Stroke - Arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning

Transkript

1 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Vårdprogram Division Hälsa, habilitering och rehabilitering 2 35 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Kerstin Kåwe Jan Hultbäck Stroke - Arbetsterapeutiska åtgärder och bedömning Gäller för: Arbetsterapeuter i Landstinget i Värmland Stroke - Arbetsterapeutiska åtgärder 1 (35)

2 Rekommendationslista(1) tillstånd där arbetsterapeut kan vara involverad Rad Tillstånd Rekommenderad Prioritering E1 Stroke - Vård på strokeenhet 1 E3 Stroke - Bedömning och vid behov träning av ADL-funktion 3 E4 E5 E27 E29 E30 E31 E33 F1 F2 F3 F4 Patient med stroke som efter akutfas har kvarvarande rehabiliteringsbehov Vård på teambaserad rehabilitering i slutenvård Person med mild tillmåttlig grad av stroke Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet med multidisciplinärt rehabiliteringsteam med strokekompetens ink läkare som ger rehabilitering i hemmet Risk för trycksår vid stroke Riskbedömning och vid behov förebyggande åtgärder Risk för kontrakturer - sängliggande patienter. Vilopositionering för att förebygga komplikationer Risk för kontrakur eller tonusökning Bedömning (neglekt, känsel, tonus, motorik och spasticitet) Risk för kontrakturutveckling Vidmakthålla ledrörlighet Risk för fall Bedömning och förebyggande åtgärd Lätt minnesstörning vid stroke Kompensatoriska tekniker Svår minnesstörning vid stroke Minnesträning Uppmärksamhetsproblem vid stroke Kognitiv träning Spatial neglekt efter stroke Träning i visuell avsökning (35)

3 Rad Tillstånd Rekommenderad Prioritering F5 F7 F8 F19 Störning i problemlösnings- och exekutiv förmåga hos personer med stroke Systematisk träning av problemlösningsstrategier genom kompensatoriska tekniker Nedsatt motorisk förmåga efter stroke Uppgiftsspecifik träning Spasticitet Fysikaliska metoder Stroke med kvarstående nedsättning av ADL-funktion ADL-träning i hemmet efter utskrivning F21 Nedsatt läsförmåga vid stroke - Lästräning vid dator 9 F22 F34 F35 F36 F37 F38 H1 H2 H6 Nedsatt kommunikationsförmåga vid stroke Kommunikationsträning Risk för smärta i skuldran efter stroke Avlastande hjälpmedel för armen i förebyggande syfte Smärta i skuldran efter stroke Avlastande hjälpmedel för armen som behandling av smärta Patient som insjuknat i stroke Strukturerad information och utbildning riktad till närstående Närstående till strokedrabbad person Praktisk handledning och träning Närstående till strokedrabbad person Emotionellt och praktiskt stöd i hemmet Första året efter stroke Rehabiliterande insatser Patient med stroke med än ett år efter insjuknandet Uppgiftsspecifik träning Nedsatt ADL-förmåga Bedömning och utprovning av hjälpmedel inkl bostadsanpassning (35)

4 Innehåll Inledning 7 Målsättning 7 Syfte 7 Bakgrund 7 Stroke 8 Stroke och arbetsterapi 8 Arbetsterapeutens roll i strokerehabilitering 9 Åtgärder 9 Kroppsfunktioner 10 Psykiska funktioner 10 Bedömning 11 Uppmärksamhetsfunktioner (b140) 12 Minnesfunktioner (b144) 13 Perceptuella funktioner (b156) 13 Högre kognitiva funktioner (b164) 14 Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176) 15 Psykiska språkfunktioner (b167) 15 Sinnesfunktioner och smärta 16 Proprioceptiv funktion (b260) 16 Beröringsfunktion (b265) 16 Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck (b270) 17 Smärtförnimmelse (b280) 17 Hjärt- kärlfunktioner 18 Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) 18 Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner 18 Muskelkraftsfunktioner (b730), muskeluthållighetsfunktioner (b740) 18 Muskeltonusfunktioner (b735) 19 Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner (b755) 20 Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) 20 Aktiviteter och delaktighet 21 Lärande och att tillämpa kunskap 21 Att se (d110) 21 Att lyssna (d115) 21 Att förvärva färdigheter (d155) 22 Att fokusera uppmärksamhet (d160) 22 4 (35)

5 Att lösa problem (d175) 22 Att fatta beslut (d177) 22 Allmänna uppgifter och krav 22 Att företa en enstaka uppgift (d210) 22 Att företa mångfaldiga uppgifter (d220) 22 Att genomföra daglig rutin (d230) 22 Att hantera stress och andra psykologiska krav (d240) 23 Kommunikation 23 Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden (d310) 23 Att kommunicera genom att ta emot icke-verbala meddelanden (d315) 23 Att tala (d330) 23 Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden (d335) 23 Att skriva meddelanden (d345) 23 Förflyttning 23 Att ändra grundläggande kroppsställning (d410) 24 Att bibehålla en kroppsställning (d415) 24 Att förflytta sig själv (d420) 24 Att lyfta och bära föremål (d430) 24 Handens finmotoriska användning (d440) 24 Användning av hand och arm (d445) 24 Att röra sig omkring på olika platser (d460) 24 Att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465) 24 Fallrisk 25 Fallriskbedömning 25 Fallriskutredning/arbetsterapi 25 Personlig vård 26 Att tvätta sig (d510) 26 Kroppsvård (d520) 26 Att sköta toalettbehov (d530) 26 Att klä sig (d540) 26 Att äta (d550) 26 Att dricka (d560) 26 Hemliv 26 Att skaffa varor och tjänster (d620) 27 Att bereda måltider (d630) 27 Hushållsarbete (d640) 27 5 (35)

6 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv 27 Rekreation och fritid (d920) 27 Omgivningsfaktorer 27 Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet (e115) 27 Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus (e120) 28 Boende och omgivningsmiljö 29 Personligt stöd och personliga relationer 30 Stöd till närstående 30 Personfaktorer 30 Sekundärprevention 31 Referenser 32 6 (35)

