elektroniskt) via receptmoduler i journalsystemen. För förskrivare som inte har tillgång till en läkemedelsmodul, till exempel privatläkare, finns möjligheten att använda ett så kallat elektroniskt receptblock på nätet ofta med tillhörande beslutsstöd. Av det totala antalet expeditioner (exklusive dosrecept) som görs i Sverige varje månad är drygt expeditioner från pappersrecept. Av dessa expeditioner är det knappt 5 % som är expedierade från särskilda receptblanketter (ca 3200 st.) Av samtliga e-recept är det ca 13 % som utgör förskrivning av särskilda läkemedel (ca st). I Sverige finns ca förskrivare med unika förskrivarkoder. Det finns också förskrivare utan en unik förskrivarkod (ca 200 st) t.ex. AT-läkare och läkare med förordnande. Det är ca 34% av förskrivarna som per månad utfärdar recept på särskilda läkemedel och ca 4% som använder pappersreceptblankett vid förskrivningar av särskilda läkemedel. 4 Enligt uppgifter från E-hälsomyndigheten 13 oktober (33)

13 Det är frivilligt för patienten att låta sina recept lagras elektroniskt. Om patienten inte vill spara sitt recept elektroniskt är apoteket skyldigt att omvandla ett elektroniskt recept till ett pappersrecept. Vid en sådan omvandling ( utskrift ) av elektroniskt recept till pappersrecept används inte den särskilda receptblanketten utan den receptblankett som fastställs i bilaga 5 till LVFS 2009:13, ( utskrift av elektroniskt recept ). Alla slags förskrivningar kan av apoteken omvandlas från elektroniska till utskrivna på blanketten utskrift av elektroniskt recept. Under december 2014 och januari 2015 omvandlades cirka 3000 elektroniska recept på särskilda läkemedel till pappersrecept. Patienter kan på motsvarande vis få sina pappersrecept omvandlade till e-recept genom att apotek för in uppgifterna i receptbrevlådan (receptregistret). För de recept som lagras elektroniskt kan patienten av öppenvårdsapoteket få en lista över sina sparade recept (den s.k. Mina Sparade Recept). Denna lista är en sammanställning av de e-recept som patienten har. Av listan framgår läkemedlets namn, styrka, dosering och förskriven mängd samt vem som förskrivit läkemedlet, när det är förskrivet, hur mycket som finns kvar och när nästa uttag kan göras Förekomst av manipulering och förfalskning av recept Det är inte bara manipulering av den särskilda receptblanketten som görs. Även vanliga receptblanketter och recept som har omvandlats från elektronisk form till pappersrecept manipuleras. En vanlig form av manipulering av recept är att den etikettling som klistras på receptet vid en expediering rivs bort så att det ser ut som om receptet inte är expedierat. Det förekommer även att patienten ändrar volymen förskrivna läkemedel som förskrivaren angett på blanketten. Ytterligare ett exempel är att receptblanketter stjäls och förfalskas genom att en obehörig person undertecknar med en förfalskad namnteckning Någon nationell sammanställning av identifierade manipuleringar eller förfalskningar finns inte. Läkemedelsverket har därför tagit del av information från Sveriges Apoteksförening kring vilka förfalskningar/manipuleringar de fått information om från landets apotek. Sveriges Apoteksförening poängterar att de uppgifter de fått in rimligvis inte motsvarar samtliga identifierade manipuleringar eller förfalskningar. Enligt uppgifter från föreningen var det mellan september 2013 och 6 februari 2014 totalt 54 pappersrecept som identifierats som manipulerade eller förfalskade och 41 förfalskningar gjordes i form av telefonrecept. De fyra vanligaste läkemedlen som förfalskades under denna period var Xanor (IV) 31 %, Iktorivil (IV) 18%, Zopiklon (V)14% och Lyrica (ej narkotika) 15%. 13(33)

14 Föreningen uppger att det tidigare år varit läkemedlen Xanor (IV), Stilnoct (IV) och tramadol (III) som stod för 50 % de recept som identifierats som manipulerade eller förfalskade. De flesta manipuleringar och förfalskningar som rapporteras under perioden september 2013 till februari 2014 var från Stockholm och VGR (Västra Götalandsregionen) 57 % respektive 17 %. 