Regelbundna tandvårdsbesök hos sköra äldre förekomst, hinder och möjligheter Catarina Derblom Marie-Louise Hagman Gustavsson Pia Gabre

Transkript

1 Regelbundna tandvårdsbesök hos sköra äldre förekomst, hinder och möjligheter Catarina Derblom Marie-Louise Hagman Gustavsson Pia Gabre En rapport från Kunskapscentrum för äldretandvård, Folktandvården Uppsala län 1

2 Kontaktuppgifter Catarina Derblom Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan Uppsala E-post: Telefon Marie-Louise Hagman Gustavsson Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan Uppsala E-post: Telefon Pia Gabre Kunskapscentrum för äldretandvård Folktandvården Prästgatan Uppsala E-post: Telefon

3 Innehåll Sammanfattning 4 Bakgrund 5 Äldre och munhälsa 5 Sköra äldre 6 Ett förebyggande synsätt 7 Syfte och frågeställning 8 Material och metod 8 Etiska överväganden 8 Journalgranskning 9 Urval av journaler 9 Insamling av data 9 Statistisk analys 10 Intervjuer 10 Urval 10 Genomförande 11 Analyser 11 Resultat 12 Journalstudien 12 Intervjuer 16 Erfarenhet av tandvård 16 Hinder och underlätta tandvård 17 Om munhälsa och ansvar 18 Diskussion 20 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 21 Tandstatus 21 Regelbunden tandvård 22 Socioekonomiska faktorer 23 Hinder för tandvård 24 Kunskap och attityder 24 Slutsatser 25 Referenslista 26 Bilagor 28 Bilaga 1 28 Bilaga 2 29 Bilaga

4 Regelbundna tandvårdsbesök hos sköra äldre förekomst, hinder och möjligheter Sammanfattning Antalet äldre ökar i Sverige liksom i många andra delar av världen. Idag behåller äldre personer sina naturliga tänder i större utsträckning vilket resulterar i att äldre har fler tänder och färre individer är tandlösa. Fler tänder innebär samtidigt att risken för att drabbas av munsjukdomar ökar och särskilt gäller detta sköra äldre. Risken ökar att äldre som är på väg att bli beroende förlorar de regelbundna tandvårdskontakterna vilket innebär att förebyggande insatser upphör och munsjukdomarna kan inte behandlas i tidigt skede. Syftet med den här studien var att undersöka hur ofta äldre personer förlorade den regelbundna kontakten med tandvården och orsaken till att regelbundna kontakter med tandvården inte kan upprätthållas. Studien genomfördes som en retrospektiv journalgranskning och som en intervjustudie. Journaler från sju kliniker, tre från Folktandvården och fyra privata tandvårdskliniker, för patienter som 2010 fått en fullständig undersökning studerades. Totalt studerades 993 journaler för patienter 75 år under perioden Senaste planerade undersökningen, betalningssystem, planerade kallelser och akuta besök noterades. Dessutom noterades orsak till att undersökning inte utfördes och antal tänder/implantat. Femton äldre personer år från träffpunkter för pensionärer intervjuades. Intervjuerna spelades in och skrevs ut ordagrant. Texterna analyserades med den kvalitativa metoden innehållsanalys. Resultatet av journalgranskningen visade att 10 % av patienterna inte hade fått en planerad undersökning under perioden och det fanns inga skillnader mellan offentlig och privat tandvård. Ytterligare 25 % av de äldre hade inte satts upp för ny kallelse, något som var vanligare inom den privata tandvården. Oftast angavs ingen orsak till den uteblivna undersökningen i journalen. I medeltal hade de äldre 19,0 tänder och inga skillnader fanns mellan Folktandvårdens och privattandvårdens patienter. Analysen av intervjuerna visade att hinder för tandvårdsbesök var praktiska svårigheter, höga kostnader, komplicerat ekonomiskt tandvårdsstöd, brist på förtroende för tandvården och att man inte såg någon nytta med tandvård vid deras höga ålder. Munhälsa ansågs som viktigt och dålig munhälsa som något att skämmas över. Slutsatsen blev att en stor andel äldre patienter har förlorat kontakten med tandvården eller riskerar att göra det genom att inte registreras i kallelsesystemet. Tandvården uppvisade inga strategier för att förhindra att äldre avbröt den regelbundna tandvården. De praktiska problemen med att besöka tandvården var många och sammantaget upplevdes de av de äldre som oövervinneliga. De äldre beskrev att de hade ett eget ansvar för sin munhälsa, men att anpassningar i tandvården skulle öka möjligheten att få tandvård. 4

5 Bakgrund Äldre och munhälsa Liksom i många andra delar av världen ökar antalet äldre i Sverige. År 2013 var 1,8 miljoner i befolkningen 65 år eller äldre. Antalet personer 80 år och äldre var år 2013 och beräknas bli år 2030 (SCB, 2013). Även antalet tänder hos den äldre befolkningen har ökat under de senaste decennierna. Det finns inga nationella epidemiologiska studier i Sverige som rapporterar tandhälsan men beskrivningar finns från flera regioner. Även om resultaten från dessa studier visar på olikheter i landet finns ändå gemensamma trender - äldre behåller sina tänder längre och andelen tandlösa har därför minskat. I Jönköpingstudierna som genomförts sedan 1973 har andelen tandlösa 80-åringar minskat från 56 % till 7 % i den senaste mätningen 2013 (Norderyd et al., 2015b), medan Epiwux-studien i Dalarna (Nordström och Edman, 2013) visade 8 % tandlösa i åldern 85 år och EPI-norr-studien i Norrbotten (EPI-norr, 2011) att 42 % av 85-åringarna var tandlösa. Äldre som är beroende av omvårdnadsinsatser har sämre munhälsa än friska äldre. I en nyligen genomförd studie i länen Gävleborg, Uppsala och Västmanland av äldre med omvårdnadsstöd var 32 % av individerna tandlösa (Holmén et al., 2012). Munhälsan kan påverkas av allmänsjukdomar, men det är även så att sjukdomar i munnen påverkar den allmänna hälsan. Förekomst av munproblem kan orsaka smärta, infektioner och nutritionssvårigheter (Nordenram et al., 2001). Exempel på infektioner är vårdrelaterade lunginflammationer som är en vanlig dödsorsak med trolig bakteriespridning från munhåla och svalg (van der Maarel-Wierink et al., 2013). Även tandlossning är en munsjukdom som har samband med bakterieförekomst i munhålan och dessutom med flera allmänsjukdomar, bl.a. diabetes, reumatoid artrit och hjärt-kärlsjukdomar (Buhlin et al., 2002). En förbättrad munhygien har därför möjligheten att positivt påverka allmäntillståndet hos den äldre patienten. Undernäring är vanlig bland äldre i Sverige och bristande munhälsa är en viktig orsak till viktnedgång hos sköra äldre (van Lacker et al., 2012). Det är av stor betydelse för välbefinnandet att kunna äta och dricka utan att det skall kännas obehagligt och munvård har en viktig funktion för att kunna uppfylla detta. Äldre har ökat risk för att drabbas av munsjukdomar och det gäller både friska och omvårdnadsberoende äldre (Hänsel Petersson et al., 2003; Strömberg et al., 2012). En viktig orsak är att äldre ofta drabbas av muntorrhet och detta medför en kraftigt ökad risk för karies men kan också innebära svårigheter att äta, svälja, tala, dålig andedräkt och munsveda. Läkemedel är den viktigaste orsaken till att äldre drabbas av muntorrhet (Närhi et al., 1992). Den ökade kariesrisken är relaterad till kostvanor, munhygien och användningen av det förebyggande läkemedlet fluor. Det finns rapporter om att äldre har sämre munhygienvanor än yngre (Hänsel Petersson et al., 2003) och att detta gäller för både oberoende och beroende äldre (Jensen et al., 2013) något som är särskilt olyckligt eftersom äldre har betydligt fler faktorer som ökar risken för att drabbas av munsjukdomar. 5

6 Sköra äldre Människors hälsa och förmåga att klara dagliga aktiviteter varierar stort inom den period som kallas ålderdomen. Friska äldre kan leva ett aktivt liv, göra sina egna prioriteringar och fullfölja sina egna livsval för att uppnå bra livskvalitet. Successivt blir dock de äldre beroende av hjälp och stöd för att klara det dagliga livet. År 2015 hade 16 % av personer som var 65 år eller äldre insatser från hemtjänsten eller bodde på särskilt boende och andelen har minskat med 2,5 % sedan 2007 (Socialstyrelsen, 2015). I flera sammanhang har beskrivits ett behov att kunna hitta äldre i riskzonen för att drabbas av allvarlig ohälsa innan det är för sent att hejda sjukdomsförloppet. I Läkartidningen (Wilhelmsson et al., 2012) förordas benämningen sköra äldre på den här gruppen för att kunna fokusera på den minskade reservkapaciteten som uppstår när man åldras och därmed inte lägga fokus på sjukdom. The American Geriatric Society använder begreppet Frail och har angett ett antal tecken som följer med tillståndet: allmän svaghet, trötthet, nedsatt uthållighet, viktminskning/aptitlöshet, låg fysisk aktivitet, dålig balans och nedsatt kognition. När tre eller flera av tecknen kan ses anses personen höra till gruppen sköra äldre (The American Geriatric Society, 2016). I Sverige genomför många kommuner uppsökande verksamhet för äldre med syftet att förebygga ohälsa och vårdbehov. Socialstyrelsen har publicerat en sammanställning av verksamheten i början på 2000-talet i rapporten Förebyggande hembesök (Socialstyrelsen, 2002). Man konstaterar att personal som genomför hembesöken behöver både ha medicinsk och social kompetens vilket försvårar för landsting eller kommun att genomföra det förebyggande arbetet på egen hand. Även inom tandvården uppstår svårigheter när den äldre patienten blir skör. Äldre tenderar att inte upprätthålla sina tandvårdskontakter (Frenkel et al., 2000) vilket gör att många sjukdomar i munnen kan bli förbisedda. I Socialstyrelsens nationella enkät (Socialstyrelsen, 2010) uppgav 76 % av de svarande som var 80 år eller äldre att de besökt tandvården de senaste två åren, en andel som var lägst av alla åldersgrupper. Dessutom var svarsfrekvensen bland de äldsta låg, knappt 54 %, och man kan misstänka att det var de äldre med ohälsa som inte gensvarade på enkäten. I en studie i tre län i Mellansverige uppgav 60 % av omvårdnadsberoende äldre att de hade en tandvårdskontakt (Strömberg et al., 2012). I Göteborg undersöktes tandvårdsvanor och tandhälsa hos äldre som nyligen flyttat till särskilda boenden för äldre (Tronje-Hansson et al., 2013). Av de äldre rapporterade 46 % att de hade besökt tandvården de senaste 2 åren och om de senaste 5 åren inkluderades rapporterade 74 % besök hos tandvården. För en majoritet av de äldre kunde dessa uppgifter kontrolleras i deras tandvårdsjournaler och samstämmigheten visade sig vara hög. Då de äldre individerna hade sin första kontakt med biståndshandläggare hade 58 % regelbundna tandvårdskontakter, men 27 % av dessa förlorade denna kontakt under åren fram till inflyttningen på särskilt boende. En klar majoritet hade varit på akuta tandvårdsbesök. Majoriteten av de som hade haft en tandvårdskontakt uppgav att de hade haft en privat vårdgivare (Tronje-Hansson et al., 2013). I en nyligen publicerad svensk studie uppger 70 % av 80-åringarna att de regelbundet besöker privattandläkare för revisionstandvård (Norderyd et al., 2015a). Orsakerna till att sköra äldre förlorar tandvårdskontakterna är flera. I Göteborgsstudien (Tronje- Hansson et al., 2013) uppgav 29 % av de äldre sjukdom som anledning, 29 % att de inte tyckte det fanns behov och 11 % att det inte blivit av. Andra anledningar de äldre lyfte fram var att 6

7 transport saknades, att man inte hade någon tandläkare eller att det inte var värt pengarna eftersom man inte hade lång tid kvar att leva. Omvårdnadsberoende äldre har rätt att få tandvård till samma kostnader som avgifterna för sjukvård, s.k. nödvändig tandvård som ingår i landstingets tandvårdsstöd (SFS, 1998). Vid flytten till särskilda boenden i Göteborg hade 91 % av de äldre inte fått det intyg som berättigar till denna förmån (Tronje-Hansson et al., 2013). Ett liknade resultat visar en rapport från Stockholm där 44 multisjuka som bodde kvar i sina ordinarie bostäder besöktes för att bedöma tandhälsa och vårdbehov. Ingen av de undersökta hade intyg om nödvändig tandvård och varken de själva eller deras anhöriga kände till att stödet fanns (Juslin och Nordenram, 2007). Äldre patienter kan använda det statliga tandvårdsstödet (TLV, 2008) som innefattar ett allmänt tandvårdsbidrag som är högre för personer över 75 år (300 kr/år) och högkostnadsskydd. Majoriteten av äldre över 80 år är inte berättigade till landstingets tandvårdsstöd, men som studierna ovan indikerar finns många sköra äldre som är berättigade till stödet utan att få det. Förutom hög ålder är tandstatus, socio-ekonomiska förhållanden och allmän hälsa av betydelse för regelbundna tandvårdsbesök (Petersen och Yamamoto, 2005; Listl, 2011; Manski et al., 2016). I Socialstyrelsens enkät från 2010 rapporterade 21 % av 80-åringarna att de hade avstått från tandvård på grund av att pengar saknats. Manski och medarbetare rapporterade att inkomst och utbildningsnivå hade samband med tandvårdskonsumtion (Manski et al., 2016). Trots att en tendens till större användning av tandvård rapporterats i Skandinavien med allmänna tandvårdsstöd, har sådana ekonomiska stöd visat sig ha en begränsad möjlighet att utjämna skillnader i tillgången på tandvård (Molarius et al., 2014; Manski et al., 2016). Det verkar som om attityder till munhälsa och uppfattningen om vinsterna med tandvård spelar större roll för regelbunden tandvård (Listl, 2011; Molarius et al., 2014). Flera studier och rapporter visar att sköra äldre har bristande munhälsa och vårdbehov som inte blivit mötta. I studien som gjordes i tre län i Mellansverige fanns små skillnader i tandhälsa då äldre med måttligt och stort omvårdnadsbehov jämfördes (Holmén et al., 2005). Trots detta hade personer med stort omvårdnadsbehov ett klart bättre ekonomiskt stöd för tandvård än de med måttligt omvårdnadsbehov. För båda grupperna fanns ett starkt samband mellan kariesförekomst och avsaknad av tandvårdskontakter. Samma resultat visades i Göteborgsstudien där de äldre med regelbunden tandvård hade i genomsnitt 16,7 tänder att jämföra med 9,1 för de utan regelbunden kontakt (Tronje-Hansson et al., 2013). I Stockholmrapporten bedömdes 73 % ha tandvårdsbehov och 43 % önskade hjälp med att etablera en tandvårdskontakt (Juslin och Nordenram, 2007). Ett förebyggande synsätt Att äldre med behov av stöd i vardagen inte väljer tandvård i den utsträckning de behöver har beskrivits ovan, men förklaringen kan även vara att äldre inte prioriteras av utförarna av tandvård. Kliniker kan brista i fysisk anpassning, tandvårdspersonalen har inte kompetens när det gäller de särskilda behoven eller de äldre blir bortprioriterade till förmån för friska patienter (Petersen och Yamamoto 2005; Gabre och Holst, 2013). I en sammanfattande artikel om tandvård för den åldrande befolkningen i länder i Europa konstaterar författarna att det inte är ålder i sig som begränsar användningen av tandvård utan tandstatus, sociala faktorer samt 7

8 kompetens och attityder hos tandläkarna (Holm-Pedersen et al., 2005). Dessutom är stödpersoner med flera olika huvudmän, såsom kommuner, primärvård och tandvård, involverade och det ställs stora krav på samordning för att de äldre ska få den tandvård de behöver (Akner, 2003). Folkhälsoforskningen kring äldre behöver mer inriktas på hur man kan bibehålla och främja det friska hos de äldre. Effektiva metoder för att förebygga munsjukdomar hos äldre, och särskilt för de sköra äldre, behöver därför utvecklas. Dessutom behöver metoder för att överföra kunskap och arbetssätt mellan yrkesgrupper inom och utom tandvården arbetas fram och utvärderas. Det finns därför stort behov av att anpassa metoderna för förebyggande åtgärder så att de passar de funktionsbegränsningar som många äldre har (Gabre och Wårdh, 2011; Socialstyrelsen, 2011). Munsjukdomar har ett starkt samband med socio-ekonomiska förhållanden och det gör att sjukdomarna är ojämnt fördelade i gruppen äldre precis som i samhället i stort (Holm-Pedersen et al., 2005; Socialstyrelsen, 2010; Listl, 2011). Syfte och frågeställning Denna studie syftar till att besvara följande frågeställningar: - Hur vanligt är det att äldre tappar kontakten med tandvården inom Folktandvården och privattandvården? - Varför tappar äldre kontakten med tandvården? - Identifiera arbetssätt inom tandvården och andra stödfunktioner som underlättar regelbunden tandvård Material och metod För att besvara frågeställningen i projektet användes två metoder, en kvantitativ och en kvalitativ. För att kunna bedöma hur vanligt det är att äldre tappar kontakten med tandvården genomfördes retrospektiva journalstudier på ett urval av kliniker. Intervjuer med äldre genomfördes för att få en bättre kunskap om varför man tappar kontakten med tandvården och de äldres egen syn på vad som kan underlätta kontakterna. Det sammanvägda resultatet av de båda studierna användes för att besvara frågeställningen. Etiska överväganden Regionala etikprövningsnämnden vid Uppsala universitet godkände studien (No. 2014/368). Informerat samtycke inhämtades från alla deltagare i intervjustudien innan den påbörjades. Journalstudien godkändes som en registerstudie och därför inhämtades inte samtycke innan granskningen av journalerna. Ett visst mått av integritetsintrång kunde finnas i studierna. Intervjupersonen fick frågor som var personliga angående erfarenheter av tandvård, attityder och besöksvanor. För att minska denna risk lades särskild tonvikt vid att intervjun präglades av ett respektfullt förhållningssätt. Intervjupersonen gavs dessutom möjlighet att avbryta sitt deltagande utan att ange särskilda skäl för detta. Personen som intervjuade hade inte varit involverad i respondenternas tandvårdsbehandling och därför minskade risken för att dessa skulle uppleva det svårt att berätta 8

9 om sina tandvårdserfarenheter. Intervjuaren är tandhygienist och har i sin yrkesroll tystnadsplikt. Intervjuerna riktade sig till äldre och i den gruppen kan finnas personer där de kognitiva funktionerna börjat svikta. Det är dock av stor vikt att äldre personer själva får ge sin syn på hur det är att få tandvård och hur deras ålder med begynnande funktionsnedsättningar påverkar detta. Intervjupersonerna fick möjlighet att samtala om sin munhälsa och tandvårdsvanor. De som saknade kontakt med tandvården, och önskade det, fick hjälp att boka tandvårdsbesök. De etiska problemen förenade med denna studie var ringa. En nackdel för försökspersonen var att intervjun tog tid i anspråk. För den som önskade genomfördes intervjun i deras eget hem. Journalgranskning Urval av journaler Eftersom majoriteten av äldre patienter får sin tandvård inom privattandvården (Norderyd et al., 2015a) inkluderades kliniker både från offentlig och privattandvård. För att erhålla ett representativt urval valdes kliniker både från stad och landsbygd samt från områden med olika socioekonomiska förhållanden. Totalt inkluderades fyra privatkliniker och tre folktandvårdskliniker i studien enligt nedanstående: - kliniker belägna på landsbygden och i staden - kliniker som ligger i olika socioekonomiska områden - fördelningen av patienter mellan offentlig och privat tandvård överensstämmer med hur det ser ut i aktuell åldersgrupp i Sverige Alla kliniker i studien ligger i Uppland och alla hade datajournal. Cirka 1000 journaler beräknades ingå i studien. Personalen på privatklinikerna erhöll information om studien och fick sedan besluta om de kunde medverka. Från klinikernas databaser över patienter identifierades personer enligt följande kriterier: - personer 75 år i databasen från personer som genomgått en undersökning år 2010 (åtgärd 101 eller 102 finns registrerad) - personer som betalade sin tandvård enligt det statliga tandvårdsstödet för vuxna år 2010 Insamling av data Datalistor togs fram för de patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Journalerna lästes och data överfördes till ett protokoll som skapats för studien (Bilaga 1). Från de identifierade personernas journal hämtades följande data: - födelseår - kön - hur tandvården betalades 2014 (statligt tandvårdsstöd eller landstingets) - senast utförd planerad undersökning - vilken yrkeskategori som utförde undersökningen - orsak till att planerad undersökning inte genomförts antal akutbesök under perioden för de patienter som inte fått en fullständig undersökning

10 - om kallelse för ny undersökning fanns - orsak till att kallelse inte planerat - antal egna tänder och implantat Journalerna granskades av fyra personer. En tandhygienist (CD) utförde insamlingen av data från de tre Folktandvårdsklinikerna och från en privat tandklinik. En tandläkare granskade journalerna från en privat klinik och två tandsköterskor från två privata kliniker (en tandsköterska per privattandklinik). Det framtagna protokollet användes av alla granskare. Den ansvariga tandhygienisten (CD) gav instruktioner till de övriga granskare hur protokollen skulle fyllas i. Efter att alla protokoll hade inkommit för sammanställning och analys, kontrollerades protokollen av en av författarna (CD). De ifyllda protokollen matades in i en databas av ansvarig tandhygienist efter att ha avidentifierats. Personer som avlidit under insamlingsperioden och felaktigt ifyllda protokoll togs inte med i beräkningarna. I figur 1 visas ett flödesschema som beskriver hur journaler inkluderades och exkluderades i studien. Statistisk analys Fem slumputvalda protokoll från varje klinik, totalt 35 stycken, valdes för att kontrollera att data var korrekt ifyllda och överförda till databasen. Kvalitetskontrollen av den överförda datan visade en felmarginal på Deskriptiva analyser av data visas i frekvenstabeller. Frekvenserna analyserades med chi-två-tetser. De kontinuerliga variablerna ålder och antal tänder analyserades med Student s T-test. P-värden < 0,05 ansågs som statistiskt signifikanta. Intervjuer För att få en djupare förståelse av äldres uppfattning om munhälsa och vad som underlättar och försvårar kontakter med tandvården användes en kvalitativ metod. En kvalitativ metod skapar en djupare förståelse för bakomliggande orsaker till det som studeras och innefattar förutom empiri och logik även känslan. Data i studien insamlades genom djupintervjuer med äldre personer. Urval Ett strategiskt urval tillämpades i studien för att säkra en stor variation av uppfattningar bland de intervjuade. Deltagarna skulle var 65 år eller äldre och inte ha kognitiva brister som omöjliggjorde ett informationsutbyte. Personer av olika kön inkluderades liksom personer med erfarenhet av både regelbunden och oregelbunden tandvård. Det var även önskvärt att olika socio-ekonomiska förutsättningar fanns representerade bland deltagarna. Kontakt togs med kommunens träffpunkter för pensionärer i två områden med olika socioekonomisk profil. Personalen på träffpunkterna informerades om studien och ombads samverka till att hitta äldre personer som var villiga att medverka i intervjuer. En skriftlig information om studien lämnades ut av personalen på träffpunkterna och det var först när den äldre personen framfört till personalen på träffpunkten intresse för deltagande som tandhygienisten kontaktade deltagaren. Tandhygienisten kontaktade den äldre personen via telefon och plats och tid för intervju bestämdes. Intervjupersonerna fick själva bestämma var intervjuerna skulle ske. De fick ett bekräftelsebrev med foto på intervjuaren och information om studien. Ett samtyckesbrev 10

11 (Bilaga 2) inkluderades med information om att deltagandet var frivilligt och att man när som helst kunde avbryta deltagandet. Intervjuer genomfördes tills mättnad uppnåddes, dvs. inga nya perspektiv framkom. Mättnad bedömdes ha uppnåtts efter 15 intervjuer. Elva kvinnor och fyra män intervjuades. Genomförande Intervjuerna genomfördes av en erfaren tandhygienist (CD) som inte träffat intervjupersonerna tidigare. De äldre fick själva välja plats för intervjun och intervjuerna genomfördes på träffpunkterna eller i de äldres hem. Intervjuerna pågick i minuter. Som stöd vid intervjun användes en semi-strukturerad frågeguide (Bilaga 3). Intervjun bestod av inledande frågor avseende bakgrundsdata uppväxt- och familjeförhållanden, yrke och första tandvårdsbesök. Därefter följde öppna frågor rörande uppfattning om egen munhälsa, egenvård och tandvårdsbesök. Särskilt fokus lades på hinder för tandvårdsbesök och de äldres egna tankar om vad som kunde underlätta. De öppna frågorna följdes upp av följdfrågor när behov av förtydligande fanns. Intervjuerna spelades in på mp3-spelare och skrevs ut ordagrant av sekreterare. Efter varje intervju utvärderades genomförande och informationsutbyte. Frågorna modifierades efter varje intervju om nya perspektiv framkommit så att kommande intervjuer kunde inkludera perspektivet. Analysen Den transkriberade texten analyserades med metoden kvalitativ innehållsanalys. Innehållsanalysen genomfördes i tre steg (Graneheim och Lundman, 2004): Genomläsning. Meningsbärande enheter eller nyckelord identifierades, s k kodning. Liknande enheter eller nyckelord sammanfördes till kategorier med mer abstrakt rubricering. Kategorierna mättades, dvs. fylldes med underkategorier tills rubriceringen blev väl belyst. Slutligen söktes samband mellan kategorierna och om möjligt underliggande teman, så att en djupare förståelse för det studerade fenomenet erhölls. Kodningen gjordes direkt från de utskrivna texterna. Analysenheterna utgjordes av de 15 intervjuerna. Samtliga författare läste oberoende textutskrifterna flera gånger för att hitta ord och meningsbärande enheter som skulle fånga innehållet i texterna. Under processen framträdde samlingsbegrepp för koderna som kunde inkludera mer än ett nyckelord. Systematiskt kodades innehållet till relevanta fraser som identifierade innehållet. Uttalanden jämfördes för att hitta både likheter och skillnader. Koderna sorterades och tentativa kategorier och subkategorier föreslogs av författarna. Under analysprocessen värderades och reviderades grupperna för att slutligen nå konsensus. Citat från intervjuerna presenteras i alla kategorier för att underlätta läsarens bedömning av tillförlitligheten i resultatet. Koder, subkategorier och kategorier visas i tabell 1. 11

12 Resultat Journalstudien Totalt 1125 journaler, 354 från Folktandvården och 771 från privattandvården, uppfyllde studiens inklusionskriterier och dessa blev granskade. Under de fyra år som studerades hade 9,9 % av patienterna avlidit och av den anledningen exkluderades 51 journaler från Folktandvården och 60 från de privata klinikerna. Dessutom exkluderades 21 journaler (1,9 %), alla från privattandvården, på grund av att de var ofullständigt ifyllda. Totalt protokollfördes 993 journaler från de tre Folktandvårdsklinikerna och de fyra privata klinikerna. I Figur 1 visas ett flödesschema som beskriver hur journaler inkluderades i studien samt orsakerna till bortfallet. Figur 1. Flödesschema. Samtliga kliniker fanns i landskapet Uppland. Två av klinikerna fanns på landsbygden, en från vardera Folktandvården och privattandvård, medan övriga kliniker fanns i städer (två Folktandvårdskliniker och tre privata kliniker). En av stadsklinikerna var belägen i ett område med svaga socioekonomiska förhållande och båda landsbygdsklinikerna fanns i liknande områden. Även om kliniken låg i ett område med svag socioekonomi kunde dock den enskilda patienten ha starka socioekonomiska förutsättningar. En av Folktandvårdens kliniker hade färre än 70 journaler som uppfyllde inklusionskriterierna, fem kliniker (två i Folktandvården och tre i privattandvården) hade journaler vardera och en privat klinik hade 427 journaler som uppfyllde inklusionskriterierna. Cirka 70 % av de inkluderade journalerna kom från privata tandvårdskliniker (Tabell 1). Medelåldern på patienterna var 84,7 år både i Folktandvården och privattandvården. Ungefär 60 % av de studerade journalerna kom från kvinnor och det fanns en tendens att fler kvinnor hade valt att gå till Folktandvården (Tabell 1). Vid undersökningarna som utfördes 2010 hade patienter med naturliga tänder i medeltal 19,0 tänder och det fanns ingen skillnad mellan Folktandvårdens och privattandvårdens patienter. Fler patienter i privattandvården var tandlösa, 5,1 % jämfört med 1,7 % i Folktandvården (p<0,05), men det fanns inga 12

13 skillnader i andelen som hade proteser (Tabell 1). Andelen patienter som hade minst ett implantat var högre i den privata tandvården jämfört med Folktandvården (26 respektive 13 %, p<0,001), men den högre andelen i privattandvården berodde främst på en hög andel implantat i en av de privata klinikerna. Som inklusionskriterierna angav betalade alla patienterna sin tandvård i enlighet med det statliga tandvårdsstödet år 2010 (TLV 2008). Efter fyra år hade 6 % av patienterna fått tandvårdsstöd i enlighet med landstingets tandvårdsstöd (SFS 1998) på grund av de blivit alltmer sköra och beroende av dagligt stöd (Tabell 1). Tabell 1. Karakteristika hos patienter som ingår i studien: ålder, kön, antal tänder hos de som har naturliga tänder, andel med minst ett implantat, tandlösa individer, de som använder protes och de som fått tandvårdsstöd från landstinget. FTV=Folktandvården. PTV= Privattandvården. NS= Ingen statistisk signifikans. SD= Standard deviation. Proportioner analyserades med Chi-2-test och medelvärden med Student s T-test. FTV PTV Alla p-värde Antal journaler Andel kvinnor (%) NS Ålder, medelvärde (år, SD) 84.7 (±4.12) 84.7 (±4.45) 84.7 (±4.35) NS Ålder, spridning (år) Individer med tandvårdsstöd (%) NS Antal tänder, medelvärde (SD) 19.0 (±7.05) 19.0 (±8.24) 19.0 (±7.89) NS Tandlösa individer i båda <.05 käkarna (%) Tandlösa individer med proteser (%) NS Individer med implantat (%) <.001 Ungefär 10 % av patienterna, samma andel i båda grupperna, hade inte blivit undersökta under fyraårsperioden (Figur 2). Totalt var 56 % av patienterna undersökta inom ett år från undersökningen Jämfört med äldre patienter i Folktandvården var fler patienter i den privata tandvården undersökta inom ett år (p<0,001), medan fler patienter i Folktandvården undersöktes under det andra året efter startundersökningen 2010 (p<0,001). Tolv procent av de äldre patienterna undersöktes under det tredje och fjärde året efter startundersökningen 2010 och andelen var lika i Folktandvården och privattandvården. En stor andel, 25 %, hade inte blivit uppsatta i kallelsesystemet efter senaste undersökningen (Figur 2). 13

14 Ej fullständigt undersökt efter 2010 Undersökt inom 1 år efter startundersökningen 2010 Undersökt 1-2 år efter startundersökningen 2010 Undersökt 2-3 år efter startundersökningen 2010 Ej uppsatt i kallelsesystemet FTV PTV Figur 2. Andelen patienter (%) som inte undersökts respektive undersökts inom 1-3 år efter startundersökningen 2010 samt andelen som inte satts upp i kallelsesystemet efter senaste undersökningen. FTV=Folktandvården. PTV=Privattandvården. NS= Ingen statistisk signifikans. Proportioner analyserades med chi-två-test. Statistiskt signifikanta skillnader mellan FTV och PTV: Undersökta inom 1 år: p<0,001, undersökta inom 2 år: p<0.001, ej uppsatt i kallelselistan: p<0,05. Av de som inte fått en fullständig undersökning efter 2010 hade cirka 40 % kommit för akuta besök. Det var vanligare att patienterna i Folktandvården hade besökt tandvården för akuta besvär (Figur 3). > 3 besök FTV Inga besök 1-3 besök PTV 1-3 besök Inga besök Figur 3. Andel av patienter (%), som inte fått fullständig undersökning efter 2010, som sökt tandvård för akuta problem. FTV=Folktandvården (N=35). PTV=Privattandvården (N=62). Proportioner analyserades med chi-två-test. Statistiskt signifikanta skillnader mellan FTV och PTV: p<0,05. I de flesta fallen (28 %) fanns ingen förklaring i journalen till att patienten inte kommit för undersökning. Orsakerna som fanns angivna i journalen visas i Figur 4. Den enda skillnaden mellan Folktandvården och privattandvården var beskrivningen Återbud. De flesta undersökningarna, 82%, utfördes av tandläkare. Det var vanligare att tandläkare utförde undersökningen i Folktandvården (91 respektive 78 %, p<0,001). En av privata klinikerna hade en stor andel av undersökningarna som utfördes av tandhygienist. 14

15 Patienter (%) Patienter (%) FTV PTV Alla Figur 4. Anledning till att fullständig undersökning inte genomförts FTV=Folktandvården. PTV=Privattandvården. En fjärdedel av patienterna hade inte registrerats i kallelsesystemet efter den senaste undersökningen och det var fler patienter i privattandvården som saknade planering för kommande tandvård (Figur 2, p<0,05). Anledningen som angavs i journalen för att inte registrera i kallelsesystemet visas i Figur 5. Det var vanligt att ingen orsak noterades i journalen (16 %) och detta gällde särskilt i Folktandvården. I privattandvården var det mer vanligt att orsaken beskrevs som att patienten inte hade ork (p<0,05) eller att patienten ville höra av sig själv (p<0,001, Figur 5), medan det var mer vanligt att Folktandvården noterade att patienten hade flyttat (p<0,05) FTV PTV Alla Figur 5. Anledning till att planering för ny kallelse till tandvården inte var gjord. FTV= Folktandvården. PTV= Privattandvården. 15

16 Intervjuer Femton äldre personer intervjuades i studien. Deltagarna var mellan 65 och 95 år med en medianålder på 81 år. Fyra män och 11 kvinnor intervjuades. Ungefär hälften av de intervjuade bodde kvar i sina egna hem medan övriga hade flyttat till ett trygghetsboende. Få hade blivit identifierade som berättigade till landstingets tandvårdsstöd. Bakgrundsdata om deltagarna visas i Tabell 3. Tabell 3. Deltagarnas ålder, kön, boendeform och tandvårdsstöd. Kön, andel kvinnor 73 % Ålder, median (år) 81 Ålder, spridning (år) Bor i eget boende 53 % Bor i trygghetsboende 47 % Har landstingets tandvårdsstöd 13 % Vid analysen av intervjutexterna framträdde tre kategorier: Erfarenhet av tandvård, Hinder och att underlätta tandvård och Om munhälsa och ansvar. Koder, subkategorier och kategorier som identifierats i studien visas i Tabell 4. Erfarenhet av tandvård Kategorin innehöll subkategorierna Användningen av tandvård, Egenvård, Uppfattning om tandvård och Resultatet av tandvård. Användningen av tandvård Flera deltagare beskrev att de besökte tandvården regelbundet och att de var en del av ett kallelsesystem. Några menade att de höll fast vid den regelbundna tandvården trots att de inte hade några vårdbehov, medan andra berättade att de hade tandvårdsbehov som kunde tas omhand vid de regelbundna besöken. Regelbundna besök både i Folktandvården och privattandvården beskrevs och några menade att de kallades alltför sällan. Andra intervjuade personer sa att de aldrig besökte tandvården utan att ha en trasig tand eller värk. jag har privattandläkare och går regelbundet och mer än regelbundet på grund av problemtänder (9) jag har förlorat en tand här nere och jag skulle ha gått och gjort någonting men jag har varit så dålig, det har inte blivit av (12) Egenvård Några deltagare talade om försummad egenvård som barn, men det fans även andra som berättade att de borstade tänderna i barndomen. Munhygien nu för tiden beskrevs av vissa deltagare som enklare eftersom de har mer tid som pensionärer, de tyckte att munvård var viktigt och att de var nöjda med sina ansträngningar. jag har tid och tar tid att sköta om tänderna (2) 16

17 Å andra sidan uttryckte flera deltagare stora svårigheter sedan de blivit äldre. De glömde att borsta sina tänder, händerna hade blivit skakiga och orörliga. De äldre var medvetna om att de inte gjorde tillräckligt för att ta hand om sina tänder. Några deltagare berättade att de fick hjälp av vårdpersonal med munvården, men att personalen hade dåligt med tid. Uppfattning om tandvård De äldre som intervjuades beskrev ofta rädsla och obehag förenade med tandvårdsbehandling, men vissa menade att obehaget hade försvunnit med åren eller genom aktiv behandling mot rädslan. Några uttryckte negativa tankar på grund av vad andra berättat om svåra behandlingar hos tandvården, men det fanns också äldre personer som hade erfarit uppmuntran och positiv återkoppling under tandvårdsbesöken. Jag har varit rädd hela livet för att gå till tandläkaren, jag var alldeles svimfärdig, det gick i baklås. (14) Resultatet av tandvård Några respondenter beskrev att de var nöjda med resultatet av behandlingarna som genomförts. Positivt resultat hade uppnåtts både ur estetisk och funktionell synpunkt. jag har inga besvär idag tack vare att jag har implantat. Det var det bästa jag har gjort. Fast det kostade mycket pengar. (4) Andra deltagare hade erfarit dåligt resultat av behandlingen och allra mest var missnöjet relaterat till avtagbara proteser. Några beskrev att de hade haft dåliga tänder ända sedan de var barn och det ledde till tandskador och konsekvenserna av detta var de tvungna att leva med hela livet. Hinder och att underlätta tandvård I denna kategori fanns fyra subkategorier; Förtroende, Kostnader och tandvårdsstöd, Praktiska hinder och stöd och Vinsten saknas. Förtroende Vikten av en skicklig tandläkare påtalades av flera deltagare. Några av de äldre personerna uttryckte negativa erfarenheter såsom att tandläkaren skadat dem, att tandläkaren utfört onödiga behandlingar eller att tandläkaren inte klarade av att hitta vad som var fel med tänderna. man är så osäker på vem som tar emot en, man har ingen garanti för att det är en person som kan sin sak (1) Andra deltagare deklarerade att de hade förtroende för tandläkarens kunskap. De påtalade vikten av att bli bemött på ett respektfullt sätt och att få information om vad som ska hända, att få bli delaktig i behandlingen. Tandhygienisten hjälpte mig att klara upp allt nu vet jag vart jag ska vända mig och det känns tryggt (10) Å andra sidan, några deltagare beskrev att tandläkarens titel och den vita rocken var tillräckligt för att ge förtroende. Några uttryckte också en allmän brist på förtroende i samhället och upplevde rädsla för att släppa in någon i sitt hem för att utföra tandvård där. 17

18 Kostnader och tandvårdsstöd Flera deltagare beskrev att tandvård var dyrt eller de uttryckte oro för att de hade hört från andra att det var dyrt. Jag har inte råd att gå till tandläkaren. Jag har ont emellanåt, har dragits med detta i flera månader bara för att det är så dyrt. (13) Vikten av att få information om kostnaderna före behandlingen nämndes. Vissa äldre personer tyckte att det var skamligt att inte ha råd med tandvård. Det fanns även uppfattningen att det inte var dyrt att gå till tandvården. Några deltagare beskrev också att det var för svårt att förstå reglerna för de ekonomiska tandvårdsstöden. De komplicerade tandvårdsstöden gjorde att kostnaderna för tandvård var ännu svårare att kontrollera. Några deltagare föreslog att tandvård skulle betalas på samma sätt som inom hälso- och sjukvård. Praktiska hinder och stöd Ett antal praktiska hinder för att kunna besöka tandvården beskrevs av deltagarna. Att klara av att använda telefonen då man skulle boka en tid var svårt på grund av hörselnedsättning och att tekniskt kunna hantera knappfunktionen. Det var också svårt att boka transport och att få med sig rullator eller rullstol. På plats i behandlingsrummet beskrevs det som svårt att förflytta sig till behandlingsstolen och ofta behövdes en lift. Varje hinder medförde problem, men deltagarna uttryckte att det var hindren sammanvägda som upplevdes som oövervinnerliga och en vanlig konsekvens blev att besöken avbokades. Man blir darrig och ser illa man måste ha färdtjänst eller be någon skjutsa, det blir omständligare med allting det är många faktorer som spelar in (9) Några deltagare lyfte fram att man inte ville besvära sina anhöriga. Deltagarna beskrev också att ett samtal från tandvården kunde bli den puff som behövdes för att komma iväg. Mobil tandvård i de äldres hem beskrevs som en möjlighet att underlätta tandvård. Vinst saknas Flera deltagare menade att tandvård inte medförde några vinster för dem. Några hade uppfattningen att tandvård inte ledde till bättre hälsa. Andra tyckte att de var för gamla för tandvård eftersom de hade en kort tid kvar att leva. Om man tror att man ska dö snart vill du inte lägga pengar på det mer (6) Om munhälsa och ansvar Denna kategori komponerades av tre subkategorier; Kunskap, Attityder och Ansvar och förmåga. Kunskap Några deltagare deklarerade att de saknade kunskap om hur man tar hand om sina tänder, medan några sa att de hade förstått att andra äldre personer saknade kunskap. Respondenterna uttryckte också uppfattningen att vårdpersonal saknade kunskap om munhälsa. Om tandhygien och den biten, många i min ålder vet inte ett dugg. Den som inte går till tandläkaren den har ju ingen aning. (5) 18

19 Vissa äldre personer menade att det finns ett samband mellan allmän hälsa och munhälsa och flera frågade efter mer kunskap. Attityder Både uppfattningen att munhälsa var viktigt och motsatsen uttrycktes av deltagarna. Också vikten av att ha vackra tänder beskrevs på olika sätt. Några deltagare menade att utseendet inte spelade någon roll, medan andra uttalade negativa kommentarer om dåliga tänder hos andra äldre personer. Deltagarna uttryckte att det var skamligt med dåligt tandstatus. Hon har så fruktansvärda tänder, stackars hon, men du vet att tänderna blir brunare med åren dom borstar inte tänderna helt enkelt. (8) Ansvar och förmåga Flera deltagare beskrev deras eget ansvar liksom deras egen förmåga att ta hand om sina tänder. Det är också individens eget ansvar att ta reda på saker och att ta hand om sig själv. Jag tycker man får ta reda på saker själv. Det finns i tidningar och i internet, det ligger hos en själv man kan inte bli matad med allt (11) Andra deltagare hade en motsatt uppfattning patientens tandhälsa är tandläkarens ansvar eller att dålig munhälsa kunde förklarades av dåligt arv. Några respondenter deklarerade att de investerade i sina tänder, med tid och pengar, och att detta var en prioriteringsfråga. Det har aldrig funnits tid och pengar att sköta om sig själv, familjen har gått först så är det för många äldre kvinnor som har glömt bort sig själva. (12) 19

20 Koder Subkategori Kategori - regelbunden tandvård inga behov - regelbunden tandvård - behov Användningen av tandvård - ingen tandvård trots behov - egenvård som barn - klarar inte egenvård Egenvård - assisterad egenvård - vikten av egenvård Erfarenhet av tandvård - rädsla - obehag Uppfattning om tandvård - positiv återkoppling - tillfredställande resultat - dåligt resultat Resultatet av tandvård - betala för gamla synder - skicklig tandläkare/tandhygienist - bra bemötande - känsla av trygghet - tandläkaren orsakar skador Förtroende - dyr tandvård Kostnader och - svårt att förstå kostnader tandvårdsstöd - skam att inte ha pengar - många hinder att överkomma Hinder och att underlätta tandvård - sammanvägda hinder kan inte övervinnas - vill inte störa anhöriga Praktiska hinder och stöd - kallelsesystem - tandvård kommer hem till patienten - ska dö snart - att besöka tandvården förbättrar inte Vinster saknas munhälsan - äldre personers kunskap - vårdpersonalens kunskap Kunskap - efterfrågar kunskap - eget tandstatus - andras tandstatus - skamligt med dålig tandhälsa - egen förmåga, eget ansvar - prioriteringar - andras ansvar Attityder Tabell 4. Koder, subkategorier och kategorier i studien. Ansvar och förmåga Om munhälsa och ansvar Diskussion Denna studie består av en retrospektiv journalstudie av nästan 1000 journaler från både offentlig och privat tandvård samt intervjuer av äldre personer för att få ökad kunskap om deras egen uppfattning om vad som försvårar tandvårdsbesök. Studien visade att cirka 10 % av patienter som är 75 år eller äldre förlorar kontakten med tandvården under en fyraårsperiod och det fanns inga skillnader mellan offentlig och prívat tandvård. Intervjuerna gav de äldre möjlighet att själva beskriva sina erfarenheter av tandvård. En kvalitativ analysmetod användas för att få en djupare förståelse av de äldres tankar och perspektiv. Som förväntat beskrev deltagarna flera hinder för att besöka tandvården såsom kostnader och fysiska funktionsnedsättningar, men även mer oväntade hinder lyftes fram som till exempel brist på förtroende för tandvården. 20

21 Metoddiskussion Deltagarna som studerades kom från sju tandvårdskliniker i Uppland, fyra privata och tre kliniker från den offentliga vården. I de utvalda klinikerna inkluderades alla som uppfyllde inklusionskriterierna, dvs. var 75 år eller äldre och hade fått en fullständig undersökning Knappt 10 % av de som uppfyllde kriterierna 2010 hade avlidit under de fyra år som studerades och ytterligare 1,9 % av journalerna exkluderades på grund av ofullständiga data i journalen. Bortfallet i studien får därför anses som litet. Urvalet av kliniker gjordes så att både landsbygdskliniker och stadskliniker deltog i studien. Dessutom valdes kliniker från både socioekonomiskt starka och svaga områden. På grund av dessa specifika krav på de utvalda klinikerna var det inte möjligt att göra ett randomiserat urval av kliniker. De valda klinikerna tillfrågades om deltagande och den ansvarige på varje klinik gav sitt samtycke. Ingen tillfrågad klinik avböjde deltagande. Cirka 30 % av de granskade journalerna kom från den offentliga tandvården, en andel som stämmer väl med hur fördelningen mellan offentlig och privat tandvård ser ut i aktuell åldersgrupp, dvs. att ungefär 70 % av 80-åringarna besöker privattandvården (Norderyd et al., 2015b). Även i kvalitativa studier är det viktigt att kunna bedöma kvaliteten. Detta görs genom att använda en kritisk utvärdering av den kvalitativa forskningsansatsen (Rowan och Huston, 1997). Hur väl data stämmer överens visar tillförlitligheten i studien och detta kunde uppnås genom strukturering av data och analytisk jämförelse. Trovärdigheten erhölls genom variation av deltagarnas erfarenheter samt antalet personer som ingick i studien. Alla deltagare var äldre än 65 år och erfarenhet av både regelbunden tandvård och avbrutna tandvårdskontakter fanns i gruppen. Både män och kvinnor deltog och könsfördelningen liknade den som finns i samhället i aktuell åldersgrupp. Dessutom, för att uppnå en variation när det gällde socioekonomiska förhållanden, inbjöds personer från träffpunkter som var belägna i både socioekonomiskt svaga och starka områden. Intervjuaren hade inte tagit del i de intervjuade personerna tandbehandling vilket innebar att personerna kunde svara ärligt och det var lättare att tala fritt i intervjun. Överförbarheten kunde bedömas genom att forskningsprocessens alla delar beskrevs i detalj (Graneheim och Lundman, 2004). För att läsaren ska kunna bedöma trovärdigheten i resultaten presenterades citat från intervjuerna i texten. Alla äldre personer som accepterade inbjudan tilläts delta i studien. Resultatdiskussion Tandstatus I journalgranskningen uppvisade patienter i offentlig och privat tandvård stora likheter. Medelåldern var 84,7 år i båda grupperna, men det var en tendens till fler kvinnor hade valt den offentliga tandvården. Medelvärdet för antalet tänder var lika i båda grupperna, 19,0. I en nyligen publicerad svensk studie hade 80-åringar i medeltal 21,1 tänder (Norderyd et al., 2015b). Skillnaden i resultat mellan de båda studierna kan kanske förklaras av att medelåldern för studien med lägst antal tänder var 4,7 år högre jämfört med den andra studien. Kunskapen om varför människor väljer offentlig eller privat tandvård är begränsad, men det har ansetts att människor med stark socioekonomi oftare väljer privat tandvård. Bra socioekonomiska förhållanden brukar även innebära bättre munhälsa (Listl, 2011; Socialstyrelsen, 2010; Molarius, 2014) och därför är det förvånande att de båda grupperna med äldre personer hade 21

22 samma antal tänder. Dock har senare rapporter indikerat att de socioekonomiska skillnaderna mellan de som valt offentlig och privat tandvård är små (Nordström och Edman, 2013). Dessutom är de ekonomiska tandvårdsstöden samma oavsett val av utförare av tandvård (TLV, 2008). De äldre som valt privat tandvård hade fler tandimplantat än patienterna i offentlig tandvård. Detta var särskilt uttalat för tandlösa individer eftersom 86 % av de tandlösa patienterna i privat tandvård hade fått implantat vilket kan jämföras med 40 % i den offentliga vården. Implantat som terapival kan grunda sig på krav från patienten, men kan även bero på tandläkarens kompetens och patientens ekonomiska möjligheter. Totalt fanns implantat hos 22,3 % av de äldre patienterna vilket var högre än det som rapporterades i en nyligen svensk studie där 14,3 % av 80-åringarna hade implantat (Norderyd et al., 2015b). I vår studie var andelen tandlösa lågt, totalt 4 % och i den offentliga tandvården var enbart 1,7 % av de äldre patienterna tandlösa. I den nyligen publicerade svenska studien var 7,8 % av 80-åringarna tandlösa (Norderyd et al., 2015b). Skillnaderna mellan studierna kan bero på att de tandlösa individerna hade valt att avbryta den regelbundna tandvården tidigare i livet och detta medförde att de inte deltog i denna studie där enbart patienter med regelbunden tandvård inkluderades. Regelbunden tandvård Tio procent av de äldre personerna undersöktes aldrig under fyraårsperioden. Detta är färre än vad som rapporterats i en studie i Göteborg där 27 % av de äldre personerna tappade kontakten med tandvården (Tronje-Hansson et al., 2013). Dock studerades i den senare studien sköra äldre som var på väg att flytta in i ett särskilt boende och det var därför troligt att dessa personer var mer omvårdnadsberoende än de i huvudsak oberoende sköra äldre som studerats i vår studie. Socialstyrelsen rapporterade från en enkätundersökning som genomfördes 2009 att 76 % av de som var 80 år eller äldre hade besökt tandvården under den senaste två åren vilket kunde jämföras med 84 % i hela befolkningen (Socialstyrelsen, 2010). I en annan studie från mellersta Sverige uppgav 60 % av deltagarna, som alla hade beviljats någon form av hemvård, att de regelbundet besökte tandvården (Strömberg et al., 2012). För nästan 30 % av de som inte blivit undersökta angavs ingen orsak till den uteblivna undersökningen i journalen och i ytterligare 12 % av fallen angavs Återbud som orsak. Detta indikerar att tandvården inte gjorde stora ansträngningar för att underlätta de äldres tandvård. Om det fanns anteckningar i journalen om anledning till att undersökningen inte blivit genomförd var det vanligast att orkar inte och flyttat var noterat. Detta stämmer väl överens med vad som rapporterats i tidigare studier (Tronje-Hansson et al., 2013; Norderyd et al., 2015a). Det var överraskande att ekonomiska hinder hade noterats i endast 2 % av fallen där ingen undersökning ägt rum eftersom rapporter har beskrivit att dålig ekonomi är en vanlig orsak till att avstå från tandvård (Socialstyrelsen, 2010). Man kan dock inte utesluta att de äldre tyckte det var genant att medge att de inte hade några pengar när tandvården ringde för att boka en tid för undersökning och därför valde andra förklaringar. Äldre i privat tandvård undersöktes med kortare intervall än de i offentlig tandvård. Eftersom äldre har en ökad risk för att drabbas av munsjukdomar bör undersökningar och förebyggande insatser genomföras frekvent hellre än sällan (Hänsel Petersson et al., 2003; Strömberg et al., 2012). Ungefär var fjärde patient fanns inte registrerad i tandvårdens kallelsesystem efter den senaste undersökningen, och detta var mest vanligt i den privata tandvården. Vanliga orsaker till detta var att patienten ville boka själv eller att de inte hade tillräcklig ork. När patienter avböjer 22