EXAMENSARBETE. Arbetsterapeuters kliniska resonemang om individer med stressrelaterad ohälsa. Linnéa Fors Ida Hansson

Transkript

1 EXAMENSARBETE Arbetsterapeuters kliniska resonemang om individer med stressrelaterad ohälsa Linnéa Fors Ida Hansson Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Arbetsterapeuters kliniska resonemang om individer med stressrelaterad ohälsa Occupational therapists clinical reasoning about persons with stressrelated disorder Linnéa Fors & Ida Hansson Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2012 Handledare: Gunilla Isaksson

3 Fors, L., & Hansson, I. Arbetsterapeuters kliniska resonemang om individer med stressrelaterad ohälsa. Occupational therapists clinical reasoning about persons with stress-related disorder. Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, institutionen för hälsovetenskap, SAMMANFATTNING Syftet med studien var att beskriva hur arbetsterapeuter inom primärvården kliniskt resonerar om individer med stressrelaterad ohälsa. Sju arbetsterapeuter verksamma inom primärvården deltog i studien. Data samlades in genom semi-strukturerade intervjuer och insamlad data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Analys av data resulterade i tre kategorier förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag, Underlätta förändring genom ett gott samarbete samt yttre faktorers betydelse på arbetet. Det tre kategorierna av kliniska resonemang löper parallellt men i olika skeneden av rehabiliteringen hade olika aspekter i det kliniska resonemanget större betydelse. En betydande del av rehabiliteringen vilar på klientens delaktighet och arbetsterapeuten stödjer och motiverar klienten. Målet med rehabiliteringen är förändring av livssituationen, vilket kräver tid och resurser. Vidare forskning behövs om arbetsterapeuters arbete med individer vilka drabbats av stressrelaterad ohälsa, vad gäller det kliniska resonemanget, interventioner för klientgruppen samt studier som belyser detta ur ett genusperspektiv. Keyword: Clinical reasoning, stress-related disorder, occupational therapy, primary health care.

4 Fors, L., & Hansson, I. Arbetsterapeuters kliniska resonemang om individer med stressrelaterad ohälsa. Occupational therapists clinical reasoning about persons with stress-related disorder. Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, institutionen för hälsovetenskap, ABSTRACT The aim of the study was to describe the clinical reasoning for occupational therapists working in primary healthcare with individuals experiencing stress-related disorder. Seven occupational therapists working in primary-health care participated in the study. Data was collected through semi-structed interviews. Data was analyzed by qualitative content analysis. The analysis resulted in three categories Changining clients life situation to achieve a better balance in everyday life, Facilitate change through good collaboration and Factors influence on the work. The clinical reasoning is running parallel with each other even if some of the aspect is more frequently used in some part of the rehabilitation. The major responsibility within the rehabilitation is depending on the client. The occupational therapist supports and motivates the client to change, the rehabilitation goal is usually to trigger a change in the life situation, this requires time and support. There is a need of further research of the impact that occupational therapist have in the rehabilitation of individuals with stressrelated disorder, with regard clinical reasoning, intervention for the clients and research on the gender perspective. Keyword: Clinical reasoning, stress-related disorder, occupational therapy, primary health care.

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Stressrelaterad ohälsa... 1 Arbetsterapi och stressrelaterad ohälsa... 2 Kliniskt resonemang och stressrelaterad ohälsa... 3 Problemformulering... 4 SYFTE... 4 METOD... 4 Design... 4 Undersökningspersoner... 4 Datainsamling... 5 Procedur... 5 Analys av data... 6 Forskningsetiska aspekter... 7 RESULTAT... 7 Förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag... 7 Underlätta förändring genom ett gott samarbete... 9 Yttre faktorers betydelse för arbetet DISKUSSIONEN Resultatdiskussion Metoddiskussion KONKLUSION TILLKÄNNAGIVANDE REFERENSER Bilaga Bilaga

6 INLEDNING I dagens samhälle har individer ett allt mer pressat aktivitetsschema vilket kan leda till obalans i vardagen och resultera i att de insjuknar i stressrelaterad ohälsa. Arbetsterapeuter har ett aktivitetsfokus och arbetar för att individer ska finna mening och balans i vardagen. Detta väckte författarnas intresse då arbetsterapeuter utifrån sin kompetens kan tillgodose de behov individer med stressrelaterad ohälsa har av en mer balanserad vardag. Författarna hade dock svårigheter att finna studier som belyser detta och vill därför genom denna studie, studera arbetsterapeuters tysta kunskap genom det kliniska resonemanget de för vid rehabilitering av klientgruppen. BAKGRUND Stressrelaterad ohälsa I litteraturen beskrivs stressrelaterad ohälsa som ett generellt begrepp för tillstånd som utmattningssyndrom, depression och akuta reaktioner av stress (Eriksson, Johnsson, Tham & Eriksson, 2011), men det har även påvisats ett starkt samband mellan stressrelaterad ohälsa och musculoskeletal smärta (Eriksson, Johnsson, Tham & Eriksson, 2011; Mertinez-Lavin, 2011; Langballe, Innstrand, Hagtvet, Falkum & Aasland, 2009; Währborg, 2009). För individer i dagens samhälle är det små skillnader mellan stressrelaterad ohälsa och ett aktivt liv. Ett stort antal individer upplever stress och allt fler lever i en icke hanterbar situation, detta medför att antalet sjukskrivna med stressrelaterad ohälsa ökar (Kaschka, Korczak & Broich, 2011). Flertalet individer som insjuknat har ofta upplevt en stressad vardag och känslan av att vilja prestera bättre inom något av aktivitetsområdena arbete, fritid eller vardagliga aktiviteter. Vanligvis kan ett samband mellan arbete och stress ses, men det behöver inte vara en orsak till att en individ drabbas av stressrelaterad ohälsa (Glise, 2007). Det har visat sig att flera små okontrollerade förändringar inom exempelvis arbetet kan bidra till en högre stressfaktor än stora förändringar som individen har möjlighet att kontrollera (Johnson, Brems, Mills, Neal & Houlihan, 2006; Perski, 2002). Det kan vara så att när en individ blir tilldelad fler uppgifter på arbetet så försöker denne klara av dem, trots att de känns svåra att bemästra. Detta kan leda till mycket övertidsarbete och svårigheter att få tid över till vardagsaktiviteter, vilket bidrar till att stressen ökar (Perski, 2002) och risk för stressrelaterad ohälsa. Stress är individuellt och det är individens självskattade bedömning av den totala 1

