VÅRDPROGRAM UTREDNING OCH BEHANDLING AV AD/HD HOS VUXNA VID PSYKIATRISK KLINIK

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Utredning och behandling av 1.0 Vårdprogram AD/HD hos vuxna vid psykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram (HSF) Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Psykiatri och Psykiatriska klinikerna Funktionshinder Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Framgår av dokumentet. Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri och Funktionshinder Jörgen Striem, Hälsooch sjukvårdschef LS-LED VÅRDPROGRAM UTREDNING OCH BEHANDLING AV AD/HD HOS VUXNA VID PSYKIATRISK KLINIK Landstinget Sörmland mars 2016

2

3 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs DEL 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 Innehållsförteckning Sammanfattning av vårdprogrammet Uppdragsgivare, styr- och arbetsgrupp samt rapportansvarig Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Referenser Förteckning över bilagor Del 2: AD/HD bakgrund och kunskapsöversikt 2.1 Vad är AD/HD? Förekomst och prognos Samsjuklighet av betydelse vid utredning/behandling Var i organisationen utreds och behandlas patienter med AD/HD? 17 Del 3: Utredning och diagnostik av AD/HD 3.1 Diagnoskriterier för AD/HD enligt DSM Hur skiljer sig DSM-5 från den föregående DSM-IV? Rekommenderade skattningsformulär Utredningens innehåll och genomförande Bilagor som hänvisas till i del Del 4: Behandlingsinsatser 4.1 Bakgrund och översikt över behandlingsalternativ Icke-farmakologiska insatser Farmakologisk behandling - metylfenidat Farmakologisk behandling dexamfetamin Farmakologisk behandling atomoxetin Farmakologisk behandling tredjehandsval Barn till patienter med AD/HD Bilagor som hänvisas till i del Del 5: Kvalitetsarbete 5.1 Kvalitetsarbete i landstinget Sörmland

4 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Del 6: Bilagor Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Bilaga 4: Bilaga 5: Bilaga 6: Bilaga 7: Diagnostisk intervju för AD/HD hos vuxna (DIVA) Checklista för utvecklingsanamnes Övriga förhållanden som kan vara av betydelse hos vuxna med AD/HD Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) screening version Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) fullpoängsversion WRASS (Wender Riktad ADHD SymtomSkala; patient och anhörig version) WURS (Wender Utah Rating Scale; patient och anhörig version) Bilaga 8: Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende; 5 15 Bilaga 9: Bilaga 10: Bilaga 11: Bilaga 12: Bilaga 13: Bilaga 14: Bilaga 15: AQ (Autism Quotient) RAADS-14 (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen) ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire) Audit självskattningsformulär för alkholvanor Dudit självskattningsformulär för drogvanor Checklista för neurologiskt status ADL-taxonimin Bilaga 16: Utredning och återföring enligt Socialstyrelsen, 2014 Bilaga 17: Bilaga 18: Checklista för effektutvärdering Checklista för biverkningar vid centralstimulantiabehandling - 4 -

5 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Sammanfattning av vårdprogrammet Bakgrund och kunskapsöversikt (Del 2 av vårdprogrammet) AD/HD (attention-deficit/hyperactivity disorder) är ett funktionshinder som definieras- /diagnostiseras i enlighet med det amerikanska psykiatriska sällskapets diagnosmanual DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, APA) och det är den femte versionen från 2013 som gäller idag (DSM-5). AD/HD i lite svårare form uppskattas förekomma hos c:a 1% av den vuxna befolkningen, vilket skulle innebära att c:a personer i landstinget Sörmland skulle kunna uppvisa detta funktionshinder. Det är 3-4 gånger vanligare hos män än hos kvinnor AD/HD kännetecknas av koncentrationsproblem/uppmärksamhetssvårigheter och/eller överaktivitet/impulsivitet. Det kan förekomma svårigheter med exekutiva funktioner. Sekundära problem som missbruk/beroende, kriminalitet, sociala problem, ekonomiska svårigheter och psykiatrisk samsjuklighet är vanligt bland vuxna med AD/HD. Vuxna med AD/HD utreds och behandlas inom vuxenpsykiatrin i landstinget Sörmland Utredning och diagnostisering av AD/HD (Del 3 av vårdprogrammet) AD/HD är till huvudsak en klinisk diagnos som ställs utifrån; a) en bedömning av uppvisade problem i vardagsfunktionen tillsammans med b) dokumentation om att motsvarande symtom debuterade före 12 års ålder. Inga objektiva undersökningar, laboratorieprover eller psykologiska/neuropsykologiska undersökningar kan ensamt ligga till grund för en diagnos. Somatiska och/eller neuropsykologiska undersökningar kan dock vara viktiga komplement i svårdiagnostiserade fall, vid differentialdiagnostiska överväganden och/eller vid komplicerande comorbiditet. Förekomst av missbruk av alkohol, narkotika eller narkotikaklassade läkemedel ska alltid undersökas och drogfrihet krävs både för ett korrekt diagnostiserande och för att få behandling med centralstimulerande läkemedel. Utredningen sker i ett team med sammansatt kompetens (läkare, psykolog, sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller kurator) och följer ett enhetligt förlopp. Utredningen inleds oftast med ett gemensamt möte med läkare och psykolog samt patienten och eventuellt anhöriga till denne. Skattningsskalor används, både för skattning av AD/HD-symtom samt för screening av comorbiditet och missbruk. En strukturerad bakgrundsanamnes tas, eventuellt kompletterad med skattningsformulär för barn- och ungdomssymtom. En somatisk undersökning ingår också i normalfallet. Vid behov kan utredningen kompletteras med en neuropsykologisk undersökning, som kan innehålla begåvningsprofil och exekutivt fungerande. En arbetsterapeutisk bedömning av svårigheter i vardagsfungerande kan också ingå. Teamet sammanfattar utredningsresultatet och gör en bedömning om huruvida diagnosen AD/HD är uppfyllt eller inte, tillsammans med en bedömning av vilken undergrupp av AD/HD som föreligger. Resultaten sammanfattas skriftligen och återförs till patienten, och eventuellt också till patientens anhöriga, arbetsgivare, arbetsförmedling, försäkringskassa etc

6 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Behandlingsinsatser vid AD/HD (Del 4 av vårdprogrammet) Grunden för all behandling av AD/HD hos vuxna är att den ska vara multimodal, dvs. bestå av ett flertal samtidigt insatta insatser. De multimodala insatserna bestäms individuellt utifrån patientens behov och specificeras i patientens vårdplan. Sådant som kan ingå är psykologiskt stöd och/eller psykoterapi, enskilt eller i grupp, neurokognitiva hjälpmedel för vardagsfungerandet, t.ex. att få struktur i vardagen med hjälp av minneslappar, schemaläggning etc. Det kan också finnas inslag av strukturerande insatser på arbetsplatsen. Förekommer missbruk ska patienten erbjudas hjälp till att bli drogfri. Egenvård, med diskussioner om kost, motion, sömnvanor och rökfrihet ska finnas med som ett genomgående tema i alla behandlingsinsatser. Ofta ingår även läkemedelsbehandling vid AD/HD hos vuxna och då är långtidsverkande beredning med metylfenidat rekommenderat förstahandsval (t.ex. Concerta, Ritalin, Medikinet). Vid ofullständig behandlingseffekt med metylfenidat kan dexamfetamin i långtidsverkande beredningsform provas (Elvanse). Vid missbruk, eller om metylfenidat av annat skäl inte kan användas (biverkningar, ofullständigt respons) kan också atomoxetin (Strattera) provas. Tablett med snabbverkande metylfenidat (Ritalin, Medikinet) respektive dexamfetamin (Attentin) kan i undantagsfall behövas som tillägg. Insättning sker med lägsta möjliga dos och upptrappning sker veckovis. Somatisk undersökning görs innan insättning och regelbundet därefter enligt ett speciellt schema. Om ovan behandlingsalternativ inte ger tillfredsställande effekt finns några olika s.k. tredjehandsval att prova, vilka beskrivs i vårdprogrammet Kvalitetsarbete vid vård av AD/HD (Del 5 av vårdprogrammet) Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller utredning och behandling av AD/HD i landstinget Sörmland utgår ifrån tre separata delar; 1) utbildning i och implementering av lokala vårdprogram och vårdriktlinjer, 2) att ett så högt deltagande som möjligt sker i kvalitetsregistret BUSA (BUSA Nationellt kvalitetsregister för uppföljning av ADHD-behandling) samt 3) de regelbundna läkemedelsuppföljningar som görs i samarbete med läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland

7 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Uppdragsgivare, rapportansvarig och deltagare i arbetsgrupper Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; divisionschef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I Läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått: Lööf, Ruth; apotekare, Läkemedelskommittén, Eskilstuna Olsson, Ottolina; apotekare, Läkemedelskommittén, Nyköping Bartsch, Ulrike; läkare, psykiatriska kliniken, MSE Hiort af Ornäs, Petter; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping I referens- och arbetsgruppen har deltagit: Andersson, Jenny, psykolog, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna van den Brink, Ameli, läkare, BUP, Nyköping Georgsson, Katarine, psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Larsson, Inger, arbetsterapeut, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Larsson, Margareta, sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Nyström, Maria, arbetsterapeut, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Saukkonen, Leila, psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Skoglund, Margareta, läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna - 7 -

8 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs

9 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Bakgrund Under 2007 bestämdes att uppdraget att utreda och behandla vuxna patienter med AD/HD skulle läggas inom vuxenpsykiatrin. För att kunna komma igång med arbetet skrevs ett översiktligt och kortfattat vårdprogram som började användas under våren Under 2009 kom nya rekommendationer för läkemedelsbehandling av AD/HD från läkemedelsverket (Läkemedelsverket 1: 2009) och under 2010 blev Stockholms läns landstings regionala vårdprogram för AD/HD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd också tillgängligt. Som en följd av detta gav dåvarande divisionschef Hans Tanghöj 2011 uppdraget att vårdprogrammet skulle revideras, kompletteras och uppdateras, och en ny version fanns tillgänglig i mars Under perioden har Socialstyrelsen har gett ut en ny kunskapsöversikt, som bl a innehåller uppdaterade rekommendationer för läkemedelsbehandling av AD/HD, och TLV har gjort en översyn av subventionerna för de läkemedel som används för att behandla AD/HD. Samtidigt har också några nya läkemedel blivit tillgängliga. Diagnos AD/HD ställdes i den tidigare versionen av vårdprogrammet i enlighet med det amerikanska psykiatriska sällskapets diagnosmanual DSM-IV, men en ny version (DSM-5) gavs ut under 2013 och en svensk översättning fanns tillgänglig hösten Under 2012 igångsattes även ett s.k. processarbete i landstinget Sörmland där utredning, diagnostik och behandling av AD/HD valdes som fokusområde. Målet med sådant processarbete skulle i mer generella termer vara att genom gränsöverskridande samverkan med patienten i fokus skapa effektivare flöden samt öka kvaliteten och patientsäkerheten. Syftet med processarbetet inom området AD/HD skulle vara att säkerställa tillgången till diagnostik och behandling för personer med misstänkt uppmärksamhetsstörning inom de vuxenpsykiatriska klinikerna i Landstinget Sörmland, oavsett om patienten behöver farmakologisk eller icke-farmakologisk insats och oberoende av var i länet patienten bor. Som en följd av ovanstående nytillkomna förhållanden bestämdes att vårdprogrammet för utredning, diagnostik och behandling av AD/HD hos vuxna skulle revideras under hösten Revideringen skulle ta hänsyn till de nya behandlingsrekommendationerna från Socialstyrelsen, TLVs nya subventioner samt till nytillkomna läkemedel. Diagnostiken skulle anpassas till DSM-5 och vårdprogrammet skulle anpassas efter de resultat som man kommit fram till inom processarbetet AD/HD. Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri samt en övrig arbetsgrupp utsedd av styrgruppen Syfte och utformning Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på utredning, diagnostik och behandlingen av AD/HD så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i - 9 -

10 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AToch ST-läkare samt PTP-psykologer. Även om vårdprogrammet är skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det även en del bakgrundsinformation och beskrivningar av hur diagnostiska system används så att det kan öka kunskapen för patientgruppen även utanför vuxenpsykiatrin. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostik, omvårdnad, handläggning och behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns. Då vårdprogrammets utformning är processorienterat är ytterligare ett syfte att given vård skall ges på ett för patienten kvalitetssäkrat och smidigt sätt

11 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Referenser APA, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed). American psychiatric association, APA, MINI-D 5, Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Pilgrim Press, 2014 Diagnostik och behandling av ADHD och autismspektrumstörning. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), FASS 2016 ( Kunskapsguiden ( Läkemedelsbehandling av ADHD ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket, 1: 2009 ( Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna - Stöd för beslut om behandling. Socialstyrelsen, Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2015 ( Utvecklings- och neuropsykiatriska störningar. Läkemedelsboken 2014, Läkemedelsverket. Vägledningsdokument ADHD hos vuxna. Socialstyrelsen, Vägverkets författningssamling Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (vvfs 2008:158). Regionalt vårdprogram: ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholms läns landsting, - regionala vårdprogram

12 Vårdprogram AD/HD - Del 1: Innehåll, sammanfattning och uppdrag, vs Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 6) Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Bilaga 4: Bilaga 5: Bilaga 6: Bilaga 7: Diagnostisk intervju för AD/HD hos vuxna (DIVA) Checklista för utvecklingsanamnes Övriga förhållanden som kan vara av betydelse hos vuxna med AD/HD Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) screening version Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) fullpoängsversion WRASS (Wender Riktad ADHD SymtomSkala; patient och anhörig version) WURS (Wender Utah Rating Scale; patient och anhörig version) Bilaga 8: Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende; 5 15 Bilaga 9: Bilaga 10: Bilaga 11: Bilaga 12: Bilaga 13: Bilaga 14: Bilaga 15: AQ (Autism Quotient) RAADS-14 (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen) ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire) Audit självskattningsformulär för alkholvanor Dudit självskattningsformulär för drogvanor Checklista för neurologiskt status ADL-taxonimin Bilaga 16: Utredning och återföring enligt Socialstyrelsen, 2014 Bilaga 17: Bilaga 18: Checklista för effektutvärdering Checklista för biverkningar vid centralstimulantiabehandling

13 vs DEL 2 AD/HD: BAKGRUND OCH KUNSKAPSÖVERSIKT Del 2: Innehållsförteckning 2.1 Vad är AD/HD? Förekomst och prognos Samsjuklighet av betydelse vid utredning/behandling Var i organisationen utreds och behandlas AD/HD? Vad är AD/HD? AD/HD (attention-deficit/hyperactivity disorder) är ett funktionshinder som definieras- /diagnostiseras i enlighet med det amerikanska psykiatriska sällskapets diagnosmanual DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, APA). Det är den femte versionen av DSM (DSM-5) från 2013 som gäller idag (svensk översättning från 2014). AD/HD kännetecknas av koncentrationsproblem/uppmärksamhetssvårigheter och/eller överaktivitet/impulsivitet. Uppmärksamhetsproblem innefattar att personen är lättstörd, tappar fokus, har svårt att behålla uppmärksamhet och har svårt att planera och organisera en aktivitet. Personen kan också glömma bort saker och överenskommelser. Vid hyperaktivitet är individen mer i rörelse än andra, kan uppvisa konstanta smårörelser och plocka med saker. Äldre behöver inte vara synligt överaktiva de kan istället beskriva en inre rastlöshet, känna ett ständigt behov av att något skall hända och blir lätt uttråkade. Impulsivitet innebär att personen har svårt att vänta med en reaktion i ord eller handling och blir lätt otålig. Vuxna med AD/HD kan uppvisa svårigheter i det som kallas för exekutiva funktioner, dvs. de funktioner som ger oss förmågan att planera, organisera och styra våra handlingar mot uppställda mål och förväntningar. Vuxna med AD/HD kan därför ha stora svårigheter att få sin vardag att fungera när det gäller att planera, passa tider, komma ihåg överenskommelser och sköta hem, arbete och ekonomi. Sekundära problem som missbruk/beroende, kriminalitet, sociala problem, ekonomiska svårigheter och psykiatrisk samsjuklighet är vanligt bland vuxna med AD/HD. Som framgår av del 3 i detta vårdprogram är DSM-manualen deskriptiv och beskriver eller anger inte direkt orsaksfaktorer bakom AD/HD. Olika teorier har under åren förts fram om varför AD/HD uppkommer och det finns idag en enighet om att bakgrunden till AD/HD är multifaktoriell. De flesta teorier beskriver att ärftlighet är en viktig orsaksfaktor men skillnad

14 Vårdprogram AD/HD - Del 2: Bakgrund och kunskapsöversikt, vs kan ses mellan hur stor vikt olika teorier fäster vid samtidig, ofta förekommande, psykosocial belastning. Under senare år har man kunnat visa att det finns en omfattande överlappning mellan sårbarhetsgener för AD/HD och andra utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar såsom autismspektrumtillstånd och schizofreni. Den gemensamma nämnaren förefaller vara en ärftligt betingad kognitiv svaghet eller sårbarhet och det är en mängd olika gener inblandade, där varje enskild gen ger ett relativt litet bidrag. Även vid flera genetiska syndrom med missbildningar och/eller utvecklingsavvikelser är det också vanligt med AD/HD-problematik, och i dessa mer ovanliga fall är bidraget av den enskilda avvikande genen stort (t.ex. fragile X, 22q11-deletion). Att för tidig födelse och troligen även rökning, alkohol- och narkotikamissbruk under graviditeten också kan utgöra riskfaktorer är de flesta överens om. Det har också framförts att förlossningskomplikationer med syrebristtillstånd utgör en riskfaktor för AD/HD. En ökande mängd studier har också visat att missförhållanden och trauman tidigt under livet kan ge upphov till förändrade exekutiva funktioner, överaktivitet och koncentrations- och uppmärksamhetsproblem, symtom som kliniskt uppfyller diagnoskriterierna för AD/HD. Sådana forskningsfynd har gjort att man i DSM-5, till skillnad mot den tidigare DSM-IV, anger psykosocial belastning under uppväxten som en riskfaktor. Att det förekommer en sådan bred polygenetisk och multifaktoriell orsaksbakgrund till de symtom som ingår i AD/HD gör att utredning av AD/HD också måste ha motsvarande bredd för att kunna förstå den enskilda patientens bakgrund och aktuella problematik. 2.2 Förekomst och prognos AD/HD beskrivs förekomma i västvärlden hos 5-6 % av alla barn i skolåldern. Det är 3-4 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor. Mer uttalad AD/HD, med samtidiga uppmärksamhets- och aktivitetsproblem (ofta kallat för kombinerad AD/HD) förekommer hos en fjärdedel till hälften av dessa. De symtom som uppvisas vid AD/HD avtar i vissa fall med åldern, framför allt gäller det för överaktivitet. Man anger idag att för c:a hälften av de barn som uppvisat AD/HD under skolåldern kan problem av betydelse kvarstå även upp i vuxen ålder. I mycket ungefärliga tal skulle detta innebära att ungefär 1 % av den vuxna befolkningen kan uppvisa AD/HD av en lite mer uttalad grad. För Sörmlands del, som har en befolkning på c:a invånare över 18 år, skulle detta innebära att lite drygt personer skulle kunna uppvisa detta funktionshinder i sådan grad att sjukvårdens insatser kan behövas. Det är också viktigt att känna till att i vissa grupper är förekomsten betydligt högre. Bland personer med missbruks-/beroendeproblematik förekommer AD/HD hos %, bland kriminalvårdens klienter hos mellan % och bland allmänpsykiatrins patienter hos drygt 20 %

15 Vårdprogram AD/HD - Del 2: Bakgrund och kunskapsöversikt, vs Samsjuklighet av betydelse vid utredning/behandling Koncentrations- och uppmärksamhetsstörning, liksom rastlöshet, överaktivitet och impulsivitet, är mycket vanliga symtom vid avvikelser i utvecklingen och vid psykiatriska sjukdomar. För att ställa diagnosen AD/HD behöver såväl symtomens grad, frekvens och varaktighet tas hänsyn till, liksom när under livet symtomen började uppträda och hur de påverkar personen i det dagliga livet. Ett flertal andra tillstånd kan förekomma samtidigt med AD/HD och/eller finnas med som förhållanden av betydelse för att förstå den aktuella symtombilden. De vanligaste samtidigt förekommande sjukdomarna/tillstånden av betydelse beskrivs nedan Utagerande beteenden, antisocialt personlighetssyndrom och substansbruk Mellan % av alla barn med AD/HD uppvisar någon form av utagerande beteendestörning (uppförandestörning och/eller trotssyndrom enligt DSM-5). Vanligt är att denna bakgrund följer med som antisocialt personlighetssyndrom hos den sedermera vuxne personen med kvarstående AD/HD. AD/HD är i sig en riskfaktor för att utveckla missbruk/-beroende (se ovan), men risken förefaller än högre om uppförandestörning/trotssyndrom också funnits med i anamnesen. Personer med AD/HD har beskrivits ha en tidigare missbruksstart än sina jämnåriga och har en mer allvarlig utveckling, med bl a tidigare beroendeutveckling. Personer med AD/HD har också svårare att uppvisa följsamhet till behandlingsprogram. AD/HD är överrepresenterat hos ungdomar och vuxna inom kriminalvården Bristande kognitiv utveckling och tidigare hjärnskador Många personer med AD/HD uppvisar tecken på parallella kognitiva svårigheter. Det kan i vissa fall röra sig om en ojämn kognitiv funktionsprofil, med både väl utvecklade förmågor inom vissa områden tillsammans med kognitiva nedsättningar inom ett eller flera andra områden. Det kan t.ex. röra sig om språk-, läs- och skrivsvårigheter. Man kan även se en mer generellt utbredd intellektuell funktionsnedsättning som uttrycker sig som svagbegåvning eller i vissa fall till och med som en utvecklingsstörning. Barn som råkat ut för hjärnskador efter nyföddhetsperioden, t.ex. vid olycksfall eller efter svåra infektioner som påverkar hjärnan, kan i efterförloppet utveckla symtom förenliga med AD/HD. Även förhållanden under graviditet och förlossning som inneburit påfrestning på hjärnans syreförsörjning kan finnas med anamnestiskt hos personer som utvecklar AD/HD Autism ( autismspektrumtillstånd ) I kliniskt arbete ser man ofta att problem inom autismområdet förekommer samtidigt med AD/HD. Vissa forskare har t.ex. angett att % av alla individer med AD/HD också uppvisar problem inom autismspektrumområdet i sådan grad att det har klinisk betydelse, och omvänt, att % av personer med någon autismspektrumdiagnos också uppvisar AD/HD-symtom av sådan grad att de behöver sjukvårdens insatser för detta. I vissa fall har högre grad av samsjuklighet nämnts. I DSM-5 är det möjligt att samtidigt ställa diagnos AD/HD och en diagnos inom autismområdet, vilket inte var möjligt i DSM-IV

16 Vårdprogram AD/HD - Del 2: Bakgrund och kunskapsöversikt, vs Tics och Tourettes syndrom Motoriska tics kan finnas samtidigt med AD/HD, ibland tillsammans med vokala tics så att diagnosen Tourettes syndrom kan ställas. Omvänt gäller att en hög andel av patienter med Tourettes syndrom också har AD/HD. Tics är viktigt att dokumentera då de kan förvärras vid behandling med centralstimulerande läkemedel Affektiv sjukdom och ångest Hos personer med AD/HD förekommer relativt ofta även inåtvända symtom som depression och/eller ångest. Det har angivits att upp mot en tredjedel av alla barn med AD/HD kan uppvisa ångest och/eller depressiva problem. Oftast tolkas detta som sekundära problem som uppkommit som en följd av att personen också har AD/HD. Problemen kan utlösas och/eller förvärras av stress och en påfrestande livssituation, t.ex. när krav ställs på individen med AD/HD som de inte har möjlighet att leva upp till. Patientens livssituation bör därför kartläggas innan man överväger behandling med läkemedel mot ångest. Bipolär sjukdom, huvudsakligen i manisk fas, kan likna AD/HD rent symtommässigt. Den stora skillnaden ligger i förloppet och varaktigheten. Kännetecknande är att personer med hypomani/mani, särskilt i början av skov, själv har en positiv upplevelse av att orka och kunna mer än vanligt och att må ovanligt bra. Differentialdiagnostiken är dock inte alltid enkel och hos vuxna med AD/HD finns en ökad risk för samtidig bipolär sjukdom. Denna måste upptäckas och behandlas innan läkemedelsbehandling av AD/HD kan påbörjas Schizofreni och andra psykostillstånd Schizofreni och andra psykostillstånd är viktiga differentialdiagnoser till AD/HD hos vuxna och symtomen kan delvis överlappa. Det är viktigt att hålla i minnet att det som i den aktuella situationen ser ut som AD/HD kan vara tidiga tecken på psykossjukdom. Förekomst av hallucinationer/vanföreställningar och en mer eller mindre tydlig symtomdebut, oftast efter puberteten, är inte kännetecknande för AD/HD. En noggrann utvecklingsanamnes är i dessa fall av stor betydelse Personlighetssyndrom Personlighetssyndrom är relativt vanligt förekommande hos vuxna med odiagnostiserad AD/HD och ett flertal symtom för AD/HD överlappar t.ex. med borderlinepersonlighetssyndrom. I de fallen både AD/HD och borderlinepersonlighetssyndrom föreligger kan detta påverka behandlingen (kombination av läkemedel och psykoterapi). Det är också viktigt att diagnostisera samtidig antisocialt personlighetssyndrom, då detta påverkar behandling och prognos PTSD, desorganiserad anknytning och psykosocial belastning Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), desorganiserad anknytning och en uppväxtmiljö som innehåller psykosociala belastningar (t.ex. familjedysfunktion, missbruk, psykisk ohälsa hos föräldrar, vanvård, övergrepp) har visats vara av betydelse för utvecklingen av förmågan till uppmärksamhet, koncentration och aktivitetsreglering och kan påverka/förstärka uppvisandet av AD/HD-symtom. Utvecklingsanamnes bör därför innehålla frågor om trauman och psyko

17 Vårdprogram AD/HD - Del 2: Bakgrund och kunskapsöversikt, vs social situation under uppväxten och psykologbedömning kan ge vägledning i differentialdiagnostiska ställningstaganden Somatiska överväganden och substansbruk Somatiska sjukdomar kan leda till AD/HD-liknande symtom. Hyperthyreos kan t.ex. ge koncentrationssvårigheter och rastlöshet. Vidare kan allergier, gastro-intestinala besvär och hudåkommor också vara av betydelse (t.ex. har vissa former av födoämnesallergi visat sig vara relaterat till AD/HD). Risken för stressrelaterade sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar är något förhöjd liksom risken för komplikationer till rökning, alkohol och narkotika. Ätstörningar förekommer hos personer med AD/HD och risken är förhöjd för övervikt. Tidigare eller pågående missbruk av alkohol och/eller narkotika är inte ovanligt hos vuxna med AD/HD. Särskilt vanligt är missbruk av centralstimulantia. Missbruk av alkohol och/eller narkotika ska alltid utredas vid misstanke om att sådant förekommit. 2.4 Var i organisationen utreds och behandlas patienter med AD/HD? Uppdraget att utreda och behandla vuxna patienter med AD/HD ligger hos de vuxenpsykiatriska klinikerna. Om en patient med misstänkt AD/HD upptäcks inom annan klinik ska patienten remitteras till psykiatrin. Behandling med AD/HD-läkemedel, i synnerhet med centralstimulantia, ska inte ske vid annan klinik än de psykiatriska

18 Vårdprogram AD/HD - Del 2: Bakgrund och kunskapsöversikt, vs

19 vs DEL 3 UTREDNING OCH DIAGNOSTIK AV AD/HD Del 3: Innehållsförteckning 3.1 Diagnoskriterier för AD/HD enligt DSM Hur skiljer sig DSM-5 från den föregående DSM-IV? Rekommenderade instrument vid utredning av AD/HD Utredningens innehåll och genomförande Bilagor som hänvisas till i del Diagnoskriterier för AD/HD enligt DSM-5 Diagnosen uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (här förkortat AD/HD) ställs utifrån kriterier givna i diagnosmanualen DSM-5 och utgår ifrån att svaren ja eller nej ges på 18 speciellt framtagna frågor om symtom i vardagen. Nio av frågorna avser uppmärksamhet och nio frågor avser hyperaktivitet/impulsivitet (se bilaga 1, sidan 18). För att AD/HD ska diagnostiseras ska, till att börja med, fem eller fler symtom för antingen ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet/impulsivitet ha förelegat under minst 6 månader till en grad som är oförenliga med utvecklingsnivån. Symtomen ska även ha en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete (ingår i kriterium A). Förutom detta ska ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet ha förelegat före 12 års ålder (kriterium B), ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet ska föreligga inom minst 2 sociala områden (kriterium C), det ska finnas klara belägg för att symtomen stör eller försämrar funktionsförmågan (kriterium D) och inte enbart förekommer i samband med psykossjukdom eller kan förklaras bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (kriterium E). AD/HD förekommer i olika subtyper. Om bara diagnoskriteriet uppfylls inom området ouppmärksamhet (dvs. 5 eller flera ja ges inom detta område) benämns det för uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet, huvudsakligen ouppmärksam form (314.00; F90.0C). Om diagnoskriteriet uppfylls inom området hyperaktivitet-impulsivitet benämns det för uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form (314.01; F90.1). Om diagnoskriterierna inom båda områdena är uppfyllda benämns det för uppmärksamhetsstörning-/hyperaktivitet i kombinerad form (314.01; F90.0B). Om en patient uppvisar klara symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet men inte uppfyller de fulla kriterierna kan man ge antingen diagnosen annan specificerad AD/HD (314.01; F90.8) alternativt ospecificerad AD/HD (314.01; F90.9 se vidare avsnitt nedan). Hos patient där tydliga symtom tidigare under livet avklingat så att personen inte längre uppfyller kriterierna för AD/HD skall tillägget i partiell remission anges.

20 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Nytt i DSM-5 är att också svårighetsgraden kan anges, vilket sker i enlighet med nedan definitioner: Lindrig Få, om ens några, symtom utöver de som krävs för diagnos. Medelsvår Symtom / funktionsnedsättning ligger mellan nivåerna lindrig och svår. Svår Många symtom utöver de som krävs för diagnos, eller särskilt svåra symtom. Under tiden som en AD/HD-utredning görs, dvs. innan en diagnos har kunnat verifieras eller förkastas, skrivs i ord som tillägg till föreslagen diagnos AD/HD under utredning Ska diagnosen ADD användas? I DSM version III från 1980 förekom diagnosen Attention Deficit Disorder (ADD). Denna diagnos togs bort när DSM reviderades och DSM III-R gavs ut I vissa fall kan man se att subtypen uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet, huvudsakligen ouppmärksam form, (314.00; F90.0C) fortfarande kallas för ADD. ADD må vara en praktisk benämning att använda för denna form av AD/HD men man bör notera att ADD diagnostiserat enligt DSM- III inte är det samma som uppmärksamhetsstörning/-hyperaktivitet, huvudsakligen ouppmärksam form (314.00; F90.0C) diagnostiserat enligt DSM-5 och diagnosen ADD förekommer alltså inte alls i DSM Finns det några objektiva metoder för att ställa diagnos AD/HD? Diagnosen AD/HD ställs således utifrån att svaren ja eller nej ges på de speciellt framtagna frågorna i DSM-manualen. Det finns inga psykologiska eller neuropsykologiska tester man kan utföra för att säkert kunna ställa diagnosen AD/HD. Det finns inte heller några laboratorieprover, röntgenundersökningar el dyl för att kunna ställa en säker diagnos. Det är således en rent klinisk diagnos. För att kunna ge välgrundade svar på de frågorna behövs emellertid ofta också en noggrann utredning göras, som bland annat ska innehålla en detaljerad anamnestisk kartläggning samt en psykologutredning. Vilka delar en sådan utredning bör innehålla beskrivs i avsnitt 3.4 av detta vårdprogram. Till hjälp under utredningen kan också olika skattningsformulär användas och förslag på sådana ges under avsnitt 3.3 nedan Andra vanliga symtom vid AD/HD hos vuxna som också kan vara viktiga Personer med AD/HD uppvisar ofta en rad andra symtom eller funktionsnedsättningar, som i sig inte utgör diagnostiska kriterier för AD/HD men som kan ha stor betydelse för individens funktionsförmåga. De är därför viktiga att uppmärksamma och kartlägga under utredningen. Sådana viktiga symtom eller svårigheter redogörs för i bilaga Hur skiljer sig DSM-5 från den föregående DSM-IV? Översikt Grunderna för att ställa diagnos AD/HD är i princip desamma i DSM-IV som i DSM-5, dvs. det är i princip samma frågor om ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet som

21 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs används och som ska besvaras med ett ja eller nej. Detta gör att skattningsformulär som utgår ifrån de tidigare AD/HD-kriterierna (bl.a. ASRS) fortfarande kan användas. Tittar man på en mer detaljerad nivå är det emellertid flera viktiga förändringar som kan noteras, förändringar som kan förväntas påverka hur diagnos AD/HD ställs hos vuxna i framtiden. De viktigaste förändringarna redogörs för nedan Frågorna har anpassats för att också kunna användas hos vuxna En förändring i DSM-5 är att de diagnostiska frågorna i flera fall har kompletterats med en kortare förklarande text. Detta har gjorts för att underlätta för den som ställer diagnos att förstå vilken form av funktionsnedsättning man speciellt fäster avseende vid i just denna fråga. Den förklarande texten ger i vissa fall också information om symtom som är viktiga hos vuxna. Detta är en del i att DSM-5 också ska vara giltig för att kunna ställa diagnos AD/HD hos vuxna, vilket inte var fallet med DSM-IV Tid för symtomdebut och symtomtyngd för diagnos har ändrats En annan viktig förändring i DSM-5 är att man ändrat åldern för symtomdebut från före 7 års ålder till före 12 års ålder. Samtidigt med denna förändring har man också ändrat texten från att ange att vissa funktionshindrande symtom skulle ha förelegat före 7 års ålder (DSM-IV) till att ett flertal symtom skulle ha förelegat före 12 års ålder (DSM-5). Så åldersgränsen för debut är således höjd (vilket kan förväntas öka antalet möjliga framtida diagnoser) samtidigt som kravet på visade symtom under barndomen har ökats (vilket kan förväntas minska antalet möjliga diagnoser). Man har också sänkt antalet diagnostiska frågor som ska besvaras med ja för diagnos från sex till fem för vuxna (vilket alltså kan förväntas öka antalet möjliga diagnoser då fler personer i gränsområdet i och med detta kan uppfylla kriterierna för en diagnos). Det återstår att se hur praxis kommer att bli för hur dessa förändringar kommer att tolkas kliniskt när diagnosen AD/HD ställs och om antalet diagnoser som ställs kommer att öka som en följd av detta Skrivningar om svårighetsgrad har ändrats En annan potentiellt mycket viktig förändring är att texten i kriterium D har skrivits om. I DSM-IV låg tyngdpunkten på att funktionsnedsättningen skulle vara av kliniskt signifikant grad för att diagnosen AD/HD skulle kunna sägas vara uppfylld. I DSM-5 har detta påtagligt mjukats upp och det anges endast att symtomen ska störa eller försämra kvaliteten i funktionsförmågan. Detta torde innebära att gränsen för när kriterium D ska anses vara uppfyllt har avsevärt förflyttats så att mildare problematik nu kan sägas uppfylla kriterium D Samsjuklighet med autism är nu möjlig I kriterium E i DSM-IV angavs att diagnos AD/HD inte kunde ställas om symtomen enbart förekom i samband med (bl.a.) någon genomgripande störning i utvecklingen, och i denna diagnosgrupp ingick bl.a. autism och Aspergers syndrom. Denna skrivning ledde till oklarheter om huruvida en person kunde erhålla både en AD/HD-diagnos och t.ex. en autism

22 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs diagnos. I många fall tolkades denna skrivning så att om en diagnos inom autismspektrum hade ställts så kunde personen inte också få en AD/HD-diagnos. Detta har nu tagits bort i DSM-5 så att diagnos AD/HD kan ges parallellt med en diagnos inom autismspektrum Man har lagt till en möjlighet att bedöma svårighetsgrad I DSM-IV beskrevs inte någon möjlighet att ange svårighetsgrad av funktionsnedsättningen. Forskning har dock alltmer visat att AD/HD inte går att förstå som en kategorisk avvikelse i funktion, utan att ett dimensionellt perspektiv behöver användas och grad av funktionsnedsättning kan variera mellan olika personer med AD/HD. I DSM-5 har som en följd av detta en möjlighet lagts till om att specificera svårighetsgrad av AD/HD (se avsnitt 3.1 ovan) AD/HD UNS har ersatts med ospecificerad AD/HD och annan specificerad AD/HD I DSM-IV fanns diagnosen AD/HD UNS. Denna har i DSM-5 ersatts av två diagnoser; ospecificerad AD/HD och annan specificerad AD/HD. Dessa diagnoser används när den kliniska bilden präglas av symtom på AD/HD, klar funktionsnedsättning finns men de fulla kriterierna för AD/HD är inte uppfyllda. Om klinikern väljer att ange de specifika skälen till varför den fulla diagnosen AD/HD inte anses uppfylld (t.ex. att för få symtom på ouppmärksamhet föreligger) används diagnosen annan specificerad AD/HD. Om ingen närmare förklaring ges, t.ex. för att otillräcklig information föreligger, används diagnosen ospecificerad AD/HD Psykosociala trauman är inte längre en differentialdiagnos En annan mycket betydelsefull förändring finns inte med i den till svenska översatta mini-d 5 (2014), som är den som oftast används i det kliniska arbetet i Sverige. Förändringen framgår endast i den amerikanska huvudmanualen och kan därför missas. I DSM-IV står under rubriken Differential diagnosis att ADHD must also be distinguished from difficulties in goal-directed behavior in children from inadequate, disorganized, or chaotic environments. Denna skrivning har använts som stöd för antagandet att AD/HD orsakas av biologiska orsaksfaktorer och att psykosocial belastning inte är av betydelse för att detta funktionshinder ska uppkomma. Då psykosocial belastning, som skulle kunna förklara ett barns problematik med ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet, står under rubriken differentialdiagnos har tolkningen ofta varit att om påtaglig psykosocial belastning förekommit ska eller kan inte diagnos AD/HD ställas (det är ju en differentialdiagnos enligt DSM-IV). Hur denna skrivning ska tolkas har dock skiljt sig mycket mellan olika mottagningar och enheter som arbetat med att diagnostisera AD/HD. I DSM-5 är denna skrivning ändrad. Nu står istället under rubriken Risk and Prognostic Factors, under underrubriken: Environmental, att: There may be a history of child abuse, neglect, multiple foster placements... Så istället för att betrakta psykosocial belastning som en differentialdiagnos, som gjordes i DSM-IV, betraktas psykosocial belastning nu som en riskfaktor i DSM-5. Denna förändring borde få stor betydelse för hur utredningar görs och för hur (när) diagnos AD/HD i framtiden kommer att ställas. Förändringen går helt i linje med senare års forskning som visat den psykosociala miljöns betydelse för barns utveckling avseende uppmärksamhetsreglering och aktivitets- och impulskontroll

23 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Rekommenderade instrument vid utredning av AD/HD Sammanfattning Som underlag för att ställa diagnosen AD/HD hos vuxna kan med fördel ett flertal olika formulär användas under utredningsfasen. Dessa är i sig inte alltid diagnostiska men kan ge ett bättre underlag för att kunna svara på de diagnostiska frågorna som ingår i DSMmanualen. En noggrann utredningsanamnes ska alltid tas, och förhållanden som bör ingå redovisas i bilaga 2 (checklista för utvecklingsanamnes). Underlag för en diagnostisk intervju redovisas i bilaga 1 (Dagnostisk Intervju för ADHD hos vuxna; DIVA). Som förstahandsval för symtomskattning rekommenderas ASRS (se bilaga 4 och 5). Vid behov kan detta kompletteras med WRASS (se bilaga 6a-c). Att kartlägga förekomst av AD/HD-symtom under uppväxten är avgörande för att kunna ställa diagnos AD/HD hos vuxna. Som screening för att avgöra om AD/HD-symtom funnits under uppväxtåren kan t.ex. WURS (bilaga 7a och b) och/eller instrumentet 5-15 (bilaga 8) användas. Utredning och behandling av Aspergers syndrom och autism ingår inte i uppdraget för vuxenpsykiatrin i landstinget Sörmland. Det kan dock i vissa fall vara värdefullt att göra en screening för symtom inom autismområdet, antingen för att utesluta problem inom detta område eller för att ha ett bättre underlag när en remiss skrivs till vuxenhabiliteringen med frågeställningen autism. Tre instrument rekommenderas i första hand; AQ (Autism Quotient; bilaga 9), RAADS-14 (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen; bilaga 10) och/eller ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire; bilaga 11). De två förstnämnda besvaras av patienten, det sistnämnda av anhöriga ASRSv1.1 (bilaga 4 och 5) ASRS (Adult ADHD Self-report Scale) är ett självskattningsinstrument som innehåller 18 frågor. Det kan användas vid screening, och då används bara de 6 första frågorna, samt vid en mer fullständig utredning, då alla frågorna används. Instrumentet visas i bilagorna 4 och 5, tillsammans med instruktioner för användning och ett förslag på hur resultaten kan tolkas. En version för tolkning (med mörklagda fält; bilaga 4) och en icke-ifylld version för patienten att fylla i finns bifogad i bilaga 5. En alternativ tolkningsmöjlighet är att ge respektive fråga poäng, från 0 ( aldrig ) till 4 poäng ( mycket ofta ). Frågorna 1-4 och 7-11 rör ouppmärksamhet och frågorna 5-6 och rör hyperaktivitet/impulsivitet poäng inom respektive område anger att diagnos AD/HD är osannolik, poäng talar för sannolik AD/HD och talar för mycket sannolik AD/HD WRASS för självskattning (bilaga 6a c) WRASS (Wender Riktad ADHD SymtomSkala) innehåller totalt 35 frågor, uppdelade i 7 underavdelningar. Den efterfrågar patientens upplevelser i nutid. WRASS finns i några olika utföranden, och i detta vårdprogram har den inkluderats som är mest kompakt (ryms på två sidor). WRASS tillsammans med ett formulär för sammanställning bifogas som bilaga 6a. WRASS finns även i en anhörigversion (också inkluderat som bilaga i vårdprogrammet; bilaga 6b). En tolkningsmall finns som bilaga 6c

24 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs WURS för självskattning (bilaga 7a och b) WURS (Wender Utah Rating Scale) är ett instrument som efterfrågar hur personen minns hur det var under 5-10 årsåldern (se bilaga 7a och b). Det omfattar totalt 61 frågor, varav 27 enligt tolkningsmallen anses ha speciell relevans för retrospektiv AD/HD-diagnos. Även här bifogas en mer kompakt variant av instrumentet, tillsammans med en tolkningsmall för de 27 mest relevanta frågorna. Om poängsumman är 36 eller mer anger man att detta identifierar 96 % av vuxna med AD/HD i barndomen. Observera dock att numret på respektive fråga är olika mellan frågeformuläret och mallen för utvärdering. WURS finns även som ett skattningsformulär för anhöriga (också inkluderat som bilaga i vårdprogrammet) Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende; 5 15 I vissa fall kan det vara befogat att göra en fördjupad barndomsanamnes med hjälp av skattningsformulär. I sådana fall kan Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende, ofta kallat för 5 15, användas. Det består av 181 frågor och fylls i av anhöriga. Instrumentet bifogas som bilaga AQ, RAADS-14 och ASSQ (bilagor 9-11) Utredning och behandling av Aspergers syndrom och autism ingår inte i uppdraget för vuxenpsykiatrin i landstinget Sörmland. Det kan dock i vissa fall vara värdefullt att göra en screening för symtom inom autismområdet, antingen för att utesluta problem inom detta område eller för att ha ett bättre underlag när en remiss skrivs till vuxenhabiliteringen med frågeställningen autism. Tre instrument rekommenderas i första hand; AQ (Autism Quotient; bilaga 9), RAADS-14 (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen; bilaga 10) och/eller ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire; bilaga 11). De två förstnämnda besvaras av patienten, det sistnämnda av anhöriga. AQ (Autism Quotient; bilaga 9a och b) är ett självskattningsformulär utvecklat av Baron- Cohen som innehåller 50 frågor uppdelade i 5 kategorier. Det rekommenderas kanske främst att användas som utgångspunkt i en diskussion med personen snarare än som ett diagnostiskt instrument då det kan ge både falskt negativa och falskt positiva svar. Formuläret är endast utvärderat för det som i DSM-IV benämndes Aspergers syndrom. Formuläret, tillsammans med en utvärderingsmall, visas i bilaga 9a och b. En poängsumma på 26 poäng eller mer indikerar möjlig autismproblematik, vilket gör det berättigat att gå vidare med fördjupad utredning. RAADS-14 screen (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen; bilaga 10) är en förkortad version av Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Scale-Revised (RAADS-R). Den fulls i av patienten och efterfrågar autismsymtom både i nutid och under barndomen. En tolkningsmall finns också med i bilaga 10. ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire; bilaga 11) är ett screeningformulär utvecklat av Ehlers, Gillberg & Wing som fylls i av annan än patienten själv (föräldrar, lärare, vårdpersonal, etc). Innehöll i ursprungsversionen 27 frågor men formuläret har senare kompletterats med ytterligare 18 frågor som ska vara mer känsliga för flickor med autism. Maxpoängen för de ursprungliga 27 frågorna är 54. Högre poäng anger större avvikelse och poängsumman eller högre (av maximalt 54) poäng indikerar möjlig autismproblematik. ASSQ bifogas som bilaga

25 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Utredningens innehåll och genomförande Utredningen görs av ett team i samverkan med patienten och anhöriga Utredning av AD/HD görs inom ett team där läkare, psykolog, arbetsterapeut och sjuksköterska ingår. I vissa fall kan även kurator ingå. De olika yrkeskategorierna inom teamet samverkar, t.ex. genom gemensamma möten, och samverkan sker även med patient och oftast också med anhöriga. Nätverksmöten, där t.ex. försäkringskassan eller socialtjänsten också medverkar, kan behöva anordnas som en del av utredningen. Allt eftersom olika delar av utredningen blir klar träffas man inom teamet, diskuterar erhållna utredningsresultat och be gemensamt vad som blir nästa steg i utredningen. Skattningsinstrument används som en viktig del i utredningen. Det är inte nödvändigt att alla utredningsmoment måste genomföras för alla patienter. Istället ska utredningen göras i planerade steg, med återföring till teamet efter varje steg, och bara bedrivas till dess diagnosen har kunnat fastställas eller avslås. En annan anledning till utredningen är att hjälpa patienten att förstå de problem och symtom denna upplever i sin vardag, identifiera eventuella behov av anpassning, stöd och hjälp, samt att få fram ett tillräckligt underlag för att kunna utforma en vårdplan. Då läkemedelsbehandling kan bli aktuell som en del av vårdplanen bör utredningen också innehålla moment som gör sådan behandling möjlig. I normalfallet utförs en basutredning, som i princip blir densamma för alla patienter. Om osäkerhet eller frågetecken kvarstår efter en sådan basutredning kan utredningen behöva kompletteras med ytterligare moment. Nedan följer en beskrivning på vad som bör ingå i en basutredning, kompletterat med ytterligare utredningsmoment som kan användas vid behov Allmänpsykiatrisk anamnes och bedömning Till den allmänpsykiatriska anamnesen och bedömningen kan alla yrkeskategorier bidra utifrån sina respektive perspektiv och kompetenser. Viktigt är att bestämma eventuell samsjuklighet samt att upptäcka och beskriva eventuellt missbruk. Audit och Dudit ska ingå (se bilaga 12 och 13). En noggrann uppväxt- och utvecklingsanamnes ska också ingå, t.ex. i enlighet med beskrivning i bilaga 1 och 2. Om en mer systematiserad psykiatrisk utredning önskas göras kan instrument som M.I.N.I. eller SCID-I användas. Skattningsinstrument för depression eller ångest, såsom MADRS/BDI eller BAI, kan också användas vid behov (se vårdprogrammet för affektiva sjukdomar respektive för ångestsyndrom). Vem som gör vad vid den allmänpsykiatriska undersökningen bestäms lokalt. Några faktorer som är viktiga att beakta redovisas nedan. - Psykiskt status - Tidigare psykogena trauman - Patientens upplevelse av sina problem - Psykosocial livssituation/belastning - Våldsbenägenhet och suicidrisk - Tidigare eller aktuellt missbruk - Affektiva symtom och ångest - Tidigare journalhistoria - Sårbarhet för psykos - Graviditet, förlossning - Tecken på personlighetsstörningar - Tidig utveckling, ex språk, motorik - Hereditet för psykisk sjukdom - Kontakt med andra vårdgivare

26 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Medicinsk/somatisk utredning En medicinsk/somatisk bedömning/utredning utförs av läkaren i teamet. I somatiskt status undersöks speciellt allmäntillstånd, hjärta/kärl, blodtryck samt motorik, neurologiska funktioner samt perception. Ett förslag på vad ett utökat neurologiskt status kan innehålla visas i bilaga 14. Omfattningen av den somatiska undersökningen bestäms av ansvarig läkare i det enskilda fallet. Om patienten har aktuell kontakt med vårdcentral eller somatisk klinik kan resultat från undersökningar vid dessa enheter vägas in i den samlade bedömningen. Följande riskfaktorer beaktas speciellt vid den medicinska undersökningen: - Ärftliga faktorer för CNS-utveckling - Händelser med syrebrist - Traumatiska hjärnskador - Störningar i ämnesomsättningen - Infektioner, ffa med CNS engagemang - Tecken på hormonella förändringar - Förgiftningar, krampsjukdom - Levnadsvanor som kost och motion - Yttre stigmata/avvikande drag - Rökning - Anamnes på hjärt-/kärlsjukdom - Drog och/eller alkoholmissbruk Den medicinska utredningen bör också innehålla laboratorieundersökningar och en basutredning rekommenderas innehålla följande: - Hb - TSH och fritt T4 - Leukocyter, trombocyter - ASAT, ALAT, ALP, GT, CDT, PEth - Elektrolyter, inklusive kalcium - B12-kobolamin och folsyra - Kreatinin - Drogscreening i urin Urinprover för droganalys görs brett för att kunna hitta många substanser (se t.ex. bilaga 13) och kan utföras vid ett flertal tillfällen med ojämna intervaller under utredningen. Hos patient med anamnes på missbruk/beroende och positivt urinprov vid den inledande kontakten med mottagningen skall negativa urinprover uppvisas i minst två månader innan utredningen sätts igång. Leverprover tas för att upptäcka hög alkoholkonsumtion, och förhöjda alkoholmarkörer leder också till att utredning inte kan sättas igång. Minst en månad med icke avvikande prover för överkonsumtion av alkohol krävs för att utredning skall kunna genomföras. Vid riktad misstanke bör undersökningen kompletteras med att också spåra dopningsmedel (ffa. androgena anabola stereorider; AAS). Hos patient utan anamnes på missbruk/beroende och som redan inledningsvis uppvisat negativa urinprover kan utredningen starta omedelbart. Också vid riktad misstanke, t.ex. fynd av neurologiska avvikelser, kan utredningen kompletteras med t.ex. EEG eller MR. Kromosomanalys kan även vara aktuellt i enstaka fall, ffa. när samtidiga somatiska utvecklingsavvikelser dokumenteras. Sjukgymnastbedömning kan behövas vid avvikande motorik liksom en logopedundersökning vid avvikande tal Neuropsykologisk utredning AD/HD är till sin grund en klinisk diagnos. I vissa fall kan dock en fördjupad neuropsykologisk utredning behöva göras, t.ex. vid differentialdiagnostiska överväganden eller vid oklar samsjuklighet. Den neuropsykologiska utredningen strävar efter att;

27 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Komplettera anamnes och nulägesbeskrivning med mer objektiva data utifrån standardiserade testinstrument. Skapa en bild av individens specifika kognitiva styrkor och svagheter, som kan ligga till grund för förståelse av individens problematik och för planering av insatser. Ge kvalitativ information genom observationer. Det finns många testinstrument som kan användas vid den neuropsykologiska utredningen. Vilka specifika instrument som används avgörs av psykologens bedömning utifrån den aktuella frågeställningen och utifrån vilka svårigheter som patienten uppvisar under utredningen. Här följer några förslag på lämpliga instrument vid utredning med AD/HDfrågeställning: Begåvningsprofil: WAIS-IV (Wechsler Adult Intelligence Scale IV). Använd gärna NI versionen vid behov. Uppmärksamhet: CPT-II (Connors Continuous Performance Test II). Som alternativ kan QB-testet eller IVA+ användas. Exekutiva funktioner: Valda delar ur D-KEFS (Delis Kaplan Executive Function System) eller WCST (Wisconsin Card Sorting Test) kan användas. Inlärning- och minne: Claeson-Dahls test för inlärning och minne, RCFT (Rey Complex Figure Test). Efter genomförd neuropsykologisk utredning är psykologens uppgift att: Sammanställa och analysera inhämtat information och tillsammans, med de i utredningen ingående professionerna, ta ställning till ev. diagnos(er) och insatser Sammanställa ett utlåtande som beskriver testresultaten, patientens styrkor och svagheter, ev. diagnos(er), samt ge rekommendationer på åtgärder Återge resultaten till patient och gärna anhöriga. Återgivningen brukar ta mellan ett till tre besök, utifrån patientens förutsättningar och behov Den neuropsykologiska utredningen sammanfattas i ett skriftligt utlåtande och tillsammans med testresultaten journalförs det i enlighet med respektive kliniks rutiner. Resultaten återkopplas dels till utredningsteamet, dels till patienten. Ett förkortat utlåtande med tyngdpunkt på funktionsbedömning och diagnostik, ska erbjudas patienten. Detta utlåtande är också användbart som vägledning för planering av stödinsatser och för samordning med andra vårdgivare och myndigheter Arbetsterapeutens utredning En arbetsterapeutisk funktionsbedömning är inte heller diagnostisk i sig men ger kompletterande, värdefull information om patientens fungerande i vardagen och behov av stödinsatser. Syftet är att beskriva och kartlägga kognitiva och motoriska förutsättningar samt att analysera färdigheter/förmågor, resurser och begränsningar i vardagliga aktiviteter. Bedömningen blir ett komplement till den neuropsykologiska funktionsbedömningen, som sker inom ramen för en mer strukturerad testsituation. Den arbetsterapeutiska utredningen inne

28 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs håller dels en del med intervju och självskattning, dels en observationsdel. Omfattningen av den arbetsterapeutiska utredningen i det enskilda fallet diskuteras i teamet och ansvarig arbetsterapeut beslutar vilka undersökningar som ska genomföras och vilka instrument som ska användas. En klartläggning görs genom intervju om patientens resurser och begränsningar. Särskild uppmärksamhet riktas bl.a. på impulsivitet, perception, tids- och rumsuppfattning, sociala egenskaper, förmåga att utföra aktiviteter i sekvens, att upprätthålla/skapa rutiner, organisera, planera, aktivitetsreglering samt vakenhet. Även kroppsvård, boende, matlagning, inköp, ekonomi, resor, sociala miljöer, studier, arbete samt fritidsaktiviteter undersöks. Uppgifterna från personen kan kompletteras med information från t.ex. anhöriga, lärare eller arbetsgivare, vilket kräver patientens medgivande. Ett lämpligt instrument att använda är OCAIRS-S vs. 4.0 (Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale, svensk översättning) eller dess svenska vidareutveckling BDA (Bedömning av Delaktighet i Aktivitet). Ett alternativt instrument är ADL-taxonomin (se bilaga 15). Genom direkta observationer av hur personen utför aktiviteter som han/hon anser viktiga erhålls en mer direkt information om aktuell aktivitetsförmåga. Lämpliga instrument är AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) och/eller PRPP (Perceive, Recall, Plan and Perform). Resultaten från den arbetsterapeutiska bedömningen sammanställs, journalförs och återrapporteras till övriga i utredningsteamet samt till patienten. Utredningsresultaten får stor betydelse vid utformandet av vårdplanen och för de stödinsatser som skall ges till patienten Sjuksköterskans uppgifter En av sjuksköterskans uppgifter är att ombesörja provtagningarna. Sjuksköterskan träffar patienten, och ibland även anhöriga, för information angående provtagningarna och genomför sedan dessa. Sjuksköterskan arbetar även med regelbunden uppföljning och utvärdering av läkemedelseffekter, där kontroll av puls och blodtryck ingår. Sjuksköterskan kan även delta i insamlandet av anamnestiska uppgifter, handha och tolka självskattningsinstrument (ffa. Audit, Dudit och ASRS) samt delta i den allmänpsykiatriska bedömningen. Sjuksköterskan bidrar även med psykosocial och pedagogisk behandling genom stödsamtal i samband med provtagning och effektutvärdering och är patientens kontaktperson genom hela behandlingen. Sjuksköterskan är även en viktig resurs i kontakten med patientens anhöriga och vid möten med t.ex. försäkringskassan och arbetsförmedlingen Utredningsteamets plats i organisationen Utredning, och sedermera behandling, av AD/HD är ett uppdrag för specialistpsykiatrin. Om inget annat bestämts lokalt skall varje enskilt team/mottagning eller motsvarande utse representanter från de yrkeskategorier som beskrivits ovan till att bilda ett team med uppdrag att utreda och behandla AD/HD. Alla patienter i länet ska ha tillgång till ett specialiserat team för sådan utredning och behandling. Lämplig placering av teamen är inom respektive psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Om patient som ska ingå i utredningen har aktivt drogmissbruk kan delar av eller hela utredningen göras på specialiserad beroendemottagning (Beroendecentrum)

29 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Patienten aktualiseras i teamet Patient kan komma till utredningsteamet genom egenanmälan, internremiss eller via extern remiss. Vid egenanmälan gäller att tillräcklig information om patienten och dennes situation kan samlas in i förväg så att ett bra underlag finns tillgängligt vid remisskonferensen. När så bedöms lämpligt kan självskattningsformulär skickas hem till patienten i förväg. För korrekt bedömning av inkommande remisser bör dessa vara så fullständiga som möjligt och de bör innehålla följande: - Uppgifter om signifikant och sammanhängande funktionsnedsättning inom två olika sociala områden, t.ex. inom skolan, vid dagliga aktiviteter eller vid arbetet - Debutålder för symtom före 12 års ålder - Tidigare vårdkontakter, med t.ex. BUP, skolhälsovård, Habiliteringen, AF, psykiatrin - Psykiatriska och somatiska sjukdomar - Pågående medicinering - Aktuellt eller tidigare missbruk - Aktuella eller tidigare kontakter med kriminalvården En bedömning av de anamnestiska uppgifterna, tillsammans med resultat från eventuella tidigare utredningar, görs vid en remisskonferens och beslut tas om patienten ska kallas till ett bedömningsmöte Första mötet Det första mötet med patienten, och ev. dennes anhöriga, kan läggas upp på lite olika sätt. En möjlighet är att vid det första bedömningsmötet deltar läkare och psykolog, förutom patient samt anhörig/-a. En inledande anamnes tas och aktuella symtom, beteenden och funktioner kartläggs. Eventuellt insamlade självskattningsskalor gås igenom. Om inte godkännande till anhörigmedverkan och journalrekvisitioner redan har inhämtats görs detta vid det första mötet. Vid eller i direkt anslutning till mötet tas ett preliminärt beslut om patienten ska gå vidare i utredningen. Om så är fallet träffar patienten en sjuksköterska, om möjligt vid samma tillfälle på mottagningen som bedömningsmötet sker. Sjuksköterskan informerar om provtagningarna, genomför dessa och låter patienten utföra Audit (bilaga 12), Dudit (bilaga 13) och ASRS (bilaga 5; om patienten inte gjort det tidigare). En annan möjlighet är att det första mötet sker hos en sjuksköterska, som ger en noggrann information om hur utredningen kommer att gå till, tar en anamnes och som ser till att relevanta skattningsformulär används. Även urin- och blodprovstagning utförs. Utifrån en bedömning av det som kommit fram under detta möte avgörs om patienten ska gå vidare i utredningen eller om diagnosen AD/HD kan avslås redan på detta stadium. Om diagnosen AD/HD fortfarande kan vara aktuell följer ett andra bedömningsmöte där läkare och psykolog oftast ingår (se ovan) och i samband med detta möte utför läkaren även den kompletterande somatiska undersökningen. Utifrån insamlade självskattningsinstrument, tidigare dokumentation, bedömningarna vid de föregående mottagningsbesöken och utfallet av laboratorieproverna diskuteras patienten inom utredningsteamet. Om beslutet kvarstår att patienten ska genomgå en mer fullständig utredning bestäms vid detta möte vilka ytterligare utredningsinsatser som skall göras för denna patient, t.ex. neuropsykologisk testning, arbetsterapeutisk bedömning, fördjupad

30 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs utvecklingsanamnes, somatiskt status eller andra kompletterande utredningar. Om journalkopior ska rekvireras bestäms det också vilka, så att dessa kan rekvireras utan fördröjning. Det bestäms också vem som skall göra de respektive delarna i utredningen och när de ska vara utförda. Om misstanke finns om pågående narkotikamissbruk tas också beslut om utökade urinprover för droganalys, liksom beslut om huruvida detta ska ske vid beroendemottagning Sammanfattning av utredningens resultat och återlämning till patienten När utredningsarbetet är slutfört träffas man inom teamet och går gemensamt igenom utredningsresultaten. Erhållna resultat vägs mot varandra och patientens svaga och starka sidor lyfts fram. Utredningsresultaten jämförs mot de diagnostiska kriterierna för AD/HD och det beslutas om diagnoskriterierna för AD/HD är uppfyllda eller inte. Om så är fallet bestäms också vilken subtyp av AD/HD som patienter har. Utredningsresultaten används vidare för en genomgång om patienten också har behandlingskrävande samsjuklighet, med t.ex. ångest, depressivitet eller bipolaritet. Eventuell missbruks- /beroendeproblematik uppmärksammas och dokumenteras. Den arbetsterapeutiska utredningen ligger till grund för en förståelse för patientens svårigheter i vardagsnära aktiviteter. Bedömningarna av utredningsresultaten sammanfattas och journalförs. Den psykologiska utredningen sammanfattas separat, också i ett mer kortfattat och överskådligt format som diskuteras med patienten. Genomgången och sammanfattningen kommer sedan att ligga till grund för den vårdplan som upprättas, där planerade behandlingsinsatser för patienten specificeras (se del 4 av vårdprogrammet). Återkoppling görs även vid ett gemensamt möte där patienten, och ev. patientens anhöriga om denne så önskar, deltar. Utredningsresultat gås igenom och diskuteras. Då svårigheter med informationshantering ofta ingår vid AD/HD måste återkopplingen anpassas utifrån patientens förutsättningar. Eventuellt kan återkopplingen behöva delas upp till flera samtalstillfällen. Skriftlig information som patienten i lugn och ro kan gå igenom mellan mötena är då fördelaktigt att använda. Patientens egna reflektioner av stöd och hjälp diskuteras och grunderna i den gemensamt utformade vårdplanen kan bestämmas. I förekommande fall, och när patienten också godkänner det, kan återföring av utredningsresultaten och relevanta delar av vårdplanen också ske till arbetsgivare, skola, försäkringskassan och/eller arbetsförmedlingen. För ytterligare information om utredning och återföring, se bilaga

31 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs Bilagor som hänvisas till i del 3 Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Bilaga 4: Bilaga 5: Bilaga 6: Bilaga 7: Diagnostisk intervju för AD/HD hos vuxna (DIVA) Checklista för utvecklingsanamnes Övriga förhållanden som kan vara av betydelse hos vuxna med AD/HD Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) screening version Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) fullpoängsversion WRASS (Wender Riktad ADHD SymtomSkala; patient och anhörig version) WURS (Wender Utah Rating Scale; patient och anhörig version) Bilaga 8: Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende; 5 15 Bilaga 9: Bilaga 10: Bilaga 11: Bilaga 12: Bilaga 13: Bilaga 14: Bilaga 15: AQ (Autism Quotient) RAADS-14 (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen) ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire) Audit självskattningsformulär för alkholvanor Dudit självskattningsformulär för drogvanor Checklista för neurologiskt status ADL-taxonomin Bilaga 16: Utredning och återföring enligt Socialstyrelsen,

32 Vårdprogram AD/HD - Del 3: Utredning och diagnostik, vs

33 vs DEL 4 BEHANDLINGSINSATSER Del 4: Innehållsförteckning 4.1 Bakgrund och översikt över behandlingsalternativ Icke-farmakologiska insatser Farmakologisk behandling metylfenidat Farmakologisk behandling dexamfetamin Farmakologisk behandling atomoxetin Farmakologisk behandling tredjehandsval Barn till patienter med AD/HD Bilagor som hänvisas till i del Bakgrund och översikt över behandlingsalternativ AD/HD är ett varaktigt tillstånd och stödinsatserna bör därför inriktas på att underlätta tillvaron för den som har AD/HD snarare än att försöka upphäva funktionsnedsättningen. Syftet med stödinsatserna är att hjälpa den vuxna med AD/HD att förstå och hantera sin funktionsnedsättning och att hitta strategier för att använda sina styrkor samt bemästra och kompensera för svårigheter. Stödet och behandlingen syftar till att minska de tillkommande psykiska och sociala problem som är vanliga hos vuxna med AD/HD. Andra viktiga mål är att öka omgivningens förståelse och att skapa miljöer som underlättar för personen med AD/HD. Precis som för barn och ungdomar behöver stödet till vuxna ges utifrån en helhetssyn på personens livssituation. Stödet till och behandlingen av vuxna med AD/HD bör ha multimodal inriktning, det vill säga bestå av en kombination av psykosociala och pedagogiska stödinsatser samt kognitiva hjälpmedel. Rekommendationer om egenvård ska ingå och behandlingsinsatserna kan kompletteras med läkemedel. Det är inte alla patienter med AD/HD som behöver eller vill ha läkemedel. Det som bör avgöra ställningstagandet är patientens behov och patientens funktionsförmåga, och hur dessa påverkas av olika typer av stöd och behandling. För dessa bedömningar är det av yttersta vikt att utredning och diagnostik har genomförts noggrant, inklusive differentialdiagnostiska överväganden. I produktresuméerna för samtliga läkemedel med indikation AD/HD, för både barn och vuxna, anges att de är godkända för användning som en del i ett behandlingsprogram. Om läkemedelsbehandling blir aktuell behöver den individualiseras och följas upp noga för att säkerställa att behandlingen har avsedd effekt utan att ge onödiga biverkningar. Som beskrivits redan ovan, varierar alltså behovet av insatser från individ till individ. Några kanske nöjer sig med att en diagnos ställs och att de därigenom får förståelse för sitt funk-

34 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs tionshinder. Andra behöver kanske aktiv hjälp från psykiatrin och kanske även från vårdgrannar, arbetsförmedling, försäkringskassan eller kommunen. Utbildning om AD/HD för patient och anhöriga är viktigt och information om länkar till patient- och anhörigföreningar erbjuds den person som har genomgått AD/HD-utredning. Utredningsresultaten om patientens funktionssvårigheter ligger till grund både för den vårdplan som tas fram inom psykiatrin samt för de insatser som ges av t.ex. socialpsykiatrin, försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Utredningsresultatet skall också återföras till patienten och ev. till anhöriga om patienten så önskar. När enbart stödåtgärder inte visat sig vara tillräckliga kan också läkemedelsbehandling bli aktuell. En person med AD/HD kan ha behov av stödinsatser för att klara påfrestningar i vardagen. En coach (case manager) kan ses som en person som försöker förenkla och strukturera tillvaron för patienten. Coachen är en rådgivare, ett bollplank och någon med vilken patienten kan resonera sig fram till lösningar och att hitta strategier. Exempel på stödperson/coach är personligt ombud, boendestödjare, kontaktperson eller god man. Vem en sådan stödperson- /coach är och på vilket sätt denne kan hjälpa en patient får utformas individuellt i varje enskilt fall. Vårdplanen utarbetas i samverkan med patienten och den sedermera fastlagda vårdplanen återrapporteras till patienten i både muntlig och skriftlig form. I vårdplanen ska framgå: - vilka insatser för behandling och stöd som behövs - vem/vilka som tillhandahåller dessa insatser och deras kontaktuppgifter/kontaktpersoner - hur patienten kan kontakta dessa alternativt hur de kommer att ta kontakt med patienten - ansvarig läkare - hur de planerade insatserna kommer att följas upp, ev. via ett uppföljningsmöte - intresse- och anhörigföreningar samt litteraturtips som kan vara av intresse 4.2 Icke-farmakologiska insatser Egenvård patientens eget ansvar En viktig del i all behandling av psykisk sjukdom är att patienten tar sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns en hel del saker som patienten själv kan göra för att vårda sin hälsa. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter som är till fördel för patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett program för egenvård vid AD/HD kan innehålla rekommendationer om: Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra regelbundna tränings- eller motionspass. Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att: varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt och svalt sovrum etc

35 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan också innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom läsk, kakor, bakelser och godis. Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är positivt på flera olika sätt, bl.a. genom att kroppen producerar det kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera sinnesstämningen och leder till avslappning. För att hjälpa patienter med AD/HD att komma igång med regelbundna aktiviteter som stärker konditionen kan fysisk aktivitet på recept (FAR) användas. Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage och varma bad kan minska spänning och ångest. Alkohol och droger. Alla patienter tillfrågas om alkoholkonsumtion, helst ska också AUDIT användas rutinmässigt (se bilaga 12). Vid riktad misstanke om hög alkoholkonsumtion kan utredningen utvidgas med blodprovstagning. Det är också viktigt att penetrera om patienten brukat narkotiska preparat eller beroendeframkallande läkemedel. Vid en fördjupad utredning kan DUDIT (se bilaga 13) användas liksom riktad urinprovstagning för droger/läkemedel i urin. För behandling av narkotikamissbruk respektive läkemedelsberoende hänvisas till vårdprogrammet för missbruks- och beroendevård. För ytterligare information och rekommendationer om egenvård vid psykisk sjukdom, se t.ex. vårdprogram för ångestsyndrom Psykologiska behandlingar och psykopedagogiska insatser (PPI) Efter en diagnostisk utredning uttrycker många patienter ett behov av samtal för att få hjälp att förstå vad funktionshindret inneburit för uppväxten och hur det påverkar den aktuella livssituationen. En del behöver hjälp med att hantera ångest, depressiva känslor, tvång eller lättväckt ilska. Viktigt är att behandlaren har kunskap om funktionshindret, ger struktur till samtalet och fokuserar på problemlösningar. Med psykopedagogiska insatser kan patienten, och dennes närstående, få hjälp att förstå vad diagnosen innebär och få hjälp med kunskap och råd för att tackla svårigheter i olika vardagssituationer och livsskeenden. Patient- och anhörigutbildning i grupp betonar ökad insikt genom information och faktakunskaper om svårigheterna vid AD/HD, samtidigt som man erbjuder verktyg och strategier som kan mildra de negativa effekterna av funktionsnedsättningen. De bör också ge utrymme för deltagarna själva att ge varandra stöd och dela erfarenheter. Genom att också bjuda in patientens närmaste nätverk kan man underlätta ett förändringsarbete för både patient och närstående. Under senare år har forskning visat på positiva behandlingseffekter av anpassad KBT för patienter med AD/HD, både i grupp och individuellt och även om patienterna står på samtidig läkemedelsbehandling. I enlighet med de brittiska rekommendationer i NICE ( rekommenderas anpassad KBT-behandling för a) patienter med önskemål om att avstå från medicinering, b) ingen eller begränsad effekt av medicinering, c) svårt att tolerera biverkningar av medicinering, och d) milda till måttliga symtom, och där psykologisk behandling bedöms som tillräcklig

36 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Psykopedagogiska och psykoterapeutiska insatser till patienter med ADHD-diagnos i landstinget Sörmland innehåller flera olika delar. Det rekommenderas att mottagningarna i länet samarbetar angående gruppinsatser och vid mer avancerade insatser. Rekommenderade inslag är: Skriftlig information om AD/HD: Socialstyrelsens broschyr: Kort om ADHD hos vuxna ( Psykopedagogisk insats vid AD/HD (PPI): Exempelvis utifrån koncept Pegasus (material via förlag Hogrefe Psykologiförlaget, utbildning via KIND). En insats med PPI syftar till att ge patienten och närstående en ökad kunskap om funktionsnedsättningen AD/HD och förslag på strategier som kan underlätta i vardagen. Föreläsningar varvas med diskussioner och erfarenhetsutbyten. Manualbaserad psykoterapi i grupp med fokus AD/HD: o Psykoterapi för vuxna med AD/HD (Hesslinger, Philipsen, Richter, Hogrefe förlag). Gruppbaserad färdighetsträning baserad på dialektisk beteendeterapi. Materialet innefattar upplägg och arbetsmaterial för 14 sessioner. o Gruppbaserad psykoterapi utifrån KBT-tekniker enligt manual av Safren (Safren, S.A., Perlman, C. A., Sprich, S. (2005). Mastering Your Adult ADHD: A Cognitive-Behavioral Treatment Program Therapist Guide). Manualbaserad individuell psykoterapi med fokus AD/HD: Individanpassad psykoterapi utifrån KBT-tekniker enligt manual av Safren (Safren, S.A., Perlman, C. A., Sprich, S., (2005). Mastering Your Adult ADHD: A Cognitive-Behavioral Treatment Program Therapist Guide) Arbetsterapeutiska behandlingsinsatser och kognitiva hjälpmedel Efter avslutad utredning kan det vara aktuellt med information om och stöd i att använda metoder och hjälpmedel för att planera och organisera vardagsaktiviteter, minska effekterna av distraherande faktorer och hantera tendenser till undvikande och uppskjutande beteenden. Det kan också vara aktuellt att i samverkan med kommunen utforma lämpligt boendestöd. Arbetsterapeuten kan också hjälpa till med att hitta lämpliga former av arbetsträning, arbete, studier eller sysselsättning. För de personer som börjar använda nya metoder och hjälpmedel för att planera och organisera vardagsaktiviteter behöver den uppföljande kontakten fortsättas till dess att användandet har blivit till en vana. Personer med AD/HD kan t.ex. få hjälp med att hantera tids- och tidsuppfattning genom hjälpmedel såsom timers, äggklocka, mobiltelefon, timstock eller motsvarande. För att bättre kunna planera sin tillvaro kan behövas ett vecko-/dagsschema med påminnelser i t.ex. en kalender eller genom kom-ihåg-lappar. Hemmet kan organiseras med t.ex. förvaringssystem, uppmärkningsrutiner och inköpslistor och ekonomin kan förenklas genom budgetplanering, rutiner för att betala räkningar och hjälp med att hantera kontokort. De arbetsterapeutiska insatserna för hjälp i vardagsnära aktiviteter specificeras i vårdplanen. Hjälpen i vardagsnära aktiviteter, som specificerats i vårdplanen utifrån den arbetsterapeutiska utredningen, är ett gemensamt ansvar mellan landstinget och andra aktörer, där framför allt de kommunala insatserna är viktiga. I landstingets uppdrag ingår utredning och kartläggning

37 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs av behov samt mer kortvariga insatser av terapeutisk karaktär, t.ex. KBT-behandling eller specifik hjälp att lära sig att använda ett visst hjälpmedel. Långsiktig hjälp och stöd i hemmet är inte ett uppdrag för landstinget Information och utbildning Psykopedagogiska insatser, riktade till patienten själv och till anhöriga, utgör en viktig del i hjälpen till personer med AD/HD (se punkt ovan). Detta kan ges både under utredningens gång men kanske framför allt i samband med återföringen efter genomförd utredning. Att ge tillgång till informationsmaterial om AD/HD och att få tips och råd om hur samhällets stöd ser ut är viktigt. Det finns idag en mängd informationsmaterial och böcker om AD/HD samt en hel del web-baserat material, såsom t.ex. självhjälpsguider, diskussionsforum och information från intresseorganisationer. En ingång till detta kan vara där bl.a. Socialstyrelsen presenterar informationsmaterial om AD/HD. En annan möjlighet är att ge en mer formaliserad utbildning i grupp om AD/HD, på motsvarande sätt som ges inom psykosvård och vid affektiv sjukdom och ångest (för mer information om detta, se respektive vårdprogram). Sådan utbildning i grupp ger även patienter med AD/HD och deras anhöriga möjlighet att få möta andra i motsvarande situation. Respektive enhet ansvarar för att sådana insatser organiseras och tillhandahålls Vid misstanke om autism Autism ( autismspektrumtillstånd ) utreds och behandlas inte inom psykiatrin men screening kan behövas i enskilda fall. Vid misstanke om autism remitteras patienten till Habilitering och hjälpmedel, där uppdraget för utredning och behandling/uppföljning för närvarande ligger Vid missbruks- och/eller beroendeproblematik I de fall där missbruks-/beroendeproblematik dokumenteras under utredningsfasen kan det vara lämpligt att remittera patienten till en enhet för specialiserad beroendevård (Beroendecentrum) där utvecklade rutiner finns för urinprovstagning och där stor kunskap finns om arbete med patienter med missbruks-/beroendeproblematik. Om läkemedelsbehandling övervägs hos patient med AD/HD och där dokumenterat missbruk/beroende finns eller har funnits är rekommendationen att patienten för sådan läkemedelsbehandling alltid remitteras till ett beroendecentrum för läkemedelsbehandling och -uppföljning Körkortsärenden I varje fall med mer allvarlig psykisk sjukdom skall en bedömning om lämplighet att inneha körkort göras. I vissa fall kan det bli aktuellt att överväga olämplighet även vid AD/HD. Det formella ansvaret för inrapportering till länsstyrelsen ligger på läkaren men bedömningen bör vid minsta osäkerhet eller vid komplicerade ärenden vara en sammanvägning av medicinska utredningsresultat och psykologiska/neuropsykologiska och arbetsterapeutiska funktionsbedömningar. Om person med AD/HD ansöker om körkortstillstånd skall ett läkarintyg, utfärdat på särskild blankett eller fritt formulerat, bifogas. Det ska vara tillräckligt utförligt så att länsstyrelsens

38 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs konsultläkare, med intyget som grund, kan till- eller avstyrka tillstånd. Om möjligt bör intygsskrivande läkare ta ställning till om körkortstillståndet ska till- eller avstyrkas. Man bör också ta ställning till om behov av speciella körkortsvillkor föreligger, t.ex. läkemedelsbehandling. Symtomen vid AD/HD hos den enskilda patienten ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt och störningar av impulskontroll, koncentrationsförmåga och uppmärksamhet beaktas. Vid AD/HD krävs det, att körkortsintyg utfärdas av läkare med specialistkompetens i psykiatri eller av annan specialistkompetent läkare med god kunskap inom området (för ytterligare information, se (kapitel 15) Riskbedömningar Alla yrkeskategorier skall göra riskbedömningar utifrån sin egen yrkeskompetens. Riskbedömningar ska dokumenteras i enlighet med lokala administrativa riktlinjer. Om risken är svårbedömd, hög eller akut ska ansvarig läkare konsulteras, som bär det formella ansvaret för beslut om t.ex. akut inläggning eller anmälan till berörd myndighet. Andra exempel på riskbedömningar än lämplighet för körkort (se punkt 4.2.7) är hot/våld, suicidrisk och vapeninnehav (för ytterligare information; se t.ex. vårdprogram för suicidnära patienter). 4.3 Farmakologisk behandling - metylfenidat Allmän bakgrund till läkemedelsbehandling av AD/HD Medicinering vid AD/HD ska ingå i ett mer omfattande program av åtgärder (se avsnitt 4.1) och kan inledas när sådana åtgärder inte visat sig vara tillräckliga. Huvudprinciperna vid läkemedelsbehandling finns fastställda i Information från Läkemedelsverket (1; 2009; /informationfran-lakemedelsverket/info_fr_lv_ pdf ). Den medicinska-/psykiatriska utredningen i enlighet med rutinerna i del 3 ska ha föregått insättning av läkemedelsbehandling vid AD/HD så att förvissning finns om att kontraindikationer inte föreligger. Den medicinska utredningen ska kompletteras med fördjupad anamnes om kardiovaskulär sjuklighet när läkemedelsbehandling övervägs. EKG behöver inte tas i de fall patienten är hjärtfrisk men ska tas om anamnes eller heriditet för hjärtsjukdom finns. I de fall där hypertoni förekommer är det obligatoriskt med remiss till primärvården med fråga om planerad behandling med metylfenidat, dexamfetamin eller atomoxetin. Patienten ansvarar för att återkoppling sker till AD/HD-teamet om åtgärder från primärvården. I förekommande fall diskuteras också behovet av antikonception före insatt behandling och kvinnor i fertil ålder ska ha säkert preventivmedel vid insättning av metylfenidat. Detta eftersom stor försiktighet ska råda vid behandling med metylfenidat under graviditet och sådan behandling ska endast ske efter att ett kliniskt beslut tagits om att en senareläggning av behandlingen kan utgöra en större risk för graviditeten än behandlingen med metylfenidat. Det rekommenderas också att patient, anhöriga och andra viktiga närstående ska utbildas och informeras om t.ex. verkningsmekanism, förväntad effekt och biverkningar Behandling med metylfenidat - översikt Metylfenidat i depot-beredning (se tabell nedan) räknas som förstahandsval vid läkemedelsbehandling av AD/HD. Viktigt vid behandling med metylfenidat är att den farmakologiska

39 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs effekten ska erhållas under den del av dygnet då patienten är vaken och aktiv, dvs. från ca 8 på morgonen och ca timmar framåt. För hög morgondos kan ge tendens till huvudvärk, hjärtklappning, svettningar och uppvarvning. För hög eftermiddags- och kvällsdos kan ge svårigheter att komma till ro på kvällen och sömnsvårigheter. För kortvarig effekt kan upplevas som obehagligt av vissa patienter, vilket man kan komma till rätta med genom att öka på effektdurationen. Att ge metylfenidat dygnet runt anses öka risken för toleransutveckling. Flera olika beredningsformer finns tillgängliga för metylfenidat och dessa skiljer sig åt ifråga om hur snabbt upptaget sker, vilket i sin tur styr effektkurvan. I tablett Ritalin och Medikinet absorberas hela dosen utan fördröjning (IR = immediate release). Det finns flera olika preparat med fördröjt upptag och dessa skiljer sig åt vad gäller hur stor andel av substansen som tas upp utan fördröjning (IR) och som absorberas med fördröjning (ER = extended release). Vid uttalad laktosintolerans bör kortverkande tabletter undvikas då dessa innehåller laktos. Preparat andel IR andel ER effektduration Concerta 22 % 78 % 12 tim Equasym Depot 30 % 70 % 8 tim Kapsel Ritalin 50 % 50 % 8 tim Medikinet Depotkapsel 50 % 50 % 8 tim Methylphenidate Alternova??? Methylphenidate Sandoz??? tabl Ritalin 100 % 0 % 4 tim tabl Medikinet 100 % 0 % 4 tim I det enskilda fallet gäller det att prova ut vilket preparat och vilken dos, eventuellt till och med vilken kombination av preparat (t.ex. ett av depotpreparaten med tillägg av tablett med omedelbart upptag), som ger bäst symtomlindring över den vakna och aktiva delen av dygnet, utan att kvarvarande effekter finns vid sänggåendet. Behandlingen inleds med den lägsta möjliga dosen med något av depotpreparaten. Efter utvärdering av behandlingseffekten (se nedan) ökas sedan dosen veckovis till dess lägsta effektiva behandlingsdos uppnåtts Kontraindikationer och försiktighet vid behandling med metylfenidat Flera kontraindikationer finns för behandling med metylfenidat och utredningen före insättningen ska ge besked om att inga sådana föreligger. Pågående missbruk är inte förenligt med insättning av metylfenidat. Patient utan anamnes på tidigare missbruk ska ha uppvisat en sammanhängande period av drogfrihet på minst 1 månad för att behandling ska vara aktuell. Patient med anamnes på tidigare missbruk och som uppvisat positiva urinprover för droganvändning under kontakten med utredningsteamet ska ha

40 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs uppvisat negativa urinprover under minst 2 månader innan behandling med metylfenidat kan inledas. Hjärtsjukdom utgör också en kontraindikation för metylfenidat. Centralstimulantia, liksom även atomoxetin, påverkar det sympatiska nervsystemet och tenderar att ge ökad hjärtfrekvens och kan höja blodtrycket. Noggrann anamnes på hereditet för hjärtsjukdom ska inhämtas. Vid hypertoni innan inledd behandling med centralstimulantia ska remiss skrivas till primärvården, med frågan om behandling med centralstimulantia är möjlig. I vissa fall kan tillägg av betablockerare eller annan medicin behövas för att kontrollera hjärt-kärlbiverkningar av centralstimulantia. Detta bör diskuteras med kardiolog/internmedicinare. Psykossymtom utgör en kontraindikation för behandling med centralstimulantia. Tidigare psykossjukdom, t.ex. övergående missbruksinducerad psykos, är inte kontraindicerat men föranleder försiktighet, då risk finns att centralstimulantia kan orsaka psykosgenombrott. I dessa fall kan metylfenidat behöva kompletteras med en antipsykotisk medicinering. Se beskrivning av detta under punkt nedan. Både centralstimulantia och atomoxetin ska ges med försiktighet till patienter med depression, svår ångest eller med aktuella suicidtankar, eftersom det finns en risk för försämring av dessa tillstånd. Möjligheten att en patient med depressiva symtom och AD/HD har en bipolär sjukdom bör alltid beaktas. Hos en patient med en sedan tidigare känd bipolär sjukdom krävs en väl inställd behandling med stämningsstabiliserare. Försiktighet och tätare kontroller rekommenderas, särskilt under de första månaderna, då läkemedel mot AD/HD kan försämra den bipolära sjukdomen. Det har tidigare funnits misstankar om att behandling med centralstimulantia kan sänka kramptröskeln och öka risken för epileptiskt anfall hos personer med ökad krampbenägenhet, men detta har inte kunnat beläggas i studier. Vid behandling av vuxna med epilepsi, hjärnskada eller CNS-sjukdom rekommenderas dock försiktighet vid både behandling med centralstimulantia och atomoxetin. Centralstimulerande medel kan öka befintliga motoriska och verbala tics och dyskinesier eller utlösa dem. Detta kan motivera dosreduktion eller att man avbryter behandlingen. Ibland ses minskade tics under behandlingen, vilket sannolikt beror på minskad stress. För en fullständig beskrivning av kontraindikationer vid metylfenidatbehandling, se Mottagningsrutiner För att medicinering ska fungera för personer med AD/HD krävs etablerade rutiner och en stabil behandlingsallians mellan patient och behandlare. Kontinuitet i behandlingskontakter underlättas om en sjuksköterska ansvarar för dessa och håller regelbunden kontakt med patienten, utifrån patientens förutsättningar och behov. Innan behandlingen inleds ska ingångsprover ha tagits och ingångsstatus dokumenterats (se punkterna och 3.4.3). Om det förflutit lång tid mellan dessa prover och inledning av läkemedelsbehandling bör de prover som normalt tas vid uppföljningarna (se nedan) tas om som högst en vecka före inledningen av behandlingen

41 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Behandlingen inleds med lägsta möjliga dos av ett depotpreparat, och dosen ökas sedan veckovis, till dess lägsta underhållsdos har kunnat uttitrerats. Om alltför besvärande biverkningar uppträder kan dosen tillfälligtvis sänkas och därefter kan ökningen ske i långsammare takt. Under insättningsfasen sker besök hos sjuksköterska en gång per vecka och följande moment ingår: - blodtryck och puls mäts - ASRS utförs (bilaga 5) - vikt mäts - klinisk effektskattning görs (t.ex. enligt bilaga 17) - psykiskt status bedöms - biverkningar kontrolleras (t.ex. enligt bilaga 18) I upptitreringsfasen ordinerar läkaren ny dosökning efter att ha tagit del av undersökningsresultaten enligt ovan, tillsammans med ev. övrig monitorering utförd av sjuksköterska. Läkaren kan också ordinera ett upptrappningsschema som följs om inget oväntat eller avvikande uppträder vid de veckovisa kontrollerna. Om underhållsdos har nåtts efter 4 veckor kan mottagningsbesöken glesas ut till att omfatta ett besök varannan till var fjärde vecka. Om underhållsdos inte nåtts fortsätter besöken med ovan kontroller veckovis och läkaren kan då behöva ordinera ytterligare dosjusteringar utifrån insamlad information till dess att lämplig underhållsdos har uppnåtts. Efter de första tre månaderna sker ett nytt mottagningsbesök enligt rutinen ovan, en samlad bedömning av behandlingseffekten görs av läkare tillsammans med sjuksköterska och en eventuell dosoptimering sker. Därefter sker återbesök hos sjuksköterska var 3:e månad under det första året och ett nytt uppföljningsbesök hos läkare sker efter cirka ett års behandling. Återbesök hos sjuksköterska sker därefter var 6:e månad, med undersökning enligt rutinen ovan, och ett uppföljande läkarbesök sker årligen, samt vid behov. Läkemedelsbehandlingen vid AD/HD ska omprövas årligen Biverkningar av metylfenidat Lindriga biverkningar är relativt vanliga initialt och kan upplevas som sänkt sinnesstämning med gråtmildhet eller depressiva känslor, men de brukar försvinna efter några veckor. Personer med hög ångestnivå före behandlingsstart kan uppleva förhöjd ångestnivå initialt. Andra vanliga biverkningar är minskad aptit och magbesvär i form av illamående/magont liksom negativ påverkan på sömnen. Systoliskt och diastoliskt blodtryck ökar i genomsnitt 3-4 mm Hg och pulsen med omkring 6 slag/min. Klinisk erfarenhet ger vid handen att patienter som behandlas med centralstimulantia kan uppvisa symtom som påminner om rebound (abstinens) då läkemedelskoncentrationen sjunker mellan doseringstillfällena eller mot eftermiddag/kväll. Symtom som kan upplevas är t.ex. oro och affektlabilitet. I vissa fall kan effektens duration behöva förlängas så att sådant rebound-fenomen uppträder efter det att patienten somnat Dosering av metylfenidat Doseringen görs individuellt och effektiv måldos nås genom veckovis successiv upptrappning med efterföljande utvärdering av behandlingseffekten. För att erhålla god effekt över dygnets

42 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs vakna timmar kan olika depotformuleringar väljas, med olika tidsförlopp för deras respektive upptag och därigenom effektduration (se tabell ovan). En vanligt förekommande dosering är ett tvådosförfarande med någon av depotformuleringarna och där motsvarande halva morgondosen ges som tillägg tidig eftermiddag. I vissa fall kan tillägg av tablett metylfenidat, med snabbt upptag, behöva göras för att få optimal behandlingseffekt. Doser av metylfenidat som använts i studier på vuxna är mellan mg/dygn. I tillverkarnas produktinformation från USA, där metylfenidat (Concerta) är godkänt för behandling av AD/HD hos vuxna, anges att högsta rekommenderade dos är 72 mg/dygn. I Tyskland finns metylfenidat godkänt för behandling av vuxna med AD/HD i doser upp till 80 mg/dygn. Ritalin är i Sverige godkänt för behandling av vuxna med AD/HD och där anges att en maximal dos om 80 mg/dygn inte ska överskridas. Ett annat sätt att ange dos är att metylfenidat rekommenderas i doser 0,5 1,0 mg/kg/dygn, i undantagsfall upp till 1,3 mg/kg/dygn. Det finns inga säkra data som motiverar högre doser än 100 mg/dag och doser högre än detta ska endast i undantagsfall användas (se nedan). Det har rapporterats att sådana högre doser har behövts för att nå effektiv behandling av AD/HD hos patienter med ett tidigare missbruk av centralstimulantia (Socialstyrelsen, 2015). Högre doser än 100 mg/dygn har också använts vid specialiserade beroendemottagningar. I de fall i Landstinget Sörmland som effektiv behandling med metylfenidat inte kan nås i doser om max 100 mg/dygn och ett tidigare missbruk av centralstimulantia finns dokumenterat ska patienten remitteras till Beroendecentrum alternativt behandlingen ske i samråd med läkare vid Beroendecentrum. Depotberedningar ska då användas och tabletter med omedelbart upptag ska inte användas utan särskilda överväganden och då enbart förskrivas av beroendeläkare vid något av länets beroendecentra Behandling med metylfenidat hos patient med missbruk/beroende Pågående missbruk av alkohol och/eller narkotika är inte förenligt med insättning eller användning av metylfenidat och patient med anamnes på missbruk/beroende ska ha uppvisat en sammanhängande period av drogfrihet på minst 2 månader för att behandling ska vara aktuell. Vid tidigare missbruk/beroende som kan påverka behandlingen (t.ex. missbruk vid inledningen av kontakten med utredningsteamet) ska en samordnad vårdplan med socialtjänsten göras, där behandlingsinsatser och ansvarsfördelning klargjorts. Sekretess mellan berörda parter hävs i dessa fall enligt överenskommelse med patienten. Om missbruk av sådan art och grad tidigare förekommit att det kan påverka behandlingen, eller om aktuellt missbruk förekommer, ska patientens behandling genomföras på Beroendecentrum. Utökade kontroller med övervakade urinprover, utandningsprov och leverstatus med bl.a. CDT och- /eller PEth kan då vara aktuellt och upplägget bestäms tillsammans med patienten i det enskilda fallet. Insättning av metylfenidat hos patient med missbruksproblem följer i princip rutinerna beskrivna ovan, dock med skillnaden att patienten under inledningen av behandlingen inte hanterar sina läkemedel själv utan hämtar dessa tätt och regelbundet på Beroendecentrum, inledningsvis dagligen. I en individuellt utformad vårdplan kan sedan ansvarig läkare tillsammans med patienten bestämma hur en alltmer utglesad hämtning kan läggas upp. Som grundregel ska mottagningen vara mycket restriktiv med att ersätta doser som rapporterats borttappade eller stulna, och patienten ska informeras om detta i förväg, helst skriftligen

43 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Enstaka urinprov positiva för narkotika/narkotikaklassade läkemedel behöver inte medföra att behandlingen helt avbryts. Vid positivt urinprov frågas patienten om möjlig förklaring till detta. Om patienten förnekar sidomissbruk skickas provet för verifiering. Om patienten uppvisar kliniska tecken på påverkan ges ingen medicin den dagen. Om patienten inte ter sig kliniskt påverkad får en medicinsk säkerhetsbedömning av läkare ligga till grund för avgörandet om medicin ska delas den dagen eller inte. En återgång till högre grad av kontroll (tätare urinprover, daglig medicinhämtning) rekommenderas i de flesta fall vid enstaka positiva urinprover och kan i flera fall vara en tillräcklig åtgärd. När urinproverna på nytt är negativa och sidomissbruk inte längre föreligger kan en återgång till utglesad hämtning göras. En helhetsbedömning av behandlingseffekten, återfallets art och grad och patientens hälsotillstånd måste alltid göras av ansvarig läkare, och beslut tas om den fortsatta behandlingen och om och hur vårdplanen ska revideras. I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2015) ska inte metylfenidat användas som substitutionsbehandling av centralstimulantiaberoende. Metylfenidat kan däremot användas för att behandla AD/HD-symtom hos patient med samtidigt (dvs. tidigare; se ovan) centralstimulantiaberoende. Erfarenheten visar att patienter med AD/HD och tidigare centralstimulantiamissbruk ofta försöker få tillgång till höga doser och/eller få behandling med tabletter med omedelbar frisättning (alltså inte depotpreparat). Rekommendationen är att doserna ska försöka hållas så låga som möjligt och endast i undantagsfall över de givna maxdoserna. Tabletter ska i görligaste mån helt undvikas och endast depotformuleringar användas (se tabell på sidan 39). För att undvika diskussioner om huruvida given dos ger symtomlindring av AD/HD-symtom eller används som en del i ett (tidigare) centralstimulantiamissbruk bör inför alla diskussioner om dosförändringar ett datoriserat test av AD/HD-symtom göras (t.ex. med hjälp av QB-testet) och sedan följas upp en till ett par veckor efter genomför doshöjning. En eventuell doshöjning ska endast göras om det finns stöd för att en sådan kan ge ytterligare symtomförbättring enligt standardiserade kriterier i det använda testet Graviditet och amning vid behandling med metylfenidat Djurstudier har visat att metylfenidat kan uppvisa embryotoxiska effekter. Risken hos människa är dock okänd. Riskerna med obehandlad AD/HD hos den gravida kvinnan måste vägas mot riskerna för barnet om den gravida kvinnan behandlas med läkemedel (se även punkt ovan). Metylfenidat har påvisats i bröstmjölk och ospecificerad viktminskning har rapporterats hos ammande spädbarn. En risk kan därför inte uteslutas för barn som ammas. Ett beslut måste tas huruvida man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med metylfenidat med hänsyn taget till fördelen av amning för barnet och fördelen av behandling för kvinnan

44 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Farmakologisk behandling dexamfetamin Behandling med dexamfetamin en översikt Dexamfetamin (den högervridande enantiomeren av amfetamin, som är ett racemat av dexoch levo-formerna) är liksom metylfenidat ett centralstimulerande medel och ämnet har effekt på dopamin- och noradrenalinsystemen i nervsystemet. Dess verkningsmekanism, och därigenom dess kliniska effekt, är dock lite annorlunda än den hos metylfenidat i och med att dexamfetamin både fungerar som en återupptagshämmare och en transmittorfrisättare. I vissa fall kan det därför vara värt att pröva dexamfetamin om tillräckligt god behandlingseffekt inte har kunnat uppnås med metylfenidat (eller eventuellt med atomoxetin; se nedan). Dexamfetamin uppfattas ibland som ett något mer kraftfullt läkemedel vid AD/HD än metylfenidat. Samtidigt är dess missbruks- och beroendepotential också högre. Dexamfetamin finns i Sverige dels registrerat i form av kortverkande tabletter (à 5 mg; Attentin), dels finns det registrerat i form av en långtidsverkande s.k. prodrug (lisdexamfetamin; Elvanse). Båda dessa läkemedel utgör andrahandsval och ska endast användas när behandling med metylfenidat inte har gett tillräckliga behandlingseffekter. Biverkningar motsvarar de hos metylfenidat och samma provtagning inför insättning och rutiner vid uppföljning efter insättning ska följas Lisdexamfetamin (Elvanse) Lisdexamfetamin (Elvanse) är en s.k. prodrug vilket innebär att den ursprungliga molekylen inte är farmakologiskt aktiv i sig och lisdexamfetamin passerar troligen inte heller blodhjärnbarriären. Molekylen tas dock snabbt upp och i kroppen och omvandlas genom en enzymatisk process, där de hydrolytiska enzymerna till huvudsak finns i de röda blodkropparna, till l- Lysin och aktivt dexamfetamin. Genom att en enzymatisk nedbrytning krävs blir koncentrationskurvan, och därigenom den kliniska effekten, fördröjd för dexamfetamin efter intag av Elvanse och maximal plasmakoncentration av dexamfetamin ses c:a 4 timmar efter intag. Det förlångsammade tillslaget av dexamfetamin hos Elvanse gör att missbrukspotentialen för detta preparat är betydligt lägre än för kortverkande tabletter med dexamfetamin (se punkt nedan). Elvanse utgör ett andrahandsalternativ när behandling med metylfenidat inte har gett tillräckligt god behandlingseffekt (och erhåller då subvention). På grund av dess lägre risk att missbrukas är det ett alternativ vid behandling av AD/HD hos patient med tidigare centralstimulantiamissbruk när patienten säger att metylfenidat inte har tillräckligt god effekt och önskar behandling med just dexamfetamin. Biverkningarna motsvarar de hos andra centralstimulantia och samma rutiner följs vid insättning och uppföljning. Preparatet är relativt nytt och en begränsad klinisk erfarenhet finns än så länge. Det är också ett dyrare alternativ än metylfenidat. En klinisk erfarenhet som har rapporterats är att det ibland uppkommer en svacka i den kliniska effekten tiden efter lunch och under tidig eftermiddag. Detta kan farmakokinetisk förklaras av att toppen i plasmakoncentrationen för dexamfetamin är smalare vid behandling med Elvanse än när behandling med depotpreparat med metylfenidat används. Önskemål om en extra dos vid lunchtid har därför ibland framförts. En sådan svacka i behandlingseffekt mitt på dagen kan antingen lösas genom att

45 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Elvanse ges i ett tvådosförfarande eller genom att ett tillägg av en låg dos snabbverkande dexamfetamin ges vid lunchtid (se punkt nedan) Tablett dexamfetamin (Attentin) Behandlingen kan ske i form av att enbart tabletter dexamfetamin ges eller att det ges som ett tillägg till behandling med lisdexamfetamin. Om bara behandling med tabl. Attentin ges inleds denna med 5 mg per dygn, och dosen trappas därefter upp tills lägsta möjliga effektiva dos har kunnat hittas. Insättning, provtagning inför insättning, återbesök och upptrappning följer i princip samma rutiner som beskrivits ovan för metylfenidat. Måldosen har angivits vara ca 0,5 mg/kg och dag, med en högsta rekommenderade dos om 1 mg/kg och dag (som högst 80 mg/dygn). På grund av dexamfetamins relativt korta halveringstid, tillsammans med att Attentin är en kortverkande beredningsform, rekommenderas att det administreras 3-4 ggr/dygn. Attentin kan även användas som ett tillägg till behandling med Elvanse (se punkt ovan). Elvanse har i sig en fördröjd verkningsmekanism men enskilda patienter har rapporterat om svikt i behandlingseffekten under tidig eftermiddag, vilket som beskrevs ovan går att förstå utifrån dess farmakokinetik. I sådana fall kan tillägg av en låg dos Attentin (5 10 mg) ges t.ex. vid lunchtid. Värt att observera är att Attentin är kontraindicerat vid tidigare alkohol- eller narkotikamissbruk och ska alltså inte användas vid sådan anamnes. Om patient med sådan anamnes insisterar på att använda kortverkande dexamfetamin ska i förekommande fall all sådan behandling skötas på beroendecentrum (se även punkt ovan) och principerna som beskrivs i punkt ska följas Graviditet och amning vid behandling med dexamfetamin Resultat från djurstudier antyder att höga doser av dexamfetamin kan orsaka reproduktionstoxikologiska effekter. Användning av dexamfetamin under graviditet rekommenderas inte och fertila kvinnor ska avsluta behandling med dexamfetamin när de planerar att bli gravida. Dexamfetamin utsöndras i bröstmjölk och en risk för det nyfödda barnet/spädbarnet kan inte uteslutas. Vid ett beslut om amningen under behandling med dexamfetamin ska hänsyn tas till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan. 4.5 Farmakologisk behandling atomoxetin (Strattera) Behandling med atomoxetin en översikt Atomoxetin (Strattera) är inte ett centralstimulerande medel utan uppvisar farmakologiska egenskaper motsvarande ett antidepressivt läkemedel. Det är inte narkotikaklassat och har inte satts i samband med missbruksrisk. Dess huvudsakliga användningsområde i Landstinget Sörmland är som andrahandsmedel när metylfenidat inte har tillräcklig effekt och/eller när det inte är lämpligt eller möjligt att använda metylfenidat. Det kan gälla t.ex. vid svåra tics, allvarliga sömnstörningar, felaktig användning av centralstimulerande medel eller när behov av effekt över hela dygnet finns, t.ex. vid oregelbundna arbetstider. Atomoxetin är förstahandsmedel när samtidigt missbruk gör att metylfenidat inte kan användas. Atomoxetin har

46 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs inte satts i samband med uppkomst eller förvärring av tics. Den rekommenderade användningen i Landstinget Sörmland följer TLV s subventionsregler, där det anges att atomoxetin inte erhåller subvention som förstahandsmedel för behandling av AD/HD Kontraindikationer, biverkningar och försiktighet vid behandling med atomoxetin De vanligaste biverkningarna av atomoxetin är nedsatt aptit och illamående samt huvudvärk. Muntorrhet, dysmenorré, erektions- och ejakulationsstörningar, förstoppning, sömnproblem och miktionssvårigheter finns också beskrivna hos vuxna. Kardiovaskulära effekter. Atomoxetin kan påverka (höja) hjärtfrekvens och blodtryck. Medlet ska därför användas med försiktighet till patienter vars underliggande medicinska tillstånd kan försämras om blodtrycket eller hjärfrekvensen höjs, t.ex. patienter med hypertoni, takykardi eller känd kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjukdom. Psykiska biverkningar. Självmordstankar och försök, hypomani/mani och aggressivitet har rapporterats i samband med behandling med atomoxetin. Risken för sömnstörning förefaller lägre än för metylfenidat. Risk för psykos/mani finns beskrivet och denna risk måste beaktas. Sedering kan utgöra ett problem dagtid. Vid behandling av vuxna med epilepsi, hjärnskada eller CNS-sjukdom rekommenderas försiktighet vid behandling atomoxetin pga. misstänkt risk för sänkt kramptröskel. Innan behandling med atomoxetin inleds hos patient med epilepsi bör epilepsin vara under god kontroll. Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling med andra läkemedel som sänker kramptröskeln (t.ex. antidepressiva, antipsykosmedel, bupropion och tramadol). Leverpåverkan. Enstaka fall av allvarlig leverpåverkan har rapporterats för atomoxetin. Klinisk bedömning av leverstatus och leverprover bör därför följas under pågående behandling och om patologiska leverprover upptäcks bör orsaken utredas och utsättning av atomoxetin övervägas. För en fullständig beskrivning av kontraindikationer, biverkningar och försiktighet vid behandling med atomoxetin, se Mottagningsrutiner vid användandet av atomoxetin Samma utredning som inför insättning av metylfenidat görs inför insättning av atomoxetin. Då upptitrering till måldos går snabbare kan återbesök på mottagningen för kontroller glesas ut snabbare än vad som gäller vid insättning av metylfenidat. Samma undersökningar utförs, eventuellt med tillägget att prover för leverstatus tas. En mer noggrann behandlingsutvärdering görs av läkare efter 3 månader och därefter sker läkaruppföljning årligen Dosering av atomoxetin Rekommenderad startdos är cirka 0,5 mg/kg/dag eller 40 mg en gång dagligen för patienter som väger mer än 70 kg. Dosjustering bör göras veckovis. Rekommenderad slutdos är 1,2 till max 1,8 mg/kg/dygn eller 80 mg dagligen för patienter som väger mer än 70 kg. Maxdosen anges till 100 mg/dygn

47 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Effekten är mer långsamt insättande än för metylfenidat och full effekt syns oftast inte förrän efter 6 8 veckors behandling, ibland ännu senare. De patienter som svarar på behandling uppvisar dock någon form av förbättring redan under de fyra första veckorna. Effekten sträcker sig över hela dygnen, vilket är en fördel. Ibland erhålls bättre effekt på dagen om kapseln tas på morgonen, vanligtvis lite mindre biverkningar om kapseln tas på kvällen. I vissa fall kan dygnsdosen ges vid två tillfällen Läkemedelsinteraktioner vid behandling med atomoxetin Atomoxetin metaboliseras huvudsakligen via CYP2D6. Hos s.k. långsamma metaboliserare kan en lägre startdos och en långsammare upptitrering övervägas. Även vid kombinationer med läkemedel som är potenta hämmare inom andra cytokromsystem bör försiktighet övervägas. Justering av dosen kan behövas hos patient som behandlas med atomoxetin i kombination med andra läkemedel som hämmar alternativt också bryts ner via CYP2D Graviditet och amning vid behandling med atomoxetin Atomoxetin skall inte användas under graviditet, såvida inte den eventuella nyttan överväger riskerna för fostret. Det är inte känt huruvida atomoxetin utsöndras i human modersmjölk. Eftersom data saknas bör användning av atomoxetin under amning undvikas. 4.6 Farmakologisk behandling tredjehandsval Inledning och bakgrund Inte alla patienter med AD/HD svarar med ett gott behandlingsresultat på ovan redovisade första- och andrahandsval. Ibland anges det till och med att upp emot en tredjedel av alla patienter med AD/HD inte erhåller tillräckligt god behandlingseffekt med något av dessa läkemedel. I klinisk praxis förekommer därför även att tredjehandsval, som bygger på kliniska erfarenheter, prövas för att försöka hjälpa enskilda patienter. Som tredjehandsval kan antingen andra preparat än de som redovisats ovan användas eller så kan preparat kombineras. Nedan redovisas möjliga, och kanske också de oftast använda, tredjehandsval vid behandling av vuxna med AD/HD. Ordningen är inte gjord efter någon form av prioritet, utan vilket av tredjehandsvalen som prövas måste bestämmas utifrån patientens förutsättningar och tidigare gjorda behandlingsförsök Bupropion (Voxra) Atomoxetin (se avsnitt 4.5 ovan) är egentligen ett antidepressivt läkemedel med framför allt en noradrenalinåterupptagshämmande effekt. Eftersom återupptaget av dopamin i frontala cortex sköts av noradrenalinåterupptagsmekanismer kommer även återupptaget av dopamin i denna del av hjärnan att hämmas av atomoxetin, vilket i sig indirekt ökar den dopaminerga transmissionen där. Man tror att denna indirekta dopamin-agonistiska effekt i frontala cortex kan förklara den kliniska effekten av atomoxetin vid behandling av AD/HD. Utifrån detta teoretiska resonemang torde även andra noradrenalin- (och även dopamin-)återupptagshämmare kunna utöva en klinisk behandlingseffekt vid AD/HD. Det är framför allt ett preparat som mer regelbundet har använts bupropion

48 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs Bupropion är en noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare som i Sverige har som godkända indikationer egentlig depression (Voxra) och rökavvänjning (Zyban). Medlet har behandling av AD/HD som godkänd indikation i USA och flera kliniska studier har visat att dess kliniska effekt är jämförbar med den hos atomoxetin. Biverkningsmönstret motsvarar det hos atomoxetin men dess kramptröskelsänkande effekt är möjligen mer uttalad. Bupropion uppvisar även en direkt dopaminåterupptagshämmande effekt men kliniska effekten av detta är inte klarlagd. Bupriopin kan vara aktuellt om ett centralstimulerande medel inte kan användas och atomoxetin inte gett tillräckligt god behandlingseffekt eller ger oacceptabla biverkningar. Doserna motsvarar dem vid behandling av depression (för mer information, se vårdprogram för affektiva sjukdomar) Atomoxetin kombinerat med metylfenidat Det finns kliniska beskrivningar om att atomoxetin framgångsrikt har kunnat kombineras med metylfenidat när behandling med endera av läkemedlen inte visat sig ge tillräckligt god behandlingseffekt. I dessa fall har man använt en något lägre dos av atomoxetin (40 60 mg/dygn) kombinerat med en lägre dos av metylfenidat i depotberedning (max 40 mg/dygn) Kombinationsbehandling med metylfenidat och ett antipsykotiskt läkemedel I Fass anges att schizofreni och psykotiska symtom är kontraindikationer för behandling med metylfenidat. I klinisk praxis uppkommer dock ibland problemet att psykotiska eller gränspsykotiska symtom kan förekomma hos patient som behandlas med metylfenidat. Om behandlingseffekten av metylfenidat är så god att önskemålet om fortsatt behandling med metylfenidat kvarstår och enbart en sänkning av dosen inte ger tillräcklig effekt, samt att de psykotiska symtomen är lindriga, kan en kombinationsbehandling med metylfenidat och ett antipsykotikiskt läkemedel övervägas. Inget av de tillgängliga antipsykotiska läkemedlen har indikationen psykotiska symtom i samband med metylfenidat-behandling. Klinisk erfarenhet visar dock att en kombinationsbehandling kan fungera effektivt. I första hand rekommenderas antingen aripiprazol (Abilify; i dosen 5-10 mg/dygn) eller risperidon (t.ex. 1 mg/dygn). Övervägs sådan kombinationsbehandling bör en kollega med erfarenhet av detta konsulteras Kombinationsbehandling med metylfenidat och en stämningsstabiliserare På motsvarande sätt som ovan kan behovet uppkomma om att kombinera metylfenidat med stämningstabiliserare. Godkända indikationer liksom kontrollerade kliniska studier saknas. Klinisk erfarenhet finns dock som visar att metylfenidat och/eller atomoxetin kan kombineras med Litium och lamotrigin. Övervägs sådan kombinationsbehandling bör en kollega med erfarenhet av detta konsulteras Kombinationsbehandling med metylfenidat och ett antidepressivt läkemedel Sänkt grundstämning kan uppträda som en biverkning vid behandling med metylfenidat (se punkt och ovan). Om antidepressiv behandling bedöms nödvändig kan metylfenidat kombineras med ett SSRI (förslagsvis escitalopram). Även bupropion (Voxra) kan prövas (se punkt ovan). Godkända indikationer liksom kontrollerade kliniska

49 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs studier saknas även här. Övervägs sådan kombinationsbehandling bör en kollega med erfarenhet av detta konsulteras Guanfacin (Intuniv) Gaunfacin är en selektiv, postsynaptiskt verkande, alfa-2-receptoragonist som tidigare har använts som ett blodtryckssänkande läkemedel. Mekanismen bakom dess symtomlindrande effekt vid AD/HD är okänd. Efter oralt intag av Intuniv når plasmakoncentrationen sitt maximum efter c:a 5 timmar och halveringstiden är c:a 18 timmar. Guanfacin metaboliseras huvudsakligen av CYP3A4 och inhiberar inte andra cytokrom p450 isoenzymer. Intuniv tas en gång per dygn och kan antingen användas ensamt eller som tillägg till centralstimulantiabehandling. Biverkningar som har rapporterats i högst frekvens var trötthet, sedation, slöhet, huvudvärk och magont. De var dosberoende, oftast svaga eller måttliga och de minskade över tid. Till motsats mot centralstimulantia och atomoxetin gav guanfacin en minskning av både systoliskt och diastoliskt blodtryck samt av hjärtfrekvens. Inga allvarliga QTc-förändringar har rapporterats. Guanfacin har även rapporterats ha god klinisk effekt mot tics vid AD/HD. Guanfacin har hittills huvudsakligen använts för behandling av AD/HD hos barn och ungdomar och är godkänt för sådan behandling i t.ex. USA. Behandlingen hos barn och ungdomar inleds med 1 mg/dygn och dosen titreras veckovis upp till tillfredsställande klinisk effekt, med rekommenderad maxdos om 4 mg/dygn. Medlet används som tredjehandsmedel när t.ex. oönskade biverkningar förekommit vid centralstimulantia-behandling (som t.ex. viktsnedgång, sömnsvårigheter, tics) eller när fullgod behandlingseffekt inte kunnat nås med andra medel. Ansökan om godkännande är ställd till europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för godkännande i Europa och enligt företagets bedömning tror man på ett godkännande under Till dess är det ett licenspreparat men det har trots det börjat att användas relativt ofta inom barnpsykiatrin i landstinget Sörmland. Även om preparatet än så länge framför allt har använts inom barnpsykiatrin kan det förväntas börja användas även inom vuxenpsykiatrin och kunskap om preparatet är därför viktig, t.ex. om ungdomar som använder detta preparat övergår till vård inom vuxenpsykiatrin när de fyller 18 eller söker vård på någon av länets akutmottagningar. 4.7 Barn till patienter med AD/HD Inledning och bakgrund Barn till patienter med AD/HD kan fara illa, framför allt om psykosocial problematik samtidigt förekommer. Barn behöver anpassad kunskap om förälderns funktionsnedsättning för att förstå att det inte är deras fel att mamma eller pappa är sjuk och att det inte är deras ansvar att göra en förälder frisk. Ett viktigt stöd för barnet är att veta vart man kan vända sig då man oroar sig för föräldern. Barn kan också behöva få berätta hur de själva mår, hur de upplever situationen att leva med en förälder med AD/HD, och hur deras oro ser ut för egen del och för föräldern. Denna typ av stöd kan ges till barnet av den friska föräldern eller annan närstående, av någon annan i det privata nätverket eller av någon inom vården. Det är vårdens ansvar att

50 Vårdprogram AD/HD - Del 4: behandlingsinsatser, vs se till att sådana behov hos barnet av råd, stöd och information om förälderns psykiska hälsa uppmärksammas och tillgodoses. Den 1 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och i Lagen om yrkesverksamma på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Den nya skrivningen innebär att barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas av hälso- och sjukvården och dess personal när barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk funktionsnedsättning. En riktlinje har tagits fram för hur de nya skrivningarna ska implementeras i arbetet i landstinget Sörmland (se Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och unga som närstående; dnr: LS-LED11-287). I riktlinjerna ingår att respektive klinik ska upprätta en handlingsplan för den egna klinikens arbete. För det praktiska arbetet vad gäller barn till föräldrar eller närstående med AD/HD hänvisas till dessa klinikanpassade handlingsplaner Barn som far illa Vid upptagande av anamnes inom sjukvården skall alltid riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning göras om huruvida barn i familjen far illa. I enlighet med 14:e kapitlet, 1 andra stycket i Socialtjänstlagen är vårdgivaren skyldig att genast anmäla till socialnämnden om man i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Barnets hälsa och livssituation samt eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska alltså alltid underrättas vid misstanke om att ett barn skulle kunna fara illa. 4.8 Bilagor som hänvisas till i del 4 Bilaga 5: Bilaga 12: Bilaga 13: Bilaga 17: Bilaga 18: Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) fullpoängsversion Audit självskattningsformulär för alkholvanor Dudit självskattningsformulär för drogvanor Checklista för effektutvärdering Checklista för biverkningar vid centralstimulantiabehandling

51 Vs DEL 5 KVALITETSARBETE VID UTREDNING OCH BEHANDLING AV AD/HD Del 5: Innehållsförteckning 5.1 Kvalitetsarbete i landstinget Sörmland Kvalitetsarbete i landstinget Sörmland Centralt i allt kvalitetsarbete är att kunna mäta och dokumentera given vård och att följa upp egna resultat. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk vård på samma sätt som inom andra delar av sjukvården. Genom att systematiskt utvärdera och dokumentera kvalitetsindikatorer kan utvärderingar göras i efterhand om huruvida given vård är effektiv och lika över länet. Det ökade behovet av kvalitetsarbete inom den psykiatriska vården bör ses mot bakgrund av ett snabbt föränderligt samhälle med ökade krav på kostnadseffektivitet och med ökad psykosocial stress på individ och familj. Det bör också ses i relation till den snabbt expanderande kunskapsutvecklingen inom psykiatrin med därtill knutna nya såväl farmakologiska som psykoterapeutiska behandlingar. Inom vården av personer med AD/HD ska man, som inom all annan hälso- och sjukvård, således hela tiden arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet. Detta framgår bl.a. av föreskrifterna om God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005: 12). Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller utredning och behandling av AD/HD i landstinget Sörmland utgår ifrån tre separata delar; 1) utbildning i och implementering av lokala vårdprogram och vårdriktlinjer, 2) att ett så högt deltagande som möjligt sker i kvalitetsregistret BUSA (BUSA Nationellt kvalitetsregister för uppföljning av ADHD-behandling) samt 3) de regelbundna läkemedelsuppföljningar som görs i samarbete med läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland.

52 Vårdprogram AD/HD Del 5; kvalitetsarbete, vs

53 Vs DEL 6 BILAGOR DEL 6: Bilagor som ingår i vårdprogrammet om AD/HD Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Bilaga 4: Bilaga 5: Bilaga 6: Bilaga 7: Diagnostisk intervju för AD/HD hos vuxna (DIVA) Checklista för utvecklingsanamnes Övriga förhållanden som kan vara av betydelse hos vuxna med AD/HD Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) screening version Vuxen-AD/HD självrapportskala (ASRS-v1.1) fullpoängsversion WRASS (Wender Riktad ADHD SymtomSkala; patient och anhörig version) WURS (Wender Utah Rating Scale; patient och anhörig version) Bilaga 8: Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende; 5 15 Bilaga 9: Bilaga 10: Bilaga 11: Bilaga 12: AQ (Autism Quotient) RAADS-14 (Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Screen) ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire) AUDIT Självskattningsformulär för alkoholvanor AUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman & Källmén, 2002). Bilaga 13: DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor DUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning, maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett uttalat beroende (Berman et al., 2003). Bilaga 14: Bilaga 15: Checklista för neurologiskt status ADL-taxonimin

54 Vårdprogram AD/HD Del 6; bilagor, vs Bilaga 16: Utredning och återföring enligt Socialstyrelsen, 2014 Bilaga 17: Bilaga 18: Checklista för effektutvärdering Checklista för biverkningar vid centralstimulantiabehandling

55 svenska DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna (DIVA) D iagnostisch I nterview V oor A DHD bij volwassenen Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna J.J.S. Kooij, MD, PhD & M.H. Francken, MSc 2010, DIVA Foundation, Nederländerna DIVA_2_Zweeds.indd :30

56 Colophon Inledning Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna (DIVA) är publicerad av DIVA Foundation, Haag, Nederländerna. Den ursprungliga svenska översättningen och återöversättningarna gjordes av Comactiva Translations AB med ekonomiskt stöd från Janssen. Texten har reviderats och bearbetats genom ideellt arbete av Ylva Ginsberg, överläkare vid Psykiatri Sydväst, Stockholms Läns Sjukvårdsområde och Karolinska Institutet Center of Neurodevelopmental Disorders (KIND), Stockholm, dr. J.J. Sandra Kooij, DIVA Foundation, Haag, Nederländerna, och Dan Edvinsson, överläkare vid Neuropsykiatriska enheten för vuxna, Akademiska sjukhuset, och Institutionen för Neurovetenskap/Psykiatri, Uppsala Universitet, Uppsala. Kriterier ur Mini-D-IV TR publicerade i den svenska versionen av DIVA med tillstånd av förlaget Pilgrim Press AB. Denna utgåva har sammanställts med omsorg. Delar av denna utgåva kan komma att förändras med tiden. Därför kan inga rättigheter härledas utifrån denna utgåva. För ytterligare information och framtida uppdateringar av DIVA, besök Enligt DSM-IV krävs symptom på ADHD såväl i barndomen som i vuxen ålder för att diagnosen ADHD hos vuxna skall kunna fastställas. Huvudkraven för diagnos är att ADHD-symptomen debuterat under barndomen och att de typiska symptomen har fortsatt att finnas med hela livet fram till tidpunkten för den aktuella bedömningen. Symptomen skall dessutom vara förenade med signifikanta kliniska eller psykosociala funktionshinder som påverkar individen inom två eller flera viktiga områden i livet 1. Eftersom ADHD hos vuxna är en livslång funktionsstörning med debut i barndomen är det nödvändigt att, bland annat, med en retrospektiv intervju avseende beteende, utvärdera symptom, förlopp och vilken grad av funktionsnedsättning detta lett fram till under barndomen. Informationen bör inte enbart inhämtas ifrån patienten, utan om möjligt även ifrån närstående som känt vederbörande som barn (vanligen förälder eller andra närstående) 2. Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna (DIVA) DIVA baseras på DSM-IV-kriterierna och är den första holländska strukturerade intervjun för ADHD hos vuxna. DIVA har utvecklats av J.J.S. Kooij och M.H. Francken och är en vidareutveckling av den tidigare semi-strukturerade intervjun för ADHD hos vuxna 2,3. För att underlätta bedömningen av förekomst eller avsaknad av vart och ett av de 18 symptomkriterierna för ADHD under barndomen och i vuxen ålder, tillhandahåller intervjun en rad konkreta och realistiska exempel på både aktuella och tidigare beteenden (i barndomen). Exemplen baserar sig på vanligt förekommande beskrivningar från vuxna patienter i den kliniska vardagen. Vidare ges exempel på vanligt förekommande funktionsnedsättningar orsakade av ADHD-symptom inom fem olika områden i vardagslivet: arbete och utbildning, relationer och familjeliv, sociala kontakter, fritid och hobbies samt självförtroende och självbild. DIVA skall helst genomföras med patienten tillsammans med partner och/eller familjemedlem, för att möjliggöra säkerställandet av barndomsanamnes och information från anhöriga vid samma tillfälle. Intervjun tar vanligen en och en halv timme att genomföra. DIVA omfattar enbart kärnsymptomen på ADHD vilka krävs för att kunna ställa en ADHD-diagnos enligt DSM-IV och inte andra samtidiga symptom, syndrom eller störningar. Samsjuklighet förekommer ofta både hos barn och vuxna med ADHD; i omkring 75 % av fallen. Av den anledningen är det viktigt att göra en allmän psykiatrisk bedömning och kartlägga förekomsten av vanligt förekommande samexisterande symptom, syndrom och störningar. De vanligaste psykiatriska sjukdomarna som förekommer i kombination med ADHD är ångestsyndrom, depression, bipolära syndrom, beroendetillstånd, missbruk och sömn- och personlighetsstörningar. Eventuell förekomst av dessa störningar skall alltid undersökas. Detta är nödvändigt för att förstå den symptomflora som personen med ADHD kan uppleva men har också ett differential diagnostiskt syfte; för att utesluta andra psykiatriska sjukdomar som de primära orsakerna till ADHD-symptomen hos vuxna 2. 2 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

57 Instruktioner för genomförandet av DIVA DIVA består av 3 delar, som var och en täcker både barndom och vuxen ålder: (1) Kriterierna för ouppmärksamhet (A1) (2) Kriterierna för hyperaktivitet-impulsivitet (A2) (3) Debutålder och funktionsnedsättning orsakad av ADHD-symptomen Börja med de första DSM-IV kriterierna för ouppmärksamhet (A1), följt av de andra kriterierna för hyperaktivitet/ impulsivitet (A2). Fråga i tur och ordning om vart och ett av de 18 kriterierna. Gör på följande sätt för varje symptomkriterium: Fråga först om symptomet i vuxen ålder (funnits under de senaste 6 månaderna eller längre) och fråga därefter om samma symptom under barndomen (symptom mellan 5 och 12 års ålder) 4-6. Läs upp hela frågan och kontrollera om den intervjuade känner igen problembeskrivningen och om så är fallet, be om exempel. Ofta ger patienterna liknande exempel som de som finns i DIVA, vilka då kan markeras som förekommande. Om de inte känner igen symptomen eller om du inte är säker på att deras svar överens med kriteriet i den ställda frågan, använd exemplen i DIVA och fråga i tur och ordning om vart och ett av dem. För att problembeteendet eller symptomet skall anses uppfyllt måste det förekomma oftare, vara mera uttalat jämfört med jämnåriga med motsvarande begåvningsnivå, eller vara nära förknippat med funktionsnedsättningar. Markera alla exempel som patienten kan beskriva. Om patienten nämner andra exempel som passar in på kriteriet än de uppräknade skall de noteras under annat. För att ett kriterium skall bedömas vara uppfyllt är det inte nödvändigt att alla exempel känns igen, utan målet är att intervjuaren får en tydlig bild av om kriteriet är uppfyllt eller inte. Fråga för varje kriterium om partnern och familjen håller med eller om de kan ge ytterligare exempel på problem som hör ihop med respektive kriterium. Oftast kan partnern beskriva symptom i vuxen ålder och familjemedlemmar (vanligen en förälder eller äldre släkting) om symptom i barndomen. Intervjuaren måste använda sitt kliniska omdöme för att avgöra vilket svar som är det mest korrekta. Om svaren är motstridiga gäller tumregeln att patienten vanligtvis är den bästa uppgiftslämnaren 7. Informationen från partner och familj skall huvudsakligen syfta till att vara ett komplement till patientens uppgifter och möjliggöra kartläggning av såväl aktuellt beteende som beteende under barndomen. Den närståendes information är särskilt användbar när det gäller barndomssymptom eftersom många patienter har svårt att komma ihåg sitt beteende som barn. Många patienter kan minnas sitt beteende bra från ca års ålder men har svårt att minnas förskoleperioden. Efter att information från alla parter tagits i beaktande, avgör intervjuaren om kriteriet har uppfyllts/uppfylls, under barndom respektive vuxen ålder. Om det inte går att få fram information från närstående ställs diagnosen utifrån patientens egna uppgifter. Om skoljournal finns tillgänglig kan den innehålla uppgifter om barndomssymptom som uppmärksammats i klassrummet och användas som ett stöd för diagnosen. Symptomen bedöms som kliniskt relevanta om de varit mera uttalade och/eller förekommit oftare än hos jämnåriga eller om de varit funktionsnedsättande för individen. Symptomens debut och funktionsnedsättning Del 3, Symptomens debut och funktionsnedsättning orsakad av symptomen är en nödvändig del av de diagnostiska kriterierna. Ta reda på om patienten alltid har haft symptomen och, om så är fallet, om symptom fanns före 7 års ålder. Om symptom uppträdde först senare i livet, notera vid vilken ålder. Läs därefter upp alla exempel på områden där funktionsnedsättning kan förekomma, först i vuxen ålder och sedan under barndomen. Markera de exempel som känns igen och ange om funktionsnedsättningen omfattar 2 eller fler områden i livet. För att ADHD skall anses föreligga krävs funktionsnedsättning inom minst två områden; arbete och utbildning, relationer och familjeliv, sociala kontakter, fritid och hobbies, självförtroende och självbild och leda till minst en måttlig funktionsnedsättning. Sammanställning av symptomen Ange under Sammanställning av symptomen på ouppmärksamhet (A) och hyperaktivitet-impulsivitet (HI) vilka av de 18 symptomkriterierna som är uppfyllda under barndomen och är uppfyllda nu i vuxen ålder. Summera totala antalet kriterier för ouppmärksamhet och hyperaktivitet-impulsivitet var för sig. Ange slutligen på Bedömningsbladet om sex eller fler kriterier är uppfyllda för domänerna ouppmärksamhet (A) och/eller hyperaktivitet-impulsivitet (HI). Ange vidare för varje domän om det kan anses styrkt att symptomen förekommit under hela livet, om symptomen lett till funktionsnedsättning, om nedsättningar förekommit inom minst två områden och att symptomen inte förklaras bättre av någon annan psykiatrisk funktionsnedsättning. Ange i vilken grad anamnes från närstående och eventuella skolrapporter/omdömen stödjer diagnosen. DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 3 DIVA_2_Zweeds.indd :30

58 Avgör till sist om det går att ställa diagnosen ADHD och vilken undergrupp som bäst (med DSM-IV-kod). Information till patienten innan intervjun påbörjas Med hjälp av den här intervjun undersöks dina symptom på ADHD, både under barndomen och i vuxen ålder. Frågorna utgår ifrån de officiella kriterierna för ADHD enligt DSM-IV. För varje ställd fråga vill jag veta om du känner igen problemet. Till din hjälp under intervjun kommer jag för varje symptom på ADHD att ge exempel på hur barn och vuxna ofta upplever de svårigheter som hör ihop med de olika ADHD-symptomen. Samma fråga ställs först till dig och sedan till din partner och anhörig (om de deltar). Din partner lärde du förmodligen känna först i vuxen ålder så han/hon får berätta om den period ni känt varandra medan din familj eller andra närstående har en bättre uppfattning om ditt beteende under barndomen. För att diagnosen ADHD skall kunna ställas måste man kartlägga både din barndom och vuxen ålder. Referenser 1. American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC, Kooij JJS:.Diagnostic Interview for ADHD in Adults 2.0 (DIVA 2.0), in: Adult ADHD. Diagnostic Assessment and Treatment. Pearson Assessment and Information BV, Amsterdam, Kooij JJS: Francken MH: Diagnostisch Interview Voor ADHD (DIVA) bij volwassenen. Kenniscentrum ADHD bij volwassenen, PsyQ. Finns online via , and published in English in reference Applegate B, Lahey BB, Hart EL, Biederman J, Hynd GW, Barkley RA, Ollendick T, Frick PJ, Greenhill L, McBurnett K, Newcorn JH, Kerdyk L, Garfinkel B, Waldman I, Shaffer D: Validity of the age-of-onset criterion for ADHD: a report from the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(9): Barkley RA, Biederman J: Toward a broader definition of the age-of-onset criterion for attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(9): Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Mick E, Murray K, Petty C, Adamson JJ, Monuteaux MCL: Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late onset and subthreshold diagnoses valid? Am J Psychiatry 2006; 163(10): Kooij JJS, Boonstra AM, Willemsen-Swinkels SHN, Bekker EM, Noord Id, Buitelaar JK: Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and informant report regarding symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in adult patients. J Atten Disorders 2008; 11(4): Kriterier ur Mini-D-IV TR publicerade i den svenska versionen av DIVA med tillstånd av förlaget Pilgrim Press AB. 4 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

59 Patientens namn Personnummer Kön M / K Datum för intervjun Intervjuarens namn Ev. patientnummer Del 1: Symptom på ouppmärksamhet (DSM-IV kriterium A1) Instruktioner för intervjun: Symptomen i vuxen ålder måste ha funnits i minst 6 månader. Symptomen i barndomen gäller för åldern 5-12 år. För att ett symptom skall kunna tillskrivas ADHD krävs att det förekommer ständigt och inte bara i perioder. A1 Har du ofta svårt att vara tillräckligt uppmärksam på detaljer eller gör du slarvfel i ditt arbete eller i samband med andra aktiviteter? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Gör slarvfel Arbetar långsamt för att undvika fel Läser inte instruktioner noggrant Är dålig på detaljarbete Behöver för mycket tid för att avsluta detaljerade uppgifter Fastnar i detaljer Arbetar för snabbt och gör fel p g a det Annat: Exempel från barndomen: Gör slarvfel i skolarbetet Gör fel genom att inte läsa igenom frågor ordentligt Läser inte igenom frågor ordentligt som därför blir obesvarade Besvarar inte frågor på baksidan av ett prov Kommentarer från andra om slarvigt arbete Kontrollerar inte svaren på läxor Behöver för mycket tid för att avsluta detaljerade uppgifter Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 5 DIVA_2_Zweeds.indd :30

60 A2 Har du ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten under arbetsuppgifter? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Kan inte bibehålla uppmärksamheten längre tid under genomförandet av uppgifter* Distraheras snabbt av egna tankar eller associationer Har svårt att se klart en film till slutet eller läsa ut en bok* Tröttnar snabbt på saker* Ställer frågor om ämnen som redan har diskuterats Annat: Exempel från barndomen: Har svårt att bibehålla uppmärksamheten på skolarbetet Har svårt att bibehålla uppmärksamheten under lek* Lättdistraherad Koncentrationssvårigheter* Behöver struktur för att inte distraheras Tröttnar snabbt på aktiviteter* Annat: *Om inte ämnet/aktiviteten upplevs som mycket intressant (t ex dator eller hobby) Symptom finns: Ja / Nej *Om inte ämnet/aktiviteten upplevs som mycket intressant (t ex dator eller hobby) Symptom finns: Ja / Nej A3 Verkar det ofta som om du inte lyssnar när någon talar direkt till dig? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Dagdrömmer eller verkar frånvarande Har svårt att koncentrera dig på ett samtal Vet efteråt inte vad ett samtal handlade om Byter ofta ämne under ett samtal Andra säger att dina tankar är på annat håll Annat: Exempel från barndomen: Vet inte vad föräldrar/lärare har sagt Dagdrömmer eller verkar frånvarande Lyssnar först vid ögonkontakt eller höjd röst Måste ofta tilltalas flera gånger Frågor behöver upprepas Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej 6 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

61 A4 Misslyckas du ofta med att följa instruktioner och att fullfölja arbetsuppgifter eller att uppfylla de krav som ställs på dig i arbetet? Och hur var det då du var barn (med skolarbetet istället för på jobbet)? Exempel från vuxen ålder: Gör flera saker samtidigt utan att avsluta dem Har svårt att avsluta saker när de inte längre är nya och intressanta Behöver en deadline för att avsluta uppgifter Har svårt att avsluta pappersarbete Har svårt att följa instruktioner i en manual Annat: Exempel från barndomen: Har svårt att följa instruktioner Har svårt att följa instruktioner i flera led Avslutar inte uppgifter Gör inte klart läxorna eller lämnar inte in dem Behöver mycket struktur för att kunna avsluta uppgifter Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej A5 Har du ofta problem med att organisera uppgifter och aktiviteter? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Har svårt att planera vardagliga aktiviteter Rörigt i hemmet och/eller på arbetsplatsen Planerar för mycket eller planerar inte effektivt Dubbelbokar ofta aktiviteter Kommer för sent Kan inte konsekvent använda en kalender eller dagsplanering Är oflexibel genom att vara bunden till scheman Dålig tidsuppfattning Gör upp scheman som sedan inte används Behöver andra för att få struktur Annat: Exempel från barndomen: Har svårt för att bli klar i tid Stökigt rum eller skolbänk Har svårt att leka ensam Har svårt att planera uppgifter eller läxor Gör saker huller om buller Kommer för sent Dålig tidsuppfattning Har svårt att hålla sig själv sysselsatt Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 7 DIVA_2_Zweeds.indd :30

62 A6 Undviker du ofta (eller tycker du illa om, eller är du ovillig till) uppgifter som kräver långvarig mental ansträngning? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Gör först det som är lättast eller roligast Skjuter ofta upp tråkiga eller svåra uppgifter Skjuter upp uppgifter så att de inte blir färdiga i tid Undviker monotont arbete som t ex administrativa uppgifter Tycker inte om att läsa då det är mentalt ansträngande Undviker uppgifter som kräver mycket koncentration Annat: Exempel från barndomen: Undviker läxor eller tycker mycket illa om dem Läser få böcker eller tycker inte om att läsa då det är mentalt ansträngande Undviker uppgifter som kräver mycket koncentration Tycker illa om skolämnen som kräver mycket koncentration Skjuter ofta upp tråkiga eller svåra uppgifter Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej A7 Tappar du ofta bort saker som är nödvändiga för uppgifter eller aktiviteter? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Förlägger plånbok, nycklar eller kalender Glömmer ofta kvar saker Tappar bort arbetsdokument Förlorar mycket tid på att leta efter saker Råkar i panik om andra flyttar på saker Lägger undan saker på fel ställen Tappar bort anteckningar, listor eller telefonnummer Annat: Exempel från barndomen: Tappar bort kalender, pennor, gymnastikkläder eller andra föremål Förlägger leksaker, kläder eller läxor Ägnar mycket tid åt att leta efter saker Råkar i panik om andra flyttar på saker Får kommentarer av föräldrar och/eller lärare om borttappade saker Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej 8 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

63 A8 Blir du ofta lätt distraherad av yttre störningar? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Har svårt att utestänga störningar från omgivningen Har svårt att ta upp tråden igen efter att ha blivit distraherad Distraheras lätt av ljud eller händelser Distraheras lätt av andras samtal Har svårt att filtrera och/eller välja ut information Annat: Exempel från barndomen: Tittar ofta ut genom fönstret i klassrummet Distraheras lätt av ljud eller händelser Har svårt att hitta tråden igen efter att ha blivit distraherad Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej A9 Är du ofta glömsk under vardagliga aktiviteter? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Glömmer avtalade möten eller andra åtaganden Glömmer nycklar, kalender etc. Måste ofta påminnas om avtalade möten Måste återvända hem och hämta glömda saker Använder ständigt listor för att inte glömma saker Glömmer att skriva upp eller titta i kalendern Annat: Exempel från barndomen: Glömmer avtalade möten eller instruktioner Behöver ofta påminnas om saker Har glömt vad som skall göras halvvägs igenom en uppgift Glömmer att ta med saker till skolan Glömmer kvar saker i skolan eller hos kompisar Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej Komplettering till kriterium A1 Vuxen ålder: Har du fler av dessa symptom på ouppmärksamhet än andra personer, eller upplever du dem oftare än andra i din ålder? Ja / Nej Barndomen: Hade du fler av dessa symptom på ouppmärksamhet än andra barn i din ålder, eller upplevde du dem oftare än andra barn i din ålder? Ja / Nej DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 9 DIVA_2_Zweeds.indd :30

64 Del 2: symptom på hyperaktivitet-impulsivitet (DSM-IV kriterium A2) Instruktioner för intervjun: Symptomen i vuxen ålder måste ha funnits i minst 6 månader. Symptomen i barndomen gäller för åldern 5-12 år. För att ett symptom skall kunna tillskrivas ADHD krävs att det förekommer ständigt och inte bara i perioder. H/I 1 Rör du ofta rastlöst på händer eller fötter eller skruvar du på dig när du sitter på en stol? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Svårt att sitta stilla Gungar med benen Knackar med pennan eller leker med något Tvinnar håret eller biter på naglarna Kan kontrollera rastlösheten men blir stressad p g a det Annat: Exempel från barndomen: Föräldrarna sade ofta sitt still eller liknande Gungar med benen Knackar med pennan eller leker med något Tvinnar håret eller biter på naglarna Kan inte förbli avslappnat sittande på en stol Kan kontrollera rastlösheten men blir stressad p g a det Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej H/I 2 Reser du dig ofta upp i situationer där det förväntas att du skall förbli sittande? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Undviker symposier, föreläsningar, kyrkobesök etc. Går hellre omkring än sitter stilla Sitter aldrig stilla länge, alltid i rörelse Blir stressad av svårigheten att sitta still Hittar på ursäkter för att få gå omkring Annat: Exempel från barndomen: Reser dig ofta upp under måltider eller i klassrummet Har väldigt svårt att förbli sittande i skolan eller under måltider Blir tillsagd att sitta kvar Hittar på ursäkter för att få gå omkring Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej 10 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

65 H/I 3 Känner du dig ofta rastlös? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Känsla av inre rastlöshet eller oro inombords Har en ständig känsla av att du måste göra något Har svårt att koppla av Annat: Exempel från barndomen: Springer alltid omkring Klättrar på möbler eller hoppar i soffan Klättrar i träd Känner en inre rastlöshet Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej H/I 4 Har du svårt att syssla med fritidsaktiviteter på ett stillsamt sätt? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Pratar under aktiviteter när det inte är lämpligt Blir ofta snabbt kaxig i sällskap med andra Är högljudd i alla slags situationer Har svårt att utföra aktiviteter på ett tyst sätt Har svårt att tala lågmält Annat: Exempel från barndomen: Är högljudd under lek eller i klassrummet Kan inte sitta tyst och titta på tv eller filmer Ombedd att vara tystare eller lugna ner sig Blir snabbt för kaxig i andras sällskap Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 11 DIVA_2_Zweeds.indd :30

66 H/I 5 Är du alltid på språng eller tvungen att hålla i gång som om du gick på högvarv? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Är alltid upptagen med att göra något Har mycket energi, alltid på gång Svårt att känna sina egna gränser Har svårt att släppa något, pressar på uttalat Annat: Exempel från barndomen: Är upptagen hela tiden Uttalat aktiv i skolan och hemma Har mycket energi Alltid på språng, pressar på uttalat Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej H/I 6 Pratar du ofta uttalat mycket? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Pratar så mycket att folk tråkas ut Är känd för att prata oavbrutet Har svårt att sluta prata Har en tendens att prata för mycket Ger inte andra utrymme att bryta in under ett samtal Behöver många ord för att få något sagt Annat: Exempel från barndomen: Är känd för att vara en pratkvarn Lärare och föräldrar ber dig ofta att vara tyst Kommentarer i omdömen från skolan om att prata för mycket Bestraffas för att prata för mycket Hindrar andra i skolarbetet genom att prata för mycket Ger inte utrymme åt andra i ett samtal Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej 12 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

67 H/I 7 Svarar du ofta innan en fråga har avslutats? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Babbelmaja, säger vad du tänker Säger saker utan att tänka först Ger svar åt folk innan de har pratat klart Avslutar andras ord Uppfattas som taktlös Annat: Exempel från barndomen: Babbelmaja, säger saker utan att tänka först Vill besvara alla frågor i skolan före de andra Slänger ur sig ett svar, även om det är fel Avbryter andra innan de har pratat klart Uppfattas som sårande Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej H/I 8 Har du ofta svårt att vänta på din tur? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Har svårt att vänta i en kö, tränger sig före Har svårt att tålmodigt vänta i trafiken/trafikstockningar Har svårt att vänta på din tur i samtal Är otålig Påbörjar snabbt relationer/anställningar eller avslutar/ lämnar dessa p g a otålighet Annat: Exempel från barndomen: Har svårt att vänta på din tur under gruppaktiviteter Har svårt att vänta på din tur i klassrummet Alltid först att prata eller agera Blir snabbt otålig Går över gatan utan att se sig för Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 13 DIVA_2_Zweeds.indd :30

68 H/I 9 Stör du ofta andra när de håller på med något eller tränger du dig på? Och hur var det då du var barn? Exempel från vuxen ålder: Lägger dig snabbt i vad andra gör Avbryter andra Stör folk i deras aktiviteter utan att de bett om det Andra kommenterar att du lägger dig i Har svårt att respektera andras gränser Har en åsikt om allt och uttalar den direkt Annat: Exempel från barndomen: Bryter in i andras lek Avbryter andras samtal Reagerar på allt Kan inte vänta Annat: Symptom finns: Ja / Nej Symptom finns: Ja / Nej Komplettering till kriterium A2 Vuxen ålder: Har du fler av dessa symptom på hyperaktivitet/impulsivitet än andra personer, eller upplever du dem oftare än andra personer? Ja / Nej Barndomen: Hade du fler av dessa symptom på hyperaktivitet/impulsivitet än andra barn i din ålder, eller upplevde du dem oftare än andra barn i din ålder? Ja / Nej Del 3: Funktionsnedsättning till följd av symptomen (DSM-IV kriterierna B, C och D) Kriterium B Har du alltid haft dessa symptom på ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet/impulsivitet? Ja (några av symptomen fanns innan jag fyllde 7 år). Nej Om svaret är nej, symptomen uppträdde fr o m års ålder. 14 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

69 Kriterium C Inom vilka områden har du/hade du problem med dessa symptom? Vuxen ålder Arbete/utbildning Har inte avslutat utbildning/praktik som krävs för arbetet Arbetar under din utbildningsnivå Tröttnar snabbt på en arbetsplats Har haft många kortvariga jobb Har svårt med administrativa uppgifter/planering Får ingen befordran Presterar under din nivå på jobbet Har lämnat arbeten p g a gräl eller avsked Sjukskriven/förtidspensionerad p g a symptomen Begränsad nedsättning tack vare kompensation genom hög begåvningsnivå (IQ) Begränsad nedsättning tack vare kompensation genom yttre struktur Annat: Barndom och ungdom Utbildning Lägre utbildningsnivå än förväntat utifrån begåvningsnivå (IQ) Gått om någon/några klasser p g a koncentrationssvårigheter Oavslutad utbildning / avstängd från skolan Behövde längre tid för att slutföra utbildning än vad som är det vanliga Har med stor ansträngning klarat en utbildning som motsvarar din begåvningsnivå (IQ) Svårt att göra läxor Fått specialundervisning p g a symptomen Fått kommentarer från lärare om beteende eller koncentration Begränsad nedsättning tack vare kompensation genom hög begåvningsnivå (IQ) Begränsad nedsättning tack vare kompensation genom yttre struktur Annat: Relationer och/eller familj Tröttnar snabbt på förhållanden Inleder/avbryter förhållanden impulsivt Har ett ojämlikt förhållande p g a symptomen Relationsproblem, många gräl, för lite intimitet Frånskild p g a symptomen Sexuella problem p g a symptomen Problem med att uppfostra p g a symptomen Problem med att sköta hemsysslor och/eller pappersarbete Ekonomiska problem eller spelande Vågar inte inleda ett förhållande Annat: Familjen Hamnar ofta i gräl med bröder eller systrar Blir ofta bestraffad eller slagen Lite kontakt med familjen p g a konflikter Hjälp med struktur genom föräldrarna under längre tid än vad som brukar vara normalt Annat: DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 15 DIVA_2_Zweeds.indd :30

70 Vuxen ålder (fortsättning) Sociala kontakter Tröttnar snabbt på sociala kontakter Har svårt att upprätthålla sociala kontakter Konflikter p g a kommunikationssvårigheter Svårt att skapa sociala kontakter Bristande självkänsla p g a negativa erfarenheter Uppmärksammar inte andra (glömmer att skicka kort/ engagera dig/ringa etc.) Annat: Barndom och ungdom (fortsättning) Sociala kontakter Svårt att upprätthålla sociala kontakter Konflikter p g a kommunikationssvårigheter Svårt att skapa sociala kontakter Bristande självkänsla p g a negativa erfarenheter Få kompisar Blir retad Utesluten ur, eller tillåts inte vara med i gruppen Mobbar andra Annat: Fritid/Fritidsintressen Kan inte koppla av ordentligt på fritiden Måste idrotta väldigt mycket för att kunna koppla av Skador p g a mycket idrott Klarar inte att läsa ut en bok eller se klart en film Håller på med något hela tiden vilket gör dig utmattad Tröttnar snabbt på fritidsintressen Bilolyckor/blivit av med körkortet p g a vårdslös körning Söker kickar och/eller tar för många risker Har kommit i kontakt med polisen/rättssystemet Hetsäter Annat: Fritid/Fritidsintressen Kan inte koppla av ordentligt på fritiden Måste idrotta mycket för att kunna koppla av Skador p g a uttalat idrottande Klarar inte att läsa ut en bok eller se klart en film Håller på med något hela tiden vilket gör dig övertrött Tröttnar snabbt på fritidsintressen Söker kickar och/eller tar för många risker Har kommit i kontakt med polisen/rättssystemet Råkat ut för ökat antal olyckstillbud Annat: Självförtroende/självbild Osäkerhet p g a negativa kommentarer från andra Negativ självbild p g a erfarenheter av misslyckanden Rädd för att misslyckas om du börjar med nya saker Reagerar överdrivet häftigt på kritik Perfektionism Känner sig obekväm p g a symptom på ADHD Annat: Självförtroende/självbild Osäkerhet p g a negativa kommentarer från andra Negativ självbild p g a erfarenheter av misslyckanden Rädd för att misslyckas om du börjar med nya saker Reagerar överdrivet häftigt på kritik Perfektionism Annat: 16 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

71 Vuxen ålder: Föreligger funktionsnedsättning inom två eller fler områden? Ja / Nej Barndom och ungdom: Föreligger funktionsnedsättning inom två eller fler områden? Ja / Nej Slut på intervjun. Gå nu vidare till sammanställningen på nästa sida. Övrig information: DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 17 DIVA_2_Zweeds.indd :30

72 Sammanställning av symptomen A och H/I Ange vilka kriterier som uppfylldes i del 1 och 2 och addera antalet Kriterium DSM-IV TR Symptom Finns i vuxen ålder Fanns under barndomen A1a A1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter A1b A2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar A1c A3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal A1d A4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) A1e A5. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter A1f A6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) A1g A7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) A1h A8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli A1i A9. Är ofta glömsk i det dagliga livet Totala antalet kriterier på ouppmärksamhet / 9 / 9 A2a H/I 1. Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still A2b H/I 2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund A2c H/I 3. Springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) A2d H/I 4. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla A2e H/I 5. Verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv A2f H/I 6. Pratar ofta överdrivet mycket A2g H/I 7. Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt A2h H/I 8. Har ofta svårt att vänta på sin tur A2i H/I 9. Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar) Totala antalet kriterier på hyperaktivitet/impulsivitet / 9 / 9 18 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

73 Bedömningsblad DSM-IV kriterium A Barndomen Är antalet kriterier på ouppmärksamhet (A) 6? Är antalet kriterier på hyperaktivitet/impulsivitet (H/I) 6? Ja / Nej Ja / Nej DSM-IV kriterium B DSM-IV kriterium C och D DSM-IV kriterium E Vuxen ålder* Är antalet kriterier på ouppmärksamhet (A) 6? Är antalet kriterier på hyperaktivitet/impulsivitet (H/I) 6? Finns det tecken på ett livslångt mönster av symptom och begränsningar? Symptom och funktionsnedsättning föreligger inom minst två funktionsdomäner Vuxen ålder Barndomen Symptomen kan inte förklaras (bättre) med någon annan föreliggande psykiatrisk störning Stöds diagnosen av andra informationskällor? Ja / Nej Ja / Nej Ja / Nej Ja / Nej Ja / Nej Nej Ja, genom Förälder(Föräldrar)/bror/syster/övrig, nämligen ** Partner/god vän(inna)/övrig, nämligen ** Betyg/omdömen/skolrapporter 0 = inget/lite stöd 1 = ett visst stöd 2 = ett tydligt stöd ej aktuellt ej aktuellt ej aktuellt Extra information: Diagnos ADHD*** Nej Ja, undergrupp: Kombinerad typ Huvudsakligen bristande uppmärksamhet Huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet * Forskningsresultat talar för att fyra eller fler uppfyllda kriterier på uppmärksamhetssvårigheter och/eller hyperaktivitet-impulsivitet är tillräckliga för att ställa diagnosen ADHD i vuxen ålder. Kooij e.a., Internal and external validity of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in a populationbased sample of adults. Psychological Medicine 2005; 35(6): Barkley RA: Age dependent decline in ADHD: True recovery or statistical illusion? The ADHD Report 1997; 5:1-5. ** Ange från vem informationen inhämtades. *** Om de fastställda undergrupperna är olika under barndomen och i vuxen ålder, skall den aktuella undergruppen i vuxen ålder vara avgörande för diagnosen. DIVA 2.0 Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna 19 DIVA_2_Zweeds.indd :30

74 DIVA 2.0 svenska Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna DIVA_2_Zweeds.indd :30

75

76

77

78

79

80

81

82 Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1) Instruktioner till Symtom-checklistan Frågorna på baksidan är tänkta att stimulera en dialog mellan dig och dina patienter och att hjälpa till att bekräfta om de uppvisar ADHD-symtom. Beskrivning: Symtom-checklistan är ett instrument som består av de arton kriterierna enligt DSM-IV- TR. Sex av de arton frågorna har visat sig vara de som är mest prediktiva av ADHD-symtom. Dessa sex frågor utgör grunden för ASRS Screener v1.1 och utgör även del A av Symtom-checklistan. Del B av Symtom-checklistan innehåller de återstående tolv frågorna. Instruktioner: Symtom 1. Be patienten fylla i både del A och B av Symtom-checklistan genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar förekomsten av varje symtom. 2. Lägg ihop värdena för del A. Om fyra eller fler kryss är markerade i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar patienten symtom som i hög grad överens med ADHD hos vuxna och motiverar vidare utredning. 3. Symtomfrekvensen som markerats i del B ger ytterligare tecken och kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens symtom. Notera särskilt de kryss som hamnar inom det skuggade området. De frekvensbaserade svarsalternativen uppvisar större känslighet för vissa frågor. Inget totalvärde eller diagnostisk sannolikhet används för dessa tolv frågor. Det har visat sig att de sex frågorna under del A är de som är mest prediktiva för störningen och fungerar bäst som screening instrument. Funktionsnedsättning: 1. Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med symtomen. 2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden. 3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför kan checklistan vara vägledande i bedömningen av funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra människor, såsom make/maka/sambo. Sjukdomshistoria: 1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.

83 Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1) - Symtom-checklista Patientens namn Dagens datum Besvara frågorna nedan genom att skatta dig själv med hjälp av skalan till höger. För varje fråga, sätt ett kryss i den ruta som bäst beskriver hur du har känt och betett dig de senaste 6 månaderna. Lämna gärna den ifyllda checklistan till din läkare vid dagens besök så att ni tillsammans kan gå igenom resultatet. Aldrig Sällan Ibland Ofta Mycket ofta 1. Hur ofta har du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett projekt när de mer krävande momenten har avklarats? 2. Hur ofta har du svårigheter med att få ordning på saker och ting när du ska utföra en uppgift som kräver organisation? 3. Hur ofta har du problem att komma ihåg avtalade möten, t ex läkarbesök, eller åtaganden? 4. Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda? 5. Hur ofta händer det att du sitter och plockar med något, eller skruvar på dig och rör händer eller fötter när du är tvungen att sitta en längre stund? 6. Hur ofta känner du dig överaktiv och tvungen att hålla igång, som om du gick på högvarv? 7. Hur ofta händer det att du gör slarvfel när du arbetar med en tråkig eller svår uppgift? 8. Hur ofta händer det att du har svårt att hålla kvar uppmärksamheten när du utför tråkigt eller monotont arbete? 9. Hur ofta händer det att du har svårt att koncentrera dig på vad folk säger, även när de pratar direkt till dig? 10. Hur ofta händer det att du förlägger eller har svårt att hitta saker hemma eller på arbetet? 11. Hur ofta händer det att du distraheras av händelser eller ljud i din omgivning? Del A 12. Hur ofta händer det att du lämnar din plats under möten eller i andra situationer där du förväntas sitta kvar? 13. Hur ofta händer det att du känner dig rastlös eller har svårt att vara stilla? 14. Hur ofta händer det att du har svårt att gå ner i varv och koppla av när du har en stund över? 15. Hur ofta händer det att du kommer på dig med att prata för mycket i sociala sammanhang? 16. Hur ofta händer det att du avslutar meningar åt dem du talar med, innan de själva hinner avsluta dem? 17. Hur ofta händer det att du har svårt att vänta på din tur i situationer då det krävs? 18. Hur ofta händer det att du avbryter/stör andra när de är upptagna? Del B

84 Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista Namn och pers-nr: Dagens datum: Besvara frågorna nedan genom att skatta dig själv med hjälp av skalan till höger. För varje fråga, sätt ett kryss i den ruta som bäst beskriver hur du har känt och betett dig de senaste 6 månaderna. Lämna gärna den ifyllda checklistan till din läkare vid dagens besök. FRÅGA 1 Hur ofta har Du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett projekt, när de mer krävande momenten har avklarats? 2 Hur ofta har Du svårigheter med att få ordning på saker och ting när Du ska utföra en uppgift som kräver organisation? 3 Hur ofta har Du problem att komma ihåg avtalade möten t ex läkarbesök, eller åtaganden? 4 Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda? 5 Hur ofta händer det att Du sitter och plockar med något eller skruvar på Dig och rör händer eller fötter när Du är tvungen att sitta en längre stund? 6 Hur ofta känner Du Dig överaktiv och tvungen att hålla igång som om Du gick på högvarv? 7 Hur ofta händer det att Du gör slarvfel när Du arbetar med en tråkig eller svår uppgift? 8 Hur ofta händer det att Du har svårt att hålla kvar uppmärksamheten när Du utför tråkigt eller monotont arbete? 9 Hur ofta händer det att Du har svårt att koncentrera Dig på vad folk säger, även när de pratar direkt till Dig? 10 Hur ofta händer det att Du förlägger eller har svårt att hitta saker hemma eller på arbetet? 11 Hur ofta händer det att Du distraheras av händelser eller ljud i din omgivning? 12 Hur ofta händer det att Du lämnar Din plats under möten eller i andra situationer där Du förväntas sitta kvar? 13 Hur ofta händer det att Du känner Dig rastlös eller har svårt att vara stilla? 14 Hur ofta händer det att Du har svårt att gå ner i varv och koppla av när Du har en stund över? 15 Hur ofta händer det att Du kommer på Dig med att prata för mycket i sociala sammanhang? 16 Hur ofta händer det att du avslutar meningar åt dem du talar med, innan de själva hinner avsluta dem? 17 Hur ofta händer det att Du har svårt att vänta på Din tur i situationer då det krävs? 18 Hur ofta händer det att Du avbryter/stör andra när de är upptagna? Aldrig (0) Sällan (1) Ibland (2) Ofta (3) Mycket ofta (4) Delsummor: Ouppmärksamhet ( ): Hyperaktivitet/impulsivitet (5, ): Totalsumma:

85

86

87

88 WRASS för anhöriga Referens: Wender, P.H. (1995) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults (Oxford University Press). Original bearbetning och översättning: Sally Sehlin (1998). Ny layout och vissa omformuleringar gjorda av psykolog Eva Bergendal, Sjukhuset i Varberg, Bedömarens namn:..relation till patienten:. Patientens namn: Patientens födelsedatum:.. Dagens datum: Testledare: Nedanstående påståenden gäller hur Din närstående i allmänhet varit som vuxen person, det vill säga hur han/hon mestadels brukat vara under större delen av hans/hennes vuxna liv. För varje påstående sätter Du ett X för det alternativ som bäst med Din uppfattning. Inte alls eller mycket litet I viss mån En hel del Mycket Helt och hållet 1. Har svårt att koncentrera sig och störs lätt av sådant som händer runt omkring honom/henne. 2. Verkar inte lyssna på andra människor när de pratar. 3. Verkar ha svårt att koncentrera sig på läsning. 4. Är glömsk och tappar ofta bort sina saker, t ex klocka, nycklar eller viktiga papper. 5. Är plockig och pillig. 6. Har svårt att sitta stilla, är rastlös och alltid på gång. 7. Pratar för mycket.

89 Inte alls eller mycket litet I viss mån En hel del Mycket Helt och hållet 8. Har svårt att slappna av. 9. Har svårt att sitta och titta på en hel långfilm eller har svårt att sitta kvar vid bordet efter en måltid. 10. Verkar regelbundet deppig eller nedstämd stundvis. 11. Har i vissa stunder verkat uppvarvad och haft stunder när allting gått för fort. 12. Tenderar att pendla upp och ner mycket i sitt stämningsläge. 13. Uttrycker missnöje med sig själv och är självkritisk. 14. Är lättretlig och irriterad. 15. Har kort stubin och brusar lätt upp. 16. När han/hon blir arg, så går det oftast fort över. 17. När han/hon blir arg, så avreagerar han/hon sig med ord. 18. När han/hon blir arg, så kan han/hon slå sönder saker. 19. När han/hon blir arg, så kan han/hon bli våldsam mot djur eller människor.

90 Inte alls eller mycket litet I viss mån En hel del Mycket Helt och hållet 20. Har svårt att vara systematisk, när flera saker ska göras i följd. 21. Har svårt att avsluta uppgifter eller projekt som han/hon har påbörjat. 22. Har svårt att planera i förväg. 23. Har svårt att komma i tid. 24. Har svårt att hålla en budget. 25. Glömmer ofta var han/hon lagt viktiga saker. 26. Har svårt att sätta igång med krävande eller ansträngande projekt och skjuter helst upp dem. 27. Har svårt att tåla stress och tappar lätt fattningen när han/hon får för mycket omkring sig. 28. Blir lätt uppvarvad av för mycket intryck och stimulans. 29. Har lätt att förstora upp svårigheter. 30. Är våghalsig och ger sig lätt in i farliga och riskfyllda saker. 31. Fattar ofta snabba beslut utan att ha ha tänkt igenom följderna och speciellt händer detta då han/hon är arg.

91 Inte alls eller mycket litet I viss mån En hel del Mycket Helt och hållet 32. Brukar avbryta folk när de pratar. 33. Får problem för att han/hon brukar prata utan att först tänka sig för. 34. Är otålig, t ex vid bilkörning eller med barn. 35. Brukar handla först och tänka och kanske ångra sig i efterhand, gör t ex impulsköp. Kommentarer:

92 Översikt av WRASS-skattningar Referens: Wender, P.H. (1995) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults (Oxford University Press). Original bearbetning och översättning: Sally Sehlin (1998). Ny layout och vissa omformuleringar gjorda av psykolog Eva Bergendal, Sjukhuset i Varberg, Patientens namn:..patientens födelsedatum: Anhörigbedömarens namn:..relation till patienten: Datum för bedömningarna:..testledare:.. Poängbedömning av svarsalternativen: Inte alls eller mycket litet: 0 poäng I viss mån: 1 poäng En hel del: 2 poäng Mycket: 3 poäng Helt och hållet: 4 poäng Underavdelningar i WRASS A1. Uppmärksamhetssvårigheter (Fråga 1-4) A2. Hyperaktivitet/rastlöshet (Fråga 5-9) B1. Instabilitet i stämningsläge (Fråga 10-13) B2. Temperament och temperamentsutbrott (Fråga 14-19) B3. Organisationssvårigheter (Fråga 20-26) B4. Stresskänslighet (Fråga 27-29) B5. Impulsivitet (Fråga 30-35) SUMMA WRASSPOÄNG (av max 140) Självskattning Poäng Självskattning Procent Anhörigskattning Procent Anhörigskattning Poäng (av max 16) (av max 16) (av max 20) (av max 20) (av max 16) (av max 16) (av max 24) (av max 24) (av max 28) (av max 28) (av max 12) (av max 12) (av max 24) (av max 24)

93

94

95

96

97

98

99 1 Wender Utah Rating Scale (WURS) för anhöriga Bearbetningen för anhöriga gjord av psykolog Eva Bergendal, Sjukhuset i Varberg, Referens: Ward M.F., Wender P.H. & Reimherr F.W. (1993) The Wender Utah Rating Scale: An Aid in the Retrospective Diagnosis of Childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder (American Journal of Psychiatry 150:6; ; 1993). Svensk översättning: Sally Sehlin (1997). Bedömarens namn: Relation till patienten: Patientens namn: Patientens födelsedatum:... Dagens datum:.. Testledare: Följande påståenden handlar om hur du minns att Din närstående var i 5-10-årsåldern. Sätt ett X i den ruta som bäst med hur väl du tycker att påståendet passar in. Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 1. Var rastlös och överaktiv, var alltid på gång. 2. Var rädd för olika saker. 3. Hade svårt att koncentrera sig och blev lätt distraherad. 4. Var ängslig och orolig. 5. Var spänd och hade ingen ro i kroppen.

100 2 Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 6. Hade svårt med uppmärksamheten och dagdrömde mycket. 7. Hade kort stubin och brusade lätt upp. 8. Var blyg och känslig. 9. Hade ofta temperamentsutbrott och blev plötsligt och utan förvarning mycket ilsken. 10. Hade svårt att avsluta påbörjade aktiviteter och att fullfölja det han/hon tänkt sig från början. 11. Var envis och viljestark. 12. Verkade sorgsen, ledsen, nedstämd eller olycklig. 13. Var vild och oförsiktig och ofta med i olika hyss. 14. Verkade missnöjd med livet och verkade inte tycka att det var roligt. 15. Var olydig hemma, stretade ofta emot och var oförskämd.

101 3 Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 16. Verkade ha låg självkänsla. 17. Var retlig och irriterad. 18. Var utåtriktad, social och vänlig mot andra. 19. Hade svårt att hålla ordning och var rörig. 20. Hade snabba och kraftiga humörsvängningar. 21. Var arg. 22. Hade gott om kompisar och var populär. 23. Hade bra ordning på sig själv och sina saker. 24. Handlade först och tänkte sedan, var impulsstyrd. 25. Var i vissa sammanhang omogen för sin ålder. 26. Verkade ofta känna att han/hon hade gjort fel och ångrade sig.

102 4 Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 27. Hade lätt att tappa kontrollen över sig. 28. Tenderade att agera ologiskt eller vara irrationell. 29. Var inte populär hos de andra barnen och hade svårt att dra jämnt. Vännerna tröttnade fort på honom/henne. 30. Var klumpig och hamnade ofta utanför i idrott, gymnastik osv. 31. Verkade ofta vara rädd att tappa kontrollen. 32. Var vig och blev ofta vald till olika idrottslag etc. 33. (endast kvinnor) Hon var en pojkflicka. 34. Rymde hemifrån. 35. Råkade ofta i slagsmål. 36. Retade andra barn.

103 5 Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 37. Var den som bestämde. 38. Hade svårt att vakna. 39. Var lättledd av andra. 40. Hade svårt att se saker från någon annans synvinkel. 41. Hamnade i strul, t ex bråkade med lärarna och fick gå till rektorn. 42. Hade problem med polisen etc. 43. Hade ofta huvudvärk. 44. Hade ofta ont i magen. 45. Var ofta förstoppad. 46. Hade ofta diarré. 47. Var allergisk mot vissa födoämnen. 48. Var allergisk på annat sätt.

104 6 Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 49. Kissade i sängen. 50. Var för det mesta duktig i skolan och lärde sig fort. 51. Var för det mesta dålig i skolan och hade svårt att lära sig. 52. Hade svårt att lära sig läsa. 53. Läste långsamt. 54. Kastade om bokstäver. 55. Stavade dåligt. 56. Hade svårt med siffror och/eller matematik. 57. Hade dålig handstil. 58. Var rätt bra på att läsa, men tyckte aldrig det var roligt.

105 7 Inte alls eller endast mycket litet I viss mån Ganska mycket En hel del Helt och hållet 59. Fick sämre betyg än han/hon borde ha fått med tanke på hans/ hennes egentliga förmåga. 60. Fick gå om vissa klasser eller fick stödundervisning eller dylikt. 61. Blev avstängd från skolan, helt eller under en period. (Årskurs?) Kommentarer och synpunkter:

106 5 1 5 NORDISKT FORMULÄR FÖR UTREDNING AV BARNS UTVECKLING OCH BETEENDE Detta formulär belyser på ett detaljerat sätt en rad färdigheter och beteenden hos barn. Barn är olika. Det innebär att deras förmågor inom skilda områden liksom hur de handlar och beter sig varierar mycket. Barn fungerar förstås olika i olika åldrar. Ange hur Du uppfattar att Ditt barn fungerar då det jämförs med jämnåriga barn. Tänk på hur barnet fungerat sista tiden, dvs. under senaste 6 månaderna. Markera med ett kryss i vilken grad (Stämmer inte - Stämmer ibland/i viss mån - Stämmer bra) Du anser att påståendet med hur Du i allmänhet uppfattar Ditt barn. Om Du anser att påståendet inte är relevant p.g.a. barnets ålder skriv inte relevant i marginalen. I formuläret återkommer frågor om hur barnets sätt att fungera skapar problem i vardagen. Ge en samlad värdering som utgår från om belastningar för barnet självt, för familjen, i skolan och på fritiden. På dessa frågor ges fyra valmöjligheter: Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket. För att få en så fullständig bild som möjligt av Ditt barn ber vi Dig att fylla i hela detta formulär. Ge gärna egna kommentarer på utrymmet i slutet av formuläret. Beskriv gärna både vad du tycker är barnets starka sidor som vad du tycker är ditt barns problem. Barnets namn:.. Födelsenummer: Formuläret ifyllt av:.. Datum: Användandet av detta formulär förutsätter kunskap om barns normala och avvikande utveckling samt grundläggande kunskaper om psykometri. Formuläret avser att belysa föräldrars uppfattning om sitt barns styrkor och svårigheter inom en rad utvecklingsområden. Det skall inte ensamt användas för diagnostiska avgöranden. Copyright: Björn Kadesjö, Göteborg, Lars-Olof Janols, Uppsala, Marit Korkman, Helsingfors, Katarina Mickelsson, Helsingfors, Gerd Strand, Oslo, Anegen Trillingsgaard, Århus, Christopher Gillberg, Göteborg. Kopiering för eget bruk är tillåtet

107 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra Grovmotorik; hur barnet använder sin kropp i olika aktiviteter: 1. Har svårt för att lära sig nya motoriska färdigheter som att cykla, åka skridskor, simma. 2. Har svårt att kasta och fånga boll. 3. Har svårt att springa snabbt och smidigt. 4. Har svårt/tycker inte om att delta i lagidrotter som fotboll, innebandy. 5. Är osäker i sin balans; har t ex svårt att stå på ett ben. 6. Snubblar och ramlar ofta. 7. Är klumpig eller osmidig i sina rörelser. Finmotorik; det barnet gör med sina händer: 8. Tycker inte om att rita, har svårt att rita föreställande teckningar. 9. Har svårt för att plocka med, sätta ihop och hantera små föremål. 10. Har svårt för att hälla vatten i ett dricksglas utan att spilla. 11. Spiller ofta mat på kläderna eller bordet, då han/hon äter. 12. Har svårt för att använda kniv och gaffel. 13. Har svårt för att knäppa knappar, knyta skosnören. 14. Har svårt för att använda penna (trycker för hårt, darrar på handen). 15. Har inte utvecklat klar handdominans, dvs är vare sig klart högerhänt eller vänsterhänt. 16. Skrivande går långsamt och blir mödosamt. 17. Har ett omoget penngrepp, håller i pennan på ett ovanligt sätt. Påverkar motoriska svårigheter ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Uppmärksamhet och koncentration; barnets förmåga att vara uppmärksamt och koncentrerat på olika uppgifter och aktiviteter: 18. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel. 19. Har svårt att hålla kvar uppmärksamheten på uppgifter eller aktiviteter 20. Verkar ofta inte lyssna till vad man säger till honom/henne. 21. Har svårt att följa instruktioner och att fullfölja uppgifter. 22. Har ofta svårt att organisera sitt arbete med uppgifter och aktiviteter. 23. Tröttnar på eller undviker uppgifter som kräver mental ansträngning (tex skolarbete eller läxor). 24. Tappar ofta bort saker som behövs för olika aktiviteter (tex skolmaterial, leksaker) 25. Blir lätt distraherad eller störd (tex av ovidkommande ljud som att andra pratar, bilar kör förbi etc). 26. Är ofta glömsk i vardagssammanhang. 2

108 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra Överaktivitet och impulsivitet; barnets impulsivitet eller tendens att bli alltför aktivt: 27. Är ständigt i rörelse på något sätt (vänder och vrider sig, trummar med fingrarna, pillar med något etc). 28. Har svårt att sitta stilla på stolen (vänder och vrider sig, går upp och går). 29. Springer ofta omkring, klänger och klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen. 30. Har svårt att leka eller delta i fritidsaktiviteter lugnt och stilla. 31. Är ständigt i full fart eller det blir ofta alltför högt tempo i det han/hon gör. 32. Pratar för jämnan. 33. Kastar ur sig svaret på frågor innan frågan är avslutad. 34. Har ofta svårt att vänta på sin tur (tex i lek, under måltider etc). 35. Avbryter ofta andra eller tränger sig på (tex i andras lek eller samtal). Påverkar svårigheter med uppmärksamhet, koncentration, överaktivitet eller impulsivitet ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Passivitet/inaktivitet; barnets inaktivitet eller tendens till att bli alltför passiv: 36. Har svårt att komma igång med en uppgift/aktivitet. 37. Har svårt att avsluta en uppgift/aktivitet, blir inte färdig som de andra. 38. Är ofta i sin egen värld, dagdrömmer. 39. Verkar långsam, trög eller energilös. Påverkar passivitet eller inaktivitet ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Planera/organisera; barnets förmåga att planera eller organisera vad han/hon ska göra: 40. Har svårt att se konsekvenserna av sina handlingar, inser inte vad de kan leda till (tex klättrar på farliga ställen, ger sig ut i trafiken). 41. Har svårt att planera utförandet av en aktivitet (tex att få med sig alla saker som behövs för en utflykt eller det som skall med till skolan). 42. Har svårt att utföra handlingar i flera led (tex för små barn klä på alla kläder i en följd utan påminnelse, för större barn göra alla läxor självständigt). Påverkar svårigheter med att planera/organisera ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket 3

109 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra Rumuppfattning; barnets uppfattning om rumsliga förhållanden i sin omgivning:: 43. Har svårt att hitta (också på kända ställen). 44. Blir osäker vid höjdskillnader som vid gång i trappor och tar stöd i ledstång, vägg etc. 45. Har svårt att bedöma avstånd och storleksförhållanden. 46. Har svårt att veta hur saker skall vändas, (småbarn: vänder t.ex. kläder fel skolbarn: blandar t.ex. ihop bokstäver som b, d, p eller siffror som 6, 9). 47. Stöter emot andra människor vid möten eller i trånga rum. Tidsuppfattning; barnets förmåga att uppfatta tid: 48. Har en osäker tidsuppfattning, tex dålig uppfattning om hur lång tid 5 min eller 1 timme är. Osäker om hur länge sedan något hände. 49. Har en diffus uppfattning om tid tex vad klockan ungefär är, om det är förmiddag eller eftermiddag, eller helg, om det är dags för att gå till skolan. 50. Frågar om flera gånger om när något skall hända, tex hur lång tid det är kvar tills man skall åka på utflykten eller tills han/hon skall gå till skolan. 51. Kan läsa av klockan mekaniskt men förstår ej tidsangivelsens innebörd. Kroppsuppfattning; barnets förmåga att uppfatta sin kropp och olika sinnesintryck: 52. Bryr sig inte om hur kläderna sitter på kroppen, rättar inte till strumpor eller byxor som glider ner etc. 53. Reagerar förvånansvärt lite på köld, smärta etc. 54. Har osäker kroppsuppfattning (osäker på sin kropps storlek i förhållande till omvärlden, stöter tex emot eller slår omkull saker utan att mena det). 55. Är överkänslig för beröring (irriteras av hårt sittande kläder, upplever lätt beröring som hårdhänt etc). 56. Har svårt att imitera andras rörelser, tex i sånglekar. Uppfattning av former och figurer; barnets förmåga att uppfatta former och figurer: 57. Misstolkar ofta bilder; uppfattar annan innebörd än den avsedda. 58. Har svårt att se skillnad på liknande former, figurer, skrivna ord, mönster. 59. Har svårt att rita föreställande figurer tex rita en bil, ett hus etc. 60. Har svårt att lägga pussel. Påverkar svårigheter med rumsuppfattning, tidsuppfattning, kroppsuppftatning eller uppfattning av former och figurer ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket 4

110 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra Minne; barnets förmåga att minnas: 61. Har svårt att minnas personliga fakta som sin födelsedag, var han/hon bor (gatuadress, i vilken stad) etc. 62. Har svårt att minnas namn på personer i sin omgivning (tex namn på sin förskollärare/lärare, sina klasskamrater). 63. Har svårt att minnas namn på dagar, månader och årstider. 64. Har svårt att minnas fakta lärs i skolan som historiska fakta, kemiska formler etc. 65. Har svårt att minnas specifika händelser som han/hon nyligen varit med om som vad som hänt under dagen, vad det ätit i skolan etc. 66. Har svårt att minnas händelser som han/hon varit med om längre tillbaka som vad som hände under en resa, vad han/hon fick i julklapp etc. 67. Har svårt att minnas var han/hon lagt ifrån sig saker. 68. Har svårt att minnas överenskommelser som när han/hon ska träffa kamrater eller vad han/hon har i läxa. 69. Har svårt att lära sig ramsor, sånger, multiplikationstabellen utantill etc. 70. Har svårt att komma ihåg långa instruktioner. 71. Har svårt att lära sig nya färdigheter som att spela ett spel, leka en bestämd lek etc. Påverkar minnessvårigheter ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Språkförståelse; Barnets förmåga att förstå talat språk: 72. Har svårt att förstå förklaringar och instruktioner. 73. Har svårt att följa med vid högläsning. 74. Har svårt att uppfatta vad någon sa (säger ofta: Va sa du?, "Vad menar du?"). 75. Har svårt med abstrakta begrepp som i övermorgon, i ordningsföljd. 76. Hör ofta fel, misstolkar ord. Talspråk; barnets förmåga att prata, uttala ord eller utrycka sig: 77. Är osäker på språkljuden och uttalar ofta ord felaktigt. 78. Har svårt att lära sig namn på färger, människor, bokstäver etc. 79. Har svårt att hitta ord eller gör omskrivningar, säger: Den, den, den...! 80. Kommer ofta ihåg ord fel, armstånd i stället för armbåge, pekare i stället för visare etc. 81. Har svårt att förklara vad han/hon vill. 82. Har svårt att tala flytande, utan att staka sig. 83. Har svårt att uttryck sig i hela meningar, att använda rätt meningsbyggnad, att böja ord rätt etc. 84. Har talsvårigheter (läspar, har svårt att uttala vissa ljud som r, pratar i näsan /nasalt etc). 5

111 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra 85. Har svårt att uttala krångliga ord, tex elektriskt, rutschkana. 86. Har hes röst. 87. Stammar. 88. Talar så fort att det är svårt att uppfatta vad han/hon säger. 89. Talar otydligt. Språklig kommunikation: barnets förmåga att använda sitt språk för att kommunicera med andra: 90. Har svårt att berätta om upplevelser eller förklara sammanhang så att lyssnaren förstår vad han/hon varit med om (tex att berätta vad han/hon gjort under dagen eller på sommarlovet). 91. Har svårt att hålla den röda tråden då han/hon vill berätta något. 92. Har svårt att föra ett samtal, dvs växla mellan att lyssna till någon annan och att själv prata. Påverkar svårigheter med språkförståelse, tal eller kommunikation ditt barns funktion i hvardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Inlärning; (om barnet är under 8 år, gå direkt till fråga 122) Frågor om barns inlärning kan vara svåra för föräldrar att besvara utan hjälp från barnets lärare. Försök ändå utifrån vad du vet eller fått veta av barnets lärare. Läsning, räkning, skrivning: 93. Har svårare med läsinlärning än vad man kan vänta sig med tanke på hur barnet lär sig inom andra områden. 94. Har svårt att förstå vad han/hon läser. 95. Har svårt att läsa lagom fort vid högläsning (läser för långsamt, för snabbt, får inget flyt i sin läsning). 96. Tycker inte om att läsa (tex undviker att läsa böcker). 97. Gissar mycket då han/hon läser. 98. Har svårt att stava. 99. Har svårt att forma bokstäver, skriva snyggt Har svårt att formulera sig i skrift Har svårt att lära sig basala räknefärdigheter (addera, subtrahera dvs plus, minus) Har svårt klara benämnda tal dvs räkneuppgifter där han/hon måste läsa en text Har svårt att använda räkneregler Har svårt att lära sig använda multiplikationstabellen Har svårt med huvudräkning. 6

112 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra Lära sig saker och att använda kunskap i skolan: 106. Har svårt att uppfatta eller förstå instruktioner Har svårt att förstå eller använda abstrakta begrepp tex begrepp som anger mängd, storlek, riktning Har svårt att delta i diskussioner med kamrater Har svårt att tillägna sig fakta eller kunskap om världen omkring sig Har särskilt goda kunskaper inom något/några områden Har god konstnärlig/praktisk förmåga (utöva musik, teckna, måla, slöjda, konstruera). Problemlösningsförmåga; barnets förmåga att lösa olika typer av problem: 112. Har svårt att planera och organisera sin inlärning, tex i vilken ordning deluppgifter skall göras, vilken tid som behövs för att klara av uppgifterna Har svårt att skifta plan eller strategi när så behövs (tex försöka hitta en ny lösning när han/hon kört fast eller att ändra arbetssätt då uppgiften ändras) Har svårt att tillämpa vuxnas förklaringar eller instruktioner Har svårt att lösa abstrakta uppgifter (dvs är beroende av konkreta inlärningsmaterial som går att se eller röra vid) Har svårt att hålla fast vid och göra färdigt en uppgift, lämnar den. ofta halvfärdig Är omotiverad för skolarbete eller liknande inlärningssituationer Är långsam/omständlig i sin inlärning Håller alltför högt tempo, hastar och slarvar iväg Kan inte ta ansvar för sina uppgifter, behöver mycket övervakning Är osjälvständig, beroende av ständig bekräftelse, vill veta om han/hon gör rätt. Påverkar inlärnings- eller skolproblem ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Sociala färdigheter; barnets förmåga att att delta i olika sociala sammanhang och att samspela med andra: 122. Uppfattar inte vad andra människors signalerar med ansiktsuttryck, gester, tonfall eller kroppshållning Har svårt uppfatta/förstå hur andra människor känner sig Har svårt att ta hänsyn till andra Har svårt att uttrycka sina känslor med ord som att säga att han/hon känner sig så ensam, har tråkigt etc Talar med entonig eller annorlunda röst Har svårt att uttrycka sina känslor och reaktioner med minspel, gester eller kroppshållning Är påtagligt lillgammal. 7

113 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra 129. Har svårt att uppföra sig på det sätt som kamraterna förväntar sig Har svårt att veta hur man skall bete sig i olika sociala situationer, som då familjen besöker vänner, vid läkarbesök, på bio etc Uppfattas som annorlunda, udda, speciell av jämnåriga Gör oavsiktligt bort sig så att tex föräldrarna tycker det är pinsamt eller så att kamraterna skrattar Verkar ofta sakna sunt förnuft Har svagt utvecklat sinne för humor Säger socialt opassande saker Har svårt att uppfatta/följa regler, föreskrifter och förbud Hamnar lätt i gräl med jämnåriga Har svårt att förstå och respektera andras rättigheter som att mindre barn kan behöva mer hjälp än större, att föräldrarna skall lämnas ifred då de säger att de vill det etc Har svårt för gruppaktiviteter, lagarbete eller lagspel. Sätter upp egna regler Har svårt att få vänner Umgås sällan med jämnåriga barn Har svårt att delta i grupplekar Tas inte med i andra barns lekar Är inte intresserad av fysisk närhet som tex kramar Har något eller några få intressen, som alltför mycket fyller upp hans/hennes liv och som även påverkar familjen och kamraterna Upprepar eller fastnar i till synes meningslösa beteenden eller handlingar Blir mycket oroad av små förändringar i de dagliga rutinerna Har klart avvikande förmåga till ögonkontakt. Påverkar sociala svårigheter ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket Psykiska symtom: 149. Har dåligt självförtroende Verkar olycklig, ledsen, deprimerad Klagar ofta över känsla av ensamhet Har försökt att skada sig själv eller talar om att göra det Har dålig aptit Uttrycker ofta en känsla av att vara värdelös eller underlägsen andra barn Klagar ofta över magont, huvudvärk, andningssvårigheter eller andra kroppsliga symtom Verkar spänd och orolig eller klagar över nervositet. 8

114 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra 157. Blir mycket orolig eller ledsen då han/hon ska gå hemifrån t ex till skolan Sover sämre än de flesta jämnåriga Har ofta mardrömmar Går ofta i sömnen eller får nattliga anfall av förtvivlan, då han/hon inte går att nå och inte kan tröstas Förlorar ofta humöret Bråkar ofta med vuxna Vägrar ofta följa vuxnas uppmaningar Retar ofta andra genom att medvetet göra saker som upplevs provocerande Skyller ofta på andra vid egna misstag Blir lätt förnärmad eller störd av andra Råkar ofta i slagsmål Är grym mot djur Ljuger och luras Tar saker i hemmet Förstör ofta familjemedlemmars eller andra barns saker Har återkommande perioder på några dygn med ovanligt hög aktivitetsnivå och stor idérikedom Är i återkommande perioder påtagligt lättirriterad. Tvångshandlingar och tvångstankar; handlingar eller tankar som barnet inte verkar kunna styra: 174. Upprepar på ett tvångsmässigt sätt handlingar eller har vanor som är mycket svåra att ändra på Har tvångstankar/fixa idéer Har ofrivilliga rörelser, ryckningar eller grimaser i ansikte Upprepar meningslösa rörelser som att skaka på huvudet, slänga med kroppen, trumma med fingrarna Ger ifrån sig omotiverade ljud som harklingar, hostningar sväljningsljud, hundliknande skall, plötsliga skrik etc Låter mycket, tex visslar, nynnar, mumlar Upprepar ord eller orddelar på ett meningslöst sätt Använder fula ord eller svordomar på ett överdrivet sätt. Påverkar psykiska problem, tvångshandlingar eller tvångstankar ditt barns funktion i vardagen? Nej Lite Ganska mycket Väldigt mycket 9

115 Stämmer inte Stämmer ibland/i viss mån Stämmer bra Beskriv de problem hos ditt barn som du oroar dig mest för: Beskriv ditt barns starka sidor: Tack för hjälpen! 10

116 Screening för autistiska personlighetsdrag All information kommer att behandlas strikt konfidentiellt Födelseår 19 man kvinna (ringa in rätt alternativ) Dagens datum / 20 Följande frågor besvaras med ett av fyra alternativ Ringa in det alternativ du väljer 1 Jag gör hellre saker med andra än ensam. helt Jag tycker om att göra saker på samma sätt om och om igen. När jag försöker föreställa mig något, skapar jag lätt en bild av det inne i huvudet. Jag blir ofta så engagerad i något att jag glömmer bort allt annat. Jag lägger ofta märke till små ljud som andra inte noterar. Jag lägger ofta märke till bilars registreringsnummer eller liknande information. Andra säger ofta att jag sagt något oartigt, även när jag själv inte uppfattat det så. När jag läser en berättelse har jag lätt att föreställa mig hur de olika personerna ser ut. helt helt helt helt helt helt helt 9 Jag är fascinerad av datum. helt ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls

117 När jag umgås i en grupp, kan jag lätt följa med i 10 vad olika personer säger. helt 11 Jag har lätt för sociala situationer. helt 12 Jag brukar uppfatta detaljer som andra inte märker. helt 13 Jag skulle hellre gå till biblioteket än till en fest. helt 14 Jag har lätt för att hitta på historier. helt 15 Jag dras mer till människor än till saker. helt 16 Jag har starka intressen, och blir irriterad om jag inte får ägna mig åt dem. helt 17 Jag tycker om socialt småprat. helt 18 Det är inte alltid lätt för andra att få ett ord med i laget när jag pratar. helt 19 Jag är fascinerad av siffror. helt När jag läser en berättelse har jag svårt att förstå de olika personernas avsikter. Jag är tycker inte så mycket om att läsa påhittade berättelser. helt helt 22 Jag har svårt att få nya vänner. helt 23 Jag upptäcker hela tiden mönster i saker. helt 24 Jag skulle hellre gå på teatern än på ett museum. helt 25 Jag störs inte av att mina dagliga rutiner ändras. helt ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls

118 Jag upptäcker ofta att jag inte vet hur jag skall 26 hålla igång ett samtal Jag har lätt för att läsa mellan raderna när någon talar till mig. Jag koncentrerar mig oftast på hela bilden än på de små detaljerna. Jag är inte särskilt bra på att komma ihåg telefonnummer. Jag brukar inte lägga märke till små förändringar i en situation eller i någons utseende. Jag märker lätt när någon som lyssnar på mig blir uttråkad. helt helt helt helt helt helt 32 Jag har lätt för att göra mer än en sak i taget. helt 33 När jag talar i telefon är jag osäker på när det är min tur att prata. helt 34 Jag tycker om att göra saker spontant. helt Jag är ofta den som förstår poängen med ett skämt sist. Jag har lätt för att räkna ut vad någon tänker eller känner bara genom att titta på deras ansikte. Om jag blir avbruten, kan jag snabbt ta upp det jag höll på med igen. helt helt helt 38 Jag är bra på socialt småprat. helt Folk säger ofta till mig att jag tjatar om samma sak om och om igen. När jag var liten tyckte jag om att leka låtsas-lekar tillsammans med andra barn. Jag tycker om att samla information om vissa typer av saker (t ex bilmärken, fågelarter, tågmodeller, växtarter osv). helt helt helt ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls

119 Jag har svårt att föreställa mig hur det skulle vara 42 att vara någon annan. 43 Jag vill helst planera en aktivitet som jag skall delta i noggrant. helt helt 44 Jag tycker om socialt umgänge. helt 45 Jag har svårt att förstå folks avsikter. helt 46 Nya situationer gör mig osäker. helt 47 Jag tycker om att träffa nya människor. helt 48 Jag är finkänslig. helt Jag är inte särskilt bra på att komma ihåg folks födelsedagar. Jag tycker att det är lätt att leka låtsas-lekar tillsammans med barn. helt helt ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska bra ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite ganska lite inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls inte alls Efter The Autistic-Spectrum Quoitent (AQ) Översättning Henrik Söderström

120

121 Namn: RAADS-14 Screen Födelsedatum: Datum: Ansvarig: Välj ett av följande svarsalternativ: Detta eller beskriver mig som jag är nu och som ung. Detta på mig, men bara på hur jag är nuförtiden (avser tillägnade förmågor). Detta stämde bara på mig när jag var ung (före 16 års ålder). Detta har aldrig stämt på mig och beskrev aldrig mig. Besvara frågorna utifrån vad som sant för dig. Sätt kryss i endast en ruta per fråga! Några livserfarenheter och personlighetsdrag som kan gälla för dig 1. När jag talar med andra har jag svårt för att förstå hur de känner sig. 2. Vissa vardagliga material (som inte stör andra) upplever jag som väldigt obehagliga när de berör huden. 3. Jag har väldigt svårt för att klara grupparbeten och att fungera i grupp. 4. Det är svårt att föreställa sig vad andra förväntar sig av mig. 5. Jag vet ofta inte hur jag ska bete mig i sociala situationer. 6.* Jag är bra på att småprata och kallprata med folk. 7. När jag känner mig överväldigad av intryck behöver jag få vara för mig själv och stänga dem ute. 8. Hur man skaffar sig vänner och hur man umgås socialt är obegripligt för mig. 9. I samtal med någon har jag svårt att veta när det är min tur att tala eller lyssna. 10. Ibland måste jag hålla för öronen för att utestänga obehagliga ljud (t ex. dammsugare eller för mycket prat eller för högljudda samtal). 11. Det kan vara väldigt svårt att avläsa en persons ansiktsuttryck, gester eller kroppsspråk samtidigt som personen talar. 12. Jag fokuserar mer på detaljerna än på helheten. 13. Jag uppfattar saker för bokstavligt vilket gör att jag ofta missförstår vad andra menar. 14. Jag blir extremt upprörd när det sätt som jag föredrar att göra saker och ting på, plötsligt ändras. Stämmer nu och när jag var ung Stämmer bara nu Stämmer bara på hur jag var före 16 års ålder Aldrig stämt RAADS-14 Screen är en förkortad version av Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Scale-Revised (RAADS-R). Referens: Eriksson JM, Andersen MJ, Bejerot S. RAADS-14 Screen: validity of a screening tool for Autism Spectrum Disorder in an adult psychiatric population. Molecular Autism 2013; 4:49.

122 RAADS-14 Screen En förkortad version av Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Scale-Revised (RAADS-R) Rättning: Alla items (utom fråga 6 som är reverserad och därför märkt *) skattas mellan 3 och 0. Den sammanlagda poängen kan variera mellan 0 och 42. RAADS-14 Screen innehåller tre subskalor: Mentaliseringssvårigheter: fråga 1,4,9,11,12,13,14 (förklarar 32.5% av variansen) Social ångest: fråga 3,5,6,8 (förklarar 8.5% av variansen) Sensorisk reaktivitet: fråga 2,7,10 (förklarar 6.4% av variansen) Medianpoäng i olika populationer: 32 poäng hos 135 vuxna med normal begåvning och diagnostiserade med autismspektrumstörning. 15 poäng hos 344 vuxna med normal begåvning och diagnostiserade med ADHD. 11 poäng i en sammanslagen grupp bestående av 164 vuxna med andra psykiatriska diagnoser: psykossjukdom (n=30), affektiv sjukdom (n=59), ångestsyndrom eller OCD (n=67) och borderline personlighetsstörning (n=39). Eftersom vissa uppgivit flera olika diagnoser överstiger summan av diagnoser antalet deltagare. 3 poäng bland 590 vuxna icke-psykiatriska kontroller. En cut-off på14 poäng eller över, resulterade i 97% sensitivitet och en specificitet på: 46% för ADHD-gruppen. 64% för den sammanslagna gruppen med psykiatriska patienter som inte hade en känd autismspektrumstörning eller ADHD. 95% för gruppen av vuxna icke-psykiatriska kontroller. Beräkning av den diskriminerande förmågan hos de första fem frågorna i RAADS-14 Screen gav följande resultat: En cut-off på 4 poäng eller fler (av maximalt15 poäng) gav 93% sensitivitet och en specificitet på 45% i ADHD-gruppen, 49% hos gruppen med andra psykiatriska diagnoser än autismspektrumstörning eller ADHD, och 90% bland icke-psykiatriska kontroller. RAADS-14 Screen är en förkortad version av Ritvo Autism and Asperger Diagnostic Scale-Revised (RAADS-R). Referens: Eriksson JM, Andersen MJ, Bejerot S. RAADS-14 Screen: validity of a screening tool for Autism Spectrum Disorder in an adult psychiatric population. Molecular Autism 2013; 4:49.

123 Formulär A (ASSQ) Namn: Datum: Pers nr: Bedömare: Instruktioner: Han/hon skiljde sig i 8 12-årsåldern från andra barn i hans/hennes ålder på följande sätt. Du har följande alternativ: 0 = Stämmer inte 1 = Stämmer i viss mån 2 = Stämmer definitivt 1. Gav ett lillgammalt intryck Betraktades som en professor av de andra barnen Levde något i sin egen värld med begränsade, egenartade intressen Hade mycket lätt för att lära sig stora mängder fakta utantill men hade svårare för att redogöra för mening och sammanhang. 5. Tolkade dubbeltydiga och metaforiska uttryck bokstavligt (missuppfattade t ex uttryck som hoppa över kaffet. 6. Talade på ett formellt, omständigt, gammaldags eller robotliknande sätt Hittade på egna ord och uttryck Hade annorlunda röst eller tal Uttryckte ofrivilligt ljud, harklingar, grymtningar, smackningar, läten eller skrik Var förvånansvärt bra på vissa saker och förvånansvärt dålig på andra Talade och uttryckte sig obehindrat men kunde inte anpassa sig till situationen eller till olika lyssnares behov. 12. Saknade empati (inlevelseförmåga) Gjorde naiva och pinsamma påpekanden Hade avvikande blickkontakt Ville umgås med klasskamrater men visste inte hur man gjorde Kunde vara tillsammans med de andra barnen men bara på sina egna villkor Hade ingen bästis Saknade sunt förnuft

124 19. Var dålig i lagspel Hade klumpiga, dåligt samordnade, otympliga, aviga rörelser eller gester Hade ofrivilliga ansikts- eller kroppsrörelser Hade svårigheter att fullfölja enkla vardagssysslor pga tvångsmässig upprepning av vissa handlingar. 23. Hade speciella rutiner som inte gick att ändra på Fäste sig vid föremål på ett egenartat sätt Mobbades av de andra barnen Hade påtagligt ovanliga ansiktsuttryck Hade påtagligt ovanliga kroppsställningar Tillägg enligt Kopp/Gillberg, januari Härmade dig, vad du gjorde och/eller sade (kan vara på ett diskret sätt) Hade perioder av matproblem (åt inte middagsmat, åt vegetariskt, gjorde sin egen mat, eller hade perioder då han/hon inte åt alls). 30. Saknade tidsuppfattning (kunde inte planera tid, kunde inte klockan, brydde sig inte om tiden). 31. Visade alltför stor medkänsla (tyckte synd om alla som hade det svårt, handikappade, djur i fångenskap, personer med färgad hud). Mycket stor känsla för all form av förtryck. 32. Var extremt intresserad av t ex pop-/rockband, katastrofer med många människor inblandade eller kunde alla såpoperor. 33. Undvek kravsituationer (genom att t ex få ont i kroppen) Var mycket principfast Hade svårt att välja eller undvek att välja Klarade inte av sin hygien Brydde sig inte om hur han/hon såg ut vare sig i klädsel eller utseende eller tvärtom, var mycket fixerad vid sitt utseende och/eller sin klädsel. 38. Var distanslös Gick för tätt inpå andra människor rent fysiskt

125 40. Var tillsammans med yngre barn, eller hängde bara med jämnåriga som en släpvagn. 41. Utsatte sig för farliga saker Var nästan överdrivet fantasifull Pratade utan känsla för mening och innehåll (inlärt, coctailprat, upprepade frågor). 44. Skrev mycket, ibland även långa historier (vilket kunde stå i motsättning till hur han/hon talade). 45. Spelade och levde sig in i olika roller (från TV, video eller djur)

126

127

128

129

130

131

132

133 ADL Taxonomin originalversion (3) Definition av aktiviteter och delaktiviteter Äta och dricka Äter, dvs för maten till munnen och äter Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Dricker, dvs för drycken till munnen och dricker Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förser sig med och sönderdelar maten, dvs. förser sig med mat och dryck samt sönderdelar maten med bestick Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förflyttning Förflyttar sig i sängen. Dvs. ändrar läge t ex vänder sig, sätter sig upp. Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förflyttar sig från säng till stol eller mellan stolar. Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förflyttar sig mellan rum på samma våningsplan. Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förflyttar sig mellan våningsplan via hiss eller trappa. Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förflyttar sig in och ut ur huset Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Förflyttar sig i yttre närmiljön. Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition Toalettbesök Utför blås- och tarmtömning viljemässigt/kontrollerat Gör själv Gör ej Gör med hjälp av: Fysiskt stöd- motorik Hjälpmedel- motorik Fysiskt stöd Kognition Hjälpmedel- Kognition 1