7. Elektronisk förskrivning och patientsäkerhet Förskrivares val av förskrivningssätt (t.ex. e-recept eller pappersblanketter) diskuteras i denna rapport främst inom ramen för det aktuella regeringsuppdraget, dvs. utifrån ambitionen att minska användningen av den särskilda receptblanketten. En viktig aspekt som dock bör beaktas är att val av förskrivningssätt också kan påverka hur patientsäker förskrivningen blir. Den som förskriver elektroniskt har i regel tillgång till mer information om patientens tidigare läkemedelsbehandling än den som förskriver på papper och kan, beroende på systemets funktionalitet, också få stöd av olika typer av digitala beslutsstöd. Bättre beslutsunderlag i ordinationsögonblicket ökar sannolikheten för att förskrivningen blir patientsäker. Avsnitten nedan beskriver vilken roll elektronisk förskrivning spelar i detta samt hur förutsättningarna för patientsäkra ordinationer förväntas bli bättre de närmaste åren Elektronisk förskrivning idag Som nämnts tidigare i denna rapport har nästan samtliga offentligt finansierade läkare idag tillgång till e-recept via de receptmoduler som finns i journalsystemen. I landsting eller regioner där ett och samma patientjournalsystem används inom primärvården och inom den specialiserade vården har förskrivarna tillgång till en samlad läkemedelslista. Den visar information om läkemedelsbehandling som ordinerats av en stor del av vårdenheterna i landstinget. Om det finns flera olika system som används av de aktörer som erbjuder hälsooch sjukvård i ett landsting är den läkemedelslista som finns att tillgå via patientjournalen däremot begränsad till endast de användare som delar samma system. I ett landsting som Stockholm är antalet system stort. Informationen om patientens läkemedelsanvändning samt annan medicinskt relevant information kan således finnas på flera olika ställen. För patienterna finns ett flertal informationskällor om den ordinerade behandlingen, som dock i många fall varken stämmer överens med varandra eller med verkligheten. 5 Det handlar till exempel om läkemedelslistan i patientjournalen, som patienten kan få med i utskriven form Patienten kan också få en utskrift med de recept som är sparade i receptdepån (på ehälsomyndigheten) och som är giltiga för expediering. Denna lista kallas Mina sparade recept och finns att få på apoteket. Slutligen kan patienten gå in i Läkemedelsförteckningen 5 Mycket vanligt med fel i läkemedels- och receptlistorna. Läkartidningen nr ; 109: (33)

15 via Mina vårdkontakter för att se vilka receptförskrivna läkemedel han eller hon har fått expedierat de senaste 15 månaderna. Samtliga dessa listor är ofta ofullständiga och kan innehålla inaktuella uppgifter eller dubbletter Elektronisk förskrivning i morgon Inera koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete och utvecklar tjänster till nytta för invånare, vård- och omsorgspersonal och beslutsfattare. En av dessa tjänster är den samlade läkemedelslistan. Tanken med den är att en patients läkemedelsordinationer samt förskrivningsinformation från journalsystemens e-receptmoduler kommer att lagras i en nationell ordinationsdatabas (NOD). Åtkomsten till NOD styrs av patientdatalagens regler om sammanhållen journalföring och blir endast tillgänglig till behörig personal som är direkt involverad i patientens behandling. Det innebär att den som vill ta del av en patients journalinformation måste fråga patienten om samtycke. Patienten har också rätt att spärra information i listan. NOD är utformad på ett sådant sätt att den kan integreras till journalsystemens läkemedelsmoduler. För de flesta landstingsanslutna förskrivare kommer övergången därför att ske i landstingets regi. Åtkomst till NOD blir även möjligt via Pascal. Pascal är ett elektroniskt ordinationsverktyg för förskrivning av öppenvårdsordinationer (både dosdispenserade läkemedel och läkemedel i originalförpackning), som kommer att erbjudas kostnadsfritt. Det kommer även att innehålla beslutsstöd genom Svensk Informationsdatabas för Läkemedel (SIL), till exempel FASS, interaktionsvarningar och överkänslighetsvarningar. Våren 2015 stannade arbetet med NOD tillfälligt av i väntan på förändringar i lagen (1996:1156) om receptregister. Det är i dagsläget oklart om det finns rättsliga förutsättningar att använda Pascal och NOD för att ordinera receptförskrivna läkemedel i vanliga förpackningar på det sätt som beskrivs på Ineras webbplats. När databasen får nationell täckning både genom integration med patientjournalen och genom användning av ordinationsverktyget Pascal blir förutsättningarna för patientsäker läkemedelsförskrivning avsevärt bättre än idag för samtliga förskrivare som har möjlighet att förskriva elektroniskt. Det handlar främst om följande tre faktorer: 1. Förskrivaren får tillgång till den samlade läkemedelslistan och kommer snabbt att kunna ta ställning till den i ordinationsögonblicket. Även information om ordinationsorsak och historik över tidigare utfärdade recept kommer att ingå. 2. Förskrivarens egna beslut om insättning av nya läkemedel, utsättning av tidigare läkemedel eller dosändringar förs automatiskt tillbaka till den samlade läkemedelslistan, som därmed alltid är uppdaterad. 15(33)