7 livssituationen som är avgörande för hur olika stressfaktorer tas emot och upplevs (Cassidy, 2003). Individer som insjuknar i stressrelaterad ohälsa upplever ofta symptom som trötthet, utmattning, koncentrations- och minnessvårigheter (Santell & Grossi, 2007). Vidare kan svårigheter i vardagen uppstå som exempelvis att utföra flera saker samtidigt, problem med sömnen samt olika kroppsliga symptom. Om stressrelaterad ohälsa varar under en längre tid, leder det ofta till nedstämdhet och depression, en del individer påverkas även genom att bli mer stresskänsliga och lätt irriterade (Glise, 2007). Stressrelaterad ohälsa är komplext och svårigheter uppkommer inom områden där arbetsterapeuten kan stödja och stärka dessa individer. Stressrelaterad ohälsa kommer därför vidare beskrivas i förhållande till arbetsterapi. Arbetsterapi och stressrelaterad ohälsa Vid stressrelaterad ohälsa saknas ofta balans i livet. Balans är individuellt för varje enskild individ och behöver inte vara ett tillstånd av perfekt liv. Livssituationen kan upplevas balanserad trots att alla situationer i livet inte ses som tillfredställande (Wagman, 2012). Balans mellan aktiviteter är en grundsten i arbetsterapi (Kielhofner, 2008) och att främja balans är en central del i arbetet med individer med stressrelateradohälsa (Eklund & Erlandsson, 2011). Inom arbetsterapi används begreppet aktivitetsbalans framförallt för att se förhållandet mellan aktivitetsområden som vila, sömn, fritid, arbete och vardagliga aktiviteter. Begreppet kan även inrikta sig mot balansen inom ett specifikt aktivitetsområde exempelvis arbete (Backman, 2004). Aktivitetsbalans beskrivs som ett samband mellan aktivitet och miljö, när det är balans resulterar det i upplevelser av meningsfullhet och tillfredsställelse hos individen (Christiansen, 1999). I arbetsterapeutens profession är det viktigt att tillgodose individens behov av balans mellan olika aktiviteter och miljöer där aktiviteter utförs (Kielhofner, 2008). Arbetsterapeuter använder vardagliga aktiviteter som medel i rehabiliteringen och utgår från de aktiviteter vilka skapar mening och tillfredställelse för individen. Vid rehabiliteringen ska förändringar som sker i individens livsituation vara förenliga med individens engagemang i aktiviteter och när, hur och var aktiviteten ska utföras. Klienten bör därför vara delaktig för att uppnå framgångsrika resultat i rehabiliteringen (Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2009). En genomgång av studier som belyser arbetsterapeuters arbete med individer med stressrelaterad ohälsa resulterade i två studier. Eriksson, Westberg och Jonsson (2011) belyser att individer med stressrelaterad ohälsa har rehabiliterats med goda effekter i lugna och stilla 2

8 miljöer, i detta fall en terapeutisk trädgård. Miljön bidrar till en positiv grund för individen att känna engagemang till de kommande aktiviteterna i rehabiliteringen (Eriksson, Westberg & Jonsson, 2011). Den andra studien visar att vardagsrevidering (Eklund & Erlandsson, 2011), vilket är en intervention som används av arbetsterapeuter i Sverige idag, rehabilitera individer med stressrelaterad ohälsa med god effekt. Individer som deltagit i vardagsrevidering har visat på stärkt självförtroende och större kontroll i vardagen. Vardagsrevidering baseras på att individens situation synliggörs, genom aktivitetsscheman. Detta för att lägga en grund skapa en balanserad struktur av aktiviteter i vardagen (Eklund & Erlandsson, 2011). En viktig del för att få en insikt i hur arbetsterapeuter arbetar med olika individer, är det kliniska resonemang arbetsterapeuter för, oavsett individ och diagnos. Resonemanget återfinns i rehabiliteringsprocessen från början till avslut och beskrivs mer utförligt i stycket nedan. Kliniskt resonemang och stressrelaterad ohälsa Kliniskt resonemang kan beskrivas på olika sätt och reflekterar den tysta kunskapen arbetsterapeuter har med sig i mötet med individer. Det kliniska resonemanget förs för att skapa en helhetsbild av individens situation, hur den var innan, hur individen ser på framtiden och den situation individen befinner sig i. Resonemanget är även ett stöd för att finna vilka åtgärder som är lämpliga -diagnosrelaterade eller individuella. Det kliniska resonemanget reflekterar olika aspekter som löper parallellt med varandra genom hela rehabiliteringen. De olika aspekterna i det kliniska resonemanget syftar till att tillgodose individens behov i rehabiliteringen (Creapeau, Cohn & Boyt Schell, 2009; Mattingly & Flemming, 1994). I litteraturen återfinns olika sätt att beskriva aspekter av det kliniska resonemanget. Creapeau, Cohn & Boyt Schell (2009) beskriver det kliniska resonemanget från fem aspekter. Deras resonemang inkluderar aspekter utifrån en vetenskaplig grund, från diagnosen och dess inverkan, från den berättelse individen ger om sin livssituation, etik, integration mellan arbetsterapeut och klient samt ett pragmatiskt resonemang om de praktiska förutsättningar arbetsterapeuten har utifrån den verksamhet denne befinner sig i. Mattingly och Fleming (1994) beskriver däremot det kliniska resonemanget genom tre aspekter. Det är procedural reasoning, interactive reasoning och conditional reasoning. I resonemanget procedural reasoning reflekterar arbetsterapeuten över funktionsnedsättningen medan interactive reasoning reflekterar det resonemang som förs av arbetsterapeuten för att skapa en god interaktion med individen. Conditional reasoning för arbetsterapeuten för att stödja individens livssituation i framtiden. Conditional reasoning innefattar även att se till kulturen 3

