Varför och hur. Jan Sandegård do c ortop kir SLAO Trillevallen Jan Sandegård

Transkript

1 Varför och hur Jan Sandegård do c ortop kir

2 Varför behövs reponering och fixering? Etablerad metod? Risker? Minska blödning, sträck/traktion Utbildning, träning Lårben, underben, fotled, höftfraktur Splintar

3 För att inte förvärra För att lindra smärta Minska risken för komplikationer

4 För att flytta utan att förvärra! Femurfraktur + instabil knäskada runt ett träd, kunde ha varit i en krockad bil eller buss

5 Topp till tå undersökning vänster ben skadat Ta av skon för att palpera pulsationer? Reponera femurfrakturen? Fixera, hur? Traktion? 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

6 ATLS och PHTLS: Reponera fraktur som inte kan fixeras i befintligt läge

7 Consensus Grovreponera felställd fraktur lår-, underben och fotled höft fraktur även hos äldre

8 Ett tränat team bör klara lårbensbrott på 3-5 min underbensbrott på 2-4 min

9 Räta vinkeln innan du roterar rätt Dra med rätt kraft: underbensbrott med 5%, lårbensbrott med 10 % av kroppsvikten

10 Räta vinkeln innan du roterar rätt! Vrider du ett brott som är vinklat, riskerar du att skada blodkärl eller nerv som är upphakad i brottet Roterar man en vinklad fraktur riskerar man att ett överridande blodkärl skadas

11 183 EMT:s (ambulanspersonal) uppgift att dra med kraft av 7,5 kg registrerades drag från 2 kg till 55 kg genomsnittligt 14 kg! USA studie 2002 Borschneck m.fl.

12 Lindra smärta Begränsa blödning Minska komplikationer Förkorta läkningstid

13 1. Rätar knickade blodkärl 2. Ökar trycket kring blödande kärl

14 Effekten av traktion/sträck Skadan i mjukdelarna omkring frakturen kan liknas vid ett klot När frakturen dras ut och förkortningen minskas, blir formen cylindrisk

15 därför att cylindern med samma omgivande yta, har mindre volym än klotet

16 Varför behöver då skadan fixeras?

17 Rörelser i frakturområdet är den mest betydelsefulla, enskilda faktorn i etiologin till shock 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

18 Rörelser förvärrar skadan i mjukdelarna: aktiverar faktorer som ökar risken för chock och att proppar bildas i lungkretsloppet (fettembolism)

19 Cross perfusion experiment 20 cc ven blod från trauma ben injcerades i artär till ben i oskadat djur registrering av flöde vid injektion av blod före trauma max flöde registreras efter injektion av blod omedelbart efter trauma under sekunder 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

20 De som uppkommit vid högenergivåld med stora mjukdelsskador 20% av lårbensbrotten är högenergiskador

21 Bilateral lårbensfraktur är ett dödligt hot 10.6 liter kolloid/kristalloid 8.6 enheter blod 6 /14 fall av ARDS 1/ 14 kompartment syndrom 1/14 lårbens amputation 2/ 14 döda 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

22 då hinner det väl inte hända så mycket!

23 Experimentella studier visar en omedelbar stor ökning av blodflödet, som åtföljs av ökad blödning

24 Mätning av blodflöde vid trauma mot ena låret Omedelbar 2-3 faldig ökning av blodflödet till det skadade benet Ingen ökning av blodflödet i aorta

25 kontrast injektion i artär till benen före trauma efter trubbigt våld höger lår Kontrastpelarna når lika långt Kontrasten rusar ner på traumasidan

26 Reponera för att räta knickade blodkärl Drag för att öka trycket kring blödande blodkärl

27 försummar man åtgärder som kunde ha räddat patienten från chock och fettemboli!

28 Skidpatrullörer reponerar och fixerar även svåra högenergiskador utan smärtmedicinering

29 Brott hos vuxna på lår- och underbenens diafyser (rörben) c:a cm utanför knäleden samt höft- och fotledsfrakturer och som inte kan fixeras i befintligt läge

30 < 10 år fixera i dyna eller splint > 10 år reponera, fixera i dyna eller traktionssplint

31 Underarms- och underbensbrott hos det växande barnet är ofta s.k. vidjefraktur Vidjefrakturen är stabil! fixera bara

32 knä nära fraktur 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

33 Ledskador inkl ur led fixeras i befintligt läge undantag fotled ur led

34 Höftled ur led bakre lux främre lux Höftleden flekterad Höftleden extenderad Benet inåtroterat Benet utåroterat 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

35 Fotled ur led- ledskada som man bör försöka reponera Indikation är hud hot Foten är vriden 90 grader utåt Frakturen i fotledsgaffeln är förkortad

36 OK att göra ett försök att reponera Drag för att häva förkortningen i frakturen Under fortsatt drag roteras foten inåt, fixera i dyna/splint

37 Öppna frakturer Klipp upp kläder Eventuellt skölj med koksalt / vatten Täck med sterilt förband Reponera Stabilisera i splint eller med sträck

38 Så här har vi bedrivit den i skidpatrull utbildningen under många år

39 brott på lårbenet och underbenet Kan övas var för sig eller i kombination

40 Leg injury simulator LIS Lårbens brott Underbensbrott

41 Ljud- och ljussignal simulerar smärtan Kedja till den märgspik som låser lårbensbrottet

42 Reponering av underbensbrott Spänningen över brottet kan varieras

43 Korrigera vinkel före rotation

44 Innan reponering: sätt dragsele kring bägge fotleder Gör det lättare att greppa en stor sko

45 Reponering av lårbensbrott lårben 1 Vinklat, förkortat roterat 90 grader utåt OBS! att knäleden är böjd

46 Reponering av lårbensbrott lårben 1 Vinklat, förkortat roterat 90 grader utåt OBS! att knäleden är böjd

47 Steg 2 Häv vinkligen Med rakt knä får man kontroll på benet nedom brottet Greppa foten, går lättare med påsatt fotsele

48 Steg 3 korrigera rotationen Under fortsatt traktion, roteras foten till rätt anatomiskt läge foten är vanligen roterad grader utåt i förhållande till knäleden

49 Brott på övre delen av lårbenet eller i lårbenhalsen

50 ligger med utåtroterat ben

51 höftfrakturer Lårbenhalscollum Trokanter

52 Lårbenshals (collum-) fraktur Garden 1-2 Op m skruv Garden 3 4 Op ledprotes Garden 4 förkortad, utåtroterad 90 grader

53 Reponera som vid lårbensbrott med utåtroterat ben Drag i längdriktningen Rotera inåt

54 Häva bakåt öppen vinkel, i Garden I- II med Increased risk of fixation failure i Oslo studie, Acta Ortopaed Minska smärta och behov av kontorversiell smärtlindring ssk hos äldre?

55 Traktion, sträckskena Svårt att få en vakuummadrass Runt låret- ingen traktion

56 Hugh O Thomas Ortoped kirurg i Liverpool konstruerade den första sträckskenan Thomas splint Började användas under första världskriget dödligheten för lårbensbrott minskade från 80% till under 20%

57 Haresplint Sager splint Qviksplint Slishman Kendrick placeras under benet mellan benen placeras på utsidan avbenet

58 Sager splint, stöder mot ena sittbenet Hare splint stöder med rulle mot sittbenet, som även trycker lårbenet uppåt

59 QVIKSPLINT Y- format stöd fördelar trycket på bägge sittben och lämnar utrymme för de yttre könsdelarna

60 Slishman och Kendrick har mothåll i band över ljumsken. Risk för stas och ökad blödning? För att undvika för hårt tryck skall två fingrar få plats under bandet, rutin Vail, USA Risk för tryck mot peroneus nerven

61 Kendrick och Slishman Ljumskbandet drar mot benets utsida Frakturer i lårbenets övre tredjedel kan tryckas åt utsidan Av lårbensbrotten drabbar 85-90% övre tredjedelen inkl höftens frakturer

62 Kendrick fotledsband Kendrick ljumskband

63 QVIKSPLINT Två madrasser och fotledsselar gör det möjligt att ta hand om både lår- och underbensbrott på bägge ben

64 Tillräckligt för att lindra smärtan dock inte mer än < 10% av kroppsvikten enl AAOS AAOS Amer Academy of Ortopaedic Surgeons

65 Man behöver häva vinklingen för att fixera i en splint

66 underbens fraktur Vinklad Roterad 90 grader utåt Förkortad

67 Reponering 1 Grepp Två händer under knä t ovan brottet En hand kring ankeln den andra kring foten (dragselen) Påbörja försiktigt drag i längdriktningen så att vinkeln rätas ut

68 Steg 2 korrigera rotationen Under fortsatt drag. Korrigera rotationen Om ont, ökas traktionen Om än mer ont acceptera rotationen Stabilisera frakturen i en splint där foten kan ligga roterad

69 Splintar med svullnadsutrymme Samsplint, Alusplint, Qviksplint Splintar utan svullnadsutrymme Vacuum splint Airsplint

70 Splintar utan svullnadsutrymme Viktigt att öppna upp om den skadade får mera ont Uppblåsbar plastskena finns för både arm- och benskador

71 Polstrad splint QVIKSPLINT polstrad med stabiliserande lattor

72 Traktion vid underbensbrott debatteras pga Risk att förvärra mjukdelskadan Risk för kompartment syndrom

73 sträck vid underbensbrott enl vår rutin För att bibehålla det drag, som man använt vid reponeringen I de fall där splint/madrass enbart ger en otillräcklig stabilisering.

74 QVIKSPLINTDYNA MED TRAKTION rutin i Åre Behåll draget som används under reponeringen: fixera först kring knä t därefter kring fotleden Om otillräcklig smärtlindring kopplas sträck

75 Underbensfraktur Utan och traktion med 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

76 Traktion vid underbensbrott hur mycket? Beakta patientens smärta < 5% av kroppsvikten (AAOS)

77 Kombinerar fixerande splint madrass och traktion

78 Qviksplint dyna och LILLQVIK för barn Madrass + lyftram Madrass + lyftram med sträck

79 Börja distalt Reponera underbensbrottet därefter lårbensbrottet

80 Högläge försämrar genomblödningen Högläge cm reducerar artär blodtrycket med mm Hg, vilket försämrar blodcirkulationen genomblödningen Jorma Styf SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

81 Lägg benet plant efter första timmen 2017 SLAO Trillevvallen Jan Sandegård

82 LÅRBEN traktion begränsar blödning och vävnadsshock UNDERBEN FOTLED fixation med svullnadsutrymme reponera urled skada

83

84 Svårt att få vakummadrass runt låret och att bibehålla sträck/drag som man reponerat med