7 Inledning Detta dokument avser att ge en överblick över arbetsterapeutiska åtgärder vid rehabilitering av personer med stroke. Utifrån Nationella riktlinjer för strokesjukvård (1) har tagits fram och fokuserats på de delar där arbetsterapeuter kan finnas med. Programmet är baserat på evidens inom publicerad forskning inom området samt på arbetsterapeutiska teorier och modeller. Diskussion om bedömning och behandling har diskuterats i Neurologi nätverket i Arbetsterapi för att likställa vården. Denna version av vårdprogrammet är en revidering av programmet som gjordes Till revideringen har litteratursökning i databaser har gjorts från 2009 och till våren Terminologin och strukturen i dokumentet utgår från Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) (2). Vårdprogrammet för arbetsterapeutiska åtgärder vid stroke gäller för alla patienter i Värmland som drabbats av stroke. Målsättning Målsättningen med vårdprogrammet är att arbetsterapeuter i både landstinget och i kommunerna i Värmland ska arbeta efter en liknande struktur genom hela vårdkedjan. Syfte Syftet är att ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv bidra till att patienter med stroke ska uppnå så god aktivitets- och delaktighetsförmåga som möjligt. Bakgrund Målet med arbetsterapi är att stödja personens förmåga till aktivitet och delaktighet på ett sätt som främjar möjligheterna att leva ett så gott liv som möjligt. Detta ska ske med utgångspunkt från personens syn på sin situation och sina behov, samt med hänsyn till möjligheter och hinder i omgivningen. Arbetsterapi grundar sig på antaganden om människan, hälsa, aktivitet och delaktighet. Följande utgör del av arbetsterapins människosyn och filosofiska grundantaganden: Människan är aktiv och utvecklingsbar. Människans upplevelse och förståelse av omvärlden förutsätter aktivitet och delaktighet. Människans utveckling är beroende av aktivitet och delaktighet. Människan är en autonom. Människan är en social individ som utför aktiviteter i samspel med andra. Människan kan påverka sin hälsa genom aktivitet och delaktighet. Människans hälsa kräver en balans mellan aktivitet och vila (3). 7 (35)

8 Arbetsterapeutiska åtgärder ska ske på individ-, grupp- eller samhällsnivå och ska hålla hög kvalitet. Åtgärderna ska utformas tillsammans med personen alternativt i samråd med berörda grupper samt relateras till den miljö i vilken uppgifterna ska utföras. Arbetsterapeuten ska: Utreda förmåga till aktivitet och delaktighet. Bedöma behov av och skapa förutsättningar för arbetsterapeutiska åtgärder. Främja förmåga till aktivitet och delaktighet. Förebygga risk för nedsatt förmåga till aktivitet och delaktighet. Förbättra eller vidmakthålla förmåga till aktivitet och delaktighet. Initiera och medverka i hälsofrämjande åtgärder. Avbryta och/eller inte påbörja åtgärder som inte är till gagn för personen. Samverka med kollegor, andra yrkesgrupper och instanser för att på bästa sätt tillgodose personens behov. Initiera och/eller genomföra miljöinriktade åtgärder i bostad, skola, arbetsplats eller i det offentliga rummet (3). Stroke Orsaker, symptom, kliniska fynd, differentialdiagnoser, var god se Vårdprogram Stroke CSK. Strokerehabilitering är en patientcentrerad process som syftar till att hjälpa en person att nå optimal fysisk, psykologisk, social, arbetsmässig, utbildningsmässig aktivitet utifrån dennes önskemål och livsmål. Den initiala kliniska bedömningen, medicinska behandlingen och diagnossättning ansvarar läkaren för. För att uppnå en effektiv vård och rehabilitering krävs ett gott samarbete av ett multidisciplinärt team, där arbetsterapeuten är en del (1). Stroke och arbetsterapi Att drabbas av stroke kan ofta innebära ett funktionshinder och förlust av aktivitet. Utifrån ett rehabiliteringsperspektiv måste arbetsterapeuter kunna möta sina patienter i denna förändring och ha en förståelse för upplevelsen av funktionshinder (4,5). Det finns ett antal studier som belyser personers upplevelser efter stroke (6-9) och där vissa studier har fokuserat på uppleveslen av dagliga aktiviteter efter stroke (5, 6, 10, 11). Andra beskriver erfarenheter av personer med specifika begränsningar som exempelvis nedsatt minnesfunktion (10) och hur personer upplever och påverkas av att leva med neglekt (5, 12) och visuospatial agnosi (13). I början av rehabiliteringsprocessen beskrivs tiden som en upplevelse av kaos (5, 10-14) och personerna upplever sin kropp som främmande och ny. Kroppen känns mer som ett föremål (5, 12-14). Man måste ständigt tänka på sin kropp i görandet och det upplevs som tröttsamt (10, 11, 14, 15). Personer med stroke ger ofta beskrivningar 8 (35)

9 såsom att de befinner sig i en obekant livsvärld. Studier har visat att de aktiviteter som tidigare var givna inte längre kunde utföras som förut för att exempelvis flödet i aktiviteten saknades och aktiviteten upplevdes som fragmenterad (10, 13). Det framkom även att genom att personerna fick prova att göra i aktivitet, fick man nya erfarenheter och på så sätt började dessa personer upptäcka och hantera sina dagliga aktiviteter igen. Klientcentrerad rehabilitering utgår ifrån de behov och önskemål som personen och/eller dennes närstående uttrycker. Studier visar att det finns stöd för klientcentrerat arbetssätt (16). Personerna kände sig mer delaktig och klarade av sin ADL bättre efter en rehabilitering som fokuserade på deras egna mål. Arbetsterapi utvärderades som en viktig del av strokerehabilitering. I studier (17, 18) och i de Nationella riktlinjerna för stroke (1) betonas att det i rehabiliteringsprocessen är viktigt att sätta upp mål tillsammans med patient och närstående. Arbetsterapeutens roll i strokerehabilitering Idag finns bristande evidens för effekten av funktionsinriktad träning. Enligt de Nationella riktlinjerna för strokesjukvård (1) finns den ingen anledning att anta att någon träningsmetod är mer effektiv än någon annan, men uppgiftsspecifik träning kan användas för att förbättra förmågan i specifika uppgifter eller aktiviteter (19). Om dessutom träningen utgår från aktiviteter som är valda av patienten och genomförs i en familjär anpassad miljö kan det öka förutsättningarna för en förbättrad aktivitetsförmåga och en ökad delaktighet i samhällslivet (20). Ma och Trombly (21), har även i en systematisk översikt av effekten av arbetsterapi kunnat påvisa att träning i hushållsaktiviteter kan påverka den kognitiva förmågan i positiv riktning samt att koordinationsförmågan förbättras genom uppgiftsspecifik träning. Gör en övergripande kartläggning avseende: Tidigare funktions- och aktivitetsförmåga Förmåga att använda påverkad arm/hand Förmåga till förflyttning, fallrisk, ev rullstolsbehov Förmåga att utföra P-ADL aktiviteter Förmåga att äta och dricka Psykisk funktion/kognitiv Risk att utveckla komplikationer såsom trycksår, handödem, subluxerad axel. Åtgärder Utgångspunkten för strokerehabilitering bör vara en helhetssyn. Hänsyn ska tas till såväl fysiska, kognitiva som psykologiska aspekter, samt den sociala situationen. Nedan följer några allmänna principer kring rehabiliterande förhållningssätt med utgångspunkt i klinisk praxis och tillgänglig evidens: 9 (35)

10 Helhetssyn: bemöt individen som en helhet och ta hänsyn till såväl fysiska, kognitiva som psykologiska aspekter, samt den sociala situationen. Skapa en positiv atmosfär runt patienten. Tidig insats: påbörja rehabiliteringen i ett tidigt skede, när patientens tillstånd tillåter. Patienten måste själv delta och utnyttja sina tillgängliga resurser, vilket innebär att kraven på patienten varken får vara för högt eller för lågt ställda. Arbeta i korta pass. Vila är en viktig del i behandlingen (1). Medvetandegörande: det är viktigt att i ett tidigt skede göra patienten medveten om sina förmågor, både de som fungerar bra och de som är nedsatta. Stimulera paretisk sida: all stimulans och kontakt bör ske från den afficierade sidan. Vi måste dock ha flexibiliteten att göra avsteg, helt eller delvis, om situationen kräver det. Normalisera tonus: genom att uppnå en tonusnormalisering med hjälp av olika tekniker och viloställningar underlättas återinlärningen av rörelser. Risken för till exempel skador som försenar rehabiliteringen minskas också. Symmetri: symmetri innebär att man strävar efter att patienten använder sina båda kroppshalvor så normalt som möjligt när han/hon ska utföra olika aktiviteter. På så sätt försöker man undvika att patienten kompenserar rörelser med den icke afficierade sidan. Om kompensation tillåts för tidigt leder detta i förlängningen till ökad muskeltonus, vilket kan bidra till förvärrat handikapp. Återinlärning av normala rörelsemönster: i behandlingen läggs tonvikten på återinlärning av sensomotoriska och perceptuella färdigheter i kända vardagssituationer. För att uppnå bästa möjliga förutsättning för motoriskt utveckling krävs en tidig start av återinlärningen. Till en början kan patienten få hjälp att utföra rörelser, det vill säga guidning. På så sätt vägleder man honom/henne in i ett normalt rörelsemönster i den aktivitet han/hon ska utföra. Upprepning och konsekvens: återinlärningen kräver upprepning och konsekvens i omhändertagandet av patienten. Viktigt är att all personal har ett gemensamt förhållningssätt mot patienten så att alla dagliga situationer kan utnyttjas på rätt sätt. Det handlar om en 24-timmars strategi där målet är att få patienten så självständig och oberoende som möjligt (1). Kroppsfunktioner Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska funktioner. Funktionsnedsättningar är ett problem i kroppsfunktioner i form av en påvisbar avvikelse eller förlust (2). Psykiska funktioner Handlar om hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner, såväl övergripande funktioner såsom medvetande, energi och drift som specifika psykiska såsom minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner (2). Kognition (psykiska funktioner enligt ICF) är de processer i hjärnan som bearbetar och sammankopplar sinnesintryck och information. Det är ett övergripande begrepp som innefattar hela vår tankeverksamhet. Den kognitiva rehabiliteringen grundar sig på Luria s dynamiska lokalisations- och reorganisationsteori (22). Luria anser att den mänskliga hjärnan består av tre hierarkiskt ordnade funktionella enheter. Samarbete 10 (35)

11 mellan enheterna är nödvändigt för varje form av medveten aktivitet. Elementära psykiska funktioner som syn, hörsel, känsel och motorik är lokaliserande till avgränsade områden i hjärnbarken. Men när det gäller komplexa former av psykisk aktivitet som perception, minne, att utföra komplexa praktiska uppgifter, att läsa, skriva, räkna mm kan man inte finna någon specifik lokalisering utan delas av flera hjärnstrukturer. Genom att identifiera och analysera symtom kan man få information om skadans lokalisation. Lurias rehabiliterings modell kräver en noggrann analys av vilka funktionella system som är intakta och vilka som är skadade. En viktig del är att medvetandegöra patienten om sina funktionsnedsättningar. Träningen utnyttjar intakta funktioner för att kompensera för bortfallet och återinlära uppgifter genom att utföra dem på ett nytt sett och med andra medel (23). Denna rehabilitering innefattar terapeutiska interventioner som bygger på bedömning och förståelse för hur kognitiva faktorer påverkar patientens beteende. De terapeutiska interventionerna har som mål att Förstärka, återupprätta tidigare inlärda beteendemönster Inrätta nya kognitiva mönster genom kompensatoriska kognitiva strategier. Inrätta nya aktivitetsmönster genom externa kompensatoriska strategier som hjälpmedel eller strukturerad, tillrättalagd miljö. Möjliggöra att personer anpassar sig till sin kognitiva nedsättning (24). Om en person har nedsatta kognitiva funktioner påverkar det i olika grad utförandet av dagliga aktiviteter. Graden av nedsättning påverkar arbetsterapeutens förhållningssätt i både bedömning och behandlingssituationer. Det krävs lyhördhet och flexibilitet till patientens resurser och svårigheter. Det finns god evidens för att träning i dagliga aktiviteter påverkar den kognitiva förmågan i positiv riktning (1). Bedömning Intervju av patient om hur vardagliga aktiviteter fungerat tidigare. För att ge en kompletterande bild kan även närstående med fördel intervjuas. Observation i aktivitet. I diskussion med patienten kommer man fram till vilken aktivitet som ska utföras. Patientens olika beteenden observeras under aktivitetsutförandet för att därigenom identifiera de brister som leder till nedsatt aktivitetsförmåga i för patienten meningsfulla aktiviteter. Det är viktigt att se patienten i olika aktiviteter för att identifiera det som brister i utförandet. Beskriv/dokumentera HUR patienten utför aktiviteten. I analysen kan man ta hänsyn till nedanstående psykiska förmågor för att belysa hur de ter sig vid aktivitetsutförande (27). Bedömningsinstrument som kan användas: Ostrukturerad aktivitetsbedömning, strukturerad aktivitetsbedömning tex AMPS (25). Det är viktigt att patienten är medveten om sina svårigheter och är motiverad, för att kunna ta till sig minnesstrategier och hjälpmedel. Man bör vara observant på om personen har synfältsbortfall åt vänster vilket kan förväxlas med neglekt. Många har både synfältsbortfall och neglekt men de personer 11 (35)

