PREHOSPITAL AKUTSJUKVÅRD. Definitioner/Begrepp Historia Regelverk Yrkesroller Ambulanssköterskan Läkaren

Transkript

1 PREHOSPITAL AKUTSJUKVÅRD Definitioner/Begrepp Historia Regelverk Yrkesroller Ambulanssköterskan Läkaren

2 Definitioner SOSFS 2009:10 Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård Prehospital akutsjukvård omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus Ambulanssjukvård hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans

3 u SOS Alarm AB u Prio 1-4 Begrepp 1/3 utlarmning och prioriteter u Primäruppdrag/Sekundäruppdrag u NACA 0-7

4 NACA score 4 Livshotande tillstånd kan ej uteslutas Ex: misstänkt hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris, fraktur i större rörben, brännskada 20-30% 5 Livshotande tillstånd Ex: misstänkt hjärnkontusion, större komplicerade frakturer, misstänkt ruptur/perforation av bukorgan, luftvägsobstruktion, hjärtinfarkt med chock eller allvarlig arytmi, lungödem, medvetslöshet, brännskador > 30% 6 Återupplivning eller manifest svikt av vitala funktioner Ex: CNS-skada med respiratorisk elller cirkulatorisk påverkan (t.ex skallskadad och intuberad patient), thoraxskador med multipla frakturer, andnings- eller cirkulationsstillestånd, manifest chock trots vätesktillförsel eller inotrop behandling

5 Begrepp 2/3 Kompetensnivåer, yrkesgrupper u Ambulanssjukvårdare Engelska: EMT u Ambulanssjuksköterska Engelska: Paramedic u Läkare (LPA) Akutläkare, Anestesiolog, Flightphysician/ surgeon, Notarzt, SMUR

6 Begrepp 3/3 Nivåer av prehospital akutsjukvård u Basic life support BLS Blödningskontroll/ frakturfixation Syrgas, Mask/Blåsa (AED/DHLR) u Advanced life support ALS Iv, läkemedel/vätska Invasiva luftvägsåtgärder AHLR Avancerade åtgärder

7 Historia 1968 Larreys Ambulance volante 1797 Transport SOPHIA AMBULANSER1901 Koreakriget SJUKVÅRD Volvo PV

8 Ambulanssjukvård Ingenting > Undersköterska > Sjuksköterska > Läkare 1968 sjuktransporter > sjukvårdshuvudmännen 1970 talet 7 veckors kurs 1980 talet usk utbildning Ambulanssjv 7-40 veckor 1980 talet defibrillator, pulsoxymeter, CPAP, Ambulansöverläkare 1990 talet Delegering av läkemedel till usk 2005 SOSFS 2000:1, SOSFS 2005:2 Legitimerad personal för hantering av läkemedel.

9 Dagens ambulanssjukvård i Sverige Vanliga ambulanser - ca 700 i Sverige Bemannade med sjuksköterskor Medicinskt ansvariga ambulansöverläkare Specialenheter bemannade med sjuksköterskor och läkare

10 Ambulansöverläkare Författar behandlingsanvisningar Signerar generella direktiv Utbildning Kvalitetsuppföljning Avvikelsehantering Systemutveckling

11 Ambulanssjukvård Kvalitetskrav u 90% av befolkningen skall nås inom 20 minuter.. u Regionala standardiseringar av behandlingsriktlinjer u Få kvalitetsmått på vård!

12 Ambulanssjukvård Uppgifter Myndighetskrav SOSFS 2009:10 Tilläggsuppgifter Utrustningen i en ambulans skapa och upprätthålla fria luftvägar, 2. ge assisterad andning, 3. administrera läkemedel, 4. övervaka och registrera vitala funktioner, 5. stabilisera och immobilisera frakturer, 6. utföra avancerad hjärtlungräddning (A-HLR), 7. stoppa yttre blödningar, 8. förflytta patienter på ett säkert sätt, 9. överföra medicinska data. Ögon åt 1177 Triagering till olika vårdnivåer Raka spår till vårdavdelningar Lämna patienter hemma Katastrofledning Krav på FoU

13 Ambulanssjuksköterskor Sjuksköterskeutbildning 3år Omvårdnad ca 75% Ca 1,5 termin Humanbiologi Allt fler vidareutbildar sig 1år Anestesi Ambulanssjukvård Omvårdnad ca 50%

14 Ambulanssjuksköterskor Bra på: Omvårdnad Behandlingsanvisningar/protokoll Arbeta i prehospital miljö! Mindre bra på: Differentialdiagnostik Sviktande vitala funktioner Kontakt med högre vårdnivåer

