Rehabilitering - Förutsättningar för organiserade och sammanhållna patientprocesser

Transkript

1 24 mars 14 Louise Roberts Ronny Wain Avdelning för hälso- och sjukvårdsstyrning Rehabilitering - Förutsättningar för organiserade och sammanhållna patientprocesser

2 INNEHÅLL Uppdraget... 3 Reflektion kring uppdraget och gjorda avgränsningar... 3 Uppdragets genomförande... 4 De i uppdraget definierade sjukdomsgrupperna... 5 Kroniska neurologiska sjukdomar... 5 Medelsvåra och svåra traumatiska hjärnskador... 6 Korsbands- och meniskskador... 6 Resurser och organisering av rehabilitering... 7 Sjukhusorganiserad rehabilitering... 7 Rehabilitering på primärvårdsnivå... 7 Vårdvalsmodeller inom rehabiliteringsområdet... 8 Iakttagelser... 8 Rehabiliteringen behöver stärkas framförallt neurorehabiliteringen... 8 Rehabilitering en delprocess i den samlade vårdprocessen med många aktörer Olika utbud och oklara uppdrag för rehabiliteringsverksamheten Kvalitet inom rehabilitering Små patientgrupper och en begränsad tillgång på kompetens Ojämlika rehabiliteringsmöjligheter för äldre? Pågående arbeten Slutsats, bedömningar och förslag Korsbands- och meniskskador Neurologiska sjukdomar/skador Förslag

3 Uppdraget Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade att; 1. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att utreda förutsättningarna för organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser för patienter med vissa kroniska neurologiska sjukdomar och för patienter med korsbands- och meniskskador samt se över förutsättningarna för att införa vårdval för dessa processer. 2. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att tillse att rehabiliteringsprocesser för personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador beaktas inom ramen för denna utredning i enlighet med beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden, , 58. Uppdraget gavs i samband med att hälso- och sjukvårdsnämnden behandlade utredningen om förutsättningar för ett separat vårdval för den rehabilitering som idag inryms i ackrediteringsvillkor för vårdcentral inom Hälsoval Skåne. 2 Denna utredning visade att det fanns betydande fördelar för medborgare/patienter att behålla rehabiliteringsansvaret inom nuvarande uppdrag till vårdcentralerna jämfört med ett separat kundval. Dock föreslogs en fortsatt utredning för att undersöka förutsättningarna för ett vårdval för patienter med kroniska neurologiska sjukdomar samt för ett vårdval som skulle kunna omfatta specialist i ortopedi och sjukgymnaster 3 med särskild kompetens inom t.ex. korsbands- och meniskskador. Vad gäller hälso- och sjukvårdsnämndens andra beslutssats, angående svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador, utgick denna från tidigare rapport 4 samt förbättringsförslag 5 vad gäller rehabiliteringen för personer med medelsvåra eller svåra traumatiska hjärnskador i Skåne. REFLEKTION KRING UPPDRAGET OCH GJORDA AVGRÄNSNINGAR I beslutet står att förutsättningarna för att skapa organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser, och eventuellt knyta dessa till en vårdvalsmodell, ska utredas. Detta är inte riktigt detsamma som att utreda förutsättningarna för att skapa sammanhållna patientprocesser för patienter med kroniska neurologiska sjukdomar, svårare hjärnskador respektive nämnda knäskador, och eventuellt införa vårdval för dessa, vilket var det som egentligen föreslogs i den tidigare genomförda utredningen. Kort uttryckt: Enligt beslutssatserna handlar det om att samla och eventuellt lyfta ut en delmängd av de samlade patientprocesserna, nämligen rehabiliteringsinsatserna. Enligt den 1 Hälso- och sjukvårdsnämnden , 83, Utredning vårdval rehabilitering. 2 Hälso- och sjukvårdsnämnden , 83, Utredning vårdval rehabilitering. 3 I utredningen används titulaturen sjukgymnast som samlingsbegrepp för såväl sjukgymnast som fysioterapeut. 4 Hälso- och sjukvårdsnämnden, , 154, Kartläggning av behov och rehabilitering för personer med traumatiska hjärnskador. 5 Hälso- och sjukvårdsnämnden, , 58, Förslag till rehabiliteringsprocesser för personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador. 3

4 tidigare redovisade utredningen handlar det om att samla och lyfta ut de fullständiga patientprocesserna, från insjuknande/skada med utredning och diagnos till all löpande behandling inklusive rehabilitering, för de utpekade patientgrupperna. Att fokusera den nu aktuella utredningen på de fullständiga patientprocesserna skulle innebära att delar av de resurser och kompetenser som idag används för betydligt vidare arbete och fler patientgrupper skulle separeras och anpassas till de speciella förutsättningar som ett vårdval kräver. Det handlar om läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, undersköterskor, arbetsterapeuter, psykologer, kuratorer, logopeder, dietister mm. som idag handlägger flera olika kroniska neurologiska sjukdomar och andra skador som har en liknande symptombild i såväl utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsskeendet. På samma sätt skulle de resurser och kompetenser som hanterar traumatiska hjärnskador delvis behöva avgränsas från alla övriga hjärnskador, d.v.s. lättare traumatiska hjärnskador och andra typer av svåra hjärnskador som t.ex. stroke (blödningar och proppar), och toxiska hjärnskador, anoxiska hjärnskador (syrebrist, glukosbrist (diabetescoma)), infektioner (exempelvis Herpesvirus), kirurgiska ingrepp, strålning etc. När det gäller knäskadorna är det inte lika många kompetenser involverade, det är främst läkare och sjukgymnaster, men de subspecialister inom ortopedi som arbetar med korsbandsoch meniskskador, och de sjukgymnaster som har särskild kompetens för den här typen av skador, har även ansvar för andra sjukdomar och skador kopplade både till knän och till rörelseapparaten i övrigt. Därtill delar de, för utredningen föreslagna sjukdomsgrupperna, resurser knutna till operationsverksamhet och diagnostisk verksamhet med annan vård och behandling. Det bör också noteras att dessa kompetenser är relativt fåtaliga och att tillgång till nödvändig utrustning kan kräva kostsamma investeringar. Ytterligare en notering som bör göras är att Region Skåne inte är ensam huvudman för patientprocesserna, vare sig för kroniska neurologiska sjukdomar eller för medelsvåra och svåra traumatiska hjärnskador. Att bryta ut hela de sammanhållna patientprocesserna för de föreslagna patientgrupperna skulle därmed vara komplext. Denna utredning är dock, i enlighet med hälso- och sjukvårdsnämndens beslutssatser, inriktad på att utreda förutsättningarna för att skapa organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser för patienter med vissa kroniska neurologiska sjukdomar, svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador och för patienter med korsbands- och meniskskador samt att se över förutsättningarna för att införa vårdval för dessa rehabiliteringsprocesser. Stroke, som är en vanlig skada och närmast betraktas som en folksjukdom, kan varken klassificeras som en kronisk neurologisk sjukdom eller som en traumatisk hjärnskada och ligger därmed inte inom uppdragets ram. UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE Utredningen har skett på sedvanligt vis med att hämta in, bearbeta och analysera fakta samt genom intervjuer, för att få en fördjupad kunskap och förståelse för de praktiska förutsättningarna inom området rehabilitering. Totalt har 27 personer intervjuats, därtill har ytterligare personer bidragit med skriftliga synpunkter. Till utredningen har en facklig 4

