EXAMENSARBETE. Äldre personers upplevelse av att leva med hjärtsvikt. En litteraturstudie. Åsa Pettersson Linn Wigenstam 2015

Transkript

1 EXAMENSARBETE Äldre personers upplevelse av att leva med hjärtsvikt En litteraturstudie Åsa Pettersson Linn Wigenstam 2015 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Äldre personers upplevelse av att leva med hjärtsvikt en litteraturstudie Elderly people s experience of living with heart failure a literature review Åsa Pettersson Linn Wigenstam O0009H Examensarbete 15 hp Höstterminen 2015 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Anna Nygren Zotterman och Åsa Engström

3 2 Abstrakt Hjärtsvikt är en sjukdom som drabbar främst äldre personer. Den blir allt vanligare världen över i och med att vi lever längre och den har stor påverkan på det vardagliga livet. Syftet med den här litteraturstudien var att beskriva äldre personers upplevelse av att leva med hjärtsvikt. 8 artiklar kvalitetsgranskades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Det resulterade i fyra kategorier: Att trötthet och orkeslöshet påverkar hela människan; Att få en god och säker vård; Att känna hanterbarhet, trygghet och självständighet och; Att känna osäkerhet och beroende. Resultatet visade att trötthet påverkade personerna både psykiskt och fysiskt, och den påverkade förmågan att utföra aktiviteter. Det fanns förväntningar på att vårdpersonal skulle vara kompetenta och kunna ge information för att kunna få en god vård. Resultatet visade också att personerna kände att de kunde hantera sjukdomen och dess konsekvenser, att de kände sig trygga i tillvaron på grund av olika aspekter och att de kände sig självständiga trots nedsatt fysisk kapacitet. Slutligen visade resultatet att personerna upplevde osäkerhet kring framtiden och symptom, och att det var en påfrestning att bli beroende av andra människor. Kunskap om äldre personers upplevelser av att leva med hjärtsvikt kan leda till att hälso- och sjukvårdspersonal kan möta dessa personers behov, vilket i sin tur leder till en bättre omvårdnad. Nyckelord: Hjärtsvikt, upplevelse, äldre personer, litteraturstudie, kvalitativ.

4 3 I denna litteraturstudie ligger fokus på äldre personer med hjärtsvikt. Eftersom antalet äldre personer i världen ökar och människan lever längre kan detta orsaka många olika hälsoproblem och kroniska sjukdomar med ett ökat vårdbehov som följd. De hälsoproblemen som är vanligast hos äldre är mild kognitiv svikt, demens, depression, kranskärlssjukdom, aterosklerotisk sjukdom och sensoriska problem. Tillfredsställelsen hos äldre människor ökar när de får regelbundna hälsokontroller och kontinuitet i sin vård (Dogan & Deger, 2004). I Nicholson (2014) står att äldre personer ofta har dåligt samförstånd och överensstämmelse i sina behandlingar vilket kan orsaka försämring och inläggning på sjukhus. Orsaker till att behandlingen inte följs hos äldre kan vara att de glömmer att ta mediciner om försämrat korttidsminne föreligger men även missförstånd eller oenighet kan vara orsak till att en äldre person inte följer planerad behandling. Därför krävs en öppen och en ärlig kommunikation med äldre personer. Det sjukdomstillstånd som idag orsakar flest inläggningar på sjukhus hos äldre personer är hjärtsvikt och man beräknar att personer i Sverige är drabbade (Ericson & Ericson, 2013, s. 119). Hjärtsvikt kan orsakas av ett antal olika patologiska tillstånd där en del av orsakerna till att bli drabbad är reversibla men andra inte, vilket kan ge personen allvarliga prognoser och konsekvenser med en försämrad livskvalitet för patienter samt kostnader för sjukvården (Nicholson, 2014). Eftersom befolkningen idag lever längre och överlever fler primära hjärthändelser förväntas incidens och prevalens att öka i framtiden (Daamen Schols, Jaarsma & Hamers, 2010). Yu, Lee, Kwong, Thompson och Wo, (2008) beskriver hjärtsvikt som en global epidemi vilket främst påverkar den åldrande befolkningen. Förståelse krävs för äldre människor som lever med hjärtsvikt för att förstå vikten av egenvård så att anpassning till denna smärtsamma sjukdom ska bli optimal. Hjärtsvikt kan orsakas av bland annat ischemisk hjärtsjukdom, hypertension, arytmier, kardiomyopatier, vilket kännetecknas av minskad hjärtkapacitet och oförmåga att orka med kroppens normala krav. Symtomen kan visa sig i form av hjärtklappning, dyspne, ortopne, trötthet, ödem, oro, depression, aptitlöshet, nattlig hosta, sömnproblem och konfusion (Nicholson, 2014). Behandling för dessa patienter är en optimerad medicinsk behandling med läkemedel för att behandla sjukdom och lindra symtom samt undervisning om livsstilsförändringar och egenvård. Detta minskar sjukhusinläggningar för äldre personer med hjärtsvikt, ger kortare vårdtid och en bättre prognos (Nicholson, 2014). Hur begränsad en

5 4 person blir i sitt dagliga liv beror på vilken dysfunktion personens hjärta har och vilka symtom dysfunktionen ger (Ericson & Ericson, 2013, s ). Personer som sköter egenvården kan ha en god livskvalitet och få en förbättrad prognos, men hjärtsvikt är oförutsägbart och svår att prognostisera för enskilda patienter. När diagnosen har bekräftats kan symtomen klassificera tillståndets svårighetsgrad vilket delas in i fyra nivåer där nivå 1 inte orsakar symtom, nedsatt prestationsförmåga eller begränsningar för personen vid vanlig fysisk aktivitet och där nivå 4 orsakar stora begränsningar för personen vid fysisk aktivitet. Vid denna nivå sker begränsningar i prestationsförmågan även vid vila (Nicholson, 2014). Viktiga omvårdnadsåtgärder vid hjärtsvikt är att undervisa personen så att kunskap om sjukdomen och om anpassning efter hjärtkapaciteten finns (Scherb, Head, Maas, Swanson, Moorhead, Reed, D., &... Kozel, M., 2011). För att kunna undervisa och informera krävs att vårdpersonal har kompetens och kunskap om orsak, symptom, behandling och egenvård (Nicholson, 2014). En tydlig information kan vara avgörande för personen för att kunna förstå den, hantera den på bästa sätt och få möjlighet till god livskvalitet trots sjukdom. I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) beskrivs även att sjuksköterskan är ansvarig för att ge varje enskild individ information så att förutsättningar för samtycke till vård och behandling ges. Sjuksköterskan ska även använda sitt omdöme när informationen och undervisning utförs så att omvårdnaden tillämpas med ett etiskt förhållningssätt. Att leva med sjukdom kan innebära fysiska, sociala, känslomässiga och ekonomiska påfrestningar för de personer som drabbas vilket kan innebära en försämrad livskvalitet som följd. Varje person reagerar individuellt vid sjukdom och människor med samma diagnos samt jämförbar sjukdomsprogression kan uppleva deras livskvalitet på olika sätt (Delgado, 2007). Att leva med en sjukdom är en upplevelse som ständigt förändras. Livet med en sjukdom har ofta beskrivits som en orsak till kronisk sorg, lidande, osäkerhet, förlust, en dikotomi mellan acceptans och förnekande (Kralik, & van Loon, 2009). Antonovsky, (2011, s. 19, 31) säger att tillvaron med sjukdom pendlar mellan upplevelser av hälsa och ohälsa, att konsekvenser av sjukdom inte går att förutsäga utan leder till ett tillstånd som personen måste lära sig hantera. Antonovsky, (2011, s. 16, 50) beskriver att gränsen till att känna hanterbarhet varierar från person till person och faktorer som kan ge kraft åt att bekämpa ohälsa är generella motståndsresurser så som jagstyrka, pengar eller socialt stöd.

6 5 Delgado (2007) skriver att varje persons reaktion vid sjukdom är unik och upplevelser är subjektiva. Därför krävs förståelse för vilken innebörd en sjukdom kan få ur ett patientperspektiv för att kunna utföra god omvårdnad. Det är alltid patientens erfarenhet och individuella upplevelse som är i fokus för att rätt omvårdnad kan utföras och vid beskrivning av upplevelser fås förståelse så att omvårdnaden kan utformas efter den unika patientens behov för upplevelse av hälsa. Enligt Daamen Schols, Jaarsma och Hamers (2010) ses hjärtsvikt som en vanlig orsak till vårdkontakt och förväntas öka i framtiden, därför är en fördjupad kunskap inom detta område relevant. Denna kunskap ger sjuksköterskan möjligheten att i den kliniska verksamheten kunna utforma individanpassad omvårdnad till äldre personer som drabbats av hjärtsvikt, vilket minskar lidande och ger ett ökat välbefinnande för de drabbade, förebygger försämring och minskar antal vårdbesök med minskade kostnader för individ och samhälle. För att få förståelse och kunna bemöta olika behov var litteraturstudiens syfte att beskriva äldre personers upplevelse av att leva med hjärtsvikt. Metod Avsikten med studien var att studera mänskliga upplevelser för att få förståelse. Därför valdes en kvalitativ forskningsmetod då en fördjupad förståelse ville uppnås via publicerade empiriska studier (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 96). Litteratursökning Litteratursökningen gjordes i Cinahl och PubMed vilka är relevanta databaser inom området omvårdnad och som kan svara på den aktuella frågeställningen. Genom att göra litteratursökningen i olika elektroniska databaser ökar chansen att hitta tillfredsställande litteratur (Willman et al. 2011, s. 69, 80). En pilotsökning utfördes för att få en överblick över det material som fanns att tillgå inom området och sedan tillämpades ett systematisk söksätt där relevanta artiklar som svarade mot problemformuleringen valdes ut. Sökorden som användes var heart failure, aged, experience* och qualitative study. Dessa kombinerades enligt den booleska sökoperatorn AND eftersom Willman et al. (2011, s. 73) skriver att sökningen då fokuseras inom ett avgränsat område. Utförd litteratursökning redovisas i Tabell 1.

7 6 Sökningen begränsades genom att artiklarna var skrivna på engelska, peer reviewed och att artiklarna inte var äldre än 10 år. Åldersgränsen på artiklarnas deltagare sattes till 65+ eftersom Daamen Schols et al. (2010) och Ericson och Ericson, (2013, s. 119) tar upp denna åldersgräns vid hjärtsvikt som en vanlig orsak till vårdbehov. 38 artiklar valdes sedan ut utifrån dess titel och abstrakt som passade litteraturstudiens syfte. Tabell 1 Översikt av systematisk litteratursökning Syftet med sökning: Äldre personers upplevelse av att leva med hjärtsvikt CINAHL Söknr *) Söktermer Antal träffar Använda 1 CH Heart failure CH Aged AND FT Experience* Qualitative study 6 FT 4 AND AND PubMed MSH Heart failure MSH Aged AND FT Experience* FT Qualitative study 6 4 AND AND

8 7 *CH - CINAHL headings i databasen CINAHL, MSH Mesh termer i databasen Pubmed, FT Fritext Kvalitetsgranskning Av de 38 studier som svarade mot syftet i litteratursökningen valdes 9 studier ut till kvalitetsgranskning. De andra studierna valdes bort på grund av att deltagarna i dessa studier var under 65 års ålder. För att kunna avgöra studiernas kvalitet granskades dessa enligt Bilaga H som är ett protokoll för bedömning av studier med kvalitativ metod (Willman et al., 2011, s.175), vilket passade denna granskning. Frågor som användes i kvalitetsgranskningen var att se om syftet var tydligt beskrivet och relevant, hur urvalet hade gått till, dess lämplighet och om etiska överväganden fanns, om metoden för datainsamlingen och analys var tydligt beskriven samt om ett tydligt resultat redovisades. Bedömningen gjordes efter poängsystem från Willman et al., (2011, s.108) där de frågor från Bilaga H som fick positiva svar gavs 1 poäng och där den slutgiltiga summan räknades ut i procent. De studier som fick positiva svar inom % beräknades vara av hög kvalitet och vid medel kvalitet låg kvalitetsbedömningen på 70-79%. Procentindelningen gav möjlighet att bedöma studiernas kvalitet där resultatet av granskningen avgjorde vilka studier som var av hög eller medel kvalitet, var trovärdiga och kunde vara till nytta i den kliniska verksamheten. Efter kvalitetsgranskningen valdes 1 artikel bort på grund av låg kvalitet och då återstod 8 studier. En av de använda studierna redovisade även upplevelser av att leva med lungcancer och stroke men bara upplevelser från personer med hjärtsvikt valdes ut till analys. Tabell 2. Kvalitetsgranskning av utvalda artiklar Författare (År) Land Burström, Brännström, Boman & Strandberg (2012) Sverige Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Kvalitativ 8 Semistrukturerade Beskriver Medel fokusgrupp- upplevelser av intervjuer. Data trygghet och analyserades med otrygghet. kvalitativ innehållsanalys.

9 8 Författare (År) Land Cortis & Williams (2007) England Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Kvalitativ 10 Semistrukturerade Hantering av Hög intervjuer med hjärtsvikt beror kvalitativ på individens innehållsanalys. inställning och hur resurserna utnyttjas. Hanratty, Kvalitativ 30 Semi- Genom god Hög Holmes, strukturerade kompetens och Lowson, intervjuer med kommunikation Grande, kvalitativ fås en Addington- innehållsanalys fungerande, Hall, Payne & trygg och god Seymour vård. (2011) Storbrittanien Hägglund, Kvalitativ 9 Narrativa Upplevelser av Medel Boman & intervjuer förlust av fysisk Lundman analyserade med energi, att (2008) kvalitativ kroppen känns Sverige innehållsanalys. obekant, att den fysiska förmågan varierar, att bli bereoende och att vilja vara självständig. Norberg, Kvalitativ 10 Intervjuer som Planera, Medel Boman, analyserats med organisera och Löfgren & kvalitativ begränsa Brännstrom inneållsanalys aktiviteter för (2014) att orka med. Sverige Och använda hjälpmedel för att underlätta

10 9 Författare (År) Land Pihl, Fridlund & Mårtensson (2011) Sverige Waterworth & Jorgensen (2010) Nya Zeeland Weierbach, Glick, & Lyder, (2011) USA Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet vardagen. Kvalitativ 15 Intervjuer som Behov av att Medel analyserats med hitta praktiska innehållsanalys. lösningar i det dagliga livet, att ha realistiska förväntningar på framtiden. Att inte tro på sin egen förmåga. Kvalitativ 25 Semistrukturerade Osäkerhet, Hög intervjuer med rädsla för att bli kvalitativ försämrad, bli innehålls- analys. en börda för anhöriga och förväntningar på en god och trygg vård. Kvalitativ 20 Semistrukturerade Sjukdomens Medel begränsningar intervjuer som accepterades analyserades med och förväntades kvalitativ få trygg vård av innehållsanalys hälso-och sjukvårds personalen Analys Studierna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys, vilket är en metod som kan användas vid analysering av kvalitativa studier (Polit & Beck, 2012, s. 505). Studiernas manifesta innehåll, alltså det som faktiskt uttrycks och sägs i texterna, analyserades med en induktiv ansats, vilket enligt Elo och Kyngäs (2008) ger forskaren möjlighet att få förståelse och ny kunskap inom ett område. Detta kunde uppnås genom att de utvalda studierna

11 10 förutfattningslöst lästes igenom flera gånger för att först få en helhetsbild över upplevelser av hjärtsvikt utan att själva bli påverkade över texternas innehåll och betydelse. Sedan valdes textenheter med betydelse för litteraturstudiens syfte ut och översattes till svenska. Textenheterna med liknande innehåll kondenserades till meningsbärande delar för att ge en strukturerad överblick av texternas innehåll. De kondenserade textenheterna vars innehåll ansågs betyda samma sak fördes ihop och kategoriserades i två steg. Sedan sammanfördes subkategorierna ytterligare efter likheter och skillnader till fyra beskrivande slutliga kategorier. En sannolik slutsats kunde då dras, ny vägledning vid omvårdnaden av äldre personer med hjärtsvikt uppnåddes, vilket kan vara till nytta vid omvårdnad i klinisk verksamhet. Resultat Litteraturstudiens analys resulterade i 4 kategorier som beskrev äldre personers upplevelser av att leva med hjärtsvikt. Citat från studierna användes för att stärka resultatets trovärdighet. Se tabell 3 för en översikt av kategorier. Tabell 3. Översikt av kategorier (n=4) Kategorier Att trötthet och orkeslöshet påverkar hela människan Att ha förväntninar på en god och säker vård Att känna hanterbarhet, trygghet och självständighet Att känna osäkerhet och beroende Att trötthet och orkeslöshet påverkar hela människan Flera av studierna beskrev att tröttheten och orkeslösheten som uppstod vid hjärtsvikt ofta påverkade deltagarna både fysiskt och psykiskt. Personerna beskrev att de ville utföra mycket i vardagen, men avstod på grund av vetskapen att de inte skulle orka slutföra uppgiften (Cortis & Williams, 2007; Hägglund, Boman & Lundman, 2008; Norberg, Boman, Löfgren, & Brännström, 2014; Phil, Fridlund & Mårtensson, 2011; Waterworth & Jorgensen, 2009). Trötthet beskrevs av personerna som att vara sliten eller ur fas. Det var en svaghet som involverade hela kroppen på ett märkligt vis. Det gav en känsla av att domna bort, vara

12 11 mentalt bedövad och att kroppen inte fungerade som den skulle. Det var en trötthet som inte kunde jämföras med den trötthet som de upplevt tidigare i livet och den gav en känsla av att kroppen gav upp (Hägglund et al. 2008) Trots tillräcklig sömn upplevde personerna alltid trötthet och att de inte orkade vara vaken. Det medförde att vila och sömn blivit en större del av deras liv än de ville (Hägglund et al. 2008; Phil et al. 2011). Now I feel like I m living as half a person beacuse I don t have the energy for anything. (Hägglund et al. 2008, s. 292) Personerna i studierna beskrev att trötthetens intensitet kunde variera från dag till dag men även under dagen, vilket gjorde tröttheten oförutsägbar (Hägglund et al. 2008; Norberg et al. 2014). Även om tröttheten alltid var närvarande, så kunde den minska på grund av förändrat hälsotillstånd eller ändrade mediciner, men i det långa loppet så ökade alltid tröttheten (Hägglund et al. 2008). Tröttheten och orkeslösheten medförde att personerna i studierna upplevde svårigheter att klara av aktiviteter som de tidigare klarat av. Det var framför allt aktiviteter i hemmet så som städning och matlagning (Cortis & Williams, 2007; Hägglund et al. 2008; Norberg et al. 2014; Phil et al. 2011; Weierbach, Glick, & Lyder, 2011). Att inte kunna utföra aktiviteter som förut ledde till att personerna blev ledsna och kände sig dåliga. Det var svårt att acceptera att man inte längre kan utföra aktiviteter som förut, eller att inte kunna göra dem lika snabbt som förut. Speciellt när man varit frisk och snabb i allt man gör hela livet (Hägglund et al. 2008). You feel a little well, bad at everything; you may want to do this or that, but you just don t have the energy you see that you should clean, but (Hägglund et al. 2008, s. 292) Trötthet påverkade också personernas sociala liv och de kände sig ensamma och isolerade. Det blev ofta så att de bara satt hemma framför tv:n, helt ensamma. Ensamheten och isolationen uppstod främst på grund av att personerna inte orkade resa eller åka någonstans, därför blev det problem om vänner och släktingar bodde långt bort. Personerna orkade inte heller ha gäster hemma eftersom det var för tungt att göra i ordning innan gästerna skulle komma (Hägglund et al. 2008; Phil et al. 2011; Waterworth & Jorgensen, 2009).

13 12 It was difficult to have a social life, as it proved complicated to go anywhere and too much of a burden to prepare for guests, which was described as a form of isolation. (Phil et al. 2011, s. 7) Att få en god och säker vård Att få en god och säker vård vid hjärtsvikt var en återkommande önskan i flera studier. Hanratty, Holmes, Lowson, Grande, Addington-Hall Payne & Seymour, (2012) beskrev upplevelser av att specialiserad vårdpersonal var mer kompetenta och hade en bättre kommunikation samt förståelse över situationen än kollegorna i primärvården. I Burström, Brännström, Boman & Strandberg, (2012) och Waterworth & Jorgensen, (2009) beskrevs vikten av att känna förtroende för vårdpersonalen; att kunnig och kompetent personal fanns där för att kunna behandla och förebygga försämringar, att känna att noggranna tester och undersökningar utfördes. Personalen skulle kunna svara på de frågor som kunde uppkomma upp under sjukdom, att de förmedlade en känsla av att de faktiskt brydde sig och tog en på allvar. I would go back to my family doctor and because I trust him and his daughter she is a doctor too at the same place and I would ask them what to do. They are good to me if I have any trouble they tell me what to do, like get the ambulance to get to the hospital or anything else. I talk to my doctor like he is my uncle and he talks to me like I am his nephew. He has all my records so they know all about me so he can give me good advice about what to do (Waterworth & Jorgensen, 2009, s. 203) Att få god vård kunde också innebära att information och undervisning från vårdpersonalen skulle vara tydlig för att förebygga ett försämrat tillstånd. Brist på kunskap kunde leda till osäkerhet över om medicinens effekt eller att viktiga tecken på symtom inte upptäcktes (Burström et al. 2012; Cortis & Williams, 2007; Waterworth & Jorgensen, 2009, Weierbach et al. 2011). I Weierbach et al. beskrevs även att oklara instruktioner kan ha bidragit till återinläggning på sjukhuset inom 5 dagar. Hanratty et al beskrev att kommunikationen mellan vårdpersonal och vårdinstanser måste vara fungerade för att förhindra försämrat tillstånd. They told me in the hospital before I left that the district nurses would be in touch, and the occupational therapist. Now I was home fore a week, now I had to phone up the district

14 13 nurses and ask them when they were coming out to treat my legs. They said we didnt know you were out of the hospitale. We havent had a referral Now ever since then I have been fighting for my own benefit. No one has been. I have had to get it all for my self, try and get it for my self... (Hanratty et al. 2012, s. 79) Att känna hanterbarhet, trygghet och självständighet I studierna innebar hanterbarhet att kunna hantera och acceptera sjukdomen och dess konsekvenser. Studierna visade att personerna använde olika metoder för att känna hanterbarhet (Burström et al. 2012; Hägglund et al. 2008; Norberg et al. 2014; Phil et al. 2011; Waterworth & Jorgensen, 2009; Weierbach et al. 2011). De metoder som personerna använde sig av för att hantera symptom så som andfåddhet och oregelbundna hjärtslag var genom att ta en paus eller genom att byta aktivitet (Hägglund et al. 2008; Norberg et al. 2014) Att planera de dagliga aktiviteterna så som shopping och matlagning, begränsa ambitionsnivån och minska aktivitetens omfattning var också några metoder som användes av deltagarna i studierna för att känna hanterbarhet (Norberg et al. 2014; Phil et al. 2011). Att kunna utföra dagliga aktiviteter som man tidigare kunnat utföra ledde till att personerna kände glädje och belåtenhet (Burström et al. 2012; Phil et al. 2014). If I do not put too much strain on my heart I never notice these (symptoms from the heart failure) (Burström et al. 2012, s. 819) Resultatet visade att symptom även kunde hanteras genom att undvika situationer som ger påfrestningar på hjärtat vilket ledde till minskade symptom. De hade också metoder för att distrahera sig själv från att tänka på sjukdomen och symptomen, till exempel genom att lyssna på musik (Burström et al. 2012). Att känna hanterbarhet innebar att man kunde acceptera sin situation. I studierna framkom detta på så vis att personerna mådde bra trots sjukdomen och kunde acceptera olika aspekter av sjukdomen (Burström et al. 2012; Hägglund et al. 2008; Waterworth & Jorgensen, 2009; Weierbach et al. 2011). Personerna kände hanterbarhet i och med att de accepterat personliga förluster, både fysiska men även förluster av relationer, socialt sällskap, vänner eller att de

15 14 varit tvungen att lämna sitt hem. Medvetenhet fanns om att de var döende och de ansåg att det får hända när det händer (Burström et al. 2012; Waterworth & Jorgensen, 2009). I would just like my life to finish I m ready to die. I ve had a wounderful life but it s just alittle too long really.i ve had enough of life (Waterworth & Jorgensen, 2009, s. 202) En annan aspekt av sjukdomen som personerna i studierna accepterat var att de inte klarar sig själva och är beroende av andra (Hägglund et al. 2008; Weierbach et al. 2011). De uppskattade den hjälp de kunde få, så om familjen bodde långt bort eller inte fanns tillgänglig tog de emot hjälp från vänner och grannar. (Waterworth & Joergensen, 2009; Weierbach et al. 2011). Resultatet visar att det var viktigt att känna trygghet. Personerna beskrev olika aspekter som ledde till att de kände sig trygga i vardagen (Burström et al. 2012; Norberg et al. 2014). Att ha ett hjälpmedel i hemmet, som en rullator, beskrevs ge trygghet. Den gav personerna en möjlighet att sitta ner och vila om de skulle behöva det. Den underlättade även transporten av föremål. Personerna beskrev också att eftersom framtiden är oviss och att man inte vet hur morgondagen ser ut så var det tryggt att ha en rullstol (Norberg et al. 2014). You never know what things will be like tomorrow that s why I want it (the wheelchair), because I can t walk very far (Norberg et al. 2014, s. 396) Personerna beskrev också att de upplevde trygghet eftersom de levde med en partner och hade barn och barnbarn som stöd. Det var även tryggt att de kunde hjälpa dem med praktiska sysslor i hemmet. De beskrev också att de kände trygghet när de kunde leva som vanligt och inte besvärades av allvarliga symptom så som bröstsmärtor (Burström et al. 2012). Resultatet visar att personerna kände sig självständiga, vilket var viktigt för dem. Att vara självständig trots nedsatt fysisk kapacitet var något att sträva mot och personerna använde olika metoder för att underlätta sin vardag och för att kunna klara sig själv så långt det var möjligt (Cortis & Williams, 2007; Hägglund et al. 2008; Norberg et al. 2014; Weierbach et al. 2011).

16 15 Personerna beskrev att de strävade efter att vara självständiga. Att vara självständig var målet och de åstadkom detta genom att ta tillvara på sina kvarvarande förmågor och kämpade för att klara sig själva. Det kunde till exempel vara att klara av ett toalettbesök själv eller att kunna laga mat själv (Hägglund et al. 2008; Norberg et al. 2014). Yes, I do boil the potatoes myself I am glad that I can take care of that. (Hägglund et al. 2008, s. 293) Resultatet visar att personerna inte ville acceptera hjälp från familj och vänner just för att de ville klara sig själva och strävade mot att fortsätta vara självständiga (Cortis & Williams, 2007; Weierbach et al. 2011). Resultatet visar också att det fanns en ovilja att ta emot ett hjälpmedel så som rullstol eller rullator för att man då blir mindre självständig. Det var också viktigt att ta sig upp ur sängen på morgonen för att inte bli för beroende av andra (Hägglund et al. 2008). Att kunna stanna kvar i sitt hem och inte behöva flytta beskrevs av personera som en faktor för att kunna uppleva självständighet. De var motiverade att lösa de problem som kunde uppstå i hemmet så att de kunde fortsätta bo hemma. De accepterade också sina begränsningar och tog emot hjälp för att kunna stanna kvar i hemmet (Weierbach et al. 2011). Resultatet visar också att deltagare beskrev hjälpmedel som ett sätt för dem att fortsätta vara självständiga. Telefoner och internetbaserad kommunikation underlättade kontakten med familj och vänner när de inte längre kunde åka och hälsa på. Även tekniken i vardagen beskrevs som värdefull och de använde mekanisk utrustning som motordrivna gräsklippare och elektriska köksenheter för att kunna fortsätta vara självständiga (Norberg et al. 2014). In the beginning I thought it was shameful, but later, I am so glad about the walker, so I can go shopping. (Norberg et al. 2014, s. 396) Att känna osäkerhet och beroende Vid hjärtsvikt visade studier upplevelser av osäkerhet vid många olika sammanhang. I Burström et al. (2012); Cortis & Williams (2007); Phil et al. (2011) och Waterworth & Jorgensen (2009) beskrevs oro inför framtiden, symptom och att nå begränsningar, rädsla

17 16 inför att tillståndet kunde försämras samt vetskapen om att döden när som helst kunde inträffa. I Burström et al. (2012); Cortis & Williams (2007) och Norberg et al. (2014) tas upplevelser av oro vid anfåddhet upp och att de ibland undvek vissa aktiviteter på grund av att det orsakade andfåddhet. I can t do much of anything and can t breath. The breathlessness gives you some kind of signal. Yes, you think this moment is the last. (Burström et al. 2012, s. 820) Andra resultat som visade känslor av osäkerhet var tankar inför vad andra människor ska tycka när man inte längre orkar lika mycket som tidigare och att inte vilja visa försämring. Enligt Burström et al. (2012) beskrevs osäkerhet över att själv kunna vara ansvarig för sjukdomens förekomst på grund av dåliga livsvanor, som till exempel rökning. Upplevelser av osäkerhet för den ekonomiska påfrestningen på grund av att vara i behov av assistans beskrevs (Weierbach et al. 2011). It s got a great big yard..i can t go outside gardening anymore.because of my stamina. So that s $300 or $400 a month. (Weierbach et al. 2011, s. 266) Flera artiklar beskrev att sjukdomen orsakade upplevelser av att vara till besvär, att vara i behov av omhändertagande i vardagen av familj, vänner och grannar. Detta upplevdes som en extra påfrestning med skuldkänslor för att känna sig som en börda för andra människor (Burström et al. 2012; Cortis & Williams, 2007; Hanratty et al. 2012; Phil et al. 2011). Att behöva hjälp kunde upplevas frustrerande, pinsamt och rädsla fanns att bli som en grönsak och behöva hjälp av grannar vid trädgårdsarbete. Hjälp med den personliga hygienen upplevdes jobbigt, speciellt om de skulle få hjälp av någon de inte kände eller som var av motsatt kön (Burström et al. 2012; Cortis och Williams, 2007). Hanratty et al. (2012) beskrev svårigheter vid transport och att deltagarna i studien var beroende av familjemedlemmar till exempel när sjukhusbesök var inbokade. Detta kunde orakade känslor av irritation och skuld eftersom de som hjälpte den äldre personen med hjärtsvikt egentligen redan var upptagna med krav från den egna vardagen.

18 17 It was a long, long long wait, you know we were there an hour and a half, of course my daughter was taking time off work to take me there you see, and when I got in there, the doctor asked me what was wrong with me an I said there is nothing wrong with me you know, I m in good shape. And he said well what are you doing here. I said you sent for me. I showed the letter you know to improve it. I was annoyed. Apart from myself, my daughter had took time off work you know, which I mean she has got an important job herself (Hanretty et al. 2012, s. 78) Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva äldre personers upplevelser av att leva med hjärtsvikt. I resultatet framkom fyra kategorier: Att trötthet och orkeslöshet påverkar hela människan, att få en god och säker vård, att känna hanterbarhet, trygghet och självständighet, att känna osäkerhet och beroende. Resultatet beskrev att trötthet och orkeslöshet påverkade hela människan både fysiskt och psykiskt, eftersom det kunde vara jobbigt och upplevas frustrerande att inte orka med vardagliga aktiviteter samt att detta kunde leda till ensamhet och isolering. Chen, Li, Shieh, Yin och Chiou (2010) beskriver att trötthet drabbar 84% av personerna med hjärtsvikt. Det ledde till att personerna hade svårigheter med sysslor i hemmet, att utföra personlig hygien, arbeta och socialisera sig. Dessa personer löper större risk att drabbas av depression än de som inte upplever trötthet. De beskriver också att personer med hjärtsvikt som upplever trötthet upplevde sig hjälpta av att ha ett socialt stöd från familj och vänner. De uppskattade även att få socialt stöd och information från hälso- och sjukvårdspersonal. Därför är det viktigt för vårdpersonal att vara observant på om personerna upplever trötthet och att ge dessa personer den information de behöver, att stötta dem och motivera dem till positivt tänkande för att förebygga depression. Dekker, Peden, Lennie, Schooler och Moser (2009) har gjort en studie om hur det är att leva med depression vid hjärtsvikt eftersom 48 % av personerna med hjärtsvikt har depressiva symptom. Personerna upplever symtom som sorg, irritabilitet, gråtmildhet, ångest, oro och brist på energi. I denna studie framkommer det inte att personerna har uttalat sig lida av depressiva symtom, men en del av upplevelserna som beskrivits kan kopplas till depression. Till exempel att personerna i den här studien upplevde att de hade saknade energi, var isolerade, att de inte kunde göra någonting längre samt att de kände rädsla och oro för olika

19 18 saker. I och med detta bör man ha i åtanke att personerna i den här studien kan ha lidit av depression men att det inte är uttalat. Denna studie visar att en god och säker vård innebar att vårdpersonal skulle vara kompetenta och vara insatta i personens hälsotillstånd för att kunna få rätt behandling. En god vård kunde också innebära att en fungerande kommunikation, information och undervisning tillämpades för att förhindra oklarheter eller missförstånd med ett försämrat tillstånd som följd. Enligt Rodrigues, Appelt, Switzer, Sonel och Arnold, (2008) är undervisning en central del för att klara av att leva med hjärtsvikt och reducerar personers nivåer av oro och stress. Kommunikationen och informationen ska vara effektiv och individanpassad samt att det är viktigt att kontrollera hur mycket av undervisningen som personen har förstått, vilka erfarenheter som personerna besitter samt den egna synen av att leva med hjärtsvikt. Detta känns relevant eftersom det framkommit att äldre har sämre följsamhet i sin behandling samt att äldre kan tro att symtom som trötthet är normalt och att det tillhör åldrandets normala konsekvenser med onödigt lidande som följd. Resultatet visade också upplevelser av hanterbarhet, trygghet och självständighet. När personerna kunde acceptera sjukdomen kunde de hantera fysiska begränsningar genom att planera dagliga aktiviteter, ta pauser eller att undvika situationer som upplevdes hanterliga. Falk, Lidell och Wahn (2007) beskrev att personer med hjärtsvikt har bättre och sämre dagar vilket kräver att de måste planera aktiviteter utifrån dagsformen, undvika aktiviteter som de inte orkar med och hantera sjukdomen genom att distrahera sig själv. Ryan och Farelly (2009) beskrev att personer med hjärtsvikt som accepterat sin situation och sin sjukdom var medveten om att de inte skulle bli bättre och att de var döende, men detta var tankar som de kunde hantera. Detta stämmer överens med det resultat som framkommer i denna studie angående hanterbarhet. Antonovsky (2011, s ) skriver om KASAM, känsla av sammanhang, som består av tre delar: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet innefattar förmågan att förstå och kunna förklara nya situationer, hanterbarhet innefattar förmågan att använda sig av olika resurser för att kunna hantera situationen och meningsfullhet innefattar att personen upplever sig vara delaktig, känner motivation inför viktiga delar i livet och ser händelser som utmaningar i stället för bördor. I och med att resultatet i denna studie visade att en stor del personerna upplevde att de accepterat sin situation, kunde hantera den genom att använda olika resurser och upplevde meningsfullhet så har de enligt Antonovskys teori en hög KASAM.

20 19 Resultatet visar att det var viktigt för personerna i studien att känna trygghet. Att exempelvis ha ett hjälpmedel till hands ledde till trygghet. Men även att ha ett socialt nätverk och handhöriga som stöttar och hjälper till ledde till en känsla av trygghet. Falk et al. (2007) beskriver också vikten av att ha familjemedlemmar som kan hjälpa till med exempelvis transport till sjukhus. Det var också viktigt att ha familjen, till exempel barn eller barnbarn, som stöd. Att ha vänner, grannar och ett socialt nätverk i övrigt var också betydande för personer med hjärtsvikt i och med att det upplevdes stärka personens känsla av trygghet. Detta framkom även i resultatet i denna studien. Resultatet beskrev osäkerhet genom oro och rädsla för framtiden; inför försämringar i tillståndet och tankar på döden men även en osäkerhet för ekonomiska påfrestningar beskrevs. Oro och osäkerhet fanns att sjukdomen och fysiska begränsningar skulle orsaka behov av assistans, att bli beroende, skuldkänslor över att inte klara sig själv och tvingas bli omhändertagen av andra människor, släktingar, vänner eller grannar. Leibowitz, Jacobs, Stessman-Lande, Cohen, Gilon, Ein-Mor, & Stessman, (2011) visar att känslan av att vara beroende definieras som ett behov av assistans vid en eller flera aktiviteter i personens vardag. Dagliga behov som krävde hjälp av andra beskrevs vid dusch, påklädning, måltid, toalettbesök eller vid inkontinensbesvär. Omvårdnadsintervention Litteraturstudiens resultat visar behov av god information och undervisning vid hjärtsvikt. Drabbade personer beskriver i resultatet att de vill ha kompetent vårdpersonal som kan ge kunskap om vad sjukdomen innebär, tydliga förklaringar för att undvika missförstånd eller osäkerhet vid denna diagnos eftersom prognosen snabbt kan orsaka försämring med vårdbehov och lidande. Enligt Willette, Surrells, Davis och Bush (2007) är sjuksköterskan är ansvarig för att ge den drabbade personen utbildning om hjärtsvikt så att kunskap finns om lämplig diet, aktivitet och läkemedelsbehandling. God följsamhet i behandling och egenvård leder till ett ökat välbefinnande och möjlighet att förebygga ett försämrat tillstånd med behov av vård, vilket gynnar både patient och samhälle. Andersson, Eriksson och Nordgren (2011 ) visar att målet med undervisning är att stödja personer med hjärtsvikt så att de lär sig hantera hälsotillståndet på bästa sätt. En god information kan leda till att personen blir mer motiverad att lära sig mer

21 20 om sjukdomen och upplever känsla av delaktighet i de beslut som rör den egna behandlingen. Andersson et al. (2011 ) visar på vikten av att de informella vårdgivarna, alltså makar, barn och vänner, också har kunskap om hur personer med hjärtsvikt på bästa sätt kan hantera sjukdomen på daglig basis för välbefinnande. Falk, Ekman, Anderson och Granger (2013) beskriver att äldre personer som drabbas av hjärtsvikt kan tro att tillståndet beror på ålderdom och att den regelbundna symptomövervakningen då missas, vilket omöjliggör tidig upptäckt och behandling av hjärtsvikt. Därför är information och undervisning en viktig omvårdnadsintervention för att kunna förstå den samt hantera den. Enligt Antonovsky, (2011, s. 46) ökar personers begriplighet och hanterbarhet den individuella motståndskraften vid sjukdom, ger livet en känslomässig innebörd och meningsfull tillvaro trots sjukdom, vilket kan vara till nytta för äldre personer som lever med hjärtsvikt. Metoddiskussion I denna litteraturstudie har en kvalitativ innehållsanalys av det manifesta innehållet använts och med stöd av Elo och Kyngäs (2008) har förståelse av texternas beskrivningar fåtts genom att använda en induktiv ansats. För att utvärdera tillförlitligheten av litteraturstudiers resultat används begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftbarhet samt överförbarhet (Polit & Beck, 2012, s. 584). Att nå trovärdighet är det viktigaste målet i kvalitativ forskning och kan nås genom att skapa ett förtroendeingivande resultat (Polit & Beck, 2012, s ). Denna litteraturstudie styrkte resultatets trovärdighet genom att studier med medel och hög kvalitet valts ut samt att bara manifesta textenheter som svarade mot syftet valdes ut till analys. Dessa styrktes med citat, referenser och sidnummer till aktuella källor. Trovärdigheten vid kvalitetsgranskningen kan vara osäker eftersom författarna har liten erfarenhet av tillvägagångssättet vid att bedöma studiers kvalitet samt att det vid sammanställningen av forskningsresultatet finns risk att författarna valt studier som stödjer egna antaganden eller ståndpunkter. Pålitlighet kan uppnås genom att metoddelen beskrivs med en tydlighet och att samma resultat skulle kunna upprepas (Polit & Beck, 2012, s. 585). I denna litteraturstudie styrktes pålitligheten genom att två författare diskuterat oklarheter med varandra för att ta rätt beslut. Metoden är tydligt beskriven genom att utförd litteratursökning, kvalitetsgranskning och analys redovisar tillvägagångssättet i texter och tabeller. Under arbetets gång har handledning

22 21 utförts och granskning har skett genom seminarier med ansvarig handledare och kursdeltagare med opponentskap. För att kunna uppnå bekräftbarhet ska metodens objektivitet tydligt framgå; att författarna inte tagit egna antaganden eller varit partiska, vilket kan påverka resultatet. Det är de intervjuades perspektiv som ska beskrivas och förstås och inte författarnas (Polit & Beck, 2012, s. 585). Litteraturstudiens bekräftbarhet styrks genom att innehållsanalysen valde ut manifesta textenheter som svarade mot studiens syfte och valdes inte efter våra egna antaganden. Överförbarhet nås genom att resultatet är tillämpligt i andra miljöer eller grupper och sammanhang (Polit & Beck, 2012, s. 585). Eftersom många av litteraturstudiens utvalda artiklar beskrev liknande upplevelser av att leva med hjärtsvikt ansågs resultatet överförbart. Speciellt eftersom studierna beskrev liknande upplevelser av att leva med hjärtsvikt i sjukhusmiljö men även i det egna hemmet både i tätort och på landsbygd. Slutsats Eftersom sjuksköterskans professionella yrkesutövning ska vara grundad på vetenskaplig och beprövad erfarenhet krävs förmåga att söka ny kunskap. Resultatet från denna kvalitativa litteraturstudie har gett oss insikt och en fördjupad förståelse för upplevelser ur ett patientperspektiv med en god handlingsberedskap för att möta olika behov. Eftersom hjärtsvikt är en vanlig orsak till vårdkontakt bland personer över 65 år, är det av stor vikt för att kunna besitta den senaste och aktuella forskningen om personers upplevelser av sjukdomen. Resultatet har gett oss kunskap om att hjärtsvikt orsakar många olika symtom och konsekvenser för äldre personer som är en patientgrupp med särskilda behov och olika förutsättningar. Förståelse har fåtts för att tröttheten inte upplevs som vanlig trötthet utan kan vara förlamande och att otillräcklig information kan orsaka ett snabbt försämrat tillstånd, speciellt för äldre personer där missförstånd oftare inträffar vilket kräver tydlig kommunikation med en upprepande samt återkopplande undervisning. Förståelsen för individuell hanterbarhet vid hjärtsvikt har ökat; att acceptans och känsla av självständighet varierar från person till person samt att osäkerhet upplevs vid oro och rädsla vid andningssvårigheter och vid vetskap om att döden kan inträffa när som helst. Upplevelser av att bli beroende av andra för att klara vardagen varierade; det kunde upplevdes både förnedrande men även som en del av sjukdomen och möjlighet till acceptans i sitt tillstånd.

23 22 Vetskap om att resultat från kvalitativ forskning inte bevisar att ett resultat är tillämpbart i alla situationer ses resultatet som en vägledning i den kliniska verkligheten. Depressiva tecken hos äldre med hjärtsvikt är vanligt förekommande symptom och bör ses som en differentaldiagnos vilket bör utredas. Studier där deltagare varit under 65 år visade på rikare beskrivningar av upplevelser, vilka valdes bort eftersom studierna innefattade yngre deltagare. Fortsatt forskning av äldre personers upplevelser av att leva med hjärtsvikt kan utvecklas för att forska fram om symtomen vid hjärtsvikt kan upplevas eller missförstås som en del av ett naturligt åldrande och att viktig behandling då inte utförs, vilket leder till försämring. Denna nya kunskap har gett vägledning och handlingsberedskap att möta äldre personer med hjärtsvikt samt möjlighet att påverka och utveckla omvårdnadsarbetet med dessa patienter så att de kan bli erbjuden bästa möjliga vård. Omvårdnaden ska förutom bästa tillgängliga vetenskapliga bevis även utföras med ett etiskt förhållningssätt så att vården blir individuellt anpassad efter den aktuella patient och aktuella situation vi har framför oss i precis det vårdögonblicket.

24 23 Referenser Artiklar som ingått i analysen är markerade med * Andersson, L., Eriksson, I., & Nordgren, L. (2012). Living with heart failure without realising: a qualitative patient study. British Journal of Community Nursing, 17 (12), p. Antonovsky, A. (2011). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur. *Burström, M., Brännström, M., Boman, K., & Strandberg, G. (2012). Life experiences of security and insecurity among women with chronic heart failure. Journal of Advanced Nursing, 68 (4), Chen, L., Li, C., Shieh, S., Yin, W., & Chiou, A. (2010). Predictors of fatigue in patients with heart failure. Journal of Clinical Nursing, 19 (11/12), p. doi: /j x *Cortis, J., & Williams, A. (2007). Palliative and supportive needs of older adults with heart failure. International Nursing Review, 54 (3), Daamen, M., Schols, J., Jaarsma, T., & Hamers, J. (2010). Prevalence of heart failure in nursing homes: a systematic literature review. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24 (1), doi: /j x. Dekker, R., Peden, A., Lennie, T., Schooler, M., & Moser, D. (2009). Living With Depressive Symptoms: Patients With Heart Failure. American Journal of Critical Care, 18 (4), Delgado, C. (2007). Sense of coherence, spirituality, stress and quality of life in chronic illness. Journal of Nursing Scholarship, 39 (3), doi: /j x. Dogan, H., & Deger, M. (2004). Nursing care of elderly people at home and ethical implications: an experience from Istanbul. Nursing Ethics, 11 (6), doi: / ne738oa.

25 24 Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62 (1), doi: /j x. Ericson, E., & Ericson, T. (2013). Medicinska sjukdomar. Studentlitteratur: Lund. Falk, H., Ekman, I., Anderson, R., Fu, M., & Granger, B. (2013). Older Patients' Experiences of Heart Failure-An Integrative Literature Review. Journal of Nursing Scholarship, 45(3), p. doi: /jnu Falk, Solvig, Wahn, Anna-Karin, & Lidell, Evy. (2007). Keeping the maintenance of daily life in spite of Chronic Heart Failure. A qualitative study. European Journal of Cardiovascular Nursing, 6 (3), *Hanratty, B., Holmes, L., Lowson, E., Grande, G., Addington-Hall, J., Payne, S., & Seymour, J. (2012). Older adults' experiences of transitions between care settings at the end of life in England: a qualitative interview study. Journal of Pain & Symptom Management, 44 (1), doi: /j.jpainsymman *Hägglund, Lena, Boman, Kurt, & Lundman, Berit. (2008). The experience of fatigue among elderly women with chronic heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing, 7 (4), International Council of Nurses. (2007). ICN:s etiska koder för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Kralik, D., & van Loon, A. (2009). Editorial: transition and chronic illness experience. Journal Of Nursing & Healthcare of Chronic Illnesses,1 (2), doi: /j x. Leibowitz, D., Jacobs, J. M., Stessman-Lande, I., Cohen, A., Gilon, D., Ein-Mor, E., & Stessman, J. (2011). Cardiac Structure and Function and Dependency in the Oldest Old. Journal Of The American Geriatrics Society, 59 (8), p. doi: /j x

26 25 Nicholson, C. (2014). Chronic heart failure: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nursing Older People, 26 (7), doi: /nop e584. *Norberg, Eva-Britt, Boman, Kurt, Löfgren, Britta, & Brännstrom, Margareta. (2014). Occupational performance and strategies for managing daily life among the elderly with heart failure. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 21 (5), *Pihl, E., Fridlund, B., & Mårtensson, J. (2011). Patients' experiences of physical limitations in daily life activities when suffering from chronic heart failure; a phenomenographic analysis. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25 (1), Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer business. Rodriguez, K.L, Appelt, C.J, Switzer, G.E, Sonel, A.F & Arnold, R.M, (2008), They diagnosed bad heart : A qualitative exploration of patients' knowledge about and experiences with heart failure. Heart & Lung - The Journal of Acute and Critical Care, Vol. 37 (4), pp Ryan, Marie, & Farrelly, Mary. (2009). Living with an unfixable heart: A qualitative study exploring the experience of living with advanced heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing, 8 (3), Scherb, C., Head, B., Maas, M., Swanson, E., Moorhead, S., Reed, D., &... Kozel, M. (2011). Most frequent nursing diagnoses, nursing interventions, and nursing-sensitive patient outcomes of hospitalized older adults with heart failure: part 1. International Journal of Nursing Terminologies & Classifications, 22 (1), p. doi: /j x x. *Waterworth, S., & Jorgensen, D. (2010). It's not just about heart failure -- voices of older people in transition to dependence and death. Health & Social Care In The Community, 18 (2), doi: /j x.

27 26 *Weierbach, F. M., Glick, D. F., & Lyder, C. H. (2011). Family and Friends to the Rescue: Experiences of Rural Older Adults with Heart Failure. Research In Gerontological Nursing, 4 (4), doi: / Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Willette, E., Surrells, D., Davis, L., & Bush, C. (2007). Nurses' knowledge of heart failure self-management. Progress In Cardiovascular Nursing, 22 (4), p. Yu, D.S.F., Lee, D.T.F, Kwong, A.N.T., Thompson, D.R., & Wo, J., (2008) Living with chronic heart failure: a review of qualitative studies of older people. Journal of Advanced Nursing 61 (5), doi: /j x