15 Läkare i prehospital sjukvård

16 Läkare i prehospital sjukvård

17 Rätt doktor på rätt plats Distriktsläkaren Akutläkaren Vanlig Läkare

18 Läkarbemannad prehospital Ambulansöverläkare akutsjukvård i Sverige Regionala beredskapsläkare Läkarlag/sjukhusgrupper/Sekundärtransporter/SAR Medevac Katastroforganisationer SNAM Räddningsverket/MSB Tillfälligt hopsatta team Försvarsmakten Tjänster på fasta prehospitala enheter

19 Läkarbemannad prehospital akutsjukvård i Sverige Fasta prehospitala akutsjukvårdsenheter Gällivare Planerad HEMS Värmland Dalarna Lycksele Östersund Sunderbyn Umeå SAR baser Göteborg, Ronneby, Visby, Stockholm Umeå Uppsala Göteborg Stockholm 8e Ambhkpbas: Mazar E Sharif Visby

20 Svensk förening för läkare inom prehospital akutsjukvård SFLPA Delförening till SFAI Bildad Verkar för Ökat deltagande av läkare prehospitalt Ökad kvalitet och standardisering av LPA Ökad kunskap om LPA hos anestesiläkare

21 Läkare i andra länder LPA vanligt ffa i Europa och Australasien Anestesiläkare, Akutläkare Sverige långt efter grannländer Goda exempel i närområdet: Norge Norsk luftambulanse AS Tyskland England Londons ambulanshelikopter Separat föreläsning

22 Militär prehospital akutsjukvård Snabb utveckling i samband med lågintensiva konflikter Leder nu den medicinska utvecklingen Load & Play UK MERT, Svenska SAE-ISAF medevac

23 Är det någon nytta med läkare inom prehospital akutsjukvård? Nytta med prehospital akutsjukvård? Nytta med läkarbemannad prehospital akutsjukvård? Vilken typ av läkare? Specialitet Utbildning/träning

24 Och i vilken annan del av akutsjukvården ifrågasätts nyttan av läkarens deltagande?

25 Vad har vi för potentiell nytta av läkare? Formell behörighet Medicinskt ansvar Differentialdiagnostik Läkemedel/interventioner Patientstyrning Reell kompetens Klinisk bedömning Fingerfärdighet

26 Vad är nytta? Mortalitet Morbiditet Hospitalisering Funktionsnivå Vårdkvalitet Korrekt diagnostik Analgesi/anxiolys Utveckling av vitalfunktioner Resursanvändning Styrning på skadeplats Rätt triage Kvalitetsutveckling Forskning, kvalitetsprojekt Kunskapsutveckling inom ambulanssjukvården

27 Vad jämför vi? Basic life support BLS Blödningskontroll/frakturfixation Syrgas, Mask/Blåsa (AED/DHLR) Advanced life support ALS Iv, läkemedel/vätska Invasiva luftvägsåtgärder AHLR

28 Nytta med prehospital sjukvård? Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS. McGill University, Montreal, Quebec, Montreal General Hospital, Department of Surgery, Canada. CONCLUSIONS: In urban centers with highly specialized level I trauma centers, there is no benefit in having on-site ALS for the prehospital management of trauma patients

29 Exempel på interventioner där vetenskapligt stöd är ofullständigt Prehospital intubation Prehospital vätskebehandling Prehospital syrgasbehandling ALS behandling

30 Vems insatser är det man studerat? Vilka kvalitetskrav har man? Prehospitala vårdgivare en heterogen grupp Annan syn på kvalitet

31 Nytta med läkare prehospitalt? Provinsialläkare C W Klingspor betraktar förödelsen efter en trafikolycka..

32 Nytta med läkare prehospitalt? Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS. McGill University, Montreal, Quebec, Montreal General Hospital, Department of Surgery, Canada. CONCLUSIONS: In urban centers with highly specialized level I trauma centers, there is no benefit in having on-site ALS for the prehospital management of trauma patients Läkargruppen hade sämst resultat,,,

33 När läkaren inte gör nytta Vi gör saker vi inte borde göra, vi gör inte de saker vi borde göra och när vi gör det vi borde göra så gör vi det för långsamt och ibland fel,,, Läkare med annan kompetens Oerfarna/unga läkare Äldre läkare med stor erfarenhet men utan träning för uppgiften Problemområden för sjukhusläkaren Trygghet av sjukhusliknande miljö Beroende av fungerande system Överdriven >lltro >ll teknisk övervakning Svårigheter med inkomplea beslutsunderlag Svårigheter aa iden>fiera op>mal handläggning Problem inom CRM/NTS

34 Vetenskapligt stöd för prehospitalt kompetent läkare Bøtke Increased survival,,in trauma and,, cardiac arrest. Indications of increased survival in respiratory diseases and acute myocardial infarction Lossius Var 14e patient vann levnadsår pga anestesiologens insats prehospitalt Baxt The mortality of the patients treated by the flight nurse/flight physician team was 35% lower than that predicted Garner Läkargruppen utförde fler interventioner, Trissmetodik påvisade 8-19 extra överlevare jmf Paramedics Hotvedt 11% were judged to have benefitted Apodaca lower mortality in MERT compared with PEDRO in the ISS range of 20 to 29 (4.8% vs. 16.2%)

35 Patientkategorier med påvisad nytta Trauma generellt TBI Hjärtstopp Respiratoriska sjukdomar AMI Barn Militärt skadepanorama

36 Vilka patienter har nytta av läkare prehospitalt? Rätt läkare kan rädda liv Men dessa har också nytta 5-15% Diagnostik Hospitalisering Funktionsnivå Smärtlindring Logistik

37 Rätt åtgärd vid rätt tid av läkare med rätt kompetens för uppgiften Gagnar förstås patienten Prehospitalt på samma vis som Inhospitalt

38 Modern läkarbemannad prehospital akutsjukvård Framgångsfaktorer

39 Ps=1/(1+e b ) Man har respekt för uppgiften Det räcker inte med sjukhuskunskap Det är inte ok med: Det jag gör är i varje fall bättre än att inte göra något Jag gör i varje fall ingen skada Jag avstod för jag kände mig osäker

40 Att kunna sin arbetsmiljö Samma strategi annan målsättning? Samma målsättning annan strategi!

41 Att behärska sin arbetsmiljö Poor pre-hospital conditions are not an excuse for low standards of care u Most pre-hospital situations are predictable even when conditions are difficult u Miljöfaktorer kan kontrolleras Samma målsättning Annan strategi!

42 När arbetsmiljön blir ändå svårare: Att styra både strategi och målsättning Annan målsättning Annan strategi

43 Prehospitala strategier Tidsfönster för interventioner Vad skall vi göra och vad skall vi inte göra? Och när spelar det roll om det görs utanför eller på sjukhus? Stay & Play, Load & Go Tidig & Sen intervention

44 Vinsten i proportion till risken? Vinst Hälsovinst med tidigare intervention Risk Tidsfördröjning Högre risk för komplikationer

45 Tidskritiska patienter Överkörd av tåget Agonal andning, ostabil thorax Stönar svagt Svaga svalgreflexer Inga underextremiteter Ingen perifer cirkulation 100 m till hkp, 400 m till väg, 10 min flygtid till centrallasarett, 20 min flygtid till regionsjukhus

46 Tidspress Vad tar tid prehospitalt? u Otydligt ledarskap u Långsamma beslut/exspektans

47 En död kontrovers och en myt Load & go vs Stay & play Man kan inte intubera i en helikopter

48 Load & Play Vård under transport Den tredje vägen: Vaskulär tillgång Blödningskontroll Yttre Prokoagulativa lkm Luftvägshantering Andningsstöd/kontroll Cirkulationskontroll Hypoton resuscitering Smärtlindring/sedering/sövning Behandla hypotermi Transfusion Thoracostomi/drän Frakturfixation Antibiotika

49 Prehospital anestesiolog NACA 5/6 Intensivvård från skadeplats Yttre blödningskontroll Traditionell Tourniquet Hemostatika Luftvägshantering/kontrollerad ventilation Avlastande åtgärder Thoracostomi Clamshellthoracotomi Cirkulationskontroll Hypotensiv resuscitering TBI CPP optimering Inotropi/vasoaktiva lkm Transfusion Prokoagulativa lkm Cyklokapron Fibrinogen Torrplasma rfvii Frakturreponering/stab Analgesi/anestesi Antibiotika Hypotermiprevention Vidare diagnostik FAST/FATE Hb, Laktat

50 Framtiden,,

51 Top 5 research priorities in pre-hospital critical care 1.Pre-hospital critical care: staffing, training and effect. 2.Advanced airway management in pre-hospital care. 3.Define time window for time critical interventions what are the time windows for PCC interventions whether pre-or inhospital? 4.Pre-hospital ultrasound. 5.Dispatch/activation criteria for pre-hospital critical care services

52 Sammanfattning 1. Läkarbemannad prehospital akutsjukvård Prehospital akutsjukvård av sjukhuskvalitet 2. Hur gör man för att det skall bli bra Man kan sin arbetsmiljö Man kan identifiera en optimal handläggning Man kan tillämpa sin sjukhuskompetens i prehospital miljö