Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg Granskning av landstingens användning av Öppna jämförelser i hälso- och sjukvården

Transkript

1 Revisionsrapport Genomförd på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Kronoberg och Landstinget Blekinge Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg Granskning av landstingens användning av Öppna jämförelser i hälso- och sjukvården

2 Innehåll 1. Sammanfattning Väsentliga iakttagelser och slutsatser Rekommendationer Inledning Bakgrund...3 Syfte Metod Landstingens utfall i Öppna Jämförelser 2007 och Blekinge Kronoberg Landstingens analys och ställningstaganden Blekinge Kronoberg Kommentarer och slutsatser Gemensamt...9 1

3 1. Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg granskat hur landstingen arbetar med resultatet av Öppna jämförelser. Syftet har varit att granska och jämföra i vilken grad landstingen har etablerat en systematisk hantering av att ta emot, analysera, besluta, genomföra och följa upp åtgärder som föranleds av Öppna jämförelser Väsentliga iakttagelser och slutsatser I det följande sammanfattas i punktform granskningen mer väsentliga iakttagelser och slutsatser: Situationen utifrån revisionens frågor är i allt väsentligt likartad i de två landstingen Arbetet med Öppna jämförelser är ännu i sin linda Ett flertal relevanta indikatorer publiceras Relevansen i vissa indikatorer kan ifrågasättas Det finns ett stort intresse för dessa jämförelser hos inte minst läkarna men också hos ledningen i de båda landstingen Tveklöst ägnas stor uppmärksamhet åt de områden där respektive landsting avviker negativt Flera exempel framkommer från de båda landstingen på att utfallet i ÖJ lett till konkreta förbättringsåtgärder Den samlade bedömningen är att Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg arbetar ändamålsenligt utifrån resultaten av Öppna jämförelser 1.2. Rekommendationer Med anledning av denna gransknings resultat rekommenderas landstingen att Även fortsatt låta verksamhetsnivån i första hand ta hand om resultatet av Öppna jämförelser Utarbeta en strategi för hur de ledningssystem som ska finnas på respektive verksamhet, ska kopplas samman med indikatorerna enligt Öppna jämförelser Utarbeta aggregerade indikatorer för att på landstingsledningsnivå kunna etablera en systematisk kvalitetsstyrning 2

4 2. Inledning 2.1. Bakgrund Öppna jämförelser (ÖJ) genomförs inom hälso- och sjukvården i Sverige sedan 2006 som ett gemensamt projekt mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Jämförelserna har fått stor uppmärksamhet och de ingående uppgifterna förbättras löpande samtidigt som fler områden inom hälso- och sjukvården tillkommer inom vilka jämförelser görs. De flesta landsting följer med intresse hur det egna landstinget relaterar till övriga. Särskilt intressant ur ett ändamålsperspektiv är att granska att de områden inom vilka ett landsting avviker negativt blir föremål för en ingående analys och att det i förekommande fall vidtas aktiva styråtgärder vilka också får genomslag och leder till faktiska förbättringar. Både Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg tar på ett övergripande plan upp Öppna jämförelser i sin Landstingsplan / Uppdragsbudget. Det framstår däremot som mindre klart hur den precisa och aktiva styrningen åstadkoms inom de områden där respektive landsting avviker negativt. För att åstadkomma en sådan styrning krävs tex: En tydlig mottagarorganisation för denna typ av data. En fördjupad analys och ett ställningstagande till vilka områden inom vilka utveckling är motiverad och möjlig att åstadkomma. Eventuellt politiskt ställningstagande för ytterligare kraft Handlings- och uppföljningsplaner för genomförande Ledarskap och medarbetarskap Faktisk uppföljning och eventuella korrigeringar längs vägen. Syfte Syftet har varit att granska och jämföra i vilken grad landstingen har etablerat en systematisk hantering av att ta emot, analysera, besluta, genomföra och följa upp åtgärder som föranleds av Öppna jämförelser Metod Följande dokument har granskats: Öppna jämförelser, specialutgåvorna för Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg. Landstingens egna tolkningar / analyser av materialet Styrsignaler inom respektive landsting med koppling till Öppna jämförelser Eventuella handlingsplaner för förbättringsåtgärder Uppföljningar En hearing har genomförts i respektive landsting, följande personer har deltagit Landstingsdirektör (Blekinge) Hälso- och sjukvårdsdirektör (Kronoberg) Chefläkare Förvaltningschefer Verksamhetschefer Ett urval ordföranden / motsvarande i medicinska råd / programgrupper 3

5 3. Landstingens utfall i Öppna Jämförelser 2007 och 2008 Vid en genomgång av landstingens utfall kan konstateras att både Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg sammantaget står sig väl i jämförelse med rikets landsting. Undantag från denna samlade bild finns dock på indikatornivå i de båda landstingen. Det är hanteringen av de delar där respektive landsting avviker negativt som står i fokus i denna granskning. I det följande förtecknas de indikatorer där respektive landsting har en påtagligt negativ avvikelse i relation till rikssnittet. För medicinska resultat, patienterfarenheter och tillgänglighet har gränsen satts till en negativ avvikelse på minst 15%. Avseende indikatorer som avser kostnader sätts ingen sådan gräns Blekinge Indikatorer där landstinget har en påtagligt negativ avvikelse i Öppna jämförelser 2007 (jämförelse med Öppna jämförelser 2008): Ändtarmscancer andel reoperationer inom 30 dagar, (även ÖJ 2008) Antal döda inom 28 dygn per 1000 levande födda, (även ÖJ 2008) Andel födda med låg Apgar-poäng vid 5 minuter, (även ÖJ 2008) Andel bristningar av graden III och IV vid vaginal förlossning, (även ÖJ 2008) Andel diabetiker som når mål för blodtryck, 2006 (även ÖJ 2008) Dödlighet inom 28 dagar efter stroke, , män (även ÖJ 2008 men viss förbättring) Andel strokepatienter som var ADL-beroende 3 månader efter akutfasen, 2006 (även ÖJ 2008) Faktisk hälso- och sjukvårdskostnad per invånare 2006 i relation till förväntad kostnad (även ÖJ 2008) För landstinget Blekinge finns flera negativa avvikelser avseende förlossningsvård samt strokevård. Dessutom har landstinget en klart högre hälso- och sjukvårdskostnad än den förväntade (ca. 8%). Nya områden i Öppna jämförelser 2008 där Landstinget Kronoberg har en påtagligt negativ avvikelse: Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit Omoperation efter total höftprotesoperation Läkemedel mot benskörhet efter fraktur 3.2. Kronoberg Indikatorer där landstinget har en påtagligt negativ avvikelse i Öppna jämförelser 2007 (jämförelse med Öppna jämförelser 2008): Andel äldre med 10 eller flera läkemedel okt dec 2006 (även ÖJ 2008) 4

6 Andel äldre med 3 eller flera psykofarmaka okt dec 2006 (även ÖJ 2008) Andel kvinnor behandlade med kinoloner vid urinvägsinfektion, 2006 (även ÖJ 2008) Ändtarmscancer andel reoperationer inom 30 dagar, (Har förbytts till pos avvikelse ÖJ 2008) Antal dödfödda per 1000 födda barn, (även ÖJ 2008) Dödlighet inom 28 dagar efter stroke, , kvinnor (även ÖJ 2008) Andel strokepatienter som var ADL-beroende 3 månader efter akutfasen, 2006 (även ÖJ 2008) Återinskrivningar för strokesjukvård inom 365 dagar efter stroke, (även ÖJ 2008) Knäledsplastik revisioner inom 1 år pga. infektion, (även ÖJ 2008 men klar förbättring) För Kronoberg finns flera negativa avvikelser avseende äldresjukvård och strokevård. Nya områden i Öppna jämförelser 2008 där Landstinget Kronoberg har en påtagligt negativ avvikelse: Undvikbar slutenvård (kvinnor) Regelbunden behandling av äldre med sömn-/lugnande medel Dödfödda Väntetid inför höftfrakturop Omoperation vid ljumskbråck Nöjdhet sjukhusvård vid stroke Andel som väntat >90 dagar ljumskbråck Kostnad dagkirurgiska op vid livmoderframfall 5

7 4. Landstingens analys och ställningstaganden 4.1. Blekinge Öppna jämförelser tas upp i flera dokument, bl.a. den senaste landstingsplanen. Här framgår att resultatet ska användas för att utveckla vården med fokus på de områden där landstingets resultat negativt avviker mot riket. Inga konkreta styrsignaler ges dock med koppling till de områden där landstinget avviker negativt. Dock görs ett viktigt konstaterande som även formulerats i ett mål i landstingsplanen För att kunna följa och korrekt redovisa landstingets verksamhet krävs att diagnoser registreras i högre utsträckning än vad som sker idag. Politiskt beslut finns om 100%-igt deltagande i alla nationella kvalitetsregister samt deltagande i SKL:s utvecklingsarbete "Mäta för att leda". I detta senare arbete ingår att identifiera förbättringsområden och vilka åtgärder som behöver göras. I övrigt har varje verksamhetsansvarig ett uppdrag att arbeta med kvalitetsutveckling, bl.a. utifrån ÖJ. En av de kliniker som vidtagit åtgärder utifrån ÖJ är Kvinnokliniken. I samband med att ÖJ presenteras har landstingsledningen haft genomgångar med förvaltningarnas ledningsgrupper. Vid mötena har man resonerat sig fram till vilka resultat som bör leda till förbättringar och vem som är ansvarig. På detta sätt har bl.a. förbättringsansvar för resultat inom gynekologin och diabetesvården fördelats. När ÖJ publiceras har landstingsdirektören ett möte med chefläkare, planeringsdirektör och informationsdirektör där en första analys sker och diskussion förs om hur resultatet ska kommuniceras. Rapporten diskuteras även i landstingets ledningsgrupp. De förvaltnings- och verksamhetschefer som deltog vid hearingen uttryckte samfällt att den viktiga diskussionen förs på kliniknivå och att verksamheterna med spänning tar emot resultatet från Öppna jämförelser. Chefen för kvinnokliniken kommenterade de negativa avvikelserna rörande förlossningsvården. Verksamhetschefen menar att kliniken arbetat intensivt och lyckosamt med att minska andelen bristningar. Han var dock tveksam till relevansen i vissa indikatorer där förekomsten är låg och små förändringar får väldigt stor påverkan på utfallet. Psykiatrins förvaltningschef uttryckte att det i hög grad ännu saknas medicinska indikatorer för den psykiatriska vården. Förmodligen kommer situationen snabbt att förbättras i takt med att nationella vårdprogram inom psykiatrin tas fram och fastställs. Enligt förvaltningschefen speglar inte det dåliga utfallet avseende tillgänglighet den faktiska situationen. Detta beror på felregistrering i samband med att landstinget gått över till rapportering i enlighet med den s.k. flödesmodellen. Psykiatrisk vår kan erbjudas inom vårdgarantins gränser. Inom medicinkliniken uppger verksamhetschefen att man som ett resultat av Öppna jämförelser arbetar aktivt med att standardisera sina behandlingsinsatser. Detta är också ett sätt att minska risker kopplade till att personal byts ut (personalomsättning). Inom primärvården har förvaltningschefen bl.a. uppmärksammat att verksamheten har för låg rapporteringsgrad till det Nationella Diabetesregistret, vilket bidrar till den negativa avvikelsen. 6

8 Landstingsdirektören tar upp att landstingets kraftigt negativa avvikelse avseende förväntad kostnadsnivå, har fått stort genomslag. Ett intensivt arbete pågår för att ytterligare analysera detta närmare för att i ett nästa steg påbörja ett effektiviseringsarbete Kronoberg Övergripande Utfallet redovisas i Landstingsstyrelsen och delges även samtliga verksamhetschefer i hälsooch sjukvården. I landstingets medicinska kommitté diskuteras resultatet och föreslås vilka indikatorer som landstinget ska ta sig an. Det har inte framkommit att denna diskussion / analys har dokumenterats. I landstingsstyrelsens förslag till uppdragsbudget 2009 berörs utförligt flera av de områden där landstinget uppvisar negativa avvikelser. Såväl resultat från Öppna jämförelser som styrsignaler kopplade till dessa tas upp. Detta gäller i första hand inom de två områden (äldresjukvård och stroke) där landstinget uppvisar flera indikatorer med påtagliga negativa avvikelser. Avseende några indikatorer saknas styrsignaler i förslaget till uppdragbudget Analyser och ställningstaganden i övrigt Det är uppenbart att en stor del av uppgifterna i Öppna jämförelser berör den professionella, medicinska, kärnan i vården. Som berörts ovan startar den professionella diskussionen i den Medicinska kommittén. Många av deltagarna i hearingen beskriver att man har stort intresse för hur den egna verksamheten står sig i relation till andra. Det framkommer också att man på verksamhets- /specialitetsnivå noga analyserar materialet. I flera fall har detta lett till konkreta insatser för att förbättra situationen. Det är tydligt att jämförelserna är i sin linda. Verksamhetschefer uttrycker att det i flera fall finns metodmässiga bekymmer. Ett antal indikatorer bygger på glidande medelvärden på uppgifter som redan är historiska. Det betyder att de publicerade uppgifterna riskerar att inte spegla aktuella förhållanden. Inom exempelvis strokeområdet menar verksamhetschefen för medicin att de insatser som vidtagits lett till tydliga förbättringar. Eftersläpningen medför dock att detta ännu inte får genomslag i publicerade uppgifter. Inom vissa andra delar finns ett ifrågasättande kring relevansen av publicerade data. Som exempel kan nämnas läkemedel till äldre. Detta är ett område där Landstinget Kronoberg avviker negativt. Landstinget har också arbetat aktivt med åtgärder för att minska förskrivningen av läkemedel till äldre och därigenom även minska risken för negativa läkemedelsinteraktioner. Följande åtgärder framkom vid hearingen: Införande av fler läkemedelsgenomgångar Begränsad förskrivning via generell delegation vid särskilda boenden Varning vid risk för vissa oönskade interaktioner via Cosmic Framtagning av sömnbroschyr Mindre förpackningar Översyn av läkemedelsrutiner inom hemsjukvården Chefläkaren inom närsjukvården påpekade att det finns risk för att indikatorn som mäter Andel äldre med 10 eller flera läkemedel, är något för trubbig. Han menar att detta 7

9 samvarierar med Apodos-användning. Med Apodos ges vanligen fler läkemedel men i lägre doser. Dessa nyanser syns inte i den valda indikatorn. 8

10 5. Kommentarer och slutsatser 5.1. Gemensamt Det är tydligt att Öppna jämförelser engagerar landstingen och inte minst läkarna i de berörda landstingen. Även om man på ledningsnivå i både Blekinge och Kronoberg tar sig an materialet är det stora flertalet indikatorer i Öppna jämförelser instrument för uppföljning och styrning på verksamhets- / specialitetstnivå. Uppgifterna är i sig inte helt nya utan bygger i hög grad på uppgifter från de nationella kvalitetsregistren. Det nya är att uppgifterna sammanställs och publiceras samordnat. Tidigare har den utvecklingskraft som legat i uppgifterna varit helt avhängig av enskilda klinikchefers intresse för utveckling. Även om inte kraften i detta ska underskattas så innebär publiceringen av data att även andra intressenter nu kan driva på utvecklingen. Antalet indikatorer är i 2008 års Öppna jämförelser 101 stycken. Året innan var antalet ca 35. Det är sannolikt att antalet fortsätter öka. Den stora mängden indikatorer är ett viktigt skäl till att materialet (på indikatornivå) i första hand är och även fortsättningen bör vara ett instrument att använda på verksamhetsnivå. I de båda undersökta landstingen är det också tydligt att materialet används på det sättet. Syftet med denna uppdrag har varit att granska och jämföra i vilken grad landstingen har etablerat en systematisk hantering av att ta emot, analysera, besluta, genomföra och följa upp åtgärder som föranleds av Öppna jämförelser. Granskningen visar tydligt att detta i hög grad också sker i de båda landstingen. Uppföljning sker främst genom nästa års publicering av Öppna jämförelser. Det är också tydligt att materialet kräver ingående verksamhetskunskap för att kunna användas. I vissa fall innebär felkällor att jämförelser inte är relevanta. Framgent bör en tydlig koppling åstadkommas på landstingsnivå mellan uppgifter från ÖJ och de Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som ska finnas enligt Socialstyrelsens föreskrift 2005:12. Enligt föreskriften ska en systematisk styrning och uppföljning ske av vården som ges på varje enhet. Konsekvensen av detta är att mål och indikatorer ska finnas för vården av alla patientgrupper. Här finns således en tydlig koppling mellan föreskriften och många av indikatorerna i ÖJ. På landstingsledningsnivå är det inte möjligt eller lämpligt att löpande hantera indikatorer på verksamhetsnivå. Dessa ska dock löpande hanteras på verksamhetsnivå. Ledningsnivån behöver istället skapa aggregerade mått att använda som en form av signalsystem. Exempel på sådana mått kan vara Andel indikatorer relevanta för verksamhet X där utfallet är minst lika med eller bättre än riksgenomsnitt. På denna nivå blir det hanterbart att styra vårdens kvalitet i ett landstingsledningsperspektiv. I situationer då utfallet på aggregerade indikatorer inte är tillfredsställande kan landstingsledningen begära att få del av utfallet och planerade åtgärder på detaljnivå. På detta sätt kan styrningen med hjälp av indikatorer bli ändamålsenlig både på verksamhets- och ledningsnivå. Den samlade slutsatsen av denna granskning är att båda de granskade landstingen använder uppgifterna från Öppna jämförelser på ett ändamålsenligt sätt. Uppföljning på detta sätt är ännu i sin linda vilket påverkar relevansen i vissa indikatorer. Dessutom finns det vårdområden (psykiatrin) inom vilka medicinskt relevanta indikatorer ännu till stor del saknas. 9

11 Stockholm den 2 januari 2009 Andreas Endrédi 10