Patientsäkerhetsmeddelande
|
|
- Marcus Arvidsson
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 I år kommer vi aktivt att främja patientsäkerheten. Patientsäkerhetsmeddelande 01/2017
2 Risken att drabbas av trycksår ska bedömas genast då patienterna kommer in för vård. Patientsäkerhetsmeddelande 1/2017 Patientsäkerhetsmeddelandet utkommer 2 4 gånger per år i Vasa sjukvårdsdistrikt. Tanken är att lyfta fram viktiga, aktuella frågor om säkerhetshantering, men även få varje arbetsenhet att se över sin egen verksamhetssäkerhet utgående från de händelser och teman som presenteras i patientsäkerhetsmeddelandet. Patientsäkerhetsmeddelande ISSN Utgivare Vasa sjukvårdsdistrikt Redaktion Patientsäkerhetsrådet Ombrytning C2 Advertising Oy Tryckning Arkmedia Oy Upplaga 800 Innehåll Pris för ett gott patientsäkerhetsarbete... 3 Ledare... 4 Patientsäkerheten främjas i ett forskningsoch utvecklingsprojekt... 6 A3 ger kontrollista åt patienter för att trygga henfärden... 8 Identifiering av trycksår kräver yrkeskunskap Statistikuppgifter Painotuote Trycksak
3 Patientsäkerhetspris Grattis till strålbehandlingsavdelningen Patientsäkerhetspriset gick till strålbehandlingsenheten Personalen på strålbehandlingsavdelningen premierades för det fortlöpande utvecklingsarbete som den gjort för att främja patientsäkerheten. Enhetens personal har visat att den har en beredskap att reagera på tillbud, samtidigt som personalen aktivt har arbetat för att utveckla patientsäkerhetskulturen. 3
4 Ledare Portväktare för patientsäkerhet 4
5 Ledare Avdelningssekreterarna spelar en större roll för vårdresultatet än vad man vanligtvis tror. Trots att de inte själv deltar i några egentliga vårdåtgärder är det många vårdrelaterade ärenden som går via deras händer. Då en patient överflyttas för fortsatt vård är det ofta avdelningssekreteraren som bekräfta att alla nödvändiga handlingar skickas vidare och att allt annat nödvändigt har blivit gjort. Deras arbetsinsats spelar en viktig roll för patientsäkerheten. Avdelningssekreteraren är enhetskansliets härskare och portväktare för patientsäkerheten. Camilla Sjöman arbetar som avdelningssekreterare på Vasa centralsjukhus hjärtavdelning. Hon är en så kallad kanslisekreterare, vilket i praktiken betyder att hon arbetar med bland annat patientjournaler, tidsbokningar och remisser. Den andra sekreteraren på enheten arbetar i huvudsak med att renskriva läkarnas dikteringar. Camilla har arbetat på Vasa centralsjukhus i över 25 år och har levt med hela den stora förändring som skett i avdelningssekreterarnas arbete under de här åren. Många av förändringarna märks direkt i form av en bättre patientsäkerhet. Den största och viktigaste utvecklingen har skett inom datatekniken. I stället för att köa till arkivet för att få faxa iväg papper finns merparten av uppgifterna tillgängliga för alla och hela tiden i elektronisk form. Tekniken De största patientsäkerhetsriskerna är stress, jäkt och avbrott i arbetet. har dessutom gjort det svårare att göra misstag, vilket naturligtvis är bra. En erfaren avdelningssekreterare kan också identifiera dolda patientsäkerhetsrisker i patientens process. Numera så vårdar man patienter från många olika specialiteter på en och samma avdelning och läkarna rondar på olika tid. Det här gör det svårt att hålla sig ajour med alla nya ordinationer och uppgifter samt att få alla nödvändiga undersökningar beställda i tid. Nyanställningar inom alla yrkesgrupper utgör också en risk av ett slag innan de nya anställda har lärt sig jobbet. Camilla anser att de största patientsäkerhetsriskerna är stress, jäkt och avbrott i arbetet, vilket kan leda till att något viktigt blir ogjort. Hon anser också att man aldrig kan vara för noggrann då det gäller patientsäkerhet. Det alltid bättre att dubbelkolla än att lita på att något har blivit gjort. Avdelningssekreterarna förväntas ofta också veta nästan allt om det som sker på enheten. Camilla besväras inte ett dugg av att hon får för många frågor. I stället poängterar hon att det alltid är bäst att fråga om man inte vet eller är säker på något. Mari Plukka Pia Haglund 5
6 Forskningsprojekt Patientsäkerheten främjas i ett forsknings- och utvecklingsprojekt I år genomförs det ett omfattande forsknings- och utvecklingsprojekt i patientsäkerhet på vårt sjukhus. Målet är naturligtvis att främja patientsäkerheten på sjukhuset. En negativ händelse som inträffar i vården är den tredje vanligaste dödsorsaken i t.ex. USA, och vi kan heller inte slå oss för bröstet och tro att vi har det bättre. Vi vill fortsättningsvis vara föregångare i patientsäkerhet inom sjukhusvården i vårt land. Tanken är att vi genom att samarbeta med myndigheterna ska främja patientsäkerheten i hela vårt land genom att bland annat ta bruk en ny metod vid utredning av dödsfall. Dylika metoder används rutinmässigt i flera andra länder där patientsäkerheten ligger på en högre nivå än i Finland. Med den här nya metoden vill vi skapa en mera omfattande bild av den roll som olika negativa händelser spelar i samband med dödsfall för att vi ska kunna göra våra processer allt patientsäkrare. Vårt projekt är synnerligen vittomfattande och övergripande. Vi kommer att granska patientsäkerheten med hjälp av alla tillgängliga mätare, och som sagt har vi också lanserat nya mätare. Vårt mätarsortiment omfattar de Hai- Pro-anmälningar som anställda och patienter gör, GTT, farliga situationer som förorsakats av apparater, vårdrelaterade infektioner, men också anmärkningar, klagomål, patientskadeanmälningar, Hilmo-registreringar, utredningar av patientsäkerhetskulturen samt ovan nämnda tilläggsutredningar som görs i samband med dödsfall. År 2017 kommer vi dessutom att utreda träffsäkerheten hos de riskbedömningar som görs i förväg för att fö- Vi vill fortsättningsvis vara föregångare i patientsäkerhet inom sjukhusvården i vårt land. 6
7 Forskningsprojekt rebygga händelser som kan äventyra patientsäkerheten. Vi har fått de främsta experterna vid universitetssjukhusen att medverka i projektet: Forskningen leds av Risto P. Roine som är professor i patientsäkerhet vid Östra Finlands universitet. Dessutom medverkar utvärderingsöverläkare, docent Tuija Ikonen från Åbo universitetssjukhus i forskningsgruppen. Från vårt sjukhus deltar förutom undertecknad även chefsöverskötare Marina Kinnunen, ansvarsområdesdirektörerna Peter Nieminen och Christian Kantola, anestesiläkare Heli Ylihärsilä, kvalitetschef Mari Plukka samt patientsäkerhetskoordinatorerna Linda Styris och Merja Jutila. Dessutom deltar infektionsöverläkare Juha Salonen också i projektet i fråga om infektionskomplikationer. Åtminstone två doktorsavhandlingar ska göras på basis av det omfattande material som kommer att erhållas i samband med forskningsprojektet.tt Det kan också hända att vi inom ramen för projektet måste besvära dig med att fylla i exempelvis en blankett om du råkat delta i vården av en patient som avlidit på sjukhuset, där du genom att kryssa i rutor och besvara frågor får ge din egen syn på dödsfallet. Under det här året kommer vi aktivt att främja patientsäkerheten också i övrigt, varför vi hoppas att du med en synnerligen låg tröskel ska ta kontakt med patientsäkerhetsutvecklingsteamet om du är bekymrad över något som anknyter till patientsäkerheten Genom att undersöka och utveckla patientsäkerheten tryggar vi våra patienters liv och hälsa, samtidigt som vi tryggar vårt sjukhus framtid i den allt hårdare konkurrensen och i ett läge där kvaliteten på sjukhusen jämförs öppet. Auvo Rauhala Chefsöverläkare 7
8 Aktuellt A3 ger kontrollista åt patienter för att trygga hemfärden Idén om att utarbeta en kontrollista för patienten inför hemfärden kom från en patient respons, var patienten skrev att han hade önskat mera praktisk information om hemförlovningen. Formningen av utvecklingsiden presenterades för klientrådet som erbjöd sig att delta i planeringen. Utvecklingsarbetet började med at presentera för klientrådet hur en hemförlovningsprocess går till samt vilka kontrollistor personalen använder sig av. Därefter utarbetade klientrådet fram en kontrollista för patienten, vars uppgift är att fungera som stöd under hemförlovningen. Kontrollistan delas till de patienter vilka man uppskattar att kommer hemförlovas under samma dag. Efter att kontrollistan varit i bruk, evaluerades vårdpersonlens erfarenheter av kontrollistan. Personalen ansåg användningen av kontrollistan var en positiv förbättring av hemförlovningarna. 1. Saker klarnar bättre för patienten på sjukhuset. 2. Kontrollistan hjälper patienten att komma ihåg att fråga upp viktiga saker. 3. Patienten är bättre förberedd på hemförlovningen. 4. Besparar patienten från telefonsamtal då hon/han kommit hem. 5. Kontrollistan tjänar främst yngre patienter som är inne på avdelningen flera dagar. Vårdpersonalens erfarenheter av användningen av kontrollistan är att den underlättar arbetet, försäkrar att vårdaren gått igenom all information som är viktig för patienten. Kontrollistan kan även ges åt patientens anhöriga. Kontrollistan är inte standardiserad, utan utgår ifrån patientens individuella situation. 8
9 Aktuellt Med hjälp av kontrollistan kommer patienterna ihåg att ställa de viktigaste frågorna under läkarronden. Kontrollistan utvecklas kontinuerligt, bland annat har man modifierat kontrollistan så att det finns rum för både vårdarens och patientens anteckningar, text mängden har reducerats och den finns i alla patientrum på avdelningen. Kontrollistan har även publicerats på nätet. Den direkta Responsen av patienterna har varit positiv. Patienterna har använt kontrollistan som stöd för att komma ihåg att ställa de viktigaste frågorna under läkarronden. Till exempel ringde en patient på och bad om att få en likadan kontrollista som rumskamraten hade blivit tilldelad. Evaluering av kontrollistan ur patientperspektivet återstår. Utgående från personalen erfarenheter rekommenderas patientens kontrollsta inför hemförlovning eftersom patientsäkerheten förbättras. Avdelningens vårdpersonal från kirurgisk avdelning A3 9
10 Sårvård Identifiering av trycksår kräver yrkeskunskap Ett trycksår är en lokal skada i hud och/ eller den underliggande vävnaden. Såret uppstår vanligtvis där ben ligger nära huden och förorsakas av tryck eller en kombination av tryck och skjuvning (töjning). Trycksår kan uppstå snabbt och hos patienter i olika åldrar bland annat inom akut- och långvården samt inom primärvården. Uppkomsten av trycksår är förknippad med många faktorer. Genom att identifiera riskfaktorerna i ett tidigt skede och genom att vidta förebyggande åtgärder kan huden hållas hel. Riskfaktorer, såsom tryck, skjuvning samt patientens oförmåga att ändra på sin ställning borde beaktas genast då patienten tas in för vård. Över hälften av trycksåren upptäcks inte Ett trycksår förorsakar patienten smärta och lidande, hämmar funktionsförmågan, försämrar livskvaliteten och förlänger sjukhusvistelsen. Komplikationer som kan uppstå vid trycksår är bland annat sårinfektioner och blodförgiftningar, men i värsta fall kan de också öka risken för dödsfall. Behandlingen av trycksår är en långvarig process. 10 Primärskötarna på vårdavdelningarna vid Vasa centralsjukhus deltog i den internationella trycksårsveckan genom att kontrollera huden på alla patienter som var intagna på deras egna enheter för att bedöma risken för att patienterna ska drabbas av ett trycksår. Resultatet av prevalensen Prevalensen utfördes på 11 enheter under vilken man bedömde totalt 161 patienters risk att drabbas av trycksår. I 22 fall bedömde man att patienten riskerade att drabbas av ett trycksår. Sammanlagt 28 patienter hade hudförändringar som antingen var eller kunde vara en början till ett trycksår. Av dessa 28 stycken hade tre patienter redan drabbats av ett trycksår innan de kom till sjukhuset. Trycksåret var varken den egentliga orsaken till att patienten kom till sjukhuset eller för att patienten vårdades på sjukhuset. Hos fem patienter hittade man hudförändringar på hälar, hos två på skinkorna och hos åtta patienter i sacrum. Begynnande trycksår hittades också på bland annat bröstkorgen, händer, öron och fotknölar. >>
11 Sårvård Riskfaktorer, såsom tryck och patientens oförmåga att ändra på sin ställning borde beaktas genast då patienten tas in för vård. 11
12 Sårvård De upptäckta hud- och vävnadsskadorna bedömdes med en s.k. trycksårshelper. I fjorton fall behandlades de upptäckta hud- och vävnadsskadorna med smörjning och lägesvård. Hos en del patienter använde man sig av sårvårdsprodukter i preventivt syfte. Vid genomgången av patienternas vårdplaner upptäckte man att riskfaktorerna för trycksår dokumenteras bristfälligt och att riskmätaren inte används. Sammanfattning av resultaten: För att man ska förmå förebygga uppkomsten av trycksår måste man först identifiera de patienter som riskerar att drabbas av trycksår. Risken att drabbas av trycksår borde bedömas genast då patienterna kommer in för vård samt upprepas alltid då det sker förändringar i patientens hälsotillstånd. Riskbedömningen borde göras med bland annat den mätare som används vid bedömning av undernäring (NRS) samt med hjälp av Bradenskalan. För att trygga vårdkontinuiteten ska mätresultatet och behandlingsplanen dokumenteras i journalhandlingen. Lise-Lott Södergård (väns.), Barbro Gunell, Marianne Åström-Back och Helena Smulter genomförde en prevalens under den internationella trycksårsveckan. TEXT: Carola Wisur-Hokkanen ryggliggande magliggande sidliggande Liggande ställning med upplyft sänggavel 12
13 Statistik Statistikuppgifter Antalet HaiPro-anmälningar år 2016 Vasa centralsjukhus Inom primärvården Nära ögatsituationer Nära ögatsituationer 53 % 29 % Anmälningar Anmälningar Drabbade patient Drabbade patient 47% 71 % Vasa centralsjukhus Laboratorieundersökningar och andra undersökningar 12 % Övriga 33 % Händelsetyp Läkemedels- och vätskebehandling 23% 24 % Olycksfall 8 % Problem i informationsutbytet Inom primärvården Laboratorieundersökningar och andra undersökningar 1 % Problem i informationsutbytet 5 % Övriga 13 % Händelsetyp Läkemedels- och vätskebehandling Olycksfall 59 % 22 % 13
14 Statistik Bidragande faktorer VASA CENTRALSJUKHUS Inte känd 22 % Kommunikation och informationsspridning 19 % Tillvägagångssätt 16 % Patienter och närstående 14 % Arbetsmiljön, -redskap och resurser 12 % Utbildning och introduktion, kunskaper 8 % Verksamheten i teamet/gruppen 4 % Apparater och förnödenheter 3 % Läkemedel 1 % Organisationen och ledningen 1 % Bidragande faktorer PRIMÄRVÅRDEN Patienter och närstående 36 % Inte känd 36 % Kommunikation och informationsspridning 8 % Tillvägagångssätt 7 % Arbetsmiljön, -redskap och resurser 6 % Utbildning och introduktion, kunskaper 3 % Apparater och förnödenheter 2 % Läkemedel 1 % Verksamheten i teamet/gruppen 1 % Organisationen och ledningen 0 % 14
Patientsäkerhetsmeddelande
En yrkesperson kan identifiera vårdbehovet på ett tryggt och säkert sätt. Patientsäkerhetsmeddelande 02/2016 En Cirka trygg 70 procent av läkemedelsbehandling läkemedelsskadorna kunde kräver förebyggas
Patientsäkerhetsmeddelande
I höst dokumenteras alla patientuppgifter mobilt på samtliga vårdavdelningar och på akuten Patientsäkerhetsmeddelande 02/2017 Yläindeksi Vi måste ständigt utvecklas med hjälp av alla anställda. Patientsäkerhetsmeddelande
Patientsäkerhetsmeddelande
Patientsäkerhetsmeddelande 01/2018 Utskrivningen utgör en kritisk fas i vården av patienten. Aktivitetsmängden återspeglar sig positivt i hur rehabiliteringen har framskridit. Innehåll Pris för ett gott
Patientsäkerhetsmeddelande
Patientsäkerhetsmeddelande 02/2018 Gör en anmälning om du upptäcker en farlig situation antingen på din egen enhet eller i gränsytan av vårdprocessen. Målet med Case managerverksamhet är att ta patientens
Patientsäkerhetsmeddelande
Vid läkemedelsbehandling har alla en avgörande roll att spela. Patientsäkerhetsmeddelande 01/2016 Yläindeksi Patientsäkerhetspris Yläindeksi Grattis hjärtövervakningsavdelningen En trygg läkemedelsbehandling
Trygg läkemedelsbehandling. nya rutiner. Patientsäkerhetsmeddelande
Trygg läkemedelsbehandling med nya rutiner Patientsäkerhetsmeddelande 04/2015 Yläindeksi Patientsäkerhetspris Yläindeksi Grattis ungdomspsykiatriska avdelningen! Hur bekräfta att rätt patient får rätt
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Patientsäkerhetsmeddelande
Patienten ska känna sig både sedd och hörd Patientsäkerhetsmeddelande 01/2015 Patienten ska kontinuerligt upplysas om vad som sker och varför samt hur vården kommer att fortsätta. Patientsäkerhetsmeddelande
Meningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Punktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016
1(9) Punktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 Patientsäkerhetsrådet Rapporten sammanställd av Eva Sjölund 2(9) Bakgrund Trycksår är ett vårdproblem som orsakar
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård
Patientsäkerhetsberättelse S:t Annas äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse S:t Annas äldreboende 1 Patientsäkerhetsberättelse 2015-02-22 S:t Anna A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser Samtliga avvikelser
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )
1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan
Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Trycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Rutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården
En patientförsäkring för alla När en patient skadas i vården När en patient skadas i vården 1. Förklara vad som hänt 2. Lyssna på patientens upplevelse av skadan 3. Beklaga att patienten fått en skada
Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan
Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,
Patientens rättigheter
Beställning av broschyren: E-post: lahettamo@yliopistopaino.fi Fax: (09) 7010 2370 Yliopistopaino, expedition, PB 26, 00014 Helsingfors universitet 2005:5swe Minimibeställning 50 ex. Social- och hälsovårdsministeriet
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER
Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner
Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska
Godkänt den: 2017-11-07 Ansvarig: Barbro Nordström Gäller för: Region Uppsala Åtkomst till patientjournal för vårdens personal - blankett, Uppdrag att journalgranska Innehåll Delta i vården av patienten...2
Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
PiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.
Stefan Wallerius Överläkare Anna Gyberg Versamhetsutvecklare Leg. sjuksköterska Eva-Karin Elkjaer Vård- och omsorgskoordinator Leg. sjuksköterska PiR Patientsäkerhet i Realtid en metod för lärande Medicin,
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet
P atientsäkerhetsberättelso
Adium Omsorg AB P atientsäkerhetsberättelso Ål 2014 Datum och ansvarig för innehållet 201: -02-27 Britt-Marie Nordström Ver amhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2 0:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9,
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende
2019-02-05 1 (5) Olovslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende År 2018 2019-02-05 Roya Fard Olovslunds Äldreboende Socialförvaltningen
Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Dödsfallsenkät fr o m
Fylls i av ansvarig läkare eller sjuksköterska gärna efter samråd i arbetslaget. All inrapportering görs via http://palliativ.se. 1. Enhetskod (fylls i automatiskt i den digitala enkäten) 2. Personnummer
Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Patientsäkerhetsmeddelande
Förbättrad patientsäkerhet med HaiPro Patientsäkerhetsmeddelande 02/2015 Om du funderar om du ska göra en HaiPro-anmälan eller inte gör en anmälan. Patientsäkerhetsmeddelande 2/2015 Patientsäkerhetsmeddelandet
Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Den palliativa vårdens utveckling och utmaningar
Den palliativa vårdens utveckling och utmaningar Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet Hur såg rötterna ut? medeltiden: kloster tog hand om sjuka - tid,
Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2006:9 (M) Föreskrifter Säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning Socialstyrelsens författningssamling
En rapport från Vårdförbundet och SLF: STICK- OCH SKÄRSKADOR. samt blodexponering i vården RAPPORT OM BLODRISKER I VÅRDEN 1
En rapport från Vårdförbundet och SLF: STICK- OCH SKÄRSKADOR samt blodexponering i vården RAPPORT OM BLODRISKER I VÅRDEN 1 RISKEN MED STICK- OCH SKÄRSKADOR I VÅRDEN Att hantera stickande- eller skärande
Dokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Nutritionsdagen 2015
Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:
Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)
1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,
Regional riktlinje för prevention av trycksår
Regional riktlinje för prevention av trycksår Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda
Skador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
OBS: All inrapportering görs digitalt efter inloggning via
Fylls i av ansvarig läkare eller sjuksköterska gärna efter samråd i arbetslaget. Förtydligande till frågorna hittar du genom att klicka på dödsfallsenkäten efter inloggning. - symbolen i den digitala 1.
Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården
Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Produktionsfakta Utgivare Svensk sjuksköterskeförening Sakkunnig i forskningsfrågor: Elisabeth Strandberg Grafisk form Losita Design AB, www.lositadesign.se
Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
OBS: All inrapportering görs digitalt efter inloggning via www.palliativ.se
Fylls i av ansvarig läkare eller sjuksköterska gärna efter samråd i arbetslaget. Förtydligande till frågorna hittar du genom att klicka på dödsfallsenkäten efter inloggning. - symbolen i den digitala 1.
TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT
TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT Välkommen till oss Inom verksamhetsområde Ortopedi har vi stor erfarenhet av att behandla sjukdomar och skador i rörelseorganen. Vårt mål är alltid att med god omvårdnad och rehabilitering
Handlingsplan 2015 för att förebygga trycksår
Handlingsplan 2015 för att förebygga Många patienter utvecklar under sin tid på sjukhus. Konsekvenserna av ett är många, bland annat smärta, ängslan och bundenhet för patienten. För sjukvården innebär
Att styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Patientens rättigheter
Patientens rättigheter 1 Patientens rättigheter Var och en som är stadigvarande bosatt i Finland har rätt till hälso- och sjukvård av god kvalitet. Patientens människovärde, övertygelse och integritet
Tillsammans mot världens säkraste vård
Tillsammans mot världens säkraste vård Den svenska vården visar år efter år medicinska resultat i världsklass. På alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den
Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?
2014-02-27 1(9) Klaga på vården Om du har klagomål på vården kan du både som patient och närstående framföra dina synpunkter. På så sätt bidrar du till att göra vården säkrare. Det finns flera instanser
FÖRBÄTTRINGS KUNSKAP 15 HP RAPPORTMALL DMAICL. Av Marie Magnfält
FÖRBÄTTRINGS KUNSKAP 15 HP RAPPORTMALL DMAICL Av Marie Magnfält 170113 Bakgrund Under större delen av den här kursens gång har min arbetsplats varit en kirurgisk vårdavdelning, avdelning 350, på Östra
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert
Socialtjänsten HSL Kvalitetsregister Upprättad: 2011-11-25 Reviderad: 2012-10-25 Reviderad: 2014-11-19 Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert Socialtjänstens ledningsgrupp fattade
Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2015
VO Vårdnära administration och service 2016-03-20 1 (6) Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2015 VO Vårdnära administration och service Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922
Program Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker
Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker På senare år har problemen med bristande städning i vården uppmärksammats allt mer. Patienter
Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Opereras För Aortaaneurysm Aortaocklusion
Till dig som skall Opereras För Aortaaneurysm Aortaocklusion Information till patient och närstående Dokumentet är skapat 2012-06-19 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet
Tillsammans skapar vi en säker vård Ett samlat stöd inom patientsäkerhet Ett samlat stöd inom patientsäkerhetsområdet Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utvecklat ett samlat stöd för hälso-
Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet
Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många
Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Patientsäkerhetsmeddelande
Patientsäkerheten är inte en isolerad faktor utan ska integreras i hela verksamheten. Patientsäkerhetsmeddelande 03/2014 Yläindeksi Patientsäkerhetspris Då patienten förstår vad vården går ut på kan hon
PPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011
PPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011 Inledning I den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet ingår att bekämpa förekomsten av trycksår. Landstinget
ÖVERVAKAD BEHANDLING I SYD-ÖSTERBOTTENS SJUKVÅRDSDISTRIKT. Anna-Maija Perttula 30.10.2007
ÖVERVAKAD BEHANDLING I SYD-ÖSTERBOTTENS SJUKVÅRDSDISTRIKT Anna-Maija Perttula 30.10.2007 TUBERKULOS BOTAS OM... läkaren ordinerar en effektiv läkemedelskombination behandlingstiden är tillräckligt lång
REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen. Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län
Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län Säker vård - alla gånger Patientsäkerhet är ett av Landstinget i Jönköpings läns strategiska
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 1
Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 1 Ann-Helene Almborg, utredare, docent Klassifikationer och terminologi Avd för statistik och jämförelser Introduktion
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
BESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)
TgK1 2017v 1.2 gamma,a. _ gmwwa&,-:szgavw~ w, BESLUT inspektionenförvård och omsorg 2017 11-08 Dnr 8.5-8459/2017-10 1(5) Ert dnr STS-2017-084 Södertälje Sjukhus AB Chefläkaren 152 86 SÖDERTÄLJE Vårdgivare
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Palliativ vård ett förhållningssätt
Palliativ vård ett förhållningssätt Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet Hur såg rötterna ut? medeltiden: kloster tog hand om sjuka - tid, värme, mat, medkänsla
Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning
Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Avvikelsehantering HSL - Extern utförare
EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen
ISBAR-metoden. Säkrare kommunikation vid rapportering/konsultation
ISBAR-metoden Säkrare kommunikation vid rapportering/konsultation Hur påverkas patientsäkerheten av kommunikation - Kommunikationsproblem utgör en bidragande faktor i cirka 65 % av de negativa händelser
Ingen patient ska skadas i vården
Ingen patient ska skadas i vården Ett samlat stöd inom patientsäkerhet 1 2 Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett samlat stöd inom patientsäkerhet med utgångspunkt från hälso- och
Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Riktlinjer för Avvikelsehantering
RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:
Redovisning av hälso- och sjukvård per den 30 juni 2017
TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2017-08-31 Sida 1 (1) Diarienr AN 2017/00214-1.3.5 Sociala nämndernas förvaltning Ann Östling Epost: ann.ostling@vasteras.se Kopia till Äldrenämnden 2017 Förslag till beslut Äldrenämnden
Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Uppföljning. Lokevägens gruppbostad
Uppföljning Lokevägens gruppbostad Innehållsförteckning 1 Uppföljning... 3 1.1 Uppföljning av hälso-och sjukvård enligt GPA-modellen... 3 1.2 Kontakt med läkare och annan hälso-och sjukvårdspersonal...
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf: