Patientsäkerhetsmeddelande
|
|
- Lars-Olof Axelsson
- för 6 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 I höst dokumenteras alla patientuppgifter mobilt på samtliga vårdavdelningar och på akuten Patientsäkerhetsmeddelande 02/2017
2 Yläindeksi Vi måste ständigt utvecklas med hjälp av alla anställda. Patientsäkerhetsmeddelande 1/2017 Patientsäkerhetsmeddelandet utkommer 2 4 gånger per år i Vasa sjukvårdsdistrikt. Tanken är att lyfta fram viktiga, aktuella frågor om säkerhetshantering, men även få varje arbetsenhet att se över sin egen verksamhetssäkerhet utgående från de händelser och teman som presenteras i patientsäkerhetsmeddelandet. Patientsäkerhetsmeddelande ISSN Utgivare Vasa sjukvårdsdistrikt Redaktion Patientsäkerhetsrådet Ombrytning C2 Advertising Oy Tryckning Arkmedia Oy Upplaga 800 Innehåll Pris för ett gott patientsäkerhetsarbete... 3 Ledare... 4 Dokumentationen i vårdarbetet utvecklas med hjälp av mobiltelefon...6 Ständig utveckling varje dag...8 Så här vårdar du en diabetespatient...10 Statistik...13
3 Patientsäkerhetspris Grattis Johanna! Rakryggad hantering av situationer belönades Det bästa sättet att ta lärdom av farliga situationer är att diskutera om det som hänt och göra en anmälan via systemet som skapats för detta ändamål. På Vasa centralsjukhus har farliga situationer rapporterats via HaiPro-systemet redan i 10 års tid! I tio års tid har man alltså haft möjlighet att utveckla verksamheten och tillvägagångssätten i en säkrare riktning genom att dra nytta av de anmälda farliga situationerna. På det här jubileumsåret överräckte man ett patientsäkerhetspris till sjukskötarstuderande Johanna Sandberg som premierades för hennes rakryggade hantering av en farlig situation. På en bra arbetsenhet vågar man ta upp farliga situationer till diskussion samtidigt som problem löses genom att bearbeta verksamhetssätt eller att utveckla verksamheten. Under de här tio åren har man upptäckt över en miljon farliga situationer i vården i Finland. Och i det område som omfattas av Vasa sjukvårdsdistrikt har anställda aktivt anmält upptäckta avvikelser i vården över gånger. Den aktiva tillsynen av avvikelser bör fortgå. 3
4 Ledare Lärdomar av allvarliga farliga situationer Farliga situationer som allvarligt äventyrar patientsäkerheten har utretts på Vasa centralsjukhus sedan år Utredningarna av allvarliga farliga situationer görs utgående från riktlinjerna i en handbok som uppgjorts av Patientsäkerhetsföreningen i Finland rf. Utgångspunkten för utredningen är att ingen ska skuldbeläggas utan i stället letar man alltid bara efter brister i processen som bidrar till uppkomsten av en farlig situation. En utredning av en allvarlig farlig situation inleds då man blir varse om händelsen antingen genom en HaiPro-anmälan eller genom att en patient, anhörig eller anställd tagit kontakt i ärendet. Vid behov kan man på begäran av chefsöverläkaren göra en förutredning av händelsen. Det slutliga beslutet om att en utredning ska inledas fattas av chefsöverläkaren eller chefsöverskötaren. Utredningen inleds med att man tillsätter en utredningsgrupp. I allmänhet deltar också den patientsäkerhetskoordinator som gjort förutredningen i själva utredningen eftersom hen redan har skapat sig en bild av händelsen. Utredningsgruppen består i allmänhet av två utredare med skötarbakgrund och en utredare med läkarbakgrund. I utredningen tyr man sig till journalhandlingar och intervjuer av de personer som medverkat i händelsen samt anvisningar som anknyter till händelsen. Med hjälp av en rotsaksanalys drar man sedan slutsatser av vad som förorsakade händelsen. Då utredningen blivit klar gås den igenom med utredningsgruppen för allvarliga farliga situationer och med personalen på den enhet där händelsen hade inträffat. Vid den här genomgången kommer man tillsammans överens vilka rekommendationer som ska göras för att motsvarande händelser ska kunna förebyggas i framtiden. Slutförd utredning Rekommendationer för hur motsvarande händelser ska kunna förebyggas På basis av de rekommendationer som man gjort utgående från de inträffade allvarliga, farliga situationerna har man lyckats främja patientsäkerheten inom områden som bland annat berört läkemedelsbehandling, kommunikation och vårdrutiner. Konkreta ändringar har exempelvis gjorts för att förenhetliga rutinerna på avdelningarna och förbättra patientföreskrifterna. Att ta lärdom av farliga situationer är centralt för att man ska kunna främja patientsäkerheten. Mari Plukka kvalitetschef & Merja Jutila patientsäkerhetskoordinator 4
5 Ledare 5
6 Aktuellt Dokumentationen i vårdarbetet utvecklas med hjälp av mobiltelefon 6