16 3. Oavsett om åtkomsten till NOD sker via patientjournalsystemet eller via Pascal finns det en möjlighet att lägga till olika typer av kunskaps- eller beslutsstöd, till exempel varnings- och uppmärksamhetsinformation. För kunskapsmyndigheter som Läkemedelsverket och Socialstyrelsen är kunskapsstöd i ordinationsögonblicket en viktig kanal för att nå ut till verksamheten. Socialstyrelsen arbetar till exempel med att tillgängliggöra försäkringsmedicinskt beslutstöd och nationella riktlinjer som öppna data. Öppna data gör det möjligt för landsting, kommuner och andra aktörer att integrera rekommendationerna i sina egna system. Detta är ett av flera skäl till att myndigheterna anser att ordination av läkemedel i möjligaste mån ska ske elektroniskt Förutsättningar för icke-landstingsanslutna förskrivare att använda elektronisk förskrivning För att få möjlighet att använda Pascal ordinationsverktyg (och därmed kunna ordinera i NOD) krävs att användaren säkert kan identifiera sig, antingen genom ett så kallat SITHSkort (oftast ett tjänstekort med e-legitimation) eller med engångslösenord via mobil. Därtill krävs att användaren har ett uppdrag att utföra vård och behandling för en vårdenhet och en vårdgivare (i enlighet med Patientdatalagen) samt att personen har en bekräftad tillhörighet till korrekt legitimerad yrkesgrupp. Dessa uppgifter hämtas från HSA. HSA är en elektronisk katalog som innehåller kvalitetssäkrade uppgifter om personer, funktioner och enheter i Sveriges landsting, kommuner och hos privata vårdgivare. Både HSA och SITHS förvaltas av Inera. Idag är alla landsting och kommuner anslutna till HSA och SITHS. Landstingens vårdpersonal använder i regel flera olika nationella vårdtjänster via HSA-katalogen medan kommuner oftast bara använder en eller ett fåtal tjänster. Även privata förskrivare som bedriver verksamhet som juridiska personer (t.ex. som egenföretagare) och som har ett avtal med landsting eller kommuner är i många fall anslutna om deras uppdragsgivare kräver det. Det vanligaste är att det landsting eller den kommun de arbetar åt agerar som ombud för att ordna anslutningen. Bland de privata vårdgivare som är juridiska personer och bedriver vård och omsorg men som inte har ett avtal med ett landsting eller en kommun är det inte lika vanligt med anslutning till HSA och SITHS. Det finns i dagsläget inga bestämmelser som tvingar en vårdgivare att registrera sig. Om privata vårdgivare behöver ha tillgång till en eller flera nationella tjänster kan de på eget initiativ välja att ansluta sig och gör det då via ett av de fyra tredjepartsombud som finns i Sverige. Dessa företag åtar sig att ordna anslutningen och ser till att vårdgivarens och personalens uppgifter i HSA-katalogen uppdateras och är i enlighet med rådande policys och instruktioner. Priset för denna tjänst skiljer sig åt mellan de olika företagen och beror 16(33)

17 också på exakt vilka delar som ingår, men ligger i grova drag runt 5000 kr per år enligt de prisuppgifter som finns att tillgå. När det gäller syftet med detta regeringsuppdrag är det viktigt att konstatera att det finns en grupp förskrivare som enligt det regelverk som styr HSA inte har möjlighet att ansluta sig till HSA-katalogen och därmed få tillgång till Pascal. Detta gäller alla förskrivare som inte arbetar åt en vårdgivare och som saknar ett s.k. medarbetaruppdrag. Skälet är att anslutning endast är tillåtet för juridiska personer (organisationer). Dessa förskrivare har inte heller möjlighet att skaffa SITHS-kort. Av kontakterna med Inera framgår att det av ekonomiska och praktiska skäl inte är önskvärt att hantera fysiska personer (d.v.s. förskrivare utan uppdrag av en vårdgivare) i HSA. Däremot pågår ett annat projekt på Inera som heter Intygstjänster 6 där det är angeläget att samtliga intygsutfärdare, även de utan medarbetaruppdrag, kan använda tjänsten. Eftersom registrering i HSA-katalogen inte är ett alternativ har projektteamet utvecklat en elektronisk lösning som innebär att en kontroll kan göras mot Socialstyrelsens register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i hälso- och sjukvården (HOSP) 7. Då det tekniska utvecklingsarbetet redan är gjort borde det vara möjligt att på ett förhållandevis enkelt sätt anpassa lösningen så att den även ger tillgång till Pascal. I stället för SITHS-kort kan det i så fall räcka med e-legitimation eller bank-id för att identifiera användaren, vilket är ett önskemål flera förskrivarorganisationer har lyft (se nästa kapitel). För förskrivare utan medarbetaruppdrag skulle användning av denna lösning inte skilja sig väsentligt från inloggning genom HSA. HSA-katalogen innehåller dock fler uppgifter om personalen som automatiskt finns tillgängliga i ordinationsögonblicket. Detta gäller till exempel arbetsplatskoden, som i så fall skulle behöva läggas in manuellt av förskrivaren. Eftersom dessa förskrivare redan idag måste ange arbetsplatskod på de blanketter som de använder eller på elektroniska receptblock på nätet om de köper den tjänsten (se kap. 6) innebär detta inte någon ökad arbetsbelastning. Sammanfattningsvis finns det tekniska möjligheter för att ge alla förskrivare tillgång till Pascal, även de som inte kan vara registrerade i HSA-katalogen och som därmed inte har tillgång till SITHS-kort för att identifiera sig. Det förutsätter dock att Inera anpassar den lösning som möjliggör uppkoppling mot Intygstjänster till att även gälla Pascal. Det är i dagsläget oklart om lösningen kan vara avgiftsfri eller om en mindre avgift behöver tas ut från användarna. För privata förskrivare som är egenföretagare gäller som tidigare att anslutningen 6 Projektet Intygstjänster handlar till stor del om elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan 7 På grund av gällande förordning och lagstiftning kan kontrollen än så länge inte göras direkt mot HOSP utan sker via veckovisa beställningar hos Socialstyrelsen. 17(33)

18 ska ske till HSA-katalogen via något av tredjepartsombuden mot det pris som dessa företag tar för tjänsten. 8. Synpunkter från förskrivare Ett viktigt led i uppdragets genomförande har varit en enkät som skickades ut till tolv läkarorganisationer i januari Enkätens syfte var att få en bild av förskrivarnas åsikter om för- och nackdelar med olika förskrivningssätt, om möjliga lösningsförslag när det gäller den framtida hanteringen av den särskilda receptblanketten, samt att få in eventuella nya fakta eller perspektiv gällande förskrivning av särskilda läkemedel. Enkätfrågorna formulerades efter genomförande av interna intervjuer med förskrivare som är verksamma på båda myndigheterna och konstruerades med hjälp av Socialstyrelsens enhet för epidemiologi och metodstöd. Mottagarna av enkäten var i första hand tre centrala läkarorganisationer: Svenska Läkaresällskapet (SLS), Svenska Läkarförbundet (SLF) och Sveriges tandläkarförbund (STF) samt LOK, nätverket för läkemedelskommittéordföranden. Utöver dessa centrala organisationer ombads sammanlagt åtta delföreningar eller sektioner inom SLS och SLF att besvara enkäten. Dessa åtta valdes antingen för att de representerar specifika läkargrupper (till exempel sjukhusläkare, privatläkare, yngre läkare) eller en specifik yrkesinriktning som kan förväntas ha större användning av den särskilda receptblanketten (till exempel Smärtläkarföreningen eller Svensk förening för beroendemedicin). Elva av tolv organisationer besvarade enkäten, däribland samtliga tre centrala läkarorganisationer och LOK. En förteckning över vilka organisationer som fått enkäten och vilka som har svarat finns i bilaga 1. Enkätfrågorna finns i bilaga 2. Enkätens första del handlade om generella åsikter kring olika förskrivningssätt. För landstingsanslutna förskrivare sker nästan all förskrivning redan idag elektroniskt genom det eller de patientjournalsystem som används i landstinget, men bilden är mer blandad för övriga förskrivare. De flesta respondenter ställer sig positivt till elektronisk förskrivning som förstahandsval oavsett hur och var förskrivaren arbetar. Det anses dock viktigt att vissa förutsättningar finns på plats innan exempelvis föreskrifter kan bli mer tvingande på den punkten. Det handlar framför allt om att ett kostnadsfritt ordinationssystem tillgängliggörs som går att nå via webben samt att det finns enkla rutiner för inloggning och andra moment som är förknippade med användning av systemet. Som främsta fördelar med elektronisk förskrivning anges att det är bra ur patientsäkerhetssynvinkel, till exempel för att det ger läkaren möjlighet att ta helhetsansvar för patientens läkemedel genom tillgång till den gemensamma läkemedelslistan. Andra skäl som nämns är att det förenklar informationsöverföringen och hanteringen samt att det minskar 18(33)

19 risken för förfalskning av recept. De som är mer tveksamma anser att ingen förskrivare får tvingas att gå över till elektroniska system om de inte arbetar i tjänst. Det varnas bland annat för att det finns en risk att kompetens från pensionerade förskrivare och andra utan tjänst kan gå förlorad om de måste gå över till elektronisk förskrivning och därmed avstår från att förskriva läkemedel. Strömavbrott eller IT-relaterade problem är enligt många förskrivarorganisationer ett viktigt skäl till att det behövs åtminstone ett alternativ till elektronisk förskrivning. På frågan om det finns andra situationer som också kräver alternativa förskrivningssätt nämns främst hantering av patienter som saknar både svenskt personnummer och säkra uppgifter om födelsedatum. Ytterligare ett exempel som ges är vissa akutsituationer i exempelvis palliativvård och när det finns behov av extemporeberedningar. Åsikterna går isär angående om undantagssituationer ska beskrivas i ett regelverk eller om systemet ska bygga på förtroende för att förskrivare endast väljer andra förskrivningssätt när det inte finns något annat val. Resonemangen skiljer sig åt en del när det gäller om både pappersrecept och telefonförskrivning behövs som uppbackning eller om det räcker med en av dem. Förskrivning per fax nämns inte som ett alternativ och några respondenter anser att detta förskrivningssätt är överflödigt. I enkäten beskrevs tre möjliga spår för att hantera den särskilda receptblanketten framöver: 1. att ta bort den helt men behålla möjligheten att förskriva per telefon och fax; 2. att behålla den särskilda receptblanketten men med vissa restriktioner och 3. att låta blanketten vara kvar på samma sätt som idag. När det gäller det första lösningsförslaget är fyra organisationer positiva eller försiktigt positiva, tre negativa och fyra tveksamma. Samtliga tveksamma organisationer och två av de som är försiktigt positiva lyfter fram vikten av att vissa förutsättningar för elektronisk förskrivning för alla förskrivare ska vara på plats innan ett sådant förslag kan bli verklighet. Förslaget att hålla kvar blanketten i undantagssituationer och med vissa restriktioner jämfört med dagens användning är en framkomlig väg enligt de flesta respondenter, men det finns en del synpunkter även här. Det förs ett resonemang om att förutsättningarna för (kostnadsfri) elektronisk förskrivning måste finnas på plats även för dem som idag inte är landstingsanslutna. Några organisationer anser också att begreppet undantagssituationer inte får definieras för snävt och att det inte vore bra om intyg eller liknade krävs för att påvisa att en situation verkligen var ett undantagsfall. Vissa menar att telefonrecept skulle vara att föredra när det gäller akutsituationer. Om användning av den särskilda receptblanketten endast får ske med vissa restriktioner anser ett flertal organisationer att det borde vara patienters förbrukning som styr (en eller tre månader) och inte förpackningsstorleken, som skulle vara fallet om endast minsta 19(33)

20 förpackningen får förskrivas. Ett viktigt skäl till detta är att den exakta storleken på den minsta förpackningen varierar för olika typer av läkemedel och eventuellt innebär otillräcklig medicinering. Dessutom kan den variera i tiden för ett och samma läkemedel beroende på det utbud som finns på marknaden just då. De som tar ställning till frågan om en mängdbegränsning på en eller tre månaders förbrukning väljer tre månader. Att begränsa möjligheterna att iterera eller delexpediera pappersrecept så att receptet endast gäller om det förvaras på apotek eller konverteras till e-recept anses av de flesta organisationer inte leda till problem. Två organisationer varnar dock för att begränsning av iterering, även om det bara gäller i undantagsfall, kan leda till att större förpackningar förskrivs. Möjligheten att begränsad iterering leder till fler mottagningsbesök är en annan invändning. Ytterligare en organisation ställer sig bakom förslaget, men pekar på att det kanske behövs undantag för patienter med skyddade personuppgifter. Organisationernas egna förslag för att komma till rätta med oegentlig användning eller manipulering av den särskilda receptblanketten är bland annat bättre kontrollfunktioner i apoteksledet samt att apotek alltid ska omvandla alla pappers- och telefonrecept till e-recept. Ökade säkerhetsdetaljer och registrering av vem som erhåller blanketter efter numreringen är andra förslag. En mer aktiv tillsyn riktad mot det lilla antalet oseriösa förskrivare är ytterligare ett förslag. 9. Förslag till åtgärder för att minska eller helt upphöra med användningen av den särskilda receptblanketten Nedan beskrivs ett antal möjliga tillvägagångssätt för att minska eller ytterligare reglera användningen av den särskilda receptblanketten. Utformningen av dessa förslag baseras på en gemensam analys som Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har gjort. Efter en genomgång av de olika förslagens för- och nackdelar lämnar myndigheterna en konkret rekommendation på åtgärder. I denna del redogörs även för ett antal lösningar som Läkemedelsverket och Socialstyrelsen i ett tidigare skede har valt att inte gå vidare med Förslag 1: Tillåt endast elektronisk förskrivning av särskilda läkemedel Tekniska förutsättningar för att förslaget ska kunna genomföras: Samtliga förskrivare, även de som inte är landstingsanslutna, behöver ha tillgång till elektronisk förskrivning. Förslaget i korthet: Enligt detta förslag ska endast elektronisk förskrivning vara tillåten för ordination av särskilda läkemedel. Detta kan ske när ordinationsverktyget Pascal kommer att kunna användas för vanliga ordinationer och finnas tillgängligt för samtliga förskrivare, vilket 20(33)

21 förväntas bli aktuellt inom 1 till 2 år. Möjligheten för förskrivare att förskriva särskilda läkemedel via telefon eller fax ska tas bort. Det ska således föreligga expeditionshinder om en förskrivning av särskilda läkemedel inte har gjorts elektroniskt. Fördelar: Utrymmet för manipulering eller annan typ av missbruk av den särskilda receptblanketten försvinner helt. Risken för att förskrivare kan bli pressade av patienter att förskriva på den särskilda receptblanketten- med risk att blanketten i sin tur manipuleras- försvinner i takt med att patienter får kännedom om dessa förändringar. Då endast elektronisk förskrivning tillåts kommer även möjligheten att manipulera fax och telefonrecept att försvinna. Minskad arbetsbelastning på apoteken. Elektronisk förskrivning ökar förutsättningarna för att förskrivning kan ske på ett mer patientsäkert sätt. Nackdelar: Patientsäkerhetsrisk då en patient med ett akut behov av läkemedel kan bli utan läkemedel en längre tid när elektronisk förskrivning inte är möjlig p.g.a. strömavbrott eller annan typ av driftstopp av ett elektroniskt system. Elektronisk förskrivning är idag inte möjlig för personer som inte har ett registrerat födelsenummer Förslag 2: Införa elektronisk förskrivning som huvudregel men tillåta icke elektronisk förskrivning undantagsvis och i brådskande fall Tekniska förutsättningar för att förslaget ska kunna genomföras: Samtliga förskrivare, även de som inte är landstingsanslutna, behöver ha tillgång till elektronisk förskrivning. Förslaget i korthet: Detta förslag är en modifierad form av förslag 1. Elektronisk förskrivning skulle bli huvudregel, men andra förskrivningssätt får användas undantagsvis och i brådskande fall. Precis som förslag 1 måste ordinationsverktyget Pascal kunna användas för vanliga ordinationer och finnas tillgängligt för samtliga förskrivare för att förslaget ska kunna genomföras. Förslaget innebär att användningen av den särskilda receptblanketten begränsas kraftigt samtidigt som det går att välja detta förskrivningssätt i situationer där elektronisk förskrivning inte är möjlig. Termerna undantagsvis och brådskande fall definieras som följer: Undantagsvis: Situationer där det inte är möjligt att förskriva elektroniskt på grund av: 1. strömavbrott eller andra typer av driftstopp i system som omöjliggör elektronisk förskrivning eller 21(33)