SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN

Transkript

1 SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN Gäller för vård- och omsorgsgivarna (landsting, kommuner och privata vård- och omsorgsgivare) i Jämtlands län.

2 INNEHÅLL 1. Inledning Övergripande samverkansprocess demens (i Jämtlands län) Tidig bedömning/utredning vid kognitiv svikt så här gör vi i Jämtland Sammanfattande schema tidig bedömning/utredning Basal demensutredning så här gör vi i Jämtland Individuell uppföljning av hälsa och socialt tillstånd vid samordnad individuell planering (SIP) så här gör vi i Jämtland... 8 Bilaga 1. Framtagandet av dokumentet metod och organisation... 9 Bilaga 2. Tidig bedömning/utredning vid kognitiv svikt Motiv för tidig bedömning/utredning och mål med insatser Informations- och kontaktvägar vid kognitiv svikt fullständiga beskrivningar Huvudmännens ansvar att informera enskilda och allmänhet om kognitiv svikt och kontaktvägar till vård- och omsorg Vård- och omsorgsgivarnas personal har grundläggande symtomkunskap och känner till kontaktvägar till bedömning/utredning respektive rådgivning De olika kontaktvägarna till tidig bedömning/utredning av kognitiv svikt samt rådgivning Kontaktvägar för enskild som söker vård- och omsorgsgivarna Kontaktvägar för personal i landstinget Kontaktvägen för personal inom kommunens hemsjukvård, hemtjänst eller annan verksamhet där personal känner till att den enskilde får hälso- och sjukvårdsinsatser av en omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen Kontaktvägar för personal inom kommunens verksamheter i socialtjänsten där enskild brukare inte får hälso- och sjukvårdsinsatser av en omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen...13 Bilaga 3. Basal demensutredning motiv för samverkansmodellen i Jämtland...15 SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN

3 1. INLEDNING Samverkansdokumentet reglerar insatsområdena; 1) tidig bedömning/ utredning vid kognitiv svikt 2) basal demensutredning och 3) individuell uppföljning av hälsa och socialt tillstånd, som är de områden i demensvård- och omsorg där vård- och omsorgsgivarna (landstinget, kommunerna och de privata vård- och omsorgsgivarna) i Jämtland behöver samverka. Dokumentet anger hur vård- och omsorgsgivarna ska leva upp till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård- och omsorg vid demenssjukdom Begreppsanvändning I dokumentet benämns person med demenssjukdom oftast som enskild. I flera fall kan även anhöriga eller förmyndare eller god man inbegripas när enskild omnämns. I dokumentet används begreppet vård- och omsorgsgivarna (i Jämtlands län) som avser landstinget, kommunerna och de privata vård- och omsorgsgivarna. Vård- och omsorgsgivarnas ansvar uttrycks under de tre huvudrubrikerna i dokumentet, som var och en svarar mot ett av insatsområdena som nämnts ovan. Bilaga 2. Tidig bedömning/utredning vid kognitiv svikt, ger en fullständig beskrivning av hur informationsoch kontaktvägarna på området ser ut. SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 3