7 Aktuellt I maj gick två enheter vid Vasa centralsjukhus över till att använda mobil dokumentation i samband med att en ny programvara kallad Hoidon tuki togs i bruk. Programvaran Hoidon tuki, eller Hoitu är en del av patientdatasystemet Esko. Hoitu består av två delar, varav den ena betjänar jourverksamheten och den andra betjänar bäddavdelningsvården. Hoitu kan användas på både en bordsdator och en mobil apparat (mobiltelefon). Med hjälp av den mobila apparaten kan man främja vårdkvaliteten och patientsäkerheten i vården invid patienten. I avdelningsarbete kan man med hjälp av Hoitu i realtid dokumentera exempelvis resultat av fysiologiska mätningar och bed-side-undersökningar samt kolla upp tidigare resultat av mätningar och exempelvis följa med statusen för laboratorie- och röntgenundersökningar. Därutöver kan man kolla upp och dokumentera kanylinsättningar, vätskebehandlingar, kateter- och dräninsättningar. ses av alla aktörer som deltar i vården. Tack vare den mobila dokumentationen kan man främja kvaliteten, patientsäkerheten och dokumentationen. Med hjälp av Hoitu kan patienten också bättre engageras i den egna vården, exempelvis genom att visa patienten mätresultat och blodprovsresultat. Resultaten kan också visas i grafisk form för patienten, vilket gör att patienten får en klarare bild av hur situationen utvecklas. Hoitu är ett logiskt och lättanvändbart program. Den största utmaningen är förnya de gamla, bekanta tillvägagångssätten. Den mobila dokumentationen Hoitu tas i bruk på alla vårdavdelningar och akuten i höst. Carola Wisur-Hokkanen sakkunnig i vårdarbete Dessutom kan man redan bredvid patienten kolla upp läkemedelsbehandlingen, exempelvis när patienten nästa gång ska ges medicin, vid behov kontrollera vilka läkemedel som ska administreras och deras doser samt kvittera att läkemedlet har administrerats. Med hjälp av den mobila apparaten slipper man dubbeldokumentation, då man inte längre först måste dokumentera patientens blodtrycksvärde till pappers och senare på nytt i den elektroniska journalhandlingen. Det här minskar antalet felaktiga dokumentationer, men också den tid som går åt till dokumentation, då man genast kan dokumentera mätresultat och administrering av läkemedel invid patienten. Skötarna behöver inte skynda sig till avdelningskansliet för att dokumentera vårdhändelser, utan uppgifterna kan genast Antalet felaktiga dokumentationer och den tid som går åt till dokumentation minskas, då man genast kan dokumentera mätresultat och administrering av läkemedel invid patienten. 7
8 Utvecklingsarbete Ständig utveckling varje dag Under de senaste fyra åren har jag till min glädje fått bevittna en stor kulturändring i det arbete som anknyter till den ständiga processutvecklingen. I början användes Lean-tankesättet för små och begränsade prövningar, men nu används det här arbets- och tankesättet om ständig förbättring nästan över hela organisationen på centralsjukhuset. Som tankesätt eller arbetssätt är Lean ingen ny trend. Rötterna till Lean ligger i bilindustrin i det efterkrigstida Japan. En tid då man måste få mera till stånd med färre resurser, om man överhuvudtaget ville konkurrera med de stora amerikanska tillverkarna. Då organisationen inte har råd med något svinn är det bäst att koncentrera sig på det som kunden är beredd att betala för. Också vi har strävat efter att avlägsna svinn i vår verksamhet och arbetat för att fokusera på det som ger våra kunder något av värde. Svinn är något som raderats från verksamheten redan långt innan man pratade om Lean. Skillnaden i den nuvarande verksamheten ligger uttryckligen i det ständiga utvecklandet och systematiken. I en situation där konkurrensen blir allt hårdare kan vi förbättra våra positioner genom att fokusera oss på funktioner som är av värde för kunden men också på att avlägsna onödiga arbetsskeden i våra processer. Och det här är något som vi alla måste göra, varje dag och hela tiden. 8 Lean-tankesättet innebär i främsta hand att man strävar efter att ändra kulturen i organisationen. Dylika förändringar sker långsamt och det tar tid innan man lägger märke till några skillnader. Nu, då jag granskar organisationen från ett helhetsperspektiv kan
