RIKTLINJER FÖR SAMVERKAN

Transkript

1 RIKTLINJER FÖR SAMVERKAN INOM MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRDEN Rätt insats av rätt vårdgivare vid rätt tidpunkt med rätt kompetens Närvård i Sörmland Kommuner - Landsting i samverkan

2

3 ARBETSGRUPP... 3 INLEDNING OCH SYFTE... 4 SAMVERKAN... 4 ÖVERGRIPANDE MÅL... 4 MÅL 1 FÖRBÄTTRAD KVALITET... 5 MÅL 2 ÖKAD LIKVÄRDIGHET... 5 MÅL 3 ÖKAD TILLGÅNG TILL INSATSER FÖR GRUPPER SOM HAR SVÅRT ATT FÅ SINA VÅRDBEHOV TILLGODOSEDDA... 5 DOKUMENTATION... 5 DEFINITION AV MISSBRUK OCH BEROENDE ENLIGT DSM-IV... 5 SUBSTANSRELATERADE STÖRNINGAR... 5 ANSVAR OCH INTERVENTIONER PÅ OLIKA BEHOVSNIVÅER... 7 A - BEFOLKNINGEN... 7 B - INDIVIDER MED RISKBRUK... 7 C - INDIVIDER MED MISSBRUK ELLER BEROENDE... 8 D - INDIVIDER MED MISSBRUK/BEROENDE OCH SAMTIDIG LÅNGVARIG PSYKIATRISK OCH ELLER SOMATISK SJUKDOM (SAMSJUKLIGHET)... 8 SAMORDNAD VÅRDPLANERING... 8 UNDANTAG I SEKRETESSLAGEN... 8 BEHANDLINGSPLANERING... 9 ANSVARSFÖRDELNING... 9 ALKOHOLBEROENDE NARKOTIKABEROENDE VÅLDSUTSATTA KVINNOR MED ALKOHOL-/NARKOTIKA-BEROENDE BEHANDLINGSUPPFÖLJNING INSTITUTIONSBEHANDLING TVÅNGSVÅRD LAGEN (1988:870) OM VÅRD AV MISSBRUKARE I VISSA FALL (LVM) KVARHÅLLNINGSSKYLDIGHET LAGEN (1991:1128) OM PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD (LPT) ANMÄLNINGSANSVAR BEROENDECENTRUM GRAVIDA KVINNOR ANMÄLNINGSANSVAR BARN ANMÄLNINGSANSVAR KÖRKORT ANMÄLNINGSANSVAR VAPEN MODELL FÖR INSATSER FÖR INDIVIDER SOM HAR KOMPLEXA VÅRDBEHOV ORDLISTA REFERENSER BILAGOR

4 ARBETSGRUPP Processledare för arbetet har varit Peter Lindqvist, Eskilstuna kommun: Övriga deltagare har varit: Ann Ölwe, teamchef Vuxenteamet, Nyköpings kommun Annette Voltaire Carlsson, överläkare, Beroendecentrum Mälarsjukhuset Barbro Carlsson, 1:e skötare Beroendecentrum, Nyköpings lasarett, Carl-Mikael Wikström, kurator, rehabilitering primärvården landstinget Carolina Björkman, projektledare, Rådgivningsbyråns kvinnoprogram Oxelösunds kommun Elisabeth Björk Andersson, utredare/alkoholinspektör, Strängnäs kommun Erik Spolander, enhetschef, Katrineholms kommun Ingrid Walletun, sjuksköterska, primärvården landstinget Marion Ståhl, Individ- och familjeomsorgschef, Vingåkers kommun Mats Henningsson, verksamhetssamordnare, primärvården landstinget Peter Rupp Ekström, projektledare, Missbruksenheten, Flens kommun Tina Källberg, närvårdskoordinator landstinget Tomas Ljungberg, professor föreståndare FoU-centrum / CKFD Viveka Kittredge, nämndansvarig tjänsteman Nyköpings kommun Ett tack till samtliga deltagare för ett gott engagemang och intressanta diskussioner under arbetets gång. 3

5 INLEDNING OCH SYFTE Detta dokument har tagits fram på uppdrag av Närvården i Sörmlands län, Kommuner Landsting i samverkan. Uppdraget var att revidera landstingets interimistiska vårdprogram 1 för behandling av beroendesjukdomar (2006) med utgångspunkt från Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård 2 (2007). Initialt gick arbetsgruppen igenom det implementerings- och utbildningsstöd som finns till de nationella riktlinjerna samt inventerade missbruks- och beroendevården i länet. Arbetsgruppen har valt att fokusera på samverkan och ansvarsfördelning. Dessa riktlinjer för samverkan ska ligga till grund för de enskilda vårdgivarnas verksamhet. Noteras ska att de fotnoter som hänvisar till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård avser pdf-upplagan som finns att hämta på Socialstyrelsen hemsida. SAMVERKAN För att uppnå lyckade behandlingsresultat inom missbruks- och beroendevården krävs i allmänhet god samverkan mellan olika vårdgivare. Samverkan innebär att man tillsammans med andra, ofta personer med annan utbildning och som är styrda av andra regelsystem och en annan organisatorisk position, arbetar mot gemensamt mål 3. Förutsättningen för samverkan är: 4 att samverkan har en klar och tydlig ledning att samverkan har ett klart uttalat mål att tillräckliga resurser ställs till förfogande att skillnaderna mellan de samverkande avseende synsätt, organisation och regelverk har identifierats att hindrande skillnader undanröjs eller om det inte går, sätt att hantera dem utvecklas. ÖVERGRIPANDE MÅL Regeringen har satt upp en strategi för utvecklingen av missbruks- och beroendevården med tre övergripande mål 5. De övergripande målen för missbruk och beroendevården inom landstingen och kommunerna regleras i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) respektive Socialtjänstlagen (SoL). Enligt HSL ska Hälso- och sjukvården medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Kommunerna är skyldiga enligt SoL att arbeta förebyggande och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel, samt att socialtjänsten har huvudansvar för stöd och rehabilitering av alkohol- och drogmissbrukare. Dessutom är SoL tydlig över att socialtjänsten särskilt ska uppmärksamma barn och ungdomar som visar tecken på ogynnsam utveckling. 1 Interimistiskt vårdprogram för behandling av beroendesjukdomar. 2 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. 3 Danermark 2000 s.15 4 Danermark 2000 s.47 5 Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården

6 Mål 1 Förbättrad kvalitet En förutsättning för god vård är att den enskilde personens behov står i centrum och att insatserna är samordnade och långsiktiga liksom att han eller hon har möjlighet att påverka valet av utförare. Det är också avgörande att insatserna har påvisad effekt. Men det finns andra aspekter som också är avgörande för kvaliteten. Det handlar om att vara garanterad att få en insats när motivationen finns liksom att bli bemött med respekt. Mål 2 Ökad likvärdighet En förutsättning för en likvärdig missbruks- och beroendevård av god kvalitet över hela landet är tillgång till resurser i form av exempelvis personal med adekvat kompetens. Tillsynen har en viktig funktion för att säkra kvalitet och likvärdighet. Tillsynen ska säkerställa den enskildes rättsäkerhet och rätt till evidensbaserade insatser. Mål 3 Ökad tillgång till insatser för grupper som har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda I budgetproppositionen för 2008 föreslog regeringen att särskilda satsningar behöver göras för de grupper som fortfarande har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda på bästa sätt, men också bibehålla det som är framgångsrikt för att uppnå en långsiktig utveckling för dessa grupper. Socialstyrelsens karaktärisering av god vård är att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patient-/klientfokuserad, effektiv och jämlik. Inom hälso- och sjukvården är det primärvården och de psykiatriska klinikerna som är ansvariga med de tre beroendecentra i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping som specialistenheter 6. Inom kommunerna är det Socialtjänsten som står för ansvaret. Då de nio kommunerna i Södermanlands län är av olika storlek och har olika organisatoriska förutsättningar kan det se olika ut i länets kommuner. DOKUMENTATION Enligt SoL ska genomförandet av biståndsbeslut som rör stödinsatser, vård och behandling nogsamt dokumenteras. Med handläggning av ärenden avses alla åtgärder som nämnden genomför från aktualisering till det att ärendet avslutas. Undantag från denna regel kan göras för ex. rådgivning som rör alkohol och/eller annan missbruksproblematik 7. Hälso- och sjukvården är skyldig att dokumentera enligt Journallagen. DEFINITION AV MISSBRUK OCH BEROENDE ENLIGT DSM-IV Substansrelaterade störningar De substansrelaterade störningarna är indelade i två grupper: Substansberoende/substansmissbruk respektive Substansbetingade störningar (intoxikation, substansbetingad konfusion, substansbetingad varaktig demens, psykotiskt syndrom, substansbetingat förstämningssyndrom, substansbetingat ångestsyndrom, substansbetingad sexuell funktionsstörning och substansbetingad sömnstörning). 6 Se bilaga 1 7 Nya Sociallagarna 2008 s

7 Missbruk A. Ett maladaptivt substansbruk som leder till klinisk signifikant funktionsnedsättning eller lidande, viket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: (1) upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t.ex. substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller relegering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll) (2) upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t.ex. substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner) (3) upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende) (4) fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t.ex. slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning) B. Symptomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans. 8 Beroende Ett maladaptivt substansbruk som leder till klinisk signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: (1) tolerans, definierat som endera följande: (a) ett behov av påtaglig ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt (b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen (2) abstinens, vilket visar sig i något av följande: (a) abstinenssymptom som är karaktäristiska för substansen (anges under abstinenskriterium A och B för de olika substanserna) (b) samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymptom (3) substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs (4) det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket (5) mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t ex kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter (6) viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket (7) bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t.ex. fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen) Specificera om: med fysiskt beroende: belägg för tolerans eller abstinens [dvs. endera av kriterium (1) eller (2) föreligger] utan fysiskt beroende: inga belägg för tolerans eller abstinens [dvs. varken kriterium (1) eller (2) föreligger] 9 8 DSM-IV, s DSM-IV, s. 81f 6

8 ANSVAR OCH INTERVENTIONER PÅ OLIKA BEHOVSNIVÅER D = Individer med missbruk/beroende och samtidig långvarig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) D Teamsamverkan Enligt SoL, HSL, LVM, LPT, LVU, LRV Utredning, diagnos, behandling, uppföljning C = Individer med missbruk eller beroende C C Samordnad behandling Enligt SoL, HSL, LVM, LPT, LVU, LRV Utredning, diagnos, behandling, uppföljning B = Individer med riskbruk B B B Tidig upptäckt Identifiering av riskgrupper Screening Kort rådgivning A = Befolkningen A A A A Förebyggande insatser Folkhälsoperspektiv A - Befolkningen Förebyggande insatser I detta block återfinns i första hand upplysande och förebyggande insatser som vänder sig till befolkningen som helhet. Dessa insatser är i hög grad kopplade till ett folkhälsoperspektiv. Uppdraget för folkhälsoarbetet ligger hos stat, landsting och kommuner. B - Individer med riskbruk Tidig upptäckt Det är angeläget att både inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten vid nybesök orientera sig om den sökandes livsstil, särskilt inom primärvård, psykiatrisk öppenvård och på akutmottagningar, samt inom socialtjänstens mottagningsfunktioner. Vid nybesök i hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska screening göras med Frågor om din hälsa 10 samt AUDIT/DUDIT 11. Särskild uppmärksamhet ska riktas vid olycksfall, långvarig smärtproblematik, hjärtarytmier, högt blodtryck, depressioner, upprepat självdestruktivt beteende, parrelaterade problem, våld inom familjen, försummelse av barn, kriminalitet och långvariga ekonomiska problem. I block B finns behov av samordnade insatser. Om det vid ett besök inom kommunens eller landstingets verksamheter framkommer att individen har ett riskbruk av alkohol ska kontakt erbjudas med socialtjänsten eller primärvården. Kort rådgivning ska initieras enligt ett motiverande förhållningssätt. 10 Se bilaga 2 11 Se bilaga 3 7

9 C - Individer med missbruk eller beroende Samordnad behandling Behandlingsinsatser kan ske frivilligt i öppen-/slutenvård eller som öppen/sluten tvångsvård (LVU, LVM). Vid akuta faser av intoxikation och komplicerade abstinensbesvär kan LPT vara nödvändigt. Samordnad vårdplanering med individens samtycke ska erbjudas. Socialtjänsten har samordningsansvar. D - Individer med missbruk/beroende och samtidig långvarig psykiatrisk och eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) Teamsamverkan Vid samsjuklighet ökar kravet på samordnad vårdplanering, eftersom det oftast finns behov av ett livslångt stöd. Efter akuta insatser samordnas behandlingen. Behandlingen av ett tillstånd får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. I teamsamverkan ska flera yrkeskategorier från hälso- och sjukvård, socialtjänst och socialpsykiatrin ingå. Behandlingsinsatser kan ske frivilligt i öppen-/slutenvård (HSL, SoL) eller som öppen/sluten tvångsvård (LVU, LVM, LPT, LRV). SAMORDNAD VÅRDPLANERING Målsättningen är att individen ska garanteras en trygg och säker vård genom hela vårdkedjan. Samordnad vårdplanering med individens samtycke ska vara styrande. Individens behov av insatser och behandling ska vara i fokus. Lyhördhet och respekt för individen måste vara en självklarhet i det dagliga arbetet. Undantag i sekretesslagen I sekretesslagen finns en bestämmelse som reglerar uppgiftslämnandet. Sekretess utgör enligt den bestämmelsen inte hinder mot att uppgift om en enskild person med missbruksproblem eller om hans närstående lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att person med missbruksproblem ska få nödvändig vård, behandling eller stöd Nya sociallagarna s

10 BEHANDLINGSPLANERING All behandlingsplanering ska följa nedanstående sjustegsförlopp. 13 Kontakt med individen (steg 1) Identifiering av problem (steg 2) Inga problem identifierade Bedömning av problemets svårighetsgrad (steg 3) Utredning inklusive personbedömning (steg 5) Kort rådgivning (steg 4) Stöd och behandling (steg 6) Uppföljning (steg 7) ANSVARSFÖRDELNING Alkohol och Narkotika Landsting Kommun Riskbruk Fem frågor om din hälsa AUDIT/DUDIT Kort rådgivning Biologiska markörer med feedback Fem frågor om din hälsa AUDIT/DUDIT Kort rådgivning Redan identifierade diagnostiserade alkoholoch narkotikaproblem Abstinensbehandling Farmakologisk behandling Behandlingsövervakning Psykiatrisk behandling Somatisk behandling Anmälningsansvar gällande barn, vapen och körkort Utredning Öppenvårdsbehandling Institutionsplacering Försörjningsstöd Boende Sysselsättning Anmälningsansvar gällande barn 13 Modifierad modell från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård s. 75 9

11 ALKOHOLBEROENDE Abstinensbehandling som kräver medicinsk behandling kan ges inom såväl öppen- som slutenvård. Vid akut abstinensbehandling ska ett första steg tas till samordnad vårdplanering för de individer som så önskar. Kontakt med socialtjänsten ska erbjudas i samband med inläggning samt att en gemensam vårdplan upprättas och ska finnas klar vid utskrivning. Planerad abstinensbehandling i öppenvård sker genom primärvården eller allmänpsykiatrin. Läkaren ska alltid återkoppla provsvar till berörd patient (biokemisk feedback) En samordnad vårdplan med individens samtycke ska erbjudas innan behandlingen påbörjas. Önskar individen vidare vård och behandling av socialtjänsten ska utredning inledas utan dröjsmål. ASI ska vara en del av utredningen. Socialtjänsten ska efter utredning erbjuda evidensbaserade öppenvårdsinsatser 14. Förutom dessa behandlingsinsatser ska socialtjänsten bistå med sysselsättning och boende. NARKOTIKABEROENDE Abstinensbehandling av narkotikamissbruk som kräver medicinsk behandling är en landstingsangelägenhet. Vid akut abstinensbehandling ska ett första steg tas till samordnad vårdplanering för de individer som så önskar. Kontakt med socialtjänsten ska erbjudas i samband med inläggning samt att en gemensam vårdplan upprättas och ska finnas klar vid utskrivning. Läkaren ska alltid återkoppla provsvar till berörd patient (biokemisk feedback). Önskar individen vidare vård och behandling av socialtjänsten ska utredning inledas utan dröjsmål. ASI ska vara en del av utredningen. Socialtjänsten ska efter utredning erbjuda evidensbaserade öppenvårdsinsatser 15. Förutom dessa behandlingsinsatser ska socialtjänsten bistå med sysselsättning och boende. När utredning av narkotikaberoende sker inom sjukvården ska en bedömning av psykiatrisk och somatisk samsjuklighet alltid göras. VÅLDSUTSATTA KVINNOR MED ALKOHOL-/NARKOTIKA-BEROENDE Forskning visar att missbrukande kvinnor är mer utsatta för misshandel än andra kvinnor. Det är därför viktigt att kvinnor som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården och socialtjänsten rutinmässigt tillfrågas om våldsutsatthet 16. BEHANDLINGSUPPFÖLJNING All behandling ska dokumenteras och följas upp med ASI, biokemisk feedback och klinisk bedömning. 14 Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård s Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård s Regeringens skrivelse 2007/08:39 10

12 INSTITUTIONSBEHANDLING När öppenvårdsinsatserna bedöms vara otillräckliga utifrån gjord utredning ska institutionsvård övervägas. Vid all institutionsvård ska det föreligga en samordnad vårdplan för eftervården. Delat kostnadsansvar för institutionsplacering ska gälla där verksamhetschefen bedömt att sjukvårdens möjligheter till adekvat medicinsk behandling inte är tillräckliga. Kostnaderna ska delas utifrån de olika huvudmännens ansvarsområde. TVÅNGSVÅRD Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Lagen om missbrukare i vissa fall 17, LVM, reglerar förutsättningarna för hur personer med ett fortgående missbruk oberoende av samtycke kan komma under behandling. Detta innebär inte att vårdinsatser enligt annan lagstiftning först måste prövas och misslyckas innan vård enligt LVM kan bli aktuell 18. Den enskildes tillstånd kan vara av sådan grad och art att vård inte kan avvaktas utan risk för dennes hälsa. Tvångsvårdens syfte är att bryta ett destruktivt beteende så att möjligheter finns för att bygga upp en motivationsnivå hos personer med missbruksproblem så att vården kan fortsätta på en frivillig nivå. Vården ska därför inriktas på att tillsammans med brukaren göra en långsiktig planering för dennes rehabilitering. Jämlikt 4 LVM: ska tvångsvård beslutas om, 1. någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, 2. vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt, och 3. han eller hon till följd av missbruket a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig skada b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Om någon för en kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykisk tvångsvård hindrar det inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag. Om det finns en psykiatrisk störning som anses tillräckligt svår bör behandlingen ges inom en psykiatrisk klinik 19 även då det finns en missbruksproblematik. Om individen är så till den grad psykiskt sjuk att denne är i behov av psykiatrisk vård bör vården behandlas jämlikt LPT 20. Om missbruket dock bedöms som det primära samt tvångsåtgärder nödvändiga bör LVM i första hand tillämpas och psykiatrisk tvångsvård vara en sista utväg för att klara av de allvarliga psykiatriska komplikationerna till följd av missbruket. 17 Lag (1988:870) om missbrukare i vissa fall 18 Nya sociallagarna 2008 s Proposition 1990/91:58 20 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 11

13 Kvarhållningsskyldighet Verksamhetschefen, för den sjukhusenhet där person med missbruksproblem vistas, är skyldig att hålla kvar en patient tills de praktiska arrangemangen kring överföringen till LVM-hem kan ordnas. Skyldigheten förutsätter inte att den omhändertagne tagits in på sjukhus för slutenvård. Det räcker att den omhändertagne vistas vid en sjukhusenhet för sådan vård. Det ligger i sakens natur att man på sjukhuset dessförinnan gjort en bedömning av om LPT är tillämplig eller om det föreligger en sådan nödsituation att patienten måste ha vård. Kvarhållningen bör ske under kortast möjliga tid och under former som inte äventyrar patientsäkerheten och som är etiskt godtagbara. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Tvångsvård ska syfta till att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Tvångsvård får endast ges om 1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning 2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ej kan tillgodoses på annat sätt 3. patienten motsätter sig sådan vård eller det finns anledning att antaga att vården ej kan ges med hans samtycke. När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fortlöpande. ANMÄLNINGSANSVAR Allas Anmäla om någon individ misstänks fara illa så att tvångsvård kan föreligga enligt LVM. Socialtjänstens Utreda och bedöma den enskildes vårdbehov enligt socialtjänstlagen. Om vårdbehov föreligger och samtycke inte står att få ska socialnämnden ansöka om vård enligt LVM hos Länsrätten. Dessutom har socialtjänsten ett särskilt ansvar för att en samordnad vårdplan mellan de olika vårdgivarna tas fram. Sjukvårdens Anmäla till socialtjänsten när fara för liv och hälsa föreligger. Vad gäller läkares anmälningsskyldighet är den begränsad till fall då vederbörande ej kan beredas vård av läkaren eller eljest inom sjukvården. Kan enligt läkarens uppfattning tillfredsställande vård ordnas inom sjukvårdens ram föreligger därför anmälnings- eller uppgiftsskyldighet. Föreligger däremot inte sådan vårdmöjlighet är läkaren på förfrågan av socialnämnden uppgiftsskyldig beträffande den som kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Självfallet kan delade meningar råda mellan socialnämnden och läkaren om vård kan beredas inom sjukvården. I sådant fall torde läkarens uppfattning vara utslagsgivande. Anser han vårdmöjligheterna tillräckliga, kan följaktligen uppgiftsskyldighet icke anses föreligga Nya sociallagarna s

14 BEROENDECENTRUM De patienter som behöver bedömning/behandling av specialist inom beroendevården ska remitteras till beroendecentrum. Beroendecentrums uppdrag är: utredning, behandling och uppföljning av patienter med narkotikamissbruk/beroende läkemedelsassisterad underhållsbehandling för patienter med opiatberoende patienter med läkemedelsberoende som inte kan behandlas inom primärvården patienter med beroendeproblematik som är i behov av behandling med centralstimulantia körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till indraget körkort utredning, behandling och uppföljning av patienter med alkoholberoende där psykiatrins insatser erfordras. GRAVIDA KVINNOR Det är viktigt att upptäcka alkohol- och narkotikaproblem hos gravida kvinnor. Vid fall av missbruk hos gravida ska specialistvård erbjudas. Snabb och kraftfull intervention är av största vikt. Detta gäller från såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Den instans som upptäcker att en gravid kvinna har missbruksproblem eller beroende, vanligtvis MVC, ska helst tillsammans med kvinnan ta kontakt med socialtjänsten, beroendecentrum och specialistmödravården för vidare utredning och bedömning av hjälpbehovet. Av 14 kap. 2 sjätte stycket sekretesslagen framgår att sekretessen inte hindrar att uppgifter om en gravid kvinna eller närstående till henne lämnas från en socialtjänst- eller hälso- och sjukvårdsmyndighet till annan sådan myndighet om det behövs för att skydda det väntade barnet. Kvinnans familjesituation kan vara av stor vikt för hennes möjligheter att skydda fostret och ge barnet det omhändertagande som är nödvändigt efter förlossningen. Det bästa är naturligtvis att få den gravida kvinnan att lämna sitt samtycke till att socialtjänsten och hälsooch sjukvården utbyter uppgifter. Barnets intresse går emellertid före kvinnans rätt till integritetsskydd 22. Rekommendationen idag är att gravida kvinnor helt ska avstå från alkohol under graviditet. (Socialstyrelsen) 22 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård s

15 ANMÄLNINGSANSVAR BARN Alla myndighetspersoner har ett anmälningsansvar vid misstanke att barn kan fara illa. I 14 kap1 SoL står det: Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att genast anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa för ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådan myndighet. I SOU 2001:72 s. 24 definieras barnmisshandel på följande sätt: Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov. Vid misstanke om sociala problem och/eller att minderåriga barn far illa ska alltid socialtjänsten/socialjouren kontaktas. En kontaktlista ska upprättas med telefonnummer till mottagningsfunktion inom socialtjänsten. ANMÄLNINGSANSVAR KÖRKORT Läkare har anmälningsansvar när det gäller körkort och missbruk enligt Körkortslagen (1998:488)10 kap 2. Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till länsstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. ANMÄLNINGSANSVAR VAPEN Läkare har anmälningsansvar när det gäller vapenlicens enligt vapenlagen Vapenlag (1996:67) 6 kap 6. En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska omedelbart anmäla detta till polismyndigheten i den ort där patienten är folkbokförd. Anmälan behöver inte göras om det med hänsyn till omständigheterna står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd för skjutvapen. 14

16 MODELL FÖR INSATSER FÖR INDIVIDER SOM HAR KOMPLEXA VÅRDBEHOV Socialtjänst Kontakt och bedömning Hälso- och sjukvård Kontakt och bedömning Remiss Remiss Beroendecentrum Team bestående av läkare, sjuksköterska, socialsekreterare, psykolog, kurator Utredning och bedömning av svårighetsgrad, psykiatrisk diagnostik Psykosociala insatser Samordnad vårdplan Insatser/behandling Uppföljning Behandlingen ska anpassas efter den enskildes behov och utföras i team av personal från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Sjukvårdens uppgift är att sörja för utredning, behandling och rehabilitering av olika sjukdomstillstånd. Socialtjänstens insatser är att erbjuda boende, sysselsättning, försörjningsstöd samt andra sociala insatser. Teamen bör ha gemensam handledning. Socialtjänsten har ett särskilt ansvar att samverkan kommer till stånd. 15

17 ORDLISTA ASI AUDIT Biokemisk feedback DSM-IV DUDIT Farmakologisk behandling Addiction Severity Index, ett utredningsinstrument som täcker in sju problemområden i livet; fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkoholanvändning, narkotikaanvändning, kriminalitet, familj och umgänge samt psykisk hälsa. Instrumentet består av standardiserade frågor och varje del avslutas med att klienten skattar sitt problem och hjälpbehov på en femgradig skala. Alcohol Use Disorders Identification Test. Ett formulär med 10 enkla frågor som brukaren själv fyller i. Biologiska markörer som följs upp i patientsamtal. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Diagnoskriterier för psykiska sjukdomstillstånd där även missbruk finns med. Drug Use Disorder Identification Test. Ett frågoformulär som består av 11 frågor om droganvändning Avser återfallsprofylaktisk behandling med t.ex. disulfiram, naltrexon, akamprosat, buprenorfin, metadon. Frågor om din hälsa Frågor om fysisk aktivitet, alkohol, rökning/snusning, allmänt hälsotillstånd och psykiskt hälsotillstånd 16

18 REFERENSER Danermark, Berth Samverkan himmel eller helvete? Förlagshuset Gothia 2000, Stockholm DSM IV Forth edition, American Psyhiatric Association, 1994 Interimistiskt vårdprogram för behandling av beroendesjukdomar, Landstinget Sörmland Tom Barth Christina Näsholm Motiverande samtal MI Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur 2006 Nya Sociallagarna med kommentarer, lagar och förordningar som de lyder den 1 januari 2008, Norström och Thunved, Nordstedt juridik Vällingby 2008 Proposition 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. Regeringens skrivelse 2007/08:39 Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld samt våld i samkönade relationer. Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruk- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården, Regeringskansliet 2008 SOU 2001:72 Barnmisshandel - att förebygga och åtgärda 17

19 BILAGOR Bilaga 1 Vårdöverenskommelse mellan primärvård och psykiatri i landstinget Sörmland. Primärvården ansvarar för: Screening och tidiga insatser Beroendesjukdomar som inte behöver psykiatrins insatser Beroendesjukdom tillsammans med lättare psykisk sjukdom som i övrigt behandlas inom primärvården Underhållsbehandling vid alkoholberoende där inte samtidig psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser finns Lindrigare former av abstinens, som kan behandlas i öppenvård och som inte kräver psykiatrins insatser Läkemedelsmissbruk/-beroende där inte samtidig psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser finns Körkortsärenden där missbruk/beroende av alkohol förkommit och där inte samtidig psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser finns Psykiatrin ansvarar för: Screening och tidiga insatser Alla former av narkotikamissbruk/-beroende Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende Abstinens som kräver psykiatrins insatser Läkemedelsberoende som behöver specialistvård, framför allt vid samtidig personlighetsstörning eller annan psykisk sjuklighet som kräver psykiatrins insatser Alkoholberoende där samtidig psykisk sjuklighet finns som kräver psykiatrins insatser Centralstimulantiabehandling hos patient med beroendesjukdom Körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till indraget körkort eller där samtidig psykisk sjuklighet finns som kräver psykiatrins insatser Alla former av missbruk/beroende där patienten behöver inneliggande vård Inom psykiatrin ansvarar beroendecentrum för: Utredning och behandling av narkotikamissbruk/-beroende under fasen där aktivt substansbruk eller abstinensbehandling förekommer Utredning och behandling av alkoholmissbruk/-beroende under fasen där aktivt alkoholintag eller abstinensbehandling förekommer och där psykiatrins insatser behövs Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende Körkortsärenden där missbruk/beroende av narkotika utgjort det direkta skälet till indraget körkort Centralstimulantiabehandling hos patient med beroendesjukdom Läkemedelsberoende som kräver beroendecentrums resurser 18

20 Bilaga 2 19

21 20 Bilaga 3

22 TOLKNING AV AUDIT Kort utdrag ur WHO`s manual Att använda AUDIT är bara ett första steg med syfte att hjälpa patienter att minska alkoholrelaterade hälsoproblem och risker. Tolkning skall ske med kliniskt omdöme och värderas i et större sammanhang. AUDIT kan inte ensamt ställa alkoholdiagnos. Räkna poäng I formuläret finns fem kolumner för svar på de tio frågorna. Svar i vänstra kolumnen ger 0 poäng, nästa kolumn 1 poäng, tredje kolumnen 2 poäng, nästa och högra kolumnen 4 poäng. För fråga 9 och 10 saknas svarsmöjlighet i andra och fjärde kolumnen och man kan därför bara få 0, 2 eller 4 poäng på dessa frågor. Poängen sammanräknas sedan. Tolkning av poängen Högre poäng betyder sannolikhet att riskbruk, skadligt bruk, eller beroende föreligger. WHO anger att 8 poäng eller mer är lämplig nivå som indikator på riskbruk, skadligt bruk, eller beroende föreligger. För kvinnor anses att en lägre gräns, 6 poäng är lämplig. För personer över 65 år rekommenderar WHO en poäng lägre nivå, d.v.s. 7 poäng Över 16 poäng indikerar allvarliga alkoholproblem. Vid 8-15 poäng räcker ofta kort rådgivning då det ofta är ett riskbruk och inte ett beroende. Över 20 poäng indikerar starkt att ett beroende föreligger. Vilka frågor som renderar poäng kan ge vägledning Fråga 1 och 3 ger indikation på skadligt bruk Fråga 4 till 6 ger indikation på beroende Fråga 7 till 10 ger indikation på alkoholskador. 21

23 Bilaga 4

24 Snabbguide till uträkning av poäng för DUDIT För frågorna 1-9 motsvarar svarsalternativen 0,1, 2, 3 och 4. För frågorna 10 och 11 är poängantal för varje svarsalternativ 0, 2 och 4. Räkna ihop poängtalen för alla 11 frågorna. Maxpoäng är 44. Har en manlig klient 6 poäng eller fler har han eller hon sannolikt drogrelaterade problem antingen missbruk/skadligt bruk eller beroende. En kvinnlig klient med 2 poäng eller fler har sannolikt drogrelaterade problem. För yngre mellan 16 och 25 år är det 7 poäng för män och 3 poäng för kvinnor som pekar på drogrelaterade problem. (Dessa siffror är preliminära men kan användas som riktlinjer än så länge). Observera att Socialstyrelsen påpekar i de nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård att all användning av narkotika är ur legal synpunkt förutom läkarordinerade otillåten i Sverige, så vidare utredning rekommenderas även när poängantalet är 1 eller mer för att avgöra huruvida det rör sig om illegalt bruk (Socialstyrelsen, 2007). Har klienten 25 poäng eller mer är han eller hon sannolikt beroende av droger.

25 DROGLISTA (Obs ej alkohol) Cannabis Amfetamin Kokain Opiater Hallucinogener Lösningsmedel GHB och övriga Marijuana Hasch Hascholja Crack Freebase Kokablad Rökheroin Heroin Opium Metaamfetamin Fenmetralin Khat Betelnöt Ritalina Ecstacy LSD Meskalin Peyote PCP Psilocybin DMT Thinner Trikloretylen Bensin Gas Sollution Lim GHB Anabola steroider Lustgas Amylnitrat (poppers) Antikolinergika TABLETTER LÄKEMEDEL Tabletter räknas som droger när du tar Läkemedel mer eller oftare än läkaren sagt att du ska göra det Tabletter för att du vill ha kul, må bra, bli hög, eller undrar vad du får för effekt av dem Tabletter som du fått av en släkting eller vän. Tabletter som du köpt svart eller stulit. Sömnmedel/lugnande medel Alprazolam Halcion Sobril Apodorm Heminevrin Sonata Apozepam Iktorevil Stesolid Diazepam Imovane Stilnoct Dormicum Mogadon Temesta Fenemal Nitrazepam Triazolam Flunitrazepam Oxascand Xanor Fluscand Rohypnol Zopiklon Smärtstillande Actig Durogesic OxyNorm Cocilana-Etyfen Fentanyl Panocod Citodon Ketodur Panocod forte Citodon forte Ketogan Parafelex comp Dexodon Kodein Somadril Depolan Maxidon Spasmofen Dexofen Metadon Subutex Dilaudid Morfin Temgesic Distalgesic Nobligan Tiparol Dolcontin Norflex Tradolan Doleron Norgesic Tramadol Doltard Opidol Treo comp Doloxene OxyContin