4 SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 4

5 3. TIDIG BEDÖMNING/UTREDNING VID KOGNITIV SVIKT SÅ HÄR GÖR VI I JÄMTLAND Landstingets och kommunernas informationsansvar mot allmänhet och enskilda Landstinget och kommunerna erbjuder information på sina webbplatser och i enkla tryckta informationsblad. På landstingets webbplats med länk till finns all information under punkterna 1) och 2) nedan samlad. På kommunernas webbplatser finns all information under punkterna 1) och 2) tillgänglig, men huvuddelen av informationen under punkten 1) nås genom att kommunernas webbplatser hänvisar till I de tryckta informationsbladen finns sammanfattad information om punkterna 1) och 2). 1) Vilka symtom är på kognitiv svikt och vilka sjukdomar och tillstånd som kan vara orsak, inklusive demenssjukdomar. Det framgår när enskilda bör uppsöka hälsocentral och läkare för bedömning/utredning av symtom, och vid vilka tillfällen enskild kan avvakta om symtom är övergående, eller kan bedriva egenvård för att tillfriskna. 2) Att när enskild bedömer (utifrån i punkten 1) angiven information) att denne behöver få symtom på kognitiv svikt bedömda/utredda, så ska enskild boka tid hos läkare på hälsocentral. Om enskild har svårt att själv (utifrån i punkten 1) angiven information) avgöra om den behöver boka tid hos läkare för bedömning/utredning så framgår att rådgivning kan ges av demenssjuksköterska/demensteam i kommuner som har sådan. Det framgår också att enskild kan rådfråga omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen om enskild får vård av sådan sköterska. Vård- och omsorgsgivarnas personal har grundläggande symtomkunskap och känner till kontaktvägar till bedömning/utredning respektive rådgivning 3) Vård- och omsorgsgivarna identifierar i vilka verksamheter, t.ex. i hemsjukvård, hemtjänst, verksamheter för funktionshindrade, hälsocentraler och vårdavdelningar på sjukhus, det finns personal som kan möta personer med symtom på kognitiv svikt. Bland denna personal finns 4) grundläggande kunskaper om symtom på kognitiv svikt, så att personal kan upptäcka enskilda som tycks ha behov av bedömning/utredning. Personalen känner till vilken/a kontaktväg/ar (samtliga kontaktvägar för enskild och personal beskrivs närmare i bilaga 2, avsnitt 2.2) de kan hänvisa den enskilde till bedömning/utredning hos läkare vid hälsocentral, eller om det är aktuellt att hänvisa den enskilde som vill avvakta bedömning/utredning, eller har behov av rådgivning, till demenssjuksköterska/demensteam, eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunerna. SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 5

6 SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 6

7 4. BASAL DEMENSUTREDNING SÅ HÄR GÖR VI I JÄMTLAND kommunerna. Den som utför den strukturerade funktions- och aktivitetsförmågebedömningen är en arbetsterapeut anställd i kommunen. Primärvården uppdrar till kommunerna att utföra delar av utredningen Primärvården fattar beslut om basal demensutredning, efter medgivande från enskild, och uppdrar till kommunerna enligt avtal vid tjänsteköp att utföra; 1) strukturerad anhörigintervju 1 2) strukturerad funktions- och aktivitetsförmågebedömning samt 3) kognitiva test. Kommunerna har personalfunktioner med kompetens för att utföra delarna i basal demensutredning Kommunerna har personalfunktioner som är kända för primärvården som mottar uppdrag att utföra strukturerad anhörigintervju, strukturerad funktions- och aktivitetsförmågebedömning samt kognitiva test. Personalen som utför kognitiva test hos kommunerna har kunskap om hur testen utförs enligt nationell manual för MMSE-SR 2, och utför ett flertal test årligen varigenom de bygger upp vana och god kompetens i utförandet. Den personal som utför kognitiva test är ofta demenssjuksköterska eller annan hälso- och sjukvårdspersonal i Kommunerna erbjuder test, intervju och bedömning vid hembesök eller i likvärdig miljö, och informerar om anhörigstöds- och andra serviceinsatser Kommunerna erbjuder att strukturerad anhörigintervju, strukturerad funktions- och aktivitetsförmågebedömning samt kognitiva test görs hemma hos enskild. Funktions- och aktivitetsförmågebedömning erbjuds nästan uteslutande i hemmet, då reliabiliteten i testet höjs då. Även kognitiva test och anhörigintervju erbjuds oftast i hemmet, men i vissa fall väljer enskild eller anhörig att test och/eller intervju görs på annan plats som upplevs som trygg och bekväm. T.ex. på arbetsplats eller café. Kommunen återrapporterar resultat från test, bedömning och intervju till primärvården. Kommunens personal som utför test, bedömning eller intervju upplyser enskild och anhörig om de möjligheter som finns till anhörigstöds- och serviceinsatser från kommunen, samt hur kontakt tas med ansvariga personalfunktioner. 1 ANHÖRIGINTERVJU FÖR IDENTIFIERING AV DEMENS OCH DEMENSLIKNANDE TILLSTÅND- Ragnar Åstrand, överläkare, Karlstad källa; 2 MMSE-SR MANUAL Utarbetad av: S Palmqvist, B Terzis, C Strobel, A Wallin i samarbete med Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK), 2012 SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 7

