Patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen Avseende år 2015 Datum och ansvarig för innehållet Thomas Brezicka T f regionchefläkare Koncernkontoret

2 Patientsäkerhetsberättelse VGR Innehållsförteckning Förord... 3 Sammanfattning... 4 Övergripande mål och strategier... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Samverkan med patienter och närstående... 8 Avvikelsehantering... 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Markörbaserad journalgranskning Riskanalys Händelseanalys Metoder och metodstöd Lex Maria-anmälningar Sammanställning och analys Patientsäkerhetskultur Insatsområden Vårdrelaterade infektioner/infektionsverktyget Antibiotikaresistens Trycksår Fallskador Läkemedelsrelaterade skador Överbeläggningar Strålsäkerhet Övergripande mål och strategier för kommande år Appendix A: Utdrag ur regionstyrelsens beslut ( 130) om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Appendix B: Sammanfattning måluppfyllelse Patientsäkerhetsplan Appendix C: Bilagor... 56

3 Patientsäkerhetsberättelse VGR Förord Innehållet i denna berättelse ger huvudsakligen det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren Västra Götalandsregionen bedrivit under året inom de olika områden som Patientsäkerhetsplan 2015 definierar (se Appendix C), samt en sammanfattning av förvaltningarnas arbete och resultat. För detaljer rörande förvaltningarnas arbete hänvisas till deras egna berättelser (se Appendix C). Berättelsen har en struktur som liknar den i patientsäkerhetsplanen men innehåller också rubriker för de områden som är författningsmässigt reglerade. Under respektive område beskrivs hur arbetet varit organiserat, hur det har bedrivits och vilka resultat som uppnåtts. I Appendix B finns en översikt av hur de mål som fastställs i Patientsäkerhetsplan 2015 har uppnåtts enligt respektive förvaltnings egen rapportering. Denna patientsäkerhetsberättelse har sammanställts av t f regionchefläkare Thomas Brezicka som också bidragit till innehållet tillsammans med följande medarbetare vid patientsäkerhetsenheten, Koncernkontoret Västra Götalandsregionen: Graciela Carlson, regionutvecklare Christina Åhrén, regionläkare, ordförande regionala Strama Ingemar Qvarfordt, medicinsk rådgivare vårdrelaterade infektioner/infektionsverktyget Anja Almén, strålskyddsexpert Elisabeth Bengtsson, utvecklingsledare fallskador

4 Patientsäkerhetsberättelse VGR Sammanfattning Undvikbara skador (vårdskador) uppkommer i samband med mellan 5 och 10 procent av alla slutenvårdstillfällen. Även i öppen vård förekommer vårdskador. Patientsäkerhetsarbetet ska i grunden innebära en nollvision för vårdskador vilket innebär att sjukvården hela tiden ska sträva efter att minska antalet undvikbara skador. Det övergripande målet är att minska förekomsten av vårdskador. Den infrastruktur som byggts upp i och med den nationella satsningen har bibehållits och utvecklas ständigt så att de metoder för förbättring och uppföljning som använts blivit etablerade och där nya metoder prövas och införs för att stärka det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Som grund för arbetet 2015 ligger Patientsäkerhetsplan 2015 (Appendix C) med mål och aktiviteter. Uppföljningen görs i denna patientsäkerhetsberättelse (Appendix B). Patientens och närståendes synpunkter på vården tas i allt större omfattning tillvara, genom att bl.a. på flera olika sätt underlätta för dem att komma till tals och även delta i det aktiva arbetet tillsammans med personal och ledning. Klagomålen bemöts också direkt i de berörda verksamheterna. Systematiken i handläggningen av synpunkter och klagomål har ökat i det att de registreras i avvikelsehanteringssystemet och där genomgår samma process som andra avvikelserapporter, med t.ex. händelseanalys vid allvarliga händelser. De utgör därigenom ett betydelsefullt bidrag som underlag i verksamhetsförbättring. Antalet klagomål till Patientnämnderna och ansökningar till Löf har ökat något, vilket bl.a. kan förklaras med ökade informationsinsatser till patienterna om deras rätt att framföra klagomål. Antalet klagomål till IVO som kommer Västra Götalandsregionen tillkänna visar en minskande trend. Samtidigt har andelen beslut där IVO riktar kritik minskat ytterligare under året. Patienter och/eller närstående erbjuds rutinmässigt att delta i händelseanalyser vid vårdskador (delaktighet ses i 60 % av analyserna). Patientsäkerhetsarbetet monitoreras och följs upp genom flera system för egenkontroll, där markörbaserad journalgranskning och Infektionsverktyget nu är de senaste etablerade tillskotten. Tillsammans med stärkningen av avvikelsehanteringssystemet och händelseanalys som nu är systematisk och strukturerad, där it-stödet Nitha säkrar kvaliteten i de flesta förvaltningarna, kan brister i sjukvårdens processer åtgärdas på ett riktat sätt. Våra förvaltningar lämnar också ett betydande bidrag av händelseanalyser till den nationella Kunskapsbanken (Nitha) så vi nu kan lära av varandra över vårdgivargränserna. Mycket talar för att medvetenheten om patientsäkerhet hos personalen har ökat, bl.a. genom att skador rapporteras i större utsträckning. Trots detta upplevs patientsäkerhetskulturen som bristfällig inom flera viktiga områden, inklusive rapporteringsbenägenheten, enligt den patientsäkerhetskulturmätning som gjordes, där svarsfrekvensen vid årets mätning också var mycket låg (45 %). Ytterligare insatser inte minst när det gäller återföring och kommunikation kring avvikelser behöver göras. System av återkommande patientsäkerhetsronder, där Gröna Korset med dagliga ronder, har införts på allt fler enheter med omvittnat stort engagemang i upptäckt och åtgärd av oönskade händelser i realtid. Detta har också ökat inrapporteringen i avvikelserapporteringssystemen vilket är mycket positivt. Samverkan mellan olika aktörer kring och med patienten och närstående har utvecklats ytterligare genom bl.a. ökat samarbete mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Patientens behov av såväl hälso- och sjukvård och omsorg i vardagen kan i de flesta fall säkras på ett godtagbart sätt även om många förbättringar kan göras. Ett kvarstående och betydande problem är alltjämt överbeläggningar som utöver bristande tillgång till kompetent personal också orsakas av fördröjningar i att tillgodose behov av omsorg för utskrivningsklara patienter. Detta är fortfarande ett utvecklingsområde där samverkan med kommunerna är oundgänglig. Ett viktigt område är den pågående utvecklingen och etableringen av olika system för närsjukvård som är anpassade efter de olika förutsättningar och

5 Patientsäkerhetsberättelse VGR behov som finns i olika delar av regionen. Genom detta system kan framför allt patienter med flera sjukdomar få vård tidigare, ofta i hemmet, vilket för patienten medför en bättre hälsa och livskvalitet är det första året med fullständiga data från Infektionsverktyget från alla sjukhusförvaltningar. Rapporter har distribuerats kvartalsvis som stöd i den lokala användningen av Infektionsverktyget som en del i förbättringsarbetet. En regionövergripande validering har genomförts av orsak till antibiotikaordination som lett till förslag på åtgärder för att öka kunskapen om hur en vårdrelaterad infektion ska skiljas från en samhällsförvärvad. Följsamhetsmätningar till basala hygienrutiner och klädregler är nu integrerade i det fortlöpande patientsäkerhetsarbetet i verksamheterna. Ledningssystemen i flera förvaltningar har förstärkts för att säkerställa en god vårdhygienisk standard och för att förebygga infektioner. Prevalensen av vårdrelaterade infektioner var oförändrad jämfört med tidigare år. Riktade insatser mot flera riskfaktorer bör därför genomföras. Infektionsverktyget i kombination med rekvisitionsdata används nu för att följa antibiotikaanvändningen inom slutenvården. Stora insatser har gjorts i implementering av behandlingsriktlinjer, med bl.a. utbildningsinsatser för såväl läkare som sjuksköterskor särskilt inom urinvägsinfektioner och lunginflammation, samt de vanligaste infektionerna i öppenvård. Mobilappen Strama VGR har uppdaterats. Reflekterande möten med falldiskussioner samt reflektion över antibiotikaförskrivning på invid- och enhetsnivå, sammanfattat av varje enhet i en årlig självdeklaration utgör underlag för arbetet att förbättra följsamheten inom primärvården. Antibiotika på recept fortsätter att minska, främst inom primär vården och tandvården. Inom slutenvården ökar användningen av antibiotika t.ex. av piperacillin-tazobactam och karbapenemer. Smalspektrumanvändningen var för låg jämfört målet undantaget de förvaltningar som lyckats minska cefalosporinanvändningen påtagligt. Punktprevalensmätning av trycksår visade en prevalens på 14 % vilket är högre än målet (12 %). Trenden är ändå nedåtgående. Tidiga preventionsåtgärder är ett viktigt fokusområde. Under slutet av 2015 har ett arbete startat med att utarbeta en regionövergripande strategi för fallprevention. Läkemedelsberättelser till alla patienter som skrivs ut från sjukhusvård fortsätter att vara ett utvecklingsområde. Målet om en medelbeläggning i slutenvården på högst 90 % uppnåddes endast i en förvaltning (Skaraborgs sjukhus). Systematiska uppföljningar har gjorts av strålsäkerheten i samtliga förvaltningar där också flertalet har utarbetat styrdokument för strålsäkerhet.

6 Patientsäkerhetsberättelse VGR Övergripande mål och strategier Det övergripande målet är att minska förekomsten av vårdskador inom den hälso- och sjukvård som Västra Götalandsregionen bedriver. Särskilda regionövergripande insatser har under 2015 huvudsakligen gjorts inom områdena vårdrelaterade infektioner (VRI), vilket också inbegriper arbetet med att motverka antibiotikaresistensutvecklingen (Strama), läkemedelsrelaterade skador, trycksår, fallskador, överbeläggningar och strålsäkerhet. Utöver dessa områden bedrivs ett övergripande patientsäkerhetsarbete som syftar till att förhindra uppkomsten av risksituationer och oönskade händelser som kan leda till vårdskador, samt för att begränsa omfattningen och effekterna av de skador som trots en överlag hög kvalitet i sjukvården kan drabba patienten. För att uppnå det övergripande och långsiktiga målet utförs ett grundläggande strategiarbete med att stärka patientsäkerhetskulturen, samverka med patienter och närstående samt inom och mellan de aktörer som finns samlade i hälso- och sjukvårdsarbetet med patienten. I arbetet används också ett antal verktyg för att identifiera händelser och följa patientsäkerhetsläget, samt för att analysera de processer och förlopp där risker finns och skador kan uppkomma. Dessa verktyg inbegriper bl.a. systematisk journalgranskning, händelse- och riskanalyser samt fångande, sammanställning och analys av de vårdskador och riskhändelser som inträffat. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelsen beslutade vid sitt sammanträde ( 310) om fördelningen av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet enligt patientsäkerhetslagen (för utdrag ur beslutet se Appendix A). Fördelning av ansvar i praktiskt arbete Av Regionstyrelsens beslut (se ovan) framkommer den formella ansvarsfördelningen i regionens politiska organisation där bindande beslut om regionens verksamhet fattas. Styrningen av regionens hälso- och sjukvård baseras på en beställar-utförarmodell där huvudparten av resurserna till hälsooch sjukvård kanaliseras via beställarnämnderna till självständiga utförarstyrelser. Regionstyrelsen ansvarar för styrmodellen och har en uppsiktsplikt gentemot utförarna men är inte formellt överordnad utförarstyrelserna som utses av regionfullmäktige. I tjänstemannaledet finns en mer renodlad linjeorganisation där regiondirektören är överordnad respektive förvaltningschef. I regiondirektörens ledningskansli (Koncernkontoret) är det patientsäkerhetsenheten som ansvarar för patientsäkerhetsfrågorna. Patientsäkerhetsenheten bereder beslut för regionstyrelsen (har vårdgivaransvaret för den vård som landstinget själv bedriver), hälso- och sjukvårdsstyrelsen (har systemansvaret/huvudmannaansvaret att erbjuda god vård åt dem som är bosatta inom landstinget) och för regiondirektören som leder via en koncernledningsgrupp. Patientsäkerhetsarbetet på Koncernkontoret omfattar förutom beredning inför övergripande beslut även samordning och stöd till det arbete som bedrivs i respektive utförarförvaltning. I praktiken sker denna samordning i nätverksform, dels via chefläkargruppen som är en formell beredningsgrupp till regiondirektören, dels via nätverksgrupper specifika för vissa frågor t.ex. frågor om antibiotikaanvändning, trycksår och händelseanalyser. Särskilt stöd kan utformas i form av regionala utbildningar och gemensamma trycksaker.

7 Patientsäkerhetsberättelse VGR Patientsäkerhetsenheten följer också upp det arbete som görs i respektive förvaltning för att redovisa i första hand till regionledningen. Ett led i uppföljningen är sammanställning av patientsäkerhetsberättelsen för vårdgivaren Västra Götalandsregionen. I utförarförvaltningarna är arbetet och fördelningen av ansvar i patientsäkerhetsfrågorna väl organiserat och utvecklat. För en detaljerad beskrivning hänvisas till förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser som bifogas denna berättelse. Uppföljning/utvärdering Uppföljning på förvaltningsnivå redovisas under rubriken Egenkontroll. Uppföljning av övergripande mål och strategier uttryckta i Regionfullmäktiges budgetbeslut görs av regionstyrelsen och redovisas i regionens årsredovisning. En bred uppföljning av verksamhetens kvalitet, inklusive patientsäkerhetsmått, görs i regionens verksamhetsanalys som publiceras årligen. I denna berättelse redovisas de mål och åtgärder som berör patientsäkerhet och som beskrivs i Patientsäkerhetsplan Uppföljning genom egenkontroll System för egenkontroll Egenkontroll genom användning av olika former av register, såväl lokala som regionala/nationella, ökar. Systemen används både för att fånga enskilda avvikelser och för att följa upp effekterna av vidtagna åtgärder i syfte att stärka patientsäkerheten och höja kvaliteten i verksamheterna. Följande system för egenkontroll används bl.a. avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO Nationella Kvalitetsregister Kvartalen där ett stort antal beslutade kvalitetsindikatorer kan följas Näranalys, Munin och Qreg PV Rapporter från patientnämnderna Punktprevalensmätningar av trycksår och vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget för incidens av vårdrelaterade infektioner Revisionsrapporter Patientenkäter: nationell, lokala förenklade Läkemedelsberättelse via utsökning ur patientjournaler med Cognos Telefonuppföljning av alla operationer Riskbedömningar av fallrisk, trycksår och undernäring Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Strukturerade journalgranskningar (bl.a. markörbaserad journalgranskning, MJG) Lokala register över följsamhet till rutiner Uppföljning av resultat och återföring till intressenter såsom patienter/närstående, personal och ledning sker via webbsidor, dialogmöten och patientsäkerhetsronder, vid arbetsplatsträffar och vid ledningsgruppsmöten. Intresset för detta har ökar påtagligt under det gångna året, inte minst hos ledningen på alla nivåer i förvaltningarna, vilket på sikt sannolikt kommer att bidra till att stärka patientsäkerhetskulturen och därmed också gynna patientsäkerhetsarbetet.

8 Patientsäkerhetsberättelse VGR Samverkan för att förebygga vårdskador Överföring av patient mellan enheter/verksamheter eller olika vårdgivare innebär risker om inte adekvat information överförs. Ett av de alltjämt vanligaste riskområdena är brister i kommunikation och samverkan vid vårdens övergångar. Det finns en regional rutin för hur samverkan mellan slutenvården, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård/omsorg ska genomföras för patienter som vårdas på och skrivs från sjukhus, vilket bl.a. medför att en samordnad vårdplanering (SVPL) görs där it-stödet KLARA används. Inom några förvaltningar (SkaS, SÄS, KS, AL 1 ) har system med närsjukvård införts som innebär att läkare från sjukhusen ingår i team tillsammans med kommunen/primärvård som gör hembesök hos patienter för att fastställa vårdbehov och meddela vård i hemmet och därmed ge vård på rätt nivå och minska behov av inläggning. På detta sätt undviks fördröjningar av bedömning av patientens hälsotillstånd och påbörjande av behandling, vilket i sin tur medför en minskad risk för att patientens hälsotillstånd försämras på ett undvikbart sätt. Samtliga förvaltningar har väl utvecklade strukturer för vårdsamverkan med kommunerna för att åstadkomma en sömlös vård där patienten får sina behov tillgodosedda utifrån hälso- och sjukvård och omsorg. Samverkan är bl.a. processorienterad och inkluderar t.ex. höftfraktur, stroke, knäledsplastik, lunginflammation och behov av tandvård. Syftet är också att minska risk för trycksår och läkemedelsrelaterade skador, samt att minska antalet utskrivningsklara patienter som bidrar till överbeläggningarna på sjukhusen. Samverkan sker också i projektform mellan sjukhusspecialiteter och primärvård för att tydliggöra ansvar och ge vård på rätt nivå. En utvärdering av AKO-projektet som startade 2013 pågår. Nätverket för säker vård För att samordna patientsäkerhetsarbetet äger regelbundna möten rum tillsammans med chefläkarna vid regionens förvaltningar. Inom nätverket sker erfarenhets- och informationsutbyte med målsättningen att skapa ett gemensamt förhållningssätt inom ramen för i första hand den patientsäkerhetsplan för regionen som fastställts 2. Samverkan med patienter och närstående Klagomål och synpunkter på verksamheten från patienter och närstående tas emot på flera sätt i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga verksamheter möjliggör direkt kontakt med verksamhetschefen eller medarbetare. Flera verksamheter har särskilda patientvägledare som tar emot och för klagomålet vidare till berörd chef för åtgärd, samt utför också utredningar och återför resultatet till patienten och närstående. Klagomål tas emot via särskilda brevlådor som finns i anslutning till vårdavdelningar, mottagningar och i gemensamma ytor på sjukhuset (s.k. kafédialoger), samt via formulär på sjukhusets och verksamheternas hemsidor. För att informera patienter och närstående om deras möjligheter att klaga används också egna utformade broschyrer med upplysning om till vilka instanser man kan vända sig (vårdgivaren/verksamheten, IVO, Patientnämnden och LÖF) och hur kontakt med kan tas. Klagomål kan också komma till verksamheterna via IVO och Patientnämnden. Flera förvaltningar använder broschyrmaterial för att öka patientens delaktighet i vården och uppmärksamhet på risker som kan uppkomma (t.ex. "Min 1 Följande förkortningar för förvaltningarna används: NH, Närhälsan; SU, Sahlgrenska universitetssjukhuset; NU, Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra Älvsborgs sjukhus; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus; ANS, Angereds närsjukhus; FTV, Folktandvården; HH, Hälsa och habilitering; HSM, Hälsan och stressmedicin. 2 Planerna för 2015 och innevarande år 2016 har fastställts av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (se Appendix C).

9 Patientsäkerhetsberättelse VGR guide för säker vård", Förstå mig rätt och SKLs "Vad du kan göra själv, för att minska risker i vården"). Efter genomförd vård görs avstämning med patienten och närstående om vårdförloppet. Patienter och närstående inbjuds i ökande omfattning till olika ledningsgruppsmöten Dialoger förs regelbundet mellan de enskilda förvaltningarna och patientnämnderna i VGR, där patientnämnderna informerar om sina iakttagelser. Patienter och närstående erbjuds systematiskt att delta i utredningen av oönskade händelser och vårdskador, och får också återkoppling av utredningsresultatet, i de ärenden där patienten berörs. Patienter och närstående tillfrågas också i växande omfattning att delta i riskanalyser. Patienternas upplevelser av vården efterfrågas rutinmässigt vid de flesta förvaltningarna. Detta kan ske genom enkäter och dialoger efter genomförda vårdtillfällen. Verksamhets- och förvaltningsledningarna har återkommande möten med brukar- och patientföreningar. Invånarrepresentanter deltar i kvalitetsråd. Patienternas och närståendes delaktighet i utvecklingen av en vård med hög patientsäkerhet och kvalitet är ett område där utveckling kommer att fortsätta. Avvikelsehantering I avvikelsehanteringssystemet ska bl.a. alla avvikelser som rör oönskade händelser där en patient är direkt eller indirekt berörd registreras. MedControl PRO (MCP) är ett systemför avvikelsehantering som sedan 2010 är fullt implementerat i alla förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård. MCP genomgår en ständig utveckling för att bli mer ändamålsenligt och användbart för alla målgrupper hos vårdgivaren. Det finns en gemensam uppfattning att systemet har den funktionalitet som behövs och att det är lätt att registrera. Svårigheter upplevs i att ta ställning till varje delmoment som följer i hanteringsprocessen, vilket är ett organisatoriskt problem snarare än ett tekniskt även om gränssnittet gentemot användaren alltid kan utvecklas. MCP förvaltas och utvecklas av VGR-IT i samverkan med representanter från alla förvaltningarna och patientsäkerhetsenheten vid Koncernkontoret. Det vanligaste är att en rapport görs efter att personal upptäckt att en oönskad händelse ägt rum. En registrering ska också göras av klagomål/synpunkter på vården oavsett hur dessa kommit till verksamhetens kännedom (direkt till verksamheten eller indirekt via t.ex. patientnämnden, IVO eller Löf). Vidare ska registrering göras om skador upptäcks vid strukturerade granskningar av vården som t.ex. vid markörbaserad journalgranskning och prevalens-/incidensmätningar av skador (t.ex. vårdrelaterade infektioner och trycksår). Ändamålet med registreringen är att de utredningar som behövs ska göras. Utredningarna genererar sådan kunskap som är nödvändig för att kunna fastställa strategier som har som mål att minska förekomsten av vårdskador. Varje förvaltning har en egen organisation som säkerställer att varje avvikelserapport bedöms och utreds där händelsen uppkommit (subsidiär handläggning). Cheferna får återkommande utbildning i avvikelsehanteringssystemet och dess delprocesser. Bedömning görs bl.a. av om en patientskada inträffat eller kunde inträffat, skadans allvarlighet och om en utredning behövs för att klarlägga händelseförlopp och bakomliggande orsaker. En bedömning görs om det inträffade var undvikbart och vilka åtgärder som behöver vidtas för att minska risken för upprepning. Beslut om åtgärder tas av ansvarig verksamhetschef som också fastställer en handlingsplan som också innefattar ansvarsfördelning och tidpunkter för genomförande och uppföljning. MCP ger stöd för hela processen från rapportering av händelse till dess att vidtagna åtgärder är uppföljda. Systemet stödjer också frågor som rör anmälan enligt lex Maria, information till patient/närstående och återföring av resultat. MCP innehåller all dokumentation rörande processen för varje individuellt ärende. När

10 Patientsäkerhetsberättelse VGR Socialstyrelsen 2015 beslutade om en ny vårdskadeföreskrift (som senare samma år hävdes före det att den skulle börja gälla) gjordes en genomlysning av MCP där det visade sig att systemet i princip stödde alla de moment som föreskriften ställde krav på. Det finns flera olika sätt på vilka rapporter kan tas fram ur MCP: dels direkt ur MCP via ett utesökningsformulär där listor på enskilda ärenden kan erhållas, dels genom export till excelfiler (hela databasen eller utsökningar ur databasen) och via Cognosverktyget. Det senare medger en stor mängd standardrapporter men även skräddarsydda rapporter alltefter de behov som verksamheterna har. Rapporterna utgör underlag för sammanställningar och analyser av patientsäkerhetsläget på i första hand enhets- och verksamhetsnivå. Sammanställningarna och analyserna används bl.a. för uppföljning och återföring i verksamheten och för rapporter till förvaltningsledningen. De utgör viktiga och nödvändiga underlag för ständig utveckling av patientsäkerheten i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare som vill göra en avvikelserapport loggar in i systemet med sin VGR-identitet vilket möjliggör personlig återkoppling av ärendet under handläggningsprocessen, något som är av betydelse för att befrämja rapporteringsbenägenheten. Vid varje nyanställning utbildas medarbetaren i systemet och informeras om sin skyldighet att rapportera avvikelser. Medarbetarna uppmuntras också till att göra avvikelserapporter i samband med de återkommande återföringar som sker vid arbetsplatsträffar och i samband med patientsäkerhetsronder/-dialoger (ex Gröna Korset). Genom att rapporterade avvikelser med åtföljande utredningar står på agendan vid möten på samtliga nivåer inom förvaltningarna (från arbetsplatsträffar till sjukhusledningens sammanträden) får rapporterna en allt större betydelse i patientsäkerhetsarbetet där de kan bidra till en ökad återföring/återkoppling i verksamheterna. Detta befrämjar benägenheten hos personalen att fortsätta rapportera oönskade händelser och till att öka riskmedvetenheten vilket stärker patientsäkerheten där den skapas, nämligen i mötet mellan personalen och patienten/närstående. Det är alltmer omvittnat att systemet med den dagliga patientsäkerhetsrond och -dialog mellan ledning och personal som Gröna Korset innebär ökar benägenheten att upptäcka och rapportera oönskade händelser. Gröna Korset introducerades vid Södra Älvsborgs sjukhus där det breddinförts och har sedermera börjat tillämpas även i andra förvaltningar (Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus, Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus). Gröna Korset gör att 10 gånger fler oönskade händelser upptäcks än som annars registreras i MCP. En rutin finns att allvarliga händelser och situationer som upprepas och som upptäcks genom Gröna Korset ska registreras i MCP. Vi har sedan tidigare belagt att frekventa överbeläggningar minskar rapporteringen av skador i avvikelsehanteringssystemet 3. Överbeläggningar är ett alltjämt stort problemområde varför personalens uppmärksamhet på risker och oönskade händelser hela tiden måste stimuleras och befrämjas, inte minst genom stöd från ledningen. Gröna Korset är ett sätt bland andra som bidrar till att upprätthålla en hög uppmärksamhetsnivå hos personalen. Vid en av förvaltningarna (Kungälvs sjukhus) har man ett arbetssätt, som bl.a. inbegriper Gröna Korset, som bidrar till att avvikelserapporteringen bibehålls trots en hög arbetsbelastning. Resultat Registreringen av oönskade händelser i MCP visas i nedanstående diagram. 3 Se vår rapport Överbeläggningar och rapporterade skador i vården

11 Patientsäkerhetsberättelse VGR Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa. Registreringen visar sedan 2013 en sammantaget nedåtgående trend trots handlingsplaner för att öka rapporteringsbenägenheten som resultat av de patientsäkerhetskulturmätningar som genomförts (se särskilt avsnitt). En djupanalys visar att antalet registrerade skador ökar vilket kan tolkas som att benägenheten att rapportera risker (eller händelser som är av mindre betydande natur) har minskat samtidigt som benägenheten att rapportera skador istället har ökat. Denna utveckling kan ses som att patientsäkerhetskulturen sammantaget går i positiv riktning (trots resultaten av kulturmätningarna där täckningsgraden vid den senaste mätningen var mycket låg). Liknande trender ses i flera förvaltningar avseende totala antalet registreringar och registreringar av skador. Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa.

12 Patientsäkerhetsberättelse VGR Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa. Fyra av de tolv förvaltningarna redovisade en ökning av antalet avvikelserapporter under 2015 medan tre rapporterade en minskning (i tre förvaltningar var rapporteringen väsentligen oförändrad). I kombination med en hög beläggningsgrad på våra sjukhus kan ökningen av antalet rapporterade skador också bero på en ökad förekomst av skador. De rapporterade händelserna och skadorna bör därför utgöra underlag för vidare utredningar och analyser. Klagomål och synpunkter Klagomål, oavsett hur de kommer vårdgivaren tillkänna, bedöms och utreds på samma sätt som personalrapporterade avvikelser genom att de hanteras i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO. Några klagomål kan på det viset rikta uppmärksamheten mot allvarliga händelser som bl.a. kan leda till Lex Maria-anmälan. De flesta förvaltningarna har numera rutiner för detta. Verksamhetschefen medverkar i stor omfattning vid bedömning och bemötande av klagomål. Resultat Patientklagomål införda i avvikelsehanteringssystemet (MedControl PRO) MCP används i ökande omfattning för registrering av klagomål från patienter och närstående (kallas här patientklagomål) vilket visas i figuren nedan. Detta är en önskad utveckling eftersom händelser som framkommer i klagomålen ska bedömas utifrån samma kriterier som händelser som upptäcks av personalen/vårdgivaren själv. Klagomål rör främst brister enligt patientlagen (bl.a. bemötande) men även enligt patientsäkerhetslagen (uppkomst av vårdskada/risk för vårdskada).

13 Patientsäkerhetsberättelse VGR Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som avser patientklagomål/patientklagomål=ja. Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som avser patientklagomål/patientklagomål=ja. Det är vårdgivarens uppfattning att klagomålen oavsett vad dessa handlar om ska bemötas och utredas. Patienten ska alltid få en ursäkt för det som inträffat. Verksamheten ska utvecklas så att patienten är delaktig i vården och förstår dess möjligheter och begräsningar. Att antalet registrerade klagomål i MCP ökar bör inte ensamt tolkas som att missnöjet med vården växer bland patienter och närstående, utan bör snarare ses som en ökad benägenhet hos vårdgivaren att systematiskt beakta de klagomål som framförs. Nedanstående diagram visar fördelningen av klagomålsärenden som rör brister i patientsäkerheten enligt patientsäkerhetslagen.

14 Patientsäkerhetsberättelse VGR Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som avser patientklagomål/patientklagomål=ja; Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa. En preliminär analys av de 598 klagomål registrerade 2015 som rör brister i patientsäkerheten visar att utredningen kunde fastställa att det fanns bakomliggande orsaker i ca 2/3-delar av ärendena. Detta talar för att innehållet i klagomålen som tas emot av vårdgivaren kan ge värdefull information om patientsäkerheten förutsatt att en utredning utifrån patientsäkerhetslagen görs. Av de klagomål som registrerades 2015 har anmälan enligt lex Maria gjorts i 25 fall under samma år. Det kan inte fastställas hur många av händelserna som redan var registrerade i MCP före det att klagomålet blev känt. Vid Kungälvs sjukhus uppges att klagomål fanns i 3 av de händelser som Lex Maria-anmäldes 2015 men att anmälan gjordes innan klagomålet hade inkommit vilket talar för en hög uppmärksamhet hos både personal och patienter/närstående på brister i patientsäkerheten vid denna enhet. IVO Under 2015 inkom 749 (i genomsnitt 62/månad) underrättelser från IVO om klagomål på hälso- och sjukvården hos vårdgivaren Västra Götalandsregionen. Antalet underrättelser per månad uppvisar en nedåtgående trend vilken nedanstående figur visar. Linjär trendlinje inlagd för perioden. Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO. IVO har dessutom kortat handläggningstiden från anmälan till underrättelse under vilket sammantaget talar för att klagomålen till IVO är i minskande. En möjlig förklaring är att klagomålen

15 Patientsäkerhetsberättelse VGR istället riktas direkt till vårdgivaren eller via patientnämnderna. Tidpunkten från underrättelse till beslut är lång (ofta upp emot ett år). Vid utgången av 2015 hade beslut inkommit i 65 % av klagomålen som kom till VGRs kännedom under Handläggningstiderna är av betydelse för att vårdgivaren ska kunna ge den som klagar en förklaring. Detta kan nu behöva ske vid två tillfällen: när vårdgivaren gjort sin bedömning samt efter att IVO fattat sitt beslut. Av förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser framkommer att man har rutiner för att så snabbt som möjligt bemöta de klagomål som framförs. Andelen klagomålsbeslut där vårdgivaren eller IVO funnit brister i patientsäkerheten, enligt patientsäkerhetslagen (PSL), har minskat från drygt 34 % 2012 till 21 % Samtidigt ligger andelen händelser där vårdgivaren gjort Lex Maria-anmälan stabilt mellan 5-10 %. En tolkning är att vårdgivaren har större uppmärksamhet på innehållet i klagomålen och utreder dem på ett mer systematiskt sätt. Målet att öka antalet Lex Maria-anmälningar baserade på klagomål enligt Patientsäkerhetsplan 2015 uppnåddes av två förvaltningar medan antalet var oförändrat i tre (7 förvaltningar rapporterade en minskning eller lämnade inte någon rapport). Sammantaget visar analysen av klagomålen att vårdgivaren tar dem på stort allvar. Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO. Patientnämnden Samtliga förvaltningar har samverkansmöten med patientnämnderna minst en gång per halvår där patientnämndernas sammantagna iakttagelser diskuteras. Patientnämnden överför också individuella klagomål till berörd verksamhet för åtgärd så att patienten får sitt behov av information, bemötande och vård tillgodosett. Antalet klagomål till patientnämnderna som rör den vård som VGR bedriver är sedan 2012 i ökande. En orsak kan vara att patienterna i ökad omfattning informeras om patientnämndernas verksamhet och att de kan vända sig dit om de inte är nöjda med vårdgivarens insatser.

16 Patientsäkerhetsberättelse VGR Siffran ovanför stapeln anger antalet synpunkter under året. Källa: Patientnämndernas årsredovisningar för respektive år. Patientnämnderna utreder inte klagomålen utifrån möjliga brister i patientsäkerheten, vilket istället åligger vårdgivaren. De klagomål som inkommer via patientnämnderna ska registreras i avvikelsehanteringssystemet enligt rutinerna i de flesta förvaltningarna vilket innebär att en utredning i någon omfattning görs i varje ärende. Av MCP kan inte de klagomål som inkommer från patientnämnderna urskiljas från andra klagomål. Sannolikt berör merparten av klagomålen brister hos vårdgivaren att uppfylla skyldigheterna gentemot patienten enligt patientlagen. Eftersom vården ska vara personcentrerad och skapa ett patientupplevt mervärde är det en angelägen uppgift att förändra arbetssättet så att patienten blir mer delaktig och förstår varför vården ges och vilka resultat som kan förväntas. Sådana förändringsprojekt genomförs nu i de flesta förvaltningarna och är också ett regionövergripande fokusområde. Siffran ovanför stapeln anger antalet synpunkter under Källa: Patientnämndernas årsredovisningar för respektive år. Löf Patienterna kan ansöka om ersättning hos Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) för skador som de anser att vården orsakat. Antalet ansökningar till Löf har ökat varje år sedan 2011 (antalet som ersätts har inte ökat enligt uppgifter från Löf).

17 Patientsäkerhetsberättelse VGR Siffran ovanför stapeln anger antalet inkomna ansökningar under året. Källa: Löf Siffran ovanför stapeln anger antalet synpunkter under Källa: Löf Att ärendena hos patientnämnderna och Löf ökar kan vara ett uttryck för att vårdgivaren i större utsträckning uppfyller sin skyldighet att informera patienterna om vart de kan vända sig om de inte är nöjda med vården eller har råkat ut för en skada i samband med vård. Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning (MJG) på slumpvis utvalda journaler är ett verktyg för att kartlägga vårdskadepanoramat och förekomsten (frekvensen) av olika typer av vårdskador. Genom att göra mätningar månatligen kan utvecklingen följas över tid. Verktyget är ett sätt att följa upp effekterna av patientsäkerhetsarbetet. MJG är också ett att upptäcka vårdskador som därmed ska rapporteras in i avvikelsehanteringssystemet, i synnerhet om de är allvarliga. Om slumpvis journalgranskning görs erhålls ett representativt urval av vårdskador som därmed utgör ett relevant underlag för att fokusera patientsäkerhetsarbetet. MJG kan också göras tematiskt och därigenom vara ett verktyg för att upptäcka vårdskador i specifika processer eller för särskilda patientgrupper. Detta ger underlag för ytterligare process- och riskanalyser som underlag för verksamhetsutveckling. Utvecklingsledare på patientsäkerhetenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande markörbaserad journalgranskning i kontakterna med Sveriges Kommuner och Landsting och ansvarar

18 Patientsäkerhetsberättelse VGR för informationsspridning i organisationen. Resultaten analyseras på förvaltningsövergripande nivå och redovisas för chefläkarna och utsedda patientsäkerhetssamordnare. Resultaten publiceras även på regionens webbsidor 4. Strukturerad journalgranskning MJG (Markörbaserad journalgranskning) har genomförts på samtliga sjukhus i regionen. Tjugo, femton eller tio slumpvis utvalda journaler beroende på sjukhusets storlek har granskats månatligen. Resultaten från granskningarna ger också underlag för nationell uppföljning av skador i hälso- och sjukvården. Under året har även klinikvisa journalgranskningar genomförts. Granskningen ger underlag för utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet samt ger sjukhusledningarna möjlighet att följa antalet upptäckta skador över tid. Metoden för markörbaserad journalgranskning har hittills varit anpassad för sluten somatisk vuxenvård. Den har nu också utvecklats för att kunna tillämpas i slutenvård för barn och för användning inom vuxenpsykiatrisk och rättspsykiatrisk vård. Under året har utbildningar för både MJG barn och MJG psykiatri genomförts där de flesta förvaltningarna har deltagit. I december genomfördes en erfarenhetsutbytesdag för granskningsteamen inom både somatiken och psykiatrin för att stödja arbetet och så långt möjligt uppnå enhetlighet i bedömningar av skador och vårdskador. Resultat En analys över vårdskadeutvecklingen i VGR under har genomförts (se tidigare referens). I denna framgår att infektioner (främst typerna postoperativ sårinfektion och vårdrelaterad urinvägsinfektion) samt läkemedelsrelaterade skador står för 37 % av de undvikbara skadorna i Västra Götalandsregionen. Två relativt väl definierade skadetyper inom området vårdrelaterade infektioner (VRI), postoperativa sårinfektioner och vårdrelaterade urinvägsinfektioner, står för 28 % av vårdskadorna. För att nå målet att minska antalet vårdskador bör arbetet därför inriktas på dessa tre skadetyper, eftersom de är relativt väl avgränsade jämfört med andra skadetyper och områden. Riskanalys Inom varje förvaltning finns system för att identifiera och utreda patientsäkerhetsrisker i verksamheterna. Gemensamt är att regelbundna analyser av sammanställningar i avvikelsehanteringssystemet utgör en viktig grund för att identifiera risker när samma typ av händelser upprepas. Risker identifieras också i samband med återkommande patientsäkerhetsronder på avdelnings- och verksamhetsnivå. Systemen har i detta avseende utvecklats olika långt i förvaltningarna och deras verksamheter. Patientsäkerhetsronder/-dialoger såsom Gröna Korset (SÄS m fl) har inneburit att fler risker har kunnat identifieras och åtgärdas snabbt, och har ökat medvetenheten hos personalen om risker och betydelsen av ett proaktivt arbete. Samtliga förvaltningar gör riskanalyser vid större förändringar i verksamheterna samt vid införande av nya metoder och ny teknik. Fortlöpande riskanalyser i befintliga processer görs vid några förvaltningar. Metoden som används för riskanalys följer huvudsakligen SKLs handbok Riskanalys och händelseanalys. Teamen som utför riskanalyserna finns såväl på förvaltningsövergripande som på verksamhetsnivå. Resultaten av genomförda analyser leder till att en handlingsplan upprättas som fastställs av berörd verksamhetschef. Olika system finns för att på ett systematiskt sätt följa upp att åtgärderna vidtagits. Uppföljning är fortfarande ett utvecklingsområde i många verksamheter. Det finns idag inget regionövergripande nätverk för att samordna organisationen och metoderna för riskanalyser trots att försök gjordes till detta under I de fall risker som berör flera förvaltningar identifieras, vilket främst framkommer efter genomförda internutredningar i samband med anmälan 4 Vårdskadeutvecklingen i Västra Götalandsregionen

19 Patientsäkerhetsberättelse VGR enligt lex Maria, finns en process för genomförande av vårdgivarövergripande riskanalyser. För ändamålet speciella grupper bildas där de medicinska sektorsråden har en central roll. Processen med att göra övergripande riskanalyser kommer att fastställas i det regionövergripande ledningssystemet. Det bör eftersträvas att som underlag vid riskanalyser inkludera erfarenheterna från tidigare kända och utredda avvikelser i de processer som berörs. Erfarenheterna finns sökbara i VGRs beslutsdatabas (se nedan) samt i Nitha Kunskapsbanken 5 (se Händelseanalyser nedan). Än så länge utnyttjas sådan information i mycket liten omfattning i riskanalysarbetet, utöver i de fall där riskanalysen initieras på basen av upprepade händelser inom en och samma verksamhet. Resultat Under 2015 gjordes fler riskanalyser totalt i VGRs utförarförvaltningar jämfört med föregående år och antalet ha stadigt ökat varje år sedan I de enskilda förvaltningarna kan antalet variera beroende på t.ex. hur stor andel av verksamheterna som omfattas av planerade förändringar. Siffran ovanför stapeln anger antalet riskanalyser under aktuellt år. Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. 5 Nitha Kb är sökbar för alla som är anslutna till Sjunet och kan nås via denna länk.

20 Patientsäkerhetsberättelse VGR Siffran ovanför stapeln anger antalet riskanalyser under Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Målet enligt Patientsäkerhetsplanen 2015 var att antalet gjorda riskanalyser skulle öka på förvaltningsnivå jämfört med Detta mål uppnåddes i tre (av 12) förvaltningar medan nivåerna i fyra var väsentligen oförändrade. Arbetet med att identifiera områden för och genomförande av riskanalyser är ett prioriterat område. Det finns inga samlade uppgifter om vilka regionövergripande riskanalyser som genomförts där Koncernkontoret var delaktigt. En regionövergripande översyn av handläggningen av patienter som drabbats av stroke genom akutvårdkedjan har gjorts under I denna översyn har bl.a. resultaten använts från Lex Maria- och klagomålsutredningar gjorda under Händelseanalys Händelseanalys görs för att klarlägga händelseförloppet och för att identifiera oönskade händelser och om patientskada uppkommit. Vidare leder händelseanalysen till att bakomliggande orsaker identifieras och åtgärder tas fram som ska minska risken för upprepning. Händelseanalys görs också för att utreda undvikbarhet. Vid oönskade händelser där en allvarlig vårdskada inträffade eller kunde inträffa föregås alltid den Lex Maria-anmälan som ska göras av en händelseanalys. Alla förvaltningar har rutiner för detta. Händelseanalysen bör göras strukturerat enligt SKLs handbok Riskanalys och händelseanalys. Nitha (Nationellt it-stöd för händelseanalys, Inera) ger stöd för händelseanalyser enligt den rekommenderade metoden och ska enligt Patientsäkerhetsplanen för 2015 vara implementerad i alla förvaltningar (se nedan). Resultaten utgör underlag för de återföringar främst på arbetsplatsträffar och för information till patient/närstående, samt för verksamhetsutveckling, enligt en handlingsplan som fastställs av verksamhetschefen. De flesta verksamheter har rutiner för händelseanalyser, som görs av team med särskilt tränade analysledaren. Verksamheterna har också rutiner för hur återföringen till personalen och information till patient/närstående ska genomföras. Återföring är en stående punkt på alla arbetsplatsträffar. Flera förvaltningar har beslutat om riktlinjer för uppföljning av beslutade åtgärder efter 6 månader. Avvikelsehanteringssystemet (MCP) ger stöd för alla dessa moment i processen och utgör också systemet där all dokumentation med anledning av en avvikelse samlas.

21 Patientsäkerhetsberättelse VGR Metoder och metodstöd Nitha Samtliga sjukhusförvaltningar har anslutit sig till det nationella webbaserade it-stödet för händelseanalys, Nitha. Syftet med Nitha är att effektivisera händelseanalyserna, att öka deras kvalitet och att bidra till den nationella kunskapsbanken för händelseanalyser, vilket ökar möjligheterna att lära av sina misstag och berätta för andra. Målet är att alla händelseanalyser som görs som ett led i internutredningen vid anmälan enligt lex Maria skall göras i Nitha och att alla gjorda analyser ska överföras till Kunskapsbanken (se referens ovan). Under 2015 har användningen av Nitha fortsatt öka (se nedan). Arbetet med implementering av Nitha sker lokalt i varje förvaltning och där samordning och visst stöd sker från regionens Patientsäkerhetsenhet. Varje förvaltning har representanter i det regionövergripande nätverket för Nitha som har möten två gånger per år för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Representanterna deltar också i de nationella användarmötena. VGR har representation i den nationella förvaltningsgruppen för Nitha där ordföranden är regionläkare vid VGRs patientsäkerhetsenhet. Två stora förvaltningar, Folktandvården och Närhälsan, har än så länge avvaktat med införande av Nitha. Anledningen uppges vara bl.a. att verktyget inte upplevs som ändamålsenligt för de händelser som inträffar där. Vid Närhälsan har under 2015 en genomlysning gjorts där förslag på hur Nitha kan behöva anpassas till primärvårdens behov kommer att läggas fram under våren Utöver att ge stöd för händelseanalys (Nitha Analys) innehåller Nitha också en databas över gjorda händelseanalyser (Nitha Kunskapsbank). Innehållet i Kunskapsbanken är användbart som underlag vid riskanalyser, för kunskapssammanställningar och för inspiration och lärdom hos alla som arbetar inom hälso- och sjukvården. Det är ett mål att varje anställd regelbundet ska tillgodogöra sig innehållet i några händelseanalyser eftersom det ökar medvetenheten och insikterna om riskerna i sjukvården och därigenom befrämjar ett proaktivt arbetssätt. FRAM Under 2014 introducerades i VGR av en ny metod för att analysera funktionerna i sjukvårdens processer och deras variation, s.k. funktionell resonansanalysmetod (FRAM). Metoden identifierar såväl styrkor som svagheter i samspelet mellan funktionerna och resultaten används för att stärka goda samspel och minska sådana som kan leda till att vårdskador uppstår. Metoden är användbar för såväl analys av avvikelser som för riskanalys och design av sjukvård. Under våren 2015 har en risk- och systemanalys genomförts av fosterövervakningen i samband med förlossning. Analysen och dess slutsatser har sammanställts i en rapport 6. Under hösten 2015 påbörjades en FRAM-analys av en psykiatrisk öppenvårdsmottagning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset med syftet att öka förståelsen om hur funktioner samverkar i vården av patienter med affektiv sjukdom som begår suicid. En rapport väntas bli klar till sommaren Västra Götalandsregionens patientsäkerhetsenhet arrangerar i samverkan med Region Jönköping och Stockholms läns landsting kurser i FRAM där kursdeltagare kommer från hela landet. Under våren 2015 deltog representanter från Skaraborgs sjukhus i kursen. Tidigare år har representanter från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Norra Älvsborgs läns sjukhus och Södra Älvsborgs sjukhus deltagit i kursen. 6 Fosterövervakning under förlossning. En kartläggning av funktioner och analys av samverkan (FRAM) vid förlossningsavdelningen Norra Älvsborgs läns sjukhus (NÄL) våren

22 Patientsäkerhetsberättelse VGR Resultat Antalet gjorda eller påbörjade händelseanalyser i regionen var färre 2015 än 2014 men ligger ändå på en stabilt hög nivå med i genomsnitt ca 340 analyser per år sedan Siffran ovanför stapeln anger antalet riskanalyser under aktuellt år. Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Siffran ovanför stapeln anger antalet riskanalyser under Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Fler händelseanalyser görs än vad som motiveras av antalet Lex Maria-anmälningar (311 analyser och 258 anmälningar under 2015 vilket ger 1,2 analyser per anmälan). Förklaringarna är bl.a. att händelseanalyser görs även av händelseförlopp där skadan som uppkom eller som kunde uppkommit inte var allvarlig, eller för att utröna om de oönskade händelserna var undvikbara utifrån ett systemperspektiv. Nitha Antalet händelseanalyser där Nitha används som stöd ökade ytterligare under 2015 jämfört med 2014 även om ökningstakten avtagit.

23 Patientsäkerhetsberättelse VGR Källa: Nitha Analys (Inera) De flesta förvaltningarna använder Nitha vid händelseanalyser. SU har som rutin att Nitha ska användas i alla händelseanalyser inför eventuell Lex Maria-anmälan, medan de andra förvaltningarna ännu inte har fattat något sådant beslut. Källa: Nitha Analys (Inera) Västra Götalandsregionen är den enskilda landstingsdrivna vårdgivare som bidrar mest till innehållet i Nitha Kunskapsbanken (27 % av totalt 808 analyser per ).

24 Patientsäkerhetsberättelse VGR Källa: Nitha Kunskapsbanken (Inera) Patienters och närståendes delaktighet i händelseanalyser En sammanställning har gjort under 2015 av patienters och närståendes delaktighet i händelseanalyser 7. Analysen visar att patient och/eller närstående är delaktiga i ca 60 % av de händelseanalyser som görs. Det finns ett utrymme för ökning. Bland annat ska ökade insatser göras för att kontakta patienten/närstående och inbjuda till att lämna sin syn på det inträffade. Delaktigheten ska göras möjlig genom att hänsyn tas till patientens/närståendes individuella förutsättningar. Lex Maria-anmälningar Anmälan till IVO, enligt lex Maria, ska göras vid händelser som medförde eller kunde medföra allvarlig skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Uppgiften att göra Lex Maria-anmälningar ligger i VGR på den förvaltning som huvudsakligen berördes av händelsen, där en chefläkare är anmälningsansvarig. I varje förvaltning finns det rutiner att händelseanalyser ska göras som en del i internutredningen som ska bifogas anmälan och att dessa ska göras enligt den rekommenderade metoden. Avvikelsehanteringssystemet MCP ger stöd för att allvarliga händelser som inrapporterats uppmärksammas och bedöms för eventuell anmälan till IVO. Processen gör ingen skillnad på hur händelsen har inrapporterats (personalrapport, klagomål eller verksamhetsgranskning/egenkontroll), utan det är händelsens konsekvenser eller möjliga konsekvenser som är avgörande. Arbetet med allvarliga händelser präglas av utvecklad systematik i samtliga förvaltningar. Resultat Det sammanlagda antalet Lex Maria-anmälningar i VGR har legat stabilt under de senaste åren med 259 anmälningar under Andelen anmälningar som görs till följd av suicid har ökat något för varje år och utgör ca 1/3 av anmälningarna. 7 Rapport Patientdelaktighet i händelseanalyser

25 Patientsäkerhetsberättelse VGR Siffran ovanför stapeln anger det totala antalet anmälningar under året. Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO. Inga tydliga tendenser per förvaltning ses utöver att SU har en ökande anmälningsfrekvens. NUsjukvården har kraftigt minskat antalet anmälningar under 2015 sannolikt till följd av en ändring av sina rutiner. En återgång till tidigare års nivåer är att vänta under Siffran ovanför stapeln anger antalet anmälningar under Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Inga tydliga tendenser ses för de olika specialitetsområdena, förutom för medicinsk service (bl.a. bild- och funktionsmedicin och laboratoriespecialiteter) där en minskning ses (orsaken är okänd).

26 Patientsäkerhetsberättelse VGR Siffran ovanför stapeln anger antalet anmälningar under Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO. Siffran ovanför stapeln anger antalet anmälningar under Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO. Stabiliteten i antalet anmälningar talar för att de resurser som avsätts för utredningarna varit väsentligen oförändrade vilket sannolikt inte ger utrymme för att ett ökat antal anmälningar görs med nuvarande handläggningsförfarande. Det finns underlag för en ökning, inte minst när de allvarliga vårdskador som uppmärksammas genom strukturerade verksamhetsgranskningar (bl.a. med markörbaserad journalgranskning och infektionsverktyget) i växande omfattning registreras i avvikelsehanteringssystemet. Det är därför av vikt att de resurser som avsätts för varje utredning är väl anpassade efter händelsens art så att utredningseffektiviteten blir så hög som möjligt. Sannolikt kommer ett utrymme att frigöras för utredningar av andra händelser än suicid när kravet på anmälan av dessa upphör, inte minst inom psykiatrin där få utredningar idag görs av andra händelsetyper.

27 Patientsäkerhetsberättelse VGR Sammanställning och analys Inom samtliga förvaltningar görs regelbundet systematiska sammanställningar på basen av systemen för egenkontroll och resultaten av händelseanalyser. Analyser avseende mönster, trender och riskområden görs på verksamhetsnivå och förvaltningsnivå och ligger till grund för riskanalyser och förbättringsprojekt. Resultaten används vid patientsäkerhetsronder, möten med patienter, personal och ledning, vid utvecklings- och temadagar, och framställs i en mångfald olika former, bl.a. på webbsidor samt på styr- och förbättringstavlor. Inom Närhälsan finns sedan några år ett system för sammanställning av resultaten av utredningar av händelser och skador som ligger till grund för regionövergripande medicinska riktlinjer för all primärvårdsverksamhet i förvaltningen. Sedan januari 2012 samlas alla beslut i lex Maria-ärenden och klagomål från Socialstyrelsen/IVO som rör VGR i en databas som förvaltas av patientsäkerhetsenheten vid Koncernkontoret. Databasen som vid utgången av 2015 innehöll mer än 5000 individuella poster (cirka 1200 Lex Maria-ärenden och 3800 klagomål) möjliggör sammanställningar och analyser avseende typer av allvarliga händelser, risksituationer, bidragande orsaker och åtgärder för att förhindra upprepning. På basen av innehållet i databasen kan sammanställningar göras både regionövergripande och avseende verksamhetstyp/specialitet. Förvaltningsorienterade sammanställningar har under 2015 gjorts för SÄS och har återförts i seminarieform till sjukhusledningen respektive enhetschefer och personal. Under 2015 har en sammanställning gjorts av händelser som inträffat inom de internmedicinska specialiteterna och presenterats för sektorsråden. Avsikten med sammanställningarna är att skapa en ökad medvetenhet om innehållet i de Lex Maria- och klagomålsutredningar som genomförs och att detta ska leda till en ökad fokusering på de risker som dokumenterats. Ett annat syfte är att identifiera regionövergripande fokusområden som är gemensamma för flera förvaltningar. Patientsäkerhetsarbetet i sådana fokusområden kan då bedrivas med utgångspunkt från de goda erfarenheter som redan finns i vissa förvaltningar och verksamheter, vilket medför ett gemensamt lärande. Det ligger hos förvaltningarna och sektorsråden att omsätta iakttagelserna och slutsatserna i verksamheterna så att patientsäkerheten stärks. Under 2015 gjordes en genomgång av innehållet i VGRs databas över Lex Maria- och klagomålsanmälningar i syfte att identifiera processer där oönskade händelser och skador upprepas. De områden som kunde identifieras var bl.a. Huvudvärk som orsakades av intrakraniell blödning Läkemedelsorsakade blödningar Läkemedelsöverdosering Handläggning av patienter som visade sig ha aortadissektion eller hotande ruptur av aortaaneurysm Sepsis Hjärtsvikt Missad akut hjärtinfarkt Handläggning av sarkom Handläggning av testikelsmärta Brister i prioritering av remisser Kompartmentsyndrom Handläggning av patient som ska överföras till annan enhet Handläggning av patienter med diabetes Handläggning av patienter med mjältruptur

28 Patientsäkerhetsberättelse VGR En del av dessa processer kommer att under 2016 bli föremål för ställningstagande till framställning av kunskapsunderlag, översyn av berörda processer och revidering/utarbetande av regionala medicinska riktlinjer. Patientsäkerhetskultur Utvecklingsledare på patientsäkerhetenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande patientsäkerhetskultur i kontakterna med Sveriges Kommuner och Landsting och ansvarar för informationsspridning i organisationen. Resultaten analyseras på förvaltningsövergripande nivå och redovisas för chefläkarna och utsedda patientsäkerhetssamordnare. Resultaten publiceras även på regionens webbsidor. Resultat En analys över patientsäkerhetskulturmätningen i Västra Götalandsregionen har genomförts 8. Under hösten genomfördes i Västra Götalandsregionens utförarförvaltningar en mätning av patientsäkerhetskulturen. Samtliga offentliga och flera privata verksamheter medverkade i undersökningen. Det stora flertalet av verksamheterna i regionen genomför mätningen för tredje gången. Totalt tillfrågades medarbetare i regionen och besvarade enkäten. Regionen minskade sin svarsfrekvens från 69 % till 45 %. Efter analys av resultatet hade de flesta sjukhusen låga resultat i dessa dimensioner Benägenhet att rapportera händelser Lärandeorganisation, att vi lär av inträffade händelser Återföring och kommunikation kring avvikelser I den regionala patientsäkerhetsplanen är målet att förvaltningarna utarbetar en handlingsplan för att förbättra patientsäkerheten med hjälp av resultaten från patientsäkerhetskulturmätningen. 8 Se resultatrapport 2015 Patientsäkerhetskulturmätning Västra Götalandsregionen på patientsäkerhetsenhetens hemsida.

29 Patientsäkerhetsberättelse VGR Resultatet är relativt oförändrat mellan mätningarna. Den stora skillnaden är försämrad svarsfrekvens. Deltagande förvaltningar och svarsfrekvenser Regionen minskade sin svarsfrekvens från 69 % till 45 %, det finns olika orsaker till detta och en utredning efter mätningen är påbörjad. Insatsområden I förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser redovisas ett stort antal förbättringsprojekt som genomförts i syfte att stärka patientsäkerheten. I Patientsäkerhetsplan 2015 anges inom vilka områden patientsäkerhetsarbetet ska bedrivas och som bl.a. syftar till minska förekomsten av de vanligaste och allvarligaste vårdskadetyperna. Nedan finns en sammanfattning av hur arbetet har bedrivits, vilka resultat som uppnåtts och hur planeringen ser ut för framtiden. I Appendix B finns en sammanfattning av hur målen enligt patientsäkerhetsplanen har uppnåtts.

30 Patientsäkerhetsberättelse VGR Vårdrelaterade infektioner/infektionsverktyget Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits och vilka åtgärder har genomförts för ökad patientsäkerhet Slutenvård Undvikbara vårdrelaterade infektioner, som kan uppskattas till ca en tredjedel av alla, utgör en betydande del av vårdskadorna, framför allt inom somatisk slutenvård. Ett framgångsrikt arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner förutsätter tillförlitliga data om deras förekomst i olika verksamheter. Dessa data behövs för att kunna fokusera förbättringsarbetet där det kan skapa störst patientnytta och för att kunna följa upp de förebyggande åtgärder som vidtas. Under flera år har SKLs punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner varit enda tillgängliga metoden att mäta förekomsten. Under 2014 breddinfördes på regionens sjukhus det nya systemet för kontinuerlig registrering av alla antibiotikabehandlade vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget vilket bl.a. möjliggjort en incidensregistrering av vårdrelaterade infektioner på regionens sjukhus är det första året med fullständiga data från Infektionsverktyget. Mål i patientsäkerhetsplanen för 2015 var att sjukhusen skulle validera och använda resultat från Infektionsverktyget i sitt förbättringsarbete. Koncernstaben skulle samordna att funktioner hos Infektionsverktyget säkrades och att valideringen följdes upp. Dessutom skulle ett system för uppföljning av resultat från Infektionsverktyget samlat för regionen utarbetas med nya måltal för vårdrelaterade infektioner baserade på incidens istället för prevalens. PPM-VRI Under mars månad 2015 genomfördes liksom flera år tidigare i SKLs regi en punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård vid regionens offentligt drivna sjukhus. Resultatet sammanställdes av SKL och återfördes till koncernkontoret och sjukhusförvaltningarna. Inom sjukhusförvaltningarna har i olika utsträckning egna resultatsammanställningar gjorts vilka har kommunicerats till verksamheterna. På de stora sjukhusen genomfördes mätningarna med stöd av respektive vårdhygienenhet. På Alingsås lasarett har liksom tidigare år punktprevalensmätningar genomförts månatligen och resultaten återförts till verksamheten. Infektionsverktyget Ett system för standardiserad regionövergripande och sjukhusspecifik resultatredovisning av incidens vårdrelaterade respektive samhällsförvärvade infektioner har tagits fram av Regionala Strama. Rapporterna har kvartalsvis distribuerats till koncernkontorets analysenhet, sjukhuschefläkargruppen, respektive sjukhusstrama och till de vårdhygieniska enheterna. För förvaltningarna utgör de ett stöd och en stimulans i den lokala användningen av Infektionsverktyget. För detta ändamål har även mallar för standardrapporter tagits fram av Regionala Strama och presenterats för och distribuerats till sjukhusstramagrupper och de vårdhygieniska enheterna. Standardiserade rapportmallar möjliggör jämförelse mellan sjukhus och verksamheter. På sjukhusen har både respektive sjukhusstrama och de vårdhygieniska enheterna använt data från Infektionsverktyget i sitt kontinuerliga arbete att återkoppla uppgifter om antibiotikaanvändning och vårdrelaterade infektioner till verksamheterna. Kontakt-/Verktygsläkare: Arbetet med att implementera och utbilda i användning av Infektionsverktyget har under året fortsatt på alla sjukhusförvaltningar. Det har skett med stöd av respektive sjukhusstrama och till viss del med stöd av vårdhygien (Sahlgrenska universitetssjukhuset, Södra Älvsborgs sjukhus, Kungälvs sjukhus). Kontaktläkare med ansvar för läkemedelsfrågor på Södra Älvsborgs sjukhus benämnda verktygsläkare har utgjort länken till verksamheterna i arbetet med att få till stånd aktiviteter på verksamheterna. För att användningen av Infektionsverktyget ska bli verklighet ute i verksamheterna och syftet med införandet därmed ska

31 Patientsäkerhetsberättelse VGR realiseras krävs tydligare ledningsstöd ute i verksamheterna genom att: - resultat efterfrågas - bättre förutsättningar för kontaktläkarnas arbete skapas - framtagna rapporter används för analys och för framtagande och genomförande av handlingsplaner på verksamhetsnivå Förutom kontakt- eller verktygsläkare kan här verksamhetsutvecklare bidra. Validering av verktyget: En ny kvalitativ validering av träffsäkerheten i valet av rätt ordinationsorsak i Infektionsverktyget vid antibiotikaordination har utformats och organiserats av Regionala Strama. En första validering genomfördes omedelbart efter breddinförandet Årets validering med en något modifierad men över regionen enhetlig mall har genomförts under våren Valideringen har genomförts av respektive sjukhusstrama, eller av särskilda kontaktläkare i verksamheterna efter utbildning från och med organisatoriskt stöd av sjukhusstrama. Sammanställning av valideringsdata har gjorts av Regionala Strama. Resultatet av den kvalitativa valideringen har återförts till koncernledning, till förvaltningsledningarna och till regionens vårdhygieniska enheter och sjukhusstramagrupper. Förslag till aktiviteter och åtgärder för att förbättra resultatet har presenterats för förvaltningarna och sjukhusstramagrupperna. Teknisk validering av grad av datafångst ur journalsystemet har utförts av VGR-IT inom ramen för förvaltningen av objektet Ordination och förskrivning med stöd av Regionala Strama. En systematisk genomgång av föreskrivna dokumentationsrutiner i Melior och anpassning av applikationen för Infektionsverktyget på de olika förvaltningarna har påbörjats. Basala hygienrutiner och klädregler God följsamhet har framför allt betydelse för att förhindra smittspridning inom vården, mindre betydelse för att minska vårdrelaterade infektioner. Inte desto mindre är det av yttersta vikt att vården har, känner till och följer arbetssätt som förhindrar smittspridning, eftersom smittspridning kan innebära risk för infektion med mer svårbehandlad bakterie. Men smittspridning i vården är också inte sällan direkt orsak till sjukdom, det kan t.ex. gälla influensa och vinterkräksjuka. All smittspridning kan i princip förhindras. Om detta ska lyckas beror inte bara av god följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler utan också på vilka strukturella förutsättningar som finns; tillgång till enkelrum, isoleringsrum, tillräcklig bemanning, vårdplatstillgång mm. Samtliga sjukhusförvaltningar deltar sedan flera år tillbaka i SKLs punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner och klädregler. Dessutom har flera sjukhus genomfört egna mätningar med likartad metod oftare än så som ett led i egenkontrollen (FSS kvartalsvis, NU-sjukvården, SÄS och SU månadsvis). Resultaten återförs kontinuerligt till enheterna. Arbetet med följsamhetsmätningar utgör en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet och egenkontrollen på alla verksamheter och följs inte längre överallt upp sjukhusövergripande eller på regional nivå. Ett axplock av förvaltningsspecifika aktiviteter På Skaraborgs sjukhus har VO K6 i samråd med Vårdhygien tagit fram Infektionsförebyggande rutiner på operationsenheterna inom Skaraborgs sjukhus. På Södra Älvsborgs sjukhus har en särskild satsning för att analysera förekomst av och förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner genomförts. Dessutom genomförs standardiserade vårdhygieniska konsultronder för att följa upp att verksamheterna håller en god vårdhygienisk standard. På Kungälvs sjukhus arbetar man med ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard. Systemet innebär att en checklista med frågor gås igenom som ett led i verksamhetens egenkontroll. Vid brister konsulteras Vårdhygien och man genomför en riktad vårdhygienisk konsultrond.

32 Patientsäkerhetsberättelse VGR Sahlgrenska universitetssjukhuset har under året beslutat om obligatorisk användning av ledningssystemet, med uppföljning vid delårsbokslut. På Frölunda specialistsjukhus genomförs förutom PPM-VRI en egen uppföljning av vårdrelaterade infektioner 30 dagar efter operation på opererande enheter. Resultat Slutenvård PPM-VRI Regionfullmäktiges mål för vårdrelaterade infektioner under 2015 inom somatisk slutenvård var 7 % mätt med PPM-VRI för regionen som helhet. Varje förvaltning skulle ha mål som innebar en sänkning jämfört med Detta har inte uppnåtts, vare sig för regionen som helhet eller för de flesta förvaltningarna: Tabell PPM-VRI Sjukhus/VGR Västra Götalandsregionen 9,6 10,1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 10,3 10,4 Södra Älvsborgs sjukhus 9,5 9,9 Kärnsjukhuset Skövde 9,6 12,7 Norra Älvsborgs lasarett 7,8 8,5 Kungälvs sjukhus 9,8 7,3 Alingsås lasarett 1,8 4,8 Lidköpings sjukhus 7,1 5,8 Falköpings sjukhus 17,9 18,5 Mariestads sjukhus 10,0 Uddevalla sjukhus 12,9 Mätningar gjorda under mars, prevalens i % av patienter inom somatisk slutenvård. Röd färg markerar försämring jfrt 2014, grön färg förbättring. Endast två sjukhus har uppnått delmålet lägre prevalenstal 2015 än För att slutsatser om verklig förändring mellan mätningar ska kunna dras ger inte enstaka årlig prevalensmätning ens på medelstora sjukhus tillräckligt statistisk underlag. Endast resultaten från Sahlgrenska universitetssjukhuset och från hela VGR kan i det hänseendet anses ge tillräckligt underlag för statistik analys och slutsatser om trender. Dock är den långsiktiga tendensen sedan mätningarna startade 2008 att en minskning av prevalensen inte har skett. Orsakerna till detta är sannolikt flera, där förändrad patientsammansättning är en viktig faktor. Att prevalensen inte minskar trots förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner är inte förvånande med tanke på att god följsamhet har större betydelse för att förhindra smittspridning än för att minska vårdrelaterade infektioner. För det senare behöver riktade insatser mot alla riskfaktorer för specifika vårdrelaterade infektioner genomföras. För utvärdering av sådana insatser kommer Infektionsverktyget att utgöra ett betydligt kraftfullare verktyg än resultat från prevalensmätningarna. Infektionsverktyget 2015 är det första året med fullständiga data från alla regionens sjukhus utom Angereds närsjukhus, som ännu inte är anslutet till Infektionsverktyget. Regionala Strama har tagit fram och distribuerat kvartalsvisa rapporter över incidensen vårdrelaterade infektioner regionövergripande och för varje sjukhus. Rapporterna beskriver också fördelning mellan olika typer av vårdrelaterade infektioner. Med detta underlag och med data nedbrutna per verksamhetsområde kan sjukhusen fokusera sina

33 Patientsäkerhetsberättelse VGR förbättringsinsatser till de infektionstyper som utgör det största problemet och med nya rapporter följa upp resultaten av gjorda insatser. Detta är Infektionsverktygets syfte. Nedan visas kvartalsvisa data och helårsdata för incidensen i hela VGR och på de olika sjukhusen under Incidens vårdrelaterade infektioner under 2015 i VGR. Målet för 2016 är att incidensen ska understiga 6 % för regionen som helhet mätt med infektionsverktyget. Någon direkt jämförelse mellan dessa siffror och tidigare prevalenstal kan inte göras. Metoderna är olika och ger olika resultat. En viktig skillnad är att mängden data i Infektionsverktyget varje antibiotikabehandlad vårdrelaterad infektion registreras ger överlägset underlag för analys och uppföljning. En annan skillnad är att i PPM-VRI registreras alla inneliggande patienter med VRI vid mättillfället medan man med infektionsverktyget fångar de ca 90 % som utgörs av antibiotikabehandlade infektioner, men kontinuerligt, dygnet runt, hela året. Incidensmätningar av vårdrelaterade infektioner ger lägre mätetal än prevalensmätningar, bl.a. för att vårdtiden för patienter med vårdrelaterade infektioner är längre än för de som inte får en vårdrelaterad infektion. Det får till följd att i varje givet ögonblick kommer en större andel av vårdplatserna vara belagda med patienter med en vårdrelaterad infektion, än den andel av alla patienter som vårdas på sjukhuset som får en vårdrelaterad infektion. Verksamhetsinnehåll har stor betydelse för incidensen och liksom vid prevalensmätningar förväntar man sig högre incidens på universitetssjukhus än på länssjukhus, vilka i sin tur brukar ha högre incidens än små länsdelssjukhus. Undantag finns, beroende på bl.a. speciella verksamheter på små sjukhus. Någon jämförelse av våra incidenssiffror med övriga landets så som prevalensmätningarna medgett kan inte göras eftersom varje landsting/region endast har tillgång till sina egna data. Infektionsverktyget är dessutom inte infört i alla landsting, Örebro och Stockholm saknas. Nationella myndigheter och organisationer (SKL, Folkhälsomyndigheten) saknar tillgång till data från Infektionsverktyget. Orsaken är bestämmelser i patientdatalagen.

34 Patientsäkerhetsberättelse VGR Validering av Infektionsverktyget Regionen beslutade att en kvalitativ validering av angiven ordinationsorsak skulle genomföras under Valideringen omfattade valet mellan vårdrelaterad och samhällsförvärvad infektion (VRI/SFI) och andel rätt i valet av annan VRI. 57 av 74 (77 %) verksamheter (psykiatrin undantogs) validerade valet VRI/SFI och 6/7 sjukhus validerade annan VRI. De mindre sjukhusen validerade alla sina verksamheter, medan de fyra största validerade mellan 61 och 83 % av sina verksamheter. Enbart 26 % av verksamheterna förmådde validera det antal registreringar (50 st eller alla under en tremånadersperiod, vilket som uppnåddes först) som rekommenderats. Totalt validerades drygt 2000 angivna orsaker för antibiotikaordination i hela Västra Götaland. Figuren ovan visar resultatet av valideringen VRI/SFI i hela Västra Götaland. Resultaten skiljer sig inte nämnvärt från den validering som utfördes 2014 och visar således på ett fortsatt utbildningsbehov i att skilja mellan vårdrelaterad och samhällsförvad infektion vid ordination av antibiotika. De samhällsförvärvade infektionerna är väsentligt fler och flertalet registrerades korrekt varför felregistreringarna får mindre betydelse i värdering av data för samhällsförvärvade infektioner. De vårdrelaterade infektionerna är färre och så många som 42 % av de vårdrelaterade infektionerna registrerades felaktigt som samhällsförvärvade vilket får betydelse när data ska användas i ett förbättringsarbete. Skillnaden mellan sjukhusen var inte stor, träffprocenten för VRI låg mellan 50 och 60 %. Att en så stor del av de vårdrelaterade infektionerna felregistrerades har betydelse för användbarheten av data. Det krävs alltså fortsatt systematiska och återkommande valideringar kombinerade med utbildningsinsatser riktade till läkarkollektivet för att öka träffsäkerheten i valet mellan samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion och därmed säkerställa ökad datakvalitet. Detta är också ett av målen i 2016 års patientsäkerhetsplan.

35 Patientsäkerhetsberättelse VGR Basala hygienrutiner och klädregler Hela regionen uppvisade 2015 ett något sämre resultat än 2014 med 73,9% total följsamhet jämfört med 75,5% för 2014 (källa SKL). För Riket var motsvarande siffror 75,8 respektive 74,0 %. Det nationella måltalet för totalen, både hygienrutiner och klädregler var %, vilket alltså uppnåddes av VGR som helhet. Flera sjukhus uppvisar förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 2015 jämfört med Det gäller t.ex. Skaraborgs sjukhus, Södra Älvsborgs sjukhus, Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus. Samtliga dessa ligger också i jämnhöjd med eller över det nationella måltalet. Sahlgrenska universitetssjukhuset nådde i mätningen 2015 en total följsamhet på 71 %, nära det nationella målet. Alingsås lasarett hade något lägre följsamhet i de båda PPM-BHK som genomfördes 2015 jämfört med den enda från Man har anställt en särskilt sjukhusövergripande hygiensamordnare på 40 % för att vända trenden. Mål och strategier för kommande år Slutenvård Vårdrelaterade infektioner I arbetet med att förebygga/minska vårdrelaterade infektioner kommer fokus riktas mot ökad användning av data från Infektionsverktyget i verksamheterna och mot ökad datakvalitet. Koncernstaben kommer att stödja de utbildningsaktiviteter som krävs och planeras på sjukhusförvaltningarna. Ett arbete med att introducera Infektionsverktyget till verksamhetsutvecklare och utvecklingschefer för att på det sättet bättre nå ut till verksamheterna och deras ledningsgrupper har påbörjats på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och planeras på övriga sjukhus. Ett tydligt mål för datakvalitet (80 % träffsäkerhet i identifikation av vårdrelaterade infektioner) har formulerats i 2016 års patientsäkerhetsplan. Att nå målet förutsätter både utbildningsaktiviteter och nya valideringar. Med förbättrad datakvalitet kan Infektionsverktyget fungera som ett tillförlitligt redskap för kartläggning och uppföljning av vårdrelaterade infektioner där aktiviteterna på varje verksamhetsområde ska fokusera på de infektionstyper som dominerar. Smittspridning i vården Någon samlad bild av omfattningen och konsekvenserna av vårdrelaterad smittspridning på regionens sjukhus finns för närvarande inte. Ett nytt insatsområde i 2016 års patientsäkerhetsplan är att samla in underlag för en sådan sammanställning. Specifika mål för 2016 är därför att sjukhusförvaltningarna, med stöd av vårdhygienenheterna och Smittskydd Västra Götaland, gör en årlig sammanställning av antalet och omfattningen av utbrott med smittspridning av resistenta bakterier och av smittsamma sjukdomar. Båda företeelserna kräver resurskrävande åtgärder från vårdgivaren i form av utbrottsutredningar och stängning av vårdplatser. Sammanställningen blir också ett mått på hur väl de vårdhygieniska riktlinjerna fungerar och kan följas i verksamheterna. Det blir i någon mån även ett mått på graden av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler och kan dessutom utgöra underlag för analys och åtgärd av strukturella problem som försvårar arbetet mot smittspridning i vården. Antibiotikaresistens Tilltagande antibiotikaresistens utgör ett hot mot vår hälsa och påverkar alla invånare. Antibiotika används inom alla verksamheter och är en fundamental byggsten i dagens högteknologiska vård. Åtgärder krävs för att minska smittspridning, minska infektionsbördan, optimera den mikrobiologiska diagnostiken samt öka kunskapen om hur antibiotika används rationellt. För detta krävs information om aktuellt resistensläge och förskrivningsmönster, uppdaterade behandlingsriktlinjer och utvärdering av följsamheten till dessa avseende såväl under- som överförskrivning av antibiotika.

36 Patientsäkerhetsberättelse VGR Detta är byggstenarna i Stramas 10-punkts program och i det uppdrag som gavs till Stramagrupperna i nationella patientsäkerhetssatsningen. Det är också basen för det arbete som bedrivs inom Programråd (tidigare benämnt nationella kunskapsgrupp) Strama, som formerats under 2015 inom ramen för nationell samverkan för kunskapsstyrning (NSK) i SKLs regi. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder har genomförts för ökad patientsäkerhet inom antibiotikaresistensområdet Regionala Stramas övergripande ansvar och samordningsfunktion i regionen Regionala Strama har förutom en övergripande och samordnade funktion i regionen huvudansvaret för arbetet mot primärvården enligt nedan. Regionala Strama medverkar även i nationella arbetsgrupper vid Folkhälsomyndigheten och i Programråd Strama. Två av de tidigare lokala Stramagrupperna är fortsatt verksamma under ledning av Smittskydd VGR men har små möjligheter till operativt arbete i avsaknad av tilldelade medel. Huvudansvaret för stramaarbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna sjukhusstramagrupper. På de mindre sjukhusen, inklusive närsjukhusvården stöttar Regionala Strama lokala kontaktpersoner. Regionala Strama bidrar med en samordnande, stödjande och faciliterande funktion för dessa grupper, med återkommande benchmarking möten och medverkar även vid lokala utbildningar i deras regi. Kontinuerligt erfarenhetsutbyte sker med de farmaceuter som verkar inom primärvården samt med Smittskydd och med läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion. En länsveterinär samt en tandläkare är knutna till regionens stramaarbete. Övervakning av antibiotikaresistens Stramas laboratorienätverk möts regelbundet för kunskaps- och metodutbyte samt för att generera och övervaka resistensdata kopplat till de empiriska, d.v.s. de initiala behandlingsvalen vid våra vanligaste infektioner. Data uthämtas utifrån överenskomna algoritmer vilket genererar en omfattande, heltäckande och unik resistensdatabas för såväl öppen som sluten vård i regionen. Det skapar möjlighet att snabbare upptäcka övergripande förändringar som kan kräva förändringar i empirisk antibiotikabehandling respektive smittbegränsande åtgärder. Databasen ger möjlighet till närmare jämförelser mellan sjukhusen och hur resistensdata påverkas utifrån lokalt antibiotikabruk och eventuella interventioner. Regionala Strama sammanställer och vidarebefordrar data till nätverket och till de lokala grupperna för vidare distribution till vårdgivare. Övervakning av antibiotikaförskrivning Sluten vård: Infektionsverktyget blir ett allt starkare verktyg. Regionala Strama tar fram diagnoskopplade data ur infektionsverktyget som möjliggör jämförelse främst på förvaltningsnivå utifrån överenskomna måltal. Mallar för standardrapporter som möjliggör jämförelse av data mellan kliniker, förvaltningar o.s.v. har tagits fram av Regionala Strama. Erfarenheter av att använda Infektionsverktyget och de framtagna mallarna har diskuterats med sjukhusstramagrupperna på gemensamma regionala benchmarking möten. I infektionsverktyget redovisas inte mängden antibiotika som används. Rena förbrukningsdata på rekvisition är således ett viktigt komplement till dessa data. Stramas nätverk för sjukhusverksamma apotekare har skapat en mall för hur lokala data för sjukhusen ska tas fram och rapporteras så att kvartalsvisa jämförelse möjliggörs mellan sjukhusen. Regionala Strama sammanställer aggregerade data som återkopplas till respektive sjukhusstramagrupp och ansvarar även för att sammanställa förskrivningsdata för regionen som helhet. Primärvård: För förskrivning inom primärvården tar Regionala Strama fram kvartalsrapporter med jämförande data dels för respektive kommun och dels för vårdcentralerna som baseras på data från

37 Patientsäkerhetsberättelse VGR ehälsomyndigheten (Consice). Data distribueras till samtliga vårdcentraler så att man kan jämföra sig med varandra. Tillgång till diagnoskopplade data saknas undantaget enstaka diagnosgrupper. Implementering av uppdaterade behandlingsriktlinjer En rationell antibiotikaanvändning kräver att nya behandlingsriktlinjer implementeras och att följsamheten till dessa granskas. Det är basen för allt Stramaarbete i regionen. Strama bistår även vid framtagande av regionala medicinska riktlinjer och bevakar och sprider nya rön. Sluten vård: I implementeringsarbetet ingår att stötta verksamheterna i bruket av infektionsverktyget inom sluten vård i allt från validering till uttag och spridning av data. Regionala Strama medverkar i allt ökande omfattning vid lokala utbildningsinsatser, under året t.ex. i Skaraborg och på Kungälvs sjukhus. Kungälvs sjukhus stramagrupp genomförde två hela utbildningsdagar för all personal under våren med ett ambitiöst program. Under året har kontakt knutits med studierektorer för ST-läkare inom sluten vård samt för regional vidareutbildning av specialister. Målsättningen är att Strama regelbundet ska delta i dessa befintliga utbildningsaktiviteter. En särskild satsning har gjorts med utbildning om de vanligaste infektionerna på sjukhus d.v.s. urinvägsinfektion och lunginflammation, för sjuksköterskor i samarbete med de lokala grupperna. Aktiviteterna inleddes på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och planeras fortgå även på regionens övriga sjukhus. Primärvård: Regionala Strama har genomfört en rad utbildningar under året vid sidan av den årliga utbildningsinsatsen för kontaktläkare. Ett stort antal halvdagsutbildningar med fokus på telefonrådgivning vid infektioner för sjuksköterskor i primärvården respektive handläggning av infektioner hos äldre för vårdpersonal på särskilda boenden har genomförts i samarbete med regionens vårdhygienenheter. En basal utbildning för läkare om behandlingsriktlinjer för de vanligaste infektionerna i öppen vård har också startats. Därtill deltar Stramas allmänläkare kontinuerligt i ordinarie utbildningsaktiviteter för sjuksköterskor, ST- och AT-läkare inom allmänmedicin samt läkare med utländsk utbildning. Stramas allmänläkare besöker regelbundet vårdcentraler och informerar personal om uppdaterade behandlingsriktlinjer. En särskild satsning på utbildningsinsatser till personal på jourcentraler har också genomförts under året. För att underlätta det lokala Stramaarbetet i primärvården tar Regionala Strama återkommande fram patientfall med handledarmanualer och nytt för i år powerpointpresentationer med handledarmanualer för olika diagnosgrupper samt en quiz baserat på fall. Strama bistår även med informationsmaterial till patienter och personal, under året lanserades en väntrumsfilm. Mobilapp: Uppdaterade behandlingsriktlinjer tillhandahålles även via en mobilapp; Strama VGR. Under året har dessa kompletterats med riktlinjer för antibiotikaprofylax i samarbete med läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion. Även en webbversion är under utveckling. Slutenvårdens ansvar och genomförda aktiviteter Huvudansvaret för stramaarbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna sjukhusstramagrupper som finns på sex av sjukhusen. Dessa leds med några undantag av infektionsläkare med avsatt tid i större eller mindre omfattning. På de mindre sjukhusen ofta inom ramen för ordinarie uppdrag. Farmaceut-, vårdhygien- och laboratoriekompetens knutna till dessa grupper tillförs i stor utsträckning inom ramen för ordinarie uppdrag. Grupperna har kommit olika långt i sitt arbete. Användningen av infektionsverktyget i verksamheterna har uppmuntrats och understötts genom bl.a. utbildningsaktiviteter på sjukhusen med deltagande av Regionala Strama och respektive sjukhusstrama. Vid dessa träffar har instruktion och övning i rapportframtagning med hjälp av de framtagna mallarna för standardrapporter genomförts. Vissa grupper, särskilt de på Södra Älvsborgs

38 Patientsäkerhetsberättelse VGR sjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset tar fram kvartalsrapporter på sjukhusets övergripande förskrivning och antibiotikaresistens som kommuniceras lokalt. Därtill har Sjukhusstramagrupperna fokuserat på klinikvisa utbildningsinsatser med presentation av lokala resistens och förskrivardata inklusive klinikens data från Infektionsverktyget. Primärvårdens ansvar och genomförda aktiviteter Kontaktläkare: Varje vårdcentral med avtal med Västra Götalandsregionen ska utse en kontaktläkare till Strama med uppdrag att befrämja Strama-arbetet på enheten. Reflekterande möte och självdeklaration: Under ledning av kontaktläkaren och verksamhetschefen ska läkarna vid minst ett reflekterande möte granska och diskutera sina individuella och enhetens samlade förskrivning i relation till aktuella behandlingsriktlinjer utgående från patientfall. Till hjälp inför det reflekterande mötet distribuerar Regionala Strama kvartalsvis aktuell nationell och regional förskrivarstatistik med jämförelser ner på vårdcentralsnivå samt patientfall med handledarmanualer mm. Efter det reflekterande mötet ansvarar vårdcentralchefen med stöd av kontaktläkaren för att en självdeklaration inkommer till Strama. Självdeklarationen utgör en rapport om genomfört förbättringsarbete och utbildningsaktiviteter under föregående år samt en analys av enhetens antibiotikaförskrivning med förslag till ytterligare förbättringsåtgärder för att öka följsamheten till behandlingsriktlinjerna på den enskilda enheten. Regionala Strama sammanställer och distribuerar slutsatserna som inkommit i självdeklarationerna. De utgör en mycket bra grund för det fortsatta arbetet. De vårdcentraler som rapporterat samtliga åtaganden i självdeklarationen erhåller en särskild ersättning. Resultat inom antibiotikaresistensområdet Övervakning av antibiotikaresistens Jämförande resistensdata från och med 2012 har tagits fram för regionen som helhet och uppdelat på primärvård och slutenvård samt för de fyra största sjukhusen. Sammanställning av 2015 års data pågår. Vikten av den kopplade metoddiskussionen har blivit än tydligare inte minst för de mindre laboratorierna. Nätverkandet har bidragit till förbättrad diagnostik lokalt och att mer tillförlitliga data genereras lokalt. Resistensläget i Västra Götaland skiljer sig inte nämnvärt från Sverige som helhet. Inom sluten vården, särskilt inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ses en högre resistens än i primärvården. Störst andel resistens ses för urinvägspatogener. För 2014 var andelen resistenta E. coli med ESBL ca 1 % högre (d.v.s. 6.6 %) i blododlingar och ca 2 % högre i urinodlingar tagna vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset än i motsvarande prov vid övriga större sjukhus i regionen. I urinprov tagna inom öppen vård är andelen ännu lägre, d.v.s. 2,9 % år Ökningstakten för multiresistenta tarmbakterier överstiger vida den för MRSA. Under 2014 var andelen MRSA ca 0,7 % av S. aureus i blod respektive 1.5 % av S aureus i prov från sår.

39 Patientsäkerhetsberättelse VGR Figur: Andel E. coli isolat i urin som är resistenta mot urinvägsantibiotika under i öppen (ÖV) respektive sluten vård (SV) Antibiotikaförskrivning på recept Majoriteten av recepten skrivs i öppen vård. Västra Götaland fortsätter att minska förskrivningen av antibiotika på recept, mycket tack vare det arbete som utförts inom primärvården. Primärvården står för närmare 80 % av den minskade receptförskrivningen även i år. Den totala minskningen om 3,1 % (från 321 till 311 recept/1000 invånare och år) är bland de största i landet om än inte lika påtaglig som under de år patientsäkerhetssatsningen pågick, vilket är en gemensam trend för hela landet. Det är framför allt förskrivningen av antibiotika som används mot luftvägsinfektioner som minskat. Västra Götaland tillhör därmed de 10 regioner/landsting med lägst förskrivning i landet. Överlag ses en minskning över tid utan påtagliga skillnader mellan kön och åldersgrupper. Förskrivningen till äldre är fortsatt jämförelsevis hög. Spridningen i antal recept per kommuninvånare har minskat men är fortfarande stor mellan kommunerna. Herrljunga och Lidköping kommun ligger strax under målet på 250 recept/1000 invånare och år. Högst förskrivning sker till invånarna i Åmåls kommun (385 recept/1000 inv. och år). Stora skillnader ses också mellan olika vårdcentralers förskrivning. Noterbart är att genomförd minskning inte står i relation till hur hög förskrivningen var året innan.

40 Patientsäkerhetsberättelse VGR En positiv utveckling ses även inom tandvården. De står för 6 procent av den totala receptförskrivningen i Västra Götaland och har minskat sin förskrivning med 5 procent under året. Antalet antibiotikarecept inom sluten vård är väsentligen oförändrat jämfört med tidigare år. Figur: Kumulativt antal antibiotikarecept/1000 invånare och år totalt och uppdelat på primärvård, samt övriga förskrivare inom respektive utanför Västra Götaland. Förskrivning av antibiotika på rekvisition inom sluten vård Förskrivningen är väsentligt oförändrad jämfört tidigare, men Västra Götaland tillhör inte längre de fem högst förskrivande landstingen i Sverige till patienter inom sluten vård. Förskrivning av

41 Patientsäkerhetsberättelse VGR cefalosporiner och kinoloner är låg och användningen av smalspektrumpenicilliner är hög (se figur) särskilt i ett nationellt perspektiv. En oroväckande trend är den stadiga ökningen av piperacillintazobactam och karbapenemer som i övriga landet. Ett nytt mål för parenterala antibiotika har därför tagits fram för 2016 där hänsyn tas även till piperacillin-tazobactamförbrukningen. Under 2015 var andelen smalspectrumpenicilliner av totala användningen av penicilliner+cefalosporiner +piperacillintazobactam (beräknat på DDD) i Västra Götaland som helhet bara 57 %. Ett måltal på 70 % bör eftersträvas. Jämförande förbrukningsdata för slutenvården Olikheter föreligger mellan regionens sjukhusförvaltningar för såväl totalanvändning som val av antibiotika, både för rekvisition och recept. Unikt för Västra Götaland jämfört med andra landsting är att jämförande data sedan 2013 har tagits fram. Data för sista halvåret under 2015 är inte tillgängliga i väntan på aktuell vårddygnsstatistik. Ett betydande arbete har lagts ned av Regionala Strama och apoteksnätverket under 2015 på att förfina nämnardata som möjliggör jämförelse mellan sjukhusen ställt i relation till vårdkonsumtion. Trots detta finns en osäkerhet i dessa data, d.v.s. avseende vårddygn, vårdtillfällen och vårdkontakter. En värdering av förbrukningen utifrån faktisk svensk dosering (PDD) jämfört med traditionell beskrivning med internationellt definierade standarddoser (DDD) har utförts och visar att faktiskt använda doser är betydligt högre än vad statistik med DDD visar. Detta gäller i synnerhet resistensdrivande antibiotika som cefalosporiner. En tydlig skillnad mellan sjukhusen är den jämförelsevis låga användningen av cefalosporiner för Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås till förmån för bensylpenicillin som ett resultat av ett långvarigt och aktivt Strama-arbete. Däremot rekvirerar Alingsås och Södra Älvsborgs sjukhus totalt mest antibiotika per vårddygn. Sahlgrenska universitetssjukhuset och Kungälv använder mer karbapenemer, NU-sjukvården lägre. Den differentierade antibiotikaanvändningen avspeglar sig t.ex. i lägre förekomst av vårdrelaterade infektioner med Clostridium difficile orsakad diarré i förvaltningar med lägre cefalosporinanvändning. Avseende perorala preparat använder Alingsås mer perorala kinoloner, NU-sjukvården använder mer perorala cefalosporiner. Noterbart är att Alingsås sjukhus påbörjat ett arbete för att minska sin användning av kinoloner. Figur. Kvartalsvis rekvisition av parenterala antibiotika sedan 2013 för de sex största sjukhusen

42 Patientsäkerhetsberättelse VGR Figur. Andel parenterala smalspektrum antibiotika (penicilliner/penicilliner+cefalosporiner) beräknat på DDD (defined daily doses) respektive PDD (prescribed daily doses, faktisk svensk dosering) rekvirerat vid de större sjukhusen under kvartal 2, 2015 Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom sluten vård Diagnoskopplade data från infektionsverktyget visar att antalet patienter som antibiotikabehandlas för afebril urinvägsinfektion är högt inom sluten vård. Det beror sannolikt delvis på att asymtomatisk bakterieuri felaktigt tolkas som aktiv urinvägsinfektion. Behandlingen för afebril urinvägsinfektion bör således minska. Andelen patienter som under 2015 behandlats initialt med kinoloner för afebril urinvägsinfektion är hög på alla sjukhusen, %, med de högsta andelarna på Kungälvs och Alingsås sjukhus. Ett måltal som understiger 10 % bör eftersträvas. Andelen patienter som erhåller smalspektrum penicilliner för initial behandling av samhällsförvärvad pneumoni är låg, 33-59%, med de lägsta andelarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skaraborgs Sjukhus och de högsta på Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås sjukhus. Ett måltal som överstiger 55 % bör eftersträvas. Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom öppen vård Självdeklaration och reflekterande möte: Sammanlagt inkom 86 % (171/199) av primärvårdens vårdcentraler med en godkänd självdeklaration, glädjande nog eftersom den ekonomiska ersättningen för arbetet sänkts. Över 1000 läkare har granskat förskrivningen ihop med kollegorna vid minst ett reflekterande möte. Av dessa har över hälften (106/177) av vårdcentralerna valt att granska journalanteckningar i grupp och diskutera dessa i anslutning till mötet. Det innebär att över 2000 infektionsbesök har granskats, i medel 15 besök/vårdcentral. Metoden var ny för året och bemöttes genomgående positivt av de som använt den. Den har genererat ringar på vattnet och flera enheter avser fortsätta med metoden även för andra diagnosområden. Av fem valbara moment valde majoriteten att göra en quiz med patientfall. Färre antal enheter valde mer omfattande moment som att undervisa grupper av medarbetare i nya behandlingsriktlinjer. Nya patientfall distribueras regelbundet och fungerar ihop med kvartalsstatistiken som en återkommande väckarklocka att ta tag i strama-arbetet lokalt. För en mer utförlig beskrivning av de mer framträdande resultaten av genomfört arbete och vårdcentralernas egna förslag på förbättringsåtgärder hänvisas till Regionala Stramas rapport: Strama-insatser inom primärvården Bilagan Citat och vårdcentralernas slutsatser från Stramas självdeklaration 2015 är en bra idébank att hämta inspiration ifrån. Rapporten finns tillgänglig på Stramas webbsida (

43 Patientsäkerhetsberättelse VGR Utbildningsaktiviteter samt arbetsplatsbesök inom primärvården Sedan hösten 2014 har närmare 800 respektive 1000 personer deltagit i halvdagsutbildningar för sjuksköterskor i primärvården respektive personal på särskilda boenden och ca 60 % av vårdcentralerna anger att en eller flera sjuksköterskor har närvarat. Över 100 läkare deltog i årets heldagsutbildning för kontaktläkare till Strama. Alla regionens vårdcentraler och flertalet jourcentraler har besökts minst en gång under de gångna åren och minst 60 % av medarbetarna har nåtts av budskapet. I enstaka fall har mer omfattande insatser genomförts med stöd av Strama, exempelvis i Karlsborg med mycket gott utfall. Förskrivningen i Karlsborg har minskat mest i regionen under Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom tandvården En omfattande journalgranskning av antibiotikaförskrivning inom Folktandvårdens allmäntandvård (ATV) genomfördes 2013 utifrån följsamhet till gällande riktlinjer avseende dos och indikation. Granskningen visade tydligt på behovet av utbildningsinsatser, vilka genomfördes under 2014 ihop med Regionala Strama. Under 2015 har en liknande kartläggning av samtliga antibiotikarecept för behandling förskrivna av ATV under september 2015 genomförts. Resultatet kommer att redovisas under våren Mål och strategier för kommande år inom antibiotikaresistensområdet Övervakning av antibiotikaresistens Det arbete som bedrivs inom regionens laboratorienätverk är en förutsättning för att jämförande resistansdata som kan ligga till grund för behovet av eventuell förändring av den empiriska behandlingen samt utvärdering av icke resistensdrivande interventioner. Det är viktigt att säkerställa att laboratorierna kan bistå med epidemiologisk resistensdata även framgent. Minskad förskrivning av antibiotika Trots ett framgångsrikt arbete i Västra Götaland, främst inom primärvården, är den sammanlagda förskrivningen i Västra Götaland fortsatt hög och stora skillnader kvarstår. Således kvarstår målet från patientsäkerhetssatsningen om att antibiotikaförskrivningen på recept minskar till en nivå motsvararande cirka 250 recept/1000 invånare och år i regionen som helhet. Användningen av antibiotika inom slutenvården behöver minska och andelen smalspektrumantibiotika öka. Andelen parenteralt penicilliner/penicillin+cefalosporiner+ piperacillin-tazobactam (beräknat på DDD) bör överstiga 70 %. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna för infektioner inom sluten vård Infektionsverktygets data för förskrivning av antibiotika är nu väl användbara. Regionala måltal för behandling av afebril urinvägsinfektion och samhällsförvärvad pneumoni har tagits fram utifrån årets resultat enligt ovan. Infektionsverktyget skapar goda förutsättningar för kontinuerligt förbättringsarbete ner på kliniknivå men behovet av stöttning och vägledning av sjukhusstramagrupperna är påtagligt. Det förutsätter att stramagrupperna får ett tydligt och långsiktigt uppdrag. Likaså behöver kontakt-/verktygsläkarfunktionen tydliggöras och utvecklas likt den på Södra Älvsborgs sjukhus. Där har man långvarig tradition av denna typ av arbete. Det fungerar väl, vilket också syns vid analys av bland annat förskrivarmönster jämfört övriga sjukhus. Antibiotic stewardship program: Sjukhusstramagrupper i samverkan med respektive infektionsklinik bör uppmuntras till och initiera så kallade antibiotic stewardship-program på enheter med hög förbrukning och hög andel vanliga infektioner, exempelvis medicinklinikerna. Denna typ av program har dokumenterat god effekt och sparar resurser på sikt. Programmen innebär regelbunden och frekvent genomgång av all insatt antibiotikabehandling på enheten med betoning på feedback ( audit ) och samtidigt lärande. I de nationella målen, framtagna av programråd Strama, anges att

44 Patientsäkerhetsberättelse VGR ett sådant program bör införas på minst en klinik i varje landsting under året. Sahlgrenska universitetssjukhusets infektionsklinik har fått forskningsmedel för att utvärdera ett sådant program och även Södra Älvsborg infektionsklinik har tillförts medel. Genomförande av denna typ av feedback-aktivitet kan inte likställas med ordinarie infektionskonsultsarbete och ryms inte heller inom ramen för nuvarande sjuhusstramagruppers begränsade resurser Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna inom primär vård Lokalt strama-arbete: Det framgångsrika arbete som genomförts inom primärvården på lokal nivå behöver pågå kontinuerligt. Det blir mycket tydligt när primärvårdens självdeklarationer granskas. Reflekterande möten och självdeklarationsarbetet bemöts genomgående positivt. Vår målsättning är att minst 75 % av Västra Götalands vårdcentraler genomför detta strama-arbete årligen. Vikten av att alla medarbetare på enheten är uppdaterade om behandlingsriktlinjerna och talar samma språk kan inte nog betonas. Det förutsätter att tid finns för kontaktläkararbetet och reflekterande möten på vårdcentralerna samt att Regionala Strama kontinuerligt stödjer och underlättar det lokala förbättringsarbetet. Bristen på diagnoskopplade förskrivardata för primärvården är en begränsande faktor. Särskilda insatser från Regionala Strama krävs fortsatt på högförskrivande enheter. Utbildningar: Målsättningen är att Stramas kontaktläkare ska kunna delta i minst ett utbildningstillfälle/år, antigen bas- eller vidareutbildning. Behovet av utbildning för sjuksköterskor och personal på särskilda boenden förefaller outtömligt, sannolikt delvis beroende på hög personalomsättning. Under 2016 erbjuds, efter önskemål från primärvården, riktad basutbildning även till tillfälligt inhyrda läkare från Stramas sida. Kontakt har tagits med upphandlade bemanningsföretag. Underförskrivning av antibiotika Med en allt lägre förskrivning, främst i primärvården ökar oron hos förskrivarna för att komplikationer till obehandlade infektioner ska öka. Tillgängliga data i andra regioner talar för att så inte är fallet. För att följa utvecklingen i Västra Götaland har ett samarbete inletts med regionens analysenhet för att skapa en databas för att följa om komplikationer till infektioner ökar med minskad förskrivning. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna inom specialiserad närsjukhusvård och tandvård För att öka det lokala arbetet och engagemanget bör kontaktläkarfunktion likt den i primärvården även skapas på de olika enheterna inom dessa verksamheter. Kontaktläkaren/tandläkaren ska uppmärksamma kollegor och chefer inom den egna verksamheten på nya behandlingsriktlinjer, det lokala förskrivarmönstret och följsamheten till riktlinjerna med stöd av Regionala Strama respektive strama-aktiva tandläkare i regionen. Utfallet av tandvårdens granskning av följsamheten till behandlingsriktlinjerna under september 2015 blir en viktig kugge i det fortsatta arbetet inom tandvården. Tandvårdens behandlingsriktlinjer kommer att inkluderas i Stramas mobilapp. Trycksår Utvecklingsledare på patientsäkerhetenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande trycksår i kontakterna med Sveriges Kommuner och Landsting och ansvarar för informationsspridning i organisationen. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder har genomförts för ökad patientsäkerhet Punktprevalensmätningar genomförs årligen i Västra Götalandsregionen. Vecka 10, 2015 ingick 3035 patienter i mätningen. Cirka 7 % av de patienter som deltog vid punktprevalensmätningen våren 2015 hade trycksår enligt kategori 2-4.

45 Patientsäkerhetsberättelse VGR Återkoppling av resultaten är av stor betydelse för det fortsatta förbättringsarbetet som också kopplas till åtgärdspaketet för trycksår i samband med vård. Uppföljningens främsta syfte är att skapa underlag för förbättringsarbete för att förebygga och minska förekomsten av trycksår. Utgående från resultatet av mätningarna har reviderade aktiviteter och mål tagits fram på förvaltningsnivå och i den patientsäkerhetsplan som gäller för Västra Götalandsregionen. Årlig erfarenhetsutbytesdag för utbildning av undersköterskor, sjuksköterskor inom området. Det finns en webbaserad utbildning Puclas 2 ( ) som alla förvaltningar använder sig av kontinuerligt. Struktur för uppföljning/utvärdering Trycksår följs upp årligen via punktprevalensmätningar. Fall följs upp via avvikelsehanteringssystemet och med hjälp av markörbaserad journalgranskning. Resultaten analyseras på förvaltningsövergripande nivå för trycksår. Resultaten redovisas för chefläkarna och utsedda patientsäkerhetssamordnare. Resultaten publiceras även på regionens webbsidor. Resultat Alla sjukhus med slutenvård har genomfört en punktprevalensmätning vecka 10 och två av sjukhusen NU-sjukvården och Södra Älvsborgsläns-sjukhus har även genomfört en mätning under hösten. Analysen bör utgöra grund för att identifiera viktiga förbättringsområden inom patientsäkerhet inför nästkommande år. Vecka 10, 2015 ingick 3035 patienter i punktprevalensmätningen trycksår. Av dessa var 18 % riskpatienter. Andelen trycksår i Västra Götalandsregionen var 14 %. Målet 12 % uppfylldes inte. Trenden avseende trycksårsprevalens är nedåtgående och målen för trycksår kommer under 2016 fokuseras på insatta åtgärder. Dessa beskrivs i patientsäkerhetsplanen för år Andel patienter i Västra Götalandsregionen med trycksår kategori 1-4.

46 Patientsäkerhetsberättelse VGR Fördelning av trycksår uppdelat på kategori 1-4 VGR De flesta trycksåren är inom kategori 1 som definieras som rodnad som inte bleknar vid tryck. Under 2016 fokuserar vi på att få ner trycksåren inom kategori 2-4 som är allvarligare och har satt målet till 5 % trycksår kategori 2-4. Dokumenterad riskbedömning på patienter >70 år inom 24 timmar i Västra Götalandsregionen. Andelen dokumenterade riskbedömningar har ökat ytterligare från 26 % år 2014 till 34 % år 2015.

47 Patientsäkerhetsberättelse VGR Dokumenterad hudbedömning på patienter >70 år inom 24 timmar i Västra Götalandsregionen. Dokumenterad hudbedömning har ökat ytterligare från 46 % år 2014 till 56 % år Gällande riskbedömning/hudbedömning finns stor förbättringspotential. Den långsiktiga målsättningen för riskbedömning och hudbedömning av äldre > 70 år eller yngre patienter som är liggande/sittande mer än 12 av 24 timmar i enlighet med SKL:s åtgärdspaket för trycksår är 100 %. Att tidigt identifiera riskpatienter är en viktig förutsättning för att tidigt kunna sätta in preventiva åtgärder för att förebygga utvecklingen av trycksår. Riskpatienter med förebyggande/behandlande madrass. Västra Götalandsregionen klarade uppnå målet 85 %, förvaltningarna har gjort en satsning på inköp av tryckavlastande madrasser.

48 Patientsäkerhetsberättelse VGR Riskpatienter med planerad lägesändring i säng. Västra Götalandsregionen klarade nästan uppnå målet 50 %, är ett av målen som tas med i kommande patientsäkerhetsplan för Västra Götalandsregionen. Riskpatienter med hälavlastning. VGR Alingsås Skaraborgs Sjukhus SÄS Kungälv SU NU-sjukvården 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Mål 40 %, Västragötalandsregionens resultat blev 36%, är ett av målen som tas med i kommande patientsäkerhetsplan. Fallskador I slutet av året har arbetet med att ta fram en regional strategi för att förbygga fallskador börjat. Arbetet med strategin fortsätter under 2016 och beräknas vara klar under hösten. Det fallpreventiva arbetet har fortsatt på förvaltningsnivå. De flesta slutenvårdsenheter gör en riskskattning beträffande fall initialt under vårdtiden och rapporterar fallhändelser i MedControl Pro (MCP). Rapporteringen av fallhändelser till MCP är inarbetad bland medarbetarna. Läkemedelsrelaterade skador Under året har fortsatt uppföljning skett av den regionala riktlinjen som skall säkra att alla patienter vid utskrivning från sjukhusen erhåller en skriftlig läkemedelsberättelse och en aktuell

49 Patientsäkerhetsberättelse VGR läkemedelslista. Sjukhusens uppföljningar har gjorts som egenkontroll. Tre förvaltningar (av 7) har rapporterat en ökning under 2015 av andelen patienter som får läkemedelsberättelse. Detta är ett utvecklingsområde även under 2016 hos alla förvaltningar med slutenvård. Överbeläggningar Överbeläggningar utgör en risk för patientsäkerheten vilket bl.a. beläggs i en tidigare publicerad rapport baserad på data ur avvikelserapporteringssystemet (MCP) och den regionala beläggningsdatabasen 9. Vid VGR har beslut fattats om målet att ha en högsta medelbeläggning på 90 %. Detta mål har uppnåtts i endast en förvaltning (SkaS) under En medelbeläggning som överstiger 90 % medför en ökad arbetsbelastning för vårdpersonalen genom fler tillfällen med överbeläggningar (i två förvaltningar rapporteras medelbeläggningsnivåer på 97-98% vilket är högt) och medför därför också högre risker utifrån patientsäkerhetssynvinkel. Situationen kan vara en bidragande faktor till att frekvensen vårdskador inom somatisk slutenvård ökat i VGR under perioden (en uppföljning av vårdskadefrekvensen under 2015 kommer att göras under våren 2016). Det ligger på varje förvaltning att sörja för att de resurser som är tillgängliga används på ett så effektivt sätt som möjligt, vilket inkluderar planering av slutenvårdskapaciteten så att den motsvarar behoven. Mycket arbete i denna riktning pågår kontinuerligt, inte minst bl.a. genom att påverka patientflödena så att patienter som inte längre är i behov av sjukhusvård kan skrivas ut till hemmet eller andra vårdformer. Samverkan med kommunerna den samordnade vårdplaneringen utvecklas därför hela tiden för att möta upp mot en ökad effektivitet, som är till gagn i första hand för patienten själv. Strålsäkerhet Koncernkontoret har under året tagit fram strålsäkerhetsmål för 2016 och Därmed finns förutsättningar för uppföljningar mot mål även för kommande år och en viss långsiktighet i arbetet är möjlig. En Strålsäkerhetsrapport upprätta årligen där strålsäkerhetsarbetet inom Västra Götalandsregionen redovisas mer i detalj. Flertalet sjukvårdsförvaltningar har under året arbetat med att ta fram styrdokument i form av riktlinjer och rutiner för verksamhet med strålning. Förvaltningarna har även genomfört en årlig genomgång av strålsäkerhet. Detta arbete kommer att stärka patientsäkerhetsarbetet avseende strålsäkerhet. Målet om genomförande av systematiska uppföljningar av strålsäkerheten kan anses uppfyllt. Det är dock enbart några få förvaltningar som nämnt detta arbete i patientsäkerhetsberättelserna. En förbättring vore att strålsäkerheten för patienterna behandlas mer integrerat med övrig patientsäkerhet för att undvika omotiverade gränsdragningar mellan patientsäkerhet och strålsäkerhet för patienter i verksamheten. Koncernkontoret har under året tagit fram strålsäkerhetsmål för 2016 och Därmed finns förutsättningar för uppföljning mot fastställda mål och en viss långsiktighet i arbetet är möjlig. En Strålsäkerhetsrapport för Västra Götalandsregionen upprättas årligen, så kommer också att ske för verksamhetsåret I Strålsäkerhetsrapporten kommer strålsäkerhetsarbetet redovisas mer i detalj. 9 Överbeläggningar och rapporterade skador i vården

50 Patientsäkerhetsberättelse VGR Övergripande mål och strategier för kommande år Regionens hälso- och sjukvårdsstyrelse fastställde i december 2015 en patientsäkerhetsplan som övergripande strategiskt planeringsdokument för 2016 (se Appendix C). Planen innehåller beskrivningar av övergripande strategiområden, verktyg och insatsområden. Inom varje rubrik anges ansvarsfördelning och, där det är möjligt, kvantitativa mål. Patientsäkerhetsplan 2016 innehåller följande delar: Övergripande strategiområden; Patientsäkerhetskultur Patientdelaktighet Regional samordning och erfarenhetsutbyte Verktyg och metoder: Strukturerad journalgranskning Händelse- och riskanalyser Analys av inträffade skador och tillbud Insatsområden: Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården Antibiotikaresistens Trycksår Strålsäkerhet Överbeläggningar Fallskador Läkemedelsrelaterade skador Patientsäkerhetsforskning Patientsäkerhetsutbildning

51 Patientsäkerhetsberättelse VGR Appendix A: Utdrag ur regionstyrelsens beslut ( 130) om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelse och utförarstyrelser ansvarar (inom respektive beslutsräckvidd) för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. 2 Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. 4 Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet 9 Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. 10 Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Respektive utförarstyrelse ansvarar för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Motsvarande utredningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 7 för händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan allvarlig skada som avses i 6. 5 Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg 10 anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 2. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 första stycket. 6 Om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap Före Socialstyrelsen

52 Patientsäkerhetsberättelse VGR , ska vårdgivaren eller enheten snarast efter det att händelsen har inträffat anmäla detta till Inspektionen för vård och omsorg. Vårdgivaren eller enheten ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 andra stycket. 7 En vårdgivare ska snarast anmäla till Inspektionen för vård och omsorg om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. 8 Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om 1. att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada, 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, 3. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10, 4. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt 5. patientnämndernas verksamhet. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen. Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen

53 Patientsäkerhetsberättelse VGR Appendix B: Sammanfattning måluppfyllelse Patientsäkerhetsplan 2015

54 Patientsäkerhetsberättelse VGR

55 Patientsäkerhetsberättelse VGR