GYNRADIOLOGI Henrik Leonhardt Buk/Kärl-radiologi

Transkript

1 GYNRADIOLOGI 2015 Henrik Leonhardt Buk/Kärl-radiologi

2 GYN UNDERSÖKNINGSMETODER Transvaginalt ultraljud TVS Hydrohysterosalpingosonografi HSS Hysterosalpingografi HSG Datortomografi DT Scintigrafi, PET-DT Angiografi DSA Hysteroskopi Laparaskopi Palpation i narkos PIN Magnetresonanstomografi MRT

3 UTERUS T2 Endometrium Myometrium -Subendometriellt lager/ junctional zone

4 Problemlösaren MRT Oklara ultraljudsfynd Fastställa uterin eller ovariell genes Kartlägga lokal tumörspridning Obesa patienter Gravida Persisterande hymen

5 GRUNDPROTOKOLL SU-S 400

6 Sala et al. Radiology. 2013

7 T2 fast eller turbo spin-echo God vävnadsdistinktion i t ex uterus Anatomi och patologi framstår i neg kontrast till fettväv som får rel hög signal Bindväv, ärrbildning, kalk och järn blir lågsignalerande Vätska/ödem blir högsignalerande Tumörvävnad blir oftast intermediärt eller relativt högt signalerande

8 T1 Bindväv, ärr och vätska blir lågsignal Fett, blödning och protein blir högsignal

9 T1-viktad 3D gradienteko med fettsuppression Snabba, högupplösande Effektiv fettsuppression Exempelvis hemorrhagiska implantat vid endometrios framträder tydligt Gd gärna dynamiskt

10 Gadolinium Kärlstudier Fisteldiagnostik Endometriecancer Adnexpansiviteter Tumörnekroser Överväxt av cancer på t ex urinblåsa Recidiv Bedömning av myomembolisering

11 Funktionell (multiparametrisk) MRT Dynamisk undersökning med kontrast Dynamisk undersökning av motorik (cine) Diffusion; diffusion weighted images (DWI) bygger på detektion av signaler från vattenmolekylers varierande restriktion i rörlighet, beroende av bland annat celltäthet och cellmembraners funktion

12 Vulvacancer Vid förekomst av invasiv vulvacancer med ett infiltrationsdjup >1 mm ger DT buk och rtg pulm information om eventuell spridning Om man med bildgivande metod påvisat lymfkörtel som överstiger 10 mm i korta axeln, eller mindre om den uppvisar rundad eller oregelbunden form/ökad täthet eller avvikande kontrastuppladdning, kan man gå vidare med finnålsaspiration Peroperativ lymfoscintigrafi kombinerat med blåfärgsinjektion, Sentinel Lymph Node förfarandet, har mycket god sensitivitet (98 %) i att identifiera SLN (Lindell 2010) Stora avancerade tumörer kan kartläggas preoperativt med MRT av lilla bäckenet, för att ge information om tumörvolym, inväxt i angränsande organ och spridning till körtlar i närområdet/ljumskarna

13 Vulvacancer T2 T1 fatsat + Gd

14 Vulvacancer T2

15 DT T2 luft mellan benen! MRT

16 Vaginalcancer Kan vara svårt att skilja från cervixcancer MRT T2

17 UTERUS corpus istmus cervix portio T2

18 CERVIX

19 CERVIXCANCER

20

21

22

23 CERVIXCANCER Storlek, lokalisation och lymfkörtelspridning är viktiga prognostiska faktorer MRT är bättre än klinisk undersökning (inkl PIN) för att bedöma om inväxt i parametriet föreligger (stadium IIB)

24

25 CERVIXCANCER Nationella rekommendationer Vid nyupptäckt makroskopisk cervixcancer (eller mikroskopisk där biopsi visat stromainvasion >3 mm) utförs MRT lilla bäckenet och DT thorax-buk

26 CERVIXCANCER Nationella rekommendationer Vid nyupptäckt makroskopisk cervixcancer (eller mikroskopisk där biopsi visat stromainvasion >3 mm) utförs MRT lilla bäckenet och DT thorax-buk Vid tumörer som palperas större än 4 cm eller kliniskt misstänks ha spridits utanför cervix utförs MRT kombinerat med PET/DT som underlag för stråldosplanering

27 Sala et al. Radiology. 2013

28 vaginal ultraljudsgel T2 sag T2 cor T2 trans

29 vaginal ultraljudsgel

30 T2

31 T2

32 THRIVE + Gd

33 spridning till lymfkörtlar MRT och DT har jämförbar accuracy i att detektera körtelmetastaser; sensitivitet 50% och specificitet 92% för DT respektive 56 och 91% för MRT Båda metoderna utgår från storlekskriteriet (korta axeln>1 cm), vilket ger låg sensitivitet FDG PET-DT har högre accuracy: sensitivitet 82% och specificitet 95% Choi et al

34 Cave tumörmått på DT!!

35 MRT-utlåtandet Tumörstorlek (diameter i 3 plan) Grad av stromainvasion Parametrieengagemang Inväxt i corpus uteri Överväxt på omgivande organ/bäckenväggar Hydrouretärer Förekomst och läge av metastasmisstänkta körtlar (form, struktur, i pelvis misstänkt om > 8 mm) Vid fertilitetsbevarande kirurgi anges även avstånd från tumör till inre modermunnen

36 LOKALRECIDIV CERVIXCANCER Vanligast i vaginaltoppen eller ut mot bäckenväggarna Svårt skilja från strålningsreaktion med fibros som också kan vara kontrast-uppladdande upp till ett år DT thorax-buk MRT lilla bäckenet med diffusion (DWI) och ev PET-CT om recidivkirurgi överväges

37 bäckenväggarna

38 T2 T2 T2 THRIVE + Gd

39 Upphängda ovarier (oophoropexi)

40 CORPUS

41 ADENOMYOS Infiltration av endometrium i myometriet Vanligast hos premenopausala flerbarnsmödrar (40-50 år) Smärtor och menorragi, försvinner efter menopaus Hysterektomi (eller embolisering?)

42 T2 FOKAL ADENOMYOS

43 T2 DIFFUS ADENOMYOS

44 T2 THRIVE + Gd

45 fokal adenomyos? kontraktion? T2 T2

46 T2

47 ADENOMYOS Junctional zone 12 mm Max JZ thickness to myometrial thickness ratio >40% High intensity spots in the myometrium Ill-defined low intensity myometrial area (Enlarged uterus)

48 Leiomyoma uteri

49 UTERUSMYOM % risk att en kvinna utvecklar myom under sin livstid % av myombärare har symtom (menorragi/anemi/smärta/urin-trängningar/ tarmtömningsproblem) Kan orsaka infertilitet/spontanaborter

50 UTERUSMYOM Meig syndrome = myom + ascites / pleuravätska

51 intramuralt myom stjälkat submuköst myom subseröst myom stjälkat subseröst myom submuköst myom

52 UTERUSMYOM T1 fatsat + Gd

53 UTERUSMYOM T2 DWI b1000 ADC

54 cellrikt myom T2 T1 fatsat + Gd

55 cellrikt myom T2 DWI b1000

56 myomdegeneration T2 T1 fatsat + Gd

57 hemorrhagisk degeneration T2 T1 fatsat spontanemboliserat Gd

58 Uterine Fibroid Embolization (UFE/UAE) Ravina, Merland et al (Paris), Lancet 1995; 346: More than cases worldwide The American College of Obstetrics and Gynecology has recognized UAE as an acceptable therapy for symptomatic fibroids

59 Uterine Fibroid Embolization UFE / UAE Illustration: Lennart Molin

60 (Ny) lärobok: Endovaskulär intervention

61 Läkartidningen Nr : 101;

62 publicerade resultat Över 85 % blir besvärsfria eller förbättrade avseende blödningar och övriga symtom Volymreduktion ca 50 % under första året På lång sikt (5-7 år) % misslyckade, jämförbart med resultat efter myomektomi

63 CORPUSCANCER Utgår från endometriet Djup invasions i myometriet och nedväxt i cervix är prognostiskt ogynnsamma faktorer med ökad risk för spridning till lymfkörtlar Stadieindelningen är kirurgisk enl FIGO och nästan alla opereras

64 CORPUSCANCER: FIGO Reviderad FIGO stadieindelning 2009 Hänsyn har tagits till svårigheten att med bildgivande metoder påvisa eller avfärda ytlig inväxt i myometriet/cervix

65 1988: Limited to the endometrium < Half of myometrium IIA, IIB FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009)

66 eller enklare för radiologen Invasion < eller > 50% av myometriets tjocklek? Inväxt i cervix? Spridning utanför uterus?

67 CORPUSCANCER - MRT Något högre T2-signal än myometriets övergångszon Dynamisk Gd-undersökning Diffusion Sala E et al. The role of dynamic contrast-enhanced and diffusion weighted magnetic resonance imaging in the female pelvis. Eur J Radiol. Dec 2010 Punwani S. Diffusion weighted imaging of female pelvic cancers: Concepts and clinical applications. Eur J Radiol. Apr 2011 Thoeny H, Forstner R, De Keyzer F. Genitourinary applications of diffusion-weighted MRI in the pelvis. Radiology, May 2012

68 endometriet har hög signal på diffusionsvikatade sekvenser DWI b 1000 T2

69

70 Beddy, Sala et al. FIGO Staging System for Endometrial Cancer: Added Benefits of MR Imaging RadioGraphics 2012; 32:

71 CORPUSCANCER T2 Manfredi et al. Endometrial cancer: magnetic resonance imaging. Abdom Imaging (5): T1 FS + Gd

72 Diffusion ökar tillförlitligheten i att bedöma infiltrationsdjupet i myometriet T2 CE DWI b800 Beddy P, Moyle P, Kataoka M, Yamamoto AK, Joubert I, Lomas D, Crawford R, Sala E. Evaluation of depth of myometrial invasion and overall staging in endometrial cancer: comparison of diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology Feb;262:530-7.

73 corpuscancer med nedväxt i cervix-stromat T2 trans T2 sag

74 endometriecancer med ytlig nedväxt i cervix T2 T1 fatsat + Gd

75 endometriecancer med ytlig nedväxt i cervix DWI b1000 ADC T2

76 November 2011 Regionala cancercentrum i samverkan

77 Nationellt vårdprogram 2015 Rekommendationer Kvalificerat transvaginalt ultraljud eller MRT bör användas preoperativt för bedömning av lokal tumörutbredning (djup myometrieinvasion 50 % och/eller cervixinvasion) DT thorax-buk bör utföras vid högriskhistologi eller om kvalificerat transvaginalt ultraljud eller MRT har visat högriskcancer (djup myometrieinvasion, cervixinvasion eller extrauterin spridning) För kvinnor som efter ovanstående utredning ingår i lågriskgruppen räcker det att utföra lungröntgen preoperativt

78 leiomyosarcom

79 SARCOM T2 THRIVE + Gd

80 SARCOM THRIVE + Gd THRIVE + Gd

81 T2 T2 T1 FS + Gd

82 Bisarrt myom T2 T2 T1 FS + Gd

83 ÄGGLEDARE

84 TUBARCANCER

85 INTRAMURAL ISTHMUS AMPULLÄR

86 T2 HYDROSALPINX

87 TUBARSJUKDOM Orsakar % av ofrivillig barnlöshet Hos % av dessa kvinnor är infertilitet ett resultat av prox (uterusnära) tubarhinder (Tubarplastik) Trancervikal katetersalpingoplastik TCTK In vitro fertilisering IVF

88 TCTK -resultat % tekniskt lyckade rekanaliseringar Graviditetsfrekv ca 60 % % bibehållen passage 6 mån efter lyckad rekanalisering Läkartidningen 1994; 91: 1202

89 OVARIER

90 Kapsel Antrala folliklar TVUS Stroma MRI T2

91

92

93 PCOS (PolyCystiskt Ovariellt Syndrom) T2

94 POLYCYSTIC OVARY SYNDROME Diagnosis of PCOS, at least 2 of: - Oligo- and/or anovulation - Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism - PCO on ultrasound (enlarged ovaries >10 ml or 12 or more follicles 2-9 mm i diameter in at least one ovary) Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS Consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to PCOS.

95

96 65 år gammal! ovariets längd x bredd x höjd x 0.5 = 24 ml

97 FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter Transvaginalt ultraljud MRT: T2-viktning

98 FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter Funktionella cystor, folliklar som inte har ovulerat eller tillbakabildats, 3-10 cm i diameter

99 FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter Funktionella cystor, folliklar som inte har ovulerat eller tillbakabildats, 3-10 cm i diameter Corpus luteum cystor, oftast oregelbundna, något förtjockade, kontrastuppladdande väggar och hemosiderin depositioner längs innerväggarna (hög signal på T1, låg på T2), upp till 10 cm i diameter CT + kontrast T1 fat sat + Gd

100 FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter Funktionella cystor, folliklar som inte har ovulerat eller tillbakabildats, 3-10 cm i diameter Corpus luteum cystor, oftast oregelbundna, något förtjockade, kontrastuppladdande väggar och hemosiderin depositioner längs innerväggarna (hög signal på T1, låg på T2), upp till 10 cm i diameter Hemorrhagiska cystor är ofta corpus luteum med blödning, subakuta (hög signal på T1 och T2), hematokrit-effekt T1 T2

101 FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR -De flesta försvinner inom 2-4 veckor!

102 ADNEX-EXPANSIVITETER Transvaginalt ultraljud är förstahandsmetod!

103 ADNEX-EXPANSIVITETER Ultraljud förstahandsmetod! - En erfaren ultraljudsspecialist kan skilja på benigna och maligna adnexexpansiviteter med accuracy 92 % (Valentin 2011)

104 Classification according to Granberg 1989 Malignancy risk according to Timmerman 2005 (n=1066) Simple 0.6% Multicompartment 10% Simple with solid component 33% Multicompartment with solid 41% component Solid 62%

105 THE ADNEX MR SCORING SYSTEM (AMRSS)

106 ADNEX-EXPANSIVITETER Ultraljud förstahandsmetod! Karakteriseringen samt CA125-värdet ger risk of malignancy index (RMI)

107 ADNEX-EXPANSIVITETER Ultraljud förstahandsmetod! Karakteriseringen samt CA125-värdet ger RMI Sannolikt benign/funktionell komplex expansivitet: -Ultraljud efter 6 veckor hos premenopausala kvinnor -Ultraljud efter 3 månader hos postmenopausala kvinnor Op om symtomgivande resistens, stigande CA125 eller vid expansivitet som tillväxer/ändrar utseende Expansiviteter med oklar malignitetspotential bör undersökas med högspecialiserat ultraljud eller MRT

108 Pretorius et al.magnetic resonance imaging of the ovary.top Magn Reson Imaging Apr;12

109 Pretorius et al.magnetic resonance imaging of the ovary.top Magn Reson Imaging Apr;12 Diffusion-weighted images (DWI) should be added! DWI b1000

110 MRI in the indeterminate adnexexal mass Thomassin-Naggara et al. Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion- and diffusion-weighted MR imaging to conventional MR imaging. Radiology 2011; 258(3) DWI b1000

111 MRT vid oklar adnexexpansivitet En erfaren granskare kan differentiera mellan benign och malign adnexexpansivitet med accuracy 98% Kan oftast avgöra om en adnexexpansivitet utgörs av en benign förändring; teratom, endometriom, fibrom, stjälkat myom

112 Malignitetskriterier Oregelbunden solid eller flerrummig cystisk med solid komponent >4 papillära vegetationer Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller kontrastuppladdning) Nekros Storlek (största måttet över 10 cm) Ascites Timmerman et al. Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group. BMJ 2010

113 Malignitetskriterier Oregelbunden solid eller flerrummig cystisk med solid komponent >4 papillära vegetationer Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller kontrastuppladdning) Nekros Storlek (största måttet över 10 cm) Ascites Samtidig förekomst av förstorade lymfkörtlar (kort axel >10 mm), peritoneala lesioner, överväxt på bäckenväggar eller pleuravätska ökar sannolikheten för malignitet

114 Malignitetskriterier Oregelbunden solid eller flerrummig cystisk med solid komponent >4 papillära vegetationer Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller kontrastuppladdning) Nekros Storlek (största måttet över 10 cm) Ascites Förtjockade väggar eller septeringar är mindre pålitliga tecken på malignitet, eftersom det även kan förekomma vid tuboovariell abscess, endometriom mm

115 Mucinöst cystadenom

116 Mucinöst cystadenom - borderline

117 Mucinöst cystadenocarcinom

118 Tubo-ovariell abscess

119 Endometriom T2 T1

120 rektalcancer -ovariella metastaser T2 DWI b800

121 ovariell metastas från bröstcancer T2 T1 fatsat + Gd DWI b1000

122 Ovariecancer seropapillärt adenocarcinom T2 T1 fatsat + Gd DWI b1000

123 Ovariecancer - metastaser seropapillart adenocarcinom T2 DWI b1000

124 T2 DYSGERMINOM T1 fatsat + Gd

125 T2 LYMFOM! T1 T1 fatsat + Gd

126 BENIGNA FYND Enkel cysta <5 cm Fettinnehåll i cysta Blodinnehåll i cysta Låg T2-signal och låg signal på DWI (b=1000 sec/mm2) i en solid komponent (fibrom, thecom, myom) Thomassin-Naggara et al. Contribution of diffusion-weighted MR imaging for predicting benignity of complex adnexal masses. Eur Radiol. 2009

127 Teratom T2 T1 T1 fatsat T1 fatsat + Gd

128 DERMOIDCYSTA (MOGET CYSTISKT TERATOM)

129 DERMOIDCYSTA Påvisande av fett med kemisk skiftteknik och fettsuppression är diagnostiskt Lågsignalerande områden kan vara kalk eller dentin Maligna omogna teratom är ovanligt (1-2% av teratom), lokal invasiv växt, serum-markörer

130 Endometriom shading T2 T1 T1 fatsat

131 T2 T1 FIBROM T1 fatsat T1 fatsat + Gd

132

133

134 Stad III vid diagnos % Stad IV vid diagnos %

135 Överlevnad är starkast kopplad till Stadium Kirurgi makroskopisk radikalitet

136 MISSTÄNKT OVARIALCANCER DT thorax-buk för stadieindelning / pre-op planering

137 Peritoneal carcinomatos ESUR 2015

138 peritoneal kontrastuppladdning

139 reticulonodulärt mönster

140 omentkaka

141 peritoneal metastasering

142 ytlesioner / intrahepatiska metastaser

143 subkapsulära levermetastaser

144 Lymfkörtlar Rapportera om korta axelns diameter >1 cm, eller >0.5 cm i cardiofreniska / retrocrurala fettet

145 MISSTÄNKT OVARIALCANCER DT thorax-buk för stadieindelning MRT inför avancerad bäckenkirurgi PET-DT

146 PET-DT bra, men Begränsad tillgänglighet Låg sensitivitet för små lesioner (<0.5 cm) Låg specificitet (benigna lesioner såsom corpus luteum och endometriom kan ta upp FDG)

147 PET-DT Kompletterande metod till vid oklara fynd på preoperativ DT Alternativ till MRT när det finns kontraindikationer mot kontrastförstärkt DT

148 Utlåtanden RESIST 1.1 Längsta axel i transaxialplan på alla malignitetsmisstänkta förändringar, utom på lymfkörtlar där kort axel anges. Totalt anges fem förändringar och högst två per organ. De största bäst mätbara förändringarna anges. Övriga fynd, t ex ascites, multipla lung- eller leverförändringar, noteras som non target lesions.

149 Mall för utlåtanden Tumörers lokalisation samt längsta diameter i transaxiella planet. Misstanke på överväxt på intilliggande organ Alla lymfkörtlar inom undersökt område med kort axel 10 mm eller större (vid diafragma även körtlar 5-10 mm) Förekomst eller avsaknad av hydronefros och nivå för eventuellt hinder Vätska i buken (om mer än fysiologiskt) eller thorax med lokalisation Bekräfta eller negera tecken på peritoneal carcinomatos Bekräfta eller negera metastaser till lever, lunga respektive skelett Bekräfta eller negera tumör i tarm respektive pancreas Gunnar Lindblom, Linköping

150 på primärundersökningen även faktorer som kan vara avgörande för att bedöma om cytoreduktiv kirurgi primärt inte är lämplig

151 Utredning av återfall DT buk-thorax PET-DT vid stigande CA125 värden och negativ DT- eller MRTundersökning, eller direkt om recidivkirurgi överväges (MDK)

152 ENDOMETRIOS Endometrium-vävnad utanför uterus -Ovarier ( chokladcystor, endometriom) -Peritoneum -Tarm och urinvägar -Djup endometrios (retroperitonealt) Kan orsaka smärta, menorragi, tarm/urinvägssymtom och infertilitet Vanligast år, inga barn MRT sensitivitet 90% och specificitet 91% Bazot et al. Deep pelvic endometriosis: MRI for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004; 232:

153 ENDOMETRIOS Endometriom: hög signal på T1 och T2, eller låg signal på T2 (koncentration av gamla blodprodukter shading ) Foci/implantat med hög signal på T1, syns bäst på fat-sat GE utan Gd Djup endometrios är ofta nodulär (solid), rel lågsignalerande och kontrastuppladdande Fibrösa stråk, adherenser Fokala vätskeansamlingar, hydro/hematosalpinx

154 GE T1 FS

155 T2 T1 fatsat

156

157 diafragmal endometrios T2 T1 fatsat

158 T2 THRIVE T2 THRIVE + Gd

159 T1 T1 fatsat

160 PERITONEALA CYSTOR T2

161 OVARIELL INKLUSIONSCYSTA ovary in cyst

162 Urogenital radiologi i samband med graviditet Henrik Leonhardt Buk/Kärl-radiologi SU-S

163 CT bör undvikas under pågående graviditet men kan efter övervägande göras: Vid svåra akuta oklara busmärtor och/eller cirkulatoriskt påverkad patient/pre-chock Om njursten misstänks och ultraljud inte är konklusivt Vid oklar bukpatologi om inte ultraljud är konklusivt och MR ej finns tillgängligt

164 Lågdos CT njursten

165 MR UNDER GRAVIDITET Få sekvenser för att minimera radiofrekvent värmealstring (t ex FIESTA + HASTE + DWI) Gadolinium passerar placentbarriären och bör som regel undvikas

166 Trombosdiagnostik under graviditet TFE (Turbo Field Echo)

167 Trombosdiagnostik under graviditet T2 TSE 2D TOF med arteriell flödessuppression BFFE THRIVE

168 smärtdiagnostik under graviditet Placenta- / uterus-ruptur Torsion ovarium / adnexexpansivitet Myominfarkt Appendicit / abscess Pyelonefrit / hydronefros (70-90%) Inflammatorisk tarmsjukdom / ileus Binjureblödning Pankreatit Masselli et al. Imaging for acute pelvic pain in pregnancy. Insights Imaging 2014

169 Embolization in massive obstetric hemorrhage Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology obstetric hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol Oct;33(5): L.-G. ERIKSSON, A. MULIC-LUTVICA, L. JANGLAND & R. NYMAN. Massive postpartum hemorrhage treated with transcatheter arterialembolization: technical aspects and long-term effects on fertility and menstrual cycle. Acta Radiol Jul;48(6):

170 Obstetriska blödningar som kommer till embolisering Uterusatoni (50 %) Placenta abnormaliteter Lacerationer i nedre genitaltrakten Myom Extrauterin graviditet Kärlmissbildningar

171

172 T2

173 percreta T2

174 abdominell kompression av aorta Annette Aronsson, Staffan Bergström. Abdominell kompression av aorta effektiv vid svår postpartumblödning. Läkartidningen 2012.

175 ballongtamponad vid stora post partumblödningar

176 MAST(Military Anti Shock Trousers) Strandell A, Skoog G. Antichockbyxa terapeutiskt komplement vid svåra obstetriska blödningar. Läkartidningen 1992; 89: Andrae B, Eriksson LG, Skoog G. Anti-shock trousers (MAST) and transcatheter embolization in the management of massive obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 740-1

177 Chockbyxan: (MAST) Stor blodtrycksmanschett - buken och vardera benet Stoppar all blödning nedom njurartärena Fördelar volymen till övre delen av kroppen Ger venfyllnad Ger rådrum Kontraindikation: kardiogen chock eller thoraxtrauma

178 Temporär aortaocklusion Leonhardt, Liedman, Lönn. Endovaskulär behandling vid massiv okontrollerbar intestinal blödning. Läkartidningen 2005: 17 Reliant compliant balloon cath

179 Emboliseringsteknik (Super)selektiv kateterisering Partiklar (coils endast om partiklarna blöder ut ) Bilateral embolisering Ocklusionsballonger i infrarenala aorta eller a iliaca int bilat vid okontrollerbar blödning Var beredd på att re-embolisera

180 Teknik ad Vid uterusatoni visualiseras ej alltid pågående blödning. Embo i a uterina bilat ger uteruskontraktion och i regel upphävd blödning.

181

182 Resultat Primär success rate % (91% enl en metaanalys) Re-intervention 7-25% Allvarliga komplikationer sällsynta Fertilitet bevaras

183 Uterus post partum 2011

184 Trofoblastsjukdomar gestational trophoblastic disease (GTD) Mola hydatidosa (komplett/inkomplett) Invasiv mola (malign mola eller chorioadenoma destruens) Choriocarcionom Placental site trophoblastic tumor