8 5. INDIVIDUELL UPPFÖLJNING AV HÄLSA OCH SOCIALT TILLSTÅND VID SAMORDNAD INDIVIDUELL PLANERING (SIP) SÅ HÄR GÖR VI I JÄMTLAND Personer med demenssjukdom utgör en diagnosgrupp bland många andra som får hälso- och sjukvårdsinsatser samt sociala insatser i samverkan mellan landsting och kommuner. Därför gäller för såväl demenssjuka personer som för personer med andra diagnoser att samordnad individuell planering görs när det är aktuellt enligt kraven i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och i socialtjänstlagen (2001:453, SoL), och i enlighet med; Samverkansdokument mellan landstinget och kommunerna i Jämtlands län avseende gemensam individuell plan, ) Det inom längst ett år från upprättandet av planen görs en medicinskoch social uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktionsoch aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser (enligt rekommendationerna i de nationella demensriktlinjerna). 2) Personal i olika verksamheter anpassar sina vård- omsorgs- och stödinsatser när den enskildes behov förändras (t.ex. ändrad medicinering, utökade serviceinsatser i hemmet, eller förändrad omvårdnad på särskilt boende). En ny samordnad individuell plan upprättas enbart när personal i någon funktion bedömer att den enskildes vård- och omsorgsbehov har förändrats så omfattande att andra personalfunktioners och verksamheters insatser påverkas betydligt. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård- och omsorg vid demenssjukdom 2010 ges därtill särskilda rekommendationer om hur individuell uppföljning av hälsa och socialt tillstånd ska ske. Dessa rekommendationer innebär att man i Jämtlands län när samordnad individuell plan (SIP) upprättas för en person med demenssjukdom tillser att: SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 8

9 BILAGOR BILAGA 1. FRAMTAGANDET AV DOKUMENTET METOD OCH ORGANISATION Arbetet med framtagandet av samverkansdokumentet har letts av Regionförbundet Jämtlands län med hjälp av medarbetare från landsting och kommuner. Dokumentet antogs av SVOM (Sociala Vård- och Omsorgsgruppen) 17 maj 2013 i ett rekommendationsbeslut till kommuner och landsting. I arbetet med framtagandet av samverkansdokumentet, som baserats i stor utsträckning på rapporten; Åtgärdsförslag för implementering av samverkansdelarna i Socialstyrelsens Nationella demensriktlinjer i Jämtlands län Slutrapport, , har i styrgrupp, projektgrupp och arbetsutskott ingått följande personer: Styrgrupp - Fredagsgrupp: Nina Fållbäck-Svensson, Lisbet Gibson, Håkan Gadd, Olle Christmansson, Lena Weinstock-Svedh och Inga-Lill Persson, Jämtlands läns landsting, Helen Rikardsson, Bergs kommun, Denise Wallén, Härjedalens kommun, Ulf Norring, Krokoms kommun, Yvonne Edlund, Åre kommun, Lars Liljedahl, Östersunds kommun, Anders Åreng, Bräcke kommun, Elisabeth Carlander-Blom, Ragunda kommun, Monica Lundgren, Strömsunds kommun samt Lena Hallquist, Regionförbundet Jämtlands län. Projektgrupp (för äldrefrågor vid Regionförbundet Jämtlands län): Ingrid Christensen, Lena Hallquist, Elsy Bäckström, Ingegerd Skoglind-Öhman och Claes Lundin, Regionförbundet Jämtlands län, Anna-Karin Mattsson, Jämtlands läns landsting, Björn Persson, Härjedalens kommun, Ing-Marie Berglund, Åre kommun, Jan-Ove Jonasson, Strömsunds kommun, Lena Vestlin, Bräcke kommun, Peter Andrén, Östersunds kommun, Pia Hernerud, Krokoms kommun och Anders Åreng, Bräcke kommun. 3 Åtgärdsförslag för implementering av samverkansdelarna i Socialstyrelsens Nationella demensriktlinjer i Jämtlands län Slutrapport, 2012 Regionförbundet Jämtlands län SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 9

10 Arbetsutskott 1 - Tidig bedömning/utredning vid kognitiv svikt: Claes Lundin (projektledare) Regionförbundet Jämtlands län, Olof Englund, Gun-Britt Pålsson-Wiik, Jämtlands läns landsting, Birgitta Östling, Härjedalens kommun, Anette Svensson, Östersunds kommun och Lise-Lotte Jönsson, Strömsunds kommun. Arbetsutskott 2 - Basal demensutredning: Claes Lundin (projektledare) Regionförbundet Jämtlands län, Olof Englund, Margareta Månsson, Ann- Chatrine Ramstedt, Jämtlands läns landsting, Katrin Viking, Bergs kommun, Anna Axelsson, Åre kommun, Bodil Evertsson, Östersunds kommun, Birgit Malmqvist, Bräcke kommun och Birgitta Olofsson, Krokoms kommun. Arbetsutskott 3 Individuell uppföljning av hälsa och socialt tillstånd: Claes Lundin (projektledare) Regionförbundet Jämtlands län, Olof Englund och Mona Landahl, Jämtlands läns landsting, Inga-Lill Karlström och Meta Aringstam, Östersunds kommun, Ann-Katrin Stagervall-Bengtsson, Bräcke kommun, Chatarina Eriksson och Iris Kjellander, Åre kommun. SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 10

11 BILAGA 2. TIDIG BEDÖMNING/UTREDNING VID KOGNITIV SVIKT 2.1 Motiv för tidig bedömning/utredning och mål med insatser För personer i yrkeslivet eller i tidigare pensionsålder som bor hemma (i ordinärt boende) är det ofta särskilt viktigt med tidig bedömning/ utredning av symtom på kognitiv svikt. Bedömning/utredning möjliggör bättre att egenvård, behandlingar och sociala stödinsatser kan sättas in som kan hjälpa personerna att i högre utsträckning behålla sin hälsa, livskvalité och funktionsnivå, som vid demenssjukdom är avgörande t.ex. för att klara arbete, vårdnad om barn eller vardagen med eller utan partner i hemmet. Ett vanligt problem i förhållande till demenssjukdomar har varit att det ofta dröjt länge, ibland flera år efter första symtom på kognitiv svikt innan enskilda kommer till läkare för bedömning/utredning, eller efter en demensdiagnos är ställd till att enskilda ansöker hos kommunerna om anhörigstöds- eller serviceinsatser. Det innebär att enskilda med anhöriga kan ha gått miste om behandling med symtomlindrande mediciner och sociala stödinsatser som kunnat bidra till bättre funktion, hälsa och livskvalité under en lång tid av sjukdomsförloppet. Det är till stor del för att enskilda ska komma till bedömning/utredning, så snart behov finns, som det i samverkansdokumentet för demensvård- och omsorg i Jämtlands län fastslås att vård och omsorgsgivarna jobbar aktivt med offentlig information och att personal i vård- och omsorgsgivarnas verksamheter arbetar för att upptäcka enskilda med symtom på kognitiv svikt och hänvisa dem till bedömning/utredning. Hur informations- och kontaktvägarna vid kognitiv svikt ser ut beskrivs närmare i de följande avsnitten. 2.2 Informations- och kontaktvägar vid kognitiv svikt fullständiga beskrivningar Huvudmännens ansvar att informera enskilda och allmänhet om kognitiv svikt och kontaktvägar till vård- och omsorg I dagsläget förvaltar landstinget i Jämtlands län den del av den samlade informationen om kognitiv svikt demens som föreskrivs, i punkt 1) på s. 4 i samverkansdokumentet, som gäller; Vilka symtom är på kognitiv svikt och vilka sjukdomar och tillstånd som kan vara orsak, inklusive demenssjukdomar, samt när enskilda bör uppsöka hälsocentral och läkare för bedömning/utredning av symtom, och vid vilka tillfällen enskild kan avvakta om symtom är övergående, eller kan bedriva egenvård för att tillfriskna, på sin webbplats Från denna webbplats sker också hänvisningar till den nationella webbplatsen för sjukvårdsupplysning Samråd mellan landstinget och kommunerna sker vid alla tillfällen när innehållet i någon del av den samlade informationen om kognitiv svikt och demenssjukdomar, med SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 11

12 kontaktvägar för enskild till bedömning/utredning eller information och rådgivning, ska förändras på något väsentligare sätt på webbplatser eller i tryckta informationsblad. Kommunerna har på sina webbplatser för vård- och omsorg eller äldrefrågor information om de kontaktvägar som gäller vid kognitiv svikt, för allmänhet och enskilda, till hälsocentral och de personalfunktioner i kommunerna som kan ge råd. Kommunerna har ibland sammanfattande fakta om kognitiv svikt och demenssjukdomar avseende punkt 1) på s. 4 i samverkansdokumentet, på sina egna webbplatser, men hänvisar alltid allmänhet till landstingets webbplats för mer information Vård- och omsorgsgivarnas personal har grundläggande symtomkunskap och känner till kontaktvägar till bedömning/utredning respektive rådgivning Den grundläggande symtomkunskap som personal i vård- och omsorgsgivarnas verksamheter har om kognitiv svikt och demenssjukdomar förmedlas genom att enkla checklistor med symtom finns tillgängliga på arbetsplatser, och görs kända av verksamheternas ledningar. Landsting och kommuner bestämmer också om särskilda informations- eller utbildningsinsatser behövs vid olika tidpunkter för att stärka personalens symtomkunskap och arbetssätt när det gäller att upptäcka enskilda med symtom och hänvisa de till bedömning/utredning eller rådgivning Landsting och kommunerna ansvarar också gemensamt för att trycka, och vid behov förändra innehållet, i enkla informationsblad som distribueras på platser inom vård- och omsorgsgivarnas verksamheter där möten med äldre personer sker. Bladen innehåller förenklad information som hjälper den enskilde att upptäcka om den har behov av att uppsöka läkare på hälsocentral för bedömning/utredning av kognitiv svikt, och när enskild eventuellt kan avvakta symtom, eller när möjligheter finns till egenvård vid kognitiv svikt. Upplysningar ges också i bladen om att demensteam/demenssjuksköterska, i de kommuner som har sådan, eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunerna kan kontaktas för rådgivning om kognitiv svikt De olika kontaktvägarna till tidig bedömning/utredning av kognitiv svikt samt rådgivning Kontaktvägar för enskild som söker vård- och omsorgsgivarna Alternativ 1) När den enskilde bedömer, t.ex. utifrån tillgänglig offentlig information om kognitiv svikt, att den enskilde behöver få symtom på kognitiv svikt bedömda/utredda, så ska enskild boka tid hos läkare på hälsocentral. Alternativ 2) Om den enskilde har svårt att själv, utifrån den offentliga informationen om kognitiv svikt, avgöra om den behöver boka tid hos läkare för bedömning/utredning, så framgår att rådgivning kan ges av SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 12

13 demenssjuksköterska/demensteam i kommuner som har sådan. Kontaktuppgifter till dessa finns angivna. Alternativ 3) Om den enskilde har svårt att själv, utifrån den offentliga informationen om kognitiv svikt, avgöra om den behöver boka tid hos läkare för bedömning/utredning, så framgår att enskild kan rådfråga omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen, om den enskilde får vård av sådan sköterska Kontaktvägar för personal i landstinget Alternativ 1) Personal inom någon av landstingets olika avdelningar på sjukhus eller verksamheter vid hälsocentraler rekommenderar enskild med tecken på kognitiv svikt att boka tid hos hälsocentralens läkare för bedömning/utredning av symtom. Alternativ 2) Personal inom någon av landstingets olika avdelningar på sjukhus eller verksamheter vid hälsocentraler upplyser enskild som har avvisat personalens rekommendation om att boka tid hos hälsocentralens läkare för bedömning/utredning (alternativ 1)), om att enskild även kan kontakta demenssjuksköterska/demensteam, om man bor i en kommun med sådan/t, för rådgivning. Personalen kan också upplysa om att enskild som får insatser av en omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen kan rådfråga sköterskan om kognitiv svikt Kontaktvägen för personal inom kommunens hemsjukvård, hemtjänst eller annan verksamhet där personal känner till att den enskilde får hälso- och sjukvårdsinsatser av en omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen Steg 1) Den personal som ser tecken på kognitiv svikt hos enskild informerar omvårdnadsansvarig sjuksköterska som i steg 2); frågar enskild om den upplever symtom på kognitiv svikt. Om enskild har symtom rekommenderar sköterskan att enskild bokar tid hos läkare på hälsocentral för bedömning/utredning. Sköterskan kan också hänvisa till kommunens demenssjuksköterska/demensteam om den enskilde vill ha ytterligare rådgivning, t.ex. för att avgöra om denne vill boka tid hos läkare. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller demenssjuksköterska informerar också om i vilka fall det kan vara aktuellt att prova egenvård för att se om den kognitiva svikten går över. Då upplyser sköterskan alltid om att det är enskild som beslutar själv om denne vill prova egenvård Kontaktvägar för personal inom kommunens verksamheter i socialtjänsten där enskild brukare inte får hälso- och sjukvårdsinsatser av omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen Alternativ 1) Om en enskild brukare i kommunen, som inte får hälsooch sjukvårdsinsatser av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, möter t.ex. personal i hemtjänst, biståndshandläggare, anhörigkonsulent eller annan personal i kommunen som ser tecken på kognitiv svikt hos den enskilde, så rekommenderar personalen, när den känner sig säker på sin SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 13

14 uppfattning, enskild att boka tid hos läkaren för bedömning/utredning av symtom. Alternativ 2) Om en enskild brukare i kommunen, som inte får hälsooch sjukvårdsinsatser av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, möter t.ex. personal i hemtjänst, biståndshandläggare, anhörigkonsulent eller annan personal i kommunen som ser tecken på kognitiv svikt hos den enskilde, så kan personalen i steg 1); rådfråga kommunens demenssjuksköterska/ demensteam om personalen är osäker på den enskildes symtom. I steg 2) rekommenderar personalen när den känner sig säker, efter rådgivning från demenssjuksköterska/demensteam, på att tecken på kognitiv svikt finns enskild att boka tid hos läkare på hälsocentral för bedömning/utredning. Personalen kan också hänvisa den enskilde till kommunens demenssjuksköterska/ demensteam om den enskilde vill ha ytterligare rådgivning. Om den enskilde i steg 3) senare tar kontakt med demenssjuksköterska/demensteam så ansvarar sköterskan för att rekommendera den enskilde att boka tid hos läkare om det finns behov. Demenssjuksköterskan informerar också om när det kan vara aktuellt att prova egenvård för att se om den kognitiva svikten går över. Då upplyser sköterskan alltid om att det är enskild som beslutar själv om denne vill prova egenvård. SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 14

15 BILAGA 3. BASAL DEMENSUTREDNING MOTIV FÖR SAMVERKANSMODELLEN I JÄMTLAND Basal demensutredning utförs genom en sammanvägd bedömning av ett antal tester, intervju och provtagning. Fram till tidpunkten för upprättandet av detta samverkansdokument har det funnits brister eller förbättringsmöjligheter i Jämtland i tre delar av den basala demensutredningen; kognitiva test, strukturerad funktions- och aktivitetsförmågebedömning samt strukturerad anhörigintervju. För att åstadkomma kvalitetsförbättringar i nämnda delar arbetar hela Jämtlands län från och med ikraftträdandet av samverkansdokumentet med en särskild samverkansmodell för den basala demensutredningen. landet som beskrivs som goda exempel inom nationell demensvård- och omsorg 5. Tidigare har det varit en betydande brist i demensvård- och omsorg i Jämtlands län att enskilda med demenssjukdom ofta inte har kommit i kontakt med kommunerna, i ett tidigt skede av sjukdomsförloppet, för information om möjligheter som finns till anhörigstöds- och serviceinsatser i hemmet. Men i och med att samverkansmodellen för basal demensutredning praktiseras så möter personal från kommunen enskilda och anhöriga oftare i ett tidigare skede (vid anhörigintervju, funktions- och aktivitetsförmågebedömning och kognitiva test) och ger dem behövlig information om anhörigstöds- och serviceinsatser. Modellen innebär att primärvården fattar beslut om basal demensutredning, efter medgivande från enskild, och uppdrar till kommunerna enligt avtal vid tjänsteköp att utföra de tre nämnda delarna i basal demensutredning, då kommunerna har organisatoriska och kompetensmässiga möjligheter att utföra delarna med en högre kvalitet än primärvården har i dagsläget. Modellens arbetssätt har till stor del praktiserats sedan tidigare i Jämtland framförallt i kommunområdena Bräcke, Berg och Krokom med framgång 4 men också på andra håll i 4 Åtgärdsförslag för implementering av samverkansdelarna i Socialstyrelsens Nationella demensriktlinjer i Jämtlands län, SAMVERKANSDOKUMENT FÖR DEMENSVÅRD- OCH OMSORG I JÄMTLANDS LÄN 15