C-UPPSATS. En beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner som används för personer med psykiska funktionshinder

Transkript

1 C-UPPSATS 2008:108 En beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner som används för personer med psykiska funktionshinder En litteraturstudie Ida-Maria Barchéus, Anna Gustafsson Luleå tekniska universitet C-uppsats Arbetsterapi Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi 2008:108 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--08/108--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp En beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner som används för personer med psykiska funktionshinder En litteraturstudie A description of occupational therapy interventions used for people with psychiatric disabilities A literature review Författare: Ida-Maria Barchéus & Anna Gustafsson Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2008 Handledare: Gunilla Isaksson

3 Barchéus, I-M. & Gustafsson, A. En beskrivning av arbetsterapeutiska interventioner som används för personer med psykiska funktionshinder. A description of occupational therapy interventions used for people with psychiatric disabilities. Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva vilka interventioner arbetsterapeuter använder sig av för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. För att besvara syftet valdes en litteraturbaserad studie som kan ge en fördjupad kunskap inom det valda området. Denna studie är en litteraturöversikt som syftar till att beskriva befintlig kunskap. Data insamlades genom sökningar i databaser. Sökningen resulterade i tolv utvalda artiklar som analyserades vidare utifrån en manifest kvalitativ innehållsanalys som beskriver det synliga och faktiska innehållet i artiklarna. Analys av data resulterade i fyra kategorier; att övervinna miljöfaktorer som hindrar deltagande i aktivitet, att samverka med och uppmuntra klienten, att använda strategier vid interventioner för att uppnå balans i aktivitet, och att använda aktiviteten bild som en intervention både individuellt och i grupp. Resultatet visade att interventioner i olika former i grupp var vanligt förekommande och något som beskrivs som positivt av klienterna som ingått i de studier som har analyserats. Miljön, och främst den sociala miljön, är något som arbetsterapeuter har visat sig fokuserat på vid interventioner för att personer med psykiska funktionshinder skulle kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. Många gånger handlar interventionerna om att få klienten att själv komma till insikt när det gäller sin livssituation och problemområden. Slutsatser som kan dras utifrån denna studie är att de huvudsakliga interventionerna som arbetsterapeuter arbetar med är miljön, att skapa balans i aktivitet, aktivitetsområdet fritid och bild, både individuellt och i grupp. Nyckelord: occupational therapy, intervention, mental illness.

4 Abstract The aim of this study was to describe which interventions occupational therapists uses for the purpose that people with psychiatric disabilities should be able to participate in activities of daily living. To respond to the aim of the study, a litterature review was chosen, which can give a deeper knowledge of the chosen area. This study is a litterature review which will describe excisting knowledge. Data was gathered through searches in different databases. The search resulted in twelve articles which was further analysed on the basis of a manifest qualitative content analyse which describes the visible and obvious components. The analyse of the gathered data resulted in four categories; to overcome factors in the enviroment which impede participation in activities, to work together with and encourage the client, to use strategies in interventions to achieve balance in activities, and to use visual arts as an intervention both individual and in group. The result showed that interventions in different forms in groups occured ordinary and something that was described as positive by the clients included in the studies analysed. The enviroment, mainly the social enviroment, is something occupational therapist appears to focus on at interventions to enable people with psychiatric disabilities to participate in activities of daily living. Several times the interventions deal with getting the client to realize his/her own lifesituation and problems. Conclusions that can be made from this study is that the main interventions occupational therapists uses is in the enviroment, to create balance in activity, leisure and arts, both individually and in groups. Keywords: occupational therapy, intervention, mental illness.

5 Innehållsförteckning BAKGRUND... 2 INLEDNING... 2 OM PSYKISKA FUNKTIONSHINDER... 2 MENING AV AKTIVITET INOM ARBETSTERAPI... 3 PROFESSIONENS FOKUS PÅ AKTIVITET... 4 FÖRHÅLLNINGSSÄTT OCH VÄRDERINGAR INOM ARBETSTERAPI... 5 METOD... 8 DESIGN... 8 LITTERATURSÖKNING... 8 ANALYS AV DATA... 8 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 9 RESULTAT... 9 ATT ÖVERVINNA MILJÖFAKTORER SOM HINDRAR DELTAGANDE I AKTIVITET ATT UPPMUNTRA KLIENTEN TILL DELAKTIGHET I AKTIVITET GENOM SAMVERKAN ATT ANVÄNDA STRATEGIER VID INTERVENTIONER FÖR ATT UPPNÅ BALANS I AKTIVITET ATT ANVÄNDA AKTIVITETEN BILD SOM INTERVENTION BÅDE INDIVIDUELLT OCH I GRUPP DISKUSSION METODDISKUSSION KONKLUSION TILLKÄNNAGIVANDE REFERENSER BILAGA

6 Bakgrund Inledning Psykiska funktionshinder blir allt vanligare i det svenska samhället, hos cirka 15 procent av befolkningen i Sverige förekommer så pass allvarliga psykiska funktionshinder att de kräver professionell hjälp (Reslegård, 2000). Det innebär att det behövs bra insatser från olika yrkesverksamma professioner inom hälso- och sjukvården för att öka möjligheterna till att begränsa, kompensera eller åtgärda de svårigheter som psykiska funktionshinder kan leda till eller innebära för en person. Sedan tidigt 1900-tal har arbetsterapeuter arbetat med rehabilitering av personer med psykiska funktionshinder utifrån de grundläggande antaganden i vilket professionen grundar sig på; tron på värdet i aktiviteter och behovet av tillfredsställande personliga relationer samt vikten av att ha en balans i de dagliga rutinerna i personlig vård, arbete och fritid. Det har framkommit att flera olika arbetsterapeutiska interventioner används inom psykiatrisk rehabilitering. Det var därför av intresse att studera vilka interventioner arbetsterapeuter använder sig av för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. Om psykiska funktionshinder Det finns många olika psykiska diagnoser; schizofreni, affektiva störningar, personlighetsstörningar, ångest- och stressrelaterade störningar samt ätstörningar. Diagnoserna kan vara olika på så sätt att vissa är övergående på relativt kort tid medan andra är livslånga (Yarwood & Johnstone, 2002; Reslegård, 2000). De olika diagnoserna kan vara av liknande karaktär, vilket medför att personer med skilda diagnoser kan ha gemensamma drag. Samtidigt som de olika orsaksfaktorerna som ligger till grund för sjukdomen i samspel med att alla människor till sin natur är olika och därmed unika, innebär att det aldrig finns personer med helt identiska psykiska sjukdomar (Simonsen, 1999; Yarwood & Johnstone, 2002). Psykisk ohälsa kan leda till psykiska funktionshinder vilket innebär en varaktig funktionsnedsättning som gör det svårt för den drabbade att leva ett normalt liv. Psykiska funktionshinder kan variera över tiden och personen kan emellanåt fungera bra medan han/hon ibland kan ha stora svårigheter i vardagen och kan uppleva begränsningar med att kunna delta i samhällslivet (Reslegård, 2000). Personer med psykiska funktionshinder kan dessutom ofta lida av nedsatt social förmåga och undviker därför socialt umgänge (Snowden, Molden & Dudley, 2002). Att en person får psykisk ohälsa kan bero på flera saker; antingen 2

7 på störningar i hjärnans struktur eller funktion, eller på upplevelser av omvärlden, som kan innefatta livshändelser, konflikter och utanförskap. Det är dock oftast ett samspel mellan dessa orsaksfaktorer, samt andra miljöfaktorer som ligger till grund för psykisk ohälsa. Det finns fyra huvudgrupper av orsaksfaktorer som är viktiga att överväga vid psykisk ohälsa; genetiska, kroppsliga, psykologiska och sociokulturella (Ottosson, 2004; Levander et al, 2006). Psykisk ohälsa innebär ett spektrum av problem och lidande och det allra vanligaste är att de känslomässiga funktioner drabbas, så som rädsla, stämningsläge, aggressivitet, ångest eller förvirring. Dessa känslor är något som alla kan råka ut för exempelvis efter en påfrestande livshändelse så som en smärtsam förlust (Reslegård, 2000; Levander, Adler, Gefvert & Tuninger, 2006). När dessa känslor når en sådan nivå och varar så länge att det är svårt för en person att handskas med det dagliga livet så talar man om att personen har ett psykiskt funktionshinder (Reslegård, 2000). Mening av aktivitet inom arbetsterapi Arbetsterapi började sin utveckling under slutet av 1800-talet och guidades av en humanistisk filosofi som värdesatte hela personen och den terapeutiska process som skulle göra det möjligt för personen att anpassa sig till sina problem. Trots att de olika grundarna av professionen betonade olika aspekter av nyttan med aktivitet, så delade de alla tron på att meningsfullt deltagande i aktivitet var nyckeln till att skapa hälsa, både psykiskt och fysiskt (Barker- Schwartz, 2003). Trots många år av utveckling så behåller arbetsterapin än idag sitt grundantagande att personers kapacitet att leva ett tillfredsställande liv är genom deltagande i aktiviteter som är meningsfulla och ändamålsenliga och som skapar njutning. Det är detta som utgör professionens arv (Barker- Schwartz, 2003). Genom arbetsterapins historia har begreppet mening betonats som en viktig aspekt av aktivitet. Den mening som olika personer kan uppleva genom deltagande i olika typer av aktiviteter kan bero på ett samspel av personens livshistoria och valet av aktivitet. Olika aktiviteter kan bära med sig förutbestämda kulturella betydelser med både möjligheter och restriktioner för att uppleva mening, vilket innebär att meningen med en aktivitet i allra högsta grad är beroende av utövarens livshistoria (Persson, Erlandsson, Eklund & Iwarsson, 2001; Kielhofner & Barrett, 1998). Erfarenheter i det dagliga livet bidrar till att ge livet kvalitet och mening samtidigt som värdet av aktivitet är en nödvändig förutsättning för att kunna uppleva mening. Att hitta mening i aktivitet är centralt för människors liv, en balans mellan aktiviteterna; personlig vård, arbete och fritid är något som bör eftersträvas. Syftet med att engagera sig i en aktivitet kan utgöra källan till 3

8 mening, samtidigt som syftet också kan utvecklas från den mening som en person känner i en situation. (Persson, Erlandsson, Eklund & Iwarsson, 2001; Hammell, Whalley, 2004). Mening är en personlig erfarenhet och det är därför viktigt att det finns utvärderingar för att kunna bekräfta att en klient verkligen upplever att en vald aktivitet vid intervention är meningsfull och som även utesluter att arbetsterapeuten tar in sina egna personliga värderingar och erfarenheter i valet av aktiviteter. Intresset hos yrkesverksamma arbetsterapeuter bör ligga i att möjliggöra meningsfulla interventioner och därmed arbeta utifrån klientcentrerad praxis. Det grundläggande för arbetsterapi bör vara att mening fås från aktivitet och att aktivitet bidrar med mening till livet. Mening kan även vara beroende av nya utmaningar som uppkommer genom alternativa sätt att utföra aktiviteter på. Att möta sådana utmaningar kan ge en helhetskänsla av att kunna bemästra sin egen situation (Persson, Erlandsson, Eklund & Iwarsson, 2001; Hammell-Whalley, 2004; Kielhofner & Helfrich, 1994). För att kunna förstå en aktivitets innebörd är det viktig att begripa hur den kan uppfattas av olika människor och hur samma aktivitet kan ha olika betydelse för olika personer. Det är individens hopp och drömmar som styr valet av aktivitet och om denne då upplever någon meningsfullhet med den valda aktiviteten (Persson, Erlandsson, Eklund & Iwarsson, 2001). Professionens fokus på aktivitet Ett grundläggande antagande inom arbetsterapi är att människor har behov av meningsfulla och produktiva aktiviteter. Tillgång och deltagande i sådana aktiviteter är centralt för hälsan och välmåendet (Canadian Association of Occupational Therapists [CAOT], 2002; American Occupational Therapy Association [AOTA], 2002). Professionens unika fokus ligger på aktiviteter i det dagliga livet samt hur engagemang i aktiviteter kan användas för att påverka människan (American Occupational Therapy Association [AOTA], 2002). För att en person ska kunna känna mening och delaktighet i en aktivitet är det viktigt att den passar personens förmågor, värderingar, intressen och behov. Det är därför viktigt att arbetsterapeuter är medvetna om dessa olika faktorer samt den personliga mening som deltagande i aktivitet har för personen (Creek, 2002). I WHO:s klassifikation av hälsokomponenter (ICF) definieras delaktighet som engagemang i en livssituation (Socialstyrelsen, 2003). Delaktighet kan även beteckna personer som tar del i samhället utifrån deras egna erfarenheter inom deras livsmiljö. Delaktighet i en aktivitet påverkas av både personen och miljön. Den aktivitet som en person 4

9 väljer att engagera sig i är influerad av personens unika motiv, roller och vanor, förmågor och begränsningar. Miljön i sin tur kan antingen möjliggöra aktiviteten eller begränsa deltagande i den, eftersom att miljön erbjuder möjligheter och resurser, men även krav och tvång. Miljö anses inom arbetsterapi vara nära sammankopplad med individen. För att arbetsterapeuter ska kunna förstå den mänskliga aktiviteten så är det viktigt att de även förstår miljön. Inom arbetsterapi handlar delaktighet om engagemang i vardagliga meningsfulla aktiviteter, deltagande i arbete, lek eller aktiviteter i dagliga livet som är önskade eller nödvändiga för välmåendet (Kielhofner, 2002). Inom arbetsterapi framhålls att människan är skapt för att vara aktiv, spontant handlande är det mest grundläggande kännetecknet för alla levande varelser. Förutom en biologisk förklaring till varför människan väljer att engagera sig i aktiviteter, har varje människa även tydliga känslor och tankar om att utföra aktiviteter som är väsentliga för viljan. Tankarna och känslorna handlar om personlig effektivitet, förmåga, betydelse eller värde på det som utförs, samt glädjen eller tillfredsställelsen som upplevs i utförandet (Kielhofner, 2002). Vidare anses aktiviteter representera en viktig del i vad det innebär att vara människa. Det finns ett behov av att utföra saker som människan värderar, känner sig kompetent att göra och som de finner tillfredsställelse i. Detta kan reflekteras i de fakta att människor gärna engagerar sig i praktiska, produktiva och lekfulla sysselsättningar. Genom detta engagemang skapas och utvecklas identiteten och kompetensen. Motivet som människan har för att utföra aktiviteter kommer från de begär som finns till att utföra saker och ting, att upptäcka, att få utöva sina förmågor och att få erfara sig själv som en del av en helhet (Kielhofner, 2002; Kielhofner, 2004; Christiansen & Baum, 2005). Aktiviteter ses generellt på som att de har en unik mening och ett syfte i en persons liv, där de är centrala för personens identitet och kompetens, och influerar hur personen spenderar sin tid och fattar sina beslut. Ett antagande inom den arbetsterapeutiska professionen är att personers hälsa får stöd av och underhålls när personen har möjlighet att engagera sig och kan delta i aktiviteter som han/hon har önskat eller har behov av, exempelvis i situationer i hemmet, på skolan eller arbetsplatsen, eller i samhället (AOTA, 2002). Aktivitet uppfattas som en viktig väg för skapandet av personligt mening (Blair & Hume, 2002). Förhållningssätt och värderingar inom arbetsterapi Idéerna om att värdet av aktiviteter är sammankopplat med välmående är många gånger centralt inom arbetsterapi. Psykisk ohälsa kan observeras genom det syfte och mening som 5

10 ingår i de aktiviteter som en person väljer att engagera sig i. Dock är valet av aktivitet även beroende av möjlighet, tillgång och förtroende att utföra dem. Vid psykisk ohälsa kan arbetsterapeuter erbjuda den drabbade en stödjande relation samtidigt som de kan underlätta utökandet av det sociala nätverket kring personen för att intensifiera känslan av välmåendet (Blair & Hume, 2002). Som beskrivits ovan är personens upplevelse av mening, sammanhang och delaktighet av stor vikt. Därför bör arbetsterapeuter ha ett förhållningssätt som bekräftar och uppmuntrar personen till att se sina egna resurser, samtidigt som en realistisk syn på personens mål och förändringsarbete förmedlas. En viktig del i den arbetsterapeutiska professionen är att samarbeta med personen för att undersöka effekter av funktioner och för att kunna fastställa associerade behov. Arbetsterapeuter arbetar inte primärt utifrån diagnoser utan med att analysera relationen mellan hälsa, sjukdom och effekterna på fungerande i aktivitet. Arbetsterapeuter utgår istället från varje person och lägger betoning på hur deras symtom påverkar förmågan till delaktighet i dagliga aktiviteter (FSA, 2005; Creek, 2002). För att uppnå det är det av vikt att arbeta klientcentrerat inom arbetsterapi, vilket kan definieras som en process där arbetsterapeuten respekterar, informerar och möjliggör för personen att bli en aktiv deltagare i bestämmandet av mål och strategier i det arbetsterapeutiska arbetet. Vidare innebär det att varje person ses som en unik individ vars karaktärsdrag utgör grunden för, och typen av mål och strategier. Det betyder att hänsyn även tas till vad personen gör, tänker och känner, vilket i sin tur kan ses som centralt för att uppnå förändring (Kielhofner, 2002). För att kunna arbeta utifrån detta måste arbetsterapeuter vara villiga att sätta sig in i personens livssituation för att kunna upprätta en relation som verkar uppmuntrande för personen att utföra det som är mest meningsfullt (Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2003). Det är alltid det unika hos personen som definierar vad arbetsterapi bör syfta till och vad den bör innehålla. (Kielhofner, 2002) Arbetsterapeutiska interventioner innefattar de processer och metoder som arbetsterapeuter använder för att hjälpa sina klienter att uppnå önskat aktivitetsutförande i aktiviteter som är av värde för dem. Detta kan innefatta aktiviteter i det dagliga livet, utbildning, arbete och fritid men även socialt deltagande (Boyt Schell, Blesedell Crepeau & Cohn, 2003). För personer med psykiska funktionshinder innefattar arbetsterapeutiska interventioner utredning av vilka konsekvenser den psykiska ohälsan har i personens vardagliga liv och arbete. Det innefattar även behandling som kan vara av förebyggande, förbättrande eller av kompenserande karaktär (FSA, 2005). Dessa interventioner möjliggör för klienten att få framgångsrika upplevelser och därigenom skapa motivation för att sikta mot högre mål (Hume & Joice, 2002). För att 6

11 arbetsterapeutiska interventioner ska uppnå önskad effekt krävs att valet av tidpunkt för utförandet av interventionen är passande, med andra ord vid den tidpunkt klienten har möjlighet att klara av den. Om interventionen sätts in för tidigt finns risken att klienten misslyckas, samtidigt som risken finns att klienten gett upp om interventionen kommer för sent. Arbetsterapeuten gör i samråd med klienten en bedömning och analys av klientens förmåga i förhållande till svårighetsnivån i aktiviteten (FSA, 2005). Sammanfattningsvis definieras aktiviteter inom arbetsterapi som vardagliga och välbekanta saker som människor utför varje dag (Kielhofner, 2002). Vidare framhålls att personens oberoende och självbestämmande är grundläggande och bör understödja allt arbete med personen. Vid utformandet av interventioner för personer med psykiska funktionshinder är det framförallt två huvudfaktorer som arbetsterapeuten måste ta i beaktande; det första är att känna till sjukdomen, dess positiva och negativa sidor, tankemässiga störningar, uppmärksamhets- och kognitiva störningar och sekundära handikapp som sjukdomen för med sig. Det andra är att känna till effekterna av störningen på personen, hur den påverkar förmågan samt färdigheterna i aktivitetsutförandet och därmed de arbetsterapeutiska interventionerna. Detta är viktigt att känna till för att kunna förstå personen i sin sjukdom samt för att förhindra återfall och minska risken för att störningen blir kronisk (Snowden, Molden & Dudley, 2002). I en tidigare studie (Goldberg, Brintnell & Goldberg, 2002) beskrivs att personer med psykiska funktionshinder kan ha svårt att engagera sig i aktiviteter på ett framgångsrikt sätt eller uppleva dem som meningsfulla så länge som han/hon har symtom av psykisk ohälsa. Det finns därmed ett behov av arbetsterapeutiska interventioner som kan bidra till att personer med psykiska funktionshinder engagerar sig och deltar i meningsfulla aktiviteter (Goldberg, Brintnell & Goldberg, 2002). Utifrån denna bakgrund väcktes hos författarna ett intresse att utveckla och fördjupa kunskaperna om vilka interventioner som används av arbetsterapeuter för personer med olika psykiska funktionshinder. Syftet med studien är att beskriva vilka interventioner arbetsterapeuter använder för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. 7

12 Metod Design För att besvara syftet valdes en litteraturbaserad studie som kan ge en fördjupad kunskap inom det valda området (Friberg, 2006). Denna studie är en litteraturöversikt som syftar till att beskriva vilken kunskap som finns och vad som saknas inom det valda området (Backman, 1998). Litteratursökning I denna litteraturbaserade studie användes databaserna Academic Search, Medline/PubMed och PsychINFO för att söka vetenskapliga artiklar som svarade mot denna studies syfte. Sökorden som användes var occupational therapy, occupation, activity, psychiatry, intervention, rehabilitation, mental illness, mental health och mental disorder i olika kombinationer. De sökordskombinationer som gav flest användbara träffar utifrån studiens syfte var occupational therapy i kombination med mental health eller intervention. I ett första urval valdes 25 artiklar ut genom en granskning av titel och abstrakt. Vid vidare analys av dessa valdes sedan 10 artiklar ut som svarade mot studiens syfte. De 15 artiklar som valdes bort svarade inte mot studiens syfte. För att få ytterligare utökat material att analysera gjordes även en sekundär sökning på en specifik skandinavisk vetenskaplig journal (Scandinavian Journal of Occupational Therapy) i databasen Medline/PubMed vilket resulterade i att 2 artiklar till valdes ut. De 12 artiklar (Bilaga 1) som valts ut svarade både mot syftet samt mot de uppsatta inklusionskriterierna. Inklusionskriterierna i sökningen bestod i att artiklarna skulle vara publicerade mellan år , handla om vuxna personer med psykiska funktionshinder, samt att artiklarna skulle vara vetenskapliga (peer-reviewed) och skrivna på engelska. Exklusionskriterierna för sökningen bestod i artiklar som tog upp interventioner för personer under 18 år samt artiklar som handlade om personer som inte var diagnostiserade med psykisk sjukdom. För att hitta relevanta artiklar så lästes titel och abstrakt igenom på de träffar som svarade mot syftet och utifrån detta gjordes sedan urvalet. De studier som valdes ut handlade om vilka interventioner arbetsterapeuter använder sig av för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. Analys av data Vid analysen av data användes en manifest kvalitativ innehållsanalys som beskriver det synliga och faktiska innehållet i artiklarna (Graneheim & Lundman, 2004; Friberg, 2006). Analysen började med att de utvalda artiklarna numrerades och lästes igenom flera gånger för 8

13 att få en uppfattning om textens helhet. Därefter markerades och extraherades de meningsbärande textenheter i artiklarna som svarade mot syftet, av båda författarna var för sig och en översättning till svenska gjordes. Därefter sammanställdes de meningsbärande enheterna av båda författarna tillsammans, varpå de meningsbärande textenheterna sedan kondenserades vid behov. Med kondensering menas att onödiga ord tas bort samtidigt som textens innebörd bibehålls. Därefter extraherades de kondenserade textenheterna ytterligare och bildade en kod. Flertalet olika koder framkom så som; kreativa aktiviteter, fokus på utförandeförmågor och miljö, aktivitetsgrupper, stödjande miljö och fungerande dagligt liv. Koderna som framkommit fördes sedan samman och bildade kategorier. Till en början framkom nio kategorier som sedan efter noggrant övervägande och bearbetande resulterade i fyra kategorier under vilka resultatet av analysen presenteras. Under hela analysen gick författarna ständigt tillbaka till ursprunglig data, för att försäkra sig om att inga misstolkningar skulle ske eller att den faktiska meningen eller sammanhanget skulle gå förlorat (Graneheim & Lundman, 2004). Etiska överväganden I och med att aktuell studie innefattar analyser av data som bygger på publicerade vetenskapliga artiklar medför det följaktligen inga etiska dilemman. Materialet analyserades, men förvrängdes inte så att textens innebörd gick förlorad. Vinster och nytta med studien är att kunna bidra med fördjupad kunskap och förståelse för vilka interventioner arbetsterapeuter använder för personer med psykiska funktionshinder. Förhoppningsvis kan detta vara till nytta för yrkesverksamma arbetsterapeuter vid arbete med personer med psykiska funktionshinder. Resultat Analysen resulterade i fyra kategorier (Tabell 1) som beskriver vilka interventioner som arbetsterapeuter använder för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. Kategorierna presenteras i form av brödtext styrkta med citat från de artiklar som ingått i analysen. 9

14 Tabell 1 Översikt av kategorier (n=4) Kategorier Att övervinna miljöfaktorer som hindrar deltagande i aktivitet Att uppmuntra klienten till delaktighet i aktivitet genom samverkan Att använda strategier vid interventioner för att uppnå balans i aktivitet Att använda aktiviteten bild som intervention både individuellt och i grupp Att övervinna miljöfaktorer som hindrar deltagande i aktivitet I denna kategori beskrivs vilken betydelse den fysiska och den sociala miljön har, samt hur dessa används vid interventioner för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter och hur olika miljöfaktorer påverkar dessa personer. I flera studier (Rebeiro, 2001; Lim, Morris & Craik, 2007; Stenbeck, Eklund & Rahm Hallberg, 2001) har klienter beskrivit miljön som antingen stödjande eller hindrande vid utförande av aktiviteter och därför framhålls miljön som en viktig del för arbetsterapeutiska interventioner. Vid tillhandahållande av arbetsterapi är det viktigt att miljön blir ett huvudsakligt övervägande vid interventioner om målet ska vara att möjliggöra klientens deltagande fullt ut i aktiviteter i valbara miljöer (Rebeiro, 2001). Det har dock visat sig vara utmanande för arbetsterapeuter att hitta metoder som breddar professionens praxismodeller som möjliggör för personer som upplever svårigheter i aktivitetsutförande att engagera sig i meningsfulla aktiviteter (Legault & Rebeiro, 2001). För att tillgodose detta beskrivs att fokus vid interventioner bör ligga på att övervinna yttre faktorer i den fysiska miljön som hindrar deltagande i exempelvis fritidsaktiviteter, där svårigheterna kan bestå i problem med transport och ekonomiska begränsningar (Pieris & Craik, 2004). Vidare anser Rebeiro (2001) att genom att skapa en främjande miljö och tillhandahålla möjligheter till aktivitet som baseras på så väl klientens styrkor som behov, påverkas sannolikt personens förtroende att engagera sig i arbetsterapi, likväl som önskan att bibehålla aktiviteter även i framtiden (Rebeiro, 2001). Den sociala miljön beskrivs i flera studier (Lim, Morris & Craik, 2007; Rebeiro, 2001) kunna stödja möjligheten att socialisera och interagera med andra samtidigt som den kan tillföra en bekräftelse av personen som en människa av värde trots psykisk ohälsa (Lim, Morris & Craik, 2007; Rebeiro, 2001). Vidare framkommer att en förstående och stödjande social miljö inger 10

15 förtroende att engagera sig i aktivitet (Rebeiro, 2001; Gahnström-Strandqvist, Liukko & Tham, 2003). Detta exemplifieras genom en studie av Rebeiro (2001) där en klient beskriver hur en annan person med liknande problem kan vara stödjande genom att kunna delge och prata om gemensamma problem, och illustreras genom följande citat: Råd är när någon säger till dig, du vet, du måste må bättre och att du har ett problem och du måste reda upp det själv Och jag tycker att när det finns människor runt i kring mig och människor stödjer och hjälper mig, så bidrar det till att hjälpa mig må bättre och fortsätta med saker, och låta mig veta att det inte var mitt fel. För att övervinna miljöfaktorer som hindrar delaktighet beskrivs att det vid interventioner är avgörande att fokusera på klientens förmågor som i sin tur hjälper till att utveckla personens självförtroende och som slutligen möjliggör både inledande och fortsatt aktivitetsutförande (Rebeiro, 2001). Att öka klientens stöd i det sociala nätverket ses också som grundläggande för arbetsterapeuten (Stenbeck, Eklund & Rahm Hallberg, 2001). I en av studierna (Wikeby, Lundgren Pierre & Archenholtz, 2006) har det beskrivits att interventioner i grupp är mycket vanligt förekommande för personer med psykisk ohälsa. Gruppinterventionerna bestod i att klienterna fick delta i olika aktivitetsgrupper, som bestod av motivationsarbete, undervisning och träning i grundläggande förmågor. Aktivitetsgrupperna i denna studie användes som en intervention, där det visade sig att själva aktiviteterna som klienterna utförde spelade mindre roll för dem, det var själva interaktionen och samspelet med andra som var av värde. Det var dock en fördel om klienten tyckte att aktiviteten var meningsfull (Wikeby, Lundgren Pierre & Archenholtz, 2006). Betydelsen av intervention i grupp uttrycks även i andra studier (Gahnström-Strandqvist, Liukko & Tham, 2003; Heather, 2003) där klienter beskriver gruppen som stödjande. Vidare beskrivs att få förståelse och att få arbeta utifrån sina egna förutsättningar, ha stor betydelse för personer med psykisk ohälsa. Rehabilitering genom arbete är en av det mest använda verktygen för utvecklande av praktiska och sociala förmågor. Psykosocial rehabilitering tar mycket lång tid och syftar till att möjliggöra för att personer med långvarig psykisk ohälsa ska kunna utveckla sitt personliga välmående och sina individuella kapaciteter som krävs för att möta nya utmaningar i sitt dagliga liv (Gahnström- Strandqvist, Liukko & Tham, 2003). 11

16 Att uppmuntra klienten till delaktighet i aktivitet genom samverkan I denna kategori beskrivs hur arbetsterapeuter uppmuntrar klienten till delaktighet i aktivitet genom interventioner som går ut på att instruera och ge positiv feedback. För att uppnå det behövs samverkan mellan arbetsterapeuten och klienten. Studier visar att arbetsterapeuter arbetar utifrån att fokusera på klientens förmågor istället för på problem och ger stöd genom att uppmuntra och instruera klienten, samt ge positiv feedback (Rebeiro, 2001; Gahnström-Strandqvist, Liukko & Tham, 2003). Vidare att användandet av aktivitet i interventioner kan fungera som ett kommunikationsmedel mellan klient och arbetsterapeut, vid interventioner i grupp eller individuellt (Wikeby, Lundgren Pierre & Archenholtz, 2006). Inom rehabilitering för personer som drabbats av psykisk ohälsa, kan arbetsterapeuter använda sig av ett arbetssätt som går ut på att prata och utföra tillsammans med klienten. Detta syftar till att maximera det terapeutiska värdet av att utföra aktiviteten, vilket kan ses som centralt både inom individuella interventioner med klienter eller vid intervention i grupp. Att använda detta arbetssätt underlättar många gånger för arbetsterapeuten att kunna observera klienten, skapa aktiviteter, instruera, samt tillåta och möjliggöra för klienten att uppnå sitt mål (Cook & Birrell, 2007). I en studie beskrivs även att det inom arbetsterapi inte är lämpligt att använda standardiserade interventioner eftersom varje klient har en unik livshistoria, social omgivning och aktivitetsbehov (Creek, Ilott, Cook & Munday, 2005). I en annan studie som ingick i analysen (Lim, Morris & Craik, 2007) har det framkommit att klienter anser att arbetsterapi har varit till hjälp för att få ett bättre fungerande i det dagliga livet samt att de mötte deras behov. Det medförde att klienterna blev mer säkra på sina färdigheter och förmågor. Detta illustreras i följande citat: Att bara ha stöd av andra människor hjälpen av andra människor, samarbeta tillsammans människor som arbetar tillsammans som att vi är värda någonting det får mig att må bättre ger mig möjligheten att prova på nya saker och utveckla talanger jag kan ha en chans att lära mig och känna mig självsäker. Det framhålls i ett flertal studier (Rebeiro, 2001; Gahnström-Strandqvist, Liukko & Tham, 2003) att det är av stor vikt att arbetsterapeuter vid interventioner arbetar tillsammans med klienten genom att uppmuntra, instruera samt ge positiv feedback. Samtidigt som det i en annan studie (Wikeby, Lundgren Pierre & Archenholtz, 2006) framkommer att 12

17 arbetsterapeuter är oense om interventioner ska riktas mot aktivitetsutförandet eller mot funktionsnivån. Få arbetsterapeuter visade sig i denna studie beskriva problem hos klienterna utifrån benämningar av aktivitetsutförande. Istället beskrev flera arbetsterapeuter att de anser sig ha kompetens att både bedöma och behandla symtom, funktioner och aktivitetsutförande (Wikeby, Lundgren Pierre & Archenholtz, 2006). Det har i en studie (Lim, Morris & Craik, 2007) beskrivits att det är av stor vikt att arbetsterapeuter försäkrar sig om att de i samråd med klienten bestämmer individuella mål samt verkar stödjande för fler individuella interventioner som bör syfta till att arbeta på individuella svårigheter. I samma studie har klienter indikerat att valmöjligheterna är fler vid gruppinterventioner än vid individuella interventioner och önskar därför fler individuella träffar med arbetsterapeuten men med fler valmöjligheter (Lim, Morris & Craik, 2007). Vid komplexa interventioner måste många faktorer övervägas innan beslut tas om vad som ska göras. För att arbetsterapeuter ska kunna välja ut de mest passande aktiviteterna för en individuell klient inom en specifik behandlingsmiljö, för att uppnå bästa möjliga resultat, måste de ha förmåga att behandla en stor mängd information (Creek, Ilott, Cook & Munday, 2005). Samtidigt framhålls det i ett flertal studier (Creek, Ilott, Cook & Munday, 2005; Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006) att klienter kan välja bort problem som han/hon inte vill prata om eller som arbetsterapeuten inte har kännedom om, vilket då gör det omöjligt att handskas med problemet. Resultatet av olika interventioner är dock i hög grad beroende av relationen mellan klienten och arbetsterapeuten likväl som det även är beroende av att nya strategier hittas för klientens fortsatta framtid (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006). Att använda strategier vid interventioner för att uppnå balans i aktivitet I denna kategori beskrivs olika strategier som arbetsterapeuter använder vid interventioner för personer med psykiska funktionshinder. Dessa strategier är; STOP (stanna, tänka och planera), rehabilitering i grupp, samt beskrivning av fritid som en intervention. I en studie (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006) beskrivs att arbetsterapeuter vid interventioner kan använda metoder som syftar till att erbjuda strategier enligt ett aktivitetssätt så som STOP (stanna, tänka och planera), som används som ett verktyg för att klienten ska kunna hitta nya tankesätt. Strategin kan erbjudas då klienter dröjer kvar i tankebanor där de blir rädda och oroliga. Med hjälp av strategin kan klienten uppnå makt över 13

18 sin egen situation och sitt självförtroende (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006). I andra studier (Gahnström-Strandqvist, Liukko & Tham, 2003; Heather, 2003) beskrivs att en strategi som ofta används är intervention i grupp som har visat sig vara främjande för att klienterna ska kunna ges möjlighet att utforska sina känslomässiga behov och skilja dem från tecken på sjukdom Betydelsen av deltagande i intervention i grupp illustreras genom följande citat: Jag skulle inte ha provat på någonting på egen hand eftersom att före jag började i gruppen, tyckte jag att jag var dum och jag tyckte inte att det fanns någon mening med att försöka eftersom jag inte skulle vara kapabel att göra det. I en studie av Pieris & Craik (2004) används aktivitetsområdet fritid som en strategi för att främja balans i aktivitet. Fritid framhålls som betydelsefull för att klienten ska bli mer aktiv i sin vardag (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006). Fritid beskrivs som en betydelsefull intervention eftersom att klienter med bestående psykisk ohälsa som lever ute i samhället många gånger ser ett stort värde i att kunna delta i fritidsaktiviteter. Därför anses det som lämpligt att arbetsterapeuter använder sig av strategin att arbeta med fritid som en intervention. Även en annan studie (Lim, Morris & Craik, 2007) beskriver att fritidsaktivitet är en strategi som används till inneliggande klienter eftersom de uppskattar fritidsaktiviteter som matlagning, sport och gymnastik och därför bör dessa inkluderas i interventionsprogram för alla personer med psykiska funktionshinder. Vidare beskrivs av Pieris & Craik (2004) att balans i aktivitet kan uppnås genom deltagande i en variation av olika fritidsaktiviteter, vilket arbetsterapeuter bör ta i beaktning vid formulering av mål för interventioner, och inte endast se fritid som ett understödjande mål. Strategin att använda fritid vid interventioner på ett mer fördelaktigt och terapeutiskt sätt visar på att arbetsterapeuter kan bidra mer i att underlätta deltagande i samhället för personer som drabbats av psykisk ohälsa och på så sätt bidra till dessa personers välmående (Pieris & Craik, 2004). Att använda aktiviteten bild som intervention både individuellt och i grupp I denna kategori beskrivs hur arbetsterapeuter använder bild som en intervention både individuellt och i grupp, för att stimulera klienter till att berätta sin livshistoria, samt att öka specifika funktioner så som att öka insikten, förändra beteende och skapa struktur i det 14

19 dagliga livet. De metoder som beskrivs nedan är; TTM (Tree Theme Method) och metoden att porträttera personliga behov, samt hur dessa metoder kan användas praktiskt vid interventioner. För att arbetsterapeuter ska kunna få kännedom om olika klienters liv och nuvarande livssituation beskrivs hur olika metoder används för att få klienter att berätta om sitt liv. Samtidigt som svårigheten med att få klienter att berätta sin livshistoria för att kunna fastställa problemområden framhålls. En metod som beskrivs i studier (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006; Heather, 2003) är att arbetsterapeuter använder sig av bild som intervention då det har visat sig framgångsrikt när personer med psykisk ohälsa ska identifiera problemområden i sitt liv och sedan sätta upp mål samt hitta strategier för att fungera i sitt dagliga liv. Bild används terapeutiskt exempelvis genom metoden TTM (Tree Theme Method) som går ut på att klienten målar träd under fem olika tillfällen. De målade träden syftar till att symbolisera klientens nuvarande liv, barndomen, ungdomstiden, vuxen ålder samt ett träd som representerar klientens framtid (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006). TTM (Tree Theme Method) har beskrivits som en metod som fått klienter att bli mer aktiva i och involverade i sitt dagliga liv, samt att känna sig mer positiva och där med kunna njuta av sitt liv. TTM (Tree Theme Method) metoden beskrivs också som en metod som har fungerat som en grund i det dagliga livet även efter rehabiliteringsperioden. Metoden syftar till att öka personens förståelse för sig själv och utveckla bättre relationer, likväl som den syftar till att stödja klienten att uppnå struktur i sitt dagliga liv. Genom metoden får klienten synliggöra för sig själv, både sina styrkor och resurser, vilket kan öka klientens insikt som i sin tur kan leda till förändrat beteende (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006). Betydelsen av metoden illustreras genom följande citat: Medicinen och samtalen med arbetsterapeuten var bra, men det är i bilden som man kunde uttrycka sig själv och hur man kände. Studier (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006; Heather, 2003) har visat att arbetsterapeuter använder bild som intervention för att få klienter att berätta sin livshistoria. Genom att berätta sin livshistoria har det visat sig att den inre motivationen för att förändra sitt liv verkar öka och därmed ökar även möjligheterna till att personen får större insikt i sitt liv. Personen blir även mer aktivt och engagerar sig i sitt dagliga liv på ett mer tillfredställande sätt (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006; Heather, 2003). Genom att använda bild som 15

20 intervention underlättar det för arbetsterapeuten att jobba utifrån varje persons enskilda liv och därmed i större utsträckning arbeta klientcentrerat (Gunnarsson, Jansson & Eklund, 2006). I en av studierna beskrivs även metoden av att porträttera personliga behov i bild och sedan använda detta som underlag för diskussion i grupp, vilket ledde till ett uppmuntrande av självupptäckt samt ett stöd för den personliga insikten (Heather, 2003). Sammanfattningsvis kan sägas att olika interventioner inom miljön, både den fysiska och sociala miljön togs upp som viktiga inom rehabiliteringen för personer med psykiska funktionshinder. Vid tillhandahållande av arbetsterapi är det därför av vikt att miljön tas i beaktande vid interventioner, om målet ska vara att möjliggöra klientens deltagande fullt ut i dagliga aktiviteter. För att arbetsterapeuten ska nå framgång i sina interventioner lyfts det i flertalet studier fram att det är viktigt att uppmuntra klienterna genom samverkan i form av att instruera och ge positiv feedback. Balans i dagliga aktiviteter lyfts fram i studier som ett viktigt övervägande och att balans i aktivitet kan uppnås genom deltagande i en variation av olika fritidsaktiviteter. Arbetsterapeutiska interventioner för personer med psykiska funktionshinder sker både individuellt och i grupp. I de studier som ingått i denna litteraturstudie tas gruppinterventioner ofta upp som en metod för denna klientgrupp. I flera studier togs bild i olika former upp som terapeutiskt medel för att få klienter att berätta om sitt liv och därmed öka deras självinsikt. Diskussion Syftet med denna studie var att beskriva vilka interventioner arbetsterapeuter använder för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna vara delaktiga i dagliga aktiviteter. I resultatet framkom att arbetsterapeuter bör överväga både den fysiska och den sociala miljöns betydelse vid interventioner för personer med psykiska funktionshinder. Det framkom även att arbetsterapeuter använder sig av olika interventioner för att uppnå delaktighet i dagliga aktiviteter hos personer som drabbats av psykisk ohälsa. Dessa interventioner bestod i att övervinna miljöfaktorer som hindrar deltagande i aktivitet, att uppmuntra klienten genom samverkan, att använda strategier för att uppnå balans i aktivitet och att använda aktiviteten bild. Interventionerna bidrar till att öka delaktighet i dagliga aktiviteter. En intervention som var av stor betydelse för delaktigheten var användandet av olika miljöfaktorer, både de fysiska och sociala. Det har visat sig att den fysiska miljön beskrivs 16

21 som en komponent inom alla former av interventioner och som bör tas i beaktande vid varje ny klient kontakt. Detta styrks av Kielhofner (2002) som menar att miljön har ett genomgående inflytande i alla processer av förändring i en persons liv. Även Creek (2002) beskriver miljöns betydelse och framhåller att personer kan utveckla färdigheter genom att utforska den fysiska miljön och sina egna förmågor. Genom att personen sedan får möjlighet att tillämpa dessa färdigheter i olika situationer kan leda till att även personens kompetens utvecklas. Att agera i miljön och genom att få feedback på effekterna av agerandet så lär sig människor hur de på bästa sätt uppnår sina egna mål. Betydelsen av detta styrks även av Rowles (2003) som anser att full förståelse för en individ inte kan uppnås utan en värdering av individens omgivande fysiska miljö. Vidare beskrivs därför vikten av att arbetsterapeuter utvecklar en känsla för varje klients liv utifrån ett miljöperspektiv. Detta eftersom arbetsterapeutiska interventioner allt som oftast är formulerade utifrån bakgrunden av klientens unika känsla av sig själv som person men även den omgivande fysiska miljön som denne är van att vistas i. Kielhofner (2002) framhåller vikten av att arbetsterapeuter förstår att förändring kan vara svår att uppnå om inte den fysiska miljön lyckas stödja eller belöna den förändring som personen försöker åstadkomma. I resultatet framkom betydelsen av en stödjande social miljö som inger förtroende till klienten att engagera sig i aktivitet. Enligt Cole (2005) har människor olika behov av socialt stöd, vissa människor har ett större behov av socialt stöd medan andra kan ha svårt att acceptera eller ge stöd. Vidare beskrivs att personer med psykisk ohälsa ofta är i behov av stora mängder av socialt stöd men kan sällan erbjuda någonting tillbaka till dem som ger stödet. Detta ger, enligt författarna till den aktuella studien, implikationer att socialt stöd kan vara viktigt vid arbetet med personer med psykiska funktionshinder, eftersom dessa personer oftast har nedsatt social förmåga. Enligt Cole (2005) så kan övning i att ge och motta socialt stöd tillhandahållas genom att erbjuda interventioner i grupp, eftersom att personer med psykiska funktionshinder har en viss tendens till att ha mindre sociala nätverk. I resultatet har framkommit att interventioner i grupp är mycket vanligt förekommande för personer med psykiska funktionshinder. Cole (2005) beskriver användandet av gruppinterventioner som syftar till att använda själva gruppformatet för att hjälpa klienten att förstå det ömsesidiga med socialt stöd, vilket tillhandahåller möjligheten för klienten att öva på att tillmötesgå andras sociala och emotionella behov. I en av studierna som presenteras i resultatet framhålls att aktiviteten som utfördes vid intervention i grupp var mindre 17

22 meningsfull men det var dock en fördel om klienterna fann aktiviteten meningsfull. Författarna till denna studie reflekterar över om möjligheten finns att personer med psykiska funktionshinder värderar den sociala samverkan med andra gruppmedlemmar högre än valet av meningsfulla aktiviteter. Detta utifrån att inom arbetsterapi anses klienter oftast nå längre i rehabiliteringen om denne känner meningsfullhet i den aktivitet som ska utföras. Påståendet styrks av Backman (2004) som beskriver att val av aktiviteter bör vara i enlighet med vad personen upplever som meningsfullt. Även Christiansen (1999) beskriver hur valet av aktivitet skapar identitet åt personen, vilket är viktigt för både meningsfullheten, hälsan och välbefinnandet. Som beskrivs i resultatet så kan det inte finnas några standardiserade interventioner inom arbetsterapi, eftersom varje klient har en unik livshistoria, social omgivning och aktivitetsbehov. Författarna till denna studie menar att som arbetsterapeut bör man vara lyhörd och flexibel och kunna anpassa sig efter varje ny klientkontakt, vilket innebär att arbeta klientcentrerat. Creek (2002) menar att fokus bör ligga på klienten och att arbetsterapeuten därmed arbetar klientcentrerat, eftersom att varje klient är unik. Att arbeta klientcentrerat och därmed samverka med klienten, är också något som lyfts fram som viktigt och Kielhofner (2002) menar det är en process som handlar om respekt, information och att göra det möjligt för klienten att bli en aktiv del i målformuleringen och strategier för att nå målen. Vidare beskriver Creek (2002) att arbeta utifrån en klientcentrerad praxis kan definieras som en ansats som tillhandahåller arbetsterapi och som antar en filosofi av respekt för och samverkan med människor som erhåller arbetsterapi. Det är också viktigt att klienten får en förståelse för denna ansats eftersom den tillåter klienten att skapa en relation med arbetsterapeuten i vilken dem tillsammans kan diskutera och komma överens om mål vid interventioner och metoder för bedömning (Creek, 2002). Samtidigt framkom det i resultatet att arbetsterapeuter är oense om interventioner ska riktas mot aktivitetsutförandet eller mot funktionsnivån och det visade sig att få arbetsterapeuter i en studie beskrev problem hos klienterna utifrån benämningar av aktivitetsutförande. Istället framkom att arbetsterapeuter anser sig ha kompetens att både bedöma och behandla symtom, funktioner och aktivitetsutförande. Författarna reflekterade över att så som beskrivits ovan till viss del är motsägelsefullt till vad som beskrivs som fokus för arbetsterapeuters arbete utifrån arbetsterapilitteratur. Där beskrivs bland annat att arbetsterapeutens unika fokus bör ligga på aktiviteter i det dagliga livet samt hur engagemang i aktiviteter kan användas för att påverka människan (American Occupational Therapy Association [AOTA], 2002). Även Kielhofner 18

23 (2004) beskriver att arbetsterapeutens unika fokus handlar om att se på aktiviteter i en persons dagliga liv och hur de påverkas av personens funktionshinder. I resultatet har det framkommit att klienter med bestående psykiska funktionshinder som lever ute i samhället många gånger ser ett stort värde i att kunna delta i fritidsaktiviteter och det beskrivs också därför i resultatet att det anses som lämpligt att arbetsterapeuter använder aktivitetsområdet fritid som en strategi för att främja balans i aktivitet. I resultatet tas också upp att balans i aktivitet kan uppnås genom deltagande i en variation av olika fritidsaktiviteter och att detta är något som arbetsterapeuter bör ta i beaktning vid formulering av mål för interventioner, och inte endast se fritid som ett understödjande mål. Författarna menar att detta till viss del är motsägelsefullt eftersom man i annan forskning inom arbetsterapi pratar om att balans uppnås när en person har jämvikt i aktivitetsområdena personlig vård, arbete och fritid, alltså inte endast aktivitetsområdet fritid. Detta är något som bland annat Backman (2004) tar upp i sin studie. Han belyser att aktiviteter bör vara i balans för att en person ska känna välbefinnande och hälsa, men han menar dock till skillnad från i resultatet att komponenter som gör detta möjligt är en sammansättning av de olika aktiviteterna inom de olika aktivitetsområdena; selfcare, productivity, leisure and sleep. Till skillnad från i resultatet där det anses att balans kan uppnås endast genom en variation av olika fritidsaktiviteter (leisure). En annan intervention som beskrivs i resultatet som vanligt förekommande bland arbetsterapeuter som arbetar med personer med psykiska funktionshinder var bild som terapeutiskt medel. Författarna vill lyfta fram denna intervention som en mycket användbar intervention för denna klientgrupp, eftersom den är klientcentrerad samt hjälper arbetsterapeuter att kommunicera med sin klient och klienten får med sin bild hjälp att utrycka sig och därmed öka sin självinsikt. Theorell (2000) menar att det finns en 50-årig erfarenhet inom psykiatrin av att bildskapande ger möjlighet att nå och bearbeta nivåer som ligger före språket. Det lyfts även att det i bilden finns möten mellan känsla och intellekt och möjlighet att möta det okända från det undermedvetna. Bild handlar om att det en person gör, formar och uttrycker med sina egna händer förstår personen på en djupare nivå. Även Creek (2002) styrker författarnas påstående, som beskriver bild som en projektiv teknik och menar att det är en lämplig metod för arbetsterapeuter att använda eftersom det inkluderar både görande likväl som samtal. De flesta av de projektiva teknikerna som används av arbetsterapeuter inkluderar en fas av skapande, vilken kan vara strukturerad eller ostrukturerad, och en fas av samtal 19