12 som enbart har synfältsbortfall klarar att utföra neglekttester, det vill säga de kan kompensera för sitt synfältsbortfall (26). Problemlösnings- och exekutiv förmåga är ett samlingsbegrepp på ett brett spektrum av beteenden som b la planering, målformulering, sekvensering, förmåga att initiera, fullfölja och kontrollera en handling. Störningarna är ofta relaterade till nedsatt insikt/medvetenhet om sin funktionsbegränsning och nedsatt affektreglering. Dessa svårigheter påverkar starkt utförandet av dagliga aktiviteter (24). Apraxi är en nedsättning av viljemässiga rörelser, där personen inte kan utföra viljemässiga meningsfulla aktiviteter trots intakt motorik, styrka, känsel, koordination och förståelse. Det kan visa sig som svårigheter att göra rörelser på uppmaning eller att patienten inte vet vad olika föremål ska användas till t ex försöker kamma håret med tandborsten. Patienten kan ha svårt att planera enkla rörelser rätt och de blir klumpiga med fel positioner till exempel tandborsten vinklas åt fel håll. Det kan också vara svårt att göra saker i rätt ordning som t ex ta på kalsonger utanpå vanliga byxor eller sätta på kaffebryggaren innan vattnet hälls i. Bedömning av apraxi sker oftast genom observation där man låter patienten utföra olika vardagliga aktiviteter. Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av apraxi. I en Cochraneöversikt (27), där syftet var att undersöka vilka terapeutiska interventioner som bör användas för att reducera apraxi, visade denna på otillräcklig evidens för specifika behandlingsmetoder. Enligt de kanadensiska riktlinjerna (28) finns stark evidens för att strategiträning och kompensatorisk träning är effektiva åtgärder vid rehabilitering av patienter med apraxi. Med strategiträning menas här struktur och planering för att utföra dagliga aktiviteter. Det verkar som om effekten är kvarstående. Ibland kan man också använda olika instrument för att bedöma olika psykiska funktioner. I vilken grad patienten kan utföra ADL-aktiviteter oberoende behöver inte vara direkt kopplad till vilken kognitiv nivå patienten befinner sig på (29). Generell kognitiv funktion har större betydelse för hur patienten fungerar i vardagen än begränsade aspekter av neuropsykologiska funktioner. Det innebär att kognitiva begränsningar som är relaterade till aktiviteter i dagliga livet är de som är relevanta för att förutsäga vilket resultat strokepatienter kan uppnå (30). Inför bedömningen är det viktigt att man är medveten om att stress och krisreaktioner kan påverka den kognitiva förmågan. Nedanstående instrument är de vanligaste Kognistat (31), Kognitiva ScreeningBatteriet (32), Djupa Bakre och Främre funktioner (33), Rivermead Behavioral Memory- Test (34), Catherine Berger Scale (35), Mini Mental State Examination-Svensk Revision (36), 7-minuterstest (37). Uppmärksamhetsfunktioner (b140) Särskilda psykiska funktioner att under en erforderlig tidsperiod rikta in sig mot ett yttre stimulus eller inre erfarenhet. Innefattar funktioner att vidmakthålla uppmärksamhet, att skifta uppmärksamhet, dela gemensam uppmärksamhet; koncentration; distraherbarhet (2). 12 (35)

13 Problem med uppmärksamhet och koncentration är vanliga efter stroke. Det förekommer även hos personer med lindrig stroke. Nedsatt uppmärksamhet kan visa sig på olika sätt. En del kan vara lätt avledbara medan andra har svårt att skifta uppmärksamhet mellan olika uppgifter. Många upplever att tankeprocessen går långsammare, att man behöver längre tid på sig att bearbeta information. Man kan också få problem med nyinlärning och att göra flera saker. Trötthet och snabb uttröttbarhet under aktivitet är också vanligt efter ett strokeinsjuknande. Ständig uppmärksamhet på kroppens rörelser och reaktioner i alla praktiska aktiviteter krävs vid sensomotorisk påverkan. Extra mycket koncentration behövs i aktivitetsutförande för patienter med nedsatt uppmärksamhet. Sammantaget leder dessa faktorer ofta till trötthet vilket i sin tur försämrar förmågan att vara uppmärksam. Tröttheten medför också att ett ökat behov av vila och återhämtning uppstår och förmågan att vara uppmärksamhet påverkas av dygnsvilans kvalitet. Patienter med uppmärksamhetsproblem beskriver att det som är mest krävande i en aktivitet är att ta emot information, koncentrera sig, hålla tråden i samtal, göra fler saker samtidigt och att fungera i sociala aktiviteter. Minnesfunktioner (b144) Specifika psykiska funktioner som registrerar och lagrar information och återkallar den vid behov. Innefattar funktioner av kort- och långtidsminne, omedelbar, nyligt och avlägset minne; minnesomfång; att dra sig till minne; att erinra sig; funktioner som används för att komma ihåg och att lära in, såsom allmän, selektiv och dissociativ minnesförlust (2). Minnesstörningar tillhör de vanligast rapporterade kognitiva problemen efter stroke. Rehabilitering av minnesstörningar innefattar ett brett spektra av åtgärder från riktad träning av specifika svårigheter till generell träning av minnesproblem i vardagsaktiviteter (1). Perceptuella funktioner (b156) Specifika psykiska funktioner för att känna igen och tolka sinnesstimuli. Innefattar funktioner av auditiv och visuell perception, lukt, smak samt taktil och visuospatial perception såsom vid hallucinering och illusion (2). Perceptuella störningar innebär en nedsatt förmåga att uppfatta och tolka stimuli från någon av eller alla sensoriska organ (syn, hörsel, smak, lukt, känsel) (38). Vanliga perceptuella nedsättningar som beskrivs i litteraturen är: Visuell perception = Svårigheter att tolka och känna igen föremål och former med synen. Svårigheter att urskilja ett föremål bland andra. Svårigheter att läsa en text eller att skriva. Svårigheter att känna igen för personen välkända ansikten Taktil perception= Förmåga att utan ögonens hjälp, avgöra arten av ett föremål och sortera ut olika föremål från varandra. Visuospatial perception= Svårigheter att hitta i sin omgivning och med begreppen höger och vänster. Svårigheter att få på sig och vända kläderna rätt. Vanligt att patienten lägger sig snett i sängen eller sätter sig snett på stolen. Svårigheter att läsa av klockan, svårt med dygns- och tidsuppfattning (38,39) 13 (35)

14 Neglekt = bristande medvetenhet om den ena (vanligen vänster) sidan (av sig själv och omvärlden). Skadan påverkar personens förmåga att se, höra och utföra rörelser i den ena halvan av dennes omgivning. En långvarig, svår neglekt är vanligast efter högerhemisfärisk skada. Vid skada på vänster hjärnhalva är symtomen oftast snabbt övergående. Det förekommer alla grader från totalt förnekande till lätt ouppmärksamhet. Typiska exempel på svårare neglekt är att personen klär sig oordnat eller bristfälligt på vänster sida, inte noterar föremål på sin vänster sida eller lämnar mat på tallrikens vänstra sida. Om patienten ombeds att rita en streckgubbe kan resultatet bli en figur som saknar arm och ben på vänster sida. Vanligt är att patienten inte vill kännas vid vänster kroppshalva och saknar sjukdomsinsikt (40) Flera forskare har påvisat neglektsyndromets negativa påverkan på funktions- och aktivitetsnivån hos personer med stroke i höger hjärnhalva. Patienterna uppnår ofta sämre rehabiliteringsresultat avseende motorik, sensorik och kognition samt har en längre sjukhusvistelse än personer med stroke utan neglektinslag (41). Tecken på neglekt: Ena sidan av kroppen eller rummet (oftast vänster sida) uppmärksammas inte, kan gälla intryck via känsel, syn och hörsel. Det förekommer alla grader från totalt förnekande till lite ouppmärksamhet. Personen klär på sin vänstra sida sämre till exempel skjortan hänger utanför, byxan inte ordentligt uppdragen på vänster sida. Personen rakar sig/sminkar sig bara på höger sida. Personen märker inte att vänster arm eller ben kommer i kläm eller att vänstra armen trillar ned från rullstolsbordet. Personen går eller kör emot saker på vänster sida. Personen uppmärksammar inte och äter inte maten på vänster sida tallriken. Personen läser bara högra sidan av en text och börjar i mitten av en mening och får inget sammanhang. Sjukdomsinsikten är ofta nedsatt och symtomen förnekas ibland helt eller delvis. Personen kan uppleva att det är fel på omgivningen, t ex att dörren är för smal, möbler står i vägen eller att någon annan person orsakar svårigheterna. Högre kognitiva funktioner (b164) Specifika psykiska funktioner särskilt relaterade till frontalloberna, inklusive komplext målinriktat beteende såsom beslutsfattande, abstrakt tänkande, planering och utförande av planer, mental flexibilitet och att fatta beslut om vilket beteende som är påkallat under vilka omständigheter, ofta benämnda exekutiva funktioner. Innefattar funktioner att göra abstraktioner och organisera tankar; tidsplanering, insikt och omdöme; begreppsbildning, kategorisering och kognitiv flexibilitet (2). Problemlösnings- och exekutiv förmåga är ett samlingsbegrepp på ett brett spektrum av beteenden som b la planering, målformulering, sekvensering, förmåga att initiera, fullfölja och kontrollera en handling. Störningarna är ofta relaterade till nedsatt in- 14 (35)

15 sikt/medvetenhet om sin funktionsbegränsning och nedsatt affektreglering. Dessa svårigheter påverkar starkt utförandet av dagliga aktiviteter (24). Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176) Specifika psykiska funktioner vad avser att organisera och samordna sammansatta målinriktade rörelser. Innefattar funktionsnedsättningar som vid ideatorisk apraxi, ideomotorisk apraxi, påklädningsapraxi, ockulumotorisk apraxi och talapraxi (2). Apraxi innebär oförmåga att genomföra en meningsfull rörelsesekvens, trots att de elementära funktioner som krävs för att genomföra rörelsen är intakta (1). Apraxi är en nedsättning av viljemässiga rörelser, där personen inte kan utföra viljemässiga meningsfulla aktiviteter trots intakt motorik, styrka, känsel, koordination och förståelse. Det kan visa sig som svårigheter att göra rörelser på uppmaning eller att patienten inte vet vad olika föremål ska användas till t ex försöker kamma håret med tandborsten. Patienten kan ha svårt att planera enkla rörelser rätt och de blir klumpiga med fel positioner till exempel tandborsten vinklas åt fel håll. Det kan också vara svårt att göra saker i rätt ordning som t ex ta på kalsonger utanpå vanliga byxor eller sätta på kaffebryggaren innan vattnet hälls i. Bedömning av apraxi sker oftast genom observation där man låter patienten utföra olika vardagliga aktiviteter. Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av apraxi. I en Cochraneöversikt (27), där syftet var att undersöka vilka terapeutiska interventioner som bör användas för att reducera apraxi, visade denna på otillräcklig evidens för specifika behandlingsmetoder. Enligt de kanadensiska riktlinjerna (28) finns stark evidens för att strategiträning och kompensatorisk träning är effektiva åtgärder vid rehabilitering av patienter med apraxi. Med strategiträning menas här struktur och planering för att utföra dagliga aktiviteter. Det verkar som om effekten är kvarstående. Psykiska språkfunktioner (b167) Specifika psykiska funktioner för att känna igen och använda tecken, symboler och andra språkkomponenter. Mottagning och avkodning av talat, skrivet eller andra former av språk såsom teckenspråk; funktioner att uttrycka talat, skrivet eller andra språkformer; integrerade språkfunktioner, talade och skrivna (2). Afasi = den språkliga förmågan drabbas, framför allt vid vänstersidiga skador. Personen kan få svårigheter att förstå både talat och skrivet språk. Kommunikationsstörning vid högersidig skada kan innebära svårigheter med turtagning i samtalssituationen, att tolka känslouttryck och bildligt tal samt att läsa. Dysartri = på grund av nedsatt muskelfunktion kan uttal, röstbildning, röststyrka samt talhastighet drabbas. Artikulationen försämras och man får svårt att göra sig hörd. Logopeden ansvarar för bedömning och diagnossättning. Som arbetsterapeut kan vi vara uppmärksamma och förmedla vad vi uppmärksammar i aktivitet. 15 (35)

16 Sinnesfunktioner och smärta Handlar om sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak osv. samt om smärtförnimmelser (2). Proprioceptiv funktion (b260) Sinnesorganens funktioner för att förnimma kroppen och kroppsdelarnas inbördes läge och relation till varandra i vila och rörelse, samt smärtförnimmelser (2). Funktionen har stor betydelse för förmågan att kunna anpassa kraften i rörelsen och utföra koordinerade rörelser. En nedsatt proprioception medför även ökad risk för skador. Vid grav nedsättning av proprioceptionen ser man ofta ett onormalt rörelsemönster och att patienten inte vet var kroppsdelen befinner sig, t ex sitter på sin hand utan att märka det. Vid bedömning av proprioception ska patienten blunda alt. kroppsdelarna som bedöms ej vara synliga för denne. Bedöms genom spegling det vill säga för patientens påverkade arm/hand i olika riktningar och till olika positioner i olika rörelsekombinationer och låt patienten spegla med den andra sidans arm/hand utan syn. Gör detta först med synens hjälp för att vara säker på att patienten uppfattat vad han skall göra. Börja med stora rörelseutslag och minska dem sedan successivt om patienten klarar att avläsa, glöm inte fingerleder. Testa såväl rörelsen som patienten speglar samtidigt som position som patienten speglar efter viss fördröjning. Vid sedvanlig djup sensibilitetstest testas var led för sig; rör leden fram och tillbaka, stanna i ett läge (böjd eller rak led) och patienten anger läget. Börja med fingrarna. Var uppmärksam på att placeringen av undersökarens händer kan ge patienten vägledning om ledens position, dvs håll inte i rörelseriktningen (ex testas ledkänseln i tummen så håll i patientens tumme på lateralsidorna). Beröringsfunktion (b265) Sinnesfunktioner att känna ytor och deras struktur eller kvalitet. Innefattar: beröringsfunktioner, att känna beröring; funktionsnedsättningar såsom domningskänsla, känsellöshet/bedövning, krypningar/stickningar, parestesi (onormala känselförnimmelser), hyperestesi (överkänslighet för beröring) (2). Nedsatt beröringskänsel kan leda till nedsatt användande av t.ex. arm/hand vilket i sin tur kan leda till understimulering och nedsatt återhämtning. Om patienten förlorar förmågan att känna beröring på påverkad sida när båda kroppsdelar testas samtidigt beskrivs detta som utsläckning. Vid bedömning av beröringsfunktionen ska patienten blunda alt. kroppsdelarna som berörs ej vara synliga för denne. Vid undersökning av beröringsfunktionen används med fördel något mjukt material (bomullstuss, tygbit e d). Ange avvikelser beträffande lokalisation och i så fall var patienten lokaliserar samt om patienten uppfattar stimuli svagare, starkare eller an- 16 (35)

17 norlunda. Tryck testas med t ex trubbig penna. Ange som ovan lokalisation och om patienten uppfattar svagare, starkare eller annorlunda. Utsläckning av taktilt stimuli från påverkad sida undersöks genom att båda kroppshalvor omväxlande berörs samtidigt eller en i taget. Vid utsläckning känner patienten inte när båda kroppshalvorna berörs utan uppfattar då bara stimuli från den friska sidan. Taktil gnosis undersöks genom att låta patienten identifiera grundformer (fyrkant, kub, kula, trekant) och olika ytstrukturer i handen utan syn. Om patienten ej har tillräcklig rörelseförmåga i handen för att kunna avkänna föremålets hela form och struktur, hjälp denne att manipulera föremålet. Stereognosi undersöks genom att låta patienten identifiera olika typer av vardagsföremål med handen utan synens hjälp. Börja med lite större föremål för att sedan gå till mindre och lite mer svåridentifierade, som kräver större manipulationsförmåga och finare avkänningsmekanismer. Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck (b270) Sinnesfunktioner att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck. Det innefattar funktioner att förnimma temperatur, vibration, skakning eller svängning, ytligt tryck, djupt tryck, att man bränner sig eller annat skadligt stimulus. Vid nedsatt känsel för temperatur finns risk för brännskador. Smärtkänsel innebär förmågan att uppfatta smärtsamma eller oangenäma förnimmelser. Vid nedsatt känsel för smärta finns det risk att patienten drabbas av sår- och brännskador och att det uppstår skador på ledstrukturer. Smärta undersöks genom att ge stick med nål på extremiteter och bål. Ange eventuella avvikelser avseende lokalisation samt hur patienten uppfattar stimuli svagare, starkare eller annorlunda jämfört med andra sidan. Temperatur undersöks med provrör med varmt och kallt vatten men också i ADL situationer. Ange eventuella skillnader i de båda situationerna samt om det finns avvikelser i upplevelserna av varmt och kallt i jämförelse med andra sidan. Smärtförnimmelse (b280) Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppens struktur. Det innefattar förnimmelser av generell eller lokal smärta i en eller flera kroppsdelar, smärta i ett dermatom (hudsegment), huggande, brännande, molande smärta och värk; funktionsnedsättningar såsom myalgi (muskelsmärta), analgesi (okänslighet för smärta) och hyperalgesi (överkänslighet för smärta) (2). Smärta är ett vanligt problem hos patienter med stroke. Vanligast är smärta från det muskuloskeletala systemet. Vid stroke förlorar skuldrans muskelkorsett sin funktion och leden blir instabil. Risken för subluxation, smärtande skuldra och svullen hand ökar. Hos en del patienter får vissa muskler kring skuldran ökad tonus vilket ger obalans vid rörelser så att risken för skador och smärta ökar. Smärta i skuldran är ett välkänt fenomen vid stroke, cirka 75 % av patienterna utvecklar smärta under det första 17 (35)

18 året (1). Vanligast uppstår smärta 2-3 månader efter insjuknandet men kan uppstå så tidigt som efter 2 veckor. Smärtande skuldra förknippas ofta med subluxation men en subluxation i sig behöver inte ge smärta. Studier visar att det finns ett samband mellan spasticitet och utvecklingen av smärtande skuldra (28). Skulder/hand syndromet är en komplikation som oftast debuterar i akutstadiet och kan relateras till skadelokalisation i centrala nervsystemet eller trauma som ovarsam förflyttning. Handödem kan vara ett symtom på skulder/hand syndrom men kan även vara ett specifikt problem. Ödem är starkt förknippat med smärta och stelhet och kan leda till minskad rörlighet och att inte kunna använda handen funktionellt. Det finns inget standardiserat sätt att diagnostisera handödem, vilket är ett problem när studier ska jämföras. Hjärt- kärlfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Det innefattar funktioner av aerob förmåga (förmåga till syretransport); kondition; fysiskuthållighet; uttröttbarhet (2). Vård på strokeenhet har evidens 1, Rekommendation 1. I detta koncept ingår bland annat omedelbar mobilisering och tidig rehabilitering (1). För patientens tillfrisknande är det viktigt att patienten ges möjlighet till fysisk aktivitet genom mobilisering/rehabilitering under veckans alla dagar och under patientens vakna tid, vilket gör att all vårdpersonal har ett ansvar att detta sker. De arbetsterapeutiska behandlingsinsatserna inleds så snart patientens tillstånd medger och utformas så att patienten får möjlighet att träna i vardagliga situationer. Bedömningen ger information om vilka åtgärder som är mest prioriterade vid mobilisering/rehabilitering samt ger även vägledning om vilket förhållningssätt som ska tillämpas. Det senare är speciellt viktigt att förmedla till omvårdnadspersonalen. Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Muskelkraftsfunktioner (b730), muskeluthållighetsfunktioner (b740) Funktioner vad avser den styrka som genereras vid sammandragning av en muskel eller muskelgrupper. Funktioner vad avser att upprätthålla muskelsammandragning under erforderlig tid (2). Problem med viljemässiga rörelser och muskelaktivitet hos strokepatienter diskuteras ofta som ett problem avseende framför allt hypertonus och synergistiska rörelser, medan nedsatt muskelkraft och uthållighet fått mindre fokus. Nyare forskning visar att muskelsvaghet efter stroke snarare är ett resultat av låg kraftproduktion i antagonisten än motstånd mot rörelsen av spastisk antagonist. Åtskilliga studier visar även på statistiskt signifikanta samband mellan muskelkraft i specifika muskelgrupper och en mängd funktionella aktiviteter (28). Kanadensiska riktlinjer för strokerehabilitering (28) konkluderar dock att det föreligger motstridig evidens avseende effekten av styrketräning på ADL, gångsträcka och gånghastighet. Riktlinjerna (1) har rekom- 18 (35)

19 mendation 3 när det gäller uppgiftsspecifik rehabilitering vilket talar för träning i den aktivitet som patienten vill klara. Barreca et al. (42) har sammanställt behandlingsrekommendationer för arm/hand baserad på evidensbaserad kunskap där man ska prioritera de patienter som visar tendens till rehabiliteringspotential och då erbjuda dem aktiv behandling av motorisk funktion. Bedömning sker genom observation i den aktivitet patienten vill förbättra. Finns tillräcklig kraft för att klara att genomföra aktiviteten på ett effektivt sätt? Handstyrka kan vid behov mätas med Grippit (43) eller Hydraulic Dynamometer (44). Muskeltonusfunktioner (b735) Funktioner avseende den spänning som finns i muskler i vila och det motstånd muskler bjuder vid passiva rörelser. Funktioner avseende muskeltonus i enskilda muskler och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens samtliga muskler; funktionsnedsättningar som t ex minskad muskeltonus, ökad muskeltonus, spasticitet (2). Hos en nyinsjuknad strokepatient uppstår ofta en onormalt låg tonus, hypotonus, vilket medför nedsatt möjlighet att aktivera musklerna. Efter hand kan en förhöjd muskelspänning, hypertonus/spasticitet, utvecklas i vissa muskler samtidigt som hypotonus kvarstår i andra. Denna obalans leder många gånger till att rörelser inte blir ändamålsenliga och att de sker med stor ansträngning. Spasticitet kännetecknas av en hastighetsberoende ökning av muskeltonus vid passiv sträckning av muskeln orsakad av en ökad retbarhet i de toniska sträckreflexerna(45). Den är i allmänhet mer uttalad i muskulatur som verkar mot tyngdkraften, men ses även i andra muskelgrupper. Spasticitet är ett dynamiskt fenomen som hos den enskilda patienten varierar avsevärt med kroppsställning, försök till viljemässig rörelse och passiv belastning på muskulaturen. Konsekvenser av spasticitet som är negativa för personen är de som bör föranleda åtgärd. Spasticitet kan leda till sekundära komplikationer i form av muskel- och ledkontrakturer, felställningar, kompensatoriska rörelsemönster och smärta (1). En systematisk översiktsstudie fann måttlig effekt på funktions- och aktivitetsförmåga av behandling med botulinumtoxin på spasticitet i övre extremitet efter stroke (46). Bedöm genom observation i aktivitet vad som händer med tonus i samband med ansträngning, vid förflyttningar, uppresning, av- och påklädning, hygien, köksaktivitet. Kartlägg variation över dygnet, för att få en bild av vad som kan påverka tonusen. Vilopositioner används för att förebygga tonusökning. Det saknas vetenskapligt stöd för vilopositioner men är en beprövad erfarenhet (1). I Värmland finns ett spasticitetsteam på Centralsjukhuset som tar emot patienter från hela länet. Teamet finns till för patienter med svår spasticitet. Under besöket görs en översyn över hur spasticiteten påverkar och begränsar patientens vardag och vad patient och personal (assistenter/sjukgymnast/arbetsterapeut) har gjort för att minska spasticiteten. Kriterier för att komma till teamet är att patienten ska vara ut- 19 (35)

20 redd av sjukgymnast/arbetsterapeut på hemorten, de sedvanliga behandlingsprinciperna ska vara utprövade och att patienten ska vara 18 år eller äldre. Teamet kan till exempel hjälpa till med mediciner mot spasticitet, se över/initiera hjälpmedel, ge råd/stöd till behandlande personal, behandling med botulinumtoxin. För att komma till teamet krävs remiss från behandlande läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Det finns stark evidens för att behandlingen ger minskad tonus och ökad rörlighet men svag evidens för ökad funktion eller ökad livskvalitet. Nationella Riktlinjer konstaterar att botulinumtoxin kan ha en positiv effekt på livskvalitet och symtomlindring (visst vetenskapligt underlag) vid grav spasticitet som orsakar symtom eller komplikationer, och ger åtgärden rekommendation 8 (1). Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner (b755) Funktioner för icke viljemässiga sammandragningar i stora muskler eller hela kroppen framkallade av kroppsställning, balans och hotande stimuli. Det innefattar funktioner för posturala reaktioner, såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner (2). Balanssinnet innebär en komplex interaktion mellan sensoriska och muskuloskeletala system som koordineras och integreras i centrala nervsystemet för att kunna svara mot interna och externa miljöförändringar (47). En speciell typ av balansproblematik är det så kallade pushersyndromet. Detta beskrevs först av Davis (48) och innebär att patienten trycker sig kraftigt mot sin paretiska sida med motsatt arm och ben och motverkar alla försök till passiv korrigering av dennes hållning, det vill säga en korrigering som skulle föra tyngdpunkten mot eller över mittlinjen av kroppen mot den opåverkade kroppshalvan. Denna aktiva tryckning och förskjutning av kroppens jämvikt över den paretiska sidan särskiljer pushersyndromet från andra former för nedsatt postural kontroll. I det senare fallet kan patienten identifiera obalansen, och försöker ofta korrigera detta genom att dra sig mot upprätt ställning med opåverkade sidans arm eller ben. Patienten upplever att kroppen är rak när den i själva verket lutar. Patienter med pushersyndrom behöver ofta längre tid för rehabilitering, men syndromet har bra prognos. Forskning indikerar att pushersyndromet lika ofta förekommer vid skada i höger och vänster hjärnhalva och förekommer i hög grad samtidigt med spatialt neglekt och afasi (49). Bedömning sker via observation i aktivitet. Hur påverkar nedsatt balans fallrisk? Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Funktioner som rör kontroll över och koordination av viljemässiga rörelser isolerade eller sammansatta rörelser (2). Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att en träningsmetod är effektivare än någon annan för att förbättra motorisk förmåga (1). Kanadensiska riktlinjer för strokerehabilitering (28) konkluderar att behandling/träning av övre extremiteten bör begränsas till individer som har viss motorik. Vid stroke är det vanligt att man får nedsatt förmåga att röra och använda sin arm och hand. Graden av rörelseförmåga och muskelaktivitet varierar mycket från individ till individ. Funktionsnedsättningen kan vara både motorisk och sensorisk som var för sig eller i kombination bidrar till svårigheterna. Nedsatt känsel påverkar ofta motoriken i stor utsträckning vilket påverkar aktivitetsförmågan. 20 (35)

21 Bedömning sker genom observation i aktivitet. Beskriv hur patienten utför aktivitet. Aktiviteter och delaktighet Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. Aktivitetsbegränsning är svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter (2). Delaktighet är engagemang i en livssituation. Delaktighetsinskränkning är ett problem som en person kan uppleva i engagemanget i livssituationer (2). Grunden i arbetsterapi är att möjliggöra för en individ att kunna utföra de aktiviteter som denne vill och behöver kunna göra. Åtgärderna ska inriktas så att individen känner igen aktiviteterna och upplever dem som meningsfyllda (3). Arbetsterapi har fokus på vad personen gör, det vill säga det faktiska görandet av aktiviteter i det dagliga livet inom aktivitetsområdena personlig vård, boendeaktiviteter, arbete/studier och fritid. Arbetsterapi syftar till att möjliggöra för individen att kunna utföra de aktiviteter som denne vill och behöver kunna göra. I Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters etiska kod fastslås att arbetsterapi skall utgå från patientens egna önskemål och behov, att arbetsterapeuten skall utforma ett åtgärdsprogram där patienten medverkar och att anhöriga/närstående ska göras delaktiga i interventionen. Interventionerna kan genomföras individuellt eller i grupp (3). Nationella riktlinjer för stroke (1) konstaterar att den samlade erfarenheten av vård på strokeenhet visar på stor betydelse av tidig mobilisering, aktivering och träning. Uppgiftsspecifik träning ökar aktivitetsförmågan och delaktighet - Evidens 2, Rekommendation 3 (1). Vid bedömningen utreds vilka aktiviteter patienten klarar respektive vilka aktivitetsnedsättningar som finns och vad som är orsaken till dessa. Arbetsterapeuten bedömer även HUR personen utför aktiviteten, avseende ansträngning, effektivitet, tempo, säkerhet och självständighet. Även omgivnings- och personfaktorer inverkar på förmågan till aktivitetsutförande (25). Här kommer att nämnas några av de mer vanliga förmågorna som arbetsterapeuter bedömer när vi observerar patienten i en för henne/honom välkänd aktivitet. Guida patienten till att välja en aktivitet som är lagom svår för den aktivitetsbegränsning som patienten har. Det kan handla om hela eller delar av aktiviteter. Lärande och att tillämpa kunskap Det handlar om lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande (2). Att se (d110) Avsiktlig användning av synen för att uppfatta visuella stimuli såsom att titta på ett sportevenemang eller på barn som leker. Att lyssna (d115) Avsiktlig användning av hörseln för att uppfatta auditiva stimuli såsom att lyssna på radio, musik eller en föreläsning. 21 (35)

22 Att förvärva färdigheter (d155) Att utveckla grundläggande och sammansatta förmågor att integrera handlingar eller uppgifter som att initiera och fullfölja förvärvandet av en färdighet såsom att hantera verktyg eller spela spel, t.ex. schack. Att lära elementära målinriktade handlingar såsom att lära sig att hantera matbestick, en penna eller ett verktyg. Att lära integrerade uppsättningar av handlingar som att följa regler, ordna sina rörelser i en bestämd rörelsesekvens, koordinera rörelser såsom att lära sig spela spel, t.ex. fotboll, eller att lära sig använda ett snickarverktyg. Att fokusera uppmärksamhet (d160) Att avsiktligt fokusera på specifika stimuli t.ex. genom att filtrera bort störande ljud. Att lösa problem (d175) Att finna lösningar på problem eller situationer genom att identifiera och analysera frågor, utveckla möjliga lösningar, utvärdera tänkbara effekter av lösningar och genomföra en vald lösning. Att fatta beslut (d177) Att göra ett val mellan alternativ, att förverkliga valet och utvärdera effekterna av valet såsom att välja och köpa en specifik sak eller att besluta att göra och även genomföra en uppgift bland flera uppgifter som behöver genomföras. Allmänna uppgifter och krav Det handlar om allmänna aspekter på att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och att hantera stress. Dessa items kan användas tillsammans med mer specifika uppgifter eller handlingar för att identifiera de underliggande grunddragen vid genomförandet av uppgifter under olika omständigheter (2). Att företa en enstaka uppgift (d210) Att genomföra enkla eller komplicerade och koordinerade handlingar som sammanhänger med de psykiska och fysiska komponenterna i en enstaka uppgift såsom att påbörja en uppgift, att organisera tid, rum och material till uppgiften, att planera uppgiften stegvis, genomföra, avsluta och upprätthålla en uppgift självständigt eller i grupp. Att företa mångfaldiga uppgifter (d220) Att genomföra enkla eller komplicerade och koordinerade handlingar som komponenter i mångfaldiga, integrerade och komplicerade uppgifter i följd eller samtidigt, självständigt eller i grupp. Att förbereda, påbörja och ordna tid och rum som krävs för många uppgifter och att hantera och utföra många uppgifter, samtidigt eller i följd Här handlar det om att hantera flera uppgifter. Att genomföra daglig rutin (d230) Att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att planera, hantera och fullfölja vad de dagliga rutinerna kräver såsom att beräkna tid och göra upp planer, klara och slutföra olika aktiviteter under dagen, hantera och fullfölja dagliga rutiner; att anpassa sin egen aktivitetsnivå. 22 (35)