5 referensgrupp knutits. Samverkan med denna har skett genom möten där gjorda iakttagelser från utredningsarbetet presenterats och deltagarna har getts möjlighet att inkomma med synpunkter. De i uppdraget definierade sjukdomsgrupperna I uppdraget ingår patientgrupper med mycket olika behov av rehabiliteringsinsatser och rehabiliteringskompetens. Från svåra traumatiska hjärnskador och svåra kroniska neurologiska sjukdomar med livslångt behov av rehabilitering av multidisciplinärt sammansatta team till korsbands- och meniskskador som oftast kan behandlas med gott resultat av läkare och enskild sjukgymnast under en relativt kort rehabiliteringsperiod. Nedanstående presentation av patientgrupperna har inte som avsikt att på något sätt vara en heltäckande beskrivning men ger en övergripande bild av några av de vanligaste diagnoserna och deras förekomster. KRONISKA NEUROLOGISKA SJUKDOMAR Kroniska neurologiska sjukdomar är ett samlat begrepp för ett antal sjukdomar, allt från relativt vanliga sjukdomar som Parkinson till ovanliga sjukdomar som Huntingtons sjukdom. Det finns ingen vedertagen definition av kronisk sjukdom, men vanligen avses sådana sjukdomar som en person har under sin livstid eller under mycket lång tid. En kronisk neurologisk sjukdom leder ofta till funktionsnedsättningar av olika slag och i varierande grad, såväl fysiska, kognitiva som psykiska. Angivna patientantal på Skånenivå är uppskattningar baserade på totalsiffror för Sverige som helhet. I Parkinsons sjukdom insjuknar årligen cirka personer i Sverige, de flesta är år eller äldre, men sjukdomen förekommer även i yngre åldrar. Totalt finns det cirka parkinsonssjuka i Sverige (i Skåne cirka 2 500). Huntingtons sjukdom är ovanlig och det finns cirka personer med sjukdomen i Sverige (i Skåne drygt 100). Det finns stora variationer i när sjukdomen börjar, men vanligast är att sjukdomen uppträder mellan 30 och 50 års ålder. I ALS (amyloid lateralskleros) insjuknar i Sverige cirka 200 personer varje år. Det finns cirka ALS-patienter i Sverige (i Skåne cirka 80). Vanligaste insjuknandeålder är år. Dock förekommer betydligt tidigare debutålder. Vad gäller MS (multipel skleros) beräknar en nyligen genomförd nationell studie att det i Sverige finns cirka individer med sjukdomen (i Skåne cirka 2 200) och att cirka 900 personer årligen insjuknar. MS uppträder vanligen mellan 20 och 50 års ålder, dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män. MS är därför den näst vanligaste orsaken efter trauma till neurologiskt funktionsnedsättning hos yngre vuxna. Postpolio avser sena effekter av polio. De vanligaste symtomen vid postpolio är nedsatt muskelkraft, muskulär uttröttbarhet, ökad tid för återhämtning i tidigare drabbad muskulatur, andningsproblem, allmän trötthet samt led- och muskelsmärtor. Det finns uppskattningsvis 15 5

6 personer i Sverige (i Skåne cirka 2 200) som haft polio. Av dem utvecklar 2/3 postpolio, som kan debutera år efter det akuta insjuknandet. MEDELSVÅRA OCH SVÅRA TRAUMATISKA HJÄRNSKADOR Traumatiska hjärnskador är en av de vanligaste orsakerna till ett livslångt neurologiskt funktionshinder som kan få stora konsekvenser för den drabbade och dennes närstående. En traumatisk hjärnskada kan få både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser och kan påverka en persons kognition, känslor, beteende och personlighet. Utvecklingen av det akuta omhändertagandet och den neurokirurgiska vården har lett till att allt fler personer med traumatiska hjärnskador överlever. Det saknas exakta siffror på hur många i Sverige som drabbas, men i den kartläggning som gjordes i Region Skåne 2012 beräknas cirka 150 skåningar årligen drabbas av svåra hjärnskador och ytterligare 150 av medelsvåra hjärnskador. Därutöver beräknas cirka personer drabbas av en lätt traumatisk hjärnskada (ofta benämnd hjärnskakning) och huvuddelen av dessa (80 procent) återhämtar sig snabbt utan några restsymtom. Det bör noteras, även om lättare hjärnskador inte ingår i utredningens uppdrag, att en betydande andel av de drabbade i denna grupp har kvarstående restsymtom som i en eller annan form påverkar deras funktionsförmåga. KORSBANDS- OCH MENISKSKADOR Korsbandsskador kan bestå av främre eller bakre korsbandsskada, den senare är dock relativt sällsynt. Främre korsbandsskada är en allvarlig knäskada som ofta bidrar till att den drabbade personen, som oftast är i ung ålder, inte kan fortsätta med tungt arbete eller motionsidrott om behandling uteblir. Uppskattningsvis inträffar runt främre korsbandsskador i Sverige årligen (i Skåne cirka 800) och skadan förekommer i alla åldrar men är vanligast hos högaktiva personer i åldern år. Behandling kan ske enbart med rehabilitering eller med operation (främre korsbandsrekonstruktion) kombinerat med rehabilitering. Oavsett behandling krävs en längre rehabiliteringsperiod, 3-6 månader med sjukgymnastiskt stöd. Meniskskador kan indelas i traumatiska och degenerativa. Traumatiska skador förekommer huvudsakligen hos unga, idrottsaktiva personer, ibland kombinerade med andra skador på korsband och/eller ledband. Degenerativa skador förekommer huvudsakligen hos medelålders och äldre. En degenerativ skada kan vara ett tidigt tecken på artros i knäleden. Incidensen av meniskskador är runt 6 12 per invånare och år (i Skåne cirka ). Med ökad kunskap om meniskens betydelse för knäledens funktion är det numera grundregel att försöka bevara så mycket av menisken som möjligt. Beroende på typ av meniskskada, och därav vald behandling, kan rehabiliteringsbehovet variera kraftigt. Vid borttagning av menisk/del av menisk är återhämtningsperioden och rehabiliteringen kort, från några veckor till ett par månader. Efter en meniskreparation kan det ta upp till ett halvår att återhämta sig, med stödjande hjälpmedel och rehabilitering. 6

7 Resurser och organisering av rehabilitering Som övergripande indelning används i rapporten två grupperingar för att beskriva rehabiliteringsverksamheten ur ett organisatoriskt perspektiv: Sjukhusorganiserad rehabilitering - rehabilitering kopplad till sjukhusens organisation och resurser. Rehabilitering på primärvårdsnivå rehabilitering inom ackrediterad vårdcentral, sjukgymnaster verksamma enligt Lag om ersättning för sjukgymnastik (LOS) och kommunal hälso- och sjukvård. SJUKHUSORGANISERAD REHABILITERING Den sjukhusorganiserade rehabiliteringen består i huvudsak av rehabilitering där olika kompetenser såsom ex. sjukgymnast, läkare, arbetsterapeut, neuropsykolog, logoped eller beteendevetare, ofta i team, samverkar i behandlingen av en viss sjukdom eller sjukdomsgrupp. Den rehabilitering som sker på sjukhusen är ibland organiserad inom yrkesspecifik organisation (sjukgymnast/arbetsterapi eller för dessa och andra rehabiliteringskompetenser gemensam organisation) och ibland är den organiserad tillsammans med andra verksamheters/klinikers samlade resurser. Det finns därför inget enkelt sätt att få ett helhetsgrepp om sjukhusorganiserade rehabiliteringsresurser och än mindre möjlighet att på ett lätt vis fånga rehabiliteringsresurser för specifika sjukdomar/sjukdomsgrupper. REHABILITERING PÅ PRIMÄRVÅRDSNIVÅ Enligt Hälsoval Skånes ackrediteringsvillkor för vårdcentral ska vårdcentralen tillhandahålla rehabilitering för patienter med nedsatta funktionstillstånd på grund av besvär/sjukdom/skada. Detta innebär att samtliga ackrediterade vårdcentraler ska ha tillgång till rehabiliteringskompetens som antingen är verksam på vårdcentralen eller, vilket förekommer i t ex Malmö och Helsingborg bland några av de offentligt drivna vårdcentralerna, i en lokal där flera vårdcentralers rehabiliteringsresurser samutnyttjas. Inom de offentligt drivna vårdcentralerna fanns per (omräknat i heltidsresurser) cirka 165 sjukgymnaster, 35 arbetsterapeuter, 21 dietister, 31 psykologer samt 68 kuratorer. För privata vårdcentraler inom hälsovalet, som listar 37,1 % ( ) av Region Skånes invånare saknas möjlighet att ta fram uppgifter på omfattningen av rehabiliteringsresurser. Det finns i Skåne dessutom cirka 270 sjukgymnaster verksamma enligt LOS. Majoriteten av sjukgymnasterna inom LOS har vidareutbildning inom s.k. särskilda kompetensområden. Av dessa har de allra flesta sjukgymnasterna särskild kompetens inom rörelseorganens sjukdomar. Inom området sjukdomar eller skador i nervsystemet har 30 sjukgymnaster särskild kompetens. I den kommunala hälso- och sjukvården finns cirka 580 arbetsterapeuter och cirka 390 sjukgymnaster verksamma. En viktig del i denna legitimerade personals arbetsuppgifter är att sprida det rehabiliterande förhållningssättet och i praktiken utförs en stor del av 7

8 rehabiliteringsträningen av omsorgspersonal enligt anvisning från arbetsterapeuter och sjukgymnaster. VÅRDVALSMODELLER INOM REHABILITERINGSOMRÅDET 6 Vad gäller sjukhusrehabilitering är för de allra flesta landsting/regioner verksamheten antingen integrerad i sjukhusorganisationerna alternativt organiserat som särskilda verksamhetsområden. I Stockholms läns landsting (SLL) finns ett särskilt vårdval för planerad specialiserad rehabilitering inom områdena neurologi, onkologi och lymfödem samt särskilt vårdval för logopedverksamhet. I SLL finns även vårdval för specialiserad sjukgymnastik som riktar sig till patienter som kan behöva rehabilitering med en viss inriktning, till exempel ortopedmedicin, reumatologi, neurologi eller barn. Uppdrag och organisation för primärvårdsrehabilitering varierar i olika landsting/regioner. I merparten av landstingen/regionerna ingår primärvårdsrehabiliteringen i vårdval för vårdcentraler eller motsvarande. Särskilt vårdval för primärvårdsrehabilitering finns i SLL sedan Västra Götalandsregionen (VGR) har beslutat om införande av vårdval för primärvårdsrehabilitering fr.o.m I både SLL:s och VGR:s vårdval för primärvårdsrehabilitering finns tilläggsuppdrag för neuroteam för patienter som är ny- och återinsjuknade i stroke/annan förvärvad hjärnskada eller neurologisk sjukdom. I Landstinget i Värmland pågår för närvarande förberedelser för ett särskilt vårdval för primärvårdsrehabilitering med inriktningsbeslut om införande under Av kontakt med tjänstemän i SLL framkommer att det pågår ett arbete med att se över innehåll och möjligheter att samordna ovanstående vårdval, helt eller delvis. Erfarenheterna av nuvarande uppdelning i ett flertal separata vårdval har visat sig vara behäftade med olika typer av svårigheter; gränsdragningsproblematik, tung och kostnadskrävande administration, problem att hitta adekvata ersättnings- och kvalitetsuppföljningsmodeller samt pedagogiska problem att kommunicera vart olika patientgrupper bör vända sig för att få hjälp. Därtill har det visats sig svårt att bedöma förväntade volymer och därmed beräkna kostnadseffekter. Iakttagelser Nedan uppmärksammas gjorda iakttagelser som påverkar förutsättningarna att skapa organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser, samt möjligheterna att införa vårdval för dessa. REHABILITERINGEN BEHÖVER STÄRKAS FRAMFÖRALLT NEUROREHABILITERINGEN Bland de verksamhetsföreträdare som har intervjuats finns en samsyn om att rehabiliteringskedjan för neurologiska sjukdomar och skador behöver stärkas. Detta gäller 6 Utöver vårdvalsmodellerna som rör rehabiliteringsområdet kommer det i Stockholms läns landsting, från och med , att finnas ett särskilt vårdval för specialiserad neurologi i öppen vård. Vårdvalet omfattar utredning, diagnostisering, behandling och uppföljning som vare sig kräver akutsjukhusens resurser eller ska utföras av primärvården. 8

9 inte bara de för den här utredningen utpekade sjukdomsgrupperna, d.v.s. vissa kroniska neurologiska sjukdomar och svårare traumatiska hjärnskador, utan för neurologisk rehabilitering generellt. Det finns en uppfattning om, och en oro för, att alla patienter inte riktigt får den rehabilitering de skulle vara betjänta av. Från sjukhusens neurologiska verksamheter, som inte bara hanterar kroniska neurologiska sjukdomar och traumatiska hjärnskador utan också andra vanligt förekommande sjukdomar och skador, t.ex. stroke, märks en osäkerhet kring vad som egentligen händer patienten när denne lämnar den egna verksamheten. Att vara utskrivningsklar är inte alltid detsamma som att vara färdigbehandlad och vanligen hänvisas patienter till den mer nära vården för uppföljning och rehabilitering. Det finns även farhågor för att nästa led, om det finns ett tydligt sådant, inte alltid har den kunskap, kompetens och förståelse som de neurologiska patientgrupperna behöver. Osäkerheten bidrar till att de rehabiliteringsplaner, om sådana överhuvudtaget upprättas, oftast inte sträcker sig längre fram än till gränsen för den avlämnande enhetens uppfattade ansvar. Problemen upplevs även vara stora och likartade för patienter med medelsvåra och svåra traumatiska hjärnskador. Kontakter med såväl patientföreningarnas paraplyorganisation HSO Skåne som de fem större pensionärsföreningarna i Skåne bekräftar bilden av behovet att stärka rehabiliteringsprocessen. För ganska många år sedan gjorde HSO, i samarbete med dåvarande Rehabcentrum Lund-Orup, en större undersökning av livssituationen för personer med funktionshinder. 7 Undersökningen som helhet visade på att en stor andel av undersökningspersonerna upplevde att hjälpbehoven ej hade tillgodosetts på ett tillfredsställande sätt och att behandlingskontakten var otillräcklig. Det var brister i information, kvalitet och omfattning, och livstillfredsställelsen för undersökningsgruppen var betydligt lägre än för normalbefolkningen. Personer med kognitiva funktionshinder skattade sin tillfredsställelse extra lågt. Av de signaler som idag når HSO finns ingenting som tyder på att situationen har förbättrats och ett tydligare rehabiliterande synsätt efterlyses. Även inom den neurologiska specialistvården finns en medvetenhet om att andelen patienter som är nöjda vad gäller rehabiliteringsinsatser inte är tillräckligt hög. Som exempel lyfts strokerehabiliteringen, och det alltför låga betyg som rehabiliteringsinsatserna ges 12 månader efter insjuknande, fram. En bidragande orsak tros, från specialistvårdens sida, vara att de inte är tillräckligt bra på att återbedöma patienterna samt att patienterna varken känner sig tillräckligt informerade om eller delaktiga i det samlade behandlingsförloppet. Vid de återbesök som sker handlar det därtill till största delen om det rent medicinska, som sjukdomens progress, läkemedelsverkan osv., men i mindre mån om rehabilitering. Samtidigt finns en tydlig uppfattning bland de som är involverade i rehabiliteringsprocessen om att specialistläkarkompetensen är a och o för en effektiv rehabilitering eftersom det kommer så mycket läkemedel och behandlingsmetoder som behandlingen och behandlingsmöjligheten måste anpassas till annars haltar det. 7 Vårdkedjan, Rapport från ett samarbetsprojekt mellan HSO Skåne och Rehabcentrum Lund-Orup,

10 Rehabiliteringsprocessen för korsbands- och meniskskador upplevs fungera jämförelsevis bra. Patientgruppen är i genomsnitt yngre och friskare och har lättare att ta för sig. Tillgängligheten till rehabilitering, eller sjukgymnastisk träning som det mer specifikt handlar om för denna patientgrupp, är god. Från de specialistkliniker där korsbands- och meniskskador handläggs påtalas dock vikten av att patientgrupperna, oavsett om de behöver opereras eller inte, möter rätt rehabiliteringskompetens. Tränas patienten fel kan den operation som helst ska undvikas ändå bli nödvändig, tillfrisknandet försenas/få ett sämre resultat eller leda till behov av ytterligare behandling. För att säkerställa ett så gott behandlingsresultat som möjligt, och hålla samman hela patientens vårdprocess, är bedömningen att det vore en fördel om den rehabilitering som patienten behöver kunde koncentreras till de sjukgymnaster som är riktigt bra på dessa skador och som det på flera håll i Skåne finns ett etablerat samarbete med. REHABILITERING EN DELPROCESS I DEN SAMLADE VÅRDPROCESSEN MED MÅNGA AKTÖRER Rehabilitering är inget eget verksamhetsområde utan ingår som del i olika vårdprocesser. De som intervjuats angående neurologiska sjukdomar och hjärnskador ser det som svårt, eller nästintill omöjligt, att separera, eller filea ut, rehabiliteringsinsatsen från övriga vårdinsatser, i varje fall inte utan att skapa konstruerade gränssnitt. I rehabiliteringsbegreppets verkliga innebörd spelar exempelvis professionella aktörer som läkares och sjuksköterskors insatser en viktig roll, även om dessa kategorier inte traditionellt kategoriseras som rehabiliteringspersonal. Det finns ingen brytpunkt för när rehabiliteringsinsatsen tar vid, utan rehabilitering ges integrerad tillsammans med andra insatser i vårdkedjans olika faser. Dessutom förändras bilden kontinuerligt med patientens individuella sjukdomsförlopp och i takt med utvecklingen av behandlingsmetoder/-teknik. Rehabilitering sker såväl i samband med en akut behandlingsfas som i en eller flera efterföljande faser, se figur 1. Figur 1. Schematisk bild över generell rehabiliteringsprocess Källa: Svenska Kommunförbundet. Vårdkedja samarbeta för att rehabilitera 1996 Ansvaret för de olika faserna 1 och 2 är Region Skånes ansvar, medan fas 4 är ett kommunalt ansvar. Fas 3, allmän rehabilitering, sker antingen i Region Skånes regi, vanligen på vårdcentral, eller i kommunal hälso- och sjukvård (i enlighet med tröskelprincipen ). De fyra faserna ska inte ses som en vårdkedja med fasta steg i en kontinuerlig ordningsföljd, en 10

11 patient kan i sitt sjukdomsförlopp röra sig mellan olika rehabiliteringsfaser och återkommande vara i behov av sjukhusens kompetens och resurser. I rehabiliteringen ska således två huvudmän samverka, kommuner och Region Skåne. Dessutom involveras flera olika vårdnivåer ; sjukhus, primärvård samt kommunal vård och omsorg, där var och en består av många utförarorganisationer och ett flertal olika professionella grupper. Problematiken med att få till en fungerande samverkan mellan olika aktörer i en patientorienterad vårdprocess är inget unikt för rehabiliteringsinsatserna. Möjligen utgör de tidsmässigt långa vårdprocesserna, och rehabiliteringsprocesserna, för kroniska neurologiska sjukdomar och traumatiska hjärnskador en särskilt utmaning ur ett samverkansperspektiv. Att det finns brister i samverkan mellan olika parter inom rehabiliteringsområdet har påvisats i ett antal rapporter med gemensam nämnare att dessa understrukit behovet av att uppnå bättre samordning/samverkan och tydligare uppdrag. Även i denna utredning framkommer att bristerna i samverkan inte på något sätt blivit lösta, eller för den delen upplevs ha minskat. Bristerna kvarstår såväl mellan specialiserad vård - primärvård - kommun som mellan enheter inom den specialiserade vården. I intervjuerna framkommer exempel på konsekvenser av brister i samarbetet mellan aktörer. Inte sällan tappas information och kunskap på grund av brister i överlämningen när en patient rör sig över gränserna mellan vårdnivåer/enheter. Det ges även exempel på patientfall där patienter helt hamnat mellan stolarna och inte fått någon uppföljning och/eller vidare rehabilitering. Konkreta brister som bl.a. lyfts fram är: Rehabiliteringsplaner upprättas inte i tillräcklig grad och om de upprättas utgår de alltför ofta utifrån ett nuläge och inte utifrån individens fulla rehabiliteringspotential. Vid utskrivning från sjukhus tas alltför ofta inte hänsyn till fortsatt rehabiliteringsbehov och rehabiliteringsmål. Patienten får ofta inte heller information om fortsatta möjliga rehabiliteringsinsatser. Tröskelprincipen är svårtolkad och i otakt med vårdens utveckling när allt mer vård ges i öppna vårdformer och i hemmet. Tvister om ansvarsförhållanden (och betalningsansvar) mellan Region Skåne och kommunerna kan leda till att patientens behov ibland underordnas. OLIKA UTBUD OCH OKLARA UPPDRAG FÖR REHABILITERINGSVERKSAMHETEN Utbudet och tillgången till rehabilitering för de patientgrupper som utredningen har att fokusera på ser olika ut. För patienter med korsbands- och meniskskador menar de som intervjuats att utbudet av adekvat rehabiliteringskompetens är tillräckligt och att tillgängligheten är fullgod, även om det förekommer att patienter hamnar fel. För patienter med kroniska neurologiska sjukdomar och traumatiska hjärnskador är läget delvis ett annat. Rehabiliteringsprocesserna, och utbudets innehåll och omfattning, ser olika ut på olika platser i Skåne. Generellt upplevs inte tillgången till rehabiliteringsinsatser som 11

12 tillräcklig. Rehabiliteringsutbudet är dock svåröverskådligt, både för patienter och för utförare, vilket gör att det är svårt att avgöra om det handlar om en faktisk resursbrist eller om det mer beror på systemineffektivitet till följd av att olika utförares insatser inte kuggar i varandra. De synliga skillnaderna i dagens utbud består exempelvis i att; den sjukhusorganiserade rehabiliteringen på vissa platser sträcker sig längre medan den på andra platser är kortare, utbudet av rehabilitering kopplat till sluten respektive öppen vård skiljer sig åt mellan sjukhusen, gränssnittet till primärvård eller kommun skiljer sig åt beroende på vilken vårdcentral eller kommun som är aktuell. Dessa olikheter upplevs inte vara kopplade till olika formaliserade uppdrag eller ansvar. Ansvar och gränssnitt upplevs överlag som otydliga vilket ofta leder till icke produktiva tvister om t.ex. vad som är rätt vårdnivå eller vem som ska betala, vilket i sin tur inte gagnar patientnyttan. I vissa fall fungerar det ändå bättre än andra, vilket ofta förklaras med att personkontakter, relationsbyggande och samarbetstradition har överbryggat otydligheten i ansvar. Otydligheterna leder ofta till att personalen vid en avlämnande enhet, vid avslutandet av sin del i omhändertagandet, känner en stor osäkerhet inför hur det fortsatta omhändertagandet av en patient blir när nästa länk i vårdkedjan ska ta över. Några beskriver det som att ofta får vi ingen återkoppling från mottagaren alls eller att patienten eller närstående ibland återkommer och berättar att nu är det ingen som bryr sig. De orsaker till olikheterna i rehabiliteringsutbud och otydligheter vad gäller ansvarsgränser som framkommer i intervjuerna är flera och nära förknippade med varandra: Rehabiliteringsområdet är till sitt innehåll dåligt definierat, inte bara i Skåne utan i landet som helhet. Även olika former av rehabiliteringsverksamhet har olika betydelse/innehåll samt definieras olika över tid, ex. hemrehabilitering, korttidsrehabilitering, dagrehabilitering. Uppdragen för rehabiliteringsverksamhet, och krav på verksamheten/konkretisering av dess faktiska innehåll, är obefintliga eller i bästa fall innehållsmässigt otydliga på alla nivåer, d.v.s. mellan och inom sjukhus, primärvård och kommun. Avsaknad av uppdrag och tydlighet vad gäller rehabilitering och dess innehåll har gjort att den faktiska verksamheten lokalt formats av medarbetares intresseområden och kompetens samt tillgängliga resurser. Avsaknaden av konkreta uppdragsbeskrivningar för vilken rehabilitering, och vilka specifika rehabiliteringsinsatser, som olika vårdnivåer inom Region Skåne (och kommunerna) ska ansvara för ses som ett grundläggande problem. I ackrediteringsvillkoren för vårdcentraler 12

13 inom Hälsoval Skåne finns visserligen en passage om rehabilitering, men den är mycket övergripande skriven och ger liten, om någon, vägledning i frågan. Samtidigt som tydlighet vad gäller rehabiliteringsverksamhetens uppdrag, innehåll och ansvarsfördelning efterlyses finns en medvetenhet om att enbart formaliserade uppdragsbeskrivningar för Region Skånes verksamhet eller nya gränssnittsöverenskommelser med kommunerna inte i sig, och per automatik, skapar en bättre samverkan och ett bättre samarbete. För detta krävs kontinuerliga dialoger för att skapa samsyn om, och upprätthållande av, en fungerande patientorienterad vårdprocess för hela behandlingen av sjukdomen/skadan. KVALITET INOM REHABILITERING Generellt så finns det brister när det gäller kvalitetsindikatorer och fungerande verktyg för att mäta resultat, effektivitet och ändamålsenlighet rörande rehabilitering. Detta har uppmärksammats i en rad revisionsrapporter och andra uppföljningar i såväl landsting som i kommuner, men även på nationell nivå. Den vanligaste typen av uppföljningar/utvärderingar inom rehabiliteringsområdet inom landstingsvärlden är idag uppföljningar som fokuserar på en effektiv sjukskrivningsprocess och har koppling till den s.k. rehabiliteringsgarantin, där målet är att undvika sjukskrivning och få den arbetsföra delen av befolkningen i sysselsättning. Vad gäller rehabiliteringsinsatser i övrigt görs sällan landstingsövergripande försök att följa upp effektivitet, i form av patientnytta, och det saknas i allmänhet mått på goda resultat. I enskilda specialistverksamheter, framförallt de som har koppling till universitet eller högskola, görs däremot olika typer av studier men dessa är mer inriktade på att utröna effekter av diverse specifika behandlingsmetoder för vissa diagnosgrupper och patientkategorier. Ett initiativ, för att råda bot på bristen av kvalitetsindikatorer knutna till rehabilitering mm. har nyligen tagits av Socialdepartementet. 8 Det är Socialstyrelsen som fått i uppdrag att, i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, Famna och Vårdföretagarna samt Föreningen Sveriges Arbetsterapeuter och Sveriges Sjukgymnasters Riksförbund, utveckla nya kvalitetsindikatorer. Kvalitetsindikatorerna ska, så långt det är möjligt, publiceras på enhetsnivå. Någon tidsplan för detta arbete tycks dock inte vara fastställd ännu. För mer sjuka/skadade patienter, t.ex. patienter med svåra neurologiska sjukdomar och hjärnskador, kan det vara svårt att både uttrycka behov och veta vilken hjälp som finns att få. För dessa patientgrupper är den sammanhållna vården (där rehabilitering löper som en röd tråd genom hela processen), mellan olika vårdnivåer och kompetenser och över huvudmannagränser, ett viktigt stöd och en kvalitetsaspekt i sig. Att bryta ut rehabiliteringsinsatserna, och göra dessa till ett separat vårdval där patienten då inte bara kan välja utan faktiskt måste välja, är inte automatiskt kvalitetshöjande sett ur ett patientperspektiv åtminstone inte om det saknas kvalitetsindikatorer att utgå från när valet 8 Socialdepartementets Regleringsbrev för budgetåret 2014 avseende Socialstyrelsen,

14 ska göras. Ett annat påtalat problem kopplat till kvalitet inom rehabilitering för mer långvarigt sjuka/skadade patienterna är att det finns en risk att korta, akuta och enklare behandlingar prioriteras framför insatser riktade till de patienter som behöver mer. För patienter som har en tydligt avgränsad åkomma, t.ex. en korsbands- eller meniskskada, är det betydligt enklare att söka upp en vårdgivare som kan matcha patientens behov. Nackdelen med nuvarande vårdvalsmodell för vårdcentraler är att patienten kan uppleva sig tvingad att utnyttja den vård som erbjuds inom den listade vårdenheten. På samma sätt kan behandlande specialistklinik känna tryck på sig att slussa patienten vidare till den vårdcentral som patienten valt trots att de, ur kvalitetssynpunkt, hellre skulle vilja lotsa patienten till en rehabiliteringsverksamhet som är specialiserad på just korsbands- och meniskskador. SMÅ PATIENTGRUPPER OCH EN BEGRÄNSAD TILLGÅNG PÅ KOMPETENS Det är små patientgrupper som drabbas av kroniska neurologiska sjukdomar, detta gäller även de relativt mer vanligt förekommande sjukdomarna. Icke desto mindre behöver dessa patientgrupper tillgång till specialkompetens, även vad gäller rehabilitering. Denna specialkompetens är dock en knapp faktor. Bland de intervjuade framhålls brett att det inte är till gagn för någon om kompetensen sprids ut på för många händer och att detta kan riskera att påverka kvaliteten på ett negativt sätt. Att sprida små patientgrupper på flera behandlare/behandlingsställen bedöms snarare som kontraproduktivt och det framförs synpunkter om att omhändertagandet av dessa grupper istället bör koncentreras för att kunna upprätthålla den kritiska massa som behövs för kompetens- och kvalitetsutveckling. En viktig del av den rehabilitering som patienter med kroniska neurologiska sjukdomar behöver ska tillgodoses på primärvårdsnivå, d.v.s. framförallt på vårdcentraler och i kommunal regi. Rehabiliteringsresurserna på varje enskild vårdcentral/kommun är dock begränsade och tillgången till specialkompetens fåtalig och dessutom personbunden, vilket gör rehabiliteringsverksamheten väldigt sårbar. På en enskild vårdcentral eller i en liten kommun kan inte alla resurser finnas som skulle behövas för ett optimalt omhändertagande av alla diagnosgrupper. Även patienter med svår och medelsvår traumatisk hjärnskada är en liten patientgrupp. Idag upplevs inte omhändertagandet av denna patientgrupp fungera optimalt, vare sig av patientorganisationer eller av verksamhet. I den kartläggning och förslag till utveckling av rehabiliteringsprocessen som tidigare har redovisats för hälso- och sjukvårdsnämnden dras slutsatserna att det saknas tillräckliga resurser för specialiserat omhändertagande, att kunskap och kompetens om patientgruppen är begränsad och att vården därför kan vinna på att organiseras centralt för att sedan efter hand eventuellt tas över av lokala aktörer inom primärvården och av kommunala insatser. 9,10 Många patienter med traumatiska hjärnskador 9 Hälso- och sjukvårdsnämnden, , 154, Kartläggning av behov och rehabilitering för personer med traumatiska hjärnskador. 10 Hälso- och sjukvårdsnämnden, , 58, Förslag till rehabiliteringsprocesser för personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador. 14

15 vårdas idag spridda på vårdenheter som saknar de resurser och den kompetens som skulle behövas, i väntan på fortsatt behandling och/eller en mer permanent boendeform. För patienter med något lättare hjärnskador, där restsymptomen kanske inte uppdagas direkt, finns också en uppmärksammad problematik. Från intervjuerna framkommer att dessa patienter har svårt att hitta en kompetens som förstår problematiken och kan vara behjälplig och/eller lotsa patienten rätt. Vad gäller korsbands- och meniskskador, som också är en relativt liten patientgrupp, har redan konstaterats att det varken saknas rehabiliteringsmöjligheter eller kompetens. Snarare handlar det om att lotsas till rätt kompetens. Det finns gott om sjukgymnaster som har särskild kompetens inom rörelseorganens sjukdomar men alla har inte särskilt kunnande om och tillräcklig erfarenhet av korsbands- och meniskskador. Eftersom patientgruppen inte är så stor så saknas det även här förutsättningar för varje enskild vårdcentral att tillhandahålla denna kompetens. OJÄMLIKA REHABILITERINGSMÖJLIGHETER FÖR ÄLDRE? Socialstyrelsen menar, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen, att det är den enskildes behov och förutsättningar att tillgodogöra sig insatserna som bör avgöra vilken typ av rehabilitering som ska erbjudas, inte den enskildes ålder eller om personen är yrkesverksam eller inte. I de intervjuer som genomförts framkommer dock att äldre och yngre inte, per automatik, har tillgång till riktigt samma rehabiliteringsresurser. Vissa verksamheter har en tydligare profilering mot endera gruppen. Ibland kan detta förmodligen vara motiverat, men ibland förefaller det snarare vara av tradition eller en praktisk patientfördelningsprincip mellan olika verksamheter. Det tycks finnas en gråzon mellan demensvård och neurologisk vård som gör att, framförallt äldre, personer riskerar att inte få adekvat rehabilitering. En äldre patient med en neurologisk sjukdom eller allvarlig hjärnskada bör vårdas inom neurospecialiteten, d.v.s. neurologi, neurokirurgi, neurofysiologi eller rehabiliteringsmedicin, inte i demensvården. Kopplat till demensvården finns s.k. minnesmottagningar som är till för demenspatienter. Namnet minnesmottagning uppges tyvärr kunna vara lite vilseledande, vilket gör att det finns en risk för att remittenten remitterar äldre personer med neurologiska sjukdomar och hjärnskador till minnesmottagningar när de istället borde remitteras till en neurologisk verksamhet. En annan gråzon, där många äldre rör sig, finns på primärvårdsnivå mellan rehabiliteringsverksamheterna på vårdcentralerna och i den kommunala hälso- och sjukvården. Det är tröskelprincipen som avgör vem som ska svara för vårdinsatserna men möjligheterna till rehabilitering ska vara likvärdiga oavsett huvudman. I den kommunala hälso- och sjukvården ges dock olika typer av rehabilitering, dels rehabiliteringsinsatser av sjukgymnast och arbetsterapeut som är tidsbegränsade och målinriktade och dels s.k. vardagsrehabilitering. Vardagsrehabilitering, som inte nödvändigtvis utförs av legitimerad personal, är ett arbetssätt där syftet är att personalen ska tillvarata personens egna resurser och aktivt stödja vidmakthållandet av de förmågor som den enskilde har, inte ta över och hjälpa till i onödan. Bland de intervjuade finns dock de som menar att den s.k. vardagsrehabiliteringen inte kan ersätta, även om den kanske kan komplettera, behovet av 15

16 specifika rehabiliteringsinsatser av sjukgymnast och arbetsterapeut. Genom att inte fullt ut satsa på specifika målinriktade rehabiliteringsinsatser för äldre förbises därmed möjligheten till såväl förhöjd livskvalitet för individen som samhällsekonomiska vinster. PÅGÅENDE ARBETEN Under utredningens gång har ett antal pågående arbeten identifierats som har, eller kan ha, påverkan på hur rehabilitering och de problemområden som påvisats bland iakttagelserna, framförallt inom rehabiliteringen kopplad till neurospecialiteten, kan komma att utvecklas. Nytt hälso- och sjukvårdsavtal mellan Region Skåne och Skånes kommuner För närvarande pågår arbete med att ta fram en ny överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne. För detta arbete finns en särskild politisk styrgrupp, bestående av representanter från Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Ett av de delområden som diskuteras är rehabilitering och bland de särskilda frågeställningar som lyfts fram finns ändamålsenligheten i nuvarande delade ansvar för rehabilitering på primärvårdsnivå med förekomsten av parallella organisationer. Olika förslag som diskuteras rör hur effektiviteten skulle kunna ökas, ett bättre samarbete åstadkommas och hur både tillgång och kvalitet för patienter med rehabiliteringsbehov kan säkerställas. En grupp som särskilt lyfts fram är patienter med neurologiska sjukdomar och skador. Enligt planering ska ett mer konkret förslag presenteras i juni månad Nivåstrukturering inom hälso- och sjukvården Ett regionövergripande utvecklingsarbete, som bedrivs i nära samarbete med befintlig linjestruktur, med nivåstrukturering inom hälso- och sjukvården har påbörjats. Arbetet syftar till att belysa och föreslå områden som av kvalitets- och/eller ekonomiska skäl bör koncentreras. Uppdraget avser i första hand den elektiva specialistvården med fokus utanför den specialiserade närsjukvården, delar av akutsjukvården samt gränssnittet primär- /specialistvård. Ett av de områden som arbetsgruppen har diskuterat och funnit angeläget att genomlysa är rehabiliteringsområdet, men med hänsyn till andra redan påbörjade större arbeten har gruppen initialt valt att tillsvidare avvakta. Rehabiliteringsprocessen för personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador Hälso- och sjukvårdsnämnden har, i samband med redovisningen av uppmärksammade behov 11, beviljat medel för att förstärka omhändertagandet av personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador. Ett arbete har startats för att planera mer konkret hur dessa medel ska användas. 11 Hälso- och sjukvårdsnämnden, , 58, Förslag till rehabiliteringsprocesser för personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador. 16

17 Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar Regeringen har beslutat om en satsning för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. Satsningen innefattar bland annat en nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar. Ett antal insatser kommer att genomföras och ska redovisas i årliga handlingsplaner. Socialstyrelsen har fått flera uppdrag inom området, bland annat har konstaterats att riktlinjer saknas för en del neurologiska sjukdomar och sjukdomstillstånd med en mer sammansatt medicinisk problematik, t.ex. multipel skleros och Parkinsons sjukdom. Riktlinjerna omfattar även primärvårdsnivån med vårdcentraler och kommunal hälso- och sjukvård. En preliminär version ska vara framarbetad våren Slutsats, bedömningar och förslag Uppdraget bestod i att utreda förutsättningarna för att skapa organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser för patienter med vissa kroniska neurologiska sjukdomar, svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador och för patienter med korsbandsoch meniskskador samt att se över förutsättningarna för att införa vårdval för dessa processer. Dessa patientgrupper kan utifrån gjorda iakttagelser indelas i två grupper; korsbands- och meniskskador respektive neurologiska sjukdomar/skador. Den senare gruppen, som omfattar såväl vissa kroniska neurologiska sjukdomar som svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador, har visat sig vara behäftad med likande förutsättningar och problematik. KORSBANDS- OCH MENISKSKADOR Rehabiliteringsprocessen för korsbands- och meniskskador upplevs fungera jämförelsevis bra. Patientgruppen är i genomsnitt yngre och friskare och har lättare att ta för sig. Tillgängligheten till rehabilitering, eller sjukgymnastisk träning som det mer specifikt handlar om för denna patientgrupp, är förhållandevis god. De problem som trots allt har redovisats för den här patientgruppen kan snarare härledas till att patienten inte alltid lotsas till, eller gör ett medvetet val om, optimal rehabiliteringskompetens på primärvårdsnivå. Dessa problem skulle till viss del, åtminstone teoretiskt sett, kunna hanteras genom att lyfta ut just den här rehabiliteringen och skapa en vårdvalslösning. Å andra sidan bedöms inte problemets omfattning vara av den dignitet att nyttan med en sådan lösning skulle överstiga den kostnad som införande av ett vårdval innebär i form av bl.a. ökad administration. Dels är patientgruppen liten, dels finns det inget behov av att, via en vårdvalslösning, försöka öka tillgången på specialinriktade sjukgymnaster. Sannolikt kan inte heller särskilt många behandlare försörja sig enbart på korsbands- och meniskskaderehabilitering. En tänkbar lösning för att hjälpa patienten att få tillgång till optimal rehabiliteringskomptens skulle kunna vara att behandlande specialistverksamhet informerar patienten om möjliga rehabiliteringsalternativ. På samma sätt är det viktigt att vårdcentraler som saknar denna särskilda kompetens medverkar till att lotsa patienterna vidare till behandlare som har bättre förutsättningar att tillmötesgå patienternas behov, d.v.s. i enlighet med gällande ackrediteringsvillkor: Vårdgivaren ska medverka till en väl samordnad patientprocess även när patienten har behov av annan kompetens än den som Vårdgivaren kan erbjuda. 17

18 NEUROLOGISKA SJUKDOMAR/SKADOR När det gäller patienter med neurologiska sjukdomar/skador så finns det en bred samsyn om att rehabiliteringskedjan för dessa grupper är bräcklig och behöver stärkas. Det finns en uppfattning om, och en oro för, att alla patienter inte riktigt får den rehabilitering de skulle vara betjänta av. Behovet anses vara särskilt trängande vad gäller kognitiva funktionsnedsättningar och gäller inte bara de för denna utredning särskilt utpekade patientgrupperna utan egentligen hela gruppen neurologiska sjukdomar och skador. Förutsättningarna för att införa vårdval som lösning för att stärka rehabiliteringen för patienter med neurologiska sjukdomar/skador bedöms dock som mindre goda i nuläget. Huvudskälen för denna bedömning är flera och delvis sammanhängande: Ett enhetligt koncept saknas för en eventuell vårdvalslösning. Av utredningen framgår att rehabiliteringsutbudets innehåll och omfattningen ser olika ut på olika platser i Skåne. Rehabiliteringsverksamheten är också i olika grad integrerad med hela omhändertagandet av diagnosgruppen, andra verksamheter som hanterar patientgrupper med likartade symptom, teambaserat arbete, etc. Avsaknaden av en medveten regional strukturbild har också medfört att patienter idag vårdas spridda på vårdenheter som ibland saknar de resurser och den kompetens som skulle behövas. Bland de tydligaste exemplen på detta finns patienter med hjärnskador. Bristen på ett någorlunda enhetligt Skånegemensamt koncept för hur rehabiliteringsverksamheten bedrivs, eller bör bedrivas, gör att det i nuläget saknas förutsättningar att både specificera ett rimligt uppdrag för en avgränsad patientgrupps rehabilitering och definiera/fripreparera finansieringsgrunden för detta uppdrag. Aktörerna är många i rehabiliteringsprocessen för patienter med neurologiska sjukdomar/skador. I vårdprocessen, där rehabilitering ingår, är det två huvudmän som ska samverka, kommuner och Region Skåne. Därtill involveras flera olika vårdnivåer ; sjukhus, primärvård samt kommunal vård och omsorg, där var och en består av många utförarorganisationer och ett flertal olika professionella grupper. Region Skåne äger således inte hela rehabiliteringsprocessen för patienter med neurologiska sjukdomar/skador och en nödvändig förutsättning, innan en eventuell förändring av avtals-/driftsform, är att det finns en samsyn hos de båda huvudmännen om hur den samlade vårdprocessen ska se ut och vilka ansvarsförhållanden som ska råda. Patientgrupperna är små och tillgången på kvalificerad kompetens är begränsad. När det gäller såväl kroniska neurologiska sjukdomar som svårare hjärnskador så omfattar de underliggande specifika sjukdomarna/skadorna var för sig små patientgrupper med behov av specialkompetens, även vad gäller rehabilitering. Tillgången till specialkompetens är dock begränsad och bedömningen är att det helt enkelt inte finns tillräckligt med kvalificerad kompetens för skapa en mångfald av aktörer. Delar av denna kompetens används dessutom även för att tillgodose andra patientgruppers behov. Om en vårdvalslösning skulle medföra att små patientgrupper 18

19 FÖRSLAG fördelas på ett flertal behandlare/behandlingsställen och den fåtaliga specialkompetensen sprids ut så skulle detta kunna få negativa konsekvenser både för de patientgrupper som berörs av vårdvalet och de som står utanför. Svårt att ställa krav på och värdera rehabiliteringens kvalitet. Generellt så finns det brister när det gäller kvalitetsindikatorer och fungerande verktyg för att mäta resultat, effektivitet och ändamålsenlighet rörande rehabilitering. Dessa brister försvårar möjligheten både vad gäller kravställande och uppföljning för uppdragsgivaren. Likaså försvåras möjligheten för patienten att göra ett medvetet val om det saknas kvalitetsindikatorer att utgå från när valet ska göras. För att tillmötesgå det angelägna behovet av att stärka rehabiliteringsprocessen för patienter med neurologiska sjukdomar och skador föreslås ett mer genomgripande arbete för att skapa organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser. Det har visat sig svårt att formulera tydliga uppdrag för rehabiliteringsverksamheten och en av anledningarna är att rehabilitering inte är ett eget verksamhetsområde utan en integrerad del i en den större omhändertagandeprocessen för respektive patientgrupp. I Region Skåne har det påbörjats ett arbete med nivåstrukturering. Detta arbete skulle kunna utgöra ram för ett uppdrag om att säkerställa att den samlade vården för patienter med neurologiska sjukdomar och skador med symptom av mer långvarig och/eller bestående natur blir av så god kvalitet som möjligt. Ansatsen skulle därmed vara bredare och inte avgränsas vare sig till hjärnskador orsakade av just trauma eller till enstaka namngivna diagnoser. Rehabilitering är av avgörande betydelse för många av dessa patientgrupper men måste hanteras som en av flera viktiga beståndsdelar i det samlade omhändertagandet för att uppnå goda behandlingsresultat med livskvalitet och samhällsekonomisk effektivitet. Att lägga uppdraget inom ramen för pågående nivåstruktureringsarbete sätter uppdraget i ett större sammanhang. Nivåstrukturering handlar dessutom om att strukturerat se över hela vårdprocessen, inte nödvändigtvis om att koncentrera patienternas hela vårdprocesser till en eller ett fåtal enheter i Region Skåne. Koncentration, eller decentralisering, av åtgärder kan dock vara aktuell om en sådan förändring kan förväntas medföra en ökad vårdkvalitet och förbättrade vårdresultat. Vissa insatser i vårdkedjan sker, och ska ske, inom närliggande primärvård (vårdcentraler eller kommunal hälso- och sjukvård) eller på sjukhus. Nivåstruktureringen innebär därmed att det görs en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen mellan olika vårdenheter, baserad på fakta och för att alla patienter ska få en god och jämlik vård. I det arbete som pågår med att ta fram ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal mellan Region Skåne och de skånska kommunerna kommer sannolikt nya förutsättningar att skapas för rehabilitering, åtminstone vad gäller rehabilitering på primärvårdsnivå med det ansvar som delas av de båda huvudmännen. Det är därför viktigt att det finns en god kommunikation mellan den grupp som arbetar med det nya hälso- och sjukvårdsavtalet och den arbetsgrupp som får att säkerställa ovanstående uppdrag. 19