Hälsokontroller inom företagshälsovården. som exponeras för handvibration. Inverkan av vibration på de övre extremiteterna

Transkript

1 Hälsokontroller inom företagshälsovården för arbetstagare som exponeras för handvibration Syftet med denna anvisning är att ge handledning åt dem som arbetar inom företagshälsovården rörande ordnandet av hälsokontroller för arbetstagare som exponeras för handvibration. Inverkan av vibration på de övre extremiteterna Handvibration kan i de övre extremiteterna orsaka symtom som relaterar till cirkulationssystemet, det perifera nervsystemet, skelettet och muskulaturen. Dessa symtom och de fynd som hänger ihop med dem kallas internationellt för hand-arm-vibrationssyndrom, HAVS. Symtom från cirkulationssystemet En typisk effekt av långvarig exponering för handvibration är att fingrarna blir vita (Raynauds fenomen eller "vita fingrar"). Fenomenet uppträder som anfall och oftast till följd av kyla men om symtomen är långt framskridna kan de även uppträda i värme. Till en början vitnar endast fingertopparna på de fingrar som har utsatts mest för vibration. Allt eftersom sjukdomen framskrider kan slutligen hela fingret tidvis bli vitt. I samband med ett anfall kan man samtidigt få en känsla av domning, smärta eller klumpighet i fingrarna. Symtom från det perifera nervsystemet Till symtomen som är relaterade till nervsystemet hör en känsla av domning och stickningar samt nedsatt känsel (vidröring och värme) i fingrarna. En nervskada kan göra att händerna blir klumpiga och att man har svårt att hantera små objekt. Symtom i skelett och muskulatur Lederna kan vara sjuka och stela. Gripkraften i handen kan vara nedsatt till följd av en nerv- eller muskelskada. Personer som utsatts för handvibration löper en förhöjd risk för karpaltunnelsyndrom. Prognos Om exponeringen fortsätter är det sannolikt att symtomen förvärras. Det finns stora skillnader i hur symtomen utvecklas hos olika individer. Om exponeringen för vibration minskar eller upphör före man fyller 45 och om symtomen inte har hunnit bli invalidiserande är det sannolikt att de kärlrelaterade symtomen blir bättre. För nervrelaterade symtom finns det däremot belägg på att symtomen består också efter att exponeringen har upphört. Hos rökare lindras symtomen om tobaksanvändningen upphör. Varför behövs hälsokontroller? Statsrådets förordning 48/2005 som är baserat på EU-direktivet om vibration förpliktar arbetsgivare att ordna regelbundna hälsoundersökningar för arbetstagarna om den dagliga exponeringen för vibration överstiger insatsvärdet 2,5 m/s2 (se anvisning för bedömning av vibrationsexponering). Handvibration ingick också tidigare i grunderna för periodiska hälsoundersökningar (Srf 1485/2001) men detta har inte iakttagits i alla arbeten. 1

2 Syftet med hälsoundersökningarna är att: 1. I samband med den första undersökningen hitta dem som är känsligare än normalt för vibration och som antingen överhuvudtaget inte är lämpliga för arbete med vibrerande handverktyg eller vars hälsa och exponering måste övervakas intensivare än normalt. 2. I samband med uppföljande hälsokontroller så tidigt som möjligt hitta arbetstagare med symtom som kan bero på handvibration, minimera exponeringen och remittera misstänkta fall av vibrationssyndrom till vidare undersökningar. 3. Säkerställa att de åtgärder som har vidtagits för att minimera vibrationen är tillräckliga. Obs: Om företaget inte har ordnat med hälsokontroller för arbetstagare som exponeras för handvibration bör det med hjälp av en enkät utföra screening (se Första undersökningen) av alla som utför eller har utfört arbete med handvibration. En hälsoundersökning bör göras: 1. När en ny arbetstagare börjar i arbete där han eller hon sannolikt kommer att exponeras för handvibration, om vibrationen dagligen överskrider insatsvärdet och även om den i regel inte gör det men möjligheten att insatsvärdet överskrids är så stor att hälsoskador är möjliga. 2. Varje år i form av en symtomenkät bland personer som bedöms vara regelbundet exponerade för vibration som överstiger insatsvärdet eller för impulsformig eller högfrekvent vibration. Arbetstagare som uppvisar symtom ska kallas in för närmare undersökning hos läkare. 3. I form av en symtomenkät med 2 3 års mellanrum bland arbetstagare som exponeras för handvibration som i regel understiger insatsvärdet, om möjligheten att insatsvärdet överskrids är så stor att det finns en hälsorisk för arbetstagaren. Arbetstagare som uppvisar symtom ska kallas in för närmare undersökning hos läkare. Första undersökningen Den undersökta fyller i symtomenkäten (bilaga 1), själv eller tillsammans med företagshälsovårdaren. Ett av målen med den första undersökningen är att identifiera arbetstagare som är särskilt känsliga för vibration. Det är viktigt att man upplyser arbetstagarna om fenomenet vibration, vilka symtom det kan orsaka och de rätta arbetsrutinerna för att minimera vibration. Bland annat följande sjukdomar kan höja risken för vibrationsrelaterade symtom: akrocyanos (köldutlöst blånad i händer och fötter, särskilt fingrar och tår, och ibland även i ansiktet) kraftig cutis marmorata (marmorerad hud som beror på lokal tillväxt av små blodkärl i knutar, teleangiektasi och/eller hemangiom) deformerande ledsjukdom eller svårt efterstadium av handskada orsakad av olycka grav arterioskleros diabetes hypotyreos 2