9 och hur individens aktivitetsförmåga påverkar utförandet av olika aktiviteter i det dagliga livet. Problemformulering Vid litteratursökningen till bakgrunden fann författarna få studier som belyser arbetsterapeuters arbete med individer med stressrelaterad ohälsa. Vilka åtgärder som genomförs, i vilken utsträckning de utförs samt vilka effekter arbetsterapi har är sparsamt beskrivet. Författarna har inte funnit några studier som belyser arbetsterapeuters kliniska resonemang i förhållande till stressrelaterad ohälsa, utan endast beskrivet i förhållande till andra diagnosgrupper och områden (Kristiansen, Borg, & Honusgaard, 2011; Liu, Chan, & Hui-Chan, 2000); Newton-Scanlan & Hancock, 2010; Kuipers & Grice, 2009). Då det endast finns ett fåtal forskningsstudier som belyser området, vill författarna till denna studie därav studera det kliniska resonemang verksamma arbetsterapeuter för om klientgruppen. SYFTE Syftet är att beskriva det kliniska resonemang arbetsterapeuter verksamma i primärvården för om individer med stressrelaterad ohälsa. METOD Design För att besvara studiens syfte valde författarna att genomföra en kvalitativ intervjustudie. För analys av data användes kvalitativ innehållsanalys (Holloway & Wheeler, 2002) eftersom analysmetoden bra för att fånga innehållet individers upplevelser och erfarenhet (Granskär och Höglund-Nielsen, 2008), i detta fall innehållet i det kliniska resonemanget. Undersökningspersoner För att specificera urvalet, utifrån syftet med studien, gjordes ett ändamålsenligt urval (Holloway & Wheeler, 2002). Inklusionskriterier i studien var att deltagarna skulle vara legitimerade arbetsterapeuter och vara verksamma inom primärvården i Norrbottens län. De skulle även ha erfarenhet av arbete med individer med stressrelaterad ohälsa. Undersökningsgruppen bestod av sju legitimerade arbetsterapeuter från fem olika kommuner i Norrbotten. Samtliga deltagare var kvinnor med minst fem års erfarenhet av arbete inom primärvården. 4

10 Datainsamling Utifrån studiens syfte ställdes semi-strukturerade frågor som återfanns i den intervjuguide författarna sammanställt (Bilaga 1). Vid behov ställdes följdfrågor, exempelvis Hur tar du hänsyn till stressen i mötet med individen?. Följdfrågor kan vara ett bra sätt att få distans till text och intervju (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Intervjuerna spelades in och genomfördes på arbetsterapeuternas arbetsplatser. Författarna utförde sammanlagt sju intervjuer. Procedur Författarna inledde urvalet av arbetsterapeuter inom primärvården genom att söka på Norrbottens länslandstings hemsida. Genom adressuppgifter på hemsidan kontaktades 44 arbetsterapeuter i Norrbotten via missiv-brev (Bilaga 2). Författarna presenterade studiens syfte och en förfrågan om deltagande. Vidare innehöll Missiv-brevet information om studiens syfte, tidsåtgång vid intervjuer samt att deltagarna var fria att avsluta sitt deltagande när helst de ville och utan närmare förklaring. Missiv-brevet innehöll även information om att intervjuerna skulle spelas in och skrivas ut ordagrant, det framkom tydligt att endast författarna och handledaren skulle ha tillgång till innehållet i intervjuerna. Det fanns även information om att varken arbetsterapeuternas namn, stad eller arbetsplats skulle kunna identifieras i studien samt att studien publiceras via Luleå tekniska biblioteks hemsida. Missiv-brevet innehöll information om att författarna erhöll svar om deltagande genom telefonkontakt cirka en vecka efter att brevet skickats till berörda arbetsterapeuter. En vecka efter att brevet skickades, kontaktades de per telefon. Målet var att få mellan 6-10 arbetsterapeuter. En del uppgav att de inte arbetade med klientgruppen, andra arbetsterapeuter valde att inte delta utan närmare förklaring och några arbetsterapeuter angav inget svar. Sammanlagt valde sju arbetsterapeuter att delta. Intervjuerna utfördes fortlöpande allteftersom arbetsterapeuterna hade möjlighet och valde att delta i studien. Författarna genomförde 3 respektive 4 intervjuer vardera. Efter intervjuerna skrevs materialet ut ordagrant och avidentifieras av författarna. Författarna framförde även en förfrågan till deltagarna vid intervjutillfället om möjlighet att få ta ytterligare kontakt för eventuella kompletterande frågor. Vilket senare i analysen inte var nödvändigt. Intervjuerna tog mellan minuter och transkriberades ordagrant efter genomförda intervjuer. 5

11 Analys av data Analys av insamlat material utfördes utifrån Granskär och Höglund-Nielsens (2008) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Intervjuskrifterna lästes flera gånger av båda författarna för att få en bra uppfattning om materialets innehåll. Handledaren tog del av intervjumaterialet av den första intervjun och deltog i att identifiera meningsbärande enheter, kondenserande enheter och koder. Att låta en handledare eller annan person ta del av intervjuer samt vara med vid analysen ökar trovärdigheten i studien (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Vidare analyserades författarna tre intervjuer tillsammans för att sedan göra de tre resterande var för sig. För att uppnå samstämmighet har författarna fört diskussioner om analysen som gjordes enskilt och även för att säkerställa att materialet svarat mot syftet. Allt material från samtliga intervjuer jämfördes sedan för att finna likheter och skillnader i de meningsbärande enheterna, kondenserade enheterna och koderna (Granskär & Höglund- Nielsen 2008). Dessa sorterades sedan in i tabeller för att författarna skulle få en tydlig bild av de 131 preliminära koderna. Därefter, sammanställdes och sammanfördes koder med likartad information i en tabell. Totalt framkom 21 koder, dessa kunde sedan sammanföras till tre kategorier (Tabell 1) efter att författarna diskuterat dess innehåll. För att öka trovärdigheten diskuterades och granskades kategorierna och koderna tillsammans med handledaren (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Tabell 1: Exempel på meningsbärande enhet, kondenserande enhet, kod och kategori. Meningsbärandeenhet Kondenserandeenhet Kod Kategori Nu handlar det mera om prata å få den här personen att komma till egen insikt i hur man lever å hur man ska leva Det handlar mycket om genom samtal låta personen komma till egen insikt i hur dem ska leva Låta personen komma till Insikt Förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag dom får ju styra väldigt mycket det handlar ju om dom jag ska ju vara här mycket som ett stöd och en hjälp jag ska vara mycket som stöd och hjälp Stödjande förhållningssätt Underlätta förändring genom ett gott samarbete Men det tar ju tid som sagt var.. men det måste få ta tid, ja man får inte säga att det här gör jag inte, för det här hinner jag nä nej för då binder vi ris åt vår egen rygg Det tar tid och måste få ta tid. Jag kan inte säga att jag inte gör det för att jag inte hinner Tar tid och resurser Yttre faktorers betydelse för arbetet 6

12 Forskningsetiska aspekter Författarna har genomfört etiska övervägande vilket beskrivs av Dalen (2008) vid utförandet av kvalitativ forskning. Författarna har övervägt riskerna med studien och ansåg att nytta med att belysa det resonemang verksamma arbetsterapeuter för om individer med stressrelaterad ohälsa, övervägde riskerna. Detta då få studier finns kring ämnet idag. Risker som kunde uppstå var att deltagarna skulle uppleva det obekvämt att intervjuerna spelades in. Risken för att obehag skulle uppstå minskades genom att deltagarna fick vetskap om detta genom missivbrev (Bilaga 2) som författarna skickade ut, vilket även innehöll information om studiens syfte, frågeställning och gav deltagarna fritt val att delta och senare avbryta sin medverkan utan närmare förklaring. Missiv-brevet innehöll även information om att materialet skulle avidentifieras i studien och att endast författarna samt handledaren skulle ta del av materialet. RESULTAT Resultatet beskriver arbetsterapeuters resonemang om individer med stressrelaterad ohälsa. Analysen resulterade i tre kategorier som reflekterar olika aspekter av resonemanget arbetsterapeuterna förde: Förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag, underlätta förändring genom ett gott samarbete samt yttre faktorers betydelse för arbetet. Kategorierna styrks av valda citat från de intervjuade arbetsterapeuterna. Förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag I denna kategori avspeglas arbetsterapeuternas resonemang om rehabiliteringsprocessen för klienter med stressrelaterad ohälsa, samt vikten av att klienten bör vara delaktig för att uppnå förändring av livssituationen och en mer balanserad vardag. Flertalet arbetsterapeuter resonerar att de möter klienten i syfte att göra en utredning som grund för en bedömning, antingen till läkare eller till annan instans. De beskriver vikten av att utföra en bra bedömning, detta sker genom att fastställa klientens utgångsläge, det ses därför som en fördel att observera klienten i aktivitet. För att fånga en verklighetstrogen bild av klientens upplevda problematik speglar resonemanget att observation bör utföras i den miljö klienten vanligtvis verkar och aktiviteten ska vara vald tillsammans med klienten. Vidare speglar arbetsterapeuternas resonemang vikten av att klienten får ta del av arbetsterapeutens dokumentation efter avslutad utredning, detta för att uppnå samstämmighet mellan arbetsterapeut och klient, men även för att klienten skall vara informerad då utredningen ligger tillgrund för försäkringskassans bedömning. Vilket kan leda till ansenliga konsekvenser 7

13 för klienten om dokumentationen innehåller felaktigheter i information eller tolkas fel av beslutsfattarna. Vilket en arbetsterapeut uttryckte: Jag går alltid igenom mina bedömningar för det är viktigt både för patienten men också för att det kan användas som underlag. Det får inte uppfattas fel. I arbetsterapeuternas resonemang framkommer att klienter med stressrelaterad ohälsa ofta är omedvetna om att de lever i obalans. Därför anses det nödvändigt att klienten finner insikt i sin livssituation och hur aktivitetsutövandet inverkar på denna. För att stödja klienten till att finna insikt resonerar arbetsterapeuterna att det är flera viktiga komponenter som samverkar parallellt. Klienten bör känna motivation till rehabiliteringen, vilja utföra aktiviteter på nya sätt och fokusera på framtiden. Arbetsterapeuterna menar att reflektioner om aktivitetsutövandet leder till insikt, och beskriver hur aktivitetsschema är ett sätt att stödja klienten till att reflektera över det nuvarande aktivitetsmönstret. Ett exempel på en reflekterande fråga kunde enligt arbetsterapeuterna vara att vad händer om jag ändrar denna aktivitet?. Arbetsterapeuterna resonerar att de motiverar, stödjer och guidar klienten i beslut som rör förändring av aktivitet och i att finna nya sätt att hantera vardagen. Vidare avspeglar resonemanget hur de visar på potentiella förändringar, genom att belysa sambandet mellan motivation och utförande. Tillsammans strukturerar de sedan ett nytt aktivitetsschema vilket för klienten är balanserat och strukturerat i enlighet med dennes önskemål. Resonemanget speglar att rutiner i aktivitet och strategier är viktiga för att klienten ska klara vardagen, och därför handlar rehabiliteringen i början om att klienten ska kunna hantera aktiviteter i vardagen och känna att de har kontroll över dem. Vidare visar resonemanget att detta även är något klienterna ofta själva vill fokusera på. Arbetsterapeuterna beskriver att de kan handla om att stödja klienten att strukturera vardagen stegvis, genom att arbeta med bestämda klockslag för en specifik aktivitet. Vilket illustreras av citatet nedan: Hon är heltids sjukskriven och klarar inte att sköta sina barn. Henne jobbar jag stegvis med att orka laga middag, laga lunch och vara ute och leka med sitt barn. Vidare resonerar arbetsterapeuterna att när balans strukturerats och uppnåtts i de vardagliga aktiviteterna kan arbetsterapeuten och klienten i rehabiliteringen se till klientens hela aktivitetssituation genom att fokuserar på aktiviteter som är meningsfulla och tillfredsställande, i aktivitetsområdena fritid eller vila. Dessa bidrar till återhämtning och avkoppling för klienten. Resonemanget visar att klienten bör komma till en punkt där aktiviteter inte är tvångsmässiga, och känna att det inte är fel att lämna exempelvis 8

14 städningen till imorgon om smärtan är för svår eller orken är slut. För att kunna upprätthålla balans i vardagen när rehabiliteringsperioden är avslutad, resonerar arbetsterapeuterna att de försöker underlätta vardagen genom åtgärder. Arbetsterapeuternas resonemang speglar att syftet med åtgärderna är att klienten ska uppleva vardagen enklare att hantera, vilket kan stärka klientens motivation till de nya strategierna, därför används individuella åtgärder som svarar mot varje enskild klients behov. Vidare framkommer av resonemanget att arbetsterapeuterna är medvetna om att förändringar och insikt hos klienten sker stegvis och under en längre tid, varför tidsfaktorn används både som mål och medel. Resonemanget speglar att det inom klientgruppen ofta sker bakslag då gamla mönster inte är lätta att bryta genom att klienten har tider och omgivningens krav att ta hänsyn till. Exempel på detta kan vara föräldrarollen, arbete eller andra vardagliga aktiviteter som kan vara stressande, vilket kan försvåra rehabiliteringen. I resonemanget framkommer att förändring av aktivitet innebär en livsstilsförändring för klienterna och att de behöver tid för att rehabiliteras. Tid ses därför som en viktig del i rehabiliteringen och att klientgruppen inte går att rehabilitera under kort tid. Underlätta förändring genom ett gott samarbete Denna kategori speglar de resonemang arbetsterapeuterna för om förhållningssättet gentemot klienten, detta för att samla information om klienten för att skapa en bild av dennes livssituation men även för att etablera en god relation som varar under hela rehabiliteringsprocessen. Arbetsterapeuter resonerar om hur de genom intervju lär känna klienten och utröner deras behov av stöd. Arbetsterapeuter samtalar allmänt med klienten om aktiviteter och livssituationen under första mötet. Vissa av dem resonerar att det är bra att använda sig av en tydlig intervjumetodik eller instrument vid detta möte. De beskriver att både beprövad erfarenhet och evidens är något de överväger för att kunna svara bäst mot klientens behov. Arbetsterapeuterna resonerar att samtal ger klienten möjlighet att beskriva sin problematik och berätta om de svårigheter, de upplever. Vidare beskriver arbetsterapeuterna hur samtalet lämpligast fortskrider genom att samtala om klientens vardag, för att skapa en bild av klientens aktiviteter, livssituation och viktiga aspekter i dennes liv. De resonerar att de att detta ligger till grund för en god rehabilitering för klienten. Arbetsterapeuterna beskriver vikten av att oavsett klientgrupp bemöter de klienterna etiskt och resonerar om hur de absolut inte får fatta beslut överhuvudet på individen, då klienten ska känna sig delaktig i 9

15 rehabiliteringen. Vidare beskriver de vikten av att förstå sina egna tillkortakommanden och fördomar då de inte får döma klienten utan tro på det denne berättar. En svårighet med klientgruppen är att deras problematik inte är synlig. Arbetsterapeuterna menar att det endast är klienten som vet hur problematiken upplevs och att det är av vikt att respektera klientens upplevelse. Vidare resonerar arbetsterapeuterna etiskt om hur klienten blir mer intresserad av deras potentiella insatser, om de bemöter dem etiskt väl. Det resonerar kring att rehabiliteringen bygger på ett samarbete med klienten och att det därför endast ger information som klienten kan och är redo att ta emot i olika skeenden av rehabiliteringen. Vilket illustreras i citatet nedan: Det kan vara bra att fråga om klienten är intresserad av min åsikt. Annars kan det vara lätt att ge synpunkter som klienten inte vill ha Förändringar i aktiviteter upplevs ofta psykiskt utmanande för klienten. Arbetsterapeutens insatser syftar till att facilitera klienten att förändras. Genom att samtala och väga för och emot ändras klientens perspektiv på sina upplevelser av aktivitet, vilket minskar den psykiska press som uppstår vid förändring. Interaktionen mellan arbetsterapeut och klienten pågår genom hela rehabiliteringen och är en viktig faktor för att uppnå rehabiliteringsmålen. Yttre faktorers betydelse för arbetet Denna kategori speglar det resonemang arbetsterapeuterna för om yttre faktorer som påverkar deras arbete med klienterna och som de tar hänsyn till i det kliniska resonmanget. Denna kategori visar således att resonemanget i rehabiliteringen inte enbart handlar om klienten och arbetsterapeuten. Arbetsterapeuterna beskriver att de har en förhållandevis god kunskap om klientgruppen och resonerar om vikten av att de erhåller vidareutbildning och kunskap om klienter med stressrelaterad ohälsa. Vanligen erbjuder arbetsgivaren vidareutbildning på arbetstid, något som uppskattas och värderas högt av arbetsterapeuterna, men de poängterar även att vidareutbildningen är beroende av verksamhetens ekonomiska förutsättningar. Arbetsterapeuterna resonerar att det är av yttersta vikt att de kan erbjuda klienten en god rehabilitering utifrån senaste kunskap, detta då det säkerställer att utredningar och åtgärder ger effekt. Vidare resonerar arbetsterapeuterna hur detta ger goda förutsättningar till att använda evidensbaserade instrument för att genomföra bedömningar av klienter med stressrelaterad ohälsa. Resonemanget speglar att evidensbaserade instrument upplevs betryggande då de 10

16 fastställer att klienter med denna problematik får likartade utredningar samt att de kan motivera för klienten, varför de gör som de gör. Flertalet arbetsterapeuter resonerar hur arbete i så kallade multimodala team upplevs positivt, då olika professioner arbetar mot samma mål och skapar en helhet av klientens livssituation. Arbetsterapeuternas resonemang reflekterar att det som enskild profession är svårt att uppnå framgångsrika resultat då individer med stressrelaterad ohälsa har en omfattande problematik. Vidare resonerar arbetsterapeuterna att klienterna får en mer framgångsrik rehabilitering då olika professioner kan se till alla delar och ta del av samtliga professioners kunskap. En del av arbetsterapeuterna saknar erfarenhet av att arbeta i multimodala team, men berättar att samverkan med andra professioner inom verksamheten är förhållandevis god och upplever därav, att de trots detta kan ge en god rehabilitering till klienten. En arbetsterapeut beskrev: Jag själv har inte nog med resurser men tillsammans tror jag vi har väldigt goda. Arbetsterapeuterna beskriver att det även finns riktlinjer att förhålla sig till, bland annat gällande beslut om hjälpmedel. Resonemanget speglar en frustration i att riktlinjerna medför att klienten får vänta och rehabiliteringen stannar upp. Eftersom det inte är arbetsterapeuterna som har sett klientens problematik som tar beslut om klienten är i behov av exempelvis kognitiva hjälpmedel, utan besluten fattas av annan instans. Besluten tar ofta lång tid och hjälpmedlet upplevs kanske ändå inte ändamålsenligt för klienten när denne tillslut erhåller det. Arbetsterapeuterna resonerar att de finns andra faktorer som de behöver beakta, exempelvis upplever de tiden som svår att förhålla sig till då de ska tillfredsställa försäkringskassan krav på effektiva bedömningar. Vilket inte ses som förenligt med klientens situation. En arbetsterapeut beskriver hur detta upplevs som en press då bedömningen har stor betydelse för klienten. En arbetsterapeut beskrev: Försäkringskassan vill veta när personen är frisk men vi försöker få dem att låta personen rehabiliteras i lugn och ro, det går inte att säga när de är friska. Det är ju människor i process Tiden kan även utgöra ett problem för de med stressrelaterad ohälsa inom primärvården. Arbetsterapeuterna resonerar att det är viktigt att utföra noggranna bedömningar, detta medför att klienter får prioriteras vid tillfällen då det finns tid. De kan behöva vänta på väntelista då annat måste prioriteras, vilket inte är optimalt menar arbetsterapeuterna. Vidare resonerar arbetsterapeuterna kring sambandet mellan stressrelaterad ohälsa och smärtproblematik och beskriver att klienterna är i stort behov av komplex rehabilitering. Många upplevde dock att 11

17 det försvårar arbetet då dessa remitteras endast för smärtproblematik, värdefull tid kan därför försvinna innan de förstår att klienten även har stressrelaterad ohälsa. Resonemanget visar att även klienten har svårt att förstå att denne lider av stressrelaterad ohälsa. En arbetsterapeut uttryckte: Hennes närminne var påverkat så hon tänkte inte att hon var stressad utan hon trodde att hon fått demens Vid avsaknad av tid och tillgängliga resurser i verksamheten resonerar arbetsterapeuterna att det påverkar deras arbete med klienter med stressrelaterad ohälsa. De kan då informera klienten om möjlighet att få råd, stöd samt rehabilitering från rehabiliteringscentrum i Norrbotten. Detta upplever arbetsterapeuterna som en positiv möjlighet för klienterna då de kan fullfölja rehabiliteringen och få det stöd de är i behov av, vilket arbetsterapeuterna resonerar är det viktigaste. DISKUSSIONEN Resultatdiskussion I resultatet framkom tre kategorier av resonemang. Det första förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag beskriver hur arbetsterapeuten och klienten tillsammans strukturera balans genom olika strategier. Resonemang om Underlätta förändring genom ett gott samarbete speglar hur arbetsterapeuten förhåller sig för att få en bra grund för att stödja klienten till förändring genom hela rehabiliteringsprocessen. I yttre faktorers betydelse för arbetet beskrivs faktorer som har betydelse för arbetsterapeuten i arbetet och för klientens rehabilitering. Fortsättningsvis kommer resultatet att beskrivas utifrån de olika resonemang som förs enligt (Mattingly & Flemming, 1994; Crapeau, Cohn & Boyt Schell, 2009) samt med stöd av litteratur som beskriver arbetsterapeuternas kliniska resonemang. I kategorin förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag framkom även att arbetsterapeuterna framförallt arbetar med vardagliga aktiviteter, genom detta menas att de försöker stödja klienten i att behålla grundläggande aktiviteter för denne. Vid aktiviteter som individen finner avkopplande ges även råd och stöd. För att kunna stödja klienten till att behålla grundläggande aktiviter så tolkar författarna att samtliga resonemang utifrån Mattingly och Fleming (1994) förs. Detta för att få en uppfattning av vad som är viktigt för klienten, och är därmed ett stöd för att kunna behålla aktiviteter som är betydelsefulla. 12

18 Procedural reasoning används för att identifiera hur sjukdomen påverkar individen och livssituationen och tankarna väcks här kring att det finns ett problem och klienten vill ha en förändring. Conditional reasoning är ett stöd för att se klientens situation och försöka förstå vad som är meningsfullt för denne medan interactive reasoning finns med och handlar om att göra klienten delaktig och engagerad i rehabiliteringen. Enligt ett vetenskapligt resonemang (Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2009) tar arbetsterapeuten hänsyn till vald teori och behandlingsplan vilket är individuellt anpassad efter klientens önskemål och behov. Det berättande resonemang som beskrivs belyser berättandets helande verkan. Resonemanget visar att det handlar om att finna aktiviteter som fokuserar på att göra klienten delaktig i livet, aktiviteterna ska hindra att klienten känner sig utbytbar, förbrukad och dålig (Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2009). I kategorin förändring av klientens livssituation för en bättre balanserad vardag framkommer att arbetsterapeuterna resonerar hur de stödjer individen att komma till insikt genom att de synliggör situationen med aktivitetsschema. Tillsammans med klienten reflekterar de över den nuvarande situationen samt hur den skulle kunna se ut. Målet är att det slutligen ska leda till förändring i klientens vardag. Författarna tolkar att innehållet i kategorin liknar Mattingly och Flemings (1994) conditional reasoning. I motsvarighet till detta kan författarna se att utifrån Crepeau, Cohn och Boyt Schell`s (2009) aspekter kan informationen härledas till de resonemang de benämner som berättande resonemang och diagnosrelaterat resonemang. Dessa resonemang stödjer tillsammans arbetsterapeuterna att fånga vem individen är och förstå hur de genom kunskap om diagnosen, kan reflektera kring individens situation. I tidigare studier har även det kliniska resonemanget diskuteras och visar att klientens världsbild måste förstås, för att klienten ska uppnå meningsfull och varaktig förändring (Kristensen, Borg & Hounsgaard, 2011). Klienten kan behöva få stöd genom att synliggöra sina tankar och utveckla tankar om framtiden, detta genom att visa på små förändringar i det stora sammanhanget (Ward, 2003). I författarnas resultat speglar hur tiden ses som en viktig del i förändringsprocessen. Att låta klienten förändras, reflektera och formas över tid och resulterar ofta i åtgärder för att komma tillrätta med stressrelaterad ohälsa. Vidare framkommer i resultatet hur detta sker i en process, vilket även bekräftas i teoribildningen i arbetsterapi (Creek & Louger, 2008) som beskriver att förändringar är en process och tar tid. I kategorin om Underlätta förändring genom ett gott samarbete framkom att klientcentrering är särskilt viktigt vid stressrelaterad ohälsa, framförallt speglar kategorin 13

19 resonemang om etik och hur goda relationer skapas. I resultatet framkom att etik är ett viktigt stöd vid klientcentrering och etiska antaganden är grunden till terapeutiskt förhållningssätt. Arbetsterapeuterna resonerade att klienter med stressrelaterad ohälsa upplever problem vilka sällan är synliga, därför framkommer i det kliniska resonemanget att arbetsterapeuten bör utgå från klientens beskrivning och bortse från egna förutfattade meningar. Författarna upplever att resonemanget om etik som arbetsterapeuterna beskriver i resultatet överensstämmer med Crepeau, Cohn och Boyt Schell (2009) beskrivning av etiska resonemang. Författarna kan även tolka att Mattingly och Flemings (1994) interactive resoning, är det resonemang vilket ger stöd att skapa en god kontakt med klienten och förstå klientens upplevelse, vilket författarna anser liknar innehållet i aktuell kategori. Interactive resoning är det resonemang som arbetsterapeuten för, för att skapa en god samarbetsförmåga. Vilket beskrivits tidigare så består det kliniska resonemanget av flera aspekter som samverkar parallellt, det innebär att resonemanget inte enbart handlar om etik. I kategorin Underlätta förändring genom ett gott samarbete framkom vidare att arbetsterapeuten skapar en god relation med klienten med stöd av evidensbaserade instrument, vilket även avspeglar ett vetenskapligt resonemang (Crepeau, Cohn och Boyt Schell, 2009). Enligt Crepeau, Chon och Boyt Schell (2009) finns även ett interaktions resonemang som är en del av rehabiliteringsprocessen, detta resonemang syftar till att genom arbetsterapeutens användning av olika strategier utveckla en tillit mellan arbetsterapeut och klient. I enlighet med litteraturen är klientcentrering ett tillvägagångssätt för att främja respekt och samarbete med klienten (Schindler, 2010). Och i tidigare studier (Kristensen, Borg & Hounsgaard, 2011) har det även visat att arbetsterapeutens personliga värderingar influerar det kliniska resonemanget. Det är därför viktigt att arbetsterapeuten får möjlighet att bedöma och kritiskt granska sin praktiska kunskap och utveckla nya färdigheter. I kategorin om yttre faktorers betydelse för arbetet framkom att multimodalrehabilitering är en bra metod för att tillgodose klientens behov och leder till att rehabiliteringen fortskrider smidigare än om det endast mötte en enskild profession vid få tillfällen. I litteraturen beskrivs multimodal rehabilitering som en fördel för klienten och enligt Statens Beredning för medicinsk Utvärdering [SBU], (2006) beskrivs att Multimodal rehabilitering har stark evidens vad gäller smärtproblematik och skapar fler långtidseffekter än punktinsatser. Det hjälper klienten att på längre sikt återgå till arbete och minska sjukskrivning inom klientgruppen (ibid). Det faktum att arbetsterapeuten påverkas av verksamhetens struktur och samarbete 14

20 med andra professioner, har beskrivits som en del av ett pragmatiskt resonemang (Crepeau, Cohn & Boyt Schell 2009). Om yttre faktorer har negativ verkan påverkas arbetsterapeutens resonemang inom samtliga aspekter, vilket medför negativ påverkan i klientens rehabilitering (Crepeau, Cohn & Boyt Schell 2009). Avslutningsvis kan författarna se att det kliniska resonemanget guidar arbetsterapeuten genom rehabiliteringen av personer med stressrelaterad ohälsa, och i enlighet med Scaffa och Wooster (2004) kan det kliniska resonemanget ses som ett stöd i att identifierar behov, jämföra olika alternativa lösningar och överväga olika scenarier som skulle kunna uppstå i rehabiliteringen för klienten. Metoddiskussion Utifrån syftet att beskriva det kliniska resonemang arbetsterapeuter för om individer med stressrelaterad ohälsa valdes en kvalitativ metod. Studiens trovärdighet har författarna diskuterat utifrån giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet, vilket är centrala begrepp för kvalitativa studier (Granskär & Höglund-Nilsen, 2008). Avsikten var att beskriva tillvägagångssättet för analysarbetet väl för att stärka studiens trovärdighet. Detta kan även leda till ökad överförbarhet, då det kliniska resonemanget eventuellt kan föras över till andra arbetsterapeuter än de studerande. Genom att utföra analysarbetet tillsammans och låta någon annan ta del av materialet (handledaren) var avsikten att öka trovärdigheten., Resultatets trovärdighet har även styrkts med citat (ibid), vilka avspeglaratt resultatet är textnära och kan tolkas som manifest. Utifrån syftet att beskriva det kliniska resonemanget vid stressrelaterad ohälsa bedömde författarna att sju deltagare var tillräckligt många för att få spridning av olika resonemang och materialet bedömdes även ge en tillräcklig textmassa att analysera (Granskär & Höglund- Nilsen, 2008). Om författarna hade valt fler informanter hade det kunnat resultera i mer data, men författarna bedömde att de sju intervjuerna var innehållsrika. För att skapa variation och visa på eventuella skillnader och likheter (ibid) valdes deltagare från fem olika kommuner i Norrbotten. I resultatet framkom dock mest likheter mellan deltagarna och detta kan författarna tolka beror på att de trots allt är verksamma inom samma landsting. Intervjuer bedömdes som lämpliga för att fånga studiens syfte (Granskär & Höglund-Nilsen, 2008) om kliniskt resonemang. De inspelade intervjuerna medförde att materialet kunde lyssnas till flera gånger och ingen data gick förlorad, vilket Trost (2005) menar är en fördel. Författarna kunde därför under intervjun koncentrera sig på deltagarens beskrivning och ställa adekvata 15

21 följdfrågor, vilket torde ha stärkt datas kvalité, följd frågor uppmuntrar även deltagarna att berätta mer. Författarna kunde även ta del av samtliga intervjuer då intervjuerna utfördes var för sig. För att minska den svaghet i studien som uppkom när författarna utförde intervjuerna enskilt användes semistrukturerade frågor, då det säkerställer att författarna använt samma utgångspunkt vid intervjuerna. Enligt Holloway och Wheeler (2002) är det ett sätt att öka tillförlitligheten i studien. Under hela studien har hänsyn tagits till forskningsetiska principer, vilket finns beskrivet i Dalen (2008). För att minska de etiska riskerna, skickades missiv-brev till samtliga arbetsterapeuter. KONKLUSION I studien framträdde tre resonemang, förändring av klientens livssituation mot en bättre balanserad vardag, Underlätta förändring genom ett gott samarbete samt yttre faktorers betydelse för arbetet. Resultatet visade att i samtliga resonemang förlöpt parallellt i rehabiliteringsprocessen, även om de olika resonemangen användes i olika stor utsträckning under rehabiliteringen. Sammanfattningsvis speglar de olika resonemang som förs i studien komplexiteten i ett kliniskt resonemang och det är inte möjligt att endast föra ett resonemang. Slutligen kan författarna se att det råder en kunskapslucka i området. Fler studier behövs för att belysa arbetsterapeuters arbete med klientgruppen samt deras kliniska resonemang i förhållande till stressrelaterad ohälsa. En viktig aspekt som författarna kunde se vid litteratursökningen var att samtliga kvalitativa studier, vilka återfanns, var utförda med kvinnliga deltagare, vilket visar ett behov av fler studier utifrån genusperspektiv. TILLKÄNNAGIVANDE Författarna vill rikta ett stort tack till arbetsterapeuterna som deltagit i studien och bidragit till att studien kunnat genomföras samt ett stort tack till vår handledare, Gunilla Isaksson som varit ett stöd under arbetets gång. 16

22 REFERENSER Backman, C. (2004). Occupational balance: Exploring the relationships among daily occupations and their influence on well-being. Canadian Journal of Occupational Therapy 71. (4) Cassidy, T. (2003). Stress, kognition och hälsa. Lund: Studentlitteratur Christiansen, C.H. (1999). Defining lives: Occupation as identity: An essay on competence, coherence and the creation of meaning. The American Journal of Occupational Therapy, 53 (6), Creek, J. & Lougher, L.(red). (2008).Occupational Therapy and mental health.(4.ed) Edinburgh: Churchill Livingstone. Crepeau, E.B., Cohn, E.S. & Boyt Schell, B.A.B. (red). (2009). Willard & Spackman's occupational therapy. (11. ed). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Dalen, M. (2008). Intervju som metod. Enskede: TPB Eklund, M. & Erlandsson, L-K. (2011). Return to Work Outcomes of the Redesigning Daily Occupations (ReDO) Program for women with stress-related disorders-a comparative study. Women Health, 51(7): doi: / Eriksson, T., Jonsson, J., Tham, K. & Eriksson, G. (2011). A comparison of perceived occupational gaps between people with stress-related ill health or musculoskeletal pain and a reference group. Scandinavian Journal of Occupational Therapy (early online) 1-10 doi: / Eriksson, T., Westerberg, Y. & Jonsson, H. (2011). Experience of women with stress-related ill health in a therapeutic gardening program. Canadian Journal of Occupational Therapy 78 (5): doi: /cjot Glise, K. (2007). Stressrelaterad psykisk ohälsa - hur ser problemet ut? Socialmedicinska tidsskriften 2, Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur Holloway, I. & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. (2.ed.) Oxford: Blackwell. Johnson, M.E., Brems, C., Mills, M.E., Neal, D.B. & Houlihan, J.L. (2006). Moderating Effects of Control on the Relationship Between Stress and Change. Administration And Policy in Mental Health and Mental Health Service Research, 33 (4); doi: /s Kaschka W.P., Korczak, D. & Broich, K. (2011). Burnout a fashionable diagnosis. Deutsches Ärzteblatt International, 108 (46): doi: /arztebl Kielhofner, G. (2008). Model of human occupation: theory and application. (4. ed.) Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. 17

23 Kristiansen, H.K., Borg, T. & Honusgaard, L. (2011). Aspects affecting occupational therapists reasoning when implementing research-base evidence in stroke rehbailitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 19: doi: / Kuipers,K., & Grice, j.w. (2009). Clinical reasoning in neurology: Use of the repertory grid technique to investigate the reasoning of an experienced occupational therapist. Australian Occupational Therapy Journal (56) Langballe, E.M., Innstrand, S.T., Hagtvet, K.A., Falkum, E. & Aasland, O.G. (2009). The relationship between burnout and musculosceletal pain in seven norwegian occupational groups. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation. 32 (2) doi: /WOR Liu, K., Chan, C. & Hui-Chan, C. (2000). Clinical resoning and the occupational therapy currculum. Occupational Therapy Internationale: 7 (3) Mattingly, C. & Fleming, M.H. (1994). Clinical reasoning: forms of inquiry in a therapeutic practice. Philadelphia: F.A. Davis. Mertinez-Lavin, M. (2011). Fibromyalgia:When Distress Becomes (Un)sympathetic Pain. (Published online) Hindawi Publishing Corporation -Pain Research and Treatment vol doi: /2012/ Newton-Scanland, J. & Hancock, N.(2010). Online discussions develop students clinical reasoning skills during fieldwork. Australian Occupational Therapy Journal (57) Perski, A. (2002) Ur balans - Om stress, utbrändhet och vägar tillbaka till ett balanserat liv. Stockholm: Bonnier fakta. Santell, B. & Grossi, G. (2007). Stresshanteringsprogram för långtidssjukskrivna kommunanställda kvinnor. Socialmedicinsk tidskrift 2, (2007): Schindler, V. (2010). A client-centred, Occupation-Based occupational programme for adults with psychiatric diagnoses. Occupational Therapy International 17 (3) doi: /oti.291 Scaffa, M. E., & Wooster, D. M. (2004). Brief Report Effects of problem-based learning on clinical reasoning in occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, 58, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering [SBU]. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. Hämtad 4 maj, 2012 från Statens Beredning, Trost, J. (2005). Kvalitativa intervjuer. (3. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Wagman, P. (2012). Conceptualizing life balance from an empirical and occupational therapy perspective. School of Health Science: Ineko AB. Ward, J. D. (2003). The nature of clinical reasoning with groups: A phenomenological study of an occupational therapist in community mental health. American Journal of Occupational Therapy, 57,