Vägledning för Barnhälsovården Några reflektioner efter ett år. Björn Kadesjö Socialstyrelsen

Transkript

1 Vägledning för Barnhälsovården Några reflektioner efter ett år Björn Kadesjö Socialstyrelsen

2 Utvecklingsområden för barnhälsovården Professionens prioriteringar Metoder för att uppmärksamma och ge insatser till barn med utvecklingsavvikelser och psykisk ohälsa Socialstyrelsen ser behov Viktigt utvecklingsområde! Vilka metoder finns för att använda vid hälsobesök i utredningar inom BHV vid generell screening för tidiga insatser? Efter litteraturöversikt: Socialstyrelsen kan inte föreslå introduktion av specifik metodik.

3 Mål för BHV Barnhälsovårdens mål är att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för barn genom att: främja barns hälsa och utveckling förebygga ohälsa hos barn tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö För att uppnå målet att tidigt identifiera och initiera åtgärder behöver barnhälsovården erbjuda hälsoövervakning av alla barn. Björn Kadesjö oktober 2014

4 Hälsoövervakning screening Hälsoövervakning: Uppmärksamma barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö för att vid behov initiera insatser i ett tidigt skede av en problemutveckling. Identifierade förhållanden bestämmer hur/innehåll Utförarens erfarenhet/kompetens avgörande Struktur för genomförande ökar tillförlitlighet Det finns metoder som underlättar och ökar precision ex. frågeformulär Screening: Systematisk undersökning av en population för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. Samma utförande för alla barn

5 Innehåll hälsoövervakning Uppmärksamma föräldrars frågor om sitt barn. Ta anamnes om barnets utveckling och sätt att fungera. Undersöka och observera barnets utveckling. Ev med specifik metod. Identifiera skydds- och riskfaktorer. Sammanfatta och återkoppla till föräldrarna samt planera uppföljningskontakter. Dokumentera. Förmedla information anpassad efter ålder, utveckling och behov!

6 Screening krav inför att införa Screening: Systematisk undersökning av alla i en population för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa Socialstyrelsen (2013): Modell för att bedöma, införa och följa upp screeningprogram (15 punkter) Avgörande: Finns en screeningmetod som på ett tillförlitligt sätt kan skilja friska från sjuka? Finns tillförlitlig utredningsmetod? Finns en effektiv behandling som är effektivare om den erbjuds efter screening istället för vid senare upptäckt? Hur är kostnadseffektiviteten: hur många friska måste undersökas för att hitta ett fall? Finns acceptans för screening/åtgärd?

7 Screena/identifiera Två modeller för screening: Primär screening: alla i en viss population erbjuds undersökning med samma metod (ex hörselscreening, språkscreening) Fördjupad undersökning av barn med förhöjd misstanke om avvikelse ( sekundär screening ). Undersökning med ex ASQ, M-CHAT, SDQ, ESSENCE-Q, (småbarnsversion av 5-15-formuläret) Tidiga insatser: Tidiga effektivare innan mönster etablerats Senare lättare identifiera dem som verkligen behöver

8 ESSENCE-Q (PEDS) Har du (eller na gon annan, vem? ) varit oroad la ngre tid a n na gra ma nader fo r barnets 1. Allma nna utveckling 2. Motorik/motoriska utveckling 3. Reaktioner vad ga ller bero ring, ljud, ljus, lukt, smak, va rme, kyla, sma rta 4. Kommunikation/spra k/joller 5. Aktivitet (o veraktivitet/passivitet) eller impulsivitet 6. Uppma rksamhet/koncentration/ fo rma ga att lyssna/lystra 7. Social fo rma ga/intresse fo r andra barn 8. Beteende (t ex sta ndiga upprepningar, krav pa rutiner) 9. Humo r (deprimerad, uppjagad, extremt irritabel, gra tattacker) 10. So mn 11. Matvanor 12. Konstiga beteenden/fra nvaroattacker Om J eller K/L pa na got av ovansta ende, var va nlig skriv na gra rader ha r nedan:

9 «2 5» NORDISKT FORMULÄR FÖR UTREDNING AV BARNS UTVECKLING OCH BETEENDE (5-15) Småbarnsversion för barn i åldern 2 till 5 år (formulär under utveckling)

10 BHV s roll för att tidigt identifiera problem och initiera åtgärder Under barns första levnadsår finns tydliga uppgifter, traditioner, erfarenheter föräldrar vänder sig till BVC med sina frågor om barns utveckling hälsa, utveckling, beteende, hälsa

11 Utmaningar under småbarns-/förskoleåren I barn/föräldraperspektiv: Kunnigare, mer informerade konkurrerande information men också tvärtom en större diskrepans mellan de som är informerade och de som inte är det? Har BVC en uppgift? Genom att visa sig vara en aktiv, kunnig, tillförlitlig aktör så kommer föräldrar till BVC med sina frågor? Kommer de barn/familjer som mest behöver? I verksamhetsperspektiv: Vilket utrymme har personal inom barnhälsovården? Kunskap, arbetssätt för uppgiften?

12 Hur aktiv kan/ska barnhälsovården vara? 1. Upplevelse: kan inget gör bättre låta bli att ta reda på något extra? 2. Verksamheten tror på att man själv kan göra nytta, har redskap, kunskap och tid Anar problem/oro tar sig tid klarlägger Finns mottagare som man har tilltro till? Språk logoped Autism autismmottagning Finns mottagare vid andra avvikelser?

13 Vad kan BHV göra vid oro/avvikelser? Insatser inom den egna verksamheten Rådgivning, hälsosamtal Utredning/insatser av teamet Extra besök, ss/läkare Hembesök Samtal psykolog Remiss för insats inom annan verksamhet

14 Varför bedöma utveckling i 2-3 åå? 2-3 år, basal utveckling grundlagd nu förfinad, differentierad Språkutveckling: de flesta kan upp mot hundra ord och börjar sätta samman ord till meningar Motorisk utveckling: rörlig, utforskar större ytor, prövar på, utsätter sig för faror Social utveckling: förmåga till lek och samspel utvecklas, intresse för andra barn växer, ingå i grupper. Emotionell utveckling: markera egen vilja, ofta nej till vuxnas initiativ, vill klara sig själv (självständighetsutveckling), utbrott/överdriven ängslan. Uthållighet kort. Det händer mycket i barnets utveckling - Utmaningar för föräldrar - väcker oro/osäkerhet jfr 4-årskontrollen

15 ESSENCE- samtidiga problem mycket vanligt ESSENCE - Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations Tidiga symtomgivande syndrom som genererar utvecklingsneurologiska undersökningar (C Gillberg, 2010) De som under uppväxten identifieras med svårigheter/diagnoser har ofta varit i kontakt med vården för någon form av avvikelse gällande: utveckling allmänt motorik kommunikation/språk aktivitet/impulsivitet, uppmärksamhet social interaktion beteende/emotionell labilitet/humörsvängningar, sömn/mat

16 ESSENCE Flera problemkonstellationer verkar höra samman. Predicerar misslyckande i skolan, anpassningsproblem, mobbning, psykiatrisk sjuklighet, sociala svårigheter. De olika symtombilderna skulle kunna vara uttryck för en gemensam kognitiv avvikelse som gör individen extra sårbar för faktorer i miljön. Konsekvens: Tecken på en avvikelse i ett barns tidiga utveckling (t.ex. språkstörning) motiverar att brett undersöka andra yttringar av en möjlig bakomliggande störning. Barn behöver förståelse/stöd utifrån sin samlade problembild

17 Läkarmedverkan vid 2-3 års besöket? Läkarmedverkan? Kompetens avgörande Medvetenhet om ESSENCE motiverar

18 Språk - viktigt Språklig/kommunikativ utveckling central del av barns utveckling Nära relation till andra aspekter av barnets utveckling: kognitiv, social, motorisk Avspeglar uppväxtmiljö och arv Språkproblem indicerar framtida problem, inlärning/läsning, kamrater, beteende/emotionella problem enighet om behov av tidiga insatser men vad kan de få?

19 Förekomst språkstörning Varierar i olika studier från 1-15 % (Law, 2000) beroende på definition av språkstörning och undersökningsmetod Internationella studier sammanfattar: 6-7% av en årskull barn (Tomblin et al,1997, Law,1998) har betydelsefulla språkproblem Svenska studier: 15% av en årskull 4-åringar, varav ca 2% grav språkstörning (Westerlund, 1994) ca 6 % av en årskull 2½-åringar, varav 2-3 % grav språkstörning (Miniscalco, 2003)

20 Hur uppmärksamma de som behöver insatser? Vänta på att föräldrar frågar? Vänta tills de får problem i förskola/skola? Screening i förskolan? BVC: undersöka alla/screena?

21 I Sverige: metoder för språkscreening BVC 2 ½ år (enl Miniscalco) (Mattsson, Marild et al. 2001) 3 år (enl Westerlund) (Westerlund and Sundelin 2000) 2011: Av 36 BHVenheter använder 14 Miniscalco 17 Westerlund, dessutom 12 annan metod eller någon av dessa i modifierad form. (Magnusson, Lindfors et al. 2011): 2014: I 9 resp 12 landsting (Läkartidningen. 2014;111. Språk-bedömningar på BVC utvecklas positivt. Fler använder evidensbaserade metoder L. Nayeb, M. Westerlund)

22 Vad vet vi om de som faller ut vid screening? Uppföljning vid 6 år: på gruppnivå signifikanta svårigheter jämfört norm i olika språkliga domäner (språkljud, grammatik, ordförrård, språkanvändning, språklig medvetenhet) (Miniscalco et al. Acta Paediatrica 2005, 94, ), berättarförmåga (Miniscalco, C.,et al International Journal of Communication & Language Disorders, 2007), non-ordsrepetition (Miniscalco & Gillberg (2009) läsförmåga vid 7-8 år, både ordavkodning och ordförståelse (Miniscalco & Dahlgren- Sandberg (2010).

23 Vad vi inte vet Har de som föll ut vid screening fått insatser som haft betydelse? Har screeningen missat barn som borde få insatser?

24 Språkscreening internationellt Sverige enda land som har generell screening av språk The policy from UK National Screening Committee: screening for speech and language delay should not be offered ( The U.S. Preventive Services Task Force: the evidence is insufficient to recommend for or against routine use of brief, formal screening instruments in primary care to detect speech and language delay in children up to 5 years of age ( Orsak: Långtidseffekter av screening dåligt undersökt Vad vet vi om språkscreening i Sverige?

25 Utfall screening Andel barn som remitteras till logoped enl. årsrapport eller liknande Utfall screening 2,5 år: Vg-regionen: som föranledde remiss logoped 2,5 % (varians 2,0-4,2 %) + ytterligare vid uppföljande kontroll 3 år: 1,5 % (varians 1,1 % - 2,6 %), (4 år?) Ex: Gotland: Undersökning 2 ½ år: 2% remiss logoped, uppföljning 3 år 2,5%, 4 år (Westerlund) remiss logoped 4% Utfall screening 3 år: Uppsala: 3 år 3,5 % remiss logoped och 2,7 % remitterade till psykolog, 4 år 2,8 % remiss till psykolog, 5 år 2,0 % remiss logoped (totalt under BVC-tid 8,3 %) Västmanland 11,8 %, Halland 5,4 %, Jämtland 3 % remiss logoped,

26 Göteborg: Undersökning 2 ½ år 2,5 % remiss logoped, vid 3 år 1,5 %. Dessutom 0,6 % remiss för utredning av autism Södra Bohuslän: Undersökning vid 2½ år: 2,5 % remiss logoped, vid 3 år 1,3 % Södra Älvsborg 2013: 2 ½ år: 4,2 % remiss logoped och 1,5 % remiss BHV-psykolog, 2,6 % efter omtest 3 år och 0,4 % remiss psykolog Skaraborg: 2 ½ år + uppföljning 3 år: remiss logoped 4,5 %, remiss psykolog: 1,1 %

27 Andel barn som remitteras till logoped under BVC-tiden, 0-6 år Stockholm: 13 % (varians mellan kommun/stadsdel 6 % - 25%). Flest från Upplands Väsby, Täby, Vallentuna, Lidingö, Nacka. Bland de tre med lägst antal remisser Skärholmen medan Rinkeby medel. Västerbotten 10 % Gotland 8,5 % Halland 18,6 % Sörmland: 7-8 % Uppland: 8,3 % Västernorrland: 9,7 % Norrbotten ca 4 % Örebro: 1,1 % Kalmar: 2,4 % Östergötland: 2,5 % Inga uppgifter: Undersökning vid 2 ½ år (Miniscalco): Region Skåne, Kronoberg, Blekinge Undersökning vid 3 år (Westerlund): Kalmar, Gävleborg

28 Enkät med logopedchefer, 50% svar Inom alla upptagningsområdet genomförs screening av tal- /språkutveckling vid flera åldrar, nästan alla barn deltar (uppskattning: ca 97 %). Metod och tidpunkter varierar 13 av 24 screening vid 2,5 år (metod: Miniscalco), i huvudsak i södra Sverige. 11/ 24 screening vid 3 år (metod Westerlund), framför allt i Mellansverige och norra Sverige (varav 1 anger egen anpassning av metoden). 21/24 dessutom screening vid 4 år. 3 uppföljning enligt Westerlunds anvisningar. 9 Värmlandstestet, 1 Skåne Språk-fyran, 9 gör observation/intervju utan att specifik metod anges.

29 Enkät med logopedchefer Antal remisser till logoped Endast Göteborg och Stockholm för statistik Övriga uppskattar att ca 10 % av alla barn remitteras under BVC-tiden (variation 5-20%), ca hälften efter screening vid 4 år Finns enhetliga riktlinjer eller vårdprogram för att avgöra vilka barn som ska utredas av logoped? 10 ja, 12 nej, 2 planering för lokala riktlinjer pågår Har mottagningen en golden standard för att avgöra fortsatt handläggning?. 5 har gemensamma riktlinjer, övriga: den logoped som möter barnet avgör val av metod Hur många remitteras vidare för annan utredning (t.ex. av psykolog eller läkare). 4: barnet återremitteras till BVC. Variationen i svaren i övrigt är från ytterst sällan till att någon svarar 50 % efter undersökningen vid 2,5/3 år. Vanligaste svaret är ca 10 % (ingen har psykolog knuten till sin verksamhet)

30 Samtidig förekomst av språkstörning och andra utvecklingsavvikelser 60% av barnen med utfall på 3-års språkscreening hade andra utvecklingsavvikelser i skolåldern (Westerlund et al, 2002) 70% av barn med utfall språkscreening 2,5 år hade vid 7-8 år en neuropsykiatrisk diagnos (Miniscalco C., Nygren G., Hagberg B., Kadesjö B. & Gillberg C.(2006). Developmental Medicine and Child Neurology 48, ) AD/HD med huvudsakligen uppmärksamhetsbrist, ASD, utvecklingsstörning, svag begåvning (IQ 71-84)

31 Barn som utretts med misstanke om ASD/ADHD 40 barn (6-8 år) remitterade till BNK utreddes på på samma sätt som barnen med språkstörning (medelålder 7.3 år), 31 ASD (eller komb ASD/ADHD), 9 ADHD 60% hade bedömts av logoped under förskoleåren 71% av de 31 barn som hade ASD hade varit i kontakt med logoped 22% av de 9 barn med ADHD hade varit i kontakt med logoped De 60% som hade haft logopedkontakt hade lägre begåvningsnivå (FSIQ =83.3) jfr med de som inte hade haft logopedkontakt (FSIQ=93.1) (Hagberg B., Miniscalco C & Gillberg C. 2010). Research in Developmental Disabilities)

32 Erfarenheter av forskning svensk språkscreening % av alla barn deltar i screening vid 2,5 eller 3 år. Screening identifierar barn med betydelsefull språkförsening (gruppnivå) Minst hälften av de som faller ut vid screening har andra betydelsefulla avvikelser som ADHD, generell kognitiv utvecklingsförsening, autismspektrumtillstånd, motoriska svårigheter som kräver specifika insatser (tänk ESSENCE!) uppgift för utredning inom team Det finns inga för landet gemensamma riktlinjer för åtgärder efter screening. Mycket stora skillnader mellan landstingen för hur många ban som remitteras till logoped Från vetenskapliga studier vet vi mycket lite om insatser hos logoped förändrar prognos Behövs screening vid 4 år?

33 Många barn remitteras till logoped varför? Många har sen språkutveckling/språkstörning åtgärden adekvat För att dom får hjälp där? Stor tilltro till logopedens kompetens Från BVC, från föräldrar Idag finns inget forskningsunderlag (men kliniska erfarenheter!) för att påstå att språkscreening/insatser hos logoped medför bättre förutsättningar för barns utveckling utmaning för forskningen!! BVC har inget annat att erbjuda? Hoppas att logopeden har det Ex att logoped utreder/bedömer det man själv inte har tid för/kan? Finns risker? Hindrar annan mer adekvat insats? Vid beteendeproblem onda cirklar förstärks Insatser vid autism fördröjs?

34 BHV s årsrapport, reflektioner efter genomgång Imponerande mycket information vem tar vara på den? Detaljerad information om hälsoindex (ohälsa/riskfaktorer för ohälsa) Prestationer: Om sjuksköterskans prestationer hembesök, föräldragrupp, vaccinationer, EPDS-screening, Kvalitetsuppföljning? Folkhälsoansvar?

35 Kommer teamtänkandet fram i årsrapporter? På detaljnivå redovisas resurser för sjuksköterska, i viss mån läkare, sällan för psykolog Vad gör BHV som team? Ex teamkonferenser? Gemensamma bedömningar? Psykologen osynlig i årsrapporterna? Hur många utredningar, hur många samtals-/behandlingskontakter, hur många EPDS-uppföljningar? Nytt program för barnhälsovård förtjänar andra uppgifter i årsrapport?

36 Saknar: Har arbetet inom barnhälsovården någon betydelse? Jag skulle önska försök till utvärdering Något om politiska implikationer? Ta ut svängarna!

37 Nivå för insatser Indikerade (Individuella interventioner) Selekterade (Insatser till grupper av barn med måttlig risk) Generella (insatser till alla) 37

38 Vad kan BVC göra (förutom remiss till logoped)? Goda exempel på samarbete mellan BVC och bibliotek : Språkkedjan i Halland och Språknätet i Uppsala. Region Halland. Språkkedjan: Landstinget Uppsala. Språknätet: Hitta språket! Kodknäckarna Glädje och utmaningar. Föräldrastödsprogram för barn 1-2,5 år Att vara småbarnsförälder idag Underlag för samtal om att vara förälder till barn i åldern mellan 1 och 2,5 år

39 Sammanfattning Det går att identifiera barn med språkliga svårigheter vid 2½ års ålder Språkstörning är sällan specifik, indicerar även andra problem Barn som identifieras med språkliga problem vid 2-3åå har ofta neuropsykiatriska och/eller utvecklingsmässiga avvikelser i tidig skolålder Såväl neuropsykiatrisk problematik som språkstörning är förenade med avvikande kognitiv utveckling Barnen behöver multidisciplinär bedömning

40 Språkutveckling - läsning Barns tidig språkutveckling (including vocabulary, grammar, phonology, and narrative abilities) prognostiserar läsutveckling och skolframgång (Dickinson & Tabors, 2001; Morrison et al., 2005; Snow, Burns, & Griffin, 1998) Data från the NICHD Early Child Care Study visade att språkutveckling vid 54 månaders ålder predicerade läsförmåga första åren i skolan (NICHD Early Child Care Research Network, 2005) Longitudinell studie av 7,179 tvillingpar fann bevis för direkt orsaksrelation mellan tidig språkutveckling och läsutveckling (Harlaar, Hayiou-Thomas, Dale, & Plomin, 2008)