KVINNORS COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER

Transkript

1 Hälsa och samhälle KVINNORS COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER EN LITTERATURSTUDIE MED SYSTEMATISK ANSATS ENISA DURAKOVIC MARIA JOHANSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 KVINNORS COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER EN LITTERATURSTUDIE MED SYSTEMATISK ANSATS ENISA DURAKOVIC MARIA JOHANSSON Durakovic, E & Johansson, M. Kvinnors copingstrategier vid bröstcancer en litteraturstudie med systematisk ansats. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka copingstrategier kvinnan använder sig av när hon har bröstcancer. Metoden som användes för denna litteraturstudie var Goodmans modell med sju steg för ett systematiskt tillvägagångssätt. Litteratursökningen utfördes i databaserna PsycInfo, Cinahl, PubMed Cochrane, SveMed+ och Medline. Oberoende av varandra har 10 artiklar kvalitetsgranskats enligt Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som modifierades till den population som undersöktes. Resultatet av tio inkluderade studier visade att det fanns ett flertal olika copingstrategier som kvinnor använder sig av när de har bröstcancer. De copingstrategierna som framkom ur dessa studier var: socialt stöd, planering, religion, positiv omvärdering och utveckling, undvikande, mental distansering, acceptans, aktiv coping, fokusera sig på och ventilation av känslor. Fler studier behövs för att undersöka vilka copingstrategier nordiska kvinnor använder sig av. Nyckelord: bröstcancer, coping, copingstrategier, omvårdnad 2

3 WOMEN S COPING STRATEGIES TOWARDS BREAST CANCER A LITERATURE STUDY WITH A SYSTEMATIC APPROACH ENISA DURAKOVIC MARIA JOHANSSON Durakovic, E & Johansson, M. Women s coping strategies towards breast cancer a literature study with a systematic approach. Degree paper in nursing 15 credits. Malmö Högskola: Health and Society, Department of Nursing, The aim with this literature study was to describe what coping strategies woman uses when she has breast cancer. The method used for this literature study was Goodman s seven step model for a systematic approach. The literature search was conducted in the databases PsycInfo, Cinahl, PubMed Cochrane, SveMed+ and Medline. Independently of each other ten articles where quality reviewed accordingly to Carlsson & Eimans (2003) model of evaluation which where modified for the population studied. The result of the ten included studies shows that there were several different coping strategies women would use when they have breast cancer. The coping strategies that emerged out of these studies where: social support, planning, religion, positive re-evaluation and development, avoidance, mental distancing, acceptance, active coping, focusing on and ventilation of emotions. More studies are needed to examine what copingstrategier Nordic women use. Keywords: breast cancer, coping, coping strategies, nursing 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...5 BAKGRUND...5 Patofysiologi...5 Symtom...5 Diagnos...5 Stadium...6 Behandling...6 Krisreaktion...7 Känsla av sammanhang...8 Coping...9 COPE-skalan...9 Problemfokuserade copingstrategier...10 Emotionfokuserade copingstrategier...10 Övriga copingstartegier...10 Sjuksköterskan roll...11 SYFTE...12 Definitioner...12 METOD...12 Steg 1- Precisera problemet för utvärdering...12 Steg 2- Precisera inklusionskriterier och exklusionskriterier...12 Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen...13 Identifiera tillgängliga resurser...13 Identifiera relevanta källor...13 Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen...13 Utveckla en sökväg för varje söksystem...13 Steg 4- Genomföra litteratursökning och samla in data...13 Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna...16 Steg 6- Sammanställa bevisen...16 Steg 7- Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalité...16 RESULTAT...17 Socialt stöd...17 Planering...18 Religion...18 Positiv omvärdering och utveckling...19 Undvikande...19 Mental distansering...20 Acceptans...20 Aktiv coping...20 Fokusera sig på och ventilation av känslor...21 DISKUSSION...21 Metoddiskussion...21 Resultatdiskussion...22 SLUTSATS...25 REFERENSER...26 BILAGOR...28 Bilaga 1: Carver et al. COPE-skala...29 Bilaga 2: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier...30 Bilaga 3: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier...31 Bilaga 4: Matris över granskade artiklar

5 INLEDNING Varje dygn insjuknar kvinnor i bröstcancer i Sverige. Detta gör bröstcancer till den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor. Insjuknandeantalet ökar medan dödligheten minskar. Detta beror på att tidig och förbättrad diagnostik görs att cancern upptäcks i ett tidigt stadium. Dock är den ändå den tredje vanligaste dödsorsaken bland kvinnor (Socialstyrelsen, 2009). Eftersom bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor, innebär detta att många kvinnor lever med diagnosen. Därför kommer vi som sjuksköterskor att möta dessa kvinnor överallt inom vården. Det står mycket att läsa om själva sjukdomen i litteraturen men inte om hur kvinnorna mår och hur de hanterar sin sjukdom. Därmed väcktes intresset kring vilka copingstrategier kvinnor använder för att hantera sin livssituation. Och det är det vi ämnar undersöka i denna litteraturstudie. BAKGRUND Nedan följer en kort beskrivning av bröstcancer samt krisreaktion, KASAM och copingstrategier. Patofysiologi Cancer är en sjukdom i cellernas gener och genom mutation blir det en genetisk skada på cellen som gör att cellens funktion förändras. De flesta tumörer uppstår från en enda cell. Det krävs ett tiotal olika mutationer för att cancer skall uppstå, eftersom flera kontrollsystem måste slås ut, bland annat cellens självmordsprogram och kontrollen av celltillväxt och celldelning. Cancercellerna ökar långsamt i början och desto större tumören blir desto snabbare blir tillväxten. Cancerceller når aldrig full mognad om tillväxtkontrollen är ur funktion. Maligna cancerceller blir mer aggressiva än vanliga celler och respekterar inte omgivande vävnad utan infiltrerar den. Från första mutation i en cell kan det ta mer än tio år att utveckla bröstcancer (Bergh m.fl. 2007). Symtom - Förändringar i form och storlek på det ena eller båda brösten - Förändringar i ena eller båda bröstvårtorna: utseende, riktning eller blodblandad flytning - Gropar eller rynkor i huden på ena eller båda brösten - Hudförändringar som rodnad, torr hud, eksem eller knuta - Svullnad av ena eller båda armhålorna - Konstanta bröstsmärtor i ett eller båda brösten eller i armhålan (Harmer, 2008 a) Diagnos Överlevnad efter diagnos och behandling av bröstcancer är direkt relaterade till stadium vid diagnos. Ju tidigare bröstcancern diagnostiseras desto fler behandlingsalternativ finns som leder till bättre överlevnad. Omkring % av bröstcancer som upptäcks vid screening kan ha en god prognos (Harmer, 2008 a). Därför har Socialstyrelsen rekommenderat att alla kvinnor i åldern år ska erbjudas mammografi. Bristen på utbildade röntgenologer gör att ett stort 5

6 antal landsting inte kan följa dessa rekommendationer, men samtliga kvinnor i åldrarna år erbjuds mammografiscreening i Sverige, med 18 månaders intervall om de är yngre än 55 år och med två års intervall om de är över 55 år (Socialstyrelsen, 2009). Med mammografiscreening upptäcks ofta en förändring i bröstet, eller så är det kvinnan själv som upptäcker en knuta med självundersökning. Utredning av dessa förändringar i brösten görs enligt riktlinjer med hjälp av tre undersökningsmetoder som kallas trippeldiagnostik. Trippeldiagnostik innebär att läkare först gör en klinisk undersökning av brösten det vill säga tittar noga och palperar bröst och lymfkörtlar. Sedan undersöks brösten med mammografi. Vid behov undersöks brösten även med ultraljud. Slutligen, för att kunna ställa diagnos, görs en biopsi. Med biopsin sugs celler ut med en nål från den upptäckta förändringen och undersöks med mikroskop (Bergh m.fl. 2007). Stadium När bröstcancern har diagnostiserats, bedöms stadium i cancer för att lämpligaste behandling ska införas. Det stadium som bröstcancern är i ger information om prognosen (Harmer, 2008 a). Stadium I: en liten tumör upp till 2 cm som inte har hunnit sprida sig till lymfkörtlarna i armhålan. Stadium II: tumören är 2 5 cm och kan nu ha spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan om tumören är närmre 5 cm. Det finns ingen påvisbar risk för metastaser. Stadium III: lokalt avancerad, en stor tumör som är 5 cm eller större och som har invaderat huden eller bröstväggen. Det är vanligt med spridning till lymfkörtlar i armhålan, ej vanligt med metastaser. Stadium IV: avancerad, tumör i vilken storlek som helst, cancern har oftast spridit sig till lymfkörtlarna och bildat metastaser, vanligen vid ben, lever, lungor och hjärna (Harmer, 2008 a). Behandling Bröstcancerbehandling sker ofta med flera olika behandlingar som kan ske var för sig eller i kombination med varandra, och de varar ofta under ett antal år. De huvudsakliga behandlingarna är kirurgi, kemoterapi, strålbehandling och endokrin behandling (Harmer, 2008 b). Kemoterapi för bröstcancer består vanligtvis av en kombination av läkemedel som ges som en injektion i tre veckor. En kombination används eftersom cancerceller är känsliga för läkemedel vid olika tidpunkter i cellcykeln. Cytostatika kan dock inte skilja mellan normala och maligna celler. Detta innebär att läkemedel inte bara kommer att attackera cancercellerna utan även de normala cellerna som styr de fysiologiska processerna för reparation och återuppbyggnad av till exempel benmärg, hår och hud. Det är därför dessa läkemedel leder till svåra biverkningar. Kemoterapi kan erbjudas som en första behandling om tumören är över tre cm, om den är lokalt avancerad eller om det är inflammatorisk bröstcancer. Efter kemoterapin kan tumören ha minskat så pass mycket att det går att erbjuda bröstbevarande kirurgi och strålbehandling istället för mastektomi (a a). Bröstbevarande kirurgi, görs i % av all kirurgisk behandling. Det är det kosmetiska resultatet och relationen mellan bröststorlek och tumörstorlek som 6

7 avgör om det går att genomföra bröstbevarande kirurgi (Bergh m.fl. 2007). Strålbehandling ges alltid efter bröstbevarande kirurgi för att minska risken för recidiv. Bröstbevarande kirurgi bör inte tillämpas om det är en stor volym cancertumör i förhållande till bröstets storlek, om det finns flera tumörer, om strålbehandling har givits till bröstet tidigare, om tumören är beläget centralt i bröstet eller om kvinnan är i tidig graviditet. Omkring 30 % av all bröstcancer är olämplig för bröstbevarande kirurgi, då krävs istället en mastektomi. Strålbehandling krävs ibland efter en mastektomi, till exempel vid tumörer över fem cm eller om cancern har spridit sig till ett stort antal lymfkörtlar (Harmer, 2008 b). De flesta former av bröstcaner har östrogen och/eller progesteronreceptorer och är därigenom tillgängliga för endokrin behandling (Bergh m.fl. 2007). Östrogenkänsliga cancersjukdomar utgör cirka 75 % av bröstcancer hos postmenopausala kvinnor och runt % i premenopausala kvinnor. Dessa tumörer svarar ofta positivt på medicinbehandling som stör eller blockerar produktionen av dessa hormoner. Invasiv cancer innebär att cancerceller sprids i omgivande bröstvävnad. Därifrån kan de invadera lokala blod- och lymfkärl och metastaseras. Kirurgi för invasiv bröstcancer bör alltid kombineras med kirurgi av de axillära lymfkörtlarna eftersom det finns risk för spridning av cancer och det är den första plats där bröstcancer metastaseras (Harmer 2008 b). Det är många människor som lever med metastaser i många år. Metastatisk sjukdom har blivit mer hanterbar och vissa säger att cancern blir mer som en kronisk sjukdom. De läkemedel som används för kurativ vård används även i den palliativa vården. Behandlingarna blir också mer förfinade och nya användningsområden för gamla läkemedel upptäcks. Av denna anledning förknippas palliativ behandling inte längre med döden (Harmer, 2008c). Krisreaktion Ben-Zur (2001) skriver i sin artikel, att när cancer upptäcks hos kvinnan, uppstår det ett tillstånd av långvarig stress på grund av diagnosprocessen, medicinsk och kirurgisk behandling samt rädsla för återfall. Hur bröstcancerpatienter anpassar sina liv med alla de förändringar som orsakas av pågående stressrelaterade erfarenheter beror på vilka copingstrategier kvinnan har. En krisreaktion består av fyra olika faser, som kvinnan kan gå igenom under tiden hon har bröstcancer. Tiden hon befinner sig i varje fas kan variera och det är inte alltid att hon går genom varje fas, och inte heller i den ordning som beskrivs. De olika faserna är: chock, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas (Bergh m.fl. 2007). Chockfasen är den akuta fasen när kvinnan får bröstcancerbeskedet. Hon förstår inte vad som har hänt, kan verka vara helt oberörd, men bakom en lugn fasad kan allt vara kaos. Ingenting av det som händer kan förstås eller ge mening. Hon kan använda all sin kraft för att hålla den traumatiska händelsen ifrån sig (Olsson & Ottosson, 2007). Därefter kommer reaktionsfasen. Kvinnan orkar inte länge hålla verkligheten ifrån sig. Då aktiveras många försvarsmekanismer och kvinnan kan bland annat känna sorg, ilska, skuld, självförakt och övergivenhet. Det är vanligt att kvinna undertrycker sina känslor under reaktionsfasen (a a). 7

8 Efter reaktionsfasen kommer bearbetningsfasen, där kvinnan stegvis börjar bearbeta och acceptera sin situation. I den här fasen finns det plats för konstruktivt arbete och ett fungerande social liv. En samtalspartner kan hjälpa den drabbade att komma fram till den korrekta bilden i situationen som möjligt (Olsson & Ottosson, 2007). Nyorienteringsfasen är det sista fasen som varar livet ut. Hur en kris bearbetas eller löses beror i hög grad på den yttre livssituationen. Här är det viktigt att patienten har tillgång till ett socialt skyddsnät i form av exempelvis familj eller vänner (a a). Känsla av sammanhang Ett salutogent synsätt innebär enligt Antonovsky (1991) att till skillnad från ett patogenetiskt synsätt där stressorer är sjukdomsalstrare, kan stressorer ge positiva hälsoeffekter. Det är viktigt att alltid se till hela människan inklusive hennes sjukdom och inte enbart till det sjuka. Istället för att fokusera på stressorer ska fokus ligga på vilka faktorer som bidrar till att upprätthålla sammanhang och en rörelse mot den friska sidan. Med ett salutogenetiskt förhållningssätt ligger fokus på kvinnans copingresurser. Stressorer kan vara hälsofrämjande och med ett salutogenetiskt förhållningssätt ska vi leta efter faktorer hos kvinnan som främjar hennes anpassning till situationen. Det patogenetiska sysättet är lika viktigt som det salutogenetiska och de måste komplettera varandra så det blir balans i omvårdnaden. Känsla av sammanhang (KASAM) är kärnan i det salutogenetiska förhållningssättet. KASAM, är av särskild betydelse när en person ska hantera påfrestande situationer. De tre centrala delarna i KASAM är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa tre delar är oskiljaktigt sammanfogade (Antonovsky, 1991). Begriplighet syftar hur inre och yttre stimuli upplevs som förnuftsmässigt gripbara. En person med hög känsla av begriplighet förväntar sig att de stimuli som han eller hon kommer att möta i framtiden är förutsägbara, eller att de, när de kommer som överraskningar, åtminstone går att ordna och förklara (a a). Hanterbarhet syftar på till vilken utsträckning det upplevs att det står resurser till ens förfogande som kan hjälpa en att möta kraven som livet ställer en inför. Det kan vara resurser som ingår i ens egna sociala skyddsnät exempelvis ens partner, vänner eller kolleger. Det kan även vara Gud eller en läkare. En person med en hög känsla av hanterbarhet kommer inte att känna sig som ett offer för omständigheterna eller tycka att livet är orättvist (a a). Meningsfullhet syftar på till vilken omfattning det upplevs att livet har en känslomässig innebörd, att en del av de problem och krav som livet ställer en inför är värda att investera energi, engagemang och hängivelse i. De som har hög KASAM har områden i livet som är viktiga för dem, som de är mycket engagerade i. De som har låg KASAM har lite eller ingenting i deras liv som betyder något speciellt för dem (a a). En del stressorer engagerar meningsfullhet hos personer med hög KASAM. Att fokusera på känslor stämmer mer överrens med känslan av att ett problem är 8

9 begripligt. De som fokuserar på sina känslor aktiverar copingmekanismer. Människor med hög KASAM har större möjlighet att föra in ordning och mening i situationen när de ställs inför en stressor. Personer med låg KASAM är förvirrade och utan någon vilja att konfrontera stressorn, samt benägna att ge upp redan från början. En hög KASAM är inte detsamma som en speciell copingstil. En person med hög KASAM väljer just den copingstrategi som är mest lämplig för att hantera stressorer som personen ställs inför. Det är alltid ramen för ett kulturellt sammanhang som definierare reglerna för hur personen hanterar stressorer. Personer med hög KASAM är alltid flexibla i sitt val av strategier inom ramen för dessa kulturella begränsningar (Antonovsky, 1991). Coping Det finns en mängd copingstrategier definierade och varje person använder sina egna och ändrar strategi när omständigheterna förändras. Lazarus & Folkman (1984) definierar coping som ständigt föränderliga kognitiva och beteendemässiga handlingar för att hantera specifika yttre och/eller inre krav som värderar ansträngningar som överstiger personens resurser. Vidare gör de en skillnad i copingfunktioner mellan problemfokuserad coping som är inriktad på att hantera eller förändra problemet som orsakar stress och emotionfokuserad coping som riktar sig till att reglera känslomässiga svar på problemet. Emotionfokuserade former av coping förekommer mer när det har skett en värdering av att ingenting kan göras för att ändra en skadlig, hotfull, eller utmanande situation. Problemfokuserade former av coping, förekommer då villkoren bedöms som föremål för förändring. Emotionfokuserande copingstrategier används för att minska känslomässigt lidande. Exempel på det kan vara: undvikande, underskattande, avståndstagande, selektiv uppmärksamhet, positiva jämförelser och att vända negativa händelser till positiva värden. För att behålla hoppet används strategier som att förneka fakta, förneka sig själv från att tro det värsta och agera som om det som händer inte spelar någon roll (Lazarus & Folkman, 1984). Problemfokuserade copingstrategier är ofta inriktade på att begränsa problemet, utveckla alternativa lösningar, väga alternativen med avseende på deras fördelar och nackdelar, att välja bland dem och agera. Vidare beskriver Lazarus & Folkman (1984) två stora grupper av problemorienterade strategier. Den ena riktas till omgivningen och där ingår strategier för att förändra omgivningens påfrestningar, hinder, resurser, procedurer och liknande. Den andra riktas till personen själv och i där ingår strategier som är inriktade på motivation eller kognitiva förändringar såsom skiftande nivå på ambition, minska självkänsla, hitta alternativa vägar till tillfredsställelse, utveckla nya normer för beteende, eller lära sig nya färdigheter och procedurer (a a). COPE-skalan Carver m.fl. (1989) har utvecklat ett instrument som innehåller tretton begreppsmässigt skilda skalor, som de gav namnet COPE-skala (se bilaga 1), för att kunna bedöma de olika sätt på vilka människor reagerar på stress och vilka copingstrategier de använder sig av. Stress består av tre processer: primär bedömning, sekundär bedömning och coping. Primärbedömning är processen när ett hot upplevs mot sig själv, sekundär bedömning är den process som för tankarna till en möjlig reaktion på hotet och coping är den tredje processen för att genomföra detta svar. De strategier som dominerar används i varierande grad från 9

10 situation till situation. Även om dessa processer är enklast att beskrivas som en linjär ordningsföljd, förekommer de inte i en oavbruten ström. Snarare är det ett resultat av en process som kan återkalla en föregående process (Carver m.fl.1989). Problemfokuserade copingstrategier Problemfokuserade copingstrategier syftar till att lösa problemen eller göra något för att ändra källan till stress och kan dominera när människor känner att en del konstruktivt kan göras (Carver m.fl. 1989). Aktiv coping innebär att aktivt ingripa för att försöka avlägsna eller kringgå stressfaktorer eller att förbättra dess effekter. Som även inkluderar att inleda direkta åtgärder, öka sina ansträngningar, och försöker att genomföra ett coping försök på ett stegvis sätt. Planering innebär att tänka på hur stressfaktor skall hanteras, att komma fram till handlingsstrategier, att tänka på vilka åtgärder som skall vidtas och hur man på bästa sätt kan hantera problemet. Undertryckande av konkurrerande aktiviteter medför att sätta andra projekt åt sidan och försöka undvika att bli distraherad av andra händelser. Återhållsamhet är ibland en nödvändig och funktionell reaktion på stress och innebär att personen väntar tills ett lämpligt tillfälle att agera kommer och agerar inte i förtid. Söka instrumentellt socialt stöd går ut på att söka råd, assistans, eller information (a a). Emotionfokuserade copingstrategier Emotionfokuserade copingstrategier syftar till att minska eller hantera den känslomässiga ångest som är förknippad med situationen. Den kan vara den mest framträdande när människor känner att stressfaktorerna är något som måste uthärdas. Dessa strategier skiljer sig mycket från varandra, och de kan ha mycket olika konsekvenser för en persons framgång i coping (Carver m.fl. 1989). Söka emotionellt socialt stöd går ut på att söka känslomässigt socialt stöd och få moraliskt stöd, sympati eller förståelse. En person som är osäker i sin stressade situation kan bli lugn av få denna typ av stöd. Detta skiljer sig begreppsmässigt åt från instrumentellt socialt stöd och i praktiken förekommer de ofta samtidigt. Positiv omvärdering och utveckling är en copingstrategi för att hantera ångest och känslor snarare än att ta itu med stressfaktorerna i sig och är inte begränsat till att minska lidande. Acceptans handlar om att personen accepterar verkligheten och är engagerad i försök att ta itu med situationen. Undvikande innebär en vägran att tro att stressfaktorer finns eller att försöka handla som om stressfaktorer inte är verkliga. Vänder sig till religion är en copingstrategi som kan vara viktigt för många människor. Religion kan tjäna som en källa till emotionellt stöd, som ett medel för positiv tolkning och utveckling, eller som en taktik av aktiv coping (a a). Övriga copingstartegier Övriga copingstrategier är ingen enhetlig grupp i beteende utan coping utförs på flera olika sätt Carver m.fl. (1989). Fokusera sig på och ventilation av känslor syftar till att fokusera sig på smärtan eller choken för att kunna ventilera dessa känslor och sen kunna gå vidare. Beteendemässig distansering är en copingstrategi som även identifieras med hjälplöshet och uppstår när människor förväntar sig ett dåligt copingresultat. 10

11 Mental distansering kan uppstå när förutsättningarna förhindrar beteendemässig distansering och syftar till att hindra personen att tänka på den aktuella situationen eller sätta upp mål. Då används alternativa aktiviteter för att fly undan problemet exempelvis genom att titta på TV. Distansering med droger och alkohol innebär att dricka alkohol eller att ta droger för att förhindra tankar på den aktuella situationen Carver m.fl. (1989). Sjuksköterskan roll Enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan kunna kommunicera med patienter på ett respektfullt, empatiskt och lyhört sätt samt uppmärksamma de patienter som inte själva uttrycker eller har speciella informationsbehov. Sjuksköterskan ska i dialog med patienten ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. Sjuksköterskan ska även uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och så långt som möjligt lindra patientens lidande, genom att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov när det gäller psykiska, fysiska, kulturella, sociala och andliga behov. Sjuksköterskan ska ha förmåga att undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa (Socialstyrelsen 2005). I Ödling m.fl. (2002) beskrev sjuksköterskor, på ett sjukhus i centrala Sverige, att kvinnor med bröstcancer hade ett stort behov av att prata med någon och få information om sin sjukdom under sjukhusvistelsen. Vidare beskrev de hur viktigt det första mötet var och hur nödvändigt det var att bygga upp en bra relation med kvinnorna. Sjuksköterskorna berättade att kvinnorna pratade mer om problematiken kring det dagliga livet än om själva sjukdomen. Det var även lättare att göra mer djupgående samtal om en bra kontakt etablerades. Sjuksköterskorna utryckte att anhöriga precis som kvinnorna hade liknande behov av att prata. De berättade att det var nödvändig för både kvinnor och deras anhöriga att få någon de kunde lita på att prata med, sjuksköterskorna påpekade att de själva inte kunde uppfylla detta behov på grund av tidsbrist. En del av sjuksköterskorna uttryckte också rädsla för att starta en konversation, när de var osäkra på om kvinnor ville prata. De visste inte hur de skulle bemöta kvinnorna om de ville ha ett djupare samtal, eftersom de inte hade tid att uppfylla deras behov. Om sjuksköterskorna kände sig oroliga för kvinnan visste de att de hade en möjlighet att ta kontakt med en socialarbetare eller en diakon. Bröstcancer är en livshotande sjukdom och kvinnan har inte bara cancern att tänka på utan även effekterna av vad denna sjukdom och behandling medför. Därför är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om vilken kurator kvinnan kan kontakta för att få hjälp och stöd. Sjuksköterskan bör även ha kunskap om det finns någon lokal stödgrupp eller föreningar som patienten kan kontakta för att träffa andra kvinnor i samma situation (Harmer, 2008 c). Eftersom copingstrategier har satts i samband med anpassning till bröstcancer bör sjuksköterskor kunna bedöma vilka strategier kvinnor använder. Sjuksköterskan bör närma sig kvinnan med en medvetenhet och känslighet för att undvika att göra antagande som kanske oavsiktligt sårar eller stöter bort henne. Därför vill vi genom denna litteraturstudie ge sjuksköterskor en ökad förståelse för vilka copingstrategier kvinnor med bröstcancer använder och då kunna bemöta dem i deras sjukdom och på så vis ge en god och säker omvårdnad enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor. 11

12 SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva vilka copingstrategier kvinnan använder sig av när hon har bröstcancer. Definitioner Bröstcancer: cancer mammae, elakartad svulst i bröstkörteln. Coping: olika strategier människan har för att hantera påfrestande situationer (Nationalencyklopedin, 2009) METOD Enligt Willman m.fl. (2006) innebär evidensbaserad omvårdnad att systematiskt finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur. Minst två oberoende personer ska göra detta utifrån förutbestämda granskningsprotokoll för att undvika att egna värderingar påverkar resultatet. För att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet kommer Goodmans sju steg som det är presenterats i Willman m.fl. (2006) att användas. 1. Precisera problemet för utvärderingen 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Steg 1- Precisera problemet för utvärdering Litteraturstudien riktar sig till sjuksköterskestudenter och sjuksköterskor, detta styr studiens innehåll och sättet den presenteras på enligt Willman m.fl. (2006). Populationen som undersöks är kvinnor med bröstcancer och resultat som eftersträvas är att hitta vilka copingstrategier de använder sig av när de har sjukdomen. Tabell 1. Struktur för frågeställningar. Ur Willman m.fl. (2006) s 58. Undersökningsgrupp (Population) Åtgärd (Metod) (Intervention) Resultat (Outcome) Kvinnor med bröstcancer Alla förekommande Olika copingstrategier Steg 2- Precisera inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var artiklar som är vetenskapligt bedömda enligt Polit & Beck (2006) och publicerade i vetenskapliga tidskrifter, skrivna på engelska eller svenska. Artiklarna skulle beröra kvinnors olika copingstrategier vid bröstcancer, oberoende av ålder och kultur eller i vilket stadium av bröstcancer kvinnorna befinner sig i samt vid vilken tidpunkt de har blivit diagnostiserade. Artiklar som ej fanns tillgängliga gratis i fulltext och var äldre än tio år exkluderades. 12

13 Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen Efter att ha preciserat inriktning för litteraturstudien formuleras en plan för hur sökningen ska genomföras (Willman m.fl. 2006). Identifiera tillgängliga resurser En första sökning genomfördes för att undersöka om det fanns relevant forskning att tillgå. På grund av begränsad ekonomi och tid fattades beslut att endast artiklar som inte kostade pengar och är skrivna på engelska eller svenska skulle användas. Tillgång till datorer undersöktes på Malmö Högskola. Möte med bibliotekarie bokades för undervisning av hur sökning skulle ske på de databaser inte behärskades. Även litteratur som var relevant för studien lästes in. Identifiera relevanta källor Följande databaser var relevanta för litteraturstudien: Cochrane, PsycInfo, PubMed, CINAHL, SveMed+ och Medline, dessa databaser innehåller relevanta artiklar som berör hälso- och sjukvård. Referenslistor från lästa vetenskapliga artiklar lästes för att undersöka om ytterligare artiklar fanns och relevanta artiklar söktes manuellt. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Sökningen inriktades på copingstrategier hos kvinnor med bröstcancer oavsett etnicitet, stadium och hur länge de har haft bröstcancer. Sökorden breast, neoplasm, coping strategies, coping behaviour, coping*, adaption psychological, peer rewied har använts med olika variationer. MESH termer och fria sökord kombinerades, tillsammans med den booleska termen AND. Sökningarna begränsades av limits, se tabell 2. Utveckla en sökväg för varje söksystem Alla databaserna har sina egna söksystem, för att kunna börja söka artiklar måste kunskap inhämtas för hur de olika databaserna fungerar. Detta gjordes via föreläsning, läsa innantill på databasen hur sökning ska genomföras samt ett inbokat möte med bibliotekarie. För de artiklar som inte gick att få i fulltext gjordes en sökning i Malmö Högskolas databas för elektroniska tidskrifter samt Samsök även manuell sökning på Google gjordes. Steg 4- Genomföra litteratursökning och samla in data Avsikten var att använda samma söktermer på alla databaser, men det gick inte eftersom varje databas har sina egna söktermer. Sökningar på alla nämnda databaser gjordes om flera gånger med olika variationer på orden breast neoplasms, breast neoplasm, coping strategies, coping behaviour, adaptation psychological, coping*, peer reviewed. Olika variationer av MESH-termer eller fria sökord användes. För att begränsa antalet träffar användes limits som female, publicerade , eller senaste tio åren, english, only journal, peer reviewed även sökningar utan begränsningar genomfördes. Endast de sökningar som gav resultat har redovisats i tabell 2. Först gjordes en sökning på PsycInfo med fritext och sökorden breast neoplasms AND coping* utan begränsningar, vilket gav 1251 träffar så databastermen coping behaviour användes istället för coping* med begränsningar till endast kvinnor, publicerade mellan åren och att de skulle vara skrivna på engelska, som gav 236 träffar. Sökningen gjordes senare om med sökorden breast neoplasms AND coping behavior AND peer reviewed med begränsningarna 13

14 female, publicerade , english, only journal, som gav 128 träffar. Vidare gjordes en sökning i Cinahl med sökorden breast neoplasms AND coping strategies utan begränsningar som gav 815 träffar. Sökningen gjordes om senare med sökorden breast neoplasm AND coping strategies utan begränsningar vilket gav 221 träffar. För att ytterligare få ner antalet träffar gjordes sökningen om med samma sökord fast med begränsningarna female, publicerade , English och peer reviewed vilket gav 109 träffar. Sökningen på PubMed inleddes med MESH termerna breast neoplasms AND adaptation psychological som gav 776 träffar så sökningen gjordes om med fritext med orden breast neoplasms AND coping strategies med begränsningarna female, publicerade senaste tio åren och english som gav 113 träffar. På MedLine gjordes en sökning med orden breast neoplasms AND copingstrategies. Efter flera olika sökningar på Cochrane hittades en artikel med sökorden breast neoplasms AND coping. Även på SveMed+ gjordes flera olika sökningar utan något resultat. I alla sökningarna lästes alla abstrakt igenom för att på så sätt göra en systematisk genomsökning av alla artiklar som fanns på valda sökord. De abstrakt som verkade relevanta till syfte och frågeställning kontrollerades om artikeln gick att få i fulltext. De artiklar som fanns att hämtas hem i fulltext och som motsvarade inklusionskriterierna lästes och en noggrann granskning efter Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall genomfördes. Flera artiklar återkom i olika databaser men redovisades i endast en. För de artiklar som inte gick att hämta hem i fulltext gjordes en manuell sökning. Först gjordes en sökning på Samsök där inga artiklar gick att hämta. Sedan letades journalen upp på Malmö Högskolas biblioteksdatabas där flera gick att hämta. Slutligen gjordes en sökning på Google och några hittades där. Referenslistor från lästa artiklar har studerats och relevanta artiklar har sökts via manuell sökning. 14

15 Data bas Psyk INFO Cinahl PubMed Tabell 2. Databassökning Sökord datum Limits träff ar Breast neoplasms, AND coping behavior Breast neoplasms, AND coping behavior, AND peer reviewed Breast neoplasm, AND coping strategies Breast neoplasm, AND coping strategies Breast neoplasms, AND coping strategies fritext Cochrane Breast neoplasms, AND coping MedLine Breast neoplasms, AND coping strategies 31/3 Female, publicerade , English 1/4 Female, publicerade , English, only journal 30/3 Utan begränsningar 31/3 Female, publicerade , English, peer reviewed 1/4 Female, publicerade senaste 10 åren, English, 6/4 Utan begränsningar 18/4 Utan begränsningar Lästa abstrac ts lästa artikla r Antal Grans kade artikla r Antal Använd a artiklar 15

16 Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna Enligt Willman m.fl. (2006) är det viktigt att gå systematiskt tillväga för att kritiskt kunna granska artiklarna med hjälp av granskningsprotokoll. Med hjälp av Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som är modifierade efter syfte och frågeställning (se bilaga 2 och 3) har studier med både kvalitativ och kvantitativ ansats bedömts av två oberoende granskare för att undvika subjektivitet. Kvalitetsgradering har sedan räknats ut med procentindelning och resultatet redovisas i tabell 4. För att klassificera studierna tilldelas poäng per delfråga, bedömningen ger en poängsumma som sedan kan räknas om till procent. Därefter bestäms graderingen efter kvaliteten. Graderingen görs tregradigt enligt tabell 3. Tabell 3. Kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning. Ur Willman m.fl. (2006) s 96. Grad I % Grad II % Grad III % Steg 6- Sammanställa bevisen I databassökningen hittades 31 artiklar, utifrån referenslistorna tillkom ytterligare fyra artiklar vid manuell sökning, sammanlagt har 34 artiklar granskats i sin helhet oberoende av varandra. Efter gemensam diskussion exkluderades 24 artiklar eftersom de inte direkt svarade på syfte och frågeställning. Oberoende av varandra har 10 artiklar kvalitetsgranskats enligt Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som modifierades till den population som undersöktes. Av de återstående tio artiklarna kommer åtta från databassökning och två från manuell sökning. Matris av artiklarna redovisas i bilaga 4. Resultatet av den systematiska granskningen och kvalitetsbedömningen har sammanförts till ett enhetligt resultat. Steg 7- Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalité Målet med denna litteraturstudie är att försöka formulera slutsatser och rekommendationer utifrån vilka copingstrategier kvinnor med bröstcancer har, för att på bästa sätt kunna bemöta dem och ge en god omvårdnad. Detta bör enligt Goodmans modell grundas på de granskade studiernas kontext och bevisens kvalitet. För att kunna bedöma evidensgraden på resultatet och slutsatserna användes Bahtsevani m.fl. (2004) gradering baserat på Britton (2000) som den är presenterad i Willman m.fl. (2006) enligt tabell 4. Tabell 4. Bedömning av evidensstyrka vid formulering av slutsatser enligt Bahtsevani m.fl. Ur Willman m fl (2006) s 99. Evidensgrad I: Starkt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/metaanalys med högt bevisvärde. Evidensgrad II: Måttligt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. Evidensgrad III: Begränsat vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. Evidensgrad IV: Otillräckligt vetenskapligt underlag En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde. 16

17 RESULTAT Efter att ha granskat de relevanta artiklar som hittades har tio artiklar inkluderats i resultatet. De copingstrategier som framkom i de olika studierna tolkades utifrån Carvers COPE skala och kommer att tematiseras enligt Axelsson (2008). Nedan beskrivs analysen av de artiklar som är inkluderade i denna litteratursammanställning. Tabell 5. Översikt över inkluderade studier och dess kvalitetsgrad Typ av Författare Antal personer Kvalitet artikel Kvantitativ Li J et al, 2007, Kina 100 I 89 % Kvalitativ Taleghani F et al, 2006, Iran 19 II 75 % Kvalitativ Choumanova I et al, 2006, Chile 27 III 69 % Kvalitativ Henderson P D et al, 2003 a, USA 66 I 85 % Kvalitativ Gonzales O et al, 2007, USA 8 I 85 % Kvalitativ Fu M R et al, 2008, China 22 I 81 % Kvantitativ Reynolds P et al, 2000, USA 847 I 87 % Kvantitativ Henderson P D et al, 2003 b, USA 86 I 89 % Kvantitativ Cohen M, 2002, Israel 80 I 85 % Kvantitativ Bourjolly J et al, 2001, USA 102 I 85 % Socialt stöd Stöd från make eller släktingar var en copingstrategi som används av Iranska kvinnor med bröstcancer i Taleghanis m.fl. (2006) tvärsnittstudie med intervjuer (n=19, kvalitetsgrad II). Kvinnorna tyckte att makens stöd var en viktig del och genom dem kunde de bättre hantera sin sjukdom. En kvinna berättade att hennes man älskade henne för det hon är och inte för hennes form eller utseende. Även afroamerikanska kvinnor i Hendersons m.fl. (2003 a) semistrukturerade intervjustudie (n=66, kvalitetsgrad I) i USA berättade att de ville ha socialt stöd från familj, vänner och stödgrupper men stödgrupperna måste vara anpassade till afroamerikanska kvinnor med bröstcancer. En kvinna berättade att hon var ensam svart i en stödgrupp och hon hade ingenting gemensamt med de andra kvinnorna och tyckte att det var slöseri med tiden. När hon senare hamnade i en stödgrupp med enbart afroamerikaner så kände hon att hon hade ett samband med de kvinnorna och att det gav henne styrka till att må bättre. I en tvärsnittstudie (n=86, kvalitetsgrad I) med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus har Henderson m.fl. (2003 b) kommit fram till att socialt stöd var viktigt för afroamerikanska kvinnor. Likaså använde israeliska kvinnor socialt stöd som coping strategi när de har bröstcancer enligt Cohens (2002) deskriptiva studie 17

18 (n=80, kvalitetsgrad I) med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus. Bourjolly m.fl. (2001) visade i sin jämförande deskriptiva studie (n=102, kvalitetsgrad I) med frågeformulär även det utvecklat av Folkman och Lazarus att vita amerikaner och afroamerikaner sökte socialt stöd på olika sätt. Fler vita kvinnor fick stöd av sin make, barn och vänner, medan afroamerikanska kvinnor uppgav att de fick stöd från Gud. I Gonzales m.fl. (2007) etnografiska studie med dagböcker (n=8, kvalitetsgrad I) uttryckte kaukasiska kvinnor ett behov av att få konkret bevis på kärlek och stöd från familj och vänner. Vissa kvinnor får detta spontant och känner att deras sinnesstämning och framtidshopp förbättrats av det. Det emotionella stödet kan vara ett telefonsamtal eller en skål med hemlagad soppa. En kvinna insåg mer än någonsin hur viktigt kärleken till familj och vänner är för förmågan att hantera sin sjukdom. Andra kvinnor insåg att de behövde socialt stöd när detta behov inte uppfylldes. För en del har detta inneburit en stor besvikelse och misslyckande att familj och vänner inte visar den omsorg och oro som de förväntades. Vissa kvinnor hanterar detta genom att prata öppet med andra människor och har på så sätt upptäckt att det finns många kvinnor som har överlevt bröstcancer och det inger hopp. Kvinnorna vill ha kontakt med andra som har gått igenom samma sak och inte bara delta i stödgrupper. Planering I Lis m.fl. (2007) deskriptiva prospektiva studie (n=100, kvalitetsgrad I) med frågeformulär utvecklat av Carver funderade de kinesiska kvinnorna i Kina på hur de på bästa sätt skulle hantera sin sjukdom. I Cohens (2002) studie tänkte kvinnorna på vad de skulle göra för att lösa problemet och även i Bourjollys m.fl. (2001) och Hendersons m.fl. (2003 b) studier användes planerad problemlösning som en copingstrategi. I Reynolds m.fl. (2000) populationsbaserad studie (n=847, kvalitetsgrad I) av vita och svarta kvinnor i USA med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus visade det sig att vita kvinnor använde sig av planerad problemlösning i större utsträckning än svarta. Religion Majoriteten av de chilenska kvinnorna i Choumanovas m.fl. (2006) strukturerade intervjustudie (n=27, kvalitetsgrad III) såg Gud som en resurs för healing och vägledning. Kvinnorna använde sin religion och andlighet för att lugna ner sig själva och som ett sätt att skapa socialt nätverk och för att söka en förklaring till sin sjukdom. Gud var en resurs som hjälpte dem att hantera sin bröstcancer. Gemensamt för alla deltagarna var att de såg Gud som den yttersta kraften, en beskyddare. Många av kvinnorna använde bönen som copingstrategi, en kvinna berättade att hon hanterade sin rädsla under strålningsterapin genom att be. Hälften av deltagarna berättade att deras tro hade blivit djupare och att de kände sig mer religiösa, de bad mer och kände att de kommit närmare Gud och att Gud lugnade ner dem så att de mådde bättre. Även i Taleghanis m.fl. (2006) studie var religionen en av de viktigaste copingstrategierna som bygger på djupa religiösa rötter i det iranska samhället. Det blev en aktiv copingstrategi som hjälpte kvinnorna att förfina deras tankar och på så sätt kunde de fokusera sig på problemet och kunde lättare fatta beslut. Det fanns två olika sätt att möta sjukdomen med hjälp av en religiös inställning. Den ena var att acceptera sjukdomen som Guds vilja, då ansåg kvinnorna att deras sjukdom var ett svar på deras religiösa öde och att de var utvalda av Gud. Eftersom det inte fanns någon utväg så överlämnade de sig till Guds vilja. Det andra sättet att möta sjukdomen med hjälp av religiös inställning var att använda sig av andlig kämparglöd. Deltagarna uttryckte att de trodde att deras sjukdom var en test från Gud, det var 18

19 Guds granskning som de borde godkänna med stolthet. På liknande sätt rapporterade kvinnorna i Hendersons m.fl. (2003 a) studie att Gud var en erkänd källa till stöd och att bön tillsammans med andlig övertygelse hade spelat en viktig roll i att hjälpa dem att klara av varje fas av bröstcancer. Kvinnornas roll till Gud hade blivit starkare och sjukdomen var ett prov på deras tro och relation med Gud. En av deltagarna i Gonzales m.fl. (2007) studie uttryckte att hon måste ha tron för att allt skulle bli bra och en annan kvinna trodde att Gud ville att hon skulle vända sig till honom. Positiv omvärdering och utveckling Hos kinesiska kvinnor i Kina i Fus et al. (2008) deskriptiva fenomenologiska intervjustudie (n=22, kvalitetsgrad I) gav diagnos och behandling kvinnorna möjlighet att reflektera och gå vidare med sina liv. En kvinna ansåg att livet var mycket värdefullt och att alla kvinnor behövde ta god hand om sig själva. Kvinnorna ansåg också att de måste hålla ett gott humör uppe för att njuta av livet så att de kunde gå vidare och tillbringa mer tid med familjen. I samma studie försökte de kinesiska kvinnorna tvinga sig att upprätthålla en optimistisk anda och hålla sig borta från negativitet. Några försökte att se på den ljusare sidan av behandlingen eller distrahera sig med aktiviteter som skänkte dem njutning, exempelvis besöka vänner, laga mat och göra hushållssysslor. Kvinnorna ville även hålla sig borta från negativa vänner och släktingar som försökte trösta dem, eftersom deras beteende eller ord påverkade kvinnorna negativt. En kvinna berättade att när hennes släktingar och vänner kom på besök på sjukhuset, agerade de som om de kom för att säga farväl till hennes döda kropp. Innan de kom var hon i en mycket ljusare sinnesstämning. Likaså rapporterade kvinnorna i Hendersons m.fl. (2003 a) studie att negativa familjemedlemmar, vänner och arbetskamrater tog bort deras positiva känslor om situationen så därför försökte de hålla sig borta från dessa personer. I Reynolds m.fl. studie (2000) använde sig de svarta kvinnorna i större utsträckning än vita av positiv omvärdering. Även i Hendersons m.fl. (2003 b), Cohens (2002), Lis m.fl. (2007) och Bourjollys m.fl. (2001) studier använde kvinnorna sig av positiv omvärdering. I Hendersons m.fl. (2003 a) studie rapporterade kvinnorna att genom att utveckla en positiv attityd hade det hjälpt dem att klara av sjukdomen. En av kvinnorna ville omge sig av positiva människor eftersom hon själv ville ha en positiv attityd. En annan kvinna försökte tänka på vilket underbart liv hon kommer att få när det här är över. Kvinnorna kände också en stark vilja till att leva för sina barn och barnbarns skull. I Taleghanis m.fl. (2006) studie uttryckte kvinnorna att de alltid måste behålla hoppet eftersom hopplöshet är lika med döden. Därför ville de inte prata om sin sjukdom med andra personer eftersom de reagerade på cancer som ett negativt tillstånd. Kvinnorna tyckte att de kunde fortsätta med sina vanliga liv på ett bättre sätt om inte andra personer tyckte synd om dem. Även dessa kvinnor bekämpade sjukdomen med hjälp av kärlek till sina barn. En av de positiva sakerna som ofta sågs hos kvinnorna var deras optimistiska inställning till sin sjukdom. De såg inte heller bröstet som en viktig del av kroppen eftersom det lätt kunde ersättas. Undvikande Kvinnorna i Gonzales m.fl. (2007) studie ville inte avslöja sin rädsla eller sina innersta känslor eftersom de var oroliga för reaktionerna från sina familjemedlemmar. En kvinna berättade att hon pratade om själva sjukdomen men aldrig om vad som skulle hända om cancern spred sig. Hon tyckte att om hon inte pratade om det så existerade det inte. En annan kvinna berättade att hon inte hade tid att vara sjuk, det var för mycket som återstod att göra därför ville hon inte ta i 19

20 tu med att vara sjuk, sjukdomen sattes på sparlåga. I Fus m.fl. (2008) studie undvek kvinnorna att prata om sjukdomen med familj och vänner. En del var rädda att deras cancer diagnos skulle skrämma familjen, en del ville inte låta familjen dela deras lidande, andra var rädda att göra sina gamla föräldrar oroliga eller deras yngre barn olyckliga. I Reynolds m.fl. (2000) studie undertryckte svarta kvinnor sina känslor i större utsträckning än vita kvinnor medan i Bourjollys m.fl. (2001) studie använde kvinnorna avståndstagande och undvikande som en copingstrategi. I Taleghanis m.fl. (2006) studie försökte kvinnorna avsiktligt glömma sin bröstcancer, de ansåg att de inte skulle gråta över sjukdomen eftersom det bara skulle förvärra deras skick och orsaka att sjukdomen spred sig. En kvinna trodde att hon kunde stärka själen och kämpa mot cancern genom att ta det lugnt och sluta oroa sig. Mental distansering I Fus m.fl. studie (2008) berättade en kvinna att kemoterapin var fysiskt obehaglig och det gjorde henne väldigt pessimistisk och då ville hon inte fortsätta behandlingen, men hon bet ihop tänderna och försökte uthärda alla symtom genom distraktion som att tala med sin syster och vänner eller titta på TV. För att upprätthålla hälsan ägnade sig kvinnorna även åt fysiska aktiviteter som promenader, dans, motion och Tai Chi. I Cohens studie (2002) distanserade sig kvinnorna genom att hålla sina känslor borta när de gjorde andra sysslor, de önskade att situationen var annorlunda och försökte må bättre genom att äta, dricka och röka. I Lis m.fl. (2007) sysselsatte sig kvinnorna för att distrahera sig från deras bröstcancer. I Reynolds m.fl. studie (2000) använde svarta kvinnor sig av önsketänkande i större utsträckning än vita kvinnor. Acceptans Kvinnorna i Fus m.fl. studie (2008) försökte möta verkligheten av sin bröstcancerdiagnos och erkänna att de hade denna sjukdom. En kvinna insåg att i det moderna samhället har många kvinnor fått diagnosen och att hon inte var den enda med sjukdomen, hon var lycklig för att cancern upptäcktes i ett tidigt stadium och att avancerad medicinsk behandling gav henne förtroende att erövra sin cancer. En annan kvinna insåg att hon inte var död än, så hon var tvungen att ta itu med sjukdomen. I Taleghanis m.fl.(2006) studie försökte kvinnorna vara nöjda med sitt nuvarande skick eftersom de tänkte att något värre kunde ha hänt. En kvinna berättade att hon var nöjd med att hon bara fått cancer i bröstmuskeln och ingen metastasering till lungorna. I Gonzales m.fl. (2007) studie tyckte kvinnorna inte att de hade mycket kontroll över sin sjukdom eller behandling utan accepterade de behandlingsrekomendationerna som erbjöds. I Bourjollys m.fl. (2001) studie konfronterade kvinnorna sin sjukdom och tog ett accepterande ansvar. Aktiv coping Kvinnorna i Fus m.fl. (2008) studie var medvetna om sin brist på sin kunskap och erfarenhet av cancerbehandling och tog initiativ för att ta en aktiv del i sin behandling genom att lita på läkare och sjuksköterskor, ställde frågor om cancerbehandling och följde de råd de fick. Kvinnorna i Bourjollys m.fl. (2001) studie använde självkontroll som en copingstrategi. 20

21 Fokusera sig på och ventilation av känslor Kvinnorna i Taleghanis m.fl. (2006) studie kände hopplöshet och sorg över sin diagnos och rädsla för möjlig död. Dessa tankar var mer förekommande bland unga kvinnor. En kvinna berättade att hon kände sig så ledsen, det var alldeles för tidigt och hon hade inte förväntat sig denna sjukdom. I Reynolds m.fl. (2000) studie uttryckte vita kvinnor sina känslor i större utsträckning än svarta kvinnor. DISKUSSION Nedan följer en diskussion av denna litteraturstudie i en metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion Vi använde Goodmans sju steg som det är presenterats i Willman m.fl. (2006) för att på bästa sätt finna, granska och kvalitetsbedöma de artiklar som vi hittade, eftersom vi ansågs den vara bäst lämpad för vår litteraturstudie med systematisk ansats och att den är inriktad på hälso- och sjukvård. Vi valde denna metod eftersom den gav konkret vägledning och underlättade vår sammanställning av arbetet. Willman m.fl. (2006) vill att deras bok ska fungera som en inspirationskälla för sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter, som vill utföra en trygg och säker patientvård och som bygger på vetenskap, därför valde vi att använda den som ett stöd under hela arbetets gång. För att vi skulle finna artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte använde vi databaserna Psykinfo, Cinahl, PubMed, Cochrane och MedLine eftersom dessa är erkända databaser för medicin och omvådnadsinriktning. Vi inledde databassökningen på Psykinfo, Cinahl och PubMed med sökord och limits som vi trodde skulle vara mest lämpliga för litteraturstudiens syfte. Eftersom det gav många träffar och tiden är begränsad så gjordes avgränsningar i sökningarna med andra sökord och limits i alla databaser. En medvetenhet finns här att artiklar kan ha blivit förbisedda i de första sökningarna. Samma artiklar återkom i de olika databaserna vilket antingen kan förstärka eller försvaga vårt resultat. Antingen har sökningen varit felaktig eller så har sökningen varit väldefinierad så att det inte fanns fler artiklar som motsvarade syftet och att undersökningen var mättad (Willman m.fl. 2006). Troligtvis var sökningen täckande eftersom i de flesta artiklar som vi har hittat refererar forskarna till varandra, detta kan stärka resultatet. Även att databassökningen var gjord i fem olika databaser och att samtliga referenslistor lästes igenom stärker resultatet då detta minskar risken att någon artikel har blivit förbisedd, samt att många inkluderade artiklar återfanns i referenslistorna. En annan styrka kan vara att artiklarna lästes igenom oberoende av varandra och att båda har valt samma artiklar till granskning. En svaghet som kan påverka resultatet var att många artiklar som motsvarade syftet inte gick att hämta hem i fulltext eller kostade pengar. Även översättningen från engelska till svenska kan räknas som en svaghet då det blir svårt att översätta direkt och språknyanser försvinner. Inkluderade artiklar i studien var fem med kvalitativ ansats och fem med kvantitativ ansats, alla tio kommer från databassökningen men två av dem gick inte att få hem i fulltext därför gjorde vi en manuell sökning där de slutligen 21

22 hittades på Google. Som noviser kan fallgroparna i studierna ha förbisetts och detta kan förklara varför så många artiklar har fått kvalitetsgrad I. Från början gjordes en kvalitetsgranskning på alla artiklarna efter Willmans m.fl. (2006) granskningsprotokoll som modifierades efter syftet, vi tyckte att det blev för få frågor kvar och då ansåg vi att bedömningen inte var av tillräckligt hög kvalité. Eftersom många artiklar hade kvalitetsgrad I väcktes våra misstankar om att granskningen inte varit korrekt utförd. Då gjordes granskningen om med Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall som modifierades endast efter populationen som undersöktes. Det verkade som om den skulle ge en bättre bedömning eftersom den hade fler frågeställningar som var mer nyanserade. Kvalitetsbedömningen gjordes båda gångerna oberoende av varandra för att få en så objektiv bedömning som möjligt enligt Willman m.fl. (2006). Det blev samma kvalitetsgradering med båda protokollen. Beaktansvärt är att det har funnits viss subjektivitet redan när studien påbörjades. Kvalitetsgraderingen på en skala I III gjordes på alla artiklar med procentindeling utifrån Carlsson och Eimans (2003) mall. Åtta artiklar fick kvalitetsgrad I, en artikel fick kvalitetsgrad II och en fick kvalitetsgrad III eftersom den inte hade någon bra analys. Vi uteslöt att göra en evidensgradering eftersom vi anser att vårt underlag inte håller för det på grund av att vi saknar tid, kunskap och pengar. Forskarna till de kvalitativa artiklarna baserar inte sin metod efter Folkman & Lasaruz (1984) eller Carvers m.fl. (1989) frågeformulär därför är deras copingstrategier tematiserade på ett annat sätt än vad Folkman & Lasaruz (1984) eller Carvers m.fl. (1989) har gjort. När vi sammanställde resultatet av de kvalitativa artiklarnas gjorde vi en tolkning efter Carvers m.fl. COPE skala. En konsekvens av detta kan vara att tolkningen av resultaten kan ha uppfattats på olika sätt. Carver m.fl.(1989) beskriver att emotionellt och instrumentellt socialt stöd oftast förekommer samtidigt och det har varit svårt för oss att utröna exakt vilket socialt stöd forskarna menar speciellt i de kvantitativa studierna där forskarna bara har redovisat sitt resultat som socialt stöd. Därför har vi valt att slå ihop dem och redovisa dem som en copingstrategi. Resultatdiskussion Resultatet visar att kvinnor använder olika copingstrategier för att hantera sitt liv när de har bröstcancer. Syftet med denna litteraturstudie var att ta reda på vilka copingstrategier kvinnor använder sig av när de har bröstcancer. Genom att belysa de olika copingstrategierna underlättar det för sjuksköterskor att få kunskap om hur de på bästa sätt ska bemöta dessa kvinnor. Resultatet av copingstrategierna i denna litteraturstudie diskuteras nedan samt resultatets överförbarhet till Sverige. Resultatet visar att positiv omvärdering och utveckling är den vanligaste copingstrategin kvinnor använder sig av när de har bröstcancer. Detta är baserat på åtta studier där sju av studierna har kvalitetsgrad I och en studie har kvalitetsgrad II. I resultatet framkommer det att kvinnorna vill ha ett positivt förhållningssätt till sin sjukdom. Kvinnorna känner ett hopp till livet och en vilja att leva. Detta är en emotionfokuserad copingstrategi för att behålla hoppet och kunna hantera ångest och känslor enligt Carver m.fl.(1989). I kompetensbeskrivning för sjuksköterskor står det att sjuksköterskan ska möta patientens sjukdomsupplevelse och så långt som möjligt lindra patientens lidande. Det är viktigt att lyfta fram och se det positiva i kvinnans liv för att kunna hjälpa henne att bibehålla hoppet. Många kvinnor rapporterade att deras familjemedlemmar var beroende av dem så att de var motiverade att överleva 22

23 sjukdomen. Detta stämmer väl överrens med vad Antonovsky (1991) beskriver eftersom dessa kvinnor känner att de har en meningsfullhet i livet och att de som har hög KASAM har områden i livet som är viktiga för dem. Även socialt stöd visar sig vara en vanlig copingstrategi och enligt Carver m.fl. (1989) kan kvinnan bli lugn av att få denna typ av stöd när hon befinner sig i en stressad situation. Det framkommer i fem studier med kvalitetsgrad I och en studie med kvalitetsgrad II att stöd från make, vänner, familjemedlemmar och stödgrupper ger kvinnorna styrka att kunna hantera sin sjukdom. Kvinnor som har dessa resurser till förfogande har enligt Antonovsky (1991) en hög känsla av hanterbarhet och kan bättre möta de krav som de ställs inför. Vissa kvinnor får inte detta behov uppfyllt och det upplevs som en stor besvikelse att familj och vänner inte visar den uppmärksamhet som de förväntar sig. Dessa kvinnor har enligt Antonovsky (1991) en låg känsla av hanterbarhet som gör att kvinnorna känner sig som ett offer för omständigheterna eller tycker att livet behandlar dem orättvist. Som sjuksköterska ska man vara uppmärksam på detta. Bara för att kvinnan har en familj behöver det inte betyda att hon får stöd därifrån. Det står i kompetensbeskrivning för sjuksköterskor att hon ska vara lyhörd i dialogen och uppmärksamma patienter som inte själv uttrycker sina behov. Enligt Harmer (2008) ska sjuksköterskan erbjuda kurator och ta reda på om kvinnan har en kontaktperson inom vården dit hon kan vända sig. Hon ska även undersöka vilka lokala stödgrupper som finns och hänvisa kvinnan dit. En annan viktig sak som Ödling m.fl. (2002) belyser i sin studie är att anhöriga precis som kvinnorna hade liknande behov av att prata, detta kan vara en anledning till att de inte kan ge kvinnan det stöd som hon förväntar sig, om sjuksköterskan hjälper de anhöriga med att etablera en kontakt med kurator så kan de kanske orka ge det stöd som den sjuka kvinnan så väl behöver. Ett annat sätt för kvinnor att hantera sin bröstcancer är att använda religion och andlighet eftersom det på ett väsentligt sätt påverkar hur kvinnor från hela världen klarar av att leva med sin livshotande sjukdom. Enligt Carver (1989) m.fl. kan religion vara viktigt och tjäna som en källa till emotionellt stöd för många och är en emotionfokuserad copingstrategi som används för att minska oro. Detta överrensstämmer med litteraturstudiens resultat där religion användes som en copingstrategi. Det framkommer i två av studierna som har kvalitetsgrad I och en studie har kvalitetsgrad II och en studie av kvalitetsgrad III, att kvinnorna såg Gud som en resurs för healing och vägledning och använder sin religion och andlighet för att lugna ner sig själva och som ett sätt att skapa socialt nätverk och för att söka en förklaring till sin sjukdom. Enligt Antonovsky (1991) är det viktigt att alltid se till hela människan inklusive hennes sjukdom och inte enbart till det sjuka. Med ett salutogenetiskt förhållningssätt ligger fokus på kvinnans copingresurser. Detta måste sjuksköterskan ha i åtanke vid vård av kvinnor som är religiösa i Sverige och ta deras tro på yttersta allvar och inte avfärda den. Sjuksköterskan kan prata med sin patient om hennes religiösa resurser. Ödling (2002) skriver i sin studie att sjuksköterskor som är oroliga för sina patienter kan förmedla en kontakt med en diakon eftersom det är viktigt att uppmuntra kvinnan att använda sin religion och andlighet. Flera copingstrategier som resultatet visar är planering och aktiv coping som båda är problemfokuserade copingstrategier. Enligt Carver m.fl. (1989) förekommer dessa mest när människor känner att det finns en del kreativt att göra. Resultatet visar i fem studier med kvalitetsgrad I, att kvinnor genom planering funderar på 23

24 hur de på så sätt ska hantera situationen och lösa problem som uppstår. Detta stämmer väl överrens med vad sjuksköterskorna i Ödlings m.fl. (2002) studie berättar, att kvinnorna pratade mer om problematiken kring det dagliga livet än om själva sjukdomen. Enligt Lazarus & Folkman (1984) gör kvinnorna detta för att försöka förändra de påfrestningar och hinder som hennes omgivning utsätts för när hon är sjuk. Sjuksköterskan bör stötta kvinnan och visa förståelse för hennes problematik och undersöka vilka hjälpmedel som finns att tillgå. Hon kan även diskutera med kvinnan om vem i hennes nätverk som finns och vilken typ av hjälp hon kan få av dessa personer, detta kan ge en tydligare bild av tillgång till outnyttjade resurser. En annan problemfokuserad copingstrategi som två av studierna i resultatet med kvalitetsgrad I visar, är aktiv coping där kvinnorna tar egna initiativ och söker information om sjukdomen för att på så sätt förbättra sin situation. Enligt Lazarus & Folkman (1984) gör kvinnorna detta för att hitta alternativa vägar till tillfredsställelse, utveckla nya normer för beteende eller för att lära sig nya färdigheter och procedurer. Här är det viktigt att sjuksköterskan ger kvinnan den information som hon behöver. Enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan ha förmåga att undervisa och stödja kvinnorna i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa. Enligt Antonovsky (1991) väljer en person med hög KASAM just den copingstrategi som är mest lämplig för att hantera situationen på bästa sätt. Samt att de har större möjlighet att föra in ordning och mening på ett flexibelt sätt. Resultatet visar att även undvikande och acceptans är några av de copingstrategier som kvinnorna använder sig av. Detta är emotionfokuserade copingstrategier som enligt Carver m.fl. (1989) används för att på bästa sätt minska eller för att kunna hantera den känslomässiga ångest som är förknippad med bröstcancer. Dessa kan vara mest framträdande när kvinnorna känner att situationen måste uthärdas. Resultatet visar att i fyra av studierna med kvalitetsgrad I och i en med kvalitetsgrad II att kvinnorna undviker att prata om sin sjukdom. I enlighet med vad Lazarus & Folkman, (1984) skriver i sin bok så förnekar kvinnorna fakta, förnekar sig själv från att tro det värsta, agerar som om det som händer inte spelar någon roll för att kunna bibehålla hoppet. Här behöver sjuksköterskan vara uppmärksam och försöka undervisa kvinnorna som använder dessa strategier till mer anpassningsbara sätt för att de ska kunna hantera sin sjukdom och få bättre hälsoresultat. Ett annat sätt att hantera den känslomässiga ångesten är att acceptera situationen som den är. Detta framkommer i tre studier med kvalitetsgrad I och en studie med kvalitetsgrad II eftersom kvinnorna anser att sjukdomen kunde vara värre. Kvinnors som använder dessa copingstrategier kan ha en låg KASAM enligt Antonovsky (1991) som beskriver att personer med låg KASAM inte har någon vilja att konfrontera sin sjukdom och är benägna att ge upp redan från början. Mental distansering och fokusera sig på och ventilation av känslor var ytterligare copingstrategier som framkom i resultatet. Det framkommer i fyra studier med kvalitetsgrad I att kvinnorna försöker må bättre genom att distrahera sig med olika sysselsättningar, enligt Carver m.fl. (1989) gör de detta för att hindra sig från att tänka på den aktuella situationen eller sätta upp mål. Sjuksköterskan bör lägga märke till detta för att kunna möta kvinnan i hennes sjukdomsupplevelse enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor. För att hjälpa kvinnan kan sjuksköterskan med dialog komma fram till problemlösningstekniker och vilka strategier som kan förbättra positiv attityd hos kvinnan. Vissa kvinnor behöver först må sämre för att sedan kunna må bättre, detta gör de genom att fokusera sig 24

25 på och ventilera sina känslor. En studie med kvalitetsgrad I och en studie med kvalitetsgrad II visar att kvinnor känner hopplöshet och sorg över sin diagnos och har ett behov att uttrycka sina känslor. Det är viktigt att sjuksköterskan försöker medverka till att det första mötet med kvinnan blir så bra som möjligt så att en bra relation kan byggas upp. Sjuksköterskan ska vara en god lyssnare och ge möjlighet och tid till kvinnan att prata om sina känslor. Då blir det lättare för kvinnan att anförtro sig till sjuksköterskan. De inkluderade studierna är utförda i Kina, Chile, Iran, Israel samt i USA där kvinnorna antingen är kaukasiska, svarta eller vita. Eftersom inga nordiska länder är inkluderade så kan överförbarheten till Sverige diskuteras därför att deras kultur, sjukvård och ekonomiska resurser skiljer sig från vår. Vi anser dock att resultatet från denna litteraturstudie kan vara överförbart till Sverige eftersom vi lever i ett mångkulturellt samhälle och kommer att träffa på kvinnor från hela världen i sjukvården. Trots detta anser vi att det behövs studier på nordiska kvinnor för att få reda på deras copingstrategier. SLUTSATS Bröstcancerbeskedet väcker olika tankar och känslor hos kvinnan och då behövs det kunskap för hur sjuksköterskan ska våga bemöta de känslorna på bästa sätt. I studiens resultat visade det sig att de flesta kvinnor försöker hantera bröstcancer på ett positivt sätt. Det är viktigt för kvinnorna att få socialt stöd från make eller släktingar eller stödgrupper. Stödet är viktigt för kvinnorna för att få styrka och framtidshopp. Många kvinnor behöver planera sin vardag för att på bästa sätt kunna hantera sin sjukdom och lösa de problem som finns. Gud är en viktig resurs för kvinnorna, genom gud får de ett socialt nätverk och en förklaring till sin sjukdom och samtidigt blir de lugna. De flesta kvinnorna tänker positivt om sin sjukdom och vill bli bemötta med en positiv attityd. De vill se det positiva i situationen och göra det bästa av den. Många kvinnor vill inte oroa sina anhöriga med sin sjukdom så de undviker att prata om den. De tror även att om de tänker och gråter över sin sjukdom så kommer den att förvärras, därför undviker de att tänka på den. För att uthärda behandling och upprätthålla hälsan försökte kvinnorna distrahera sig med andra sysslor. Många kvinnor accepterade sin situation och var tacksamma för att den inte var värre. Vissa kände att de inte hade någon kontroll över sin sjukdom och då accepterade de den behandling som erbjöds. 25

26 REFERENSER * inkluderade artiklar Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär M & Höglund Nielsen, B (red.) (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Studentlitteratur: Lund s 134. Ben-Zur, H et al. (2001) Coping with breast cancer: patient, spouse, and dyad models. Psykosomatic medicine, 63: Bergh, J m.fl. (Red) (2007) Bröstcancer. Kristianstad: Karolinska Institutet University Press. *Bourjolly, J-N et al. (2001) Similarities in coping strategies but differences in sources of support among African American and white women coping with breast cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 21 (2): Carlsson, S & Eiman M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö Högskola (Rapport nr2). Carver C S et al. (1989) Assessing coping strategies: a theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 56 (2): *Choumanova, I et al. (2006) Religion and spirituality in coping with breast cancer: Perspectives of Chilean women. The Breast Journal, 12 (4): *Cohen, M (2002) Coping and emotional distress in primary and recurrent breast cancer patients. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 9 (3): *Fu, R-M et al. (2008) Making the best of it : Chinese women s experiences of adjusting to breast cancer diagnosis and treatment. Journal of Advanced Nursing, 63 (2): *Gonzales, L O et al. (2007) Coping with breast cancer: a qualitative analysis of reflective journals. Issues in mental health nursing, 28 (5): Harmer, V (2008 a) Breast cancer. Part 1: awareness and common benign diseases British Journal of Nursing, 17 (15): Harmer, V (2008 b) Breast cancer. Part 2: present and future treatment modalities British Journal of Nursing, 17 (16): Harmer V (2008 c) Breast cancer. Part 3: Advanced cancer and psychological implications. British Journal of Nursing, 17 (17):

27 *Henderson, P-D et al. (2003 a) African American women coping with breast cancer: a qualitative analysis. Oncology Nursing forum, 30 (4): *Henderson, P-D et al. (2003 b) Coping strategies among African American women. Southern Online Journal of Nursing Research 4 (3):20p. Lazarus, R & Folkman, S (1984) Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Company. *Li, J et al. (2007) Coping strategies and predictors of general well- being in women with breast cancer in the people s Republic of China. Nursing and health Sciences, 9 (3): Nationalencyklopedins nätupplaga (2009). Olsson, H & Ottosson J O (2007) Psykiatriboken. Stockholm: Liber. Polit, D F & Beck C T (2006) Essentials of nursing research. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. *Reynolds, P et al. (2000) Use of coping strategies and breast cancer survival: results from the black/whit cancer survival study. American Journal of epidemiology, 152 (10): Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterska. Artikelnr: Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapporten *Taleghani, F et al. (2006) Coping with breast cancer in newly diagnosed Iranian women. Journal of advanced nursing, 54 (3): Willman A m.fl. (2006) Evidensbaserad omvårdnad Lund: Studentlitteratur. Ödling, G m.fl. (2002) Care of women with breast cancer on a surgical ward: nurses opinions of the need for support for women, relatives and themselves. Journal of Advanced Nursing, 39 (1):

28 BILAGOR Bilaga 1: Carver et al. COPE-skala Bilaga 2: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvantitativ metod modifierad av Durakovic och Johansson efter Carlsson och Eiman (2003). Bilaga 3: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ metod modifierad av Durakovic och Johansson efter Carlsson och Eiman (2003). Bilaga 4: Matris över granskade artiklar 28

29 Bilaga 1: Carver et al. COPE-skala Scale name and items Active coping I take additional action to try to get rid of the problem. I concentrate my efforts on doing something about it. I do what has to be done, one step at a time. I take direct action to get around the problem. Planning I try to come up with a strategy about what to do. I make a plan of action. I think hard about what steps to take. I think about how I might best handle the problem. Suppression of competing activities I put aside other activities in order to concentrate on this. I focus on dealing with this problem, and if necessary let other things slide a little. I keep myself from getting distracted by other thoughts or activities. I try hard to prevent other things from interfering with my efforts at dealing with this. Restraint coping I force myself to wait for the right time to do something. I hold off doing anything about it until the situation permits. I make sure not to make matters worse by acting too soon. I restrain myself from doing anything too quickly. Seeking social support for instrumental reasons I ask people who have had similar experiences what they did. I try to get advice from someone about what to do. I talk to someone to find out more about the situation. I talk to someone who could do something concrete about the problem. Seeking social support for emotional reasons I talk to someone about how I feel. I try to get emotional support from friends or relatives. I discuss my feelings with someone. I get sympathy and understanding from someone. Scale name and items Positive reinterpretation & growth I look for something good in what is happening. I try to see it in a different light, to make it seem more positive. I learn something from the experience. I try to grow as a person as a result of the experience. Acceptance I learn to live with it. I accept that this has happened and that it can't be changed. I get used to the idea that it happened. I accept the reality of the fact that it happened. Turning to religion I seek God's help. I put my trust in God. I try to find comfort in my religion. I pray more than usual. Focus on & venting of emotions I get upset and let my emotions out. I let my feelings out. I feel a lot of emotional distress and I find my self expressing those feelings a lot. I get upset, and am really aware of it. Denial I refuse to believe that it has happened. I pretend that it hasn't really happened. I act as though it hasn't even happened. I say to myself this isn't real." Behavioural disengagement I give up the attempt to get what I want. I just give up trying to reach my goal. I admit to myself that I can't deal with it, and quit trying. I reduce the amount of effort I'm putting into solving the problem. Mental disengagement I turn to work or other substitute activities to take my mind off things. I go to movies or watch TV, to think about it less. I daydream about things other than this. I sleep more than usual. Alcohol-drug disengagement I drink alcohol or take drugs, in order to think about it less. 29

30 Bilaga 2: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier Modifierad av Durakovic och Johansson efter Carlsson och Eiman (2003). Poängsättning Abstrakt (Syfte, metod, resultat = 3p) Saknas 1/3 2/3 3/3 Introduktion Saknas Knapphändig Medel Tydlig Syfte Ej angivet Otydlig Medel Välskriven Metod Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (Repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Patienter med bröstcancer Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 % Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas Ja Nej Etiska aspekter Ej angivna Angivna Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc.) Saknas Otydlig Medel Tydlig Statistisk analys Saknas Mindre bra Bra (beräkningar, metoder, signifikans) Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God Diskussion Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas Total poäng (max 47 p) p p p p p Grad I: 80 % % Grad II: 70 % Grad Grad III: 60 % Titel Författare 30

31 Bilaga 3: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier Modifierad av Durakovic och Johansson efter Carlsson och Eiman (2003). Poängsättning Abstrakt (Syfte, metod, resultat = 3p) Saknas 1/3 2/3 3/3 Introduktion Saknas Knapphändig Medel Tydlig Syfte Ej angivet Otydlig Medel Välskriven Metod Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (Repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Triangulering Saknas Finns Urval (antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Patienter med bröstcancer Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 % Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas Ja Nej Kvalitet på analysmetoden Saknas Låg Medel Hög Etiska aspekter Ej angivna Angivna Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc.) Saknas Otydlig Medel Tydlig Tolkning av resultatet (Citat, kod, teori etc.) Ej acceptabel Låg Medel God Diskussion Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God Ogrundade slutsatser Finns Saknas Total poäng (max 48 p) p p p p p Grad I: 80 % % Grad II: 70 % Grad Grad III: 60 % Titel Författare 31

32 Bilaga 4: Matris över granskade artiklar Författare Land År Li J et al. Kina 2007 Titel Syfte Metod Analys metod Coping strategies and predictors of general wellbeing in women with breast cancer in the People s Republic of China Att identifiera vilka copingstrategier Kinesiska kvinnor använder samt att identifiera vilka demografiska egenskaper och strategier som bäst förutsåg allmänt vällbefinnande. *Deskriptiv prospektiv studie med frågeformulär utvecklat av Carver. *Instrumentet är tidigare översatt till kinesiska och har använts tidigare med framgång på deltagare i Kina. * Instrument undersöktes för giltighet och lämplighet för användning på den kinesiska patientpopulationen * Tillförlitlighet i denna studie, koefficient av instrumentet var 0,82. *kvinnor på ett sjukhus i en storstad i Kina *Inklussionskriterier: - kvinnor 1 4 månader efter diagnos - inte lida av allvarliga mentala eller kognitiva störningar - utan andra kroniska sjukdomar - kan läsa och fylla i frågeformuläret - villiga att delta. *Deskriptiv statistik Deltagare (Bortfall) n=100 (12) Resultat De tre mest använda copingstrategier hos kinesiska kvinnor är: *planering, *positiv gränssättning, *själv distrahering Kvalitet Typ I Kvantitativ

33 Taleghani F et al. Iran 2006 Choumanova I et al. Chile 2006 Coping with breast cancer in newly diagnosed Iranian women Religion and spirituality in coping with breast cancer perspectives of Chilean women Undersöka copingstrategiern a hos nydiagnostiserad e Iranska kvinnor med bröstcancer och för att ge kulturbaserad grund till deras omvårdnad. Undersöka rollen av religion och andlighet i förhållande till coping med bröstcancer *Tvärsnittstudie med intervjuer med intervjuguide. *Bekvämlighetsurval * Datainsamling mellan 2-10 veckor på ett sjukhus eller i patentens hem enligt deltagarnas önskemål *Intervjuerna varierade mellan minuter * Data mättnad efter fjorton intervjuer *Innehållsanalys *Trovärdighets kontroll av materialet, validering av nya koder och debriefing med två handledare genomfördes * Tre universitetslärare genomförde en andra granskning, oenighet diskuterades med handledarna för att nå en slutlig enlighet. *Djupgående strukturerade individuella intervjuer med tre öppna frågor * Intervjuerna gjordes på ett sjukhus i Santiago i Chile * ålder *Intervjuerna spelades in för transkribering och översattes * Intervjuerna analyserades med konstant jämförande metod, för att söka mönster och organisera kvalitativ data i specifika teman. n=19 (0) n=27 (0) De fem mest använda copingstrategier hos Iranska kvinnor är: *Möta sjukdomen med hjälp av religion, *Tankar på sin sjukdom, *Sjukdoms acceptans, *Sociala och kulturella faktorer, * Stöd från betydelsefulla anhöriga Chilenska kvinnors copingstrategi: *Religion *Andlighet II Kvalitativ III Kvalitativ 33

34 Henderson P D et al. USA 2003 a African American women coping with breast cancer: a qualitative analysis Att bestämma vilka copingstrategier afroamerikanska kvinnor har för att hantera sin bröstcancer *Bandinspelade intervjuer med hjälp av semistrukturerad intervjuguide *Varje grupp med deltagare intervjuades ca: 1,5 2 timmar. * Stickprovs urval *Inklusionkriterier: - amerikanska kvinnor - bor i sydöstra USA - åldern 30 eller äldre kan tala och läsa engelska *Innehållsanalys - Data analyserades med beskrivande statistik n=66 (0) Mest använda copingstrategier hos afroamerikanska kvinnor är: *förlita sig på bön, *undvika negativa personer, *utveckla en positiv attityd, *vilja leva, *få stöd från familj, vänner och stödgrupper I Kvalitativ Gonzales O et al. USA 2007 Coping with breast cancer: a qualitative analysis of reflective journals Undersöka kvinnors svar på diagnos och behandling av bröstcancer och att fånga upp de mönster av coping som uppstår genom en analys av skrivna reflekterande dagböcker *Etnografisk studie med dagböcker med tre halv-strukturerade frågor *Datainsamling gjordes under sex månader * Ålder år *Datamättnad uppfylld efter sex dagböcker *Dataanalys gjordes i 14 steg. *Skydd mot bias, andra erfarna forskare ombads att granska data och fastställa kategorier och validera processen för dataanalys. *Kontroll av giltighet och trovärdighet utfördes n=8 (26) Tre mest använda copingstrategier är: *antagande av en bearbetande position (aktiv coping, acceptans, undvikande), * stöd från betydelsefulla anhöriga *Något mer behövs (andlighet, stödgrupper) I Kvalitativ 34

35 Fu M, R et al. Kina 2008 Reynolds P et. al USA 2000 Making the best of it : Chinese women s experiences of adjusting to breast cancer diagnosis and treatment Use of coping strategies and breast cancer survival: result from the black/white cancer survival study Beskriva Kinesiska kvinnors erfarenhet och anpassning till bröstcancerdiagn os och dess behandling Utvärdera sambandet mellan copingstrategier och bröstcanceröverlevnad mellan färgade och vita amerikanska kvinnor *Deskriptiv fenomenologisk studie med individuella intervjuer med tre öppna frågor *Bekvämlighetsurval *datainsamling mellan i Peking av två utbildade forskningssjuksköterskor *ålder år * Inklussionskriterier -18 år eller äldre -diagnos bröstcancer -fått en eller kombination av följande behandlingar: kirurgi, kemoterapi, strålbehandling *datamättnad efter 18 deltagare *Deskriptiv dataanalys *Populationsbaserad studie med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus *1222 kvinnor som fick diagnos primär bröstcancer som identifierats genom det populationsbaserade cancer registret i tre amerikanska storstadsområden *datainsamling mellan * ålder år *Exklusionskriterier - de kvinnor som dött av annan orsak än bröstcancer -de som hade cancer in situ -okänt stadium vid diagnos *Copingstrategier kännetecknas via faktoranalys av svaren n=22 (0) n=847 (375) Sex olika copingstrategier: *möta verkligheten av en bröstcancerdiagnos *ta en aktiv del i behandlingen *upprätthålla en optimistisk anda *upprätthålla fysiken *Undvika att andra ska påverkas av hennes sjukdom *reflektera och gå vidare Färgade kvinnors copingstrategier är: *undertrycka av känslor *önsketänkande *positiv omvärdering Vita kvinnors copingstrategier: *utrycka känslor *problemlösning I Kvalitativ I Kvantitativ 35

36 Henderson P D et al. USA 2003 b Coping strategies among african american women with breast cancer Bestämma vilka copingstrategier som används av afroamerikanska kvinnor med bröstcancer *Tvärsnittsstudie med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus *Bekvämlighetsurval med reklamblad som delades ut till handledare i bröstcancer stödgrupp, afroamerikanska kyrkliga ledare, sjuksköterskor och läkare på onkologiska kliniker, de kvinnor som var intresserade av att delta i studien fick kontakta forskarna *ålder år *Inklusionskriterier: -Afroamerikanska kvinnor som själv har upptäckt sin sjukdom och fått en bekräftande diagnos på bröstcancer -inga metastaser -Bosatt i sydöstra USA -kan ge muntligt och skriftligt samtycke till studien *tid som gått sedan diagnos varierade från 2 månader till 21 år *Datan var analyserad med deskriptiv statistik och multipel regressionsanalys 86 (0) Tre mest använda copingstrategier: *positiv omvärdering *socialt stöd *planerad problemlösning I Kvantitativ 36

37 Cohen M Israel 2002 Bourjolly J N & Hirschman K B USA 2001 Coping and emotional distress an primary and recurrent breast cancer patients Similarities in coping strategies but differences in sources of support among african american and white women coping with breast cancer Undersöka copingstrategier och emotionell stress hos kvinnor med primär och recidiv i bröstcancer Att undersöka om afro-amerikanska kvinnor har andra copingstrategier än vita amerikanska kvinnor *Deskriptiv studie med en hebreisk version av frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus som är konstaterat att den är tillförlitlig och giltig för den hebreiska populationen *Studien är en del av en annan forskning *alla var judar och pratade flytande hebreiska *kvinnor från tre onkologiska enheter i norra Israel *ålder år *Exklusionskriterier: -tidigare psykisk sjukdom eller demens -de som fått kemoterapi, och/eller strålbehandling och/eller endokrin terapi * Hierarkisk regressions-analys för att fastställa värden av sjukdomsstatus och coping strategier *Jämförande deskriptiv studie med frågeformulär utvecklat av Folkman och Lazarus *bekvämlighetsurval från en onkologimottagning på ett stort universitetssjukhus i USA *ålder år *Inklussionskriterier: -kvinnorna måste kunna kommunicera på engelska och identifiera sig själv som färgad eller vit -bröstcancer i stadium I eller II -behandlades med bröstbevarande terapi *Faktoranalys n=80 (0) 39 med primär 41 med recidiv ett år efter upptäckte n n= afroameri kaner 61 vita Fyra copingstrategier används av båda grupperna: *söka stöd *problemlösning *positiv attityd *undvikande Copingstrategier som används av båda grupperna är: *söka socialt stöd *positiv omvärdering *planerad problemlösning *självkontroll *avståndstagande *flykt/undvikande *konfrontera *ta ansvar I Kvantitativ I Kvantitativ 37