9 Utvecklingsarbete jag konstatera att vi kommit långt och att vi verkligen kan gratulera oss själva för den här bedriften. Vi är på väg i rätt riktning och spåren efter samarbetet är skönjbara. Målet med implementeringen av Lean-tankesättet var att uppnå en täckningsgrad på 25 procent, ett mål som vi uppnådde för länge sedan. En stor del av de genomförda förbättringsprojekten har varit imponerande. Redan i två år i rad har man i över hälften av de arbeten som deltagit i vår kvalitetstävling anammat Lean-tankesättet och på ett sätt eller annat tillgodogjort både tankesättet och de verktyg som det ger oss. Lean-tankesättet syns också i de framtida byggprojekten. I H-byggnationen använder man sig av den s.k. alliansmodellen, vars principer starkt påverkats av Lean-tankesättet, dvs. samarbete, där man innovativt arbetar för projektets och klientens bästa. Dessutom kan vårt eget Lean-nätverk i huset ge stöd och handledning i frågor som är förknippade med Lean och den ständiga utvecklingen. Nätverket förverkligar förbättringsprojekt i vilka vi alla anställda kan men också bör delta för att utveckla vårt arbete och främja den kundupplevda kvaliteten. Dessutom kan vi alltid ty oss till den kompetens som finns i nätverket då vi behöver få ett nytt perspektiv eller hjälp med att utveckla vår verksamhet. Lean är framförallt en resa. Vi har modigt tagit steget i riktning mot en ständig utveckling. På den här resan kommer vi att visa vägen för andra men också hur vi på Vasa centralsjukhus kan göra saker tillsammans och ta oss framåt. Lean-tankesättet innebär i främsta hand en kulturförändring i organisationen. Kalle Ylinampa, utvecklingschef 9
10 Behandling av diabetes SÅ HÄR VÅRDAR DU en diabetespatient 10 I Finland finns det uppskattningsvis ca personer som diagnosticerats ha typ 2 diabetes och nästan lika många utan diagnos. Cirka finländare har typ 1 diabetes. Hyperglykemi är ett mycket vanligt förekommande tillstånd på sjukhus och förekommer uppskattningsvis hos till och med 40 procent av sjukhuspatienterna. Den relativa andelen diabetespatienter av samtliga sjukhuspatienter är hög, eftersom de ofta drabbas av komplikationer som kräver sjukhusvård, såsom njursvikt, blodcirkulationsstörningar och olika infektioner. I samband med en akut sjukdom eller under ett ingrepp störs glukosbalansen eller stiger blodsockret. Störningen beror i allmänhet på stress, varvid hormoner som fungerar som antagonister till insulin tilltar, vilket igen stör insulinabsorptionen. I den här patientgruppen finns det patienter som redan diagnosticerats lida av diabetes, men också nya fall. Därför borde man mäta blodsockret hos alla patienter som intas på sjukhus. Hyperglykemi hos en diabetiker med typ 1 diabetes leder ofta till ketoacidos och kräver snabb behandling. Då sjukdomen bryter ut förorsakas ketoacidos ofta av en brist på insulin. Hos en insjuknad diabetiker beror ketoacidos ofta på vanvård, en infektion, en störning i insulinpumpen eller att hon glömt ta sitt insulin. Ketoacidos behandlas på intensivvårdsavdelningen eller CCU med insulininfusion och vätskebehandling. Noggrannare instruktioner finns i Akuuttihoidon opas. Efter behandlingen av ketoacidosen ges patienten, enligt läkarordination, lång- och snabbverkande insulin. Då patienten överflyttas till avdelning undervisas patienten i injicerings- och mätteknik av personalen. Den fortsatta polikliniska vården planeras av diabetesskötaren. Patienten ges handledning i den individuella egenvården som fortgår hela livet.
11 Behandling av diabetes En diabetiker med typ 1 diabetes är helt beroende av en extern tillförsel av insulin, varför hon aldrig kan sluta eller ta paus i behandlingen med basinsulin. Om patienten behandlas med en insulinpump får hon heller inte pausera basaldosen i pumpen. Om patienten inte förmår använda sig av en insulinpump övergår man till att använda flerdosbehandling. Hypoglykemi hos en diabetiker (vs > 4 mmol) behandlas med snabbverkande kolhydrat. Patienten kan ges 20 g kolhydrat oralt, såsom juice, yoghurt eller mjölk. Vid allvarlig hypoglykemi, då medvetandegraden hos patienten redan är sänkt, ger man en glukoslösning i ven (10 20 %) eller en glukakoninjektion om en venväg inte kan öppnas. Diabetesskötaren kan alltid konsulteras i frågor som berör behandling av diabetes under tjänstetid. Blodsockret borde mätas av samtliga patienter som intas på sjukhus. 11
12 Behandling av diabetes Hyperglykemi hos en diabetiker med typ 2 diabetes leder sällan till ketoacidos, men det kan nog hända. I dylika händelser hörsammas/ följs föreskrifterna i Akuuttihoidon opas. Ofta beror det här tillståndet på vanvård, alkohol eller en infektion. Då bukspottskörteln tröttnar hos en diabetiker som länge varit sjuk eller i samband med en svår hyperglykemi måste man ofta påbörja en behandling med insulin. Då en krävande allmänsjukdom behandlas på sjukhus är det oftast säkrast att behandla hyperglykemin med flerdosbehandling (Se Länkarna i Esko: Insuliinihoidon aloitus). På avdelningen undervisas patienten i injicierings- och mätteknik samt ges livsstilsråd. Vården av diabetiker med typ 2 diabetes är något som hör till alla vårdanställda. Diabetesskötaren kan konsulteras under tjänstetid. Behandling av diabetes: Gå alltid igenom medicinlistan tillsammans med patienten och uppdatera den så att den motsvarar det som bekräftats av patienten eller den anhöriga. En insulinbehandlad patient är i allmänhet den bästa experten på sin egen vård. Lyssna alltså på patienten och vad hon har att säga om behandlingen av blodsockret. Blodsockret hos en insulinbehandlad patient ska uppföljas regelbundet på sjukhuset innan måltider 2 timmar efter måltider och 2 timmar efter administrering av korrigeringsinsulin. Hos en diabetiker med typ 1-diabetes ska basinsulin eller basalinsulin som administreras med insulinpump inte läggas på paus, t.ex. innan en operation eller åtgärd. Kirsi Vaaranmaa diabetesskötare, biträdande avdelningsskötare Otto Knutar överchef inom inremedicinska sjukdomar 12
13 Statistik Statistik JANUARI-JUNI 2017 HaiPro-anmälningar VASA CENTRALSJUKHUS Drabbade patient Nära ögat-situationer Anmälningar % % 2016 Anmälningar % 45 % 40 % % Anmälningar PRIMÄRVÅRDEN Drabbade patient Nära ögat-situationer 34 % 31 % 29 % 2015 Anmälningar Anmälningar Anmälningar % 69 % 71 % 13
14 Statistik Statistik JANUARI-JUNI 2017 HaiPro-anmälningar Följder för patienten VASA CENTRALSJUKHUS 12 % 1 % PRIMÄRVÅRDEN 7 % 0,5 % 35 % 52 % 28 % 64% Inga besvär 537 Lindriga besvär 360 Måttliga besvär 120 Allvarliga besvär 14 Följder ej kända / 136 ej valda Inga besvär 994 Lindriga besvär 437 Måttliga besvär 106 Allvarliga besvär 7 Följder ej kända / 983 ej valda 14
Patientsäkerhetsmeddelande
I år kommer vi aktivt att främja patientsäkerheten. Patientsäkerhetsmeddelande 01/2017 Risken att drabbas av trycksår ska bedömas genast då patienterna kommer in för vård. Patientsäkerhetsmeddelande 1/2017
Trygg läkemedelsbehandling. nya rutiner. Patientsäkerhetsmeddelande
Trygg läkemedelsbehandling med nya rutiner Patientsäkerhetsmeddelande 04/2015 Yläindeksi Patientsäkerhetspris Yläindeksi Grattis ungdomspsykiatriska avdelningen! Hur bekräfta att rätt patient får rätt
Patientsäkerhetsmeddelande
En yrkesperson kan identifiera vårdbehovet på ett tryggt och säkert sätt. Patientsäkerhetsmeddelande 02/2016 En Cirka trygg 70 procent av läkemedelsbehandling läkemedelsskadorna kunde kräver förebyggas
Patientsäkerhetsmeddelande
Patientsäkerhetsmeddelande 02/2018 Gör en anmälning om du upptäcker en farlig situation antingen på din egen enhet eller i gränsytan av vårdprocessen. Målet med Case managerverksamhet är att ta patientens
Patientsäkerhetsmeddelande
Vid läkemedelsbehandling har alla en avgörande roll att spela. Patientsäkerhetsmeddelande 01/2016 Yläindeksi Patientsäkerhetspris Yläindeksi Grattis hjärtövervakningsavdelningen En trygg läkemedelsbehandling
INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola
INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola Dokumentet reviderat 2013-07-04/thefre001 Definition på egenvård Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad yrkesutövare inom hälso-
Patientsäkerhetsmeddelande
Patientsäkerhetsmeddelande 01/2018 Utskrivningen utgör en kritisk fas i vården av patienten. Aktivitetsmängden återspeglar sig positivt i hur rehabiliteringen har framskridit. Innehåll Pris för ett gott
2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering
1(7) 2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering Innehåll 2.1 Ledningssystem... 1 2.2 Vårdgivarens ansvar... 2 2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar... 3 Legitimerad läkares/tandläkare ansvar
Din rätt att må bra vid diabetes
Din rätt att må bra vid diabetes Svenska Diabetesförbundet om Din rätt att må bra Vi tycker att du har rätt att må bra! För att du ska må bra måste du få rätt förutsättningar att sköta din egenvård. Grunden
PiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.
Stefan Wallerius Överläkare Anna Gyberg Versamhetsutvecklare Leg. sjuksköterska Eva-Karin Elkjaer Vård- och omsorgskoordinator Leg. sjuksköterska PiR Patientsäkerhet i Realtid en metod för lärande Medicin,
Återföringsdagen 27/4 2011 Sunderby Folkhögskola. Marianne Gjörup Överläkare, sektionschef Diabetes och endokrinologi Sunderby sjukhus
Återföringsdagen 27/4 2011 Sunderby Folkhögskola Marianne Gjörup Överläkare, sektionschef Diabetes och endokrinologi Sunderby sjukhus Lite bakgrundsinformation Uppskattningsvis 10 000 diabetiker i Norrbotten
Insulinpumpbehandling
Insulinpumpbehandling Hur vanligt är det? Norrbotten har den högsta andelen kvinnor med diabetes som behandlas med insulinpump, och den näst högsta andelen män. Inklusive barn har ca 340 personer i länet
Undervisningsmaterial inför delegering Insulingivning
Undervisningsmaterial inför delegering Insulingivning Diabetes = sockersjuka Fasteplasmasocker 7,0 mmol/l eller högre = diabetes. Provet bör upprepas Folksjukdom: mer än 10 000 diabetiker i Dalarna 4-5%
Typ 1 diabetes: För familjer och vänner. Ungdomar med diabetes. Vad är typ 1- diabetes? Vad orsakar typ 1- diabetes?
