Utveckling av munvårdsrutiner på vårdoch omsorgsboende för äldre

Transkript

1 Utveckling av munvårdsrutiner på vårdoch omsorgsboende för äldre Ulrika Olsson Marie-Louise Hagman Gustavsson Pia Gabre En rapport från Kunskapscentrum för äldretandvård, Folktandvården, Uppsala län 1

2 Kontaktuppgifter Ulrika Olsson Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan Uppsala E-post: Telefon Marie-Louise Hagman Gustavsson Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan Uppsala E-post: Telefon Pia Gabre Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan Uppsala E-post: Telefon

3 Innehåll Sammanfattning 5 Bakgrund 6 Munhälsa och äldre 7 Munvård för äldre 8 Hinder och möjligheterför ökad munhälsa 8 Syfte och frågeställning 9 Metod 10 Äldreboendet 10 Rutiner för munvård vid projektets start 11 Förändringsarbete 14 Utvärdering 16 Diskussion 18 Kartläggning och förbättringsområden 18 Attityder och prioriteringar 19 Kunskap och utbildning 19 Förändringar efter utvecklingsarbetet 20 Referenslista 21 Bilagor 24 Bilaga 1 24 Bilaga 2 27 Bilaga 3 28 Bilaga

4 4

5 Sammanfattning Antalet äldre ökar i Sverige liksom även antalet äldre med omvårdnadsbehov. Äldre med omvårdnadsbehov får stöd för att klara dagliga aktiviteter på särskilda boenden eller av hemtjänsten. En stor andel av de som får stöd inom äldreomsorgen har en demenssjukdom. Munhälsan påverkas av den allmänna hälsan, men även det omvända förhållandet gäller, dvs. att munsjukdomar påverkar den allmänna hälsan. Äldre har ökad risk för att drabbas av munsjukdomar såsom tandköttsinflammation och karies. Syftet med projektet var att beskriva och genomföra den goda munvårdsrutinen på ett äldreboende där alla steg från inskrivning till utförande inkluderas. Projektet genomfördes på äldreboendet Wesslandia i Tierps kommun. En kartläggning av rutiner för munvård gjordes genom att intervjua boendets medicinskt ansvariga sjuksköterska och övriga ansvariga sjuksköterskor på boendet. Dessutom fick all vårdpersonal besvara en enkät. Intervjuerna visade på kunskapsbrister och att munvård inte fanns med i vårdplaneringen. I enkäterna efterfrågades praktisk utbildning, man uttryckte svårigheter att utföra munvård och att munvård inte prioriterades. Tandvården och vårdpersonalen identifierade tillsammans följande utvecklingsområden och förändringsarbete genomfördes: - Munvård och regelbunden tandvård inkluderades i biståndsbedömningen - Munhälsobedömningen ska vara utförd då genomförandeplanen tas fram - Med stöd av ett frågeformulär inkluderas munvård/tandvård i inskrivningssamtalet - Munvårdsombud som utgör länk mellan vårdpersonal och tandvård utsågs på varje avdelning. Ombuden fickr utbildning i munvård och screening. Möten mellan ombud och tandvården sker varje månad. - Munvårdspärm infördes där allmän information om munvård samlades samt råd för enskilda boende. Checklistor för munvård infördes där utförandet signerades. - Munvård som stående punkt på arbetsplatsmöten med utgångspunkt från munvårdspärmen. - Munvårdsutbildning gavs till all personal, även timvikarier. Tandhygienist medverkade på introduktionsdagar för semestervikarier. Utvärderingen gjordes med en ny enkät. Nio av tio upplevde att munvården förbättrats och lika stor andel uppgav att munvård nu togs upp på arbetsplatsträffar. Före förändringsarbetet uppgav hälften att de aldrig rapporterade om munvård inte kunde utföras och resten uppgav att de gjorde det ibland. Efter nya rutiner införts uppgav enbart 8 % att de aldrig rapporterade att munvård inte kunde utföras och 44 % att de alltid gjorde det. I den uppföljande enkäten ansåg en klar majoritet att munvården var prioriterad i omvårdnadsarbetet. Vårdpersonalen fick skatta vilka omvårdnadsmoment som var svårast att utföra. Av alternativen tvätta håret, byta blöja, borsta tänderna och mata ansåg cirka 80 % före förändringsarbetet att tandborstningen var det svåraste. Efter förändringsarbetet var andelen som bedömde tandborstning svårast lika hög trots att de samtidigt uppgav att de fått nya rutiner som gjorde att de tyckte munvården fungerade bra. Detta indikerar att munvård är en av de svåraste uppgifterna som vårdpersonalen har. Ledning inom äldrevård liksom tandvården måste vara medvetna om detta och ge tillräckligt stöd och tid för att utföra uppgiften på ett bra sätt. 5

6 Utveckling av munvårdsrutiner på vård- och omsorgsboende för äldre Bakgrund Munhälsan har förbättrats i den svenska befolkningen de senaste decennierna och även de äldre har fått ta del av förbättringen. I avsaknad av nationella epidemiologiska studier får i stället rapporter från län och regioner bidra med kunskap om tandhälsoläget i Sverige 1-3. Den genensamma trenden i dessa studier är att äldre behåller sina tänder längre och andelen tandlösa har därför minskat. Rapporterna visar dock på avsevärda skillnader mellan länen. Jönköpingstudierna har genomförts sedan 1973 och där har andelen tandlösa 80-åringar minskat från 56 % till 7 % i den senaste mätningen Epiwux-studien i Dalarna 2 rapporterar 8 % tandlösa i åldern 85 år och EPI-norr-studien i Norrbotten 3 att 41,5 % av 85- åringarna var tandlösa. Förutom geografiska skillnader finns även stora skillnader i munhälsa då äldre med olika hälsotillstånd jämförs. I en nyligen genomförd studie i länen Gävleborg, Uppsala och Västmanland av äldre med omvårdnadsstöd var 32 % av individerna tandlösa 4, ett resultat som är samstämmigt med en norsk undersökning av institutionsboende äldre i Oslo där 70 % hade egna, naturliga tänder 5. Antalet äldre ökar i Sverige liksom i de flesta länder i övriga världen. Det fanns 1,8 miljoner människor i Sverige som var 65 år eller äldre år 2013 och av dessa var 80 år eller äldre. Antalet invånare 80 år eller äldre beräknas öka till år Den äldre befolkningen kan delas in i friska, sköra och beroende. Med sköra äldre menas den tidsperiod då den äldre människan blir beroende av hjälp och stöd för att klara det dagliga livet, man har en minskad reservkapacitet för att klara vardagen 7. År 2012 hade 24 % av personer som var 80 år eller äldre insatser från hemtjänsten och 14 % bodde på särskilt boende 8. Tendensen under senare år har varit att färre äldre bor på särskilda boenden och fler får stöd via hemtjänsten i sitt hem. En stor del av äldre som får stöd inom äldreomsorgen har en demenssjukdom. År 2012 skattade Socialstyrelsen att det fanns med demensdiagnos i Sverige och av dessa bodde drygt i särskilda boendeformer 9. Mellan åren 2000 och 2012 har antalet personer med demens ökat med och år 2030 skattas antalet med demens vara cirka personer 9. Inom 2,5-3 år efter demensdiagnosen har hälften av de drabbade flyttat till särskilt boende 10. Demens är en syndromsjukdom som medför nedsatt minnesfunktion och kognitiv svikt. Två tredjedelar av de insjuknade i demens har diagnosen Alzheimers sjukdom. Demens är starkt åldersrelaterat 1 % av 65-åringar och 50 % av 90- åringar drabbas 10. Socialstyrelsen har tagit fram nationella riktlinjer för demens där förebyggande av sjukdomen, utredning, omvårdnad, behandling och uppföljning beskrivs 11. Riktlinjerna rekommenderar regelbunden och strukturerad bedömning av munhälsan så att ohälsa kan förebyggas, upptäckas och behandlas. Vård och omvårdnad för personer med demens kräver stora samhällsresurser. År 2012 skattades kostnaderna till 63 miljarder kronor 9. 6

7 Munhälsa och äldre Munhälsan kan påverkas av allmänsjukdomar, men även det omvända förhållandet gäller - att sjukdomar i munnen påverkar den allmänna hälsan. Förekomst av munproblem kan orsaka smärta, infektioner och nutritionssvårigheter 12. Vårdrelaterad lunginflammation är en vanlig dödsorsak hos försvagade personer och den troliga smittvägen är bakteriespridning från munhåla och svalg 13. Även tandlossning är en munsjukdom som har samband med bakterieförekomst i munhålan och dessutom med flera allmänsjukdomar, till exempel diabetes, reumatiska sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar 14. Förbättrad munhygien har därför möjligheten att positivt påverka allmäntillståndet hos den äldre patienten. På grund av hög läkemedelanvändning drabbas äldre ofta av muntorrhet som kan medföra svårigheter att äta viss föda, svårt att svälja, tala, ge dålig andedräkt, munsveda, smakförändringar och kraftig kariesutveckling 15. Att kunna äta allsidig kost har betydelse för munhälsan samtidigt som sveda och ont i munnen leder till dålig hälsa och undernäring. Svenska studier har visat att mellan en tredjedel och hälften av äldre på särskilt boende var undernärda och bland äldre som fick hjälp i eget hem låg ca hälften i riskzonen för undernäring 16. Undernäring ger sämre livskvalitet och förbrukar stora resurser i vården av den äldre befolkningen 17. Inom det nationella kvalitetsregistret Senior Alert har Sveriges kommuner och landsting (SKL) tagit fram ett åtgärdsprogram för att förebygga undernäring. Bristande munhälsa är en viktig orsak till viktnedgång hos bräckliga äldre 17. Välbefinnandet ökar om man kan äta och dricka utan att det känns obehagligt och munvård har en viktig funktion för att kunna uppfylla detta 18. På senare tid har även uppmärksammats att det finns ett samband mellan dålig tuggfunktion och kognitiv nedsättning hos äldre 19. Både friska och omvårdnadsberoende äldre har ökat risk för att drabbas av munsjukdomar En viktig orsak är att äldre ofta drabbas av muntorrhet på grund av läkemedelsanvändningen, men också på att motoriken i munhålan, sväljningsförmågan och känsligheten i munhålan försämras. Allt detta gör att födoämnen blir kvar längre i munnen och därmed kan tänderna under längre tid påverkas av den sura miljön som uppstår, men den inaktiva munnen medför även att bakteriebeläggningar kan växa till 22. Flera studier rapporterar att bakteriebeläggningar, plack, och tandköttsinflammation är ett allvarligt problem hos omvårdnadsberoende äldre 5,21,23. Den norska studien fann hög plack- och kariesförekomst hos äldre i särskilda boenden och ju större kognitiva brister som de äldre hade ju mer plack fanns 5. I studien från tre mellansvenska län hade drygt hälften av de äldre karies och samma andel hade oacceptabel munhygien 21. Flera studier visar att äldre med demens som bor i särskilda boenden har sämre munhälsa jämfört med andra äldre i samma boende. En finsk undersökning visade att 75-åringar och äldre med demens oftare hade karierade tänder, djupa tandköttsfickor och dålig munhygien jämfört med äldre utan demens 24. I en tysk studie fann man att äldre med demens hade klart större plackmängder och fler hade tandlossning 25. 7

8 Munvård för äldre Den ökade risken för munsjukdomar är relaterad till kostvanorna, muntorrhet, munhygienen och användningen av det förebyggande läkemedlet fluor. Äldre har sämre munhygienvanor än yngre 26 och att detta gäller för både oberoende och beroende äldre 21. Flera studier har rapporterat att äldre som får hjälp med munvården har mer plack än de som borstar själva 5,21, men detta beror troligen på att det är de med störst omvårdnadsbehov som får hjälp. Stora omvårdnadsbehov är ofta förenade med kognitiva brister och kooperationsproblem i munvårdssituationerna och detta försvårar då munvården ska utföras 5. Rekommenderade metoder för att förebygga munsjukdomar ställer krav på kognitiv, intellektuell och fysisk förmåga. Socialstyrelsen har tagit fram Nationella riktlinjer för kunskapsbaserad tandvård 27. Äldres funktionsnedsättning och att munvården måste utföras av stödpersoner innebär att metoderna som rekommenderas i riktlinjerna måste anpassas och förenklas 28. Att kunna upprätthålla regelbundna tandvårdskontakter främjar en god munhälsa. I studien från tre län i Mellansverige fanns ett klart samband mellan att ha tandvårdskontakt och förekomsten av karies 21. I Göteborg undersöktes tandvårdsvanor och tandhälsa hos äldre som nyligen flyttat till särskilda boenden för äldre 29. Av de äldre rapporterade 46 % att de hade besökt tandvården de senaste två åren och om de senaste fem åren inkluderades rapporterade 74 % besök hos tandvården, men många av dessa kontakter utgjordes av akutbesök. En dryg fjärdedel av de äldre hade tappat tandvårdskontakten åren före flytten till boendet. De äldre med regelbunden tandvård hade i genomsnitt 16,7 tänder att jämföra med 9,1 för de utan regelbunden kontakt 29. Äldre med stort omvårdnadsbehov har rätt att få tandvård till samma avgifter som för sjukvård, s.k. nödvändig tandvård som ingår i landstingets tandvårdsstöd 30. Förutom rätt till rabatterad tandvård innebär landstingets tandvårdsstöd att äldre med stort omvårdnadsbehov har rätt till årlig munhälsobedömning i sitt hem. Tandvårdsstödets förmåner når inte alla berättigade. Landstingen i Sverige har uppskattat att cirka personer var berättigade till tandvårdsstödet Detta år fick 54 % av de berättigade uppsökande munhälsobedömning och knappt 72 % fick nödvändig tandvård 31. Vid flytten till särskilda boenden i Göteborg hade 91 % av de äldre inte fått det intyg som berättigar till denna förmån 29. Hinder och möjligheter för ökad munhälsa Färre äldre bor idag på särskilda boenden och fler får omvårdnad i hemmet. De äldre i särskilda boenden har därför högre sjuklighet och större omvårdnadsbehov än tidigare 32. Detta har betydelse även för munhälsan de äldre har högre förekomst av munproblem, större behov av stöd i munvården och större svårigheter att kunna behandlas inom tandvården. För att vården ur ett munhälsoperspektiv ska bedrivas kunskapsbaserat bör följande inkluderas: - assisterad egenvård dokumenterad i individens vårdplan - förstärkt förebyggande vård utöver basinsatser som rekommenderas för alla eftersom äldre har högre risk för sjukdom och begränsade möjligheter att klara behandling - regelbundna stödbehandlingar utförda av tandhygienist eller tandsköterska - regelbundna tandläkarundersökningar 8

9 - öka tillgängligheten genom mobil tandvård, dvs. tandvården kommer till den äldre patienten Det finns flera faktorer som försvårar genomförandet av munvård på särskilda boenden. Vårdpersonalens kompetens, attityder och prioriteringar har betydelse när munvård ska utföras. I en svensk studie tyckte 89 % av vårdpersonalen att munvård var en viktig del i god omvårdnad, men upplevelsen var ändå att man inte hade tillräckliga kunskaper för att kunna genomföra den 33. I en systematisk litteraturöversikt om strategier för att implementera munvård i särskilda boenden för äldre fann man att kunskapsöverföring, att stärka vårdpersonalens tilltro till sin förmåga och att tillhandahålla hjälpmedel för munhygien var de vanligaste strategierna 34. En framgångsfaktor var att först identifiera hindren för god munvård och sedan skräddarsy implementeringen efter dessa. Vanliga hinder som lyfts fram är tidsbrist eller att de äldre inte samarbetar när munvård skulle genomföras 35 och att en kulturförändring behöver komma till stånd för att vårdpersonal med stöd och stärkt tilltro till sin förmåga ska kunna genomföra munvård med god kvalitet 36. I de Nationella riktlinjerna för demenssjukdom 11 lyfts vikten av god munvård fram för att förhindra att smärta och behandlingsbehov uppstår, något som kan vara svåra att hantera hos en dement person, men Socialstyrelsen ser även de etiska svårigheterna med att ge munvård när det är svårt att få samtycke. Efter införandet av landstingets tandvårdsstöd 1999 utgör ekonomi troligen inget hinder för flertalet äldre med stora omvårdnadsbehov, men bristande kunskap om de ekonomiska stöden hos patient och anhörig kan utgöra ett hinder. I landstingets tandvårdsstöd ligger även en årlig kostnadsfri utbildning för vårdpersonal 30. Ytterligare ett hinder för insatserna för att främja munhälsa är att stödpersoner med flera olika huvudmän, såsom kommuner, primärvård och tandvård, är involverade och det ställs stora krav på samordning för att de äldre ska få den tandvård de behöver 37. Munhälsan riskerar att få en perifer roll i omvårdnaden av de äldre, men för att öka chansen att munvården blir en naturlig del i omvårdnaden bör befintliga strukturer i vården utnyttjas, ansvarsområden göras tydliga och nyckelprocesser i omvårdnaden beskrivas Att göra det möjligt för äldre att så långt det är möjligt vara smärtfri och upprätthålla munnens funktioner ökar livskvaliteten och är ytterst en rättvisefråga Syfte och frågeställning Det övergripande syftet med detta projekt är att skapa arbetsmodeller som kan användas på särskilda boenden för äldre för att säkra att munvård och tandvård utförs kunskapsbaserat och med god kvalitet. Följande frågeställningar ska besvaras: - hur ser rutinerna för munvård ut idag, från inskrivning till utförande? Hur beslutas insatserna, hur dokumenteras besluten, hur genomförs insatserna och hur sker uppföljningen? - Hur ser processen den goda munvårdsrutinen ut där alla steg från inskrivning till utförande inkluderas? 9

10 - Vilka hinder finns för att den goda rutinen ska kunna fungera i vardagen? Vilka lösningar finns för att eliminera eller reducera hindren? Metod Innan projektet startade beskrevs ett tänkt idealiskt flöde för munvårdsrutiner på ett äldreboende (Figur 1). Figur 1. Den ideala munvårdsrutinen beskriven före projektet. ROAG= Revised Oral Asessment Guide ( Äldreboendet Projektet genomfördes på det särskilda boendet för äldre Wesslandia i Karlholmsbruk Tierps kommun (Figur 2). Wesslandia har 95 vårdplatser, varav cirka hälften på demenscentrum. På Wesslandia arbetar ca 115 fast anställd personal och cirka 50 vikarier. På boendet arbetar en enhetschef samt en biträdande enhetschef. Där finns även två undersköterskor med en samordnande funktion. Dagtid arbetar fyra sjuksköterskor på boendet. Nattetid finns två sjuksköterskor tillgängliga i kommunen som anlitas vid behov. På boendet finns även en utbildad Silviasyster, en arbetsterapeut och en sjukgymnast samt två läkare som är knutna till boendet. Det finns även aktivitetsansvarig personal på boendet som regelbundet anordnar aktiviteter såsom bio, bingo, högläsning och gudstjänster etc. Figur 2. Äldreboendet Wesslandia i Tierp. 10

11 Projektet genomfördes under perioden januari 2014 till augusti Ansvarig verksamhetschef och enhetschef på det berörda äldreboendet informerades om projektet, tillfrågades om deltagande samt gav sitt samtycke. Nedanstående flöde visar arbetsgången i projektet (Figur 3). Rutiner för munvård före projektet kartlades Åtgärder för att förbättra rutiner utfördes Utvärdering Figur 3. Arbetsgången i projektet. Rutiner för munvård vid projektets start Insamling av data Information om munvårdsrutiner, kunskap och attityder samlades in via intervjuer och en enkät. Enhetschefen, den medicinskt ansvariga sjuksköterskan samt de ansvariga sjuksköterskorna på äldreboendet intervjuades. Den som intervjuade sjuksköterskorna var den tandhygienist som ansvarade för projektet (UO). Tandhygienisten arbetar vid Folktandvården i Tierp och hade redan före projektet haft kontakter med äldreboendet. Vid intervjun användes en frågeguide (Bilaga 1) och den information som kom fram skrevs ner av intervjuaren under intervjun. Uppgifter om munvårdsrutiner samt andra omvårdnadsrutiner i hela kedjan samlades in under intervjun och kartlades för att hitta eventuella förbättringsmöjligheter i flödet för munvårdsrutiner. Personalen informerades om projektet av den ansvariga tandhygienisten. De tillfrågades om deltagande i en enkät som skulle delas ut och besvaras på boendets arbetsplatsträffar. Enkäten bestod av 16 frågor angående munvårdsrutiner och hur personalen upplever att hjälpa de äldre med munvård. Enkäten delades ut till fast anställd personal (Bilaga 2). Resultat kartläggning vid projektets start Intervjuer I intervjuerna med ansvariga sjuksköterskor framkom att tydliga munvårdsrutiner på boendet saknades. Varje ansvarig sjuksköterska gjorde på sitt sätt. Man tyckte att man hade bristfälliga kunskaper för att undersöka munhålan och efterlyste praktisk utbildning i munvård. Vid vårdplanering för en boende fanns munvård inte med som en stående punkt och vid frågor till den boende/anhörig om den boendes allmänna hälsa ställdes inga frågor om munnen. Rutinmässigt rapporterades inga avvikelser som gällde munvård och ingen uppföljning gjordes. Enkäter Totalt lämnades 71 enkäter ut varav 69 besvarade enkäter kunde samlas in. Den ordinarie personalen på boendet har genomgått munvårdutbildning fortlöpande sedan 1999, däremot saknade många av den timanställda personalen grundutbildning i munvård. En av fyra tyckte 11

12 Andel svarande % att munvården fungerade bra på boendet och knappt 60 % att det fungerade någorlunda. En klar majoritet av vårdpersonalen (74 %) tyckte att det var svårast att göra rent egna tänder i jämförelse med att borsta proteser rena. När olika moment i daglig omvårdnad fick jämföras upplevdes tandborstning som klart svårast att hjälpa till med (Figur 4) Figur 4. Vårdpersonalens uppfattning av svårigheten att utföra daglig omvårdnad: Vad känns mest besvärligt att hjälpa till med? Tvätta håret Byta blöja Borsta tänderna Mata Vårdpersonalen upplevde inte obehag vid utförande av munvård men däremot upplevde man rädsla för att göra illa den boende och en känsla av intrång. I vissa situationer upplevde man att tvång kunde behöva användas (Figur 5). Tycker du att det är obehagligt att hjälpa till med munvård? Är du rädd att göra den boende illa vid munvård? Figur 5. Vårdpersonalens uppfattning av svårigheten att utföra munvård. Upplever du munvården som ett intrång? Upplever du att du ibland får använda tvång vid munvården? Mycket Lite Nej Hälften av personalen hade uppfattningen att man ibland tog upp munvård vid arbetsplatsträffarna, medan 45 % ansåg att de aldrig tog upp denna fråga. Två tredjedelar tyckte att det fanns nödvändiga hjälpmedel för munvård tillgängliga och en tredjedel ansåg att det fanns hjälpmedel tillgängliga ibland. De flesta svarade (84 %) att de försöker igen lite senare om en boende inte vill ha hjälp med munvården. Om det går flera dagar utan att munvård kan utföras var det lika stora andelar av personalen som valde alternativen att de 12

13 aldrig kontaktar ansvarig sjuksköterska, att de gör det ibland och att de alltid kontaktar sjuksköterska. Munvården upplevdes inte lika prioriterad som övrig omvårdnad och vårdpersonalen saknade tydliga munvårdsrutiner men att de boendes munvård skulle förbättras med tydligare rutiner. En stor del av vårdpersonalen efterfrågade mer praktisk utbildning och övning i munvård (Figur 6). Skulle de boendes munvård bli bättre med tydligare rutiner? Figur 6. Vårdpersonalens uppfattning av rutiner, utbildning och prioritering. Önskar du mer praktisk utbildning och övning i munvård? Upplever du att munvård prioriteras lika som övrig daglig omvårdnad? Ja Vet inte Nej Var tionde vårdpersonal uppgav att de boende alltid luktade illa i munnen medan 83 % menade att de ibland luktade illa. På frågan vad de gör om det blöder vid tandborstning svarade 40 % att de borstar mer försiktigt, knappt 60 % att de borstar mer noggrant och enbart en individ svarade att man slutar borsta Förändringsförslag Förändringsförslag kom fram i samband med intervjuerna med sjuksköterskor och enhetschefer, men även vid senare möten och samtal med munvårdsombud och annan personal. Förändringsförslagen sammanfattas nedan: Munvård med i biståndsbedömningen Munhälsobedömning ska vara gjord vid genomförandeplanen Frågeformulär angående munnen/munvård vid inskrivningssamtalet Munvård som en punkt i genomförandeplanen Munvårdsombud utses på varje avdelning Munvårdsombud/SSK extra utbildning i munvård/screening Regelbundna möten tandhygienist/sjuksköterska/munvårdsombud Munvårdspärm på varje avdelning på eget initiativ av vårdpersonalen Checklista munvård Munvård tas upp som en stående punkt på varje arbetsplatsmöte och eventuella avvikelser rapporteras och följs upp Munvårdsutbildning även för timvikarier Praktisk munvårdsutbildning för vårdpersonal 13

14 Förändringsarbete Utifrån resultatet i intervjuer och enkät diskuterades i samarbete med vårdpersonal vilka förbättringar som kunde göras när det gäller munvård. I den första enkäten framkom att personalen saknade tydliga rutiner gällande utförande av munvård. Under projektets gång har personalen varit delaktig i förändringsarbetet och gemensamt har tagits fram en modell för den goda munvårdsrutinen (Figur 7). Förändringarna genomfördes under hösten 2014 våren Under projektets gång har förändringsförslagen omvärderats i samarbete med vårdpersonal. Figur 7. Den ideala munvårdsrutinen beskriven efter förändringsarbetet. Munvård i biståndsbedömningen Vid biståndshandläggningen görs en total bedömning av den äldre personens behov av stöd och hjälp för dagliga aktiviteter. För alla äldre bör handläggningen inkludera en bedömning av den äldre personens möjligheter att upprätthålla god munvård och att biståndstagaren har tandvårdskontakt för regelbunden tandvård. I just detta projekt ingick inte biståndshandläggningen i förändringsarbetet. Munhälsobedömningen före genomförandeplanen För att resultatet av munhälsobedömningen som tandhygienisten utför ska kunna ligga till grund för vårdplaneringen när det gäller munvård bör bedömningen göras i ett tidigt skede, dvs. så snart den äldre personen flyttat till boendet. Detta kan åstadkommas genom regelbunden kontakt mellan samordnande personal på boendet och tandhygienist så att aktuella boendelistor finns tillgängliga. Munhälsobedömning kan då utföras i ett tidigt skede efter inflyttning på boendet. Munvård i inskrivningssamtalet och genomförandeplanen Vid inskrivning på boendet lämnas ett frågeformulär med frågor om munnen och munvård samt tidigare tandvårdskontakter till den boende eller anhörig. Den boendes tidigare munvårdsrutiner och önskemål kan då fångas upp. I inskrivningssamtalet är det viktigt att munvård inkluderas. Det besvarade frågeformuläret har senare satts in i munvårdspärmen. 14

15 Munvårdsombud Munvårdsombud med intresse för munvård har utsetts på varje avdelning. Munvårdsombuden ska fungera som en länk mellan boende/personal och tandvården. Ombuden får särskild utbildning för att klara sina uppdrag och en beskrivning av sina uppgifter (bilaga 3). Möten tandhygienist/sjuksköterska/munvårdsombud Möten mellan tandhygienist och munvårdsombud sker fortlöpande en gång i månaden. Vid enstaka tillfällen har även sjuksköterska deltagit i mötet. Munvårdspärm och checklistor All vårdpersonal har fått information och utbildning vid ytterligare ett tillfälle då man diskuterade införandet av checklistor på munvård. Personalen utarbetade själva en munvårdspärm på varje avdelning där allmän information om munvård samlades, men även information och råd om de enskilda äldre personerna på boendet. I samråd med personalen togs en s.k. checklista för munvård (bilaga 4) fram för att ha möjlighet att se när munvården brister eller är svår att utföra (Figur 8). Syftet var att komma fram till andra lösningar i samråd med ansvarig sjuksköterska samt att eventuellt kontakta tandvården för goda råd och hjälp. CHECKLISTA MUNVÅRD Namn: Månad: MORGON KVÄLL KOMMENTAR: Figur 7. Checklista för munvård. Munvård på arbetsplatsmöten Munvårdspärmen tas med av munvårdombuden till varje arbetsplatsmöte där munvård nu finns med som en stående punkt. Syftet med att ha munvård som en stående punkt på arbetsplatsmöten är att lyfta munhälsa i största allmänhet och få in munvård i helhetsbegreppet omvårdnad samt att diskutera svårigheter att få utföra munvård. Munvårdsutbildning All vårdpersonal har fått utbildning i munvård. Även sjuksköterskorna har, efter att de själva efterfrågat det, fått munvårdsutbildning. Praktisk munvårdsutbildning kommer att ske kontinuerligt. Även timanställd personal har fått utbildning i munvård och tandhygienist deltar på introduktionsdagar för semestervikarier för att informera om munhälsa och munvård. 15

16 Andel svarande % Utvärdering Ytterligare en enkät genomfördes efter förändringsarbetet för att kunna se om rutiner och upplevelsen av att utföra munvård har förändrats (Bilaga 5). Tio av frågorna fanns i den första enkäten och dessutom hade nio nya frågor inkluderats. Den uppföljande enkäten delades ut till 62 personer och alla besvarade den. Även denna enkät delades ut vid en arbetsplatsträff och fylldes i under mötet. Fler tyckte att munvården fungerade bra på boendet (Figur 8). Trots att många tyckte att munvården fungerade bra eller någorlunda bra vid första enkäten var det ändå knappt 90 % som tyckte att munvårdsrutinerna förbättrats på boendet Figur 8. Andel vårdpersonal som besvarat frågan Fungerar munvården på boendet bra? med olika svarsalternativ. Före förbättringsarbetet jämförs med enkäten efter Nej Någorlunda Ja Före Efter Precis som före förändringsarbetet upplevdes tandborstning som mest besvärligt att hjälpa till med i jämförelse med andra moment i daglig omvårdnad (Figur 9). Tre av fyra tyckte att munvården blev svårare att utföra när demenssjukdomen förvärrades. Två tredjedelar av vårdpersonalen kände till vilken typ av demens som den boende hade Tvätta håret Byta blöja Borsta tänderna Mata Figur 9. Vårdpersonalens uppfattning av svårigheten att utföra daglig omvårdnad: Vad känns mest besvärligt att hjälpa till med? Andelen före förändringsarbetet jämförs med uppföljningen. Före förändringsarbetet uppgav vårdpersonalen att man inte upplevde obehag vid utförande av munvård, men rädsla för att göra den boende illa och en känsla av intrång (Figur 5). Efter förändringsarbetet fördelade sig svaren på ett liknade sätt som vid första enkäten. Om den 16

17 boende inte vill ha hjälp med munvården svarade 84 % av vårdpersonalen att de försöker igen lite senare och denna andel hade ökat till 92 %. Om det går flera dagar utan att munvård kan utföras var det lika stora andelar av personalen före förbättringsarbetet som valde alternativen att de aldrig kontaktar ansvarig sjuksköterska, att de gör det ibland och att de alltid kontaktar sjuksköterska. Vid den andra enkäten var det enbart 8 % som svarade nej på frågan och de som alltid rapporterade till sjuksköterska hade ökat till 44 %. På frågan med fritextsvar om vem man kontaktar vid misstanke om problem i munnen skrev cirka hälften att sjuksköterskan kontaktas och en tredjedel att tandhygienisten eller munvårdsombudet kontaktades. Före förändringsarbetet uppgav hälften av personalen att man ibland tog upp munvård vid arbetsplatsträffarna, medan knappt hälften ansåg att de aldrig tog upp denna fråga. Efter förändringsarbetet ändrades svarsalternativen (Figur 10). Den första enkäten besvarades inte av vikarier, men den andra enkäten gav även dessa möjlighet att svara. Detta kan vara anledningen till att tio personer ansåg att munvård aldrig togs upp på arbetsplatsträffar Figur 10. Vårdpersonalens svar på frågan: Pratar ni om munvården på personalmöten? Andelen före förändringsarbetet jämförs med uppföljningen I stort sett aldrig Ibland I stort sett alltid Före Efter Munvården upplevdes inte lika prioriterad som övrig omvårdnad av 62 % av vårdpersonalen i första enkäten. Efter förändringsarbetet hade denna andel sjunkit till 29 %, medan 60 % ansåg att munvården prioriterades på samma sätt som annan omvårdnad. Svarsfördelningen på ett antal nya frågor i den andra enkäten visas i Figur 11. En stor majoritet ansåg att de hade nytta av munvårdsutbildningen i det dagliga arbetet medan meningen var delad om mer praktisk utbildning behövdes. Nästan alla ansåg att de visste hur muntorrhet lindras. I stort sett alla visste vem som var avdelningens munvårdsombud och nästan lika många kände till munvårdspärmen. Samtliga bedömde samarbetet med tandvården som bra. I enkäten efter förbättringsarbetet fanns möjlighet att med egna ord beskriva vilken utbildning som saknades. Flera efterfrågade praktisk utbildning och möjligheten att öva. Andra lyfte fram behovet av att lära mer om hur man motiverar så att den äldre personen medverkar i munvården, hur ihärdig man ska vara när samarbete inte uppnås och när det är dags att avbryta försöken att utföra munvården. 17

18 Har du nytta av munvårdsutbildningen i ditt dagliga arbete? Vid kommande utbildning, önskar du mer praktisk utbildning och övning i munvård? Figur 11. Svarsfördelningen för frågor om utbildning, muntorrhet och munvårdsombud. Har du kunskap om hur man lindrar muntorrhet? Vet du vem som är munvårdsombud på din avdelning? Känner du till munvårdspärmen? Ja Vet ej Nej Diskussion Äldre personer har en ökad risk för munsjukdomar 20 och detta gäller särskilt äldre med stort omvårdnadsbehov 21. Socialstyrelsen rapporterade 2012 att var fjärde person som var 80 år eller äldre hade insatser från hemtjänsten och 14 % bodde på ett särskilt boende 8. Det finns starka samband mellan munhälsa och allmän hälsa. Dålig munhälsa kan resultera i smärta, infektioner i munnen och andra delar av kroppen samt nutritionsproblem 12. Rapporter har visat att upp till hälften av äldre som bor på särskilt boende är undernärda 16. Munvård kan förbättra möjligheten att kunna äta och dricka utan obehag 18. Brister i munvården ka orsaka lunginflammationer hos svaga personer och en god munvård kan förhindra att äldre drabbas av denna livshotande komplikation 13. En förbättrad munhygien har därför möjligheten att positivt påverka allmäntillståndet och livskvaliteten hos äldre personer. Flera studier har visat att omvårdnadsberoende äldre ofta har bakteriebeläggningar och tandköttsinflammation 5,21,23 och särskilt stora är problemen hos äldre med demenssjukdom 24,25. Kartläggning av förbättringsområden Genomförandet av munvård på särskilda boenden försvåras av att vårdpersonalen brister i kompetens och munvården inte prioriteras i konkurrens med andra omvårdande insatser 33,35. En annan svårigheter att övervinna är att samordning och samarbete mellan flera huvudmän, kommunala verksamheter och tandvård, ibland även primärvård, krävs för att munvården ska fungera 37. I det här projektet lades stort fokus från början på samarbete mellan det särskilda boendet och tandvården. Det startade med en omfattande kartläggning av hur munvården fungerade och vårdpersonalens egen uppfattning om vilka förbättringsområden som fanns. Enhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska och övriga ansvariga sjuksköterskor på äldreboendet intervjuades. I samband med intervjuerna identifierades en rad områden med bristande rutiner enhetliga munvårdrutiner saknades, kunskap om mun och tänder saknades, munvård fanns inte med i vårdplaneringen och rutiner för att rapportera avvikelser när det gäller munvård saknades. All vårdpersonal fick genom en enkät beskriva kunskaper och arbetssätt när det gäller munvård. Först efter kartläggningen formulerades förbättringsåtgärder som skulle genomföras. I tidigare studier har en framgångsfaktor varit att först identifiera 18

19 hindren för god munvård och sedan skräddarsy implementeringen efter dessa 34. Genom att tandvården och vårdpersonalen tillsammans kom fram till lämpliga åtgärder kunde förbättringsarbetet bli en gemensam angelägenhet i stället för pekpinnar från tandvården. Attityder och prioriteringar I jämförelse med andra omvårdande uppgifter som att tvätta håret, byta blöja och att mata de äldre tyckte en klar majoritet att munhygienen var det svåraste att utföra. Vårdpersonalen tyckte inte det var obehagligt att utföra munvård, men man var orolig för att göra den äldre personen illa eller att det var ett integritetsintrång. Två av tre ansåg att munvården gavs lägre prioritet än annan omvårdnad. Resultatet stämmer väl med studier som publicerats. I en svensk studie upplevde vårdpersonalen att man inte hade tillräckliga kunskaper för att kunna genomföra munvård trots att 89 % av personalen tyckte att munvård var en viktig del i god omvårdnad 33. En studie från Norge lyfter fram tidsbrist och dåligt samarbete från den äldre personen när munvård skulle genomföras 35. Författarna drog slutsatsen att en kulturförändring krävs för att vårdpersonal ska kunna genomföra munvård med god kvalitet 36. Även Socialstyrelsen lyfter fram i de Nationella riktlinjerna för demensvård svårigheten att hantera samarbetsproblem vid då munvård ska uföras 11. Vårdpersonalen lyfte i detta projekt fram vikten av att ha ett pragmatiskt förhållningssätt, att hitta en nivå som är möjlig att genomföra med en avvägning mellan målet att utföra god munvård och att erkänna den äldres självbestämmande. Nivån kanske inte alltid blir optimala utan att principen Good enough får gälla. De särskilda problem som uppstår vid demensdiagnoser påtalades av vårdpersonalen. Kunskap och utbildning Strategier för att implementera munvård i särskilda boenden för äldre beskrivs i en systematisk översikt och kunskapsöverföring, att stärka vårdpersonalens tilltro till sin förmåga och att tillhandahålla hjälpmedel för munhygien var de vanligaste strategierna 34. Vid den inledande enkäten uppgav en stor andel av vårdpersonalen att de fortlöpande fått utbildning i munvård sedan reformen om landstingets tandvårdsstöd infördes Dock önskade tre av fyra mer praktisk utbildning och övning när det gäller munvård. Vårdpersonalens uppfattning att de fått kontinuerlig utbildning men ändå saknar användbar utbildning bör leda till reflektioner kring målet med lärandet. Redan 1956 lanserade Bloom en modell 42 som beskriver lärande i olika nivåer (Figur 12). Figur 12. Lärandenivåer efter Blooms taxonomi

20 Modellen beskriver vad man ska använda sin kunskap till. Den grundläggande nivån innebär att man lär sig fakta, en slags teoretisk kunskap, men det är först när man når nästa nivå man får förståelse för vad man lärt sig, når en insikt. Med insikten kan man i nästa nivå tillämpa sin kunskap, dvs. använda fakta för att lösa en uppgift. Vid ytterligare högre nivåer kan man använda kunskapen för att se samband mellan olika fakta, dra egna slutsatser och på egen hand komma fram till hur man kan förbättra processer. För att vårdpersonalen ska kunna ha praktisk nytta av ny kunskap bör utbildningen anpassas så att man åtminstone når nivån tillämpa. Vid den uppföljande enkäten var uppfattningen om att mer praktisk utbildning behövdes mer splittrad. Flera efterfrågade att lära mer om hur man hjälper personer som inte vill ha hjälp och hur man ska veta när försöken ska avbrytas. Man efterfrågade handlag och annat bemötande för att särskilt kunna möta personer med demens. Frågorna som formulerades av vårdpersonalen tyder på att de efter den utbildning som getts i projektet nått högre nivåer i lärandetrappan. Efter önskemål från sjuksköterskorna genomfördes även utbildning för denna yrkesgrupp. I det regelverk som finns i den uppsökande verksamheten riktas inte utbildning till äldreomsorgens chefer och arbetsledning 30. För att få genomslag för förbättrad munvård är det viktigt att kunskap finns hos verksamhetens ledning. Förändringar efter utvecklingsarbetet De förändringar av arbetssätt som genomfördes inom projektet beslutades i samsyn mellan personal på äldreboendet och tandvården. Förändringar genomfördes inom flera områden munvård i biståndsbedömning och genomförandeplan, munvårdsombud på alla avdelningar, munvårdspärm för alla boende, munvård som stående punkt vid arbetsplatsmöten och utbildningsaktiviteter. Förändringsarbetet följdes upp med en enkät. En stor majoritet uppgav att munvården förbättrats under projektet. Fler angav att de kontaktade sjuksköterska om munvård inte kunde utföras flera dagar. Före projektet uppgav två av tre att munvården inte prioriterades medan efter projektet två av tre ansåg att munvård prioriterades på samma sätt som annan omvårdnad. Projektet medförde även att munvård blev en stående punkt på arbetsplatsträffar. Efter projektet infördes även rutinen att vikarier får ta del av munvårdsutbildning. Trots att förändringsarbetet varit lyckosamt kvarstod uppfattningen att tandborstning var mycket svårare att genomföra än annan omvårdnad. Både tandvården och arbetsledningen i äldrevården måste vara medveten om att munvård är en av de svåraste arbetsuppgifterna som utförs. Utbildning och övningstillfällen är nödvändiga, liksom att bra hjälpmedel för munvård måste finnas tillgängliga. Det finns en risk för att munhälsan inte prioriteras i omvårdnaden av de äldre. Genom att använda befintliga strukturer i vården och göra ansvarsområden tydliga kan nyckelprocesser i omvårdnaden beskrivas och på så sätt få munvården att bli en naturlig del av omvårdnaden av äldre personer 39. Munvården måste planeras och genomföras i nära samarbete mellan vårdpersonal och tandvården. De båda huvudmännen har ansvar för olika delar av munvården 20

21 och ingen av dem kan ersättas av den andra. Den dagliga munvården kan bara utföras av vårdpersonalen, men det är tandvårdens ansvar att genom regelbunden och tillgänglig tandvård kunna diagnosticera och behandla munsjukdomar i ett tidigt skede. Genom att erbjuda mobil tandvård som utförs på äldreboendet kan tandvården göras tillgänglig för fler 43. Ytterst en det en fråga om rättvisa att äldre får vara utan smärta i munnen och ha kvar funktioner för att kunna tillgodogöra sig föda även när hälsan sviktar Tack Vi tackar personalen på Weslandia Karlholmsbruk för gott samarbete i detta projekt. Projektet har genomförts med ekonomiskt stöd av Folktandvården, Uppsala län. Referenser 1. Norderyd O, Koch G, Papias A, Anastassaki Köhler A, Nydell Helkimo A, Brahm CO et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden, during 40 years ( ). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015;39: Nordström B, Edman K. EpiWux Vuxnas mun- och tandhälsa samt attityder till tandvård. En tvärsnittsstudie i Dalarna 2013 avseende 35-, 50-, 65-, 75- och 85-åringar samt analys av personalresurser inom tandvården Dalarna. ISBN EPI-norr En undersökning av vuxna norrbottningars munhälsa, deras upplevelser av och attityder till tandvården samr en bedömning av vårdbehovet. Landstinget Norrbottens län. 4. Holmén A, Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Wårdh I, Gabre P. Oral health in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living: prevalence of edentulous subjects, caries and periodontal disease. Gerodontology 2012;29: Zuluaga DJ, Ferreira J, Montoya JA, Willumsen T. Oral health in institutionalised elderly people in Oslo, Norway and its relationship with dependence and cognitive impairment. Gerodontology 2012;29: Statistiska Centralbyrån. Sveriges framtida befolkning Sveriges officiella statistik. Statistiska meddelanden ISSN Serie BE befolkning. 7. Wilhelmson K, Eklund K, Gustafsson H, Larsson A-C, Landahl S, Dahlin-Ivanoff S. Skörhet bra begrepp för att hitta äldre med stort behov av vård och omsorg. Läkartidningen 2012; 109: Socialstyrelsen. Statistikbas för äldreomsorgen ( ) 9. Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige Art nr Socialstyrelsen SBU. Demenssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 172. ISBN: SBU Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom ISBN: Socialstyrelsen

22 12. Nordenram G, Ljunggren G, Cederholm T. Nutritional status and chewing capacity in nursing home residents. Aging 2001;13: van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM, Schols JM, de Baat C. Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. Gerodontology. 2013;30: Buhlin K, Gustafsson A, Håkansson J, Klinge B. Oral health and cardiovascular disease in Sweden. J Clin Periodontol. 2002;29: Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A, Nevalainen JM, Schmidt-Kaunisaho KG, Siukosaari P, et al. Association between salivary flow rate and the use of systemic medication among 76-, 81-, and 86-yearold inhabitants in Helsinki, Finland. J Dent Res 1992;71: Saletti A, Lindgren EY, Johansson L, Cederholm T. Nutritional status according to mini nutritional assessment in an institutionalized elderly population in Sweden. Gerontology. 2000;46: SKL. Undernäring. Åtgärder för att förebygga. Sveriges Kommuner och Landsting, ISBN: SKL. Munhälsa. Åtgärder för att förebygga ohälsa i munnen. Sveriges Kommuner och Landsting, ISBN: Lexomboon D, Trulsson M, Wårdh I, Parker MG. Chewing ability and tooth loss: association with cognitive impairment in an elderly population study. J Am Geriatr Soc. 2012;60: Hänsel Petersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment programme on an elderly group of individuals. Acta Odontol Scand 2003;61: Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Holmén A, Wårdh I, Gabre P. Oral status, oral hygiene habits and caries risk factors in home-dwelling elderly dependent on moderate and substantial supportive care for daily living. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40: Gabre P. Strategies for the prevention of dental caries in people with disabilities: risk factors, adapted preventive measures and cognitive support. J Oral Health Disabil 2009;10: Olerud E, Hagman-Gustafsson ML, Gabre P. Oral status, oral hygiene and patient satisfaction among elderly dependent on substantial needs of care for daily living with dental implants. Special Care Dentist 2012; 32: Syrjälä AM, Ylöstalo P, Ruoppi P, Komulainen K, Hartikainen S, Sulkava R, Knuuttila M. Dementia and oral health among subjects aged 75 years or older. Gerodontology 2012;29: Zenthöfer A, Schröder J, Cabrera T, Rammelsberg P, Hassel AJ. Comparison of oral health among older people with and without dementia. Community Dent Health 2014;31: Jensen O, Gabre P, Moberg Sköld U, Birkhed D. Is the use of fluoride toothpaste optimal? Knowledge, attitudes and behaviour concerning fluoride toothpaste and 22

23 toothbrushing in different age groups in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40: Socialstyrelsen. Nationella Riklinjer för vuxentandvård ISBN Gabre P, Wårdh I. Att förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning barn, vuxna och äldre. Konsensusarbete för effektivare munhälsofrämjande arbete för personer med funktionsnedsättning. Redaktörer: Pia Gabre och Inger Wårdh. Mun-H- Center förlag, Göteborg, Sverige. ISBN nr: Tronje-Hansson L, Gahnberg L, Hägglin C, Odebo L. Skör och äldre vad händer med tänder? Tandvårdskontakter och munhälsa hos äldre med stort omvårdnadsbehov. FoU i Väst, Rapport 4:2013. Göteborgsregionens kommunalförbund, Göteborg, Socialdepartementet. Särskild tandvårdsförordning. SFS 1998:1338. Stockholm SKL. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt äldre och funktionshindrade samt tandvård som led i sjukdomsbehandling. Uppföljning av 2011 års verksamhet. Dnr 12/ Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsrapport Utvecklingen inom särskilda områden: Vård av äldre med omfattande vårdbehov. Art nr Socialstyrelsen 2009, sid Wårdh I, Jonsson M, Wikström M. Attitudes to and knowledge about oral health care among nursing home personnel--an area in need of improvement. Gerodontology. 2012;29: Weening-Verbree L, Huisman de Waal G, van Dusseldorp L, van Achterberg T, Schoonhoven L. Oral health care in older people in long term care facilities: a systematic review of implementation strategies. Int J Nurs Stud 2013;50: Willumsen T, Karlsen L, Naess R, Bjørntvedt S. Are the barriers to good oral hygiene in nursing homes within the nurses or the patients? Gerodontology 2012;29: Zimmerman S, Sloane PD, Cohen LW, Barrick AL. Changing the culture of mouth care: mouth care without a battle. Gerodontologist 2014; 54:Suppl 1:S Akner G. Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning. Läkartidningen 2003;100: Lindqvist L, Seleskog B, Wårdh I, von Bültzingslöwen I. Oral care perspectives of professionals in nursing homes for the elderly. Int J Dent Hyg. 2013;11: Vårdförbundet. Bravå bra vård för äldre. Individuell planering ( ) 40. Strömberg E, Holmén A, Hagman-Gustafsson ML Gabre P, Wårdh I. Oral health related quality of life in homebound elderly dependent on moderate and substantial supportive care for daily living. Acta Odontol Scand. 2013;71: Gabre P, Holst D. Människor med särskilda behov i tandvården. Tandläkartidningen 2013;105: Bloom Benjamin S. and David R. Krathwohl. Taxonomy of Educational Objectives: The Classification of Educational Goals, by a committee of college and university examiners. Handbook I: Cognitive Domain. New York, Longmans, Green, Folktandvården Sverige. Ramdokument för äldretandvård

24 Bilaga 1 Enkät till vårdpersonal före förändringsarbetet Hur upplever du att ge munvårdshjälp? Stryk under det alternativ du tycker stämmer bäst. 1. Vad känns mest besvärligt att hjälpa till med? - Tvätta håret - Byta blöja - Borsta tänderna - Mata 2. Tycker du att det är obehagligt att hjälpa till med munvård? - Lite - Mycket 3. Är du rädd att göra illa den boende vid munvård? - Lite - Mycket 4. Upplever du munvården som ett intrång? - Lite - Mycket 5. Upplever du att du ibland får använda tvång för att få genomföra munvården? - Lite - Mycket 6. Om den boende inte vill ha munvård, vad gör du då? - Ingenting - Försöker om en stund igen - Annat 24