3 Medverkande faktorer kan vara t.ex.: stor konsumtion av alkohol rökning exponering för buller Om en person konstateras vara särskilt känslig för vibration måste en läkarundersökning ordnas för att fastställa om personen är lämplig för arbetet. Om en särskilt känslig person enligt ovan anställs i arbete där man exponeras för vibration måste personens hälsotillstånd hållas under uppsikt med årliga hälsokontroller och exponeringen bör minimeras i den mån det är möjligt. Personer som har haft primär eller sekundär Raynauds sjukdom (vita fingrar) är inte lämpliga för arbete där man exponeras för vibration. Uppföljande hälsokontroll Den undersökta fyller i symtomenkäten (bilaga 2), själv eller tillsammans med företagshälsovårdaren. Personer som uppvisar symtom ska remitteras till läkare. Läkaren ska vara uppmärksam på åtminstone följande: Cirkulationssystemets allmänna kondition: RR på båda armarna, auskultation av hjärtat och lungorna Eventuella förträngningar i artärerna: auskultation av carotis och a. subclavia Tecken på försvagning av den perifera cirkulationen: händernas hudfärg, varma eller kalla händer, perifer puls i händer och fötter, fylls kapillärerna under naglarna efter kompression? Normal handmotorik: inåtböjning (opposition) av tummen (n. medianus) och kraft, abduktion/adduktion av fingrarna (n. ulnaris) och kraft, hela handens gripkraft Tecken på muskelatrofi som kan han samband med nervinklämning eller neurologiska sjukdomar (t.ex. polyneuropati) Provokationstest för karpaltunnelsyndrom: Tinell, Phalen Normal känselförmåga i händerna: förmåga att skilja på två punkter i fingrarna Blodcirkulation i ulnaris: Allentestet (svårt att göra och tolka) Reflexer i de övre extremiteterna: biceps, brachioradialis, triceps Tecken på thoraxapertursyndrom (thoracic outlet syndrome): Roos test, supraklavikulär perkussionsömhet Differentialdiagnostik Vid misstanke av vibrationssyndrom är det viktigt att man beaktar även andra än arbetsrelaterade orsaker eftersom det inte finns några specifika symtom som enbart uppkommer i samband med vibrationssyndrom. De symtom som uppkommer i samband med vibrationssyndrom kan orsakas eller förvärras av: Kärlrelaterade orsaker 1. Primärt Raynauds syndrom (ofta nedärvt, börjar i års ålder och har inget samband med vibration) 2. Sekundärt Raynauds syndrom kan orsakas av: 2.1 Sjukdomar i bindvävnaden 2.2 Förträngande kärlsjukdom 3

4 2.3 Kompression av proximala blodkärl thoraxapertursyndrom (thoracic outlet syndrome, TOS) 2.4 Trauma, särskilt på de övre extremiteterna efterstadium av skada, brott eller operation köldskada immersion syndrome 2.5 Nervrelaterade orsaker poliomyelit syringomyeli hemiplegi 2.6 Blodsjukdomar 2.7 Exponering för vissa kemikalier i arbetet vinylklorid arsen nitrat (t.ex. nitroglycerin, nitroglykol) 2.8 Läkemedel betablockerare klonidin derivat av ergotamin nitroglycerin nikotin cytostatika (t.ex. vinblastin, bleomycin, cisplatin) siklosporin metysergid amfetaminer imipramin 2.9 Andra orsaker vaskuliter arteriovenös fistel karpaltunnelsyndrom njursjukdom hypotyreos tumörer reflexdystrofi 3. Perifera kärlsjukdomar Neurologiska orsaker 1. Perifer nervinklämning inklämning av medianusnerven i handleden (karpaltunnelsyndrom)' inklämning av medianusnerven i armbågen (pronatorsyndrom) inklämning av ulnarisnerven i handleden (Guyons syndrom) inklämning av ulnarisnerven i armbågen (kubitaltunnelsyndrom) thoraxapertursyndrom (thoracic outlet syndrome, TOS) 4

5 2. Perifer neuropati diabetisk alkoholorsakad cervikal radikulopati (t.ex. diskusprolaps, förträngning av intervertebrala öppningar) toxisk (t.ex. lösningsmedel, metaller, organofosfater, karbamater) läkemedel (t.ex. antibiotika, cytostatika) 3. Störningar i centrala nervsystemet kompressiv myelopati (t.ex. spondylos, tumörer) multipel skleros 4. Neurologiska symtom som beror på missbildning, skada, brott eller kirurgi i arm- eller nackregionen Skelett- eller muskelrelaterade orsaker 1. Svår tendinit eller tenosynovit i handleden, armbågen eller skuldran (t.ex. de Quervains tendinit, lateral epikondylit, skuldertendinit) 2. Ospecifik cervikobrakial sjukdom 3. Dupuytrens kontraktur 4. Degenerativ led- eller bensjukdom i armen eller skuldran 5. Led- eller skelettdeformitet i armen på grund av missbildning, skada, brott eller kirurgi 6. Allvarliga myopatier och tillstånd med muskelsmärta (t.ex. primär fibromyalgi, myofasciellt syndrom, tension neck, alkoholmyopati, medicinutlöst myopati, muskelsmärta av okänd orsak) Vibrationssyndrom som yrkessjukdom För att kunna diagnostisera vibrationssyndrom som yrkessjukdom behövs specialundersökningar, t.ex. ett köldprovokationstest, en bedömning av den kumulativa vibrationsexponeringen sedan personen började arbeta samt för differentialdiagnostiska undersökningar efter behov. Undersökningarna kan göras via de arbetsmedicinska poliklinikerna. När behövs vidare undersökningar? Vibrationssyndrom bör misstänkas om personen har exponerats för handvibration i omfattande grad. Exempelvis 3 10 m/s² under 3 10 år eller över 10 m/s² under 1-3 år. Variationerna mellan olika individers vibrationskänslighet är dock stora. och om personen har symtom på Raynauds syndrom (vita fingrar) som uppträder i kyla och det inte finns någon annan förklarande orsak än vibrationsexponeringen i arbetet. eller personen upplever domning eller stickningar i fingrarna, eller har klumpiga fingrar, och det inte finns någon annan förklarande orsak än vibrationsexponeringen i arbetet. 5

6 Om de misstankar som nämns ovan är befogade ska personen remitteras till specialsjukvården för vidare undersökningar, i första hand till det egna sjukvårdsdistriktets arbetsmedicinska poliklinik. Om symtomen har börjat efter den 1 januari 2005 ska den remitterande läkaren begära om en betalningsförbindelse av försäkringsbolaget i ett E-läkarutlåtande (undantag: för undersökningar vid Arbetshälsoinstitutet i Helsingfors behövs alltid en betalningsförbindelse från försäkringsbolaget). Vad ska man göra på arbetsplatsen om hälsorisker har upptäckts? Om en hälsoundersökning avslöjar symtom som beror på handvibration är det företagshälsovårdens uppgift att ge rekommendationer om hur exponeringen kan minimeras. Företagshälsovården och arbetsgivaren ska i så fall tillsammans överväga om arbetsmetoderna kan ändras eller mindre vibrerande arbetsredskap skaffas. Exponeringen kan också minimeras genom att man optimerar arbetsplaneringen, arbetsrotationen och pauserna. Andra lämpliga lösningar är att anpassa kroppsställningen så att belastningen på musklerna minimeras, se över maskinernas inställningar och förse dem med vibrationsdämpande anordningar. Ett lämpligt grepp om ett vibrerande handverktyg utan onödigt tryck hjälper redan minska mängden vibration som överförs till handen. Varma, torra arbetshandskar hjälper lindra symtomen. Vita fingrar kan återfå färgen efter att vibrationen har upphört, men domningen kan till och med tillta. Om vibrationssyndrom har konstaterats och vibrationen inte kan minskas i tillräcklig grad finns det skäl att överväga ett annat yrke, i synnerhet om arbetet förutsätter fingerfärdighet eller arbete i kyla och personen har omfattande symtom i armen och handen. Man kan försöka lindra symtomen med mediciner, t.ex. nifedipin 5 10 mg x 2. Om personen använder betablockerare lönar det sig att överväga ett annat läkemedel. Rökare ska uppmuntras till att sluta röka, t.ex. med hjälp av avvänjning, eftersom det sannolikt bidrar till att lindra symtomen av Raynauds syndrom. Denna anvisning har bearbetats av: Riitta Sauni och Rauno Pääkkönen / Arbetshälsoinstitutet 6

7 Bilaga 1. Första undersökningen Nyanställningsundersökning för personer som ska använda vibrerande arbetsredskap. Enkäten kan också användas för screening om arbetsgivaren inte har ordnat tidigare hälsoundersökningar med anledning av vibration. Namn: Adress: Ålder: Yrke: ja nej 1. Har du någonsin använt maskiner eller anordningar som förorsakar handvibration? Om ja, a) exponeringen för vibration började år b) när har du senast använt maskinen eller anordningen i fråga? 2. Har dina fingrar någonsin blivit vita i kyla? (Tillfälligt vitnande av ett klart avgränsat hudområde på fingrarna, ofta åtföljt av rodnad och smärta.) 3. Har du fått vita fingrar redan som ung (när du var under 30 eller innan du började arbeta med vibrerande redskap eller maskiner)? 4. Blir dina fingrar avdomnade i mer än 20 minuter eller upplever du stickningar i fingrarna i mer än 20 minuter efter att du har använt vibrerande redskap? 5. Blir dina fingrar avdomnade (känslolösa) i övrigt? 6. Har du vaknat om natten till följd av smärta, domning eller stickningar i handen eller handleden under den senaste månaden (30 dagar)? 7. Har handen/händerna känts avdomnade, klumpiga eller kraftlösa på morgonen och/eller resten av dagen? 8. Har symtomen ökat när du har ansträngt handen i arbetet eller i andra sysslor? 9. Har symtomen lättat när du har skakat till handen eller bytt ställning? 10. Har du lagt märke till en nedsättning av muskelkraften i handen, fingrarna eller handleden under de senaste två åren? 7

8 11. Har du svårt att ta tag i och hålla i små föremål (t.ex. nycklar, skruvar eller knappar) eller till exempel att byta en lampa? 12. Har du blivit opererad i nack-, arm- eller handregionen? Om ja, vilket slags operation var det fråga om? 13. Har du någonsin haft en led-, hud-, nerv-, hjärt- eller kärlsjukdom? Om ja, vilken? 14. Har du någon långvarig medicinering? Om ja, vilken? 15. Röker du? Om du inte är rökare, har du rökt tidigare? 16. Ange de områden på handen eller de fingrar som blir avdomnade vänster hand höger hand Tack för att du svarade på frågorna! 8

9 Tolkningsdirektiv för företagshälsovården, första undersökningen (se anvisningarna för hälsokontroller för närmare uppgifter) Svaren tyder på vibrationssyndrom om personen svarar ja på frågorna 2 (och svaret på fråga 3 är nej), 4, 5, 10 eller 11. Andra sjukdomar av differentialdiagnostisk betydelse, dvs. som kan orsaka motsvarande symtom, måste beaktas (se förteckningen i anvisningarna för hälsokontroller). Personen kan i dessa fall vara olämplig för arbetet eller lämplig bara på vissa villkor. Exponeringen för vibration måste i så fall begränsas och arbetstagarens hälsotillstånd följas med hälsokontroller. Om personen exponeras för omfattande mängder vibration och har symtom som tyder på vibrationssyndrom som inte kan förklaras med andra orsaker bör personen remitteras till en arbetsmedicinsk poliklinik för undersökningar inom specialsjukvården. Svaren tyder på karpaltunnelsyndrom om personen har svarat ja på frågorna 6, 7, 8 eller 9 och uppgett domning i fingrarna I III i fråga 16. Om de kliniska fynden understöder hypotesen om karpaltunnelsyndrom måste denna eventuella yrkessjukdom tas i beaktande och vidare undersökningar ordnas vid behov (t.ex. ENMG). Möjligheten av ett samband mellan symtomen och arbetet måste redas ut och den ordinerade behandlingen ska vid behov kompletteras med åtgärder på arbetsplatsen för att förbättra arbetsförhållandena. 9

10 Bilaga 2. Hälsoenkät för personer som använder vibrerande arbetsredskap. Namn: Adress: Ålder: Yrke: 1. Har du använt vibrerande handredskap eller maskiner eller på annat sätt blivit utsatt för handvibration sedan den föregående hälsoundersökningen med anledning av vibration? (Om svaret är NEJ och det är 2 år sedan du senast blev exponerad för vibration behöver du inte svara på de följande frågorna) ja nej 2. Tänk på en vanlig arbetsdag. Under hur lång tid använder du slagverktyg (impulsformig vibration) så att det vibrerande verktyget är igång och i kontakt med handen? a) sammanlagt mer än en timme b) sammanlagt 15 min 1 timme c) sammanlagt mindre än 15 min eller ett roterande eller annat vibrerande verktyg? a) sammanlagt mer än 2 timmar b) 1 2 timmar c) mindre än 1 timme Vilka är de vanligaste vibrerande verktygen som du använder? Ange de fem vanligaste: Har dina fingrar någonsin blivit vita i kyla? (Med detta avses ett tillfälligt vitnande av ett klart avgränsat hudområde, ofta åtföljt av rodnad och smärta.) 10

11 4. Har du fått vita fingrar redan som ung (när du var under 30 eller innan du började arbeta med vibrerande redskap eller maskiner)? 5. Blir dina fingrar avdomnade i mer än 20 minuter eller känner du stickningar i fingrarna i mer än 20 minuter efter att du har använt vibrerande redskap? 6. Blir dina fingrar avdomnade (känslolösa) i övrigt? 7. Har du vaknat om natten till följd av smärta, domning eller stickningar i handen eller handleden under den senaste månaden (30 dagar)? 8. Har handen/händerna känts avdomnade, klumpiga eller kraftlösa på morgonen och/eller resten av dagen? 9. Har symtomen ökat när du har ansträngt handen i arbetet eller i andra sysslor? 10. Har symtomen lättat när du har skakat till handen eller bytt ställning? 11. Har du lagt märke till en nedsättning av muskelkraften i handen, fingrarna eller handleden under de senaste två åren? 12. Har du svårt att ta tag i och hålla i små föremål (t.ex. nycklar, skruvar eller knappar) eller till exempel att byta en lampa? 13. Har du haft smärta i nack-skulderregionen åtföljd av strålande smärta i armen under den senaste månaden (30 dagar)? 14. Har du haft smärta i nack-skulderregionen under den senaste månaden (30 dagar)? 15. Har du haft smärta i skuldran under den senaste månaden (30 dagar)? 16. Har du haft smärta i underarmen eller armbågen under den senaste månaden (30 dagar)? 17. Röker du? Om du inte är rökare, har du rökt tidigare? 18. Har det skett förändringar i ditt hälsotillstånd sedan den senaste hälsoundersökningen (t.ex. led-, hud-, nerv-, hjärt- eller kärlsjukdom)? Vilka? 11

12 19. Ange de områden på handen eller de fingrar som blir avdomnade vänster hand höger hand Tack för att du svarade på frågorna! 12

13 Tolkningsdirektiv för företagshälsovården, uppföljande hälsokontroll (se anvisningarna för hälsokontroller för närmare uppgifter) Fråga 2: Ett "ja" i punkt a: hög risk, möjligt att gränsvärdet överskrids Ett "ja" i punkt b: medelhög risk, möjligt att gränsvärdet överskrids "Ja" i punkt c tyder på låg risk och låg exponering för vibration Svaren tyder på vibrationssyndrom om personen svarar ja på frågorna 3 (och svaret på fråga 4 är nej), 6, 5, 11 eller 12. Andra sjukdomar av differentialdiagnostisk betydelse, dvs. som kan orsaka motsvarande symtom, måste beaktas (se förteckningen i anvisningarna för hälsokontroller). Personen kan i dessa fall vara olämplig för arbetet eller lämplig bara på vissa villkor. Exponeringen för vibration måste i så fall begränsas och arbetstagarens hälsotillstånd följas med hälsokontroller. Om personen exponeras för omfattande mängder vibration och har symtom som tyder på vibrationssyndrom som inte kan förklaras med andra orsaker bör personen remitteras till en arbetsmedicinsk poliklinik för undersökningar inom specialsjukvården. Svaren tyder på karpaltunnelsyndrom om personen har svarat ja på frågorna 7, 8, 9 eller 10 och uppgett domning i fingrarna I III i fråga 19. Om de kliniska fynden understöder hypotesen om karpaltunnelsyndrom måste denna eventuella yrkessjukdom tas i beaktande och vidare undersökningar ordnas vid behov (t.ex. ENMG). Möjligheten av ett samband mellan symtomen och arbetet måste redas ut och den ordinerade behandlingen ska vid behov kompletteras med åtgärder på arbetsplatsen för att förbättra arbetsförhållandena. "Ja" i frågorna 13, 14, 15, 16 eller 17 tyder på besvär som relaterar till skelettet eller muskulaturen och som kan förvärras av vibration och fysisk ansträngning i arbete med handverktyg. Vid behov bör arbetsrutinerna och ergonomin förbättras. 13