Typ 1 diabetes: För familjer och vänner Ungdomar med diabetes Typ 1- diabetes är en väldigt svår sjukdom att hantera, speciellt när man är ung. Tyvärr är det ofta tonåringen som får skulden om något går
Typ 1 diabetes hos barn och ungdomar
Typ 1 diabetes hos barn och ungdomar Diabetessjuksköterska Barndiabetesmottagningen Astrid Lindgrens Barnsjukhus Presentationen finns att hitta på www.diabit.se under Mitt diabetesteam Karolinska - Föreläsningar
Typ 2-diabetes behandling
Typ 2-diabetes behandling Behandlingen av typ 2-diabetes är livslång och påverkas av hur patienten lever. Behandlingen går ut på att antingen öka produktionen av insulin, öka kroppens känslighet för insulin
AGERANDE VID STÖRNINGAR I KANTA-TJÄNSTERNA
Innehåll 1 Inledning 2 2 En störning upptäcks i Kanta-tjänsternas funktion eller i förbindelserna till tjänsten 4 3 Underrätta användarstödet 5 4 Informera den övriga personalen om störningen 6 5 Störningens
INFORMATION TILL DIG OCH DITT BARN SOM HAR FÅTT DIAGNOSEN DIABETES. Sachsska. barn- och ungdomssjukhuset. En del av Södersjukhuset
INFORMATION TILL DIG OCH DITT BARN SOM HAR FÅTT DIAGNOSEN DIABETES Sachsska barn- och ungdomssjukhuset En del av Södersjukhuset Diabetes, vad är det? Diabetes är en relativt vanlig sjukdom, cirka 8000
BESLUT. Datum 2012-04-25
BESLUT 1 (6) Datum 2012-04-25 Vår beteckning FÖRETAG Rubin Medical AB Box 30044 200 61 Limhamn SAKEN Omprövning av beslut inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutar
Allmänna frågor Patienter. 6. Hur många patienter är totalt listade/tillhör er vårdcentral/mottagning?
Vårdcentral Uppgiftslämnare Profession HSA- id (alt. vårdcentralens namn) Telefonnummer Län/region Information Denna version i word-format kan användas som ett arbetsmaterial för att underlätta att besvara
Symptom. Stamcellsforskning
Stamcellsforskning Det stösta hoppet att finna en bot till diabetes just nu är att framkalla insulinbildande celler i kroppen. Det finns dock två stora problem för tillfället som måste lösas innan metoden
Insulinpumpbehandling
Insulinpumpbehandling Den första insulin- pumpen från Indiana, USA 1963. Björn Rathsman Sachsska Barn och ungdomssjukhuset, Stockholm 1 DISPOSITION Vad innebär insulinpumpbehandling? Användningsfrekvens
Fakta om blodsocker. Långtidssocker HbA1c
Fakta om blodsocker Långtidssocker HbA1c Risken för komplikationer ökar starkt om blodsockret ligger för högt under en längre tid. Det viktigaste måttet på detta är HbA1c ett prov som visar hur blodsockret
Till dig som får Tresiba (insulin degludek)
Patientinformation från din vårdgivare för dig med TYP 2-DIABETES Till dig som får Tresiba (insulin degludek) En handbok för dig som ska påbörja behandling med Tresiba insulin degludek Inledning I den
OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Physioneal 23.3.2015, Version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst I Europa drabbas många människor
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Patientsäkerhetsmeddelande
Förbättrad patientsäkerhet med HaiPro Patientsäkerhetsmeddelande 02/2015 Om du funderar om du ska göra en HaiPro-anmälan eller inte gör en anmälan. Patientsäkerhetsmeddelande 2/2015 Patientsäkerhetsmeddelandet
Sjukhustjänster Katrinesjukhuset Avdelning 3
Sjukhustjänster Katrinesjukhuset Avdelning 3 Anvisning desinficering av händerna ANVÄND HANDDESINFICERINGSMEDEL när ni kommer in i rummet innan ni går ut ur rummet i 2 pumpdoser av medlet kom ihåg att
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Anvisning för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation
1(5) Anvisning för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation Bil. 2 b till Handbok för läkemedelshantering. Denna anvisning är framtagen av en arbetsgrupp från Läkemedelskommittén,
Riktlinjer för läkemedelshantering inom förskola och grundskola
Riktlinjer för läkemedelshantering inom förskola och grundskola Utdrag ur anvisningar från Socialstyrelsen enligt meddelandeblad juni 2009: Socialstyrelsen har konstaterat att det förekommer stora brister
Till dig som får Tresiba
Patientinformation från din vårdgivare för dig med TYP 2-DIABETES Till dig som får Tresiba (insulin degludek) En handbok för dig som ska påbörja behandling med Tresiba insulin degludek Inledning Innehåll
Inte störst men bäst. Det är vår vision.
Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad LEAN Den avgörande frågan är: Hur vill jag som patient bli bemött när jag träder in i detta sjukhus? Matz Widerström, Sjukhuschef
Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32
Socialnämnden FÖRSLAG TILL BESLUT Rolf Samuelsson (MP) 2011-02-04 ordförande Till socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt
ÖVERVAKAD BEHANDLING I SYD-ÖSTERBOTTENS SJUKVÅRDSDISTRIKT. Anna-Maija Perttula 30.10.2007
ÖVERVAKAD BEHANDLING I SYD-ÖSTERBOTTENS SJUKVÅRDSDISTRIKT Anna-Maija Perttula 30.10.2007 TUBERKULOS BOTAS OM... läkaren ordinerar en effektiv läkemedelskombination behandlingstiden är tillräckligt lång
REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Barndiabetesteamet, Länssjukhuset Ryhov 2014-08-28
1 I Sverige insjuknar cirka 2 barn/dag i diabetes 2 Jag vet om att jag har diabetes, men jag vill bli behandlad precis som mina kompisar 3 Vid Typ 1 diabetes måste insulin ges fr o m insjuknandet, då bukspottskörtelns
Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan
Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,
Säker användning av mobil telefoni och datakommunikation inom Norrbottens Läns Landsting
Säker användning av mobil telefoni och datakommunikation inom Norrbottens Läns Landsting Användning av mobiltelefoner och andra radiosändare nära medicinteknisk utrustning Det är tillåtet att använda mobiltelefoner,
Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården
Informationshantering och journalföring nya krav på informationssäkerhet i vården Sammanhållen journalföring! Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare
Undervisningsmaterial inför delegering Insulingivning
Undervisningsmaterial inför delegering Insulingivning 1 Diabetes Faste P-glucos 7,0 mmol/l eller högre = diabetes. Provet bör upprepas Folksjukdom: mer än 10 000 diabetiker i Dalarna 4-5% av Sveriges befolkning
Patientsäkerhetsmeddelande
Patienten ska känna sig både sedd och hörd Patientsäkerhetsmeddelande 01/2015 Patienten ska kontinuerligt upplysas om vad som sker och varför samt hur vården kommer att fortsätta. Patientsäkerhetsmeddelande
Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Resultat från 2018 års PPM* Aktuella läkemedelslistor
190417 Region Skåne Resultat från 2018 års PPM* Aktuella läkemedelslistor VERSION 1.0 *punktprevalensmätning Sammanställt av Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning utifrån erhållen information från
PLAN FÖ R LA KEMEDELSBEHANDLING INÖM FÖ RSKÖLAN, DEN GRUNDLA GGANDE UTBILDNINGEN SAMT MÖRGÖN- ÖCH EFTERMIDDAGSVERKSAMHETEN.
PLAN FÖ R LA KEMEDELSBEHANDLING INÖM FÖ RSKÖLAN, DEN GRUNDLA GGANDE UTBILDNINGEN SAMT MÖRGÖN- ÖCH EFTERMIDDAGSVERKSAMHETEN Lovisalayout INNEHÅLLSFÖRTECKNING: 1. INLEDNING... 3 2. ATT SÄKERSTÄLLA OCH UPPRÄTTHÅLLA
Generella rutiner gällande diabetes och delegering vid diabetesvård inom Katrineholms kommun
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (6) Generella rutiner gällande diabetes och delegering vid diabetesvård inom Katrineholms kommun Baskunskaper All personal som arbetar inom kommunens äldre- och handikappomsorg
Insulinbehandlad diabetes Typ 1 & Typ 2
Mer information finns på www.accu-chek.se Kontakta Accu-Chek Kundsupport Telefon 020-41 00 42 E-post info@accu-chek. se ACCU-CHEK Combo Broschyren är granskad av Legitimerad Diabetessköterska Insulinbehandlad
OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Telmisartan/Hydrochlorothiazide ratiopharm 4.12.2014, Version 2.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst
BESLUT. Datum 2013-06-18
BESLUT 1 (6) Datum 2013-06-18 Vår beteckning SÖKANDE Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar
Uppföljning och utvärdering av nationell implementering av eped
Uppföljning och utvärdering av nationell implementering av eped SYFTE 1) Att utvärdera hur implementeringen av eped har genomförts i de olika landstingen och hur eped används av vårdpersonal som är involverad
BESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)
TgK1 2017v 1.2 gamma,a. _ gmwwa&,-:szgavw~ w, BESLUT inspektionenförvård och omsorg 2017 11-08 Dnr 8.5-8459/2017-10 1(5) Ert dnr STS-2017-084 Södertälje Sjukhus AB Chefläkaren 152 86 SÖDERTÄLJE Vårdgivare
Plan för egenkontroll inom den privata hälsovården
Plan för egenkontroll inom den privata hälsovården 1 (8) 1 Uppgifter om serviceproducenten Serviceproducentens namn Serviceproducentens FO-signum Verksamhetsställets namn Verksamhetsställets postadress
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
BESLUT. Datum 2012-04-25
BESLUT 1 (8) Datum 2012-04-25 Vår beteckning FÖRETAG Medtronic AB Box 1034 164 21 Kista SAKEN Omprövning av beslut inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutar att nedanstående
Nationella riktlinjer för diabetesvård
Nationella riktlinjer för diabetesvård Översyn 2018 Nya och uppdaterade rekommendationer Under 2018 gjorde Socialstyrelsen en andra översyn av Nationella riktlinjer för diabetesvård. Vi uppdaterade och
hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna
hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna för primärvården och slutenvården Faktagranskad av Johan Jendle, professor Örebro universitet. och Stig Attvall, docent överläkare, Diabetescentrum Sahlgrenska
Rätt rustad för vägen framåt
Patientinformation Rätt rustad för vägen framåt Behandling med TRAJENTA vid typ 2-diabetes Behandling vid typ 2-diabetes Typ 2-diabetes är, som du säkert redan vet, en sjukdom som innebär att man har
Ett förebyggande, systematiskt arbetsmiljöarbete leder till en bra arbetsmiljö som gynnar alla.
Arbetsmiljö och SAM Arbetsmiljölagen I arbetsmiljölagen finns regler om skyldigheter för arbetsgivare om att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Det finns också regler om samverkan mellan arbetsgivare
Att styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Välkomna! Barndiabetesteamet, Länssjukhuset Ryhov
Välkomna! Barndiabetesteamet, Länssjukhuset Ryhov 2015-08-25 Vid Typ 1 diabetes måste insulin ges fr o m insjuknandet, då bukspottskörtelns förmåga att bilda insulin UPPHÖRT. Vid Typ 2 diabetes finns fortfarande
Årsberättelse Programråd Diabetes. Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft
Datum: [Skriv här] Årsberättelse 2018 Programråd Diabetes Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft Jarl Hellman, ordförande Violeta Armijo Del Valle, diabetessamordnare Elisabeth
Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker
Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting Vi kan inte vänta med att göra vården ren, fräsch och säker På senare år har problemen med bristande städning i vården uppmärksammats allt mer. Patienter
Undervisningsmaterial inför delegering. Insulingivning Reviderat den 23 maj 2014. Materialet får användas fritt, men hänvisning ska ske till källan
Undervisningsmaterial inför delegering Insulingivning Reviderat den 23 maj 2014 Materialet får användas fritt, men hänvisning ska ske till källan Diabetes Faste P-glukos 7,0 mmol/l eller högre = diabetes.
Barn som far illa & våld i nära relationer
Barn som far illa & våld i nära relationer Vad måste sjukvården leva upp till? Välkomna att konsultera Barnskyddsteamet Gå gärna igenom dessa bilder och tänk på att ni är välkomna att konsultera oss på
Rutiner för f r samverkan
Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas
För bättre läkemedelsanvändning och bättre hälsa
Handla klokt! För bättre läkemedelsanvändning och bättre hälsa Läkemedelskommittén ska verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv hantering av läkemedel. Kommittén utses av landstingsstyrelsen
INFORMATION TILL DIG SOM FÅR JARDIANCE (empagliflozin)
Denna broschyr har du fått av din läkare eller sjuksköterska INFORMATION TILL DIG SOM FÅR JARDIANCE (empagliflozin) Patientinformation för dig som behandlas med JARDIANCE mot typ 2-diabetes Ett steg i
Då vården sker på det egna modersmålet är det lättare för patienten att vara delaktig och och förstå syftet med vården.
Språkprogram Då vården sker på det egna modersmålet är det lättare för patienten att vara delaktig och och förstå syftet med vården. Arbetsgruppen för språkprogrammet Vasa centralsjukhus, Vasa 6.6.2011
Insulinpumpguide. Rekommendationer till dig som bär insulinpump. Lågt blodsocker = hypoglykemi = känning. Vid kraftig känning
Medicinsk Patientinformation patientinformation Insulinpumpguide Rekommendationer till dig som bär insulinpump Kontrollera dagligen ditt blodsocker (minst morgon och före sänggående + någon gång under
Landstingsstyrelsens förslag till beslut
FÖRSLAG 2004:52 1 (6) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2003:46 av Margot Hedlin och Cecilia Carpelan (fp) om screening av personer som har genetiska anlag för diabetes Föredragande landstingsråd:
ATT LEVA MED DIABETES
ATT LEVA MED DIABETES ETT FAKTAMATERIAL FÖR MEDIA Ett pressmaterial från Eli Lilly Sweden AB HA 090126-01 INLEDNING Ungefär 350 000 svenskar har diabetes en sjukdom som blir allt vanligare. Att leva med
JAG FICK JUST DIAGNOSEN DIABETES TYP 1
Dominika Bättre kontroll med sin insulinpump sedan 2012 JAG FICK JUST DIAGNOSEN DIABETES TYP 1 Diagnosen typ 1 diabetes kan komma som en chock och leda till många frågor, bland annat: Varför händer det
Avvikelser i hälso- och sjukvården under perioden 1 januari 30 juni 2012
FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STADSDELSDIRE KTÖRENS STAB TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2012-12-03 Handläggare: Ingrid Wikström Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2012-12-18 Avvikelser i hälso-
RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs noga igenom denna bipacksedel innan du får detta läkemedel. Den innehåller information som är viktig för dig.
Bipacksedel: Information till användaren Steripet 250 MBq/ml injektionsvätska, lösning fludeoxiglukos ( F) Läs noga igenom denna bipacksedel innan du får detta läkemedel. Den innehåller information som
För malåbons bästa. Ett samverkansprojekt mellan Malå kommun och Malå sjukstuga
För malåbons bästa Ett samverkansprojekt mellan Malå kommun och Malå sjukstuga Debattartikel Dagens Nyheter 12 januari 2011 1(4) Göran Hägglund, Socialminister Maria Larsson, Barn- och äldreminister "Vi
Att få med läkarna på tåget
Att få med läkarna på tåget Insatser för att öka läkarmedverkan vid vårdplaneringar i Uppsala län Barbro Nordström och Christina Mörk allmänläkare i Uppsala Vårdplanering - olika begrepp Omvårdnadsplanering
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
KRISPLANER FÖR TEGSPEDAGOGERNAS EKONOMISKA FÖRENING
KRISPLANER FÖR TEGSPEDAGOGERNAS EKONOMISKA FÖRENING KRISPLANER FÖRSKOLAN KARLAVAGNEN OCH FAMILJEDAGHEM TEG/BÖLEÄNG OMRÅDET För att den upprättade krisplanen skall fungera behövs vissa gemensamma förutsättningar.
Vad gör vi för att nå HbA1cmålet
Vad gör vi för att nå HbA1cmålet Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Centrallasarettet Växjö Annelie Ekblad Diabetessköterska Stig Edvardsson Överläkare Vilka är målen? HbA1c < 52 mmol/l God
Resultat från 2017 års PPM* Aktuella läkemedelslistor
171120 Region Skåne Resultat från 2017 års PPM* Aktuella läkemedelslistor VERSION 1.0 *punktprevalensmätning Sammanställt av Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning utifrån erhållen information från
Diabetesinstitutet AB
Diabetesinstitutet AB Kurser i diabetesvård Information Diabetesinstitutet tillhandahåller utbildningar i form av kurser och seminarier i egen regi och erbjuder även uppdragsutbildningar för genomförande
Protokoll för hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna
Protokoll för hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna för primärvården och slutenvården Faktagranskad av Johan Jendle, docent överläkare endokrin, Diabetescentrum Karlstad och Stig Attvall, docent överläkare,
Avvikelsehändelser rapporteras med en elektronisk rapportblankett och överförs därifrån direkt till en databas för handläggning.
Anvisning för ifyllande av HaiPro- avvikelserapport Avvikelsehändelser rapporteras med en elektronisk rapportblankett och överförs därifrån direkt till en databas för handläggning. Du kan praktisera ifyllning
Patientinformation till dig som behandlas med SYNJARDY (empagliflozin/metformin HCl) Information Om din behandling med SYNJARDY
Patientinformation till dig som behandlas med SYNJARDY (empagliflozin/metformin HCl) Information Om din behandling med SYNJARDY VAD ÄR SYNJARDY? Din läkare har ordinerat SYNJARDY för att sänka ditt blodsocker.
Diabetes i media. -tips till dig som skriver om diabetes
Diabetes i media -tips till dig som skriver om diabetes Förord 03 5 tips till dig som rapporterar om diabetes 04 Diabetes ett samhällsproblem 06 Diabetes i siffror 07 Vad är diabetes 09 Två typer av diabetes
VACCINATION MOT INFLUENSA OCH PNEUMOKOCKER RIKTLINJE FÖR VACCINATION MOT INFLUENSA OCH PNEUMOKOCKER
VACCINATION MOT INFLUENSA OCH PNEUMOKOCKER RIKTLINJE FÖR VACCINATION MOT INFLUENSA OCH PNEUMOKOCKER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig: Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sammanställning av avvikelser i hälso- och sjukvården 1 juli 31 december 2009
FARSTA STADSDELSFÖRVALTNING STABEN TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (5) 2010-03-02 Handläggare: Inger Blomqvist Telefon: 08-508 18 039 Till Farsta stadsdelsnämnd 2010-03-25 Sammanställning av avvikelser i hälso-
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12
2 Innehåll Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12 3 Inledning Utgångspunkt för riktlinjerna är den länsgemensamma överenskommelsen mellan landstinget
Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122)
Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122) Bakgrundsfakta Region Norrbotten 80 60 40 20 0 Synpunkter/klagomål registrerade i verksamheten Patient/närstående - klagomål/synpunkt
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Program Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Individualiserade mål för glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes
Individualiserade mål för glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes Patientcentrerad vård Mats Eliasson Medicinkliniken, Sunderby Sjukhus, Luleå mats.eliasson@nll.se April 2012 Syftet med behandling av typ
Diabetesklubben 2015-05-27
Diabetesklubben 2015-05-27 CGM Continues Glucose Measurement Kontinuerlig blodsockermätning Prio 1 att överleva DÖD inom 3 år!!! 1-3 dagar om man slutar ta insulin ACIDOS (Syraförgifting) CIRKULATIONSKOLLAPS
Handledning av AT-läkare Region Gävleborg
Handledning av AT-läkare Region Gävleborg Att handleda introduktion Handledning innebär professionell vägledning, och innefattar tre nivåer Instruktion: Något all sjukvårdspersonal är skyldig att bidra
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar