REGIONALT VÅRDPROGRAM

Transkript

1 REGIONALT VÅRDPROGRAM Suicidnära patienter 2010

2

3 REGIONALT VÅRDPROGRAM Suicidnära patienter 2010 Huvudförfattare Bo Runeson ISBN RV 2010:02

4 Det medicinska programarbetet inom SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet bedrivs inom Medicinskt Kunskapscentrum i samverkan med såväl sakkunnigorganisation som leverantörer och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. 2

5 Förord Det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter omfattar personer som nyligen gjort suicidförsök, har allvarliga suicidtankar eller på annat sätt är inom farozonen för självmord. Att hindra och förebygga självmord är en av hälso- och sjukvårdens mest angelägna uppgifter. Även om antalet självmord minskat är det i hög grad motiverat att fortsatta med suicidpreventiva insatser. Vårdprogrammet ingår som en del i den nollvision som Stockholms läns landsting arbetar med. Vårdprogrammet innehåller också rekommendationer om stöd till anhöriga och personal efter det att självmord ägt rum i vården. Det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter är en uppdatering av det vårdprogram om suicidnära patienter som publicerades Det har tagits fram inom specialitetsrådet i psykiatri och antogs av Stockholms medicinska råd i december Vi tackar arbetsgruppen och dess ordförande Bo Runeson för detta angelägna vårdprogram som med utgångspunkt i tillgänglig och evidensbaserad kunskap ger konkreta rekommendationer och vårdriktlinjer. Vår förhoppning är att vårdprogrammet aktivt ska tillämpas av vårdpersonal främst inom den psykiatriska vården. Primärvård och annan hälso- och sjukvård kan ha god användning av programmet. Stockholm i april 2010 Mona Boström Landstingsdirektör Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör 3

6 Innehållsförteckning Förord Inledning Epidemiologi Bedömning av suicidrisk...12 Rekommendationer...12 Dokumentation av riskbedömning Tillstånd med ökad risk för suicid...15 Tidigare suicidförsök...15 Schizofreni och annan psykossjukdom...18 Depression och bipolär sjukdom...20 Missbruk/beroende...23 Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar...26 Personlighetsstörning...27 Somatisk sjukdom Andra faktorer...31 Kön...31 Ärftlighet...31 Födelseland...32 Äldre...33 Unga vuxna...34 HBT-personer...35 Kriminalvård Vårdriktlinjer...37 Familj och andra närstående Slutenvård...42 Patientsäkerhet...42 Visitering...42 Extravak...43 Att tänka på vid extravak och extratillsyn...43 Checklista...43 Övriga interventioner vid suicidrisk...44 Att arbeta med suicidnära personer Tvångsvård Psykologisk behandling

7 10. Primärvård Efter suicid i vården...51 Patientsäkerhet...51 Händelseanalys...51 Händelseanalys efter suicid...51 Lex Maria...52 Stöd till anhöriga...52 Stöd till personalen Kvalitetsindikatorer Bilagor...56 Bilaga 1: Minneslista - suicidriskbedömning för patient som inte gjort aktuellt försök...56 Bilaga 2: Ett urval av variabler från Scale for Suicide Ideation...57 Bilaga 3: Suicidal intent scale...58 Bilaga 4: SPOC Suicidal Patient Observation Chart...60 Referenser

8 1. Inledning Syfte Detta vårdprogram är en revision av det regionala vårdprogram för suicidnära patienter som publicerades Socialstyrelsen påpekar i genomgångar av suicid rapporterade enligt Lex Maria att rutinerna för vård av suicidnära patienter behöver ses över. Likaså efterfrågar vården användbara hjälpmedel i bedömning och vård av suicidnära patienter. En uppdatering av vårdprogrammet är med andra ord angelägen. Det regionala vårdprogrammet innehåller riktlinjer och rekommendationer som på ett grundläggande sätt bidrar till kunskapsbaserad och likvärdig vård. Vårdprogrammet tydliggör också hur suicidnära patienter får omedelbar hjälp, föreslår åtgärder som minimerar att patienter begår suicid i vården, liksom beskriver hur ett korrekt omhändertagande ska vara genom hela vårdkedjan och hur anhörigstödet kan ske. Liksom i det föregående vårdprogrammet används begreppet suicidnära patienter. Med detta menas personer som nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden utan att ange allvarliga suicidtankar på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid Mål Minskning av antalet suicid i upptagningsområdet Ökning av patienter som omhändertas med plan för uppföljning och tid för återbesök till psykiatrisk öppenvård Målgrupper All personal inom psykiatri, beroendevård och primärvård i Stockholms läns landsting är huvudmottagare av programmet. Det har ett innehåll och en struktur som är avsedd att vara till praktisk nytta för alla enheter som har kontakt med patienter med suicidrisk. Vårdprogrammet kan gälla som lokal tillämpning för de rutiner man sanktionerat för patientgruppen vid vårdenheten. Som stöd för implementering finns behov av att komplettera vårdprogrammet med webbaserade hjälpmedel för bedömning och behandling. Särskilda intressenter är verksamhetschefer och ledningsgruppen för Centrum för psykiatriforskning. Programmet ska även kunna användas av beställare och politiker och kunna läsas av patientorganisationer, patienter och anhöriga. Avgränsningar Barn- och ungdomspsykiatriska aspekter berörs inte. Skälet är att hela vårdkedjan inom barnpsykiatrin ser annorlunda ut och kräver annan expertis. Samhällsmedicinska aspekter på området omfattas inte då syftet med programmet är att tillhandahålla riktlinjer och hjälpmedel för vårdens personal. 6

9 Arbetsgrupp Arbetet har skett under ledning av Bo Runeson, professor, överläkare, Norra Stockholms psykiatri och Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Övriga i programgruppen har varit: Göran Isacsson, docent, överläkare, Psykiatri Sydväst Jussi Jokinen, med dr, överläkare, Psykiatri Nordväst Pernilla Larsson, leg sjuksköterska, doktorand, Norra Stockholms psykiatri Roland Morgell, leg läkare, husläkare, Jordbro vårdcentral Ullakarin Nyberg, med dr, överläkare, Norra Stockholms psykiatri Johan Reutfors, leg läkare, doktorand, Psykiatri Nordväst Det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter har tagits fram under ledning av ordföranden i Specialitetsrådet i psykiatri Håkan Götmark. Redaktör för programmet har varit Eva Huslid, Medicinskt Kunskapscentrum i SLL. Verksamhetschefer i psykiatri, specialitetsråden i allmänmedicin, geriatrik, akut omhändertagande och anestesi/intensivvård samt koordinatornätverket i psykiatri har beretts möjlighet att komma med synpunkter på vårdprogrammet. Därutöver har koordinatorgruppen för suicidnära patienter, Jocelyne Ängeslevä på HSN-förvaltningen och Föreningen SPES (SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd) bidragit. Stockholms Medicinska Råd godkände det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter i december Terminologi Suicid är synonymt med självmord. Suicid innebär att avsiktligt tillfoga sig en skada som leder till döden. Det kan vara svårt att definitivt fastställa om avsikten var att skadan skulle leda till döden. Om detta inte kan antas, klassificeras vanligen dödsorsaken som oklar. Avsiktligt självtillfogade skador som inte leder till döden är av två kategorier, de där syftet med skadan var att dö och de med andra syften. Termen suicidförsök, eller synonymt självmordsförsök, används ofta då syftet med den självtillfogade skadan är mer eller mindre ambivalent. Man kan också använda sig av termen självskada som inte anger syftet (eng. deliberate self-harm, DSH eller bara self-harm). I litteraturen finns det alternativa definitioner, som till exempel att termen självskadebeteende utesluter dödlig avsikt. Man har då också använt begreppet non-suicidal self-injury (NSSI). Det råder ingen enighet kring huruvida begreppen beskriver ett kontinuum av självdestruktivt beteende mellan obetydliga självskador och suicid eller om dessa poler utgör helt skilda fenomen, vilket vi inte tar ställning till. Suicidal intention eller självmordsavsikt kan vara av olika tyngd. Suicidal kommunikation kan vara direkt eller indirekt. Ofta finns meddelanden av detta slag, men uppfattas inte av anhöriga. 7

10 2. Epidemiologi Varje år tar 300 personer livet av sig i Stockholms län. Frekvensen motsvarar riket som helhet, men det finns stora skillnader inom länet Sedan 1980-talet har suicidfrekvensen minskat bland både män och kvinnor och i alla åldersgrupper. Suicid är vanligare hos män och med stigande ålder. Självskadebeteende är vanligare hos kvinnor, framförallt bland unga kvinnor där det ökat under de senaste åren. Antalet suicid per invånare/år har ökat i Sverige sedan mitten av 1700-talet fram till slutet av 1970-talet, för att därefter minska fram till början av 2000-talet. Statistikens reliabilitet har varierat under denna långa tidsperiod men ökningen är sannolikt verklig. År 1979 inträffade suicid i Sverige och enligt de senaste siffrorna inträffade 2007 ett antal av suicid. I suicidstatistik inkluderas vanligen de fall där rättsmedicinsk undersökning inte kunnat fastställa om dödsorsaken var suicid eller olyckshändelse. Undersökningar har visat att majoriteten av dessa utgörs av suicid. År 1979 utgjorde dessa osäkra fall 29 % av det totala antalet suicid och år %. I Stockholms län sker omkring 300 suicid per år och suicidtalet är genomsnittligt för Sverige (se tabell och diagram). Internationellt tycks suicid ha minskat mer i storstäder än på landsbygden sedan 1970-talet [1]. Tabellen visar suicid i Stockholms län under åren , där man inte noterar någon påtaglig förändring för de allra senaste åren. Suicidtalet avser antalet suicid per invånare. Totalt Män Kvinnor År Suicid Suicidtal Suicid Suicidtal Suicid Suicidtal , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 8

11 Det nedanstående diagrammet visar att utvecklingen i Stockholm är lik den som gäller hela landet, med en påtaglig minskning sedan 1980-talets början hos både män och kvinnor. För kvinnor ligger talet något över riksgenomsnittet. Under minskade suicidtalet i Sverige med c:a 12 % och under med ytterligare 26 % till c:a 21 personer per invånare och år varefter minskningen tycks ha planat av. I absoluta tal innebär detta att på senare år har det skett ca suicid per år. Minskningen har återfunnits i alla köns- och åldersgrupper där antalet fall är så stort att trender kan skiljas från slumpvariationen. Den har också återfunnits i alla Sveriges län och i de flesta andra länder [2]. Suicidtalet i Sverige ligger högre än i USA, Väst- och Sydeuropa och Norge, men lägre än i Östeuropa, Finland och Danmark. Diagrammet på nästa sida visar suicid per 1000 invånare i olika Stockholmsstadsdelar under åren Det finns stora skillnader i förekomsten av suicid i länet men det går inte enkelt att förklara skillnaderna. Det kan ändå vara relevant att känna till för den psykiatriska vård, primärvård och socialtjänst som bedrivs i respektive område. 9

12 Tabell 1. Suicid i Stockholms stadsdelar Antal suicid per 1000 invånare. Orsaken till den kraftiga minskningen av antalet suicid under de senaste 25 åren kan inte fastställas definitivt, men de flesta studier tyder på att orsaken är den förbättrade behandling av deprimerade som möjliggjorts av nya antidepressiva läkemedel [3]. Nedanstående diagram visar utvecklingen av suicid i Sverige relaterat till förskrivningen av antidepressiva läkemedel. Ökningen i förskrivningen skedde i början av 1990-talet, med de nya läkemedel som introducerades då. Det fanns dock en mindre ökning av förskrivningen redan innan dessa läkemedel tillkom. 10

13 Med få undantag i världen är suicid 2 4 gånger vanligare bland män än bland kvinnor [1]. Depression är vanligare bland kvinnor och likaså självskadebeteende. En högre grad av impulsivitet och aggressivitet hos män har framförts som möjlig orsak och även kvinnors större benägenhet att söka hjälp och därmed få tillgång till läkemedel som antidepressiv medicin. Starkt förenklat kan sägas att suicid blir vanligare med stigande ålder. Suicid är något vanligare under vår och försommar i Sverige liksom i ett flertal andra länder [4]. Statistik över suicidförsök är betydligt mindre tillförlitlig, eftersom begreppen suicidförsök och självskada är svåra att avgränsa och framförallt därför att de flesta inte kommer till sjukvårdens kännedom. De som kommer till sjukvården utgörs i motsats till suicid i betydligt högre utsträckning av kvinnor än av män och är ofta i yngre åldrar. Hur stor andel av suicidförsöken/självskadorna som utgörs av försök att begå suicid är oklart då avsikten i det enskilda fallet är svårt att fastställa ofta även för individen själv. En viss ledning kan man ha av det faktum att självskadorna i cirka 85 % av fallen är läkemedelsintoxikationer med låg sannolikhet för att leda till död, medan 15 % rör sig om metoder där bara slumpmässiga omständigheter kan ha förhindrat en dödlig utgång. En ökning av suicidförsök som krävt sluten psykiatrisk vård har noterats under 2000-talet bland unga, framför allt kvinnor, men även hos unga män [5]. 11

14 3. Bedömning av suicidrisk Suicidrisk ska bedömas och dokumenteras vid psykiska sjukdomstillstånd. Suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och den psykiska sjukdomens svårighetsgrad ska värderas. Suicidrisken kan ibland ändras och snabbt förstärkas och behöver därför omvärderas under förloppet av en kris, under pågående sjukdom eller under vårdtiden. Instrument för riskbedömning kan vara ett stöd, men kan inte ersätta den kliniska bedömningen. Vid misstanke om suicidrisk ska psykiatrisk specialistläkare konsulteras. Rekommendationer Den väsentliga delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun med omsorgsfull värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild. Som påminnelse om vilka anamnestiska och kliniska uppgifter som är av särskild betydelse finns en minneslista över viktiga inslag (bilaga 1). Vid noggrann genomgång av suicidal intention hos patient som inte gjort suicidförsök föreslås på motsvarade sätt SSI eller en förkortad version av SSI (bilaga 2). Vid suicidförsök genom förgiftning föreslås SIS i förkortad version [2] (bilaga 3). För att fokusera symtombilden kan depressionsskattningsskalor användas (t ex MADRS) eller med särskild inriktning på det suicidala beteendet SUAS [4]. Vårdnivå styrs av den suicidrisk som uppdagas, där hög eller svårbedömd suicidrisk handläggs inom psykiatri. Vid depression med låg suicidrisk kan behandling ske inom primärvård. Latent suicidrisk kan finnas även om den aktuella situationen har inneburit sänkt akut suicidrisk. Vid psykiska sjukdomstillstånd finns en ökad suicidrisk, vilket bör uppmärksammas när patienter söker vård, oavsett var detta sker. Nya patienter med psykiatrisk problematik som kommer i kontakt med sjukvården behöver bedömas och övervägas avseende suicidrisk, även när sådan inte är uppenbar. Vi bör vara medvetna om att det är svårt att bedöma risken både för en mer impulsmässig handling utan intention att dö, men framför allt för fullbordat suicid. Om det framkommer misstanke om suicidrisk, bör läkare med specialistkompetens i psykiatri konsulteras. 12

15 Efter suicidförsök bör psykiatrisk specialist göra bedömningen. Om det i joursituationen inte är möjligt, bör den som primärt bedömer patienten konsultera specialist för samråd. Vid akuta besök av suicidnära patienter, vid bedömningen efter suicidförsök och vid besök av patienter som har en återkommande suicidalitet behövs en grundlig och väl gjord bedömning av suicidrisk. Vid bedömningen är det viktigt att etablera empatisk kontakt, att skapa förtroende hos patienten. Den akuta bedömningen är en krisintervention. Vi behöver samtidigt belysa de faktorer som talar för en suicidrisk. Detta sker genom den kliniska psykiatriska intervjun. Att använda särskilda intervjuinstrument eller skattningsskalor avseende suicidal intention, har rekommenderats (SoS 2007). Sådana instrument har dock inte övertygande visats vara bättre än den kliniska intervjun. Vidare är dessa skalor utarbetade för speciella situationer, som t ex för bedömning efter suicidförsök genom förgiftning med alkohol och droger, men passar sämre för mer aktiva metoder för suicidförsök. Bland de mest använda skalorna finns fr a Suicidal Intent Scale (SIS) [1] bearbetad av andra [2], men också Scale for Suicide Ideation (SSI) [3] och Suicide Assessment Scale (SUAS) [4]. Dessa skalor visar hur omsorgsfullt man bör undersöka omständligheterna för ett suicidförsök eller vilka överväganden patienten gjort av situationen och hur långt han/hon kommit i sin avsikt att sätta en sådan handling i verket. För den läkare eller annan personal, som är otränad i att intervjua i denna krävande situation, kan de ingående frågorna vara till hjälp för att förbättra den kliniska intervjun. Användning av skalorna har dock begränsningar genom att de inte är tillräckligt känsliga för förändringar i den kliniska situationen, som kan ske med kort tidsintervall. De täcker inte in sådana skeenden som kan vara av stor betydelse för att utlösa ett suicidförsök, som att patienten plötsligt fått ett negativt besked från sin partner. Evidensen för att sådana instrument ger möjlighet att förutsäga suicid är svag [5]. Värdet av skalan och möjligheten till prediktion varierar mellan män och kvinnor. Validiteten hos SIS har studerats men det finns en oenighet om vilka komponenter i instrumentet som är viktigast. Flera har påpekat att det är de fakta man får fram kring de objektiva omständigheterna vid suicidförsöket som starkast talar för ett upprepat suicidförsök [6]. Motsatsen antyds i en studie där de variabler i SIS som bygger på patientens subjektiva uppfattning hade bäst faktorstruktur, dvs hade bäst validitet i sin konstruktion [7]. I ett antal undersökningar av SUAS fann man olika prediktionsvärde i olika åldersgrupper [4]. Sammanfattningsvis är de objektiva omständigheterna vid suicidförsöket värda en noggrann genomgång, enligt förslag kompletterad med enstaka frågor om patientens syn på sin handling [6]. Det ger en begränsad och användbar uppsättning frågor att ställa efter ett suicidförsök genom förgiftning. Men viktigare för kvaliteten i bedömningen är att man noggrant går igenom patientens hela situation och framförallt värderar svårighetsgraden i ett pågående sjukdomstillstånd [8] och särskilt genom att noggrant gå igenom symtombilden av en depression [9]. 13

16 Dokumentation av riskbedömning Suicidrisken ska, när det är tillämpligt, dokumenteras i den medicinska journalen under en egen rubrik. Följande information bör finnas med: Aktuellt suicidalt beteende (dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner, avskedsbrev, muntlig suicidal kommunikation, praktiska förberedelser för suicid, suicidförsök) Metod för aktuellt suicidförsök Utlösande faktorer vid det aktuella suicidförsöket Patientens uppfattning om metodens farlighet vid aktuellt suicidförsök Patientens uppfattning om risken för upptäckt vid aktuellt suicidförsök Tidigare suicidförsök Metod för tidigare suicidförsök Suicid inom familj eller närkrets Bedömarens värdering av aktuell risk för suicidförsök 14

17 4. Tillstånd med ökad risk för suicid Tidigare suicidförsök Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste prediktorn för suicid. I uppföljningar av patienter, som sjukhusvårdats pga suicidförsök, har man funnit att 7 13 % av dem tog sina liv senare i livet [1 6]. Detta motsvarar gånger förhöjd risk för suicid jämfört med risken i befolkningen [7]. Studier har visat att risken kvarstår flera decennier efter suicidförsök [2, 5]. Suicidrisken är högre för Män [4] Äldre [9, 10] Ensamstående [11] Kända riskfaktorer är Upprepade suicidförsök [11] Suicidförsök med hög förväntad dödlighet [12] Högre suicidal intention [13] Hopplöshet [14] Alkoholberoende [1] Depression [8] Svårighetsgrad av depressionen [15] En jämförelse av personer som hade sjukhusvårdats efter suicidförsök visade att risken för senare suicid var särskilt uttalad vid diagnoser som schizofreni, bipolär sjukdom och svår depression. Även vid suicidförsök, där andra psykiska störningar fanns, var risken högre än hos personer som gjort suicidförsök utan någon samtidig psykisk störning [15]. Tidsintervallet till suicid var mycket kort framförallt vid schizofreni och unipolär/bipolär sjukdom. Sannolikt skulle risken vara ännu högre vid samsjuklighet, vilket möjligen kan förklara varför inte alkoholmissbruk/-beroende i denna studie innebar en så påtaglig risk. Dock ser man, att risken ökar under senare skeden, sannolikt därför att missbruket leder till allt allvarligare medicinska och sociala skador. Det framgår också att referensgruppen, som hade en subklinisk symtombild, hade en så pass betydande suiciddödlighet som 10 %, med något högre siffra för män än kvinnor. 15

18 Figuren visar antalet individer som dör i självmord under tiden efter ett vårdtillfälle för suicidförsök. Starten var och de följdes t o m 2003 och gäller här män [16]. Överlevnadskurvor för suicid 1,0 0,9 Män Ingen psykiatrisk diagnos (n = 12,724) Alkohol-missbruk/ beroende (n = 2,200) 0,8 0,7 Övrig depression (n = 1,718) Personlighetsstörning (n = 329) Unipolär/Bipolär sjukdom (n = 395) 0, Antal år Schizofreni (n = 397) Mönstret är ungefär detsamma för kvinnor. Möjligen innebär alkoholberoende en relativt högre risk för suicid för kvinnor, vidare är den slutliga andelen som verkligen dör i suicid på sikt något lägre i alla diagnosgrupper bland kvinnor som gjort suicidförsök. Bland dem med schizofreni och bipolär/unipolär sjukdom är andelen som tagit sitt liv under hela uppföljningstiden ungefär 20 %, jämfört med männens andel på drygt 30 % [16]. Det statistiska sambandet mellan diagnoser och risk för senare fullbordat suicid kan tolkas så att eftervården/uppföljningen efter suicidförsök i högre utsträckning behöver utformas efter den grundsjukdom som patienten lider av. Det gäller både den farmakologiska och den psykosociala delen av behandlingen. Detta betyder naturligtvis, att behandlingen måste individualiseras där många andra faktorer också är relevanta. Till ovanstående påpekande, om risken vid depression och alkoholmissbruk, finns alltså enligt dessa fynd stor anledning att observera särskilt dem med suicidförsök som samtidigt har Schizofreni Unipolär eller bipolär affektiv sjukdom Personlighetsstörning Drogmissbruk 16

19 Vid bedömning av patienter, som genomfört suicidförsök, är även andra faktorer viktiga som Erfarenheter av suicidalt beteende hos familjemedlemmar eller andra Våldserfarenhet från familj, social situation eller egen benägenhet att använda våld Reaktionssätt som lättkränkthet Personlighetsdrag av impulsivitet Somatisk sjukdom, särskilt värktillstånd Tillgång till vapen, läkemedel och andra medel som kan användas vid suicid Det finns också skyddande faktorer som Ett gott socialt stöd i parrelationen, familjen eller hos andra närstående Förmåga att vidmakthålla nära relationer Personliga värderingar som motstånd mot suicidhandling eller religiös tro Rädsla för kroppslig skada vid suicidhandling Omsorg om barn, familjemedlemmar eller andra 17

20 Schizofreni och annan psykossjukdom Schizofreni och relaterade tillstånd medför ökad risk för självmord. Självmordsrisken är särskilt förhöjd i anslutning till inläggning och utskrivning. Viktiga riskfaktorer för suicid vid schizofreni är tidigare självmordsförsök, depression, missbruk/beroende, agitation eller motorisk oro, dålig följsamhet med behandling, känslor av förlust och hopplöshet. Rekommendationer Omsorgsfull behandling av grundsjukdomen. Identifiera och behandla samtidig depression. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. Tillse att övertagningen från slutenvård till öppenvård sker på ett säkert sätt. Behandling med klozapin kan övervägas vid hög suicidrisk. Om patienten genomfört tidigare självmordsförsök, bör suicidrisken bedömas vid varje besök. Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd [1], särskilt i yngre åldrar och nyligen efter diagnos [2], men en ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet [3]. Enligt en studie i Stockholm var självmordsrisken förhöjd 15,7 gånger för män och 19,7 gånger för kvinnor med schizofreni [4]. Vid en sammanvägning av internationella studier framkom att omkring 5 % av personer med schizofreni begår självmord [2]. Överdödligheten i självmord bidrar till att livslängden är förkortad upp till 15 år vid schizofreni jämfört med befolkningen [5]. De självmordsmetoder som används vid schizofreni tenderar att vara mer våldsamma än i den allmänna befolkningen [6]. Självmordsförsök är också mycket vanligt förekommande och utförs av mellan 20 % och 40 % av patienter med schizofreni [7]. Suicidrisken är mycket hög redan första året efter suicidförsök [8]. Även andra psykotiska tillstånd såsom nydebuterad psykos [9] och schizoaffektivt syndrom [10] medför förhöjd risk för suicid och suicidalt beteende. Enligt danska studier är självmordsrisken vid schizofreni särskilt förhöjd strax efter inläggning och utskrivning [11]. En metaanalys har visat följande riskfaktorer vara viktiga riskfaktorer för suicid vid schizofreni: tidigare självmordsförsök, depression, drogmissbruk, agitation eller motorisk oro, hopplöshetstankar, dålig följsamhet med behandling och en nylig förlust [12]. En högre utbildning och en högre premorbid förmåga kan också öka risken för suicid vid schizofreni [12, 13]. I vilken mån hallucinationer eller vanföreställningar i sig påverkar suicidrisken är oklart [7, 12]. Skalan Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS) utgör en bra sammanställning av de faktorer som är viktiga att beakta [14]. 18

21 För patienter som tidigare genomfört självmordsförsök bör suicidrisken bedömas vid varje ny- och återbesök. Efter ett suicidförsök bör patienten noggrant observeras de kommande veckorna, eftersom risken då är särskilt stor för ett fullbordat suicid. Patienter med schizofreni och andra psykossjukdomar berättar ofta inte spontant om sina suicidtankar och planer, varför dessa aktivt bör efterfrågas. Psykotiska och depressiva symtom ska behandlas adekvat både farmakologiskt och psykoterapeutiskt. Inom öppenvården rekommenderas att man arbetar enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT) med case management, vårdplaner och involvering av anhöriga och andra vårdaktörer (se Regionalt vårdprogram för Schizofreni och andra psykossjukdomar, Stockholms läns landsting 2008, för utförliga rekommendationer). Vid hög suicidrisk bör patienten vårdas inom heldygnsvård, varvid vård enligt LPT kan vara aktuellt. Att suicidrisken ökar under permissioner och strax efter utskrivning bör beaktas [7]. Det kan vara svårt att skilja på negativa symtom och depression, men skalor som kan underlätta att identifiera de depressiva symtomen är Calgary Depression Rating for Schizophrenia som finns i svensk översättning ( och MADRS. Om depressiva symtom inte avtar i tillräcklig grad med adekvat antipsykotisk medicinering, kan behandling med antidepressiva läkemedel prövas [15, 16]. Behandling med antidepressiva läkemedel tycks inte öka de psykotiska symtomen vid schizofreni [15,17]. Studier har visat att klozapinbehandling är relaterat till minskat antal självmordsförsök [18, 19, 20], varför klozapin bör övervägas för patienter med schizofreni och schizoaffektiv sjukdom som har gjort suicidförsök där adekvat farmakologisk behandling och andra åtgärder inte inneburit att suicidrisken har minskat. 19

22 Depression och bipolär sjukdom Depression och bipolära syndrom är starkt relaterade till ökad risk för självmord. Självmordsrisken är särskilt förhöjd strax efter inläggning och månaden efter utskrivning. Viktiga riskfaktorer för suicid vid depression är tidigare självmordsförsök, missbruk, svår ångest, agitation eller motorisk oro, psykos och känslor av hopplöshet. Suicid inträffar även vid vad som förefallit vara lätt till måttlig depression. Rekommendationer Suicidrisk ska alltid värderas och följas noga när depressiva symtom observeras. Omsorgsfull behandling av den affektiva sjukdomen med optimering av eventuell farmakologisk behandling. Beakta ökad suicidrisk i början av läkemedelsbehandling. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. ECT är förstahandsbehandling vid hög akut suicidrisk. Stärkt indikation för litium och även kognitiv beteendeterapi på längre sikt. Vid utskrivning från heldygnsvård ska övertagningen till öppenvård ske på ett säkert sätt då suicidrisken är som störst närmast efter utskrivningen. Täta återbesök så länge suicidrisken kvarstår. Det finns ett knappt 20-tal publicerade studier [1,2] varav fyra svenska [3 6], där forskare systematiskt studerat samtliga suicid inom ett visst område under ett eller flera års tid och gjort en systematisk genomgång av relevanta faktorer, som kunnat identifieras tiden före suicid. I de nyare studierna med DSM-kriterier har man funnit depression av varierande djup hos % av personer som begått självmord [7]. Detta gäller för barn och tonåringar lika väl som för vuxna [8]. Vid såväl egentlig depression som vid depression vid bipolär sjukdom föreligger förhöjd suicidrisk [9 11]. Då depression är ett vanligt tillstånd, men suicid mycket ovanligt, har man försökt hitta metoder att identifiera deprimerade patienter med hög risk för suicid. Något instrument med tillräcklig sensitivitet och specificitet för att ha något kliniskt värde har man inte kunnat skapa, varför suicidrisken måste beaktas i varje fall av depression. Skattningsskalor som den som ingår i MINI [12] kan hjälpa till att ge ett systematiskt underlag för en suicidriskbedömning, men den slutliga bedömningen är alltid klinisk och måste ta hänsyn till patientens hela symtombild och sociala situation. 20

23 Flera riskfaktorer har identifierats, främst tidigare allvarligt suicidförsök. Svårare depressioner medför högre risk än lättare. Framträdande symtom som vanföreställningar om skuld och skam eller om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga är starka riskfaktorer, liksom uttalad hopplöshet, stark dödsönskan, svår ångest, svår sömnstörning [13,14]. Konfusion, hallucinationer, särskilt imperativa, har erfarenhetsmässigt setts som starka varningstecken men detta har inte kunnat visas tydligt i studier [15 17]. Om en patient uppger konkreta planer på suicid måste det tas på största allvar. Komorbiditet, särskilt alkohol- och drogmissbruk, är också en riskfaktor. Personlighetsdrag som impulsivitet och aggressivitet ökar risken för att en deprimerad patient genomför planerat suicid. Dessa personlighetsdrag har korrelerats till låga halter av serotoninmetaboliten 5-HIAA i cerebrospinalvätskan, vilket i tillägg till patologiskt dexametasonsuppressiontest (DST) kan predicera suicid [13,18,19]. Det vanligaste sättet att undersöka kortisolomsättning i psykiatriska sammanhang är DST. Ett patologiskt DST har förknippats med ökad suicidrisk [20], speciellt hos patienter som gjort ett självmordsförsök [21]. Dessa riskfaktorer är sannolikt medfödda varför suicid bland släktingar alltid ska efterfrågas. Suicid hos föräldrar kan också utgöra en förebild och därmed sänka tröskeln för att verkställa suicidplaner [22]. Manligt kön mer än fördubblar risken för suicid vid depression [17]. Suicid i samband med depression eller psykos är den främsta dödsorsaken bland kvinnor postpartum [23, 24]. Behandling av depression med avsikt förhindra suicid Flera studier har visat att personer som begått suicid, i mycket liten utsträckning hade behandlats för depression [25 27], till och med om depressionen varit diagnostiserad och det fanns tidigare suicidförsök [28]. Studier från Sverige och många andra länder har visat att den ökade användningen av antidepressiva läkemedel har åtföljts av kraftigt sjunkande suicidtal [29,30]. En nyligen publicerad svensk individbaserad studie visar att nedgången i suicid skett bland individer som behandlats med antidepressiva [31]. Deprimerade patienter, där måttlig suicidrisk bedömts föreligga, kan behandlas med antidepressiva läkemedel i öppenvård. Sjukskrivning, samtal med anhöriga samt adekvat behandling av ångest och sömnstörning kan göra livssituationen mindre outhärdlig för patienten. Möjligheten av tillfälligt ökad suicidrisk i början av läkemedelsbehandlingen måste beaktas, och patienten måste om möjligt ha återbesök till läkaren varje vecka för kontroll av terapiföljsamhet, biverkningar och suicidrisk. Då sannolikt bara en minoritet patienter kan erbjudas omedelbar kognitiv beteendeterapi, måste läkaren och övrig vårdpersonal också ta ansvar för att inge hopp och diskutera konstruktiva handlingsalternativ. Först då suicidrisken minskat kan återbesöken glesas ut. I regel är detta först då patienten upplevt att behandlingen hjälper och symtomen lindrats, men även då måste suicidrisken beaktas. Om suicidrisken inte visar tendens att minska, måste patienten bedömas av psykiater och behandlingen vid behov tas över av denne. 21

24 Vid uttalad eller överhängande suicidrisk måste behandling ske i psykiatrisk slutenvård, och ECT är förstahandsbehandling. LPT är indicerat om patienten är ambivalent till inläggning. Om vårdintyg utfärdas, måste patienten transporteras på ett säkert sätt, ledsagad av sjukvårdspersonal i taxi eller ambulans eller med hjälp av polis enligt 47 LPT, för bedömning vid psykiatrisk klinik. Vid svåra recidiverande depressionstillstånd är litiummedicinering indicerad om inte antidepressiva ger fullgod profylax. Det finns en omfattande dokumentation för att litiummedicinering åtföljs av kraftigt minskad suicidrisk [32]. Litium är förstahandsval, när depressionen utgör en episod av bipolär sjukdom. Omvårdnaden innebär initialt ständig tillsyn med tydlig instruktion till vårdpersonalen, som ska rapportera sina iakttagelser. Klinikens tillsynsgrader ska vara distinkt formulerade, och sjuksköterska ansvarar för att innebörden av varje grad är känd av all personal. Särskilda rutiner för instruktion av tillfällig personal måste finnas. Ändrad tillsynsgrad beslutas av ansvarig läkare. Sjuksköterska ansvarar för att meddela relevant information till läkare. Läkare ansvarar för att suicidrisken bedöms varje dag eller oftare tills den har reducerats övertygande. Avvikelserapportering är synnerligen viktig för att upprätthålla och förbättra rutiner. 22

25 Missbruk/beroende Både alkoholmissbruk och narkomani medför ökad risk för självmordförsök och självmord. Både i den akuta alkoholförgiftningen och i abstinenfasen finns ökad risk för suicidhandling. Risken är störst under pågående missbruk. Självmordsrisken är särskilt förhöjd vid samtidig depression. Viktiga riskfaktorer för suicid vid missbruk är tidigare självmordsförsök, dålig följsamhet med behandling, förlust, känslor av hopplöshet, social derangering och samtidig kroppslig sjukdom. Rekommendationer Patienter med beroendeproblematik och suicidrisk bör värderas av specialist verksam inom beroendevård beträffande omedelbar och senare risk för suicid. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. Suicidrisk ska följas noga. Omsorgsfull behandling av missbruket med fokus på risken för återfall. Identifiera och behandla samtidig depression. Bland missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som missbruksmedel. Både i den akuta alkoholförgiftningen och i abstinensfasen finns en ökad risk för suicidhandling. Risken är störst under pågående missbruk och är relaterad till mängden alkohol som konsumeras. Missbruk av alkohol är vanligt i befolkningen. 12-månadersprevalensen av alkoholberoende är 4,6 % och livstidsprevalens %. Alkoholberoende är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Alkoholmissbruk innebär en klart ökad risk för suicidförsök och suicid; upp till 40 % av dessa patienter försöker ta sitt liv vid något tillfälle, och ca 7 % dör i självmord [1]. Komorbiditet med annan psykisk störning ökar risken för suicidförsök och fullbordat suicid hos missbrukspatienter. Speciellt ska eventuell komorbiditet med egentlig depression uppmärksammas med tanke på den ökade självmordsrisken. I STAR*D-studien rapporterade patienter med samtidig depression och diagnostiserat missbruk flera suicidförsök än patienter med bara en diagnos. Akut suicidala patienter hade oftare samtidig missbruksdiagnos. Dessa patienter hade även sämre behandlingsresultat [2]. I en annan prospektiv stu- 23

26 die av alkoholberoende patienter fann man att risken för suicidförsök ökade nio gånger vid samtidig depression och fyra gånger vid samtidig personlighetsstörning [3]. Tidigt alkoholmissbruk är en viktig riskfaktor för våldsamt och suicidalt beteende hos unga, speciellt ska man uppmärksamma samtidig beteendestörning och pågående missbruk som riskfaktorer för suicidförsök och suicid [4]. Förekomsten av alkoholproblem underdiagnostiseras ofta vid en rutinmässig undersökning jämfört med vid systematiska intervjuer. I en finsk studie fann man att förekomsten av alkoholproblem vid systematisk intervju var 58 % jämfört med 36 % vid rutinundersökning av samma patienter [5]. I en annan studie av självmord hos missbrukare fann man att hos endast en sjättedel av männen respektive en tredjedel av kvinnorna diagnostiserades alkoholproblemet när patienten kontaktade sjukvården månaden före självmordet Bland unga (13 22 år) suicid hade 42 % alkoholmissbruk [6]. Slutenvårdade suicidförsökspatienter med alkoholmissbruksdiagnos har en klart ökad risk av suicid och våldsam död [7, 8]. Behandling av alkoholmissbruk hos suicidnära personer Det är viktigt att uppmärksamma och diagnostisera alkoholmissbruk och samtidigt förekommande psykiatriska sjukdomstillstånd, speciellt depression. Stressorer, som separationer eller ackumulerade förluster eller social derangering, bör särskilt uppmärksammas vid bedömningen av suicidbenägenhet hos patienter med alkoholberoende. Ett akut omhändertagande med fortsatt krisbearbetning och stöd har i dessa fall en god effekt. I samband med alkoholabstinens förekommer en organiskt utlöst kortvarig depression, där man vid avgiftning och eftervård ser en spontan förbättring utan antidepressiva läkemedel under de första 14 dagarna [9]. Innan avgiftning genomförts bör därför inte antidepressiv medicinering inledas. Att behandla missbruket och förebygga återfall är väsentligt. Hos deprimerade patienter med överkonsumtion av alkohol har SSRI-preparat speciellt fluoxetin visat förbättrande effekt vid båda tillstånden [10]. Beroende eller missbruk vid psykisk sjukdom eller personlighetsstörning medför ökad risk för suicid. Överkonsumtion av alkohol eller tabletter och narkotikaanvändning bör alltid spåras och eventuella problem åtgärdas. Narkomani Suicidförsök har nyligen studerats hos tunga missbrukare av droger i den svenska kriminalvården. Suicidförsök förekom hos drygt 20 % och bland dessa hade fler än hälften gjort flera försök. Bland de faktorer som predicerar suicidförsök finns tidigare oavsiktliga överdoser [11]. Självmordsrisken är förhöjd vid narkotikamissbruk. Enligt en internationell metaanalys där även svenska studier ingick var dödligheten i självmord förhöjd 14 gånger vid opiatmissbruk/beroende, 4 gånger vid cannabismissbruk och 19 gånger vid blandmissbruk/ beroende [12]. 24

27 Affektiv sjukdom vid narkotikamissbruk ökar risken ytterligare. Behandling av depression, även med läkemedel, är därför viktigt även för patienter med pågående narkotikamissbruk [13]. Rökning Tobaksrökning är vanligare hos psykiatriska patienter och studier har också visat ett visst samband med suicidalt beteende [14, 15]. Men detta har inget värde för att bedöma suicidrisk. Man har också diskuterat risken för suicid vid behandling med ett läkemedel för rökavvänjning, vareniklin (CHAMPIX), men där är evidensen osäker [16]. 25

28 Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar ADHD har en hög samsjuklighet med både unipolär depression och bipolära tillstånd [1,2]. Impulsivitet är ett av kardinalsymtomen vid ADHD och är också en avsevärd riskfaktor för suicid vid depression [3,4]. Man kan därför anta att ett depressionstillstånd hos en person med ADHD kan ge särskilt förhöjd suicidrisk, men det finns ännu otillräckligt empiriskt stöd för detta antagande. Suicidrisken vid övriga utvecklingsrelaterade tillstånd är inte heller systematiskt undersökt. Dock talar mindre studier och kliniska erfarenheter för att suicidtankar är vanliga hos ungdomar och vuxna med Aspergers syndrom både med och utan depressionstillstånd. Dessa personer har ofta få nära relationer och ett oflexibelt fungerande, vilket kan antas ge förhöjd suicidrisk vid depressiva tillstånd. Utvecklingsrelaterade tillstånd bör i avvaktan på evidens beaktas vid den totala suicidriskbedömningen av en deprimerad patient. 26

29 Personlighetsstörning Personlighetsstörning, speciellt borderline personlighetsstörning, medför ökad risk för suicid. Vid borderline personlighetsstörning med antisociala inslag är risken förstärkt. Risken är särskilt förhöjd vid samtidig depression och missbruk, traumatisk uppväxt eller suicidförsök tidigt i förloppet. Rekommendationer Suicidrisk ska följas noga och uppmärksammas vid förändrad karaktär av det suicidala beteendet eller akuta försämringar i tillståndet. Omsorgsfull behandling av komorbida tillstånd som depression och missbruk. Evidens för psykoterapeutisk behandling finns med betoning på kontinuitet och fokus på det suicidala beteendet. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. Notera att öppenvård även vid upprepade självskadehandlingar har fördelar för de långsiktiga behandlingsmålen. Sök strategier för att patienten ska kunna hantera självdestruktiva impulser. Bland de personlighetsstörningar som beskrivs i DSM-systemet är det framför allt borderline personlighetsstörning (emotionellt instabil personlighetsstörning enligt ICD-10) som förknippas med suicidrisk. De senaste epidemiologiska studier som använt strukturerade diagnostiska intervjuer i icke-kliniska populationer har kommit fram till en prevalens av någon typ av personlighetsstörning på ca 10 % [1]. Prevalens av borderline personlighetsstörning i befolkningen är ca 1 %. Upprepat suicidalt beteende ingår bland de diagnostiska kriterierna för borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV. Ca 70 % av dessa patienter gör suicidförsök och upprepade suicidförsök är mycket vanliga. Risken för suicid vid borderline personlighetsstörning uppskattas vara 5 10 %. Enligt amerikanska långtidsuppföljningar dör minst 10 % i suicid på längre sikt av dem som en gång tagits in på sjukhus med borderline personlighetsstörning. I flera studier av ungas suicid kunde i en tredjedel av fallen konstateras personlighetsstörningar av borderline och antisocial typ [2,3], men även narcissistisk personlighetsstörning innebär risk [4]. Den förhöjda suicidrisken vid borderline personlighetsstörning gäller framför allt de patienter som redan tidigt i förloppet varit suicidala [5]. Risken är särskilt stor hos dem som samtidigt har missbruk, depression eller en annan personlighetsstörning [3,6,7]. 27

30 Vid personlighetsstörningar utan samtidig axel I- eller ytterligare axel II-störning är risken för självmord sannolikt mindre. Speciellt samtidig antisocial personlighetsstörning (som innebär ökad aggressivitet i kombination med ökad impulsivitet) och alkoholmissbruk, utgör tydliga riskfaktorer för fullbordat suicid hos patienter med borderline personlighetsstörning [7]. Flera studier har likaså visat att de borderline patienter som suiciderat ofta haft mycket traumatisk och turbulent uppväxt under de tidiga levnadsåren [8,9]. Psykoterapeutisk behandling vid borderline personlighetsstörning Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en behandlingsform som i upprepade undersökningar signifikant visats kunna minska antalet suicidförsök hos kvinnor med borderline personlighetsstörning jämfört med standardbehandling [10,11]. DBT har två komponenter, individualterapi och social färdighetsträning i grupp med olika terapeuter. Båda komponenterna är nödvändiga för maximal effekt. Behandlingen pågår minst ett år, flera gånger i veckan och är fokuserad på att minska suicidalt beteende genom att lära patienten alternativa sätt att hantera starka affekter och att förbättra sin sociala funktionsförmåga. DBT kan ges samtidigt med farmakologisk behandling. Behandlingsprogram för patienter med borderline personlighetsstörning byggd på psykodynamisk grund, inkluderande individual- och gruppterapi och med dagvårdsinsatser och farmakologisk behandling vid behov, har också visat god effekt och minskat antalet suicidförsök jämfört med standardbehandling [12,13]. Ofta kan återkommande suicidhandlingar vara relaterade till att patienten upplever dissociation och depersonalisation. Självskador kan snabbt ge lättnad vid sådana upplevelser och lindra den svåra ångesten som patienten samtidigt känner. Självskadandet kan därmed vara ett sätt att snabbt lindra outhärdliga känslor. För de flesta håller dock lindringen i sig endast en kort stund. Sjukvårdspersonal kan känna sig manipulerad när patienten har skadat sig själv. Patientens syfte behöver dock inte ha varit att manipulera, och oftast är det inte det. Enligt en studie var vanligaste motiven för självmordsförsök en vilja att ta sig ut ur en outhärdlig/oacceptabel situation eller komma bort från outhärdliga tankar (90 %) [14]. En majoritet beskrev också att de hade tappat kontrollen och inte visste varför (67 %). Straffande/ manipulativa motiv var minst vanliga (12-14 %). I regel beskrevs det slutgiltiga steget till ett suicidförsök som impulsivt. Att en person gör ett självmordsförsök, för att därefter snabbt ändra sig och vilja leva är vanligt. Självmordsförsök ökar dock alltid risken för fullbordat suicid, och även om patienten gjort många tidigare suicidförsök som inte varit dödliga, kvarstår i regel hög risk för denna patient att ta sitt eget liv [15]. På senare tid har det tillkommit verktyg att använda i vården utvecklade inom den form av behandling som nämns ovan, DBT. Inom DBT lyfter man fram vikten av att både acceptera patienten som han/hon är och samtidigt lära honom/henne att förändra sig. Det är viktigt att bekräfta patientens känslor, tankar och beteende. Vid DBT får patienten hjälp av en färdighetstränare där patienten får öva de förmågor och färdigheter som han/hon kan förbättra. Detta inkluderar träning i att vara medvetet närvarande, skapa goda relationer, reglera sina känslor och överleva kriser. 28

31 Många självskadande och suicidala patienter lider av stark ångest. För sådana patienter kan det vara användbart med tekniker för att lugna och distrahera. En del psykiatriska avdelningar har god erfarenhet av att låta patienter, som självskadat sig eller gjort självmordsförsök, utföra en beteendeanalys eller kedjeanalys [16,17]. Detta hjälper patienten och personalen att förstå vad som gjorde att patienten reagerade som han/hon gjorde. Patienten får då beskriva situationen när händelsen inträffade, vad hon tänkte och kände, vad som hände runt omkring henne och vad som hände innan. Vilka blir konsekvenserna för patienten på kort och lång sikt? Vad kan patienten göra för att reparera skadan av sitt beteende? Vilka färdigheter behövs då? Vad kunde han/hon ha gjort i stället? Handledning av en DBT-kunnig terapeut kan vara värdefullt för personal, som arbetar med självskadande patienter. 29

32 Somatisk sjukdom Sjukdomar i CNS, cancersjukdom och HIV-infektion är förknippade med ökad suicidrisk. Smärta och sömnstörning bör uppmärksammas, då de ökar suicidrisken. Komorbida psykiatriska tillstånd, speciellt depression, ökar risken ytterligare. Rekommendationer Vid somatisk sjukdom ska depression uppmärksammas och behandlas. Screening med skattningsskalor för depression kan ingå vid värdering i somatisk vård. Psykiatrisk konsultation bör göras vid ökad suicidrisk hos somatiskt sjuka. Beakta risken för interaktion med läkemedel använda för den somatiska grundsjukdomen. Psykosociala stödinsatser ska ingå vid suicidrisk hos svårt somatiskt sjuka. Anhörigas behov av information och stöd bör uppmärksammas. Vissa somatiska sjukdomar, framför allt sådana som drabbar centrala nervsystemet innebär i sig en ökad suicidrisk [1]. Patienter med multipel skleros har två gånger högre suicidrisk jämfört med normalpopulationen [2]; risken vid ALS är sex gånger högre [3]. Epilepsi innebär tre gånger ökad suicidrisk och vid komorbid depression ökar risken ytterligare [4]. Även tillstånd efter traumatiska hjärnskador, hjärntumörer, stroke samt Huntington är förknippade med ökad suicidrisk. Cancersjukdom medför likaså en riskökning, självmord är ca två gånger vanligare inom denna patientgrupp jämfört med förekomsten i populationen [5]. Endokrina sjukdomar, systemisk lupus erythematosus (SLE) och HIV kan förlöpa med depression och suicidalitet. Suiciddödlighet bland HIV-infekterade är ca 5 % [6]. Behandling Om en somatisk sjukdom föreligger, är det viktigt att noggrant gå igenom patientens egen uppfattning och inställning till sjukdomen. Speciellt bör smärta, ångest och sömnstörning som effekt av sjukdomen uppmärksammas, eftersom de ökar suicidrisken. Likaså kan en hypokondrisk färgning av i och för sig genuint somatiska symtom vara en varningssignal. En studie av suicid i somatisk vård antyder att oreflekterat avbrytande av pågående antidepressiv eller anxiolytisk behandling kan öka risken, eftersom konsekvensen kan bli en snabb psykisk försämring (Beskow, 1990). 30

33 5. Andra faktorer Kön Ett genusperspektiv på suicidalt beteende är motiverat eftersom det finns påtagliga skillnader i epidemiologi, metoder, mekanismer bakom handlandet och i relationen till psykisk sjukdom. Självmord är mer än dubbelt så vanligt bland män än bland kvinnor. Skillnaden har tidigare varit större, men har minskat. Fortfarande är förekomsten bland män mer dominerande i landsbygdsbetonade områden. Bland kvinnor är självmordstalen högre i storstäder. Självmordsförsök är däremot betydligt vanligare hos kvinnor. Bland både män och kvinnor är suicidförsök vanligast i storstad (SoS 2007). Sättet att ta sitt liv skiljer sig åt. Män har ett mer aggressivt suicidalt beteende än kvinnor, bl.a. manifesterat genom valet av mer drastiska metoder för suicid. Män hänger sig i högre utsträckning än kvinnor, även om det bland de yngsta kvinnorna har ändrats så att hängning blir allt vanligare (SoS 2007). Suicid genom förgiftning är fortfarande den vanligaste metoden bland kvinnor. Skjutning är många gånger vanligare bland män, medan det bland kvinnor är mer vanligt att dränka sig. Mäns självmordstal har varierat mer under de senaste århundradena i vårt land [1]. När det gäller motiven till suicid skiljer det sig så att män är känsligare för t ex förlust av partner eller för suicid i familjen [2]. Vidare är somatisk sjukdom en vanligare del i motivet för suicid hos män, åtminstone bland äldre män [3]. Särskilt vid somatisk sjukdom som t ex MS har män en mer uttalad suicidrisk även i medelåldern [4]. Män tar kanske inte vara på de sociala stödmöjligheter som finns vid svårigheter. De söker också professionell hjälp i mindre utsträckning än kvinnor. Båda dessa antagaden skulle kunna bidra till att fler män tar sitt liv. När det gäller de psykiska sjukdomar som ligger bakom suicid är depression vanligare bland kvinnor. Trots detta har män med depression en högre livstidsrisk för suicid [5]. Sannolikt är även personlighetsstörning av borderlinetyp en vanligare bakgrund hos kvinnor. Män tar oftare sitt liv i samband med schizofreni och alkoholmissbruk än vad kvinnor gör. När det gäller prognosen efter suicidförsök är den betydligt sämre för män, särskilt tydligt vid mycket lång uppföljningstid [6]. Ärftlighet Familje-, tvilling- och adoptionsstudier har visat på ett genetiskt underlag för suicidalt beteende [1]. Suicid hos en individ kan vara ett uttryck för en genetisk disposition för psykisk sjukdom, men det finns sannolikt också en genetisk faktor som är oberoende av sjukdomen [2, 3]. Man har föreslagit att en sådan faktor skulle kunna vara en disposition för impulsivitet/aggressivitet [4]. Miljöfaktorer är också av betydelse [5], liksom interaktionen mellan arv och miljö [6]. 31

34 När det gäller serotoninsystemet i centrala nervsystemet har genetisk disposition enligt studier förlagts till tryptofanhydroxylas (TPH) som är en del i serotoninsyntesen, till monoaminooxidas A (MAOA), som är en del i metabolismen av både serotonin och noradrenalin och till serotonintransportören (5-HTT), som är involverad vid återupptaget av serotonin presynaptiskt. Man har t ex visat att det finns ett samband mellan stressfyllda händelser i livet och uttrycket för serotonintransportörgenen. Individer med en sådan avvikelse (med två korta alleler av denna gen) har lättare att utveckla depression och suicidalt beteende vid stressfyllda händelser än individer med motsvarande långa alleler [7, 8]. Samma polyformism i denna gen påverkar i sin tur HPA-axelns (hypothalamus - hypofys - binjurar) funktion vid stress och kan på detta sätt öka risken för depression och eventuellt för suicid [9]. Det finns även enstaka studier som antyder att gener involverade i HPA-axelns funktion är förknippade med suicidalitet via CRH-receptorn (corticotropin releasing hormone) [10, 11]. I den kliniska situationen bör ärftligheten vägas in i en suicidriskbedömning och en noggrann anamnes avseende suicid inom familjen och val av metod göras. Födelseland Svenska studier har visat att den etniska bakgrunden har betydelse för såväl risken för suicidförsök som risken för suicid. I en studie av suicidförsök bland vuxna patienter i Sverige födda utomlands fann man att invandrare av båda könen från Finland och andra OECDländer, Polen och Iran hade högre risk för suicidförsök än personer födda i Sverige. Kvinnor födda i Latinamerika, Asien och Östeuropa hade högre risk än svenskfödda kvinnor. Män födda i södra Europa och Asien hade däremot lägre risk [1]. Beträffande suicid har man funnit att risken hos utlandsfödda är nästan fördubblad [2], men att ursprungslandet tycks ha betydelse. Sålunda har man funnit att risken är högst bland män från Finland. För kvinnor var suicidrisken högst bland dem som var födda i Finland, Polen och Östeuropa [3]. Vid en studie av suicid bland andra generationens invandrare och personer som adopterats från annat land tenderade andra generationens invandrare ha högre suicidrisk än första generationen. De adopterade hade också tydligt förhöjd risk [4]. Även i andra europeiska studier har man funnit förhöjda tal för suicid och suicidförsök bland invandrargrupper [5]. Beträffande asylsökande har vi i Sverige, liksom i andra länder [6], liten kunskap om suicidrisken. För år 2005 finns en sammanställning av Migrationsverkets incidentrapportering för de asylsökande invandrare som varit inskriva i anläggningsboende under detta år. Det rapporterades då ett suicidfall (0,01 %), 23 fall av avsiktlig självdestruktiv handling (0,14 %) och 13 suicidhot (0,08 %), vilket gav totalt 37 incidenter (0,23 %) (Socialstyrelsen 2006). Under det aktuella året räknar man med att mer än 90 % av de asylsökande varit inskrivna i Migrationsverkets anläggningsboende. En dansk studie har visat att antalet suicidförsök bland asylsökande var 3,4 gånger högre än bland övriga befolkningen [7]. Uttryckssättet vid en krissituation varierar beroende på kulturella faktorer, men de kultu rella faktorernas betydelse minskar om det finns en psykiatrisk grunddiagnos. Depressiva syndrom är således möjliga att diagnostisera med samma kriterier i olika etniska grupper. 32

35 Suicidavsikt eller suicidhandling har betydelse i värderingen av skälen vid prövning av uppehållstillstånd. Svårigheten att värdera suicidrisken är ett problem, där man från myndigheterna valt att värdera suicidrisken som relevant om det samtidigt föreligger en diagnostiserad psykisk störning. Transkulturellt Centrum inom Stockholms läns landsting skriver i sina rekommendationer beträffande suicidrisk hos asylsökande att: Suicidnära, asylsökande patienter som kommer till hälso- och sjukvården, ska genomgå kvalificerad värdering av suicidrisken och alltid erbjudas och rekommenderas en psykiatrisk kontakt så länge suicidrisken kvarstår. Suicidriskbedömningen görs som en grund för behandlingsplanering, inte primärt som ett moment i asylutredningen eller för att skriva ett intyg eller utlåtande. Äldre Suicid är vanligt bland äldre. Mer än hälften av de äldre som tar sitt liv har varit i kontakt med allmänläkare månaden före självmordet. Depression och allvarlig somatisk sjukdom är viktiga riskfaktorer för suicid bland äldre. Äldre som gjort suicidförsök har hög risk för fullbordat suicid. Rekommendationer Inom primärvård bör depression hos äldre uppmärksammas och behandlas. När en äldre patient vid besök i primärvården uppvisar tecken på suicidrisk, bör kontakt med specialistpsykiatri övervägas. Var medveten om äldres benägenhet att undvika att tala om sina suicidtankar. Antidepressiv läkemedelsbehandling är viktig vid depression hos äldre. Vid depression bland äldre patienter med suicidrisk föreligger stärkt indikation för behandling med ECT. Psykosociala stödinsatser bör ingå, särskilt för dem med svagt socialt nätverk. Som nämnts tidigare återfinns de högsta suicidtalen bland personer över 65 år [1], 34,5/ för män över 65 år, och för kvinnor över 65 år 10,4/ Riskfaktorer för suicid bland äldre är att lida av en psykisk sjukdom, särskilt depression och substansmissbruk, manligt kön, tidigare suicidförsök, familjekonflikter och kognitiv funktionsnedsättning [2 4]. Allvarlig somatisk sjukdom medför särskilt hos män en risk för utveckling av depression och ökad suicidrisk [5]. Majoriteten av de äldre som tar sina liv lider av depression [1, 4]. 33

36 Över hälften av de äldre som suiciderar har varit i kontakt med allmänläkare månaden före suicidet, att jämföra med 23 % bland de under 35 år [6]. Primärvårdens roll särskilt viktig för att upptäcka suicidal kommunikation bland de äldre patienterna. När känslor av livsleda, dödsönskan eller självmordstankar framkommer hos de äldre bör suicidrisken bedömas även vid uppföljande kontakter [2]. Man bör även vara uppmärksam på indirekt suicidal kommunikation såsom att vägra äta eller medicinera [3]. När en äldre patient vid besök i primärvården uppvisar tecken som kan tyda på suicidrisk, rekommenderas kontakt, till exempel via telefon, för samråd med specialistpsykiatrin. När äldre patienter gör suicidförsök bör detta tas på mycket stort allvar, eftersom dessa patienter har ytterligare förhöjd risk att därefter suicidera än yngre patienter som gjort suicidförsök [7]. En komplicerande faktor för att identifiera de äldre med hög suicidrisk är dock att en mindre andel av de äldre som suiciderar hade gjort ett suicidförsök dessförinnan [8]. Dock har även majoriteten av de äldre som suiciderar på något sätt uttryckt suicidal kommunikation året före suicidet [2]. Behandling För att minska suicidrisken bland de äldre är en förbättrad identifiering och behandling av depression av stor vikt. För att öka möjligheten att upptäcka depression hos äldre i primärvården rekommenderas Geriatric Depression Rating Scale [9]. Läkemedelsbehandling av depression är viktig även hos äldre [4]. Denna behandling behöver dock kompletteras med psykosociala insatser, och om möjligt med att anhöriga involveras [10]. Äldre patienter med depression behöver i likhet med yngre patienter täta upprepade bedömningar. Även äldre patienter bör komma i fråga för psykoterapeutisk behandling. Särskilt viktigt för äldre patienter är att man tar hänsyn till att somatiska sjukdomstillstånd kan göra det svårare att upptäcka depression. Vid depression med suicidrisk hos äldre bör behandling med ECT övervägas, eftersom detta ofta leder till snabb förbättring med få biverkningar. Unga vuxna Suicidförsök och självskadande beteende är särskilt vanligt bland unga, framförallt bland kvinnor. Det fanns under åren en påtaglig ökning av unga kvinnor som vårdats i psykiatrisk heldygnsvård efter suicidförsök i Sverige. Bland mycket unga är suicidrisken låg, men i senare tonår ökar risken kraftigt. En stor andel av de unga som tar sitt liv har tidigare gjort suicidförsök [1]. Det är också vanligt med familjemedlemmar med suicidalt beteende [2,3]. På ett psykologiskt plan är sena tonår och ung vuxen ålder en omvälvande tid, med frigörelsen från föräldrar, sökandet efter en vuxen identitet med utbildning/arbete och partner. Krisreaktioner, depressioner, borderline personlighetsstörning, men även schizofreni hos unga män, är riskfaktorer för suicid [4,5]. Även missbruk av alkohol eller droger finns ofta i bakgrunden till ungas suicid [6]. Ett problem i omhändertagandet av unga med psykiska besvär och suicidalt beteende är obenägenheten, särskilt hos unga män, att söka vård [7]. Detta nödvändiggör en god tillgänglighet efter suicidförsök och vid behov en uppsökande modell [8]. Därtill kommer 34

37 problemet att de ska byta vårdgivare från barn- och ungdomspsykiatri till en vuxenpsykiatrisk verksamhet vid 18 års ålder. Man har i olika projekt försökt att överbrygga detta genom att ha särskilda enheter för unga vuxna. Det är viktigt att värdera suicidrisken vid de första kontakterna när en ung människa kommer till psykiatrisk vård, men också att varje individ som söker för självskadande beteende eller suicidförsök får möjlighet till psykiatrisk uppföljning. Hos unga är en problemlösande metod en viktig strategi [9]. Vid de självskadande handlingar som förekommer hos unga kan strategier från DBT, dialektisk beteendeterapi, vara användbara (se ovan under avsnittet Personlighetsstörning och suicid). HBT-personer Rekommendationer Utgå inte från att patientens partner är av motsatt kön. Skapa utrymme för samtal om sexuell läggning i mötet med en suicidal person. Flera internationella undersökningar visar att homosexuella, bisexuella och transpersoner har sämre såväl allmän som psykisk hälsa jämfört med heterosexuella [1 5]. I den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor ställdes år 2005 för första gången en fråga om sexuell läggning [6]. Personer med homo- och bisexuell läggning skattade sin psykiska hälsa lägre än den övriga befolkningen i båda enkäterna. Man uppgav att man någon gång övervägt att ta sitt liv (29 respektive 14 %), och bland transpersoner var det fler än hälften som hade haft sådana tankar. Andelen som försökt ta sitt liv visade samma trend, med kraftiga överrisker bland homo- och/eller bisexuella samt transpersoner jämfört med den övriga befolkningen. Sexuell läggning utgör i sig ingen påvisad riskfaktor för ett suicidalt beteende, men kan medföra en känsla av utsatthet och bristfällig social förankring. Det är viktigt att all vårdpersonal har grundläggande kunskaper om HBT-personers situation [7]. Kriminalvård Psykisk sjukdom är vanlig bland intagna i häkten och fängelser, vilket bidrar till förekomsten av suicid inom kriminalvården. Psykiska störningar som krisreaktion, depression, ångesttillstånd men framförallt beroendetillstånd, personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar är de mest frekventa bland kriminalvårdens klienter [1]. Bland unga arresterade hade 57 % av unga kvinnor och 46 % av unga män mer än en psykiatrisk diagnos [2]. I internationella studier har unga människor i kriminalvård högre risk att begå suicidhandlingar. Detta gäller också dem, som är misstänkta för våldsbrott och särskilt mord [3]. 35

38 Vid de situationer där en person just har anhållits eller blivit häktad finns dessutom en reaktion på denna händelse i sig och på den isolering som förstärks av att många också får restriktioner för kontakter med omvärlden [4]. Man har sett att den första veckan efter intagning är mest riskfylld både i tidigare nordiska [5] och en färsk internationell studie [3]. Ännu större risk finns sannolikt direkt efter frigivande, vilket är ett observandum och påminner om den höga risken efter utskrivning från psykiatrisk vård [6 7]. 36

39 6. Vårdriktlinjer Ett empatiskt bemötande är förutsättningen för att patienten ska våga berätta om sina suicidtankar. Bemötandet och omhändertagandet ska präglas av respekt, lyhördhet, acceptans och omsorg. Rekommendationer Varje patient ska ha en vårdplan som visar vilka problem som prioriteras, målet med åtgärderna samt vilka åtgärder som ordinerats. Den suicidnära patientens journal bör innehålla en krisplan. Patienten ska involveras i omvårdnadsplaneringen liksom dennes närstående om inget framkommit som motsäger detta. Var särskilt uppmärksam på känslor av hopplöshet, nedstämdhet och ångest. Bemötande Ett empatiskt bemötande är förutsättningen för att patienten ska våga berätta om sina tankar och problem. Ett bemötande utan engagemang kan leda till att patienten bryter kontakten med vården och/eller gör ett nytt suicidförsök. Starka känsloyttringar hos patienten kan leda till osäkerhet hos behandlare, vilket kan leda till att mötet läggs på en ytlig nivå. Känslor av skam, hopplöshet, förtvivlan, besvikelse och ilska hos patienten kan leda till att patienten drar sig undan eller uppvisar en aggressiv attityd, vilket också är faktorer förknippade med en högre suicidrisk [1 11]. Förhållningssätt Visa omsorg och medkänsla Visa att du tar patientens upplevelse på allvar Visa en icke-dömande attityd Samla dig före samtal och tänk igenom samtalets syfte Lyssna aktivt och försök förstå Undvik att argumentera och avbryta med goda råd Sök kontakt med patienten med täta samtal som fokuserar på hopp Våga finnas kvar vid starka känsloyttringar Praktiska råd Kontakta närstående och om patienten inte vill kontakta någon undersök varför Information från närstående bör inkluderas i suicidriskbedömning och vårdplanering Var tydlig med ditt uppdrag. Informera om tidsramar och försök att hålla det som sägs Tillåt vila och några dagars kravlöshet Fortsätt att söka kontakt även om patienten är avvisande eller apatisk. Kom ihåg att avvisande är en riskfaktor för suicid Förklara säkerhetsåtgärder och att dessa görs av omtanke 37

40 Dokumentera faktorer som kan ha påverkat varför suicidförsöket hände just nu, särskilt sådana uppgifter från närstående eller ambulanspersonal som riskerar att tappas bort Följ upp suicidnära personer som skriver ut sig i förtid. Suicidrisken är särskilt stor under det första dygnet och månaden Hopplöshet och depressiva symtom måste följas upp Följ upp personer som uteblir eller avbokar sina öppenvårdsbesök Omvårdnad Omvårdnadens mål kan definieras som balans mellan personens mål, förmåga och miljö. För att kunna bedriva kvalificerad omvårdnad krävs kunskap om den specifika person som vi har framför oss. Vad är det som gör livet meningsfullt för honom eller henne? Om målen uppnås eller inte beror i sin tur på personens förmågor och i vilken miljö han eller hon befinner sig. När balansen mellan mål, förmåga och miljö rubbats kan den ibland återskapas genom att stärka den sviktande förmågan eller genom förändringar i patientens miljö. Ibland måste målen omformuleras då de inte längre är realistiska till exempel vid en kronisk psykossjukdom [12]. Vårdplan Ta reda på vilka problem som patienten anser vara de mest överhängande Uppmärksamma akut och långsiktig suicidrisk Formulera en plan för omvårdnaden med delmål Ta reda på hur patienten ser på sin diagnos och/eller symtomen på sin psykiska ohälsa Ta reda på vad som får patienten att vilja leva (skyddsfaktorer) och hur hans/hennes sociala närverk ser ut Försäkra dig om att du verkligen förstår patienten genom att fråga vidare Ta reda på om patienten lider av ångest, hopplöshet, sömnproblem Stöd patientens förmåga att själv lösa och hantera sina problem Ge information till patient och närstående om faktorer som kan öka suicidrisken, varningssignaler och upprätta en krisplan [13, 14] Krisplan En krisplan bör upprättas med patient och gärna med närstående. Planen ska finnas i patientens journal och tillämpas vid frigång, permisson och utskrivning. Patienten och närstående kan med fördel få muntlig och skriftlig information, som de kan bära med sig i fickformat. Krisplanen bör innehålla Individuella varningssignaler som patient och närstående bör uppmärksamma t ex suicidtankar, missbruk, känslor av hopplöshet, ångest eller att sakna handlingsalternativ En tydlig instruktion för när krisplanen ska användas Konkreta åtgärder som patienten själv kan vidta för att reducera stress t ex ringa överenskomna närstående eller utföra en inövad övning för att hantera ångest Konkreta åtgärder om ovanstående inte hjälpt t ex telefonnummer till ett specifikt akutteam 38

41 Självskador och upprepade suicidförsök Kom ihåg att självmordsförsök och självskadebeteende ökar risken för suicid Kom ihåg att självskada är vanligt för att lindra ångest och att effekten ofta är kortvarig. Manipulation är sällan patientens syfte Hjälp patienten att hantera ångest med olika tekniker som lugnar och distraherar Genomför en strukturerad beteendeanalys med patienten efter självskada och suicidförsök Ett nytt suicidförsök ökar risken för fler suicidförsök. Insatser för att undvika detta ska ingå i vårdplaneringen - se vidare krisplan Uppmärksamma suicidrisk vid behandlingsavbrott eller oplanerade utskrivningar Depressionssymtom Berätta om depressionssymtomen och att de med största sannolikhet försvinner efter behandling, men att det kan dagar till veckor innan effekten märks. Att man kan må sämre i början men att de flesta biverkningarna är övergående och att man ibland behöver ändra dos eller preparat för att få önskad effekt. Påminn om att det finns behandlingsalternativ. Var uppmärksam på vanföreställningar kring skuld och kroppsliga symtom. Hjälp patienten strukturera sina problem stegvis för att reducera hopplöshetskänslor. Var uppmärksam på att problem med sömn och nutrition kan öka suicidrisken genom ytterligare belastning. Hjälp patienten att känna igen negativa tankar och tankemönster. Schizofreni och psykostillstånd Fokusera på att etablera kontakt och förtroende. Var uppmärksam på ökad paranoid inställning hos patienten. Kartlägg vilket eller vilka problem som patienten uppfattar som svårast och vilka förmågor som behöver förbättras eller underhållas för att underlätta. Fokusera på förståelse och hantering av sjukdomsutbrott och funktionshinder [15, 16]. Alkohol- och drogmissbruk Beakta att berusning ökar risken för interpersonella konflikter och sänker impulskontrollen, vilket bör observeras inför permission och utskrivning. Beakta att suicidrisken kan öka vid bakrus och abstinens eftersom ångest är vanligt - detta är viktigt vid in- och utskrivning. Utskrivning Suicidrisken är speciellt hög under veckan efter utskrivning och den förhöjda risken kvarstår under ett helt år. Kontakter med patienten i väntan på öppenvårdskontakten kan bli livräddande. Planen ska vara förankrad hos patient och närstående samt hos mottagande enhet. Eventuellt kan gemensamma stödinsatser behövas på kvällar och helger, t ex att kristeamet ringer upp patienten under helgen i början av utskrivningen. Patientens medicinska, psykologiska och sociala behov behöver kartläggas inför utskrivning. En hjälp kan vara att använda Camberwell Assessment of Need (CAN) [13]. 39

42 Familj och andra närstående Rekommendationer Inhämta om möjligt information från närstående vid bedömning av patient med suicidrisk. Informera berörd närstående om suicidrisk och i vilka situationer den kan öka. Involvera närstående i vårdplaneringen så tidigt som möjligt. Ge information gärna både muntlig och skriftlig om vem närstående kan vända sig till vid en försämring av patientens tillstånd. Beakta att närstående kan behöva hjälp för egen del. Avvisa aldrig en närstående med hänvisning till sekretessen, lyssna utan att röja sekretessbelagd information. När suicidrisk bedöms föreligga ska alla tillgängliga interventioner för att förhindra suicid identifieras. Det inkluderar att involvera familjen och andra närstående för att trygga pati entens närmiljö genom att ta bort redskap som kan användas vid självmordsförsök [1]. Närstående utgör en viktig informationskälla och deras oro ska tas på allvar. Förändringar i tal eller beteende hos den suicidnära kan vara av central betydelse vid suicidriskbedömningen. Det är viktigt att närstående när så är möjligt engageras i vårdplanering och behandling [2]. De bör erbjudas information om psykisk sjukdom, suicidalt beteende och risker förenade med t ex depression och missbruk [3]. Kontakt med närstående ska ingå i enhetens rutiner, och den suicidnära bör informeras om fördelarna med att närstående är delaktiga i vården. I de fall där patienten aktivt motsätter sig kontakt med närstående eller när kontakt bedöms som olämplig av andra skäl är det viktigt att närstående inte avvisas med hänvisning till sekretessen. Ett lämpligt förhållningssätt är istället att informera om att information inte kan lämnas när patienten inte har givit sitt tillstånd till det, men att sekretessen inte förbjuder behandlaren att lyssna. Eftersom psykisk ohälsa i allmänhet och suicidtankar i synnerhet fortfarande är behäftade med skam och tabun är det en viktig uppgift för behandlaren att uppmuntra patienten att berätta om sina tankar och känslor med närstående. Om patienten får hjälp att sätta ord på sina upplevelser kan resultatet bli att skam och känsla av utanförskap minskar. En vanlig föreställning är att man inte bör väcka den björn som sover och därför undviker många närstående att fråga om suicidala tankar. De bör få veta att direkta och konkreta frågor inte ökar suicidrisken utan istället kan skapa förutsättningar för en dialog. Vid vårdplaneringen bör en diskussion föras om, när och i vilka situationer närstående bör ta kontakt med vården, samt vilka symtom som kan vara tecken på en försämring och vilka åtgärder som då bör vidtas. Skriftliga instruktioner kan vara ett komplement till muntliga, som kan vara svåra att minnas. När närstående ombeds att observera patienten utanför sjukhuset eller vårdinrättningen ska instruktioner ges. Det är av vikt att närstående får in- 40

43 formation om riskbeteenden och symtom som kan vara förenade med ökad suicidrisk, till exempel ångest, sömnstörning och självdestruktivitet. Det finns närstående som inte förmår ta till sig information och instruktioner. De kan behöva ett särskilt omhändertagande och information som är anpassad efter deras behov och förmåga. Det är inte lämpligt att lägga för stort ansvar på anhöriga när det gäller att bevaka om patienten har suicidtankar. Närstående kan behöva avlastning, särskilt när den sjuke har kronisk suicidrisk eller lider av svår psykisk sjukdom såsom schizofreni eller bipolär sjukdom. Inläggning av en suicidal patient bör också övervägas när anhöriga är pressade så att en hemmavistelse inte bedöms vara en tillgång för patienten. 41

44 7. Slutenvård Rekommendationer All personal bör veta: Vart de ska ringa vid hjärt- eller andningsstillestånd. Var de kan hämta akutväska och övrig akututrustning. Var de kan hämta redskap för att skära ned en person som hängt sig. Rutiner ska finnas för: Regelbunden genomgång av miljö. Regelbunden genomgång och uppdatering av rutiner och utbildningsbehov. Patientsäkerhet Vid alla åtgärder som inskränker på den personliga integriteten ska patienten informeras om varför åtgärden har vidtagits. Förklara att åtgärden utförs för att man som personal bryr sig om patientens och medpatienternas säkerhet och hälsa. En suicidal patient bör flyttas från den somatiska sjukvården till psykiatrin så fort som möjligt då patienten oftast är säkrare där. Hängning sker ofta med rep, bälten och sladdar. Inomhus är takkrokar, duschställningar, sängramar och dörrhandtag vanliga fästpunkter Ett observandum är att även låga fästpunkter som sänggaveln kan användas liksom patientkläder och lakan Tänk på att plastpåsar kan användas vid kvävning Patienters egna mediciner ska förvaras i läkemedelsrummet Tänk på möjligheten att portionera medicin vid permission och utskrivning Fråga om det finns skjutvapen i patientens närhet och hur man ska hantera dessa vid permission och utskrivning - om patienten bedöms olämplig att inneha skjutvapen ska detta anmälas enligt Vapenlagen Vid psykiatrisk slutenvård ska skärande och stickande föremål såsom knivar och rakblad låsas in och får endast användas tillsammans med personal Glöm inte att informera besökare om säkerhetsföreskrifterna [1 4] Visitering Vid ankomst till sjukhuset sker oftast en ytlig visitering. Patienten ombeds att visa sin väska och vad han eller hon har i sina fickor. Detta för den enskilda patientens säkerhet, men även för personalens och medpatienternas säkerhet. En patient som söker eller läggs in på frivillig basis har rätt att neka visitation. Sker detta kan ett alternativ vara att patienten får låsa in hela väskan och sina privata kläder i en garderob som endast personalen har nyckel till. Viktigt är att meddela mottagande enhet om att patientens tillhörigheter inte är genomgångna. Om patienten inte vill visa sina tillhörigheter eller tillåter personalen att ta hand om tillhörigheterna så kontaktas läkare för ställningstagande till vårdform. Kroppsvisite- 42

45 ring får endast ske vid stark misstanke om brott och endast på överläkares skriftliga ordination [1,3,5]. Extravak Om patienten bedöms som akut suicidal ordinerar vanligtvis läkaren ett så kallat extravak. Syfte är att förhindra att patienten skadar sig själv och mest effektivt blir interventionen då en relation skapas och hopp förmedlas. Extravaket innebär också en möjlighet att samla information om vad som är viktigt för patienten. Rutiner för extravak, extra tillsyn och dokumentation av åtgärderna bör finnas. Extravak kan definieras enligt följande: Extravak innebär ständig tillsyn av en patient. Uppmärksamheten ska vara helt riktad mot patienten. Den som övervakar skall alltid befinna sig intill patienten, var denne än befinner sig på avdelningen. Patienten får aldrig lämnas ensam - inte ens i samband med toalettbesök eller dusch. Undantag från detta ska, om det medges, dokumenteras som en inskränkning i rutinen [3 7] Att tänka på vid extravak och extratillsyn Tillsynsgrad ordineras av läkaren å Ordinationen ska vara skriftlig å Telefonordinationer skrivs in av sjuksköterska och signeras så snart som möjligt av läkare. Endast läkare får sänka tillsynsgraden å Vid ökad risk för suicid kan annan person höja tillsynsgraden, men läkare måste alltid informeras för vidare handläggning Sjuksköterskan är därefter ansvarig för att interventionen utförs å En lista bör finnas där personalen som ska utföra uppgiften bör signera mellan vilka tider de ansvarar Extravak är en kvalificerad arbetsuppgift som bör åläggas erfaren personal Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att rapport angående extravaket ges till samtlig berörd personal Rapporten ska innehålla uppgifter om patientens aktuella tillstånd och skäl till övervakning, vilka iakttagelser och patientvårdande åtgärder som ska göras och hur rapportering och dokumentation ska ske Fråga patienten om vad som ökar respektive minskar patientens suicidbenägenhet Extravaket ska meddela väsentliga förändringar i patientens tillstånd samt speciella iakttagelser å Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för att observationerna dokumenteras i patientjournalen [3, 5]. Checklista Enskild suicidrisk är svår att bedöma och fluktuerar beroende på tid, plats och situation [1]. Observationer gjorda under extravak kan bidra med väsentlig information. Det kan vara svårt att bedöma vilka av patientens beteenden och signaler som är väsentliga att notera och rapportera. Suicidal Patient Observation (SPOC) är ett instrumentet som innehåller förformulerade observationsvariabler och som därigenom kan användas som checklista. Efter 43

46 avslutat arbetspass kan extravaket registrera sina observationer genom att kryssa för relevanta variabler, vilket ger information till ansvariga läkare eller sjuksköterska om det finns behov att ompröva tidigare bedömning. Genom att sätta samman flera observationer av patienten över tid kan mönster framträda som innebär en betydelsefull information ( Övriga interventioner vid suicidrisk Extra tillsyn exempelvis var 15:e minut ordineras ibland vid suicidrisk. Patienten kan dock ta sitt liv på några minuter. Viktigt att tänka på när extratillsyn ordineras är hur detta ska gå till rent praktiskt; för att se om patienten andas och inte har skadat sig själv måste personalen oftast gå in till patienten. Detta kan innebära ökad stress och att patientens nattsömn blir lidande. Om läkaren är tveksam om extra tillsyn var 15:e minut är tillräckligt bör extravak övervägas. Personal bör underrätta läkaren om de uppfattar tecken som tyder på att tillsyn inte är tillräckligt. Skriftliga kontrakt som syftar till att förhindra suicid under psykiatrisk slutenvård har inte visat skyddande effekt. Suicidnära patienter kan ha svårt att lova att inte ta sitt liv. En direkt överenskommelse med en patient om att inte ta sitt liv kan dels skapa en falsk trygghet hos personal, dels upplevas framtvingad av patienten och bör inte aktivt användas. Muntliga överenskommelser kan dock vara betydelsefulla då de genomförs av omsorg om patienten till exempel Jag känner mig orolig för dig. Kan du lova mig att du ringer på klockan ifall du inte kan somna [1, 4, 5]. Att arbeta med suicidnära personer Att arbeta med suicidnära patienter kan vara påfrestande. Risken finns att man själv känner hopplöshet, nedstämdhet och stress eller att man blir känslomässigt avtrubbad och utför sina arbetsuppgifter på ett slentrianmässigt sätt. Handledning, utbildning och reflektion är viktigt för att motverka dessa negativa effekter liksom konkreta arbetsverktyg [8]. 44

47 8. Tvångsvård I vissa fall kan tvångsvård bli nödvändigt för att förhindra suicid. Ett i journalen dokumenterat ställningstagande till om tvångsvård är psykiatriskt och juridiskt indicerad bör alltid göras med suicidnära patienter som motsätter sig psykiatriskt motiverad slutenvård. För att tvångsvård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård, LPT, ska vara tillämplig ska tre förutsättningar vara uppfyllda Patienten lider av en allvarlig psykisk störning Patientens behov av psykiatrisk vård inte kan tillgodoses på annat sätt än genom heldygnsvård Patienten motsätter sig vården eller saknar förmåga till grundat ställningstagande Vid konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT tillkommer Att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan Lagtexten definierar inte vad som utgör allvarlig psykisk störning, men propositionen ger däremot ett antal exempel på vad som kan vara en allvarlig psykisk störning. Det betonas att störningen ska bedömas både vad gäller art och grad. Vid en psykisk störning där en påtaglig suicidrisk tillkommit, kan man hävda att graden av störningen har blivit allvarligare. Vid bedömning av en substanspåverkad patient med suicidal kommunikation uppstår ibland svårigheter att bedöma om allvarlig psykisk störning föreligger. I lagmotiven anges att Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd, och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. Lagen om vård av missbrukare, anger i 6 LVM, 2:a stycket en skyldighet för läkare att genast göra anmälan till Socialnämnden (i praktiken Socialtjänsten) om någon behöver omedelbart omhändertagande enligt denna lag. Biträde av polismyndighet kan bara begäras av nämnden. Sammanfattningsvis är proceduren för omständlig för att kunna användas i ett akutläge med en suicidal beroendepatient. Lagen kan däremot vara tillämpbar av socialtjänsten vid mindre akuta tillstånd som innebär en mer konstant förhöjd suicidrisk. Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras enligt bestämmelserna i Brottsbalken 24 kap 4 angående nödrätt av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal; principen inte mera våld än nöden kräver gäller här. I sjukvården förekommer ofta att psykiaterkonsult/jourhavande psykiater med psykiatriskt konsultansvar för somatiska enheter på begäran bedömer en suicidal patient och rekommenderar att vårdintyg utfärdas av den somatiske kollegan. Alternativt kan vårdintyget utfärdas av legitimerad läkare inom primärvården. Den läkare som utfärdat intyget ska se till att patienten och vårdintyget snarast kommer till en psykiatrisk vårdinrättning där frågan om intagning ska prövas. Läkare i allmän tjänst, eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt 47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik. 45

48 I de fall patienten har ett tvingande somatiskt vårdbehov samtidigt med suicidrisk måste ställningstagande till behov av extravak på somatisk enhet ske av psykiatrisk konsult. Extravak kan användas såväl när vården bedrivs enligt LPT som enligt HSL. Dock har man vid vård enligt HSL inte andra befogenheter än vad nödrätten tillåter att hindra patienten att utföra självskadande handlingar. Tvångsvård utgör en kränkning av den personliga integriteten. Det är därför viktigt att patienten i samtal får noggranna förklaringar och motiv för åtgärden. Vissa patienter har i den akuta situationen svårt att gå in i en förtroendefull relation till läkaren och övrig personal. I sådana fall bör tvångsåtgärderna diskuteras med patienten i ett senare, lugnare skede. I boken Psykiatrins juridik 2009 ( finns utförligare diskussioner kring tvångsvård. 46

49 9. Psykologisk behandling Rekommendationer En patient med suicidrisk ska erbjudas psykologisk behandling som komplement till farmakologisk behandling eller ECT. Djupa depressioner bör inte behandlas enbart med psykoterapi. Kognitiv terapi eller KBT kan minska risken för förnyade suicidförsök. Suicidalt beteende är starkt kopplat till underliggande psykisk ohälsa, särskilt depression [1, 2]. Av det skälet är noggrann diagnostik och behandling av psykisk sjukdom hörnstenar i behandlingen av suicidala patienter. Psykosociala förhållanden och personlighetsfaktorer såsom aggressivitet och impulsivitet kan emellertid också vara betydelsefulla i uppkomsten av ett suicidalt beteende. Psykologisk behandling utgör därför en viktig del i behandlingsarsenalen. Initialt bör en psykologisk behandling vara stödjande och fokuserad på att etablera en förtroendefull terapeutisk allians mellan patient och terapeut. Att alltför tidigt i förloppet medvetandegöra förluster och konflikter som har bidragit till patientens symtom kan vara riskabelt, särskilt om patienten inte har uppnått remission i sin eventuella depression. Däremot är det viktigt att noggrant tillsammans med patienten gå igenom de omständigheter som har lett fram till suicidtankar eller ett suicidalt beteende. En sådan genomgång fyller i bästa fall den dubbla funktionen av att hjälpa patienten att sätta ord på sina upplevelser och att reducera hans eller hennes känslor av skam och skuld samt förhindra upprepning av suicidhandlingar. Djupa depressioner bör inte behandlas enbart med psykoterapi. Däremot tycks kognitiv terapi ha lika god effekt som farmakologisk antidepressiv behandling vid lätta och medelsvåra depressioner [1]. Kognitiv terapi kan också minska frekvensen av förnyade suicidförsök [2, 3]. Det finns visst vetenskapligt underlag för att kognitiv beteendeterapi minskar suicidtankar hos patienter som har gjort ett suicidförsök, men vid jämförelse mellan sedvanlig behandling och KBT kunde ingen skillnad i antalet suicidförsök påvisas [4, 5]. Depression är en återkommande sjukdom och studier tyder på att personer som har haft suicidtankar i samband med depression oftast får tillbaka suicidtankarna när deras stämningsläge sjunker. Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) kombinerar meditationsövningarna från Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) och övningar från KBT. Övningarna syftar till att personen kan inta en icke-dömande attityd till sig själv, känna igen negativa tankar och undvika att ryckas med av dem. Studier visar att MBCT kan reducera risken för återfall i depression bland personer med flera tidigare depressionsepisoder [9]. Andra studier visar att MBCT reducerar ångest och depressionssymtom hos suicidala patienter [10 11]. 47

50 Psykodynamisk psykoterapi under minst ett år har bättre effekt än kortvariga terapier vid komplex psykiatrisk problematik, men det är inte undersökt specifikt för suicidhandlingar [6]. Interpersonell terapi, problemlösningsbaserade terapier och kortvariga interventioner kan minska frekvensen av både suicidtankar och suicidalt beteende, men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt avseende dessa behandlingsformer [6, 7]. En suicidal person ska alltid erbjudas någon form av psykologisk behandling och kortvariga interventioner exempelvis telefonkontakt kan utgöra ett alternativ när annan psykologisk behandling av olika skäl inte är tillämplig [8]. Psykologisk behandling är en viktig möjlighet även om evidensen av psykologiskt inriktade psykoterapier är osäker [12]. För psykoterapi vid personlighetsstörning hänvisas till detta avsnitt. 48

51 10. Primärvård Rekommendationer Suicidrisken ska alltid beaktas vid depressionssymtom. Risken bör även beaktas vid misstanke om psykisk sjukdom eller beroendeproblematik, svåra personliga problem och akuta livshändelser. Vid hög eller svårbedömd suicidrisk bör psykiatrin kontaktas för samråd och remiss för akut bedömning. Bedöms risken för suicid vara överhängande bör patienten skickas till psykiatrisk klinik med särskilda försiktighetsåtgärder som att personal eller närstående följer med. Om personal medföljer ska mottagande enhet uppmärksammas på att risken bedömts vara hög. Patient med depression ska följas med upprepade suicidriskbedömningar, eftersom depression kan fördjupas under inledning av behandlingen eller senare under pågående behandling. Vid uppföljning inom primärvården efter psykiatrisk slutenvård bör ansvarig läkare inom primärvården få meddelande muntligt och skriftligt om de bedömningar som gjorts och om den rekommenderade behandlingen. Det finns en underdiagnostik av tillstånd som depression, alkoholproblem, ångest, personlighetsstörning och annan psykisk sjuklighet, vilka innebär suicidrisk. Det finns flera studier som talar för att uppemot hälften av dem som har en depression inte blir rätt diagnostiserade när de sökt primärvård för besvär som förklaras av bakomliggande depression, men som ofta manifesteras som värk eller andra kroppsliga symtom [1] eller där patienten saknar förmåga att uttrycka sig på annat sätt [2]. Primärvårdens stora antal patientbesök och breda kontaktytor mot befolkningen ger liksom tillkomsten av psykosocial kompetens på vårdcentralerna potentiellt möjligheter till förbättrad upptäckt och behandling av suicidnära tillstånd. I nationella riktlinjer rekommenderas inte generell screening av alla sökande avseende depression, ångest eller suicidrisk [3]. Fokus ska i stället vara på förbättrad diagnostik och omhändertagande av de patienter som söker för besvär som kan vara förenade med suicidrisk, t ex depression eller alkoholmissbruk. Riktlinjer för handläggning av dessa tillstånd tillhandahålls för läkare och annan vårdpersonal via VISS [4], som via hemsidan även ger länkar till olika diagnostiska instrument. Sjukdomsfokuserade metoder för diagnostik ska inte ersätta ett patientorienterat arbetssätt, utan ska ses som komplement. Kontinuitet med personlig kännedom och förtroendefulla relationer ger goda förutsättningar att uppfatta även smärre förändringar i patientens tillstånd och nyanser i kommunikationen, som kan vara värdefulla för att rätt kunna bedöma den enskilde patienten. En god behandling av depression kan förebygga suicid. De nationella riktlinjerna för depression och ångest [3] påvisar god vetenskaplig evidens för sammansatta vårdåtgärder 49

52 med följande komponenter: god tillgänglighet till första linjens sjukvård, uppföljning och kontinuitet, patientcentrerad konsultation, datoriserat beslutstöd, stegvis vård med tillgång till behandlingsalternativ (råd, självhjälp, psykologisk terapi, farmakologisk terapi, familjestöd), samverkan med psykiatrisk vård, evidensbaserade vårdprogram, collaborative care (samarbete kring patienten av olika professioner, olika specialiteter och olika huvudmän) samt managementprogram såsom patient - och anhörigutbildning, telefonstöd och påminnelse- och övervakningssystem. Om patienten bedöms ha depression eller annat tillstånd som kan vara förenat med suicidrisk, finns evidens för att denna risk bör utvärderas på ett strukturerat sätt, vilket exempelvis kan ske med några frågor som kompletteras vid behov. Det finns idag inga rutiner som gör att behandlande läkare får information när en patient begått självmord. Det blir därför inte någon lärande återkoppling med utvärdering av den vård som getts. Denna aspekt samt omsorg om närstående motiverar införande av sådana rutiner. Exempel på frågor som kan användas Har du haft tankar att det skulle vara bättre om du vore död eller att du skulle vilja skada dig på något sätt? Om ja ö nästa fråga Om nej ö låg suicidrisk Har du övervägt ta livet av dig? Om ja ö nästa fråga Om nej ö låg suicidrisk Har du funderat över hur du skulle gå till väga för att ta livet av dig själv? Om ja ö nästa fråga Om nej ö följ suicidrisken Har du någon gång varit nära att ta ditt liv? Om ja ö nästa fråga Om nej ö följ suicidrisken Har du gjort aktiva förberedelser för att ta livet av dig? Om ja ö HÖG SUICIDRISK 50

53 11. Efter suicid i vården Patientsäkerhet Hälso- och sjukvårdslagen [1] föreskriver att vårdens kvalitet fortlöpande ska utvecklas och säkras. Ett grundläggande krav är att vården bedrivs på ett sådant sätt att patienten inte utsätts för onödiga risker. Eftersom mänskliga misstag alltid kan uppstå måste vårdens organisation vara utformad så att säkerheten upprätthålls oavsett individuella misstag. Negativa händelser och tillbud inträffar ofta på grund av brister i rutiner, arbetsmiljö eller ledarskap. Då kan en analys av systemfel resultera i förbättrade rutiner och riktlinjer som kan användas för att förhindra nya tillbud. Händelseanalys Om en patient kommit till skada eller utsatts för risker inom vården förordar Socialstyrelsen att en händelseanalys utförs [2]. Analysens syfte är att ge svar på frågor om vad som har hänt, varför det har hänt och hur en upprepning av händelsen kan förhindras. Syftet är inte att ta reda på vem eller vilka som har handlat fel, utan istället att upptäcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation och samverkan. En händelseanalys bör alltid utföras efter suicid som kommit till vårdgivarens kännedom och i så snar anslutning till händelsen som möjligt. En händelseanalys kan också utföras efter komplicerade suicidförsök. Vid analysen ska en noggrann kartläggning av omständigheterna runt dödsfallet eller suicidförsöket göras genom att all tillgänglig information samlas in. Analysen utgår från ett systemperspektiv och kan till exempel handla om rutiner för överföring mellan öppen- och slutenvård eller dokumentation av suicidrisk. Det finns en handbok [3] att tillgå för hur vården kan utforma arbetet med händelseanalyser. Den metod som beskrivs i handboken är präglad av Root Cause Analysis (RCA), som bland annat används inom den danska hälso- och sjukvården. Händelseanalysen ska dokumenteras i en slutrapport som kompletterar Lex Maria-anmälan och den interna utredningen, vilken också skickas till Socialstyrelsen. Rapporten bör innehålla förslag på åtgärder som kan skapa en säkrare vård och det är viktigt att innehållet i rapporten återkopplas till ansvariga chefer och berörd personal. Uppdragsgivaren ansvarar för implementering av åtgärder, återkoppling samt uppföljning av resultaten. Händelseanalys efter suicid 1. Uppdragsgivare (vanligen verksamhetschef) utser ett analysteam bestående av en teamledare med god verksamhetskännedom, en analysledare som leder arbetet och en dokumentationsansvarig. 2. Datainsamling genom intervjuer av berörd personal och anhöriga samt skriftlig information till exempel lokala riktlinjer, journalhandlingar och Lex Maria-anmälan. 3. Beskrivning av händelseförloppet. 4. Beskrivning av möjliga orsaker till händelsen till exempel brister i kommunikation, kompetens, utrustning eller rutiner. 51

54 5. Analys av eventuella skyddsfunktioner som förhindrar en negativ händelse, till exempel extravak. 6. Utarbetande av åtgärdsförslag som syftar till att förhindra en upprepning av den negativa händelsen. 7. Utarbetande av slutrapport som ska godkännas av uppdragsgivaren. En enskild individ ska inte vara möjlig att identifiera. Rapporten är en offentlig handling men kan i likhet med patientjournal vid behov sekretessbeläggas. Lex Maria Enligt 6 kap. 4 i Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område [4] skall anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Suicid som sker under pågående behandling inom sjukvården, eller inom fyra veckor efter avslutad vårdkontakt, ska alltid anmälas enligt Lex Maria. Detta gäller inom all sjukvård. Ett självmordsförsök som föranletts av brister i undersökning, vård eller behandling ska också anmälas. Vanligen skrivs rapporten av patientansvarig läkare för vidarebefordran till verksamhetschef eller chefsöverläkare. Lex Mariaanmälan ska också innehålla en intern utredning genomförd av kliniken. Närmare anvisningar finns bl a på SLSOs intranät. Anmälan ska ha kommit in till Socialstyrelsens tillsynsenhet senast två månader efter tidpunkten för suicidet. Lex Maria anmälan och händelseanalysen är fristående från varandra. Stöd till anhöriga Efterlevande bör informeras omedelbart om suicid inträffar inom vården. Denna information bör ske personligt, telefon bör undvikas men annan person som distriktssköterska eller präst på orten kan användas om det underlättar snabb och personlig information. Den medicinskt ansvarige läkaren bör i tidigt skede ge tid för information om hur man bedömde patienten inom vården och vad som är känt av förhållanden vid tillfället. Anhöriga bör få tillgång till fortsatt stöd, vilket med fördel kan ges av annan personal än av dem som var inblandade i vården, såvida inte anhöriga har detta önskemål. Rekommendationer för det omedelbara stödet och omhändertagandet i samband med att en närstående tagit sitt liv Vid tiden för självmordet bör familjemedlemmar och närstående erbjudas Information om hur personen dog, vilken tid och under vilka omständigheter En möjlighet att se den döde och ta minnesföremål Emotionellt stöd i samband med visning av den döde Information om offentliga procedurer, utredningar, inkl. förklaring av obduktion En kopia eller ett original av eventuella avskedsbrev och meddelanden Hjälp och råd med praktiska problem såsom sjukskrivning Hjälp och assistans med att lämna information till familjen och andra om dödsfallet och omständigheterna till dödsfallet Assistans att tolka obduktionsprotokollet 52

55 Ett paket med skriftlig information om sorg och sorgearbete, självmord och möjliga hjälpinstanser; en lista över kontaktinformation om lokala stödgrupper, sorgegrupper, efterlevandegrupper och annan relevant information Skriftlig information om hur man kan stödja barn som drabbats av en närstående persons självmord Information, stöd, bedömningssamtal och eventuellt läkemedel av läkare Råd och information om var man kan få fortsatt stöd vid behov Stöd till personalen Suicid väcker ofta starka känslor, och det är viktigt att personal som varit inblandad ges en möjlighet att diskutera det som hänt. Om så inte sker finns det en risk att man som till exempel kontaktperson eller ansvarig läkare blir osäker och överdrivet försiktig i sina bedömningar eller att man utvecklar en rädsla för att arbeta med suicidala patienter. Man kan också drabbas av skuldkänslor som försvårar professionella bedömningar och beslutsfattande. Ofta är det tillräckligt att stödet ges inom den egna personalgruppen, men personer med ytterligare behov kan behöva andra insatser. Rutiner för personalstöd ska finnas och erbjudas till inblandad personal utan att den enskilde individen behöver efterfråga hjälp. Det är viktigt att personal inom både öppen- och slutenvård erbjuds stöd och att nyanställda och personer som eventuellt utpekas som skyldiga eller som har begått misstag uppmärksammas. En psykologisk genomgång eller debriefing fokuserar på personalens känslor inför att suicid har inträffat. Den bör hållas så snart som möjligt efter händelsen, gärna inom tre dygn. All berörd personal ska uppmuntras att vara med. Under genomgången bör alla få en möjlighet att sätta ord på sina tankar och känslor. En s.k. retrospektiv genomgång är mer strukturerad än den psykologiska genomgången och syftar till att lyfta fram lärdomar och förslag till förändringar i behandlingen av patienter med liknande tillstånd som den avlidne [5]. Handläggningen och alternativa möjligheter bör diskuteras öppet utan försök att dölja sådant som hade kunnat göras annorlunda, men fokus på individuella ställningstaganden eller misstag ska undvikas. Genomgången görs efter några veckor, förslagsvis fyra till åtta, när reaktionerna bland berörd personal har avklingat och all behövlig information finns till hands. All inblandad personal bör vara närvarande under hela genomgången, som brukar ta cirka två timmar. Den bör ledas av någon som inte själv har varit delaktig i patientens vård och behandling, gärna en person som är van vid att leda grupper och som har kunskap om självmord och självmordsprevention. Två ledare kan vara idealiskt, den ene som ordförande och den andre mer fri att observera och kommentera vad som sker under genomgången. Det är en fördel om någon i behandlingsteamet har hunnit tala med anhöriga för att få ytterligare information om händelseförloppet och om deras syn på det inträffade. Samlingen bör kunna genomföras utan avbrott eller pauser. Den bör innehålla 1. En presentation av samtliga närvarande och vilken relation de hade till den avlidne 2. En kortfattad sammanfattning av patientens sjukhistoria 53

56 3. En noggrann genomgång av suicidet och omständigheterna runt detta 4. En genomgång av patientens livshistoria, gärna i form av en s.k. livslinje 5. Patientens suicidala kommunikation och beteende 6. En sammanfattning där problemställningar och viktiga erfarenheter att lära av lyfts fram av ordföranden Väl genomförd kan en retrospektiv genomgång bidra till en förståelse för mekanismerna bakom suicidet och kan också hjälpa personalen att integrera den professionella erfarenheten och minska den emotionella laddningen kring händelsen. Resultatet blir ofta att de inblandade får perspektiv på händelsen och drar lärdom av det som hänt. Därmed reduceras upplevelsen av egen skuld. 54

57 12. Kvalitetsindikatorer Dessa förslag på kvalitetsindikatorer har tagits fram, med reservation för att det är svårt att använda suicid som mått för jämförelser mellan enheter. Åldersstruktur och socioekonomiska förhållanden i befolkningen spelar roll för olika suicidförekomst i olika områden, och dessa förhållanden ligger utanför förhållanden som psykiatriska enheter kan påverka. En amerikansk studie lyfter fram att suicid är ett instabilt mått där små tal gör att årliga variationer i suicidtal så stora som % kan bero på slumpen [1]. Det är därmed svårt att värdera data eftersom nuvarande kunskap tyder på att det inte finns någon säker relation mellan suicidförekomst och vårdens kvalitet [2]. På det sätt återstår endast de processindikatorer som anges nedan. Möjligen kan de struktur- och resultatindikatorer vi tagit fram användas för utvecklingen inom ett och samma område. Ett stort problem vid uppföljning är att det saknas datakällor. De indikatorer som bör gå att följa upp är nedan markerade med (I). De indikatorer som kräver fortsatt utvecklingsarbete för att följas upp på ett adekvat sätt är markerade (U). Struktur: tillgänglighet till vård Andel personer som året efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård dött i suicid i upptagningsområdet. (U) Andel personer som dött i suicid i upptagningsområdet, vilka vid tidpunkten för suicid hade en definierad tid för besök vid psykiatrisk vårdenhet.(u) Process: hur vården arbetar Andel patienter som vårdas efter suicidförsök som bedömts av specialistläkare inom ett dygn efter inkomsten till vårdenheten.(u) Andel patienter som gjort suicidförsök där bedömningen av suicidrisk är dokumenterad i journal och där man i bedömningen inkluderat aktuellt och tidigare suicidförsök och ev. kvarstående önskan att dö.(i) Andel patienter som omhändertagits efter suicidförsök där en plan för uppföljning formulerats respektive genomförts.(u) Andel patienter som omhändertagits efter suicidförsök vilka fått återbesök till psykiatrisk öppenvård med namngiven behandlare inom en vecka.(u) Andel patienter som slutenvårdats efter suicidförsök där man arrangerat gemensamt möte med slutenvård och mottagande öppenvårdskontakt.(i) Resultat: effekterna av vård Andel patienter som slutenvårdats efter suicidförsök som dött i suicid inom en vecka efter utskrivning.(u) Antalet suicid i upptagningsområdet i relation till suicid bland befolkningen i länet eller riket och/eller i relation till en annan tidsperiod.(u) 55

58 13. Bilagor Bilaga 1: Minneslista - suicidriskbedömning för patient som inte gjort aktuellt försök 56

59 Bilaga 2: Ett urval av variabler från Scale for Suicide Ideation Del I. Patientens attityd till att leva eller dö Vilja att dö Vilja att göra ett aktivt suicidförsök 0. Ingen 1. Svag 2. Medel till stark 0. Ingen 1. Svag 2. Medel till stark Del II. Karaktär av självmordstankarna Varaktighet Frekvens 0. Korta, flyktiga perioder 1. Längre perioder 2. Kontinuerliga eller nästa kontinuerliga 0. Sällsynta 1. Tillfälliga, då och då 2. Återkommande eller kontinuerliga Del III. Karaktären av tänkt försök Metod 0. Ingen uttänkt plan 1. Uttänkt plan, men detaljer ej uträknade 2. Detaljer uttänkta, plan väl utformad Del IV. Aktualisering av tänkt försök Faktiska förberedelser 0. Inga 1. Delvis 2. Slutförda Självmordsbrev 0. Inget 1. Påbörjat men ej slutfört 2. Skrivet Del V. Bakgrundsfaktorer Tidigare självmordsförsök 0. Inget 1. Ett 2. Fler än ett 57

60 Bilaga 3: Suicidal intent scale I Objektiva omständigheter 1. Isolering 0 = någon närvarande 1 = någon i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2 = ingen i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2. Vald tidpunkt 0 = ingripande sannolikt 1 = ingripande osannolikt 2 = ingripande högst osannolikt 3. Åtgärder för att förebygga upptäckt/ingripande 0 = inga åtgärder 1 = passiva åtgärder, t ex undvikande av andra men ingenting gjort för att hindra dem att ingripa, ensam i ett rum med olåst dörr 2 = aktiva åtgärder, t ex låst dörr 4. Handlande för att skaffa hjälp under/efter försöket 0 = meddelat potentiella hjälpare om försöket 1 = kontaktade men meddelade inte uttryckligen potentiella hjälpare om försöket 2 = tog ingen kontakt med potentiell hjälpare 5. Sista handlingen inför väntad död (t ex testamente, gåvor, försäkring) 0 = inga 1 = tänkte på eller gjorde vissa föranstalter 2 = gjorde upp bestämda planer (testamente, försäkring, gåva) 6. Självmordsmeddelande 0 = inget meddelande 1 = meddelande endast övervägt eller skrivet men sönderrivet 2 = meddelande finns 58

61 II Egen beskrivning 7. Förväntan om dödlig utgång 0 = ansåg död osannolik 1 = ansåg död möjlig men inte trolig 2 = ansåg dödlig utgång trolig eller säker 8. Inställning till liv/död 0 = ville inte dö 1 = blandning av 0 och 2 2 = ville dö 9. Grad av förberedelse 0 = ingen, impulshandling 1 = övervägde handlingen < 1 tim 2 = övervägde handlingen < 1 dag 3 = övervägde handlingen > 1 dag 10. Egen reaktion efter handlingen 0 = glad över att ha överlevt 1 = osäker på om glad eller ledsen 2 = ledsen över att ha överlevt 59

62 Bilaga 4: SPOC Suicidal Patient Observation Chart SPOC- Suicidal Patient Observation Chart Patien t: Datum: Observatio n Namn på person al Start Stopp Sätt ett X i de rutor som motsvarar vad patienten säger och/eller vad du observerar Ledsen, nedstämd, deprimerad Hopplöshet, uppgiven Hoppfull, planerar för framtiden Orolig, ångestfylld Skuldtyngd, skamfylld Arg, irriterad Aggressiv, fientlig Lugn Tillbakadragen, frånvarande, isolerad Psykisk smärta Misstänksam Skev verklighetsuppfattning, psykotisk Förvirrad Befallande/imperativa röster Både förhöjt och sänkt stämningsläge Plötsliga förändringar i stämningsläge Impulsivitet, impulsiva handlingar Motorisk rastlöshet Fysiska besvär eller smärta Döds- eller suicidtankar Suicidplaner eller förberedelser Självskada, suicidförsök Avslut av praktiska/personliga ärenden Konflikt med personal/annan person Aktivitet utanför rummet Äter och/eller dricker Sköter personlig hygien Sover Obs: SPOC ska fungera som ett komplement till att skapa en relation till patienten och till vård- och behandlingsplanen. Ver

63 Referenser 2. Epidemiologi 1. Kapusta ND, Zorman A, Etzersdorfer E, Ponocny-Seliger E, Jandl-Jager E, Sonneck G. Rural-urban differences in Austrian suicides. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Apr; 43 (4): Isacsson G. Suicide prevention - a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand Aug; 102 (2): Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drug use and suicide prevention. Int Rev Psychiatry Jun; 17 (3): Reutfors J, Ösby U, Ekbom A, Nordström P, Jokinen J, Papadopoulos FC. Seasonality of suicide in Sweden: Relationship with psychiatric disorder. J Affec Disord 2009 Mar Beckman K, Dahlin M, Tidemalm D, Runeson B. Drastisk ökning av unga som slutenvårdas efter självskada. Läkemedel vanligaste skademetod. Läkartidningen 2010:7(107): Bedömning av suicidrisk 1. Beck A et al, Development of suicidal intent scales. I: Beck (red) The prediction of suicide, Bowie (MD), Charles press 1974: Pierce D. The predictive validation of a suicide intent scale: a five year follow-up. Br J Psychiat 1981:139: Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: The scale for suicide ideation. J Consult Clin Psychology 1979:47: Niméus A, Ahlsen M, Träskman-Bendz L. The Suicide Assessment Scale: an instrument assessing suicide risk in suicide attempters. Eur Psychiatry 2000:15: Harriss L, Hawton K, Zahl D. Value of measuring suicidal intent in the assessment of people attending hospital following self-poisoning or self-injury. Brit J Psychiatry 2005:186: Harriss L, Hawton K. Suicidal intent in deliberate self-harm and the risk of suicide: The predictive power of the Suicidal Intent Scale. J Affect Disord 2005:86: Antretter E, Dunkel D, Haring C et al. The factorial structure of the Suicide Intent Scale: a comparative study in clinical samples from 11 European regions. Intern J Methods Psychiatr Research 2008: E-publ ahead of print 8. Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18; 337:a Lindqvist D, Niméus A, Träskman-Bendz L. Suicidal intent and psychiatric symtoms among inpatient suicide attempters. Nord J Psychiatry 2007:61:

64 4. Tillstånd med ökad risk för suicid Tidigare suicidförsök 1. De Moore GM, Robertson AR. Suicide in the 18 years after deliberate self-harm a prospective study. Br J Psychiatry 1996; 169(4): Jenkins GR, Hale R, Papanastassiou M, Crawford MJ, Tyrer P. Suicide rate 22 years after parasuicide: cohort study. BMJ 2002; 325(7373): Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatal repetition of self-harm. Systematic review. Br J Psychiatry 2002; 181(3): Suokas J, Suominen K, Isometsa E, Ostamo A, Lonnqvist J. Long-term risk factors for suicide mortality after attempted suicide-findings of a 14-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(2): Suominen K, Isometsa E, Suokas J, Haukka J, Achte K, Lonnqvist J. Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry 2004; 161(3): Tejedor MC, Diaz A, Castillon JJ, Pericay JM. Attempted suicide: repetition and survival-findings of a follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1999; 100(3): Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170(3): Skogman K, Alsen M, Ojehagen A. Sex differences in risk factors for suicide after attempted suicide-a follow-up study of 1052 suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39(2): Nordström, P., M. Samuelsson, Åsberg M. Survival analysis of suicide risk after at tempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1995:91: Rygnestad T. A prospective 5-year follow-up study of self-poisoned patients. Acta Psychiatr Scand 1988:77: Ostamo A, & Lonnqvist J. Excess mortality of suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001:36: Rosen DH. The serious suicide attempt. Five-year follow-up study of 886 patients. JAMA 1976: Pierce D. The predictive validation of a suicide intent scale: a five year follow-up. Br J Psychiat 1981:139: Beck AT, Brown G, Berchick RJ, Stewart BL, Steer RA: Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1990;147: Lindqvist D, Nimeus A, Träskman-Bendz L. Suicidal intent and psychiatric symtoms among inpatient suicide attempters. Nord J Psychiatry 2007:16: Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18;337:a2205 Schizofreni och annan psykossjukdom 1. Saha, S., D. Chant, et al. (2007). A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 64(10):

65 2. Palmer, B. A., V. S. Pankratz, et al. (2005). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 62(3): Heila, H., E. T. Isometsa, et al. (1997). Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. Am J Psychiatry 154(9): Ösby, U., N. Correia, et al. (2000). Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 45(1-2): Hennekens, C. H., A. R. Hennekens, et al. (2005). Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J 150(6): Hunt, I. M., N. Kapur, et al. (2006). Suicide within 12 months of mental health service contact in different age and diagnostic groups: National clinical survey. Br J Psychiatry 188: Pompili, M., D. Lester, et al. (2008). Assessment and treatment of suicide risk in schizophrenia. Expert Rev Neurother 8(1): Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18;337: a Clarke, M., P. Whitty, et al. (2006). Suicidality in first episode psychosis. Schizophr Res 86(1-3): Radomsky, E. D., G. L. Haas, et al. (1999). Suicidal behavior in patients with schizophrenia and other psychotic disorders. Am J Psychiatry 156(10): Qin, P. and M. Nordentoft (2005). Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry 62(4): Hawton, K., L. Sutton, et al. (2005). Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry 187: Reutfors J, Brandt L, Jönsson EG, Ekbom A, Sparén P, Osby U. Risk factors for suicide in schizophrenia: findings from a Swedish population-based case-control study. Schizophr Res 2009:108(1-3) Taiminen, T., J. Huttunen, et al. (2001). The Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS): development and initial validation. Schizophr Res 47(2-3): Whitehead, C., S. Moss, et al. (2003). Antidepressants for the treatment of depression in people with schizophrenia: a systematic review. Psychol Med 33(4): Mamo, D. C. (2007). Managing suicidality in schizophrenia. Can J Psychiatry 52(6 Suppl 1): 59S-70S. 17. Mazeh, D., B. Shahal, et al. (2004). Venlafaxine for the treatment of depressive episode during the course of schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 24(6): Meltzer, H. Y. and G. Okayli (1995). Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry 152(2): Meltzer, H. Y., L. Alphs, et al. (2003). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 60(1): Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L,Tanskanen A, Haukka J, 1 1-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study).lancet 2009 July 13;DOI: /S (09)60742-X 63

66 Depression och bipolär sjukdom 1. Robins E, Murphy GE, Wilkinson RH, Gassner S, Kayes J. Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. Am J Public Health 1959; 49: Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Antidepressants, depression, and suicide: An analysis of the San Diego Study. J Affect Disord 1994; 32: Asgard U. A psychiatric study of suicide among urban Swedish women. Acta Psychiatr Scand 1990; 82(2): Beskow J. Suicide and mental disorder in Swedish men Acta Psychiatr Scand 1979(suppl 277). 5. Runeson B. Mental disorder in youth suicide. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: Waern M, Runeson BS, Allebeck P, Beskow J, Rubenowitz E, Skoog I, et al. Mental disorder in elderly suicides: a case-control study. Am J Psychiatry 2002; 159(3): Cheng ATA. Mental illness and suicide. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, Kolko DJ, Allan MJ, Allman CJ, et al. Risk factors for adolescent suicide. A comparison of adolescent suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988; 45(6): Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J, Harriss L. Suicide and attempted suicide in bipolar disorder: a systematic review of risk factors. J Clin Psychiatry 2005; 66(6): Ösby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001; 58(9): Valtonen HM, Suominen K, Mantere O, Leppamaki S, Arvilommi P, Isometsa ET. Prospective study of risk factors for attempted suicide among patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8(5 Pt 2): Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 20:22-33;quiz Coryell WH. Clinical assessment of suicide risk in depressive disorder. CNS Spectr 2006; 11(6): Agargun MY, Besiroglu L, Cilli AS, Gulec M, Aydin A, Inci R, et al. Nightmares, suicide attempts, and melancholic features in patients with unipolar major depression. J Affect Disord 2007; 98(3): Fialko L, Freeman D, Bebbington PE, Kuipers E, Garety PA, Dunn G, et al. Under standing suicidal ideation in psychosis: findings from the Psychological Prevention of Relapse in Psychosis (PRP) trial. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(3): Lykouras L, Gournellis R, Fortos A, Oulis P, Christodoulou GN. Psychotic (delusional) major depression in the elderly and suicidal behaviour. J Affect Disord 2002; 69(1-3): Brådvik L, Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P. Long-term suicide risk of depression in the Lundby cohort ; severity and gender. Acta Psychiatr Scand 2008; 117(3): Asberg M, Träskman L, Thorén P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid - a biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry 1976; 33:

67 19. Jokinen J, Martensson B, Nordstrom AL, Nordstrom P. CSF 5-HIAA and DST nonsuppression -independent biomarkers in suicide attempters? J Affect Disord 2008; 105(1-3): Mann, J.J., Currier, D., Stanley, B., Oquendo, M.A., Amsel, L.V., Ellis, S.P., Can biological tests assist prediction of suicide in mood disorders? Intern J Neuropsychopharmacology 21: Jokinen, J., Carlborg, A., Martensson, B., Forslund, K., Nordstrom, AL., Nordstrom, P., DST non-suppression predicts suicide after attempted suicide. Psychiatr Res 150 (3), Romero S, Colom F, Iosif AM, Cruz N, Pacchiarotti I, Sanchez-Moreno J, et al. Relevance of family history of suicide in the long-term outcome of bipolar disorders. J Clin Psychiatry 2007;68(10): Austin MP, Kildea S, Sullivan E. Maternal mortality and psychiatric morbidity in the perinatal period: challenges and opportunities for prevention in the Australian setting. Med J Aust 2007; 186(7): Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Arch Womens Ment Health 2005; 8(2): Henriksson S, Boethius G, Isacsson G. Suicides are seldom prescribed antidepressants: findings from a prospective prescription database in Jamtland county, Sweden, Acta Psychiatr Scand 2001; 103(4): Henriksson S, Asplund R, Boethius G, Hallstrom T, Isacsson G. Infrequent use of antidepressants in depressed individuals (an interview and prescription database study in a defined Swedish population ). Eur Psychiatry 2006; 21(6): Isacsson G, Holmgren P, Druid H, Bergman U. The utilization of antidepressants a key issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in Sweden during the period Acta Psychiatr Scand 1997; 96(2): Suominen KH, Isometsa ET, Henriksson MM, Ostamo AI, Lonnqvist JK. Inadequate treatment for major depression both before and after attempted suicide. Am J Psychiatry 1998; 155(12): Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drug use and suicide prevention. Intern Rev Psychiatry 2005; 17(3): Isacsson G. Suicide prevention - a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand 2000; 102(2): Isacsson G, Holmgren A, Ösby U, Ahlner J. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants. A controlled study of antidepressants in suicide, Sweden Acta Psychiatr Scand 2009; Published online: 15 Feb Tondo L, Isacsson G, Baldessarini R. Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention. CNS Drugs2003; 17(7): Missbruk/beroende 1. Sher L. (2006). Risk and protective factors for suicide in patients with alcoholism. ScientificWorld J. 6: Review. 2. Davis L, Uezato A, Newell JM, Frazier E. (2008). Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. (1):14-8. Review. 65

68 3. Berglund, M., & Öjehagen, A. (1998). The influence of alcohol drinking and alcohol use disorders on psychiatric disorders and suicidal behavior. Alc Clin Exp Res, 22(7 Suppl S), 333S-345S. 4. Ilomäki E, Räsänen P, Viilo K, Hakko H; STUDY-70 Workgroup. (2007). Suicidal behavior among adolescents with conduct disorder - the role of alcohol dependence. Psychiatry Res.150(3): Suominen, K., Isometsä, E., Henriksson, M., Suokas, J., Ostamo, A., & Lönnqvist, J. (1999). Consultation versus research diagnoses of mental disorders among suicide attempters. Nord J Psychiatry, 53(4), Pirkola, S. P., Isometsä, E. T., Henriksson, M. M., Heikkinen, M. E., Marttunen, M. J., & Lönnqvist, J. K. (1999). The treatment received by substance-dependent male and female suicide victims. Acta Psychiatr Scand, 99(3), Haukka, J., Suominen, K., Partonen, T., Lönnqvist, J., Determinants and outcomes of serious attempted suicide: a nationwide study in Finland Am. J. Epidemiol. 167 (10), Tidemalm D, Langstrom NS, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008 Nov 18;337: a Brown, S. A., & Schuckit, M. A. (1988). Changes in depression among abstinent alcoholics. J Studies Alcohol, 49(5), Le Fauve, CE, Litten, RZ, Randall, CL, Moak, DH, Salloum, IM, Green, AI (2004) Pharmacological treatment of alcohol abuse/dependence with psychiatric comorbidity. Alcohol Clin Exp Res 28(2): Håkansson A. Overdoses, suicidal behaviour and clinical characteristics in heavy drug users. Studies in the criminal justice system. Akad avh, Lunds universitet Harris, E. C. and B. Barraclough (1997). Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 170: Murphy, G. E. (2000). Psychiatric Aspects of Suicidal Behaviour: Substance Abuse. The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. K. Hawton and K. van Heeringen, John Wiley & Sons Ltd: Lineberry TW, Allen JD, Nash J, Galardy CW. Population-based prevalence of smoking in psychiatric inpatients: a focus on acute suicide risk and major diagnostic groups. Compr Psychiatry 2009:50: Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet 2009:373(9672); Gunnell D. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database BMJ 2009;339:b3805 Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar 1. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCreary M, et al. New insights into the comorbidity between ADHD and major depression in adolescent and young adult females. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Apr; 47(4): Tamam L, Karakus G, Ozpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Oct; 258(7): Oquendo MA, Galfalvy H, Russo S, Ellis SP, Grunebaum MF, Burke A, et al. Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode in pa 66

69 tients with major depressive disorder or bipolar disorder. Am J Psychiatry Aug; 161(8): Swann AC, Dougherty DM, Pazzaglia PJ, Pham M, Steinberg JL, Moeller FG. Increased impulsivity associated with severity of suicide attempt history in patients with bi polar disorder. Am J Psychiatry Sep; 162(9): Personlighetsstörning 1. Lenzenweger MF (2008). Epidemiology of personality disorders. Psychiatr Clin North Am. 31(3): Runeson, B., & Beskow, J. (1991). Borderline personality disorder in young Swedish suicides. J Nerv Ment Dis, 179, Rich, C. L., & Runeson, B. S. (1992). Similarities in diagnostic comorbidity between suicide among young people in Sweden and the United States. Acta Psychiatr Scand, 86(5), Stone, M.H. (1993). Long-term outcome in personality disorders. Brit J Psychiatry, 162, Mehlum, L., Friis, S., Vaglum, P., & Karterud, S. (1994). The longitudinal pattern of suicidal behaviour in borderline personality disorder a prospective Follow-Up study. Acta Psychiatr Scand, 90(2), Isometsa, E.T., Henriksson, M.M., Heikkinen, M.E., Aro, H.M., Marttunen, M.J., Kuoppasalmi, K.I., & Lonnqvist, J.K. (1996). Suicide among subjects with personality disorders. Am J Psychiatry, 153, McGirr A, Paris J, Lesage A, Renaud J, Turecki G (2007). Risk factors for suicide completion in borderline personality disorder: a case-control study of cluster B comorbidity and impulsive aggression. J Clin Psychiatry 68(5): Soloff, P.H., Lynch, K.G., & Kelly, T.M. (2002). Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in borderline personality disorder. J Person Disord, 16, Black DW, Blum N, Pfohl B, Hale N.Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention.j Personal Disord Jun; 18(3): Review. 10. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48(12), Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund KE, Tutek DA, Reynolds SK, Lindenboim N (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63(7): Bateman A, Fonagy P (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158: Bateman A, Fonagy P (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 165(5): Skogman, K. and A. Öjehagen, Motives for suicide attempts. The views of the patients. Arch Suicide Research, 2003(7): p

70 15. Runeson B, J Beskow, Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr Scand 1996:93: Kåver, A & Nilsonne, Å (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionell instabil personlighetsstörning. Natur och Kultur, Stockholm. 17. Linehan, M.M (2000). Dialektisk beteendeterapi färdighetsträningsmanual. Natur och Kultur, Stockholm. Somatisk sjukdom 1. Arciniegas DB, Anderson CA (2002). Suicide in Neurologic Illness. Curr Treat Options Neurol Nov; 4(6): Fredrikson S, Cheng Q, Jiang GX, Wasserman D (2003). Elevated suicide risk among patients with multiple sclerosis in Sweden. Neuroepidemiology 22: Fang F, Valdimarsdóttir U, Fürst CJ, Hultman C, Fall K, Sparén P, Ye W (2008). Suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis. Brain. In Press. 4. Christensen J, Vestergaard M, Mortensen PB, Sidenius P, Agerbo E. (2007). Epilepsy and risk of suicide: a population-based case-control study. Lancet Neurol. 6(8): Yousaf U, Christensen ML, Engholm G, Storm HH. (2005). Suicides among Danish cancer patients Br J Cancer 92: Lewden C, May T, Rosenthal E, Burty C, Bonnet F, Costagliola D, Jougla E, S le C, Morlat P, Salmon D, Cacoub P, Chêne G; ANRS EN19 Mortalité Study Group and Mortavic1. (2008). 5. Andra faktorer Kön 1. Rutz W, Rihmer Z. Suicidality in men practical issues, challenges, solutions. JMHG In press. 2. Agerbo E. Midlife suicide risk, partner s psychiatric illness, spouse and child bereavement by suicide or other modes of death: a gender specific study. J Epidemiol Community Health 2005:59: Waern M, Rubenowitz E, Runeson B, Skoog I, Wilhelmsson K, Allebeck P. Illness burden and suicide risk in the elderly: A case-control study. BMJ 2002: 324: Stenager EN, Koch-Henriksen N, Stenager E. Risk factors for suicide in multiple sclerosis. Psychother Psychosom 1996:65: Blair-West G, Mellsop G, Eyeson-Annan ML. Down-rating life-time suicide risk in major depression. Acta Psychiatr Scand 1997:95: Suominen K, Isometsä E, Suokas J, Haukka J, Achte K, Lönnqvist J. Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry 2004:161:562-3 Ärftlighet 1. Bondy B, Buettner A, Zill P (2006): Genetics of suicide. Mol Psychiatry 11: Qin P, Agerbo E, Mortensen PB (2002): Suicide risk in relation to family history of completed suicide and psychiatric disorders: a nested case-control study based on lon gitudinal registers. Lancet 360:

71 3. Runeson B., Åsberg M., Family history of suicide among suicide victims. Am J Psychiatry, Aug; 160(8): Brent DA, Mann JJ. Familial pathways to suicidal behavior understanding and preventing suicide among adolescents. N Engl J Med 2006; 355: 2719? Fu Q, Heath AC, Bucholz KK, Nelson EC, Glowinski AL, Goldberg J, Lyons MJ, Tsuang MT, Jacob T, True MR, Eisen SA. A twin study of genetic and environmental influences on suicidality in men. Psychol Med 2002; 32: Caspi A, Moffitt TE (2006): Gene-environment interactions in psychiatry: joining forces with neuroscience. Nat Rev Neurosci 7: Caspi A. et al., Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, Jul; 18:301(5631): Currier D, Mann JJ., Stress, genes and the biology of suicidal behavior. Psychiatr Clin North Am. Jun; 31(2): Gotlib I, Joormann J, Minor K, Hallmayer J HPA axis reactivity: a mechanism underlying the associations among 5-HTTLPR, stress, and depression. Biol Psychiatry 63(9): Wasserman D, Sokolowski M, Rozanov V, Wasserman J (2007): The CRHR1 gene: a marker for suicidality in depressed males exposed to low stress. Genes Brain Behav 2008:7(1): De Luca V, Tharmalingam S, Kennedy JL (2007): Association study between the corticotropin-releasing hormone receptor 2 gene and suicidality in bipolar disorder. Eur Psychiatry 22: Födelseland 1. Westman, J., J. Hasselstrom, et al. (2003). The influences of place of birth and socioeconomic factors on attempted suicide in a defined population of 4.5 million people. Arch Gen Psychiatry 60(4): Johansson, L. M., J. Sundquist, et al. (1997). Ethnicity, social factors, illness and suicide: a follow-up study of a random sample of the Swedish population. Acta Psychiatr Scand 95(2): Westman, J., J. Sundquist, et al. (2006). Country of birth and suicide: a follow-up study of a national cohort in Sweden. Arch Suicide Res 10(3): Hjern, A. and P. Allebeck (2002). Suicide in first- and second-generation immigrants in Sweden: a comparative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37(9): Lindert, J., M. Schouler-Ocak, et al. (2008). Mental health, health care utilisation of migrants in Europe. Eur Psychiatry 23 Suppl 1: Cohen, J. (2008). Safe in our hands?: a study of suicide and self-harm in asylum seekers. J Forensic Leg Med 15(4): Staehr, M. A. and E. Munk-Andersen (2006). [Suicide and suicidal behavior among asylum seekers in Denmark during the period A retrospective study]. Ugeskr Laeger 168(17): Äldre 1. O Connell, H., A. V. Chin, et al. (2004). Recent developments: suicide in older people. BMJ 329(7471):

72 2. Waern, M., J. Beskow, et al. (1999). Suicidal feelings in the last year of life in elderly people who commit suicide. Lancet 354(9182): Harwood, D. M., K. Hawton, et al. (2000). Suicide in older people: mode of death, demographic factors, and medical contact before death. Int J Geriatr Psychiatry 15(8): Grek, A. (2007). Clinical management of suicidality in the elderly: an opportunity for involvement in the lives of older patients. Can J Psychiatry 52(6 Suppl 1): 47S-57S. 5. Waern, M., E. Rubenowitz, et al. (2002). Burden of illness and suicide in elderly people: case-control study. BMJ 324(7350): Luoma, J. B., C. E. Martin, et al. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry 159(6): Hepple, J. and C. Quinton (1997). One hundred cases of attempted suicide in the elderly. Br J Psychiatry 171: De Leo, D. and S. C. Ormskerk (1991). Suicide in the elderly: general characteristics. Crisis 12(2): Gottfries, C. G., S. Noltorp, et al. (1997). [A quality assurance instrument at ambulatory health centers. A scale for identification of depression among the elderly]. Lakartidningen 94(12): Waern, M., J. Beskow, et al. (1996). High rate of antidepressant treatment in elderly people who commit suicide. BMJ 313(7065): Unga vuxna 1. Runeson B, J Beskow, Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr Scand 1996:93: Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behaviour runs in families. Arch Gen Psychiatry 1996 : 53 : Runeson B, Åsberg M. Family history of suicide among suicide victims. Am J Psychiatry 2003:160: Runeson B. Mental disorder in youth suicide. DSM-III-R Axes I and II. Acta Psychiatr Scand 1989:79: Runeson B & Beskow J. Borderline personality disorder in young Swedish suicides. J Nerv Ment Dis 1991:179: Runeson B. Psychoactive substance use disorder in youth suicide. Alcohol Alcohol 1990:25: Dahlberg K, Forssell Y, Thakker-Damström K, Runeson B. Mental health problems and health-care contacts in an urban and a rural area. Comparisons of two Swedish counties. Nord J Psychiatry, 2007:61: Runeson B. Parasuicides without follow-up. Nord J Psychiatry 2001:55; Brent D. Practitioner review: the aftercare of adolescents with deliberate self-harm. J Child Psychol Psychiatry 1997:38: HBT-personer 1. Bailey J. M. Homosexuality and mental illness. Arch Gen Psychiatry (10): Fergusson D. M., Horwood, L.J., Beautrais, A.L., Is sexual orientation related to 70

73 mental health problems and suicidality in young people? Arch Gen Psychiatry 56(10): Wichstrom, L., Hegna, K. (2003). Sexual orientation and suicide attempts: a longitudinal study of the general Norwegian adolescent population. J Abnorm Psychol, 112 (1), Cochran S.D., Mays, V.M., Sullivan, J.G. (2003). Prevalence of mental disorders, psychological distress, and mental health services use among lesbian, gay, and bisexual adults in the United States. J Consult Clin Psychol. 71(1), Kessler R. C., Mickelsen, K.D., Williams, D.R. (1999). The prevalence, distribution, and mental health correlates of perceived discrimination in the United States. J health Soc Behav, 40 (3), Roth, N., Nykvist, K., Boström, G., och Statens folkhälsoinstitut. (2006). Hälsa på lika villkor? Hälsa och livsvillkor bland HBT-personer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. 7. RFSL- Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rättigheter. Kriminalvård 1. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 2002:359: Abram KM et al. Comorbid psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2003:60: O Driscoll C et al. Suicide in New South Wales Prisons, : towards a better understanding. Aust N Zealand J Psychiatry 2007: Andersen HS et al. A longitudinal study of prisoners on remand: psychiatric prevalence, incidence and psychopathology in solitary vs non-solitary confinement. Acta Psychiatr Scand 2000:102: Christiansen W, Gregersen M. Deaths among inmates in the institution of prison service. Ugeskrift for Laeger 1999:161: Binswanger IA et al. Release from prison a high risk of death for former inmates. New Engl J Medicine 2007:356: Pratt D et al. Suicide in recently released prisoners: a population-based cohort study. Lancet 2006:368: Vårdriktlinjer 1. Samuelsson, M., M. Wiklander, et al. (2000). Psychiatric care as seen by the attempted suicide patient. J Adv Nurs 32(3): Talseth, A. G. (2001). Psychiatric care of people at risk of committing suicide: Narrative interviews with registered nurses, physicians, patients and their relatives., Umeå University. 3. APA (2003). Pracitice guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. 4. Wiklander, M., M. Samuelsson, et al. (2003). Shame reactions after suicide attempt. Scand J Caring Sci 17(3): Beskow, J., A. Palm Beskow, et al. (2005). Suicidalitetens språk. Stockholm, Studentlitteratur 71

74 6. Gilje, F., A. G. Talseth, et al. (2005). Psychiatric nurses response to suicidal psychiatric inpatients: struggling with self and sufferer. J Psychiatr Ment Health Nurs 12(5): Perseius, K.-I. (2006). Borderline personality disorder : studies of suffering, quality of life and dialectical behavioural therapy. Akad avh Stockholm, Karolinska Institutet. 8. Koehn, CV and JR. Cutcliffe (2007). Hope and interpersonal psychiatric/mental health nursing: a systematic review of the literature part one. J Psychiatr Ment Health Nurs 14(2): Socialstyrelsen (2007). Självmord 2006 anmälda enligt Lex Maria. En sammanställning av de beslut som har fattats t.o.m. mars Socialstyrelsen. 10. Svedberg, P. (2007). Health Promotion Intervention in Mental Health Services. Department of Health Sciences, Faculty of Medicine. Lund, Lund university. Akad avh. 11. Rudd, M.D. (2008). Suicide warning signs in clinical practice. Curr Psychiatry Rep 10(1): Larsson, P., S. Nilsson, et al. (2007). Psychiatric nursing care of suicidal patients described by the Sympathy-Acceptance-Understanding-Competence model for confirming nursing. Arch Psychiatr Nurs 21(4): Cedereke, M. and A. Ojehagen (2002). Patients needs during the year after a suicide attempt. A secondary analysis of a randomised controlled intervention study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37(8): Sjostrom, N. (2009). Sleep, sense of coherence and suicidality in suicide attempters. Sahlgrenska Academy. Gothenburg, University of Gothenburg. Akad avh 15. Saarinen, P.I., J. Lehtonen, et al. (1999). Suicide risk in schizophrenia: an analysis of 17 consecutive suicides. Schizophr Bull 25(3): Cullberg (2003). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm, Natur och Kultur. Familj och andra närstående 1. Stovall J, Domino FJ. (2003). Approaching the suicidal patient. Am Fam Physician. 1;68(9): Review. 2. O Connor N, Warby M, Raphael B, Vassallo T (2004). Changeability, confidence, common sense and corroboration: comprehensive suicide risk assessment. Austr J Psychiatry. 12(4): Links PS & Hoffman B. (2005). Preventing suicidal behaviour in a general hospital psychiatric service: priorities for programming. Can J Psychiatry. 50(8): Slutenvård 1. APA (2003). Pracitice guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. 2. Meehan, J., N. Kapur, et al. (2006). Suicide in mental health in-patients and within 3 months of discharge. National clinical survey. Br J Psychiatry 188: Jacobs, D. (2007). A Resource Guide for Implementing the The Joint Commission 2007 Patient Safety Goals on Suicide. 4. Socialstyrelsen (2007). Självmord 2006 anmälda enligt Lex Maria. En sammanställning av de beslut som har fattats t.o.m. mars Socialstyrelsen. 72

75 5. Skogman, K., M. Alsen, et al. (2004). Sex differences in risk factors for suicide after attempted suicide-a follow-up study of 1052 suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 39(2): Cullberg (2003). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm, Natur och Kultur. 7. Cutcliffe, J. R., C. Stevenson, et al. (2007). Reconnecting the person with humanity: how psychiatric nurses work with suicidal people. Crisis 28(4): Perseius, K.-I. (2006). Borderline personality disorder : studies of suffering, quality of life and dialectical behavioural therapy. Akad avh Stockholm, Karolinska Institutet. 9. Psykologisk behandling 1. SBU. Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk litteraturöversikt. Vol 3. En SBU-rapport. Int Standard Books. Sammanfattning och slutsatser, 2004c. 2. Brown, GK. et al. Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA. 2005:294(5): March, JS. et al. (2007) The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Arch Gen Psychiatry. 2007; 65 (6):723; author reply Salkovskis et al. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial.br J Psychiatry Dec; 157: Tyrer, P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study. Psychol Med. 2003;33(6): Leichsenring, F. et al. Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy. JAMA, 2008:300 (13), Guthrie E., et al. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. BMJ ;323(7305): Fleischmann, A. et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Organ. 2008;86 (9): Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004;72(1): Williams, JM et al. Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) in bipolar disorder: preliminary evaluation of immediate effects on between-episode functioning. J Affect Disord. 2008;107(1-3): Barnhofer, Tet al. Effects of meditation on frontal alpha-asymmetry in previously suicidal individuals Neuroreport. 2007;18(7): Mittendorfer Rutz, E et al. Höjd kunskapsnivå önskvärd inom suicidprevention. Läkartidningen :

76 10. Primärvård 1. SBU, 2004:2, Rapport 166: Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt 2. Simon GE et al. Depression the physical presentation. N Engl J Med 1999:341 (18): Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för depression och ångest. 4. Vårdinformation Stor-Stockholm Efter suicid i vården 1. Hälso- och Sjukvårdslagen, SSF 1982: Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12 Stockholm Asplund, K., Essinger, K., Sörman, H., Olofsson, S., Rosandher, Å. (2005). Händelseanalys och Riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete. 4. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, SFS 1998: Schulman, A., Håkanson, E., Michelsén, H. Psykologiskt stöd till personal på psykiatriska vårdavdelningar och retrospektiva genomgångar efter patientens självmord. Nord J Psykiatry, 1991; 45: Kvalitetsindikatorer 1. Eaton KM, Messer SC, Garvey Wilson AL, Hoge CW. Strengthening the validity of population-based suicide rate comparisons: an illustration using U.S. military and civilian data. Suicide Life Threat Behav Apr;36(2): Desai RA, Dausey DJ, Rosenheck RA. Mental health service delivery and suicide risk: the role of individual patient and facility factors. Am J Psychiatry 2005:162:

77

78 Rapporten kan laddas ner eller